Kemiğin Paget Hastalığı PDF

GENEL BİLGİLER Kemiğin Paget hastalığı osteoklast ve osteoblastlarda hücresel aktivitenin artmasına bağlı olarak gelişen kemik hipertrofisi, ağrı ve kemik deformitesine yol açan fokal kemik bozukluğudur. Tek bir kemik etkilendiğinde monostotik, iki veya daha fazla kemik aynı a...

GENEL BİLGİLER Kemiğin Paget hastalığı osteoklast ve osteoblastlarda hücresel aktivitenin artmasına bağlı olarak gelişen kemik hipertrofisi, ağrı ve kemik deformitesine yol açan fokal kemik bozukluğudur. Tek bir kemik etkilendiğinde monostotik, iki veya daha fazla kemik aynı anda etkilendiğinde poliostotik Paget hastalığı olarak isimlendirilir. Olguların %80-90’ı asemptomatiktir ve hastalık rutin laboratuvar tetkiki sırasında veya başka bir hastalık nedeniyle araştırılırken saptanır. Paget hastalığı yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar. Kadınlarda ve erkeklerde görülme sıklığı hemen hemen eşittir. Paget Hastalığının İskelet Dağılımı Vucuttaki herhangi bir kemik tutulabilir. Monostotik Paget hastalığı sıklık sırasına göre tibia, femur, kafatası ve vertebra kemiklerini tutar. Poliostotik hastalıkta en sık omurga tutulurken (%70), bunu pelvis (%65) ve sırasıyla femur, sakrum ve tibia izler. Etiyoloji Paget hastalığının nedeni bilinmemektedir. Adenovirus, paramiksovirus gibi bazı viruslar suçlanmıştır. Bu nedenle antiviral ajanlar ile tedavi denenmiş, fakat başarılı olmamıştır. Pagetli hastaların yaklaşık %20’sinin (%14-25) ailelerinde başka Paget olguları vardır. Otozomal resesif ve otozomal dominant geçiş bildirilen Paget aileleri bildirilmiştir. Histopatoloji Paget hastalığı hem patolojik, hem radyografik olarak üç evreyi içerir. Hastalığın değişik evreleri tüm iskelette veya tek bir kemikte saptanabilir. Üç evre sırasıyla osteolitik (sıcak), karışık (ara) ve osteoblastik (geç) evrelerdir. Lezyonun en erken evresi osteolitik veya sıcak evredir. İri ve son derece aktif görünümde olan osteoklastlar düzensiz ve yama tarzında kemik yıkımına neden olurlar. Fibrovasküler doku rezorbe kemiğin yerini alır ve kemik iliği boşluğunu doldurur. Bu fibröz dokuda vasküler hipertrofi ve hiperplazisi ile venöz ektazi görülür. Histolojik olarak Paget hastalığının litik evresi hiperparatiroidideki osteitis fibrosa sistikaya benzerlik gösterir.  Mikst evrede hem osteoklastik hem osteoblastik aktivite sözkonusudur. Bir yandan rezorbsiyon alanları gözlenirken, öte yandan eski rezorbsiyon lakünleri atılmış pamuk görünümde düzensiz adalar şeklinde yeni kemik dokusuyla dolmaktadır. Aşırı yıkım ve yapım sürecinde kemik mozaik bir görünüm kazanır. Mozaik yapı Paget hastalığı için patognomoniktir. Paget hastalığının geç evresi kemik iliğinde erken evrede görülen fibrovasküler dokunun yağ dokusuyla yer değiştirmesi ile karakterizedir. Hastada gereğinden fazla kemik dokusu olmasına rağmen kemik yumuşak ve dayanıksızdır. Geç evrede kemikler ileri derecede sklerotik hale gelir.  Klinik Belirti ve Bulgular Semptomlar etkilenen kemiğe ve lezyonların aktivitesine bağlıdır. Ağrı ve deformite Paget hastalığının iki önemli bulgusudur. Ağrı hastaların %5’inde vardır. Ağrı sürekli, rahatsız edici özellikte olup, genişleyen kemiğin gerilmesi sinir basısına ve mikrofraktürlere bağlıdır. Kafatası tutulumunda baş ağrısı, işitme kaybı gibi semptomlar da görülebilir. Deformiteler kemiğin genişlemesine ve mekanik olarak zayıflamasına ikincildir. Tibia öne eğilir. Kafatası büyür ve yüzeyi düzensizleşir. Etkilenmiş kemik üzerindeki cilt özellikle hastalığın aktif döneminde sıcaktır. Bu durum artmış vaskülariteye ve kan akımına bağlıdır. Ciddi olgularda kan akımı bozulabilir ve iskemik ülserler oluşabilir. Yaygın ve aktif Paget hastalığı olan hastalar çabuk yorulduklarından şikayet edebilirler. Bu yüksek debili kalp yetmezliğine bağlı olabilir. PAGET HASTALIĞININ KOMPLİKASYONLARI  Kafatası tutulumunda 8(vestibulocochlear), 5(trigeminal), 2(optic) ve 7(fasiyal) sinirler etkilenebilir. Hastalarda işitme kaybı, tek gözde görme bozukluğu ve körlük, trigeminal nöraljiler, fasiyal palsi veya parezi görülür. İskeletin üçte birinden fazlası tutulduğunda yüksek debili kalp yetmezliği gelişebilir. Kırıklar en sık görülen komplikasyondur. Femur, tibia ve ön kol en çok etkilenen kemiklerdir. Spontan veya minör travmadan sonra gelişebilir. Mortalite riski yüksek ve tedavisi zordur. Kırıklar sarkomatöz değişim ile birlikte olabileceğinden biyopsi önerilir.  Osteosarkomatöz değişim hastaların yaklaşık %0.1’ini etkileyen komplikasyondur. Pelvis ve femurda en sık görülür. Geliştiğinde alkalen fosfataz düzeyinde ani artış olur. Tanı biyopsi ile konur. Osteosarkomatöz değişiklikler daha çok poliostotik lezyonlarda gelişir. Prognozu kötüdür. Hastaların yaklaşık %50’si ilk altı ayda kaybedilir ve %10’u 5 yıl yaşar. Histolojik olarak en sık osteosarkom, daha nadir fibrosarkom, kondrosarkom, malign fibroz histiositom, malign dev hücreli tümör görülebilir.  Kemik Yıkım ve Yapımını Gösteren Parametreler Paget hastalığının evresine bağlı olarak kemik yıkım ve/veya kemik yapım parametreleri artmış olabilir. Serum ve idrar kalsiyum düzeyleri: Aktif Paget hastalığında artmış kemik rezorbsiyonuna rağmen kırık ve immobilizasyon olmadıkça serum ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir. İdrar hidroksiprolin düzeyleri: Hastalığın aktivitesi ile ilişkilidir. Hidroksiprolin bakılmadan önce hasta kollagenden fakir diyet uygulamalıdır. Kemiğin Paget hastalığı dışında birçok hastalıkta da artabileceğinden çok duyarlı bir parametre değildir. Alkalen fosfataz (ALP) : ALP hastalığın klinik gidişini ve tedaviye alınan yanıtı gösteren en iyi parametredir. Aktif Paget hastalığında ALP 10-25 kat artabilir.  Görüntüleme Yöntemleri 1. Direkt Radyolojik Görütüleme: Genellikle tanı koydurucudur. 2. Kemik Sintigrafisi: Paget hastalığı olan her olguda hastalığının yaygınlığını, dağılımını, aktivitesini belirlemek amacıyla kemik sintigrafisi yapılmalıdır. 3. Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Tanı ile ilgili bir kuşku bulunan olgularda gereklidir. PAGET HASTALIĞININ TEDAVİSİ Tedavinin amacı kısa dönemde kemik ağrısını hafifletmek, uzun dönemde ise hastalığının ilerlemesini yavaşlatmak veya önlemektir. Paget hastalığının tedavi endikasyonları şunlardır: 1. Kemik ve/veya eklem ağrısı 2. Kemik deformitesi 3. Kemik ve eklem komplikasyonları ile nörolojik komplikasyonlar 4. Yüksek debili kalp yetmezliği varlığı 5. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri 6. Ortopedik cerrahi hazırlığı  Kalsitonin: Tiroid bezindeki C hücrelerinden salgılanan hormondur. Kemik yıkımını baskılar. Subkutan veya intramüsküler injeksiyonlar uygulanır. Olguların %20’sinde direnç gelişmektedir. Kalsitonin kullanımına bağlı olarak bulantı, kusma, yüzde kızarma, karın ağrısı görülebilir. Bisfosfanatlar: En önemli etkileri kemik yıkımını önlemeleridir. Osteoklast prekürsörlerinin olgunlaşmasını ve osteoklastların aktivitesini engellerler. Etidronat, Pamidronat, Klodronat, Alendronat, Risedronatın Paget hastalığının tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bifosfanatların kullanımının kontraendike olduğu durumlarda RANKL inhibitörü (Receptor activator of nuclear factor kappa-Β ligand (RANKL) olan denosumab ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Vaka bazında yanıt alınan olgular literatürde bildirilmiştir. Pilikamisin veya mitramisin RNA sentezini inhibe eden bir antibiyotiktir. Osteoklast aktivitesini azaltırlar. Ancak hepatotoksisite, böbrek yetmezliği, trombositopeni gibi ciddi yan etkileri nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Galyum nitrat osteoklastların kemik yıkımını inhibe ettiği ileri sürülmektedir.  Paget Hastalarında Cerrahi Tedavi Medikal tedavi yöntemleri ile cerrahi tedaviye gereksinim azalmıştır. Komplike olgularda kalça ve diz eklemlerinde şiddetli osteartriti olan hastalarda eklem replasmanı veya protezler önerilmektedir. Uzun kemiklerde deformitesi olanlarda osteotomi ile deformite düzeltilebilir. Omurilikte nörolojik sendrom sorunu olan ve medikal tedavi ile düzelmeyen hastalarda nöroşirurjik girişim gerekli olabilir. Hastalıklı kemiğin kanlanması arttığı için cerrahi girişim uygulamadan önce medikal tedavi verilmelidir. Tedavi uygulanmış hastalarda uygun izleme süresi ve sıklığı hastaların şiddetine göre değişir. Üç ayda bir serum ALP düzeyinin ölçülmesi genellikle tedaviye verilen yanıtın izlenmesi için yeterlidir.