Клинические рекомендации по варикозному расширению вен PDF

УТВЕРЖДЕНО Исполнительным советом Общероссийской общественной организации «Ассоциации флебологов России» Протокол №81 ЗГ от 13.09.202...

УТВЕРЖДЕНО Исполнительным советом Общероссийской общественной организации «Ассоциации флебологов России» Протокол №81 ЗГ от 13.09.2024г. Президент ООО «АФР» Сучков И.А. Клинические рекомендации Варикозное расширение вен нижних конечностей Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I83 (I83.0, I83.1, I83.2, I83.9) Год утверждения (частота пересмотра): 2024 (пересмотр каждые 3 года) Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация флебологов России При участии: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России; Российское общество хирургов; Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Национальная ассоциация экспертов санаторно-курортного лечения.  Оглавление Оглавление..................................................................................................................................... 2 Список сокращений....................................................................................................................... 5 Термины и определения................................................................................................................ 6 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний).................................................................................................................................... 10 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 10 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)................................................................................................................................. 10 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)................................................................................................................................. 15 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.......................................................................................................... 17 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)................................................................................................................................. 18 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)................................................................................................................................. 22 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики............ 23 2.1. Общие положения по диагностике......................................................................... 23 2.2. Критерии установления диагноза (состояния)...................................................... 23 2.3. Жалобы и анамнез.................................................................................................... 24 2.4. Физикальное обследование..................................................................................... 26 2.5. Лабораторные диагностические исследования...................................................... 27 2.6. Инструментальные диагностические исследования............................................. 27 2.6.1. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (A04.12.006.002). 27 2.6.2. Дополнительные инструментальные методы диагностики..................... 32 2.7. Иные диагностические исследования..................................................................... 32 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения......................................................................................................................................... 34 3.1. Компрессионное лечение......................................................................................... 34 2 3.2. Фармакотерапия........................................................................................................ 39 3.2.1. Общие положения....................................................................................... 39 3.2.1.1. Препараты для медикаментозной терапии при ХЗВ................................ 39 3.2.1.2. Цели фармакотерапии при ХЗВ:................................................................ 41 3.2.1.3. Безопасность флеботропных лекарственных средств (ФЛС)................. 42 3.2.2. Эффективность пероральных флеботропных средств в отношении симптомов ХЗВ.................................................................................................................... 42 3.2.2.1. Устранение или ослабление симптомов ХЗВ........................................... 43 3.2.2.2. Лечение венозных отеков........................................................................... 45 3.2.2.3. Ускорение заживления венозной трофической язвы и уменьшение выраженности трофических расстройств...................................................................... 46 3.2.2.4. Профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после вмешательств на венах нижних конечностей............................................................... 47 3.2.3. Применение флеботропных лекарственных средств у беременных женщин и при лактации...................................................................................................... 48 3.2.4. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных средств.. 49 3.2.5. Местные лекарственные формы в лечении ХЗВ...................................... 50 3.3. Флебосклерозирующее лечение.............................................................................. 51 3.3.1. Показания к склеротерапии........................................................................ 51 3.3.2. Противопоказания к склеротерапии.......................................................... 52 3.3.3. Методы склеротерапии............................................................................... 54 3.3.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии.................................... 57 3.4. Хирургическое лечение............................................................................................ 59 3.4.1. Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению варикозной болезни............................................................................................................. 59 3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен........................................................ 61 3.4.3. Устранение вертикального рефлюкса....................................................... 64 3.4.3.1. Сравнение методов устранения вертикального рефлюкса...................... 64 3.4.3.2. Открытые вмешательства........................................................................... 66 3.4.3.3. Эндовазальная термическая облитерация................................................. 70 3.4.3.4. Нетермические нетумесцентные методы (НТНТ).................................... 81 3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса.................................................... 83 3.4.5. Альтернативные (веносохраняющие) малоинвазивные методы лечения 85 3.4.6. Удаление (флебэктомия) варикозно измененных подкожных вен......... 86 3  3.5. Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей............................... 87 3.6. Венозные трофические язвы.................................................................................... 90 3.7 Диетическое лечебное питание пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей................................................................................................................ 96 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторах............................................. 97 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.................................................... 103 6. Организация оказания медицинской помощи................................................................ 105 7. Дополнительная информация (в том числе факторы влияющие на исход заболевания или состояния)........................................................................................................................... 108 Критерии оценки качества медицинской помощи................................................................. 109 Список литературы.................................................................................................................... 110 Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций............................................................................................................................. 143 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций............................ 146 Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата............................................................................. 148 Приложение А3.1. Классификация термоиндуцированных тромбозов по Kabnick...... 148 Приложение А3.2. Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска........................................................................................ 148 Приложение Б. Алгоритмы действий врача........................................................................... 151 Приложение В. Информация для пациента............................................................................ 152 Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях...................................... 168 Приложение Г1. VCSS (Revised Venous Clinical Severity Score, rVCSS) - шкала оценки тяжести ХЗВ........................................................................................................................... 168 Приложение Г2. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием вен.......................................................................................................... 169 Приложение Г3. Опросник SF36 для оценки качества жизни пациента c хроническим заболеванием вен.......................................................................................................... 172 Приложение Г4. Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля............ 177 4  Список сокращений ASVAL – Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale CEAP – классификация хронических заболеваний вен (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) CHIVA – Cure Conservatrice et Hemodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoiere EFE - поток энергии (endovenous fluence equivalent) UIP – Международный союз флебологов (International Union of Phlebology) АТХ - анатомо-терапевтическая химическая классификация АФР – Ассоциация флебологов России БВ – бедренная вена БПВ – большая подкожная вена ВАП – веноактивные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГРЛС – Государственный реестр лекарственных средств ДИ – доверительный интервал ДСВНК – дуплексное сканирование вен нижних конечностей КИТ – клей-индуцированный тромбоз ЛПЭ – линейная плотность энергии МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра МОФФ (MPFF) – микронизированная очищенная флавоноидная фракция (в АТХ: Очищенная микронизированная флавоноидная фракция (диосмин+флавоноиды в пересчете на гесперидин)) МПВ – малая подкожная вена МСЭ – медико-социальная экспертиза МСКТ – мультиспиральная компьютерная томогорафия МЭКИ – медицинские эластические компрессионные изделия эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) МХО – механохимическая облитерация НПВ – нижняя полая вена НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A, Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НТНТ – нетермические нетумесцентные методы ОБВ – общая бедренная вена ПВ – перфорантные вены ПкВ – подколенная вена ПТБ – посттромботическая болезнь РВ – ретикулярные вены РКИ – рандомизированные контролируемые исследования РЧО – радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) РФ – Российская Федерация СПС – сафено-поплитеальное соустье СФС – сафено-феморальное соустье ТАЭ – телеангиэктазы (телангиэктазы) ТГВ – тромбоз глубоких вен ТИТ – термоиндуцированный тромбоз (синоним - эндовенозный термически индуцированный тромбоз, ЭТИТ) 5  ТПВ – тромбоз (тромбофлебит) поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ТЯ – трофическая язва ФЛС – флеботропные лекарственные средства ХВН – хроническая венозная недостаточность ХЗВ – хронические заболевания вен ЦАО – цианоакрилатная облитерация (CAVA – Cyanoacrylate vein ablation) ЭВЛО – эндовенозная лазерная облитерация Термины и определения Белая атрофия кожи – небольшой участок кожного покрова округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации. Расценивается как предъязвенное состояние. Комментарий. Светлые рубцы на месте заживших язв не относят к белой атрофии кожи. Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) – заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен. Варикозно расширенные подкожные вены – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. Обычно имеют узловатый (мешковидный) и/или извитой (змеевидный) вид. Венозная трофическая язва – дефект кожи и мягких тканей в зоне трофических расстройств, обусловленных хроническим заболеванием вен. Венозная экзема (застойный дерматит, экземоподобный дерматит) – разновидность экземы, возникающая как следствие хронической венозной недостаточности, чаще локализующаяся на нижних конечностях и характеризующаяся развитием серозного воспаления сосочкового слоя дермы и очагового спонгиоза эпидермиса, проявляющаяся полиморфной зудящей сыпью (везикулы, папулы, эритема и др.). Венозный отек – увеличение конечности, вызванное нарастанием объема жидкости в коже, подкожной клетчатке, а также межфасциальном пространстве, часто сопровождающееся образованием характерной ямки при надавливании пальцем, обусловленное хронической венозной недостаточностью. Венозный рефлюкс – нарушение работы клапанной системы вен с формированием ретроградного заброса крови по поверхностной и/ или глубокой венозной системе конечности, а также в системе перфорантных вен. 6  Гиперпигментация – изменение цвета кожного покрова, заключающееся в появлении коричневых пятен разного размера и разной степени интенсивности. Гиперпигментация вследствие ХВН чаще локализуется в нижней трети голени на медиальной поверхности, но может распространяться на другие сегменты голени и на стопу. Дуплексное сканирование – метод ультразвукового исследования вен, при котором, в случае необходимости, возможно одновременное использование двух или трех режимов сканирования. Является одним из вариантов ультразвукового ангиосканирования. A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Клей-индуцированный тромбоз (клей-индуцированный тромбоз (КИТ), endovenous glue-induced thrombosis, EGIT) – частичная или полная окклюзия глубокой вены или пролабирование в глубокую вену клеевых масс при клеевой облитерации поверхностной вены. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - высокая (сразу у глубокой магистрали) перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны. Липодерматосклероз – уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности. Объективные симптомы хронических заболеваний вен – видимые проявления заболеваний вен, а именно: расширенные вены, телеангиэктазы (ТАЭ), ретикулярные вены (РВ), варикозные вены, отёк голеней, изменения кожи и подкожной клетчатки, венозные трофические язвы. Открытое хирургическое вмешательство – открытая хирургия, подразумевает приустьевое пересечение и лигирование большой или малой подкожных вен с их последующим удалением (стриппингом). В сочетании с удалением варикозных подкожных вен операция иногда называется «комбинированной флебэктомией». Пенная (микропенная, foam-form) склерооблитерация, склеротерапия – метод склерооблитерации с применением склерозирующего агента в виде микропены, приготавливаемой вручную, с помощью автоматизированных устройств или на производстве из жидкого препарата и воздуха или специального газа (смеси газов). Ретикулярные вены – расширенные и извитые подкожные вены 1–3 мм в диаметре. 7  Рецидив варикозного расширения вен нижних конечностей – появление варикозно расширенных вен после завершенного курса инвазивного лечения Стриппинг – удаление ствола большой или малой подкожной вены с использованием специального зонда. Субъективные симптомы хронических заболеваний вен – жалобы, вызванные заболеванием вен или функциональной перегрузкой венозной системы, а именно: боль, чувство тяжести и распирания, покалывание, жжение, зуд, мышечные судороги, пульсация, усталость и утомляемость в голенях, синдром беспокойных ног. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Телеангиэктазы, телангиэктазы (сосудистые «звездочки») – расширенные внутрикожные вены диаметром менее 1 мм. Термоиндуцированный тромбоз (термически индуцированный тромбоз (ТИТ), эндовенозный термически индуцированный тромбоз (ЭТИТ), endovenous heat-induced thrombosis (EHIT)) – частичная или полная обструкция глубокой вены или пролабирование в глубокую вену масс, имеющих непосредственную связь с массами, сформированными в поверхностной вене в результате ее термооблитерации. Тумесцентная анестезия – разновидность местной анестезии с использованием значительных объемов местного анестетика низкой концентрации. В хирургии ХЗВ тумесцентная анестезия заключается в создании вокруг подкожных вен «футляра» из раствора анестетика. Флеботропные лекарственные средства (веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники) – группы биологически активных веществ, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено- специфических симптомов и синдромов (АТХ: C05B, C05CA, C05CX, B01AB). Хроническая венозная недостаточность – патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отёком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3–C6 по CEAP). Хронические заболевания вен — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), таза (ВБТ), посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазы и ретикулярные вены, флебопатии. Комментарий. Нельзя считать патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок). 8  Эндовенозная термооблитерация (эндовазальная термооблитерация) – группа методов по устранению патологического рефлюкса за счет внутрисосудистого температурного воздействия на вену с ее последующей облитерацией и фиброзной трансформацией. Основные методы эндовенозной термооблитерации – лазерная и радиочастотная. Флебэктатическая корона (corona phlebectatica, венозная корона стопы) — густая веерообразная сеть, состоящая из множества мелких внутрикожных вен, диаметром менее 3 мм, в медиальном и/или латеральном отделе голеностопного сустава и в подлодыжечной области на стопе. Включает в себя наличие следующих компонентов: голубые телангиэктазы (глубокие венулы), красные телангиэктазы (поверхностные венулы), застойные пятна (капилляры), венозные чашечки (подкожные вены). Комментарий. Не следует путать corona phlebectatica с телеангиэктазиями тыльной стороны стопы при атрофии кожи у пациентов, длительно принимающих кортикостероиды, а также при хроническом атрофическом дерматите Херксхеймера (позднее проявление болезни Лайма). 9 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Варикозное расширение вен нижних конечностей – хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва) 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Этиология Высокая частота выявления ХЗВ свидетельствует о существенной роли наследственности в природе данного заболевания. Известно, что риск развития варикозной болезни у детей достигает 90% в случае, когда оба родителя страдают заболеванием, 25% для мальчиков и 62% для девочек, когда патология имеется у одного из родителей, и 20%, когда оба родителя здоровы. Точные представления о генетических основах развития ХЗВ отсутствуют, но в последние годы началось активное изучение этого аспекта проблемы, прежде всего, у больных с ВБНК [2–4]. Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных и лимфатических сосудов в эмбриональном и постнатальном периодах [5–8]. Играя важную роль в формировании венозных клапанов, FOXC2, при развитии в нем мутаций, может становится причиной клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен [9,10]. Усиление экспрессии фактора FOXC2 наблюдают при развитии венозной гипертензии, это влечет за собой повышение синтеза мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Hey2 [8,11]. Индукция пути FOXC2-Dll4-Hey2 активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью. При исследовании, проведенном на материале, полученном от жителей нашей страны, представлены данные, говорящие о возможной значимости отдельных гаплотипов (rs7189489 C–rs4633732 T–rs34221221 C–rs1035550 C– rs34152738 T–rs12711457 G) в развитии варикозной болезни. Ген MCP1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1). Основная функция МСР-1 заключается в привлечении к зоне воспаления моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов. Белок МСР-1 способен стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены. Показано, что 10 гомозиготный генотип G/G ассоциирован с клиническим классом С2, с ранней манифестацией (до 30 лет) варикозной болезни и обнаруживается у больных без очевидной семейной истории заболевания. Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании. У представителей европейских стран была показана более высокая частота развития венозных трофических язв у носителей аллеля rs1800562A гена гемохроматоза HFE p.С282Y. В отечественном исследовании не было обнаружено достоверной связи между наличием этого аллеля HFE p.С282Y и частотой развития трофических язв, хотя его чаще обнаруживали у больных с варикозной болезнью. Напротив, эта связь прослеживалась с другим аллелем HFE p.63D (rs1799945), которого нет у европейцев. К другим наиболее изученным генам, возможно обусловливающим инициацию или развитие ХЗВ и их осложнений, относятся MMPs/TIMPs, COL1A2, VEGF, Procollagen. Широко изучаются COL1A2, HSP90, ILK, MGP, Oct-1, TGF-α1, Type I и III collagen, VEGF-A, VEGF-R в возникновении варикозной болезни, а также COL1A2, a-FGF, FGF-R, BAT1, ER-b, FPN1, IL-1, MTHFR, Procollagen, TNF-α, Роль гена VEGF в развитии хронической венозной недостаточности уже показана в ряде исследований. Этиология таких первичных ХЗВ, как флебодисплазии, ретикулярные вены, телангиэктазы, малоизучена. Патогенез Патогенез ХЗВ, является комплексным и мультифакторным процессом. К настоящему времени сложились следующие представления о механизмах повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни. Развивающиеся в венах нижних конечностей нарушения характера кровотока приводят к изменению «напряжения сдвига», т.е. механического напряжения мембраны эндотелиоцита, возникающее в ответ на ее смещение ламинарным потоком крови. Вследствие венозного стаза, на поверхности эндотелия формируются зоны с низким или нулевым напряжением сдвига, что не может не отразиться на функциональной активности клеток [15–18]. В частности, разнонаправленный сдвиг, возникающий в результате ретроградного потока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы [19,20]. Именно роллингу, адгезии и активации лейкоцитов на поверхности морфологически неповрежденного, но дисфункционирующего эндотелия отводится существенная роль в патогенезе варикозной трансформации вен. Накопленные в 11 последние годы данные, свидетельствуют, что в основе перестройки стенки вен, а также венозных клапанов лежит особый воспалительный процесс [16,21–26]. Данное положение подтверждается тем, что при варикозном расширении была выявлена инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами. Причем, клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии [6,15,21,23]. Протеолитические ферменты, в частности матриксные металлопротеиназы, синтезируемые эндотелиоцитами и макрофагами вызывают деградацию протеинов, формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки [6,27–29]. Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиаторов воспаления, факторов роста и приводит к трансформации венозной стенки и клапанов [6,24]. Следует отметить, что все инициируемые лейкоцитарно-эндотелиальным взаимодействием патологические процессы очень сложны и окончательно не изучены. В патологический процесс при ВБНК вовлекаются все элементы венозной стенки [30–32]. Во внутренней оболочке в первую очередь страдает эндотелий, непосредственно подвергающийся неблагоприятному воздействию патологических нарушений венозного оттока. При световой и электронной микроскопии выявлены изменения эндотелиоцитов и их структурного расположения, вплоть до полного повреждения эндотелиальной выстилки [33,34]. В целом на начальных стадиях заболевания в варикозно расширенных венах выявляется утолщение интимы [6,30,34]. Обусловлено это изменениями в субэндотелиальном слое, в котором отмечается увеличение содержания эластических и коллагеновых волокон, миграция мышечных клеток в субэндотелий, на фоне дистрофических изменений типа мукоидного и фибриноидного воспаления [31,34]. На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрыхляется и разрушается [30,33,35]. В средней оболочке на ранних стадиях заболевания отмечается гипертрофия мышечных элементов [18,30,31,36], что приводит к ее выраженному утолщению. По мере прогрессирования патологического процесса в средней оболочке развивается атрофия мышечных структур, поэтому она истончается. Нередко отмечается чередование участков стенки с гипертрофией и атрофией мышечных элементов [6,22]. Кроме того, иммуногистохимические и электронно-микроскопические исследования показали, что наблюдается не просто уменьшение мышечных структур в стенке, но и смена сократительной роли мышечных клеток на синтетическую, пролиферативную и фагоцитарную [6,34,37], о чем свидетельствует выявление в них вакуолизации цитоплазмы и умеренного количества митохондрии. Выявленные изменения 12 подтверждают, что в венозной стенке происходит не только структурная, но и функциональная перестройка гладкомышечных клеток. Такие функциональные изменения лежат в основе ремоделирования стенки вены [35,37]. Одновременно в средней оболочке выявляются изменения содержания эластических и коллагеновых волокон [31,33,34,36,38–40]. Их количество увеличивается. В более поздние стадии отмечается деструкция эластических волокон, эластолиз. Нередко выявляются только фрагменты эластических волокон [34,41]. Аналогичные изменения эластических волокон отмечаются и в адвентициальной оболочке [36,39]. Уменьшение синтеза эластина и деструкция эластических волокон так же вносят свой существенный вклад в ухудшение упруго-эластичных свойств венозной стенки [18,36,39]. Важным фактором патогенеза варикозной трансформации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена [19,41,42]. В многочисленных исследованиях установлены многогранные изменения содержания в венозной стенке коллагенов разных типов. Наибольшее внимание исследователей привлекло в первую очередь изучение содержания интерстициальных коллагенов I и III типов, которые формируют крупные фибриллы в стенке вен. Общие изменения коллагеновых волокон в стенке варикозно трансформированных вен описаны в ряде работ. Выявленные нарушения можно охарактеризовать как дезорганизацию коллагеновых волокон [35,41]. Их количество увеличивается [42,43], но при этом они теряют свою нормальную структуру, могут, как утолщаться и становиться грубыми, так и утончаться , нередко приобретают уродливые формы. Большинство авторов отмечают изменение соотношения содержания двух типов коллагена в сторону увеличения в стенке коллагена I типа и уменьшение коллагена III типа [19,39,41,45]. Дисрегуляция синтеза коллагена ухудшает упруго-эластические свойства стенки вены, что создает условия для ее варикозной трансформации. В целом развивающиеся патологические нарушения в поверхностных венах при ВБНК можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических волокон и увеличение содержания коллагеновых волокон, что является причиной изменения упруго-эластичных свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен. Несмотря на более сложную структурно- функциональную организацию, клапаны являются видоизмененной частью венозной стенки, образованы одними и теми же волокнами и клетками, поэтому в них должны происходить аналогичные патоморфологические изменения. Наиболее вероятно, структурная перестройка в клапанах происходит синхронно с изменениями в стенке. 13 Следует отметить, что не выявлено корреляции между характером развивающихся патоморфологических изменений в стенке вен и клинической тяжестью заболевания, а также степенью рефлюкса в проксимальном отделе большой подкожной вены. Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму “лейкоцитарной агрессии”. Под воздействием венозной гипертензии и стаза происходит экстравазация макромолекул (фибриногена и 2-макроглобулина) и эритроцитов в интерстициальные ткани. Продукты их деградации обладают мощным хемотаксическим действием и служат сигналом для привлечения и активации лейкоцитов. На эндотелиальных клетках сосудов микроциркуляторного русла повышается при этом экспрессия молекул клеточной адгезии ICAM-1, которая используется макрофагами, лимфоцитами и тучными клетками для диапедеза через неповрежденный эндотелий капилляров и посткапиллярных венул в интерстиций [6,20,43]. Активированные лейкоциты, попадая в окружающие ткани, стимулируют синтез фибробластами компонентов соединительной ткани посредством секреции трансформирующего фактора роста-1 (TGF-β1) [47,48]. У пациентов с ХЗВ выявляется патологически высокий уровень TGF-β1, увеличивающийся пропорционально тяжести заболевания. TGF-β1 связывается с фибробластами дермы и белками внеклеточного матрикса, способствуя пролиферации фибробластов и провоцируя развитие фиброза. Важным является факт снижения пролиферативного ответа фибробластов на стимуляцию TGF-β1 по мере нарастания тяжести заболевания. У больных с венозной трофической язвой фибробласты приобретают морфологические характеристики, характерные для стареющих клеток. Ареактивность фибробластов венозной язвы связана с 4-кратным уменьшением количества рецепторов к TGF-β1 II типа. Это приводит к нарушению фосфорилирования белков SMAD 2 и 3 типов и p42/44 митоген-активируемых протеинкиназ, и снижению синтеза коллагена и фибронектина фибробластами венозной язвы, в сравнении с клетками неповрежденной кожи. Скорость роста фибробластов венозной язвы значительно снижается в том числе и при стимуляции фактором роста фибробластов (bFGF), эндотелиальным фактором роста (EGF) и интерлейкином 1 (IL-1). Пролиферирующие фибробласты активно синтезируют матриксные металлопротеиназы (MMP), которые начинают преобладать над тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (TIMP) [6,27,28]. Синтез ММР также провоцируется активацией протеаз в межклеточном матриксе, секрецией цитокинов и факторов роста, нарушением межклеточных контактов. Их роль в патологическом процессе до конца не ясна. Имеются сообщения о повышении содержания в коже MMP-1, MMP-2 и TIMP-1 при липодерматосклерозе. Непосредственно вокруг трофической язвы в ряде исследований 14 обнаруживали ММР-9, а в самих незаживающих венозных трофических язвах – ММР-1 и ММР-8. При этом отмечено уменьшение количества ингибитора TIMP-1. Одна из функций ММР при ХЗВ заключается в разрушении внеклеточного матрикса, образовании венозных язв, а также в препятствии их заживлению. ХВН протекает с каскадом воспалительных реакций в мягких тканях нижних конечностей. На первом этапе развивается липодерматосклероз, при котором на фоне сохраненной структуры мягких тканей происходит увеличение площади капиллярного русла не за счет возрастания их абсолютного числа, а в результате их удлинения и извитости. При микроскопическом исследовании наблюдается инфильтрация сосочкового слоя кожи моноцитами, макрофагами, соединительнотканными протеинами и фибрином, который концентрируется вокруг капилляров в виде “манжетки”. В небольших количествах обнаруживают Т-лимфоциты. На этой стадии начинает вырабатываться сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF-А [51,52]. Он стимулирует экспрессию эндотелиоцитами адгезионных молекул ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина, которые опосредуют связывание лейкоцитов с эндотелием и способствуют их проникновению в ткань. Помимо индукции синтеза молекул клеточной адгезии, VEGF-A является мощным митогеном для эндотелиальных клеток, увеличивает проницаемость сосудов и регулирует экспрессию MMP и TIMP. Плазменная концентрация VEGF в крови из нижних конечностей у пациентов с ХЗВ 3–4 классов достоверно выше, чем у здоровых людей. Изменения на уровне макроциркуляции, характерные для ХЗВ, реализуются через венозную обструкцию, обусловленную нарушением венозного оттока, либо через несостоятельность венозных клапанов, являющихся причиной рефлюкса. Проявлением становится динамическая венозная «гипертензия», которая, по сути, представляет собой невозможность полноценного снижения венозного давления в результате активизации мышечной помпы. Прямые измерения давления в дорзальной вене стопы, а также результаты плетизмографии демонстрируют, что после активных сокращений мышц голени в момент их расслабления венозное давление оказывается более высоким, чем у здоровых индивидуумов, а время, за которое венозное давление возвращается к исходным значениям, значительно сокращается [55,56]. 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) В 70-х годах 20-го века были проведены первые эпидемиологические исследования, в которых в основном оценили распространенность варикозной болезни. 15 Было показано, что среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60% [57,58], что связано, прежде всего, с этническими различиями. В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5–6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов среди всего взрослого населения. Факторами риска развития ХЗВ традиционно признают возраст, женский пол, ожирение, наследственность. К специфическим женским факторам риска относят беременность, прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены), менопаузу [58– 62]. Вместе с тем, не все проведенные исследования подтверждают наличие существенной зависимости риска развития ХЗВ от пола [57,63]. О роли беременности и родов в генезе варикозной болезни свидетельствуют данные многих работ [57,60,64]. Одним из возможных факторов риска ХЗВ считают избыточную массу тела. Однако рассматривать этот фактор изолированно весьма сложно, поскольку в большинстве случаев высокий индекс массы тела ассоциирован с более высокой частотой беременностей и родов в акушерском анамнезе женщин [60,65–68]. Наследственность, по- видимому, достаточно обоснованно признают фактором риска ХЗВ [60,69,70]. Одним из наиболее масштабных эпидемиологических исследований, проведенных с использованием классификации СЕАР для описания случаев ХЗВ стала программа Vein Consult, включившая 91545 человек из 20 стран мира. ХЗВ были найдены у 83,6% включенных в исследование. Среди пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%). Средний возраст обследованных с ХЗВ составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим: C0S - 19,7%, С1 - 21,7%, С2 - 17,9%, С3 - 14,7%, С4 - 7,5%, С5 - 1,4%, С6 - 0,7%. Недавний метаанализ, объединивший данные 19 эпидемиологических исследований демонстрирует следующую распространенность ХЗВ по клиническим классам: С0s – 9%, С1 – 26%, С2 – 19%, С3 – 8%, С4 – 4%, С5 – 1%, С6 – 0,42%. При этом основными факторами риска развития ХЗВ и ВБНК являются: женский пол, возраст, избыточная масса тела и ожирение, длительное пребывание в вертикальном положении тела, семейный анамнез, число беременностей, а также принадлежность к европеоидной этнической группе. В отношении числа беременностей большинство исследований подтверждает увеличение риска развития ВБНК от 1,1 раза за каждую до 2,3 раз при наличии 4-х и более беременностей [57,60,64]. Однако эти цифры могут быть смещенными под действием возраста и этнической принадлежности женщин. Что касается приема гормональных препаратов, курения и социального статуса, то достоверного влияния названных факторов на риск развития ХЗВ и ВБНК не выявлено 16. В Российской Федерации частота ХЗВ была изучена в нескольких исследованиях [72–74]. Только в одном из них, носившем поперечный характер, распространенность венозной патологии была оценена в общей популяции. В 2015 г. при обследовании жителей в сельском поселении в Центральном округе России симптомы ХЗВ были выявлены у 69,3% из 703 лиц в возрасте старше 18 лет. Распределение по клиническим классам было следующим: С0s - 4,7%, С1 – 34,3%, С2 - 21,3%, С3 - 4,5%, С4 - 2,6%, С5 - 1,0%, С6 - 0,1%. Из нозологических вариантов у 34,1% жителей нашли телангиэктазы и ретикулярные вены, у 29,0% - варикозную болезнь, в 1,4% случаях была диагностирована посттромботическая болезнь. ХВН была диагностирована у 8,2%. Анализ факторов риска развития ХЗВ и варикозной болезни показал, что для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза. Для варикозной болезни факторами риска оказались возраст, наследственность, менопауза. Высокая распространенность ХЗВ в нашей стране подчеркивает важность точной и своевременной диагностики этой патологии, необходимость применения лечебных технологий, которые могут быть использованы максимально широко, не только врачами сердечно-сосудистого профиля, флебологами, но и общими хирургами и даже врачами других специальностей. 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Коды по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10): Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83): I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой или уточненное как язвенное Варикозная язва (нижних конечностей любой части) I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой и воспалением 17  I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Классификация ХЗВ должна отвечать как запросам повседневной практики, так и соответствовать нуждам исследовательской работы в области флебологии. Этим требованиям удовлетворяет классификация СЕАР, учитывающая клинические проявления (C – clinic), этиологию (E – etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания. Классификация CEAP рекомендована к использованию всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии [75– 80]. Целесообразно активное применение классификации СЕАР в работе лечебных учреждений. Классификация CEAP приведена в Таблице 1. Таблица 1. Классификация хронических заболеваний вен CEAP Клинический раздел (С) В этом разделе классификации описывают клинический статус пациента. Поводом для отнесения больного к тому или иному классу служит наличие у него наиболее выраженного объективного симптома ХЗВ С0 – нет видимых или пальпируемых признаков При наличии симптомов ХЗВ к ХЗВ обозначению клинического класса С1 – телангиэктазы или ретикулярные вены добавляют s. При отсутствии С2 – варикозно измененные подкожные вены симптомов добавляют а. Классы ХЗВ не С2r – рецидив варикозных вен являются стадиями заболевания. Между С3 – отек ними нет последовательной связи, С4 – трофические изменения кожи и заболевание может проявиться сразу подкожных тканей отеком и даже трофическими a – гиперпигментация и/или варикозная экзема нарушениями b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи c – флебэктатическая корона С5 – зажившая венозная язва С6 – открытая (активная) венозная язва С6r – рецидивная открытая венозная язва Этиологический раздел (E) В этом разделе указывают происхождение заболевания Ec – врожденное заболевание Esi – повреждение венозной стенки и 18 Ep – первичное заболевание /клапанов: первичная интравенозная Es – вторичное заболевание с известной саркома, венозный тромбоз, причиной артериовенозная фистула и т.п. Esi – интравенозное поражение Ese – нет повреждения клапанов или Ese – экстравенозное поражение стенки вены, изменения связаны с En– не удается установить этиологический локальной или системной венозной фактор гипертензией (ожирение, хроническая сердечная недостаточность, нетромботическая венозная обструкция, синдром венозного тазового полнокровия), внешним сдавлением (экстравенозная опухоль, забрюшинный фиброз), дисфункция венозной помпы вследствие двигательных расстройств (параплегия, патология суставов, другие причины длительной иммобилизации) Возможно описание одновременного поражения сегмента первичным и вторичным процессом: Примеры: Первичное заболевание + ТГВ = Ep+Esi = Epsi Тромбоз на фоне наружной компрессии = Esi+Ee = Esie Анатомический раздел (А) В этом разделе указывают локализацию патологических изменений As– поверхностные вены Поражение может локализоваться в Ap– перфорантные вены одной (например, Ad) или в нескольких Ad– глубокие вены системах одновременно (As, p, d) An– не удается выявить изменения в венозной системе Патофизиологический раздел (P) В этом разделе указывают характер нарушений венозной гемодинамики Pr– рефлюкс Po– окклюзия Pr, o– сочетание рефлюкса и окклюзии Pn– не удается выявить изменения в венозной системе Уровень диагностических действий (L) В этом разделе указывают проведенное обследование для установки диагноза LI – клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография LII – клиническое обследование + ДСВНК ± плетизмография LIII – клиническое обследование + ДСВНК + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография 19  Базовый и расширенный варианты классификации. При описании флебологического статуса пациента можно использовать базовый или расширенный варианты классификации. Для лечебных учреждений и врачей, специализирующихся на лечении ХЗВ, предпочтителен расширенный вариант. Базовым является вариант, в котором указывают клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие. В расширенном варианте используется обозначение клинического класса с перечислением всех имеющихся объективных и субъективных проявлений и указанием тех сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия). Каждому гемодинамически значимому отделу венозного русла нижней конечности присваивают буквенное обозначение (таблица 2). Таблица 2. Обозначения сегментов венозной системы Поверхно Telangiectasia Tel Телангиэктазы стные Reticular veins Ret Ретикулярные вены Great saphenous vein GSVa БПВ выше колена Great saphenous vein GSVb БПВ ниже колена Small saphenous vein SSV Малая подкожная вена Anterior accessory AASV Передняя добавочная подкожная saphenous vein вена Nonsaphenous vein NSV Несафенные вены Глубокие Inferior vena cava IVC Нижняя полая вена Common iliac vein CIV Общая подвздошная вена Internal iliac vein IIV Внутренняя подвздошная вена External iliac vein EIV Наружная подвздошная вена Pelvic veins PELV Тазовые вены Common femoral vein CFV Общая бедренная вена Deep femoral vein DFV Глубокая бедренная вена Femoral vein FV Бедренная вена Popliteal vein POPV Подколенная вена Crural (tibial) vein TIBV Вены голени (берцовые) Peroneal vein PRV Малоберцовая вена Anterior tibial vein ATV Передняя большеберцовая вена Posterior tibial vein PTV Задняя большеберцовая вена Muscular veins MUSV Мышечные вены 20  Gastrocnemius vein GAV Вены икроножной мышцы (суральные) Soleal vein SOV Вены камбаловидной мышцы Перфора Thigh perforator vein TPV Перфоранты бедра нты Calf perforator vein CPV Перфоранты голени Статус пациента, описанный с помощью представленных терминов, не является застывшим. Динамика может быть как положительной (успешное лечение), так и отрицательной (прогрессирование заболевания), поэтому обязательно следует фиксировать дату установления диагноза. Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой при воздействии ряда факторов (физические перегрузки, длительный ортостаз, прием гормональных препаратов и др.). Т.е., речь идет о так называемых флебопатиях. Учитывая обновление классификации CEAP в 2020 г., при формулировке диагноза целесообразно использовать сокращенное буквенное обозначение сегментов венозной системы (вместо цифрового). Пример формулировки диагноза согласно классификации CEAP Пациентка обратилась к флебологу 03.09.2020. Предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра. Формулировка диагноза согласно классификации СЕАР: Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2020; LII. Полный вариант: С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2020; LII. В отечественной флебологии принят нозологический подход к формулировке диагноза. Выделяют варикозную болезнь (Ep), при которой происходит трансформация поверхностных вен, посттромботическую болезнь (Es) с поражением глубокой венозной системы и врождённые аномалии развития венозной системы – флебодисплазии (Ec). Использование нозологических формулировок в практической деятельности позволяет врачу быстро ориентироваться при изучении медицинских документов пациента, поэтому целесообразно использовать эти термины одновременно с классификацией СЕАР. Вышеописанный случай можно охарактеризовать следующим образом: Варикозная 21 болезнь левой нижней конечности. С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2020; LII. 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клиническая картина при неосложненном течении варикозной болезни (клинический класс по классификации CEAP C2) определяется наличием контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм. Наличие варикозного расширения вен может сопровождаться субъективными симптомами (боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен, ощущение пульсации, ощущение стеснения (сдавления), тяжесть, быстрая утомляемость, ощущение отека, судороги, кожный зуд, «беспокойство» в ногах, ощущение покалывания, ощущение жара или жжения). При осложненных формах варикозной болезни (хроническая венозная недостаточность - клинические классы С3 - C6 по классификации CEAP) кроме варикозно измененных вен могут появиться: отек голеней, изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема (преимущественно в проекции варикозно измененных вен), трофические язвы. 22 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 2.1. Общие положения по диагностике  Рекомендуется провести клиническое обследование перед инструментальным у пациентов с ХЗВ. УДД 5 УУР С Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию).  Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия) не планируется [75,76,78]. УДД 5 УУР С Комментарий. В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации, у большинства больных можно определить нозологический вариант ХЗВ и стратегию лечения: пациента следует оперировать или необходимо использовать только консервативное лечение. Если инвазивное лечение применяться не будет, отказ от дальнейшего обследования не является ошибкой. Однако при подозрении на вторичность варикозного расширения вен ввиду вероятной патологии глубокой венозной системы или вен малого таза, рекомендовано назначить плановое прохождение обследования.  Рекомендуется провести инструментальное обследование при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения у пациентов с ХЗВ [75,76,78]. УДД 5 УУР С 2.2. Критерии установления диагноза (состояния) Критерием для установления диагноза варикозного расширения вен нижних конечностей является наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм. У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при наличии сомнений при осмотре следует провести ультразвуковое исследование. Не извитые и не имеющие 23 узловатых локальных расширений видимые подкожные вены, иногда контурирующиеся у людей с тонкой кожей и невыраженной клетчаткой, следует считать здоровыми. 2.3. Жалобы и анамнез  Рекомендуется относить к симптомам, ассоциированным с ХЗВ, следующие :  Боль: ноющая, тупая  Ощущение пульсации, пульсирующей боли  Ощущение стеснения, сдавления  Тяжесть  Быстрая утомляемость ног  Ощущение отека  Судороги  Кожный зуд  «Беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног)  Ощущение покалывания  Ощущение жара или жжения УДД 5 УУР С Комментарий. Указанные симптомы не являются патогномоничными. Для ряда указанных симптомов исследованы показатели чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия (ОП - отношение правдоподобия, вероятность того, что симптом выявится у больного с заболеванием, по отношению к тому, что он выявится у здорового). Следует учитывать, что эти данные получены в исследовании с существенными методологическими ограничениями и не по всем представленным симптомам. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов представлены в таблице 3 Таблица 3. Сводные данные по чувствительности и специфичности венозных симптомов Признак Чувствительно Специфичнос ОП P сть ть Тяжесть 0.72 0.65 2.04 < 0.001 Ощущение отека 0.42 0.81 2.17 < 0.001 Судороги 0.34 0.55 0.77 0.12 Ощущение жара или 0.23 0.76 0.93 0.87 жжения Ощущение покалывания 0.3 0.66 0.89 0.43 24 Кожный зуд 0.2 0.98 9.67 < 0.001 «Беспокойство» в ногах» 0.24 0.95 4.45 < 0.001 Венозная боль, флебалгия 0.25 0.99 22.91 < 0.001 (боль в зоне расположения видимых вен) Локализация Обе конечности 0.26 0.81 1.36 0.26 симметрично Преимущественно голени 0.63 0.4 1.08 0.67 Диффузные (не 0.29 0.86 2.12 0.008 локализованные) Обстоятельства Нет при пробуждении 0.93 0.36 1.45 < 0.001 Усиливаются в течение дня 0.85 0.43 1.49 < 0.001 Усиливаются в жаркой 0.73 0.73 2.75 < 0.001 среде Ослабевают в холодной 0.46 0.88 3.89 < 0.001 среде Не усиливаются при ходьбе 0.89 0.62 2.33 < 0.001 Зависят от менструального 0.34 0.7 1.15 0.79 цикла  Рекомендуется считать относительно характерными для венозной симптоматики следующие закономерности [75,76,78]:  Симптомы усиливаются при недостаточной активности мышечно-венозной помпы голени (длительное статическое положение стоя или сидя) или к концу дня;  Симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий;  Возможно сезонное изменение интенси