Clinical Test 14 PDF

1 A 45-year-old man is being evaluated for **hyperlipidemia**. A recent lipid screen revealed an elevated LDL despite maximum doses of rosuvastatin and ezetimibe. His medical history includes a recent myocardial infarction that was treated with a bare-metal stent about 3 weeks ago and peripheral art...

1 A 45-year-old man is being evaluated for **hyperlipidemia**. A recent lipid screen revealed an elevated LDL despite maximum doses of rosuvastatin and ezetimibe. His medical history includes a recent myocardial infarction that was treated with a bare-metal stent about 3 weeks ago and peripheral artery disease that is currently symptomatic. The patient continues to smoke 1 pack of cigarettes per day. His medications include aspirin, clopidogrel, rosuvastatin, ezetimibe, cilostazol, carvedilol, and valsartan. On physical exam, the patient\'s vital signs are within normal limits. His BMI is 27 kg/m\^2. Cardiac examination reveals a left femoral bruit and significantly diminished pedal pulses bilaterally. The patient\'s LDL is 132 mg/dL, HDL 55 mg/dL, triglycerides 245 mg/dL, and total cholesterol 239 mg/dL. What is the most appropriate management strategy for this patient? A. Routine follow up B. Smoking cessation only C. **Smoking cessation and addition of alirocumab** D. Smoking cessation and addition of niacin View Related Article **Hyperlipidemia** **Teaching Points** For patients with very high risk for future Atherosclerotic Cardiovascular Disease (ASCVD) related events, who are already receiving treatment with maximum doses of statin and ezetimibe (and an LDL over 70 mg/dL or a non--HDL level over 100 mg/dL), it is recommended to add a PCSK9 inhibitor such as alirocumab. It is always recommended to stop smoking, no matter the age or comorbidities. A limitation of the PCSK9 inhibitors is the very high costs and injections needed every 2 to 4 weeks. Continuing atorvastatin and ezetimibe alone without any additional treatment will likely not reduce the patient\'s ASCVD risk any further. It will subsequently place the patient at high risk for future events. Мъж на 45 години се изследва за хиперлипидемия. Скорошен липиден скрининг разкри повишен LDL въпреки максималните дози розувастатин и езетимиб. Неговата медицинска история включва скорошен миокарден инфаркт, който е бил лекуван с **гол метален стент** преди около 3 седмици, и заболяване на периферната артерия, което в момента е симптоматично. Пациентът продължава да пуши по 1 кутия цигари на ден. Неговите лекарства включват аспирин, клопидогрел, розувастатин, езетимиб, цилостазол, карведилол и валсартан. При физическия преглед жизнените показатели на пациента са в нормални граници. Неговият ИТМ е 27 kg/m\^2. Сърдечният преглед разкрива кръвоизлив в лявата бедрена кост и значително намален двустранен педален пулс. LDL на пациента е 132 mg/dL, HDL 55 mg/dL, триглицеридите 245 mg/dL и общият холестерол 239 mg/dL. Каква е най-подходящата стратегия за лечение на този пациент? А. Рутинно проследяване Б. Само спиране на тютюнопушенето **C. Спиране на тютюнопушенето и добавяне на алирокумаб** D. Спиране на тютюнопушенето и добавяне на ниацин Вижте свързаната статия **Хиперлипидемия** **Точки за обучение** За пациенти с много висок риск от бъдещи събития, свързани с атеросклеротично сърдечносъдово заболяване (ASCVD), които вече получават лечение с максимални дози статин и езетимиб (и LDL над 70 mg/dL или не-HDL ниво над 100 mg/dL), се препоръчва да добавете инхибитор на PCSK9 като алирокумаб. Винаги се препоръчва да спрете да пушите, независимо от възрастта или съпътстващите заболявания. Ограничение на инхибиторите на PCSK9 са много високите разходи и необходимите инжекции на всеки 2 до 4 седмици. Продължаването на аторвастатин и езетимиб самостоятелно без допълнително лечение вероятно няма да намали допълнително риска от ASCVD на пациента. Впоследствие това ще изложи пациента на висок риск за бъдещи събития. 2 Каква категория лекарство трябва да се приложи, за да се избегне задръжка на течности A. Антикоатуланти B. Антидислипидемични C. Сърдечни гликозиди D. **Диуретици** What category of drug should be administered to avoid fluid retention A. Anticoatulants B. Antidyslipidemics C. Cardiac glycosides D. **Diuretics** 3 Which type of potassium current represents an evolutionarily old type of channel that is relatively insensitive to drugs, and is responsible for causing the resting potential to have a value near EK? A. **? IK1** B. ? IKr C. ? IKs D. ? Ito Izpit-7.tiff It was also the first K current measured in heart tissue. Hence the \"\#1\" designation. Bacteria express a similar K channel subtype. Кой тип калиев ток представлява еволюционно стар тип канал, който е относително нечувствителен към лекарства и е отговорен за това потенциалът на покой да има стойност близо до електричния потенциал на калия EK? A. **IK1 (основният ток във фаза 4 на мембранния потнциал)** B. Ikr (отговорен за фаза 3 на мембранния потециал) C. Ito (бърз активиращ и инактивиращ калиев потенциал във фаза 1 на реполяризацията) D. Iks (допринася за фаза 3 на мембранния потенциал)  Това е бил и първият K ток, измерен в сърдечна тъкан. Оттук и обозначението \"\#1\". Бактериите изразяват подобен подтип К канал. 4 In which patient with HFrEF would ivabradine use be contraindicated? A. Patient with a heart rate of 74 beats/minute B. Patient with asparate aminotransferase (normal range 8-48 IU/L) and alanine aminotransferase (normal range 7-55 IU) of 50 IU/L C. Patient with LVEF 30% D. **Patient with a prescription for nirmatrelvir/ritonavir** Ivabradine is indicated as an adjunctive agent in HFrEF to reduce the risk of hospitalization for worsening HF in adult patients with stable, symptomatic chronic HFrEF and for the treatment of stable symptomatic HF due to dilated cardiomyopathy in pediatric patients aged 6 months and older. It works by selectively and specifically inhibiting the hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated channel, which is responsible for the cardiac pacemaker current (If); If regulates heart rate. Ivabradine's effects are most pronounced in the sinoatrial node. This medication has no effect on ventricular repolarization or on myocardial contractility. Ivabradine is contraindicated in patients with acute decompensated HF, clinically significant hypotension, sick sinus syndrome, sinoatrial block or third-degree atrioventricular block (unless patient has a pacemaker), clinically significant bradycardia, or severe hepatic impairment. It is also contraindicated when the patient's heart rate is maintained exclusively by a pacemaker, and in patients receiving concomitant strong CYP3A4 inhibitors, such as ritonavir. The 2022 HF guideline recommends that ivabradine may be useful in reducing HF hospitalization and CV death in patients with symptomatic NYHA class II-III stable chronic HFrEF (LVEF ≤35%) who are on GDMT, including a BB at maximally tolerated dose, and who are in sinus rhythm with a heart rate of ≥70 beats/minute (class 2a, level B-R). https://journalce.powerpak.com/courses/123583/tbl7.gif При кой пациент със сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (HFrEF) употребата на ивабрадин би била противопоказана? A. А. Пациент със сърдечна честота 74 удара/минута B. Пациент с аспарат аминотрансфераза (нормален диапазон 8-48 IU/L) и аланин аминотрансфераза (нормален диапазон 7-55 IU) от 50 IU/L C. Пациент с LVEF 30% D. **Пациент с рецепта за nirmatrelvir/ritonavir** Ивабрадин е показан като допълнително средство при HFrEF за намаляване на риска от хоспитализация поради влошаване на HF при възрастни пациенти със стабилна, симптоматична хронична HFrEF и за лечение на стабилна симптоматична HF поради дилатативна кардиомиопатия при педиатрични пациенти на възраст 6 месеца и по-големи. Той действа чрез селективно и специфично инхибиране на активирания от хиперполяризация цикличен нуклеотиден канал, който е отговорен за тока на сърдечния пейсмейкър (If); Ако регулира сърдечния ритъм. Ефектите на ивабрадин са най-изразени в синоатриалния възел. Това лекарство няма ефект върху вентрикуларната реполяризация или контрактилитета на миокарда. Ивабрадин е противопоказан при пациенти с остра декомпенсирана СН, клинично значима хипотония, синдром на болния синус, синоатриален блок или атриовентрикуларен блок трета степен (освен ако пациентът няма пейсмейкър), клинично значима брадикардия или тежко чернодробно увреждане. Също така е противопоказан, когато сърдечната честота на пациента се поддържа изключително от пейсмейкър и при пациенти, получаващи едновременно силни инхибитори на CYP3A4, като ритонавир. Насоките за СН от 2022 г. препоръчват ивабрадин да бъде полезен за намаляване на хоспитализацията при СН и сърдечно-съдовата смърт при пациенти със симптоматична стабилна хронична HFrEF клас II-III по NYHA (LVEF ≤35%), които са на guideline-directed medical therapy (GDMT), включително beta-blockers (ВВ) в максимално поносима доза, и които са в синусов ритъм със сърдечна честота ≥70 удара/минута (клас 2a, ниво B-R)  5 На пациент е назначен doxycycline. Кое изказване на пациента сочи, че трябва да му се дадат повече разяснения (повече отговори са възможни) A. „Най-добре да приемам това лекарство с храната" B. **„Трябва да пия мляко"** C. **„Трябва да приемам лекарството на гладно"** D. **„Трябва да изчакам половин час след хранене, преди да приема лекарството"** E. **„Не мога да ям яйца, докато приемам това лекарство"** A patient was prescribed doxycycline. Which statement by the patient indicates that more clarification is needed (multiple answers are possible) A. \"This medicine is best taken with food\" B. **\"I have to drink milk\"** C. **\"I must take the medicine on an empty stomach\"** D. **\"I should wait half an hour after eating before taking the medicine\"** E. **\"I can\'t eat eggs while taking this medicine\"** 6 5 A patient diagnosed with active TB is given a multi-drug regimen that contains isoniazid. Which of the following mechanisms describes why it is particularly effective & selective in exerting harmful effects against mycobacteria? ? binds to ergosterol & forms pores in the cell membrane **? decreases the synthesis of mycolic acid** ? inhibits DNA-dependent RNA polymerase ? inhibits ergosterol synthesis Because mycolic acids are long fatty acids that are unique to Mycobacteria, the antibacterial effect of isoniazid is selective for this bacterial subroup. The other mechanisms described reflect the actions of other antifungals or antibacerial drugs. На пациент, диагностициран с активна туберкулоза, се прилага схема с множество лекарства, която съдържа изониазид. Кой от следните механизми описва защо е особено ефективен и селективен при упражняването на вредни ефекти срещу микобактериите? ? свързва се с ергостерол и образува пори в клетъчната мембрана **? инхибира синтеза на миколова киселина** ? инхибира ДНК-зависимата РНК полимераза ? инхибира синтеза на ергостерол Тъй като миколовите киселини са дълги мастни киселини, които са уникални за Mycobacteria, антибактериалният ефект на изониазид е селективен за тази бактериална подгрупа. Другите описани механизми отразяват действията на други противогъбични или антибактериални лекарства. 7 Which of the following is not a risk factor for developing severe Respiratory Syncytial Virus (RSV) disease? A. **Obesity** B. Premature birth C. Maternal smoking D. Down syndrome RSV infection is most common in infants and young children. Older adults, especially those with underlying medical conditions, are also at risk, but the prevalence is lower than in infants and young children, and other age groups are less likely to acquire RSV infection. This highly contagious virus infects nearly all children by age 2 years, and many people will be infected with it more than once in their lifetime. Some children may be asymptomatic or have only mild disease, whereas others develop severe disease and sequelae. Conditions that confer a high risk of severe RSV include premature birth, congenital heart disease, chronic lung disease, congenital malformations, neuromuscular disorders, and immunodeficiency. Premature infants and those with underlying chronic medical conditions not only have an increased risk of severe disease but also are at greater risk for hospitalization, need for ICU admission, and increased mortality. Other host-related factors that have been linked to severe RSV include birth during peak RSV season, lack of breastfeeding, male sex, Down syndrome, maternal smoking, malnutrition, failure to thrive, family history of atopy or asthma, and low cord serum RSV antibody titers.16 Environmental risk factors for RSV development include environmental pollution, crowded living conditions, increased altitude, low socioeconomic status, childcare attendance, and proximity to hospital care. Up to 85% of children with RSV who are admitted to the hospital, however, lack any of the known risk factors for severe disease, highlighting an important area needing additional research.17 Given that RSV is airborne and can also be acquired through direct contact, the risk of acquisition is greater in children and infants who attend daycare or have siblings in daycare. Кое от следните не е рисков фактор за развитие на тежка респираторно-синцитиална вирусна (RSV) болест? **А. Затлъстяване** Б. Преждевременно раждане C. Пушенето на майката Г. Синдром на Даун RSV инфекцията е най-честа при кърмачета и малки деца. По-старите възрастни, особено тези със съпътстващи заболявания, също са изложени на риск, но разпространението е по-ниско, отколкото при бебета и малки деца, а други възрастови групи са по-малко склонни да получат RSV инфекция. Този силно заразен вирус заразява почти всички деца до 2-годишна възраст и много хора ще бъдат заразени с него повече от веднъж в живота си. Някои деца може да са безсимптомни или да имат само леко заболяване, докато други развиват тежко заболяване и последствия. Състоянията, които създават висок риск от тежък RSV, включват преждевременно раждане, вродено сърдечно заболяване, хронично белодробно заболяване, вродени малформации, невромускулни нарушения и имунен дефицит. Недоносените бебета и тези със съпътстващи хронични заболявания не само имат повишен риск от тежко заболяване, но също така са изложени на по-голям риск от хоспитализация, необходимост от приемане в интензивно отделение и повишена смъртност. Други фактори, свързани с гостоприемника, които са свързани с тежък RSV, включват раждане по време на пиковия сезон на RSV, липса на кърмене, мъжки пол, синдром на Даун, пушене на майката, недохранване, неуспешен растеж, фамилна анамнеза за атопия или астма и нисък серум на RSV от пъпната връв. титри на антитела. Рисковите фактори на околната среда за развитие на RSV включват замърсяване на околната среда, пренаселени условия на живот, повишена надморска височина, нисък социално-икономически статус, посещение на детски заведения и близост до болнични грижи. До 85% от децата с RSV, които са приети в болница, обаче, нямат нито един от известните рискови фактори за тежко заболяване, подчертавайки важна област, която се нуждае от допълнителни изследвания. Като се има предвид, че RSV се предава по въздуха и може да бъде придобит и чрез директен контакт , рискът от придобиване е по-голям при деца и бебета, които посещават детски заведения или имат братя и сестри в детски заведения. 8 Which product may be considered in patients weighing \>15 kg with resistance to all topical head lice treatments? A. Malathion lotion B. Spinosad suspension C. Permethrin lotion or cream D. **Oral ivermectin** Ivermectin 0.5% Lotion and Ivermectin 3-mg Tablets: Ivermectin 0.5% lotion, an anthelmintic agent, is available OTC. Ivermectin acts by binding to glutamate-gated chloride channels, leading to paralysis and death of the louse. Ivermectin results from the fermentation of the actinomycete Streptomyces avermitilis, which is present in the soil. The patient or caregiver should use only enough product to fully coat the hair and scalp and then discard the remainder. The patient or caregiver should be advised to avoid shampooing the hair for 24 hours after treatment. Per the manufacturer's instructions, lotion should be applied to dry hair, starting with the scalp and the hair closest to the scalp; next, the patient or caregiver should apply the lotion to the hair, working outward to the tips of the hair. Finally, 10 minutes should elapse before the product is rinsed out with water only.8 Mild side effects include a burning sensation, scalp irritation, and dandruff; however, hypersensitivity reactions such as hives, facial swelling, or difficulty breathing can occur. Other products are preferred over ivermectin to treat lice in pregnant and breastfeeding women. According to the AAP, oral ivermectin is a potential treatment option for children with refractory head lice, although it is FDA approved only for head lice treatment in adults. Ivermectin 3-mg tablets are a prescription-only product, and pharmacists should be prepared to check weight-based dosing accuracy in the pediatric population. Typically, an effective dosing regimen in both children and adults is two single doses of 200 mcg/kg separated by 7 to 10 days. The AAP recommends oral ivermectin use only in children weighing more than 15 kg, based on potential safety concerns over effects on the central nervous system. Permethrin 1% Cream Rinse and Permethrin 5% Lotion: Permethrin 1% cream rinse is a pyrethroid-based product that is available OTC. Permethrin's mechanism of action is to block sodium channels, resulting in paralysis and death of the louse. Spinosad 0.9% Suspension: Spinosad 0.9% topical suspension is a prescription-only product created from the fermentation of Saccharopolyspora spinosa, a soil-derived actinomycete. Spinosad causes hyperexcitation of the neurons in lice, leading to louse paralysis and death.10 Spinosad may be used in patients aged 6 months and older. Before application, the bottle should be shaken well. Next, the suspension should be applied to the scalp and then the hair (which must be dry), using enough product to ensure full coverage. Finally, 10 minutes must elapse before the suspension is rinsed out with warm water. The patient may be retreated if live lice are still present after 7 days. Some patients may experience redness of the scalp or eyes after application. Despite its relatively mild adverse-effect profile, this product should not be used in patients younger than age 6 months because it contains benzyl alcohol, which could lead to toxicity and death in neonates. Malathion 0.5% Lotion: Malathion 0.5% lotion is a prescription-only organophosphate product that inhibits the cholinesterase activity of lice and nits. When using this product, the patient or caregiver should let the hair air-dry uncovered after application and refrain from using any electrical heat sources to speed up the drying because some formulations contain isopropyl alcohol, which is flammable Кой продукт може да се обмисли при пациенти с тегло \>15 kg с резистентност към всички локални лечения срещу въшки? A. А. Малатион лосион B. Б. Спинозадна суспензия C. Лосион или крем с перметрин D. **Орален ивермектин** Ивермектин 0,5% лосион и ивермектин 3 mg таблетки: Ивермектин 0,5% лосион, антихелминтно средство, се предлага без рецепта. Ивермектинът действа като се свързва с глутамат-зависими хлоридни канали, което води до парализа и смърт на въшката. Ивермектинът е резултат от ферментацията на актиномицета Streptomyces avermitilis, който присъства в почвата. Пациентът или лицето, което се грижи за него, трябва да използва само достатъчно продукт, за да покрие напълно косата и скалпа и след това да изхвърли остатъка. Пациентът или лицето, което се грижи за него, трябва да бъдат посъветвани да избягват миенето на косата с шампоан в продължение на 24 часа след лечението. Според инструкциите на производителя лосионът трябва да се нанася върху суха коса, като се започне от скалпа и косата, която е най-близо до скалпа; след това пациентът или болногледачът трябва да нанесе лосиона върху косата, като работи навън към върховете на косата. Накрая трябва да изминат 10 минути, преди продуктът да се изплакне само с вода.8 Леките странични ефекти включват усещане за парене, дразнене на скалпа и пърхот; въпреки това могат да се появят реакции на свръхчувствителност като уртикария, подуване на лицето или затруднено дишане. Други продукти са предпочитани пред ивермектин за лечение на въшки при бременни и кърмещи жени. Според AAP пероралният ивермектин е потенциална възможност за лечение на деца с рефрактерни въшки, въпреки че е одобрен от FDA само за лечение на въшки при възрастни. Ивермектин 3-mg таблетки са продукт, който се отпуска само по лекарско предписание и фармацевтите трябва да бъдат подготвени да проверяват точността на дозиране въз основа на теглото при педиатричната популация. Обикновено ефективният режим на дозиране както при деца, така и при възрастни е две единични дози от 200 mcg/kg, разделени от 7 до 10 дни. AAP препоръчва перорална употреба на ивермектин само при деца с тегло над 15 kg, въз основа на потенциални опасения за безопасността свръхефекти върху централната нервна система. Перметрин 1% крем за изплакване и перметрин 5% лосион: Перметрин 1% крем за изплакване е продукт на базата на пиретроиди, който се предлага без рецепта. Механизмът на действие на перметрин е да блокира натриевите канали, което води до парализа и смърт на въшката. Spinosad 0,9% суспензия: Spinosad 0,9% локална суспензия е продукт, който се отпуска само по лекарско предписание, създаден от ферментацията на Saccharopolyspora spinosa, актиномицет, произхождащ от почвата. Spinosad причинява свръхвъзбуждане на невроните във въшките, което води до парализа на въшките и смърт.10 Spinosad може да се използва при пациенти на възраст 6 месеца и по-големи. Преди нанасяне бутилката трябва да се разклати добре. След това суспензията трябва да се нанесе върху скалпа и след това върху косата (която трябва да е суха), като се използва достатъчно продукт, за да се осигури пълно покритие. Накрая трябва да изминат 10 минути, преди суспензията да се изплакне с топла вода. Пациентът може да бъде повторно лекуван, ако след 7 дни все още има живи въшки.20 Някои пациенти може да получат зачервяване на скалпа или очите след прилагане. Въпреки сравнително лекия си профил на неблагоприятни ефекти, този продукт не трябва да се използва при пациенти на възраст под 6 месеца, тъй като съдържа бензилов алкохол, който може да доведе до токсичност и смърт при новородени. Малатион 0,5% лосион: Малатион 0,5% лосион е органофосфатен продукт, който се отпуска само с рецепта и инхибира холинестеразната активност на въшките и гнидите. Когато използвате този продукт, пациентът или лицето, което се грижи за него, трябва да оставят косата да изсъхне непокрита след нанасяне и да се въздържат от използване на каквито и да е електрически източници на топлина, за да ускорят изсушаването, тъй като някои формули съдържат изопропилов алкохол, който е запалим 9 The two most common side effects produced by the majority of anticancer drugs are: A. ? CNS depression & gingival hyperplasia B. ? Hemorrhagic cystitis & peripheral neuropathy C. **? Nausea & vomiting** D. ? Pulmonary & cardiac toxicity Nausea & vomiting are very common side effects. Infections due to a compromised immune system would be a third relatively common clinical problem that can be associated with significant morbidity & mortality Двата най-чести нежелани реакции, причинени от повечето противоракови лекарства, са: A. ? Депресия на ЦНС и гингивална хиперплазия B. ? Хеморагичен цистит и периферна невропатия C. **? Гадене и повръщане** D. ? Белодробна и сърдечна токсичност Гаденето и повръщането са много чести нежелани реакции. Инфекциите, дължащи се на компрометирана имунна система, биха били трети сравнително често срещан клиничен проблем, който може да бъде свързан със значителна заболеваемост и смъртност 10 Diane is a 58 year old overweight woman with a history of Type 2 diabetes that has been well controlled with metformin and glyburide (a sulfonylurea) until recently. Her record of glucose readings indicate normal morning (fasting) glucose levels (80-100 mg/dL), but a progressively increasing high glucose level before lunch (\>110 mg/dL) and before dinner (190-200 mg/dL). Her lab values are all within normal limits, and she has no history of kidney or heart disease. Dianne states that she has a strong distaste for needles, and would prefer sticking to oral medications. Which medication would be appropriate for addressing Diane\'s problem with glucose control? A. ? Dulaglutide B. ? Glimepiride C. ? Pramlintide D. **? Alogliptin** Dulaglutide would be a good option in many patients, but Diane has a phobia against giving injections, and dulaglutide (like most GLP-1 agonists) must be injected s.c..DPP-4 inhibitors are taken orally, and are approved for use as adjuncts with other antidiabetic medications, except for insulin. The patient is already taking a sulfonylurea, and adding a 2nd drug with the same mechanism of action (Glimepiride) to her drug regimen would likely not be helpful. The amlyin analog Pramlintide would be an acceptable option in some patients, but Diane has a phobia against giving injections, and pramlintide must be injected s.c. twice a day. Даян е 58-годишна жена с наднормено тегло с анамнеза за диабет тип 2, който доскоро беше добре контролиран с метформин и глибурид (сулфонилурея). Нейният запис на показанията на глюкозата показва нормални нива на глюкоза сутрин (на гладно) (80-100 mg/dL), но прогресивно нарастващо високо ниво на глюкоза преди обяд (\>110 mg/dL) и преди вечеря (190-200 mg/dL). Лабораторните й стойности са в нормални граници и тя няма анамнеза за бъбречно или сърдечно заболяване. Даян заявява, че изпитва силна неприязън към иглите и би предпочела да се придържа към пероралните лекарства. Кое лекарство би било подходящо за справяне с проблема на Даян с контрола на глюкозата? A. ? Dulaglutide B. ? Glimepiride C. ? Pramlintide D. **? Alogliptin** Дулаглутид би бил добър вариант при много пациенти, но Даян има фобия срещу поставянето на инжекции и дулаглутид (както повечето GLP-1 агонисти) трябва да се инжектира подкожно. DPP-4 инхибиторите се приемат перорално и са одобрени за употреба като помощни средства с други антидиабетни лекарства, с изключение на инсулин. Пациентката вече приема сулфонилурейно производно и добавянето на второ лекарство със същия механизъм на действие (глимепирид) към нейния лекарствен режим вероятно няма да е от полза. Аналогът на амлиин Pramlintide би бил приемлива опция при някои пациенти, но Diane има фобия срещу поставяне на инжекции и pramlintide трябва да се инжектира s.c. два пъти на ден. 11 Which of the following best describes risk factors for endometriosis development? A. **Family history, low BMI, menstrual flow obstruction, and heavy/prolonged menstruation** B. Family history, taller height, exposure to gonadotropin- releasing hormone (GnRH) agonists in utero, and nulliparity C. Family history, low BMI, menstrual flow obstruction, and history of polycystic ovarian syndrome D. Family history, longer menstrual cycles (more than 27 days), history of metabolic syndrome, and postmenopausal https://journalce.powerpak.com/courses/124160/tbl1.gif Кое от следните най-добре описва рисковите фактори за развитие на ендометриоза? A. **Фамилна анамнеза, нисък ИТМ, обструкция на менструалния поток и тежка/продължителна менструация** B. Фамилна анамнеза, по-висок ръст, излагане на агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) в утробата и нераждане C. Фамилна анамнеза, нисък ИТМ, обструкция на менструалния поток и анамнеза за синдром на поликистозни яйчници D. Г. Фамилна анамнеза, по-дълги менструални цикли (повече от 27 дни), анамнеза за метаболитен синдром и постменопауза Рисковите фактори за ендометриоза са[: фамилна анамнеза,] ранно менархе (под 11 г.в.), късна менопауза, кратки менструални цикли (под 27 дни), [тежка/продължителна менструация,] [обструкция на менструалния] ток (напр. цервикална стеноза, Мюлерови аномалии), експозиция на diethylstilbestrol in utero, висок ръст (над 173 см), [нисък ИТМ (под 21 kg/m^2^),] нераждали 12 Пациент се оплаква от болка и скованост на китките и коленете. Сковаността е най-силна сутрин. Кръвният тест потвърждава ревматоиден артрит. Препоръчвате кратък курс с кортикостероиди. Кой от следните е най-мощният кортикостероид A. Cortisol B. **Dexamethazone** C. Fludrocortizone D. Prednizone E. Triamcinolone A patient complains of pain and stiffness in the wrists and knees. Stiffness is worst in the morning. Blood test confirms rheumatoid arthritis. You recommend a short course of corticosteroids. Which of the following is the most potent corticosteroid A. Cortisol B. **Dexamethazone** C. Fludrocortizone D. Prednizone E. Triamcinolone 13 Пациент, лекуван с verapamil по повод на хипертония и исхемична болест на сърцето, развива констипация. Кое от следните е осмотичен лаксатив, който може да се използва за лечение на констипация A. Aluminium hydroxide B. Diphenoxylate C. **Magnesium hydroxide** D. Metoclopramide E. Ranitidine Лаксатив, който слабо стимулира гастроинтестиналния тракт, би бил най-подходящ за пациент, който приема релаксант за гладката мускулатура, какъвто е verapamil. Задържайки водата в червата магнезиевият хидроксид увеличава обема на изпражненията и стимулира контракциите. Алуминиевият хидроксид има противоположен ефект върху перисталтиката. Diphenoxylate е опиоид-рецепторен агонист, metoclopramide е прокинетик, ranitidine е Н2-блокер. A patient treated with verapamil for hypertension and ischemic heart disease developed constipation. Which of the following is an osmotic laxative that can be used to treat constipation A. Aluminum hydroxide B. Diphenoxylate C. **Magnesium hydroxide** D. Metoclopramide E. Ranitidine A laxative that mildly stimulates the gastrointestinal tract would be most appropriate for a patient taking a smooth muscle relaxant such as verapamil. By retaining water in the intestines, magnesium hydroxide increases the volume of stools and stimulates contractions. Aluminum hydroxide has the opposite effect on peristalsis. Diphenoxylate is an opioid-receptor agonist, metoclopramide is a prokinetic, ranitidine is an H2-blocker. 14 Кое от посочените НЕ Е профилактична стратегия при астма A. Избягване на експозиция на алергени B. **Блокиране на хистаминови рецептори** C. Блокиране на левкотриенови рецептори D. Блокиране на IL-5 E. Инхибиране на фосфолипаза А2 Хистаминът изглежда, че не играе значима роля при астма и антихистаминовите лекарства, дори във високи дози нямат ефект. Избягването на алергените е добре установена стратегия. Блокиране на левкотриеновите рецептори с montelukast или zafirlukast, инхибирането на фосфолипаза А2 с кортикостероиди и инхибирането на цитокините също се използват. Which of the following is NOT a prophylactic strategy for asthma? A. Avoid exposure to allergens B. **Blocking histamine receptors** C. Blockade of leukotriene receptors D. Blocking IL-5 E. Inhibition of phospholipase A2 Histamine does not appear to play a significant role in asthma, and antihistamine drugs, even in high doses, have no effect. Avoiding allergens is a well-established strategy. Leukotriene receptor blockade with montelukast or zafirlukast, phospholipase A2 inhibition with corticosteroids, and cytokine inhibition are also used. 15 12 A 56-year-old woman presents with almost daily heartburn and regurgitation after eating meals. She has a past medical history of bipolar disorder, hypertension, dyslipidemia, and iron deficiency anemia. Her medications include lithium, amlodipine, atorvastatin, and ferrous sulfate. The clinician would like to prescribe a medication that works on the hydrogen potassium ATPase proton pump to treat her heartburn symptoms. Serum levels of which of the following may be decreased with the addition of this medication? A. Amlodipine B. Atorvastatin C. **Ferrous sulfate** D. Lithium View Related Article **Proton Pump Inhibitors (PPI)** **Teaching Points** Proton pump inhibitors (PPIs) are used to relieve symptoms of heartburn. PPIs suppress gastric acid secretion by inhibiting the hydrogen potassium ATPase proton pump. PPIs are involved in different mechanisms of drug-drug interactions such as modulation of gastric pH, inhibition of the P-glycoprotein transporter system, and effects on the CYP system. PPIs do not interact with amlodipine, atorvastatin, and lithium. Elevated gastric pH decreases the absorption of ferrous sulfate. Serum levels of ferrous sulfate may be decreased with the addition of the hydrogen potassium ATPase proton pump inhibitor. Жена на 56 години има почти ежедневни киселини и регургитация след хранене. Тя има минала медицинска история на биполярно разстройство, хипертония, дислипидемия и желязодефицитна анемия. Нейните лекарства включват литий, амлодипин, аторвастатин и железен сулфат. Клиницистът би искал да предпише лекарство, което действа върху водородно-калиевата АТФ-аза протонна помпа за лечение на нейните симптоми на киселини. Серумните нива на кое от следните могат да бъдат намалени с добавянето на това лекарство? A. А. Амлодипин B. Аторвастатин C. **В. Железен сулфат** D. Литий Преглед на свързана статия Инхибитори на протонната помпа (PPI) Точки за обучение Инхибиторите на протонната помпа (PPI) се използват за облекчаване на симптомите на киселини. Инхибиторите на протонната помпа потискат секрецията на стомашна киселина чрез инхибиране на протонната помпа на водород калиевата АТФ-аза. Инхибиторите на протонната помпа участват в различни механизми на лекарствени взаимодействия като модулиране на рН на стомаха, инхибиране на транспортната система на P-гликопротеин и ефекти върху CYP системата. ИПП не взаимодействат с амлодипин, аторвастатин и литий. Повишеното рН на стомаха намалява абсорбцията на железен сулфат. Серумните нива на железен сулфат могат да се понижат с добавянето на инхибитор на протонната помпа на водород калиева АТФаза. 16 14 A 35-year-old male presents for an evaluation. He has a history of **homozygous familial hypercholesterolemia** at 15 years old, following his father\'s sudden death by a serious myocardial infarction at 43 years old. Two uncles have died suddenly, at the ages 37 and 43 years old. His LDL-C was 530 mg/dL, and he was advised with LDL-C apheresis and administered a statin. He reported discounting the statin following five months because he felt discomfort about taking it. He stopped apheresis as well because he needed a 3-hour drive to reach the medical unit, and his health insurance just covers about 35% of these expenses. He also reported discontinuing seeing his provider. At 33 years old, he survived an inferior wall myocardial infarction. On the cardiac catheterization procedure, he was discovered having a diffuse multi-vessel disease with approximately 80% occluded left major coronary artery, a 75% occluded proximal circumflex artery, and an obstructed mid-part of the right coronary artery. He had a successful three-vessel coronary artery bypass. The provider has prescribed lomitapide 5 mg once per day. After two weeks, the patient called the provider to report his new lab results for the LDL-C, which was 207 mg/dL. What should be the next step in managing this patient\'s condition? A. Monitor and observe B. **Increase lomitapide dose to 10 mg once per day** C. Increase lomitapide dose to 60 mg once per day D. Replace lomitapide with another medication **Teaching Points** **Dyslipidemia** increases plasma levels of triglycerides (TGs), cholesterol, or the two of them, or a decrease in the high-density lipoprotein (HDL) cholesterol levels, which add to developing atherosclerosis. Dyslipidemia causes might be genetic (primary) or secondary. Lomitapide is an approved besides a diet low in fats, and other drugs used to reduce lipids, to decrease low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, apolipoprotein B, and other lipoproteins, in patients suffering from homozygous familial hypercholesterolemia. Lomitapide starting dose is 5 mg once per day; following two weeks of treatment, may be raised to 10 mg once per day, based on tolerance; next at four weeks periods may be raised to 20 mg once per day, then to 40 mg once per day, and lastly to the highest dose of 60 mg per day based on tolerance. Мъж на 35 години се явява за преглед. Той има анамнеза за хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия на 15-годишна възраст, след внезапната смърт на баща му от сериозен миокарден инфаркт на 43-годишна възраст. Двама чичовци са починали внезапно на възраст 37 и 43 години. Неговият LDL-C е 530 mg/dL и той е насочен за LDL-C афереза и му е назначен статин. Той съобщава, че е отхвърлил статина след пет месеца, защото се е чувствал неудобно от приемането му. Той спрял и аферезата, защото му трябвали 3 часа път с кола, за да стигне до медицинското звено, а здравната му застраховка покрива само около 35% от тези разходи. Той също така съобщи, че е преустановил да посещава лекаря си. На 33 години той оцелял след миокарден инфаркт на долната стена. При процедурата за сърдечна катетеризация той бил установен с дифузно многосъдово заболяване с приблизително 80% запушена лява голяма коронарна артерия, 75% запушена проксимална циркумфлексна артерия и запушена средна част на дясната коронарна артерия. Има успешен трисъдов коронарен артериален байпас. Лекарят е предписал ломитапид 5 mg веднъж дневно. След две седмици пациентът се обажда на лекаря, за да съобщи новите си лабораторни резултати за LDL-C, който е 207 mg/dL. Каква трябва да бъде следващата стъпка в управлението на състоянието на този пациент? А. Наблюдавайте и мониторирайте **Б. Увеличете дозата на ломитапид до 10 mg веднъж на ден** C. Увеличете дозата на ломитапид до 60 mg веднъж дневно Г. Заменете ломитапид с друго лекарство Точки за обучение Дислипидемията повишава плазмените нива на триглицеридите (TG), холестерола или и двете, или намалява нивата на холестерола на липопротеините с висока плътност (HDL), което допринася за развитието на атеросклероза. Причините за дислипидемия могат да бъдат генетични (първични) или вторични. Lomitapide е одобрен в добавка към диета с ниско съдържание на мазнини и други лекарства, използвани за намаляване на липидите, за намаляване на холестерола на липопротеините с ниска плътност (LDL), аполипопротеин В и други липопротеини при пациенти, страдащи от хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия. Началната доза на ломитапид е 5 mg веднъж дневно; след две седмици лечение може да се повиши до 10 mg веднъж дневно, въз основа на поносимостта; следващите периоди от четири седмици могат да бъдат увеличени до 20 mg веднъж дневно, след това до 40 mg веднъж дневно и накрая до най-високата доза от 60 mg дневно въз основа на поносимостта. 17 Пациент със сърдечна недостатъчност, аритмия, артрит и депресия започва лечение с furosemide заради сърдечната недостатъчност. Кое лекарство, ако се приема с furosemide ще доведе до лекарствено взаимодействие A. **Amiodarone** B. Paracetamol C. Amitriptyline D. Zolpidem Furosemide ще повиши екскрецията на калия (хипокалиемия), когато се прилага с amiodarone, което може да предразположи пациента към камерна аритмия. A patient with heart failure, arrhythmia, arthritis, and depression begins treatment with furosemide for the heart failure. Which drug, if taken with furosemide, will cause a drug interaction A. **Amiodarone** B. Paracetamol C. Amitriptyline D. Zolpidem Furosemide will increase potassium excretion (hypokalemia) when administered with amiodarone, which may predispose the patient to ventricular arrhythmia. 18 A 69 yo woman presents to the Tulane ED with signs of ankle edema, shortness of breath & other symptoms consistent with CHF. Her echocardiogram indicates that she has a relatively normal EF of 54%. A drug that would be contraindicated in treating this patient is: A. **? digoxin** B. ? hydrochlorothiazide C. ? metoprolol D. ? quniapril E. ? spironolactone F. ? verapamil This patient has symptoms of diastolic HF, in which digoxin is contraindicated. Patients with diastolic dysfunction require drugs that help reverse remodeling & improve diastolic filling. Making the heart \"contract more forcefully\" is the wrong approach, and might cause more harm than good. 69-годишна жена се явява в спешното отделение на Tulane с признаци на оток на глезена, недостиг на въздух и други симптоми, съответстващи на ЗСН. Нейната ехокардиограма показва, че тя има относително нормален EF от 54%. Лекарство, което би било противопоказано при лечението на този пациент, е: A. **? дигоксин** B. ? хидрохлоротиазид C. ? метопролол D. ? quniapril E. ? спиронолактон F. ? верапамил Този пациент има симптоми на диастолна СН, при която дигоксинът е противопоказан. Пациентите с диастолна дисфункция се нуждаят от лекарства, които помагат за обръщане на ремоделирането и подобряване на диастолното пълнене. Да караш сърцето да се „свива по-силно" е грешен подход и може да причини повече вреда, отколкото полза. 19 While beta-lactam antibiotics remain one of the most commonly prescribed types of antibiotics, they have side effects that can range from mild to life-threatening in nature. What type of side effect is most commonly observed? **? allergic reaction** ? anaphylactoid reaction ? aplastic anemia ? cartilage toxicity ? disulfiram reaction ? hearing loss ? hemolytic anemia ? Stevens-Johnson syndrome ? red/orange colored urine or tears ? yellowing of teeth Up to 5-10% of patients have been reported to experience \"allergic like\" side effects. Most of these reactions are minor (e.g. mild rash, itching or skin flushing). Only a small fraction of these patients will have a serious reaction when challenged with another beta-lactam antibiotic in the future. Въпреки че бета-лактамните антибиотици остават едни от най-често предписваните видове антибиотици, те имат странични ефекти, които могат да варират от леки до животозастрашаващи. Какъв тип страничен ефект се наблюдава най-често? **? алергична реакция** ? анафилактоидна реакция ? апластична анемия ? токсичност за хрущяла ? дисулфирам реакция ? загуба на слуха ? хемолитична анемия ? Синдром на Stevens-Johnson ? червена/оранжева урина или сълзи ? пожълтяване на зъбите Съобщава се, че до 5-10% от пациентите изпитват странични ефекти, подобни на алергични. Повечето от тези реакции са незначителни (напр. лек обрив, сърбеж или зачервяване на кожата). Само малка част от тези пациенти ще имат сериозна реакция, когато бъдат провокирани с друг бета-лактамен антибиотик в бъдеще. 20 При изписване от болница пациентка е посъветвана да не разчита само на орални контрацептиви за предпазване от бременност, защото те няма да са ефикасни, докато приема антимикобактериални лекарства. Агент, който най-вероятно взаимодейства с пероралните контрацептиви, е A. Amikacin B. Ethambutol C. INH D. Pyrazinamide E. **Rifampin** Rifampin индуцира синтеза на няколко микрозомални лекарство-метаболизиращи ензима, вкл. Цитохром Р450 изоформи. Това ускорява елиминирането на множество лекарства, вкл. Антикоагуланти, ketoconazole, methadone и стероиди, присъстващи в контрацептивите. Фармакологичната активност на тези лекарства може да се намали значимо, докато пациентът приема rifampine. On discharge from hospital, the patient was advised not to rely solely on oral contraceptives to prevent pregnancy because they would not be effective while taking antimycobacterial drugs. Agent most likely to interact with oral contraceptives is A. Amikacin B. Ethambutol C. INH D. Pyrazinamide E. **Rifampin** Rifampin induces the synthesis of several microsomal drug-metabolizing enzymes, incl. Cytochrome P450 isoforms. This accelerates the elimination of many drugs, incl. Anticoagulants, ketoconazole, methadone and steroids present in contraceptives. The pharmacological activity of these drugs can be significantly reduced while the patient is taking rifampin.