Concepts Fondamentaux en Soins Infirmiers PDF

1. Rappel ========= *1.1 4 concepts fondateurs de la discipline infirmière.* Si nous nous référons à Florence Nightingale, *« les soins sont basés non seulement sur la compassion, mais également sur l'observation et l'expérience, les données statistiques, la connaissance en hygiène publique et en...

1. Rappel ========= *1.1 4 concepts fondateurs de la discipline infirmière.* Si nous nous référons à Florence Nightingale, *« les soins sont basés non seulement sur la compassion, mais également sur l'observation et l'expérience, les données statistiques, la connaissance en hygiène publique et en nutrition, et sur des compétences administratives. \[...\] La préoccupation de l'infirmière, concernant autant les gens malades qu'en santé, est de fournir au patient le meilleur environnement possible pour que les forces de la nature permettent sa guérison ou le maintiennent en santé. L'activité de l'infirmière est donc dirigée vers **la personne** et **son environnement**, et vise le maintien et le recouvrement de **la santé**, la prévention des infections et des blessures, l'enseignement de modes de vie sains et le maintien des conditions sanitaires. »* (KEROUAC, 2003. p.8-9) au travers **des soins** que cette dernière donne. 1.1.1 La personne ----------------- *« La **personne**, être holistique (bio-psycho-social et spirituel) et singulier tend vers l'indépendance et si possible l'autonomie. Elle est considérée comme une personne responsable et « sujet de soins ». Elle évolue à la recherche d'une qualité de vie qu'elle définit selon son potentiel et ses priorités dans un partenariat avec le soignant. »*[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref} Quatre concepts émergent de cette définition : l'indépendance, l'autonomie, la qualité de vie et le partenariat. Tous quatre sont régulièrement usités dans la profession infirmière. La notion « sujet de soins » est également à discuter dans ce que nous pouvons l'opposer à celle de « objet de soins ». 1.1.2 Son environnement ----------------------- *« L'**environnement**, ensemble des circonstances, situations ou événements susceptibles d'affecter les comportements d'une personne ou d'un groupe dans la recherche d'un état de santé optimal. Les relations individuelles et familiales, les valeurs et les croyances au sein d'une culture, les ressources disponibles au domicile du patient ou au sein de sa communauté constituent l'environnement de la personne. »* La notion de « valeurs et croyances » sera à découvrir plus explicitement au travers du besoin fondamental 11 de V. Henderson, dans quelques leçons et aussi au travers de la théorie de M. Leininger. 1.1.3 Sa santé -------------- *« La **santé** vue comme un équilibre, une harmonie, une possibilité d'adaptation de toutes les dimensions (biologique, psychologique, sociale et spirituelle) de la personne. Elle est vécue selon la perspective de chacun. La santé est vue comme ressource de la vie quotidienne, permettant à l'homme d'être autonome, d'agir sur son environnement (politique, économique, socioculturel et environnemental) et de se défendre contre les agressions. »* La notion de possibilité d'adaptation sera développée durant ce cours car c'est un mécanisme peu ou prou utilisé pour se maintenir en santé avec les aléas qui s'ensuivent si la personne sait peu ou pas le développer et l'exploiter. 1.1.4 Les soins qui lui sont donnés. *« Le **soin**, processus interpersonnel, dynamique visant le maintien, le rétablissement ou l'amélioration de la santé, du bien-être et la qualité de vie d'un patient. Ce processus, guidé par des données probantes, englobe :* - *l'évaluation et la surveillance de l'état de santé physique et mentale* - *la détermination et l'ajustement du projet de soins* - *les interventions infirmières autonomes et en collaboration* - *l'information, le conseil professionnel, l'éducation et l'accompagnement de la personne* *L'étudiant responsable s'engage à définir sa pratique dans les limites éthiques, morales, déontologiques et légales de sa profession. »* *1.2 La santé.* **Concept de santé :** **La personne sait ce qui est bon pour elle :** **Le modèle de croyance de la santé :** 1. *Qu'il est lui-même susceptible d'être malade ;* 2. *Que les circonstances d'une maladie auront au moins un impact modéré sur une certaine partie de sa vie ;* 3. *Que prendre des mesures sera bénéfique ;* 4. *Que de telles mesures n'impliqueront pas le fait d'avoir à surmonter des obstacles tels que les barrières psychologiques, des dépenses, une douleur ou une gêne.* - Etes-vous dans votre état de santé habituel ? - Habituellement, considérez-vous votre état de santé comme bon ? - Avez-vous l'habitude de consulter un médecin, une infirmière, autre ? - Habituellement, savez-vous satisfaire vos besoins sanitaires et thérapeutiques ? - Savez-vous y subvenir ? -... *\ * *1.3 La santé mentale* **La créativité tremplin de l'adaptation et du développement personnel :** **La santé mentale : un état d' « être » :** 1. **une attitude positive envers soi,** 2. **la recherche d'une réalisation personnelle,** 3. **l'intégration,** 4. **l'autonomie et l'indépendance à l'égard des influences sociales,** 5. **une appréhension précise de la réalité et 6. la maîtrise de l'environnement.** *\ * *1.4 La maladie mentale.* **La maladie mentale : trouble du comportement, perturbation du fonctionnement, mal-adaptation psycho-sociale :** 1. **la dépression,** 2. **un sentiment d'anxiété disproportionné par rapport à la cause éventuelle,** 3. **des affections physiques sans causes organiques,** 4. **un brusque changement de comportement ou d'humeur,** 5. **des attentes irréalistes ou déraisonnables vis à vis de soi ou des autres, et** 6. **un échec dans la réalisation de son potentiel.** Le Champ Disciplinaire infirmier ================================ [**Profession infirmière** et prise en charge de la personne malade dont certains besoins sont] [perturbés.] **Soigner est un des 4 concepts fondateurs de notre profession** ; nous l'avons précédemment vu (Cours 1). Le soin est un : *« processus interpersonnel, dynamique visant le maintien, le rétablissement ou l'amélioration de la santé, du bien-être et la qualité de vie d'un patient. Ce processus, guidé par des données probantes, englobe :* - *l'évaluation et la surveillance de l'état de santé physique et mentale* - *la détermination et l'ajustement du projet de soins* - *les interventions infirmières autonomes et en collaboration* - *dont l'information, le conseil professionnel, l'éducation et l'accompagnement de la personne. »*[^2^](#fn2){#fnref2.footnote-ref} **Donner des soins** et prendre soin, thématiques sur lesquelles nous reviendrons, nécessitent de **connaître**, de reconnaître **le cadre de référence dans lequel nous professons**. « *On peut définir le cadre comme la structure d\'un espace, d\'une action, d\'un processus. Le terme référence signifie : l\'action de se rapporter à ou la chose à laquelle on se rapporte.* *En soins infirmiers, on utilise l\'expression « cadre de référence » pour désigner une image précise (cadre) à laquelle on peut se référer pour définir la profession d\'infirmière (référence). **En d\'autres mots, avoir un cadre de référence signifie avoir une idée précise de ce qu\'est une infirmière, c\'est-à-dire avoir une conception précise du rôle qu\'elle joue auprès de la population** (synonyme : schème de référence). Ainsi, si le mot conception signifie la façon de voir la réalité, en soins infirmiers avoir une conception précise signifie avoir une idée claire de ce qu\'est le rôle de l\'infirmière auprès des gens. C\'est ce qu\'on appelle un modèle conceptuel. »(Bizier, 1983)* Avant de vous partager **les conceptions plus contemporaines des soins infirmiers** et ce, **afin que vous vous situiez dans votre rôle autonome**, je souhaiterais revenir à ce que Virginia Henderson en disait en 1977 : *« **Les besoins de l\'humanité sont à la source des soins infirmiers** comme d\'ailleurs de tous les services de bien-être. **L\'analyse des soins qui relèvent de la compétence de l\'infirmière doit conséquemment être basée sur une définition de son rôle**, acceptée par tous les intéressés. Dans chaque pays, cette définition doit être conforme aux lois qui régissent la pratique du nursing ou qui s\'y rapportent. Si l\'on* *décide de modifier le rôle de l\'infirmière et de diriger ses énergies vers de nouvelles fonctions, les lois devront être modifiées en conséquence.* *Il n\'est pas dans le cadre de cet ouvrage de faire la revue de ces lois mais une certaine familiarité avec les écrits traitant du nursing suffit pour démontrer que les définitions à ce sujet sont vagues et se concluent toujours par l\'affirmation que le rôle de l\'infirmière est changeant. Non seulement son rôle change-t-il d\'une décennie à l\'autre mais encore varie-t-il selon les situations dans lesquelles elle se trouve. À toute époque, par exemple, on voit l\'infirmière se trouvant seule avec un malade, forcée d\'assumer le rôle de médecin, d\'assistante sociale ou de physiothérapeute ; quelquefois il lui faut faire la cuisine, exécuter des travaux de plomberie, ou enfin, pouvoir répondre à des besoins urgents d\'un malade. **On a surnommé l\'infirmière la « mère professionnelle ». Comme la mère qui prend soin de son enfant, il lui faut souvent s\'acquitter des tâches les plus diverses, quelquefois insolites.** »(Henderson, 1969)* Dans l\'expression la **« mère professionnelle »**, je souhaiterais que ce soit le mot **« professionnelle »** que vous vous appropriiez. « *L\'organisation des soins infirmiers est une tâche trop sérieuse et trop complexe pour être laissée au hasard. Elle exige une observation systématique, un raisonnement solide, un bon jugement clinique et une planification précise. Elle n\'a rien d\'aléatoire ni d\'arbitraire. »(Phaneuf, 1998)* **Professer et prendre en charge des patients aux besoins fondamentaux perturbés nécessite donc d'utiliser les outils ad hoc dans le cadre de référence approprié.** *« Dis-moi quels outils tu utilises rarement, fréquemment, abondamment ou jamais pour donner des soins et je te dirai quels soins tu donnes. »(Collière, 1982)* Ce petit clin d\'œil de Marie-Françoise Collière démontre bien combien il est important de se situer dans un cadre de référence pour donner des soins les plus judicieux et adéquats possibles et, de situer ce cadre de référence dans un champ disciplinaire pertinent et bien délimité par rapport à notre profession. Une méthode de résolution de problèmes permettant de répondre au mieux aux besoins perturbés et aux attentes des patients me semble indispensable pour porter le raisonnement clinique de l\'infirmière. « *Apprendre la démarche de soins c\'est apprendre à penser et à travailler comme une infirmière professionnelle. »(Phaneuf, 1998)* Dans la « **mère** professionnelle », il faut entendre également *mère* avec, toute la posture de *Caring (Watson, 1998)* que cela sous-entend et les nuances de la **métaphore maternelle** qui s\'y trouvent présentes. Prendre soin de l\'autre, car c\'est bien de cela dont il s\'agit, requiert **un cadre philosophique** des soins. *« Les dommages supposés subis par nos patients - s\'ils ont existé - sont, par définition, irréparables. On n\'efface pas un souvenir, fût-il inconscient. On peut seulement aider à son inscription dans une histoire qui permet de l\'assumer, de l\'articuler à autre chose et, par-là, de le transcender. \[\...\] Qu\'est-ce alors que soigner ? Étymologiquement, c\'est d\'abord répondre à un besoin, à une nécessité biologique ou psychique, mais c\'est aussi un travail, une action de transformation, une production. Les trois mots soin, besoin, besogne, \[\...\] ont en effet la même origine. \[\...\] Aucun de nous n\'existerait s\'il n\'avait obtenu de sa mère, des substituts maternels ou, plus généralement, d\'un environnement suffisamment maternant, satisfaction à ses besoins de base. »* (Hochman, 1994) Dans ces propos sur le soin psychique, Jacques Hochman nous permet de toucher à **la métaphore maternelle. Cette posture bienveillante, attentive à l\'autre vivant un problème de santé, va vraiment dans le sens d\'une posture de *Caring*.** *« Le Caring (comme les soins infirmiers) a existé dans toutes les sociétés. Dans chaque société, on trouve des personnes qui prennent soin d\'autres personnes. **Une attitude soignante** n\'est pas transmise d\'une génération à l\'autre. Elle **est transmise par la culture d\'une profession comme un moyen clinique de s\'ajuster à son environnement**. Les soins infirmiers ont toujours pris une position soignante vis-à-vis des autres êtres humains. Cette position a été mise en danger au cours du temps par des exigences plus techniques et le développement de différents niveaux de soins infirmiers. Cependant, les opportunités offertes aux infirmières de suivre des formations supérieures et de mener des analyses d\'un meilleur niveau des problèmes et questions concernant leur formation et leur pratique ont permis à **la discipline infirmière d\'harmoniser son orientation humaniste et son fondement scientifique**. »* (Watson, 1998) [Nécessité de **sciences infirmières** pour composer le **champ disciplinaire infirmier**.] Dans une pensée fidèle à Virginia Henderson, les Docteurs en Sciences Infirmières actuelles défendent les missions professionnelles de l\'infirmière ainsi : *« **La mission professionnelle de l\'infirmière consiste à offrir des services à la population**. **Fonder ces services infirmiers sur un corpus de connaissances propres à la discipline infirmière** constitue un enjeu important pour la profession infirmière. La démonstration de la contribution unique des services infirmiers au bien-être de la population passe par une articulation féconde des activités professionnelles de l\'infirmière et de la consolidation des connaissances propres à la discipline infirmière. »* (Provencher et Fawcett, 2002) **La discipline infirmière serait donc dans la réciprocité entre ses deux principales constituantes, la profession infirmière et les sciences infirmières.** *« La profession infirmière concerne les activités de l\'infirmière dans les secteurs suivants : clinique, recherche, gestion et formation. Les sciences infirmières correspondent à l\'ensemble des connaissances propres à la discipline infirmière. Elles se répartissent en cinq composantes : le méta- paradigme, les philosophies, les modèles conceptuels, les théories et les indicateurs empiriques. »* (Provencher et Fawcett, 2002) **Discipline infirmière** ç è -------------------------- --------------------------- **Sciences infirmières** **Profession infirmière** -------------------------- --------------------------- D +-----------------------------------+-----------------------------------+ | +------------------------------+ | | | | **[Métaparadigme]{.underline | | | | | }** | | | | | : présente les concepts | | | | | centraux d'une discipline | | | | | (personne, environnement, | | | | | santé et soins). Il | | | | | constitue un cadre de | | | | | référence pour la mission | | | | | intellectuelle et sociale de | | | | | la discipline infirmière. | | | | | | | | | | **[Philosophies] | | | | | ** | | | | | : signifient un ensemble | | | | | d'énoncés se rattachant à | | | | | des croyances ou à des | | | | | valeurs. (caring, être | | | | | humain en devenir,...) | | | | | | | | | | **[Modèles | | | | | conceptuels]** : | | | | | représentent un ensemble de | | | | | concepts et de propositions | | | | | servant à orienter les | | | | | activités professionnelles | | | | | de l\'infirmière et à guider | | | | | le développement des | | | | | connaissances scientifiques | | | | | (le cadre des auto-soins, | | | | | modèle des systèmes | | | | | comportementaux,...). | | | | | | | | | | **[Théories]** : | | | | | sont un ensemble de concepts | | | | | et de propositions | | | | | relativement concrets visant | | | | | à comprendre ou à | | | | | caractériser un phénomène. | | | | | Les théories sont donc | | | | | considérées comme des | | | | | représentations plus | | | | | concrètes que les modèles | | | | | conceptuels mais plus | | | | | abstraites que les | | | | | indicateurs empiriques (Th | | | | | sur la démarche réflexive de | | | | | soins, Th sur les relations | | | | | interpersonnelles, Th du | | | | | soin humain). | | | | | | | | | | **[Indicateurs | | | | | empiriques]** : | | | | | servent à évaluer les | | | | | concepts d\'une théorie ou à | | | | | les engendrer. *« Ainsi, une | | | | | série d\'indicateurs | | | | | empiriques pourrait servir à | | | | | mesurer une situation | | | | | problématique de soins au | | | | | moment de la collecte des | | | | | données ou de l\'évaluation | | | | | des résultats liés aux | | | | | interventions infirmières. | | | | | »* | | | | +------------------------------+ | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ 2 L'école des besoins ===================== Différentes écoles de pensées balisent notre champ disciplinaire et **l'école des besoins** est celle qui, principalement, a été choisie par la gente infirmière. Elle a le mérite d'être simple sans être simpliste et l'avantage d'avoir un modèle conceptuel qui la rend facilement utilisable par nos pairs dans leur pratique quotidienne au chevet des patients. *« Les conceptions de l'école des besoins ont tenté de décrire les besoins de la personne et les activités spécifiques de l'infirmière en regard de ces besoins. Selon ses conceptions, le soin est centré sur l'indépendance de la personne relativement à la satisfaction de ces besoins fondamentaux (Henderson, 1964) ou sa capacité à exercer ses auto-soins (self-care) (Orem, 1991, 1995). L'infirmière remplace la personne qui, pour un temps, ne peut accomplir certaines activités liées à sa santé et elle l'aide à recouvrer le plus tôt possible son indépendance en satisfaisant ses besoins ou en l'aidant à exercer ses autosoins. » (Kerouac, 2003)* Margot Phaneuf, auteure contemporaine, dit du modèle conceptuel de V. Henderson : *« Le modèle conceptuel de Virginia Henderson »* consiste en une *« **organisation conceptuelle des soins infirmiers**, basée sur **la connaissance et la satisfaction des besoins de la personne** par référence au développement optimal de son indépendance. » (Phaneuf, 1998)* [Le besoin : définition]. Très souvent, pour comprendre le sens des choses, il est nécessaire d'aller chercher l'étymologie des mots ou les écrits primaires des auteurs qui en ont le plus parlé. Dans le livre de l'ARSI et on peut lire ceci : *« Le dictionnaire des soins infirmiers (Magnon et Dechanoz, 2005) définit le « besoin » par « une nécessité de la nature ou de la vie sociale ressentie et/ou exprimée par un être humain ». (Formarier et Jovic, 2012)* Si nous reprenons Margot Phaneuf pour visiter cette définition du besoin fidèlement au sens y donné par V. Henderson, nous pouvons lire : *« Un besoin est une nécessité vitale que la personne doit satisfaire afin de conserver son équilibre physique, psychologique, social ou spirituel et d'assurer son développement. »(Phaneuf, 1998)* [Les besoins : d'éviter les dangers, de communiquer, d'agir selon ses croyances et ses valeurs,] [de se sentir utile et de se réaliser, d'avoir des loisirs, d'apprendre.] Dans une optique de complémentarité avec les cours de PGSI et SIG de 1BIRSG, je me propose de développer les besoins fondamentaux, tels que décrits par V. Henderson, à partir du BF 9 au BF 14 avec une lecture plus orientée sur la dimension « *affective et relationnelle (sociale)* »(Phaneuf, 1998) et « *intellectuelle*. »(Phaneuf, 1998) +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **Besoins :** | **Définitions :** | +===================================+===================================+ | **BF9 : Eviter les dangers** | *« Nécessité pour l'être humain | | | de se protéger contre toute | | | agression d'origine interne et | | | externe pour maintenir sa santé | | | »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **BF10 :** | *« Nécessité pour l'être humain | | | d'échanger avec les autres et | | **Communiquer avec ses | avec l'environnement, sur un mode | | semblables** | verbal ou non verbal aux niveaux | | | sensorimoteur, intellectuel ou | | | affectif, dans un but de partager | | | ses idées, ses sentiments, ses | | | expériences, ses sensations, | | | d'exprimer ses besoins et de | | | comprendre ceux de son entourage | | | »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **BF11 : Agir selon ses valeurs | *« Nécessité de l'être humain de | | et ses croyances** | conformer sa vie et ses pratiques | | | à ses convictions et ses valeurs | | | »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **BF12 : S'occuper en vue de se | *« Nécessité pour tout être | | réaliser** | humain d'accomplir des activités | | | physiques, intellectuelles, | | | affectives, spirituelles qui lui | | | permettent de satisfaire ses | | | aspirations, de se valoriser | | | et/ou d'avoir le sentiment d'être | | | utile »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **BF13 : Se divertir et se | *« Nécessité pour l'être humain | | récréer** | de se récréer par une occupation | | | agréable dans le but d'obtenir | | | détente et plaisir physique, | | | intellectuel, psychologique, | | | affectif et spirituel »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | **BF14 : Apprendre** | *« Nécessité pour l'être humain | | | d'acquérir des connaissances et | | | des attitudes afin d'obtenir des | | | comportements favorables au | | | maintien ou au recouvrement de la | | | santé »* | +-----------------------------------+-----------------------------------+ (Le Neurès, 2008) Afin d'évaluer l'état de santé de la personne, l'infirmière explore les différents besoins de la personne au travers des composantes biologiques et physiologiques, psychologiques en leurs dimensions affective et cognitive, socioculturelle et environnementale et spirituelle. Ceci apporte un éclairage aux soins infirmiers dans ce qu'ils visent de promouvoir la capacité et la motivation de la personne à agir sur son état pour satisfaire ses besoins et accéder à un niveau de santé optimal. *« Selon cette conception des soins infirmiers, le rôle essentiel de l'infirmière en est un de **suppléance.** Il consiste à assister la personne qui ne peut satisfaire elle-même ses besoins et à l'aider à retrouver son indépendance et son autonomie face à ses besoins. »(Phaneuf, 1998)* [Besoins fondamentaux perturbés et concepts de dépendance et d'indépendance. (à lire,] [notes déjà vues au cours de PGSI et SIG).] Virginia Henderson prenait l'état de bien-être manifesté par la personne comme baromètre d'un niveau acceptable de satisfaction de ses besoins. Elle plaçait également le maintien de l'équilibre des différentes dimensions de l'homme, comme indicateur de satisfaction. L'indépendance que le patient ressent ou perçoit est l'élément clef de la satisfaction de son état de santé. C'est l'état qu'il vise atteindre. C'est le but ultime vers lequel l'infirmière l'accompagne, le soutient, le guide. **L'indépendance** se définit comme : « *L'atteinte d'un niveau acceptable de satisfaction des besoins de la personne qui adopte, **en fonction de son état**, des comportements appropriés ou qui accomplit ellemême des actions, sans l'aide d'autrui. » (Phaneuf,1998)* **La dépendance**, à contrario est donc : *« L'incapacité où se trouve la personne d'adopter des comportements appropriés ou d'accomplir elle-même des actions, sans aide, les actions qui lui permettraient, en fonction de son état, d'atteindre un niveau acceptable de satisfaction de ses besoins. » (Phaneuf, 1998)* **La dépendance** d'un patient **se manifeste** au travers de l'expression subjective (par le patient) ou objective (par l'observation et l'écoute attentive de l'infirmière) de perturbations physiques, psychologiques, sociales ou spirituelles ; nous y reviendrons dans les chapitres ultérieurs. Elle s'exprime au travers d'un *« continuum dépendance/indépendance » (Phaneuf, 1998)* allant des niveaux 0 à 5. En synthèse, ces différents niveaux s'interprètent ainsi : - *« Niveau 0 : indépendance qui présente 2 aspects :* - *Ce que la personne accomplit elle-même pour satisfaire ses besoins de façon acceptable ;* - *Ce qu'elle accomplit de manière indépendante mais à l'aide d'un appareil, d'un dispositif de soutien ou d'un traitement.* - *Les 5 autres niveaux marquent une gradation progressive de la dépendance de la personne allant de l'aide légère à la prise en charge complète par quelqu'un d'autre. » (Jacqmin, 2010)* **Les sources de difficulté,** *« causes de perturbation dans la satisfaction d'un besoin et de la dépendance qu'elles occasionnent », (Phaneuf, 1998)* seront vues en début des chapitres suivants sur les BF 9 à 14. En résumé : (Jacqmin, 2010) a. *« Dans le modèle conceptuel de Virginia Henderson, la personne, malade ou en santé, est définie comme un tout intégré présentant 14 besoins fondamentaux qu\'elle doit satisfaire de façon optimale afin de conserver ou de reconquérir son homéostasie. \[\...\] Un besoin peut être perturbé : par manque de satisfaction, par excès de satisfaction, par déséquilibre (utilisation de moyens inappropriés). »* *(Phaneuf, 1998)* b. *« Dès qu\'elle a décelé plus d\'un problème de soins infirmiers, l\'infirmière sait qu\'elle doit attribuer un ordre d\'importance à chacun pour intervenir efficacement. En premier lieu, elle détermine le degré de malaise qu\'un tel problème est susceptible d\'engendrer chez une personne. Pour ce faire elle se fonde sur ses valeurs professionnelles, ses connaissances scientifiques, ses observations et son expérience professionnelle. Elle situe chaque diagnostic infirmier sur une échelle allant de la menace de la vie à une recherche de mieux-être. Nous nommerons cette échelle continuum malaise/mieux-être. » (Lefebvre et Dupuis, 1994)* **[Continuum malaise/mieux-être (Lefebvre et Dupuis, 1994)]** Pour déterminer la gravité d\'un problème de soins infirmiers, l\'infirmière utilise les critères de priorité reposant sur des valeurs professionnelles (et ce sous l'éclairage du système de valeurs du patient). Ces critères ont toute leur importance dans le domaine de la santé mentale où, sans que la maladie en soit nécessairement seule responsable, la vie du patient peut être mise en danger par des comportements inquiétants ou des troubles de personnalité. L\'infirmière doit toujours agir prioritairement dans l\'ordre qui suit : - sauvegarder la vie, - prévenir et soulager la souffrance, - prévenir et corriger les dysfonctionnements, - rechercher le « mieux-être ». **c)** Les sources de difficultés se présentent sous différents ordres : *« Lorsqu\'elle considère les sources de difficultés que rencontre le client dans la satisfaction de ses besoins de base, Virginia Henderson les décrit sous trois aspects. **Elle nous dit qu\'il peut s\'agir d\'un manque de force physique, d\'un manque de volonté ou d\'un manque de connaissance**.* *Pour notre part, de façon à tenir compte des interventions complexes qu\'exigent actuellement les soins du client et croyant qu'en cela nous ne trahissons pas la pensée de l\'auteure, nous envisageons les sources de difficultés de façon plus large et nous y faisons un ajout que nous croyons actuellement essentiel. Elles deviennent ainsi **des sources de difficultés d\'ordre physique, psychologiques et socioéconomiques, et des sources de difficultés liées au manque de connaissance**. » (Riopelle, Grondin, Phaneuf, 1984)* **[Les sources de difficulté d\'ordre physique]** peuvent provenir de : Des **déficits sensoriels** peuvent s\'ajouter à ces phénomènes d\'insuffisance au plan physique. Les attaques les plus courantes sont celles qui touchent la vision l\'audition mais les cinq sens peuvent être repris dans les déficits sensoriels. Par rapport aux besoins fondamentaux que nous allons travailler au travers de ce cours (9 à 14), nous pouvons déjà relever quelques manifestations de dépendance consécutive à un déficit sensoriel : - Un déficit visuel peut entraver les capacités d\'un patient à éviter les dangers (9), à communiquer (10), à s\'occuper en vue de se réaliser (12), à se récréer (13), à apprendre (14). - Un déficit auditif peut entraver les capacités d\'un patient à se préserver des dangers (9), à communiquer (10), à s\'occuper en vue de se rendre utile (12), à se récréer (13), à apprendre (14). - Un déficit tactile et kinesthésique peut entraver les capacités d\'un patient à s\'occuper en vue de se rendre utile (12). Des **privations sensorielles** et perceptuelles peuvent également compléter le tableau. *« L\'absence, l\'insuffisance ou la monotonie de ces stimuli va entraîner des manifestations d\'anxiété, des perturbations somatiques et même amener la personne à glisser dans une apathie et un désengagement affectif à peu près total. Il s\'ensuit alors diverses manifestations de dépendance et plusieurs besoins peuvent ainsi rester insatisfaits. Dans les cas ultimes, des perceptions aberrantes, hallucinatoires, et délirantes peuvent même remplacer les stimuli absents. » (Riopelle, Grondin, Phaneuf, 1984)* 2. **phénomènes de déséquilibre** dont la **douleur** fait partie. 3. **phénomène de surcharge**. Il est fréquent, en présence de ce phénomène de surcharge, de trouver l\'existence d\'une source **de difficultés de nature psychologique** qui souvent est à l\'origine du problème. **La saturation sensori -- perceptuelle,** degré intense de stimulation,(ex : bruit dans les hôpitaux) augmente le niveau de stress et peut nuire à la santé. **Des manifestations de privation et de saturation sensori- perceptuelles** peuvent provoquer des difficultés de concentration, des degrés divers d\'anxiété, des troubles de la mémoire, des hallucinations et des délires. Il est clair qu\'avec de telles manifestations, le patient éprouve un niveau variable de difficulté à satisfaire ses besoins fondamentaux. **[Les sources de difficulté d\'ordre psychologique]** peuvent provenir de (du) : 1. **développement intellectuel** de la personne qui va interférer dans sa capacité à se prendre en main et à devenir indépendant face à ses besoins fondamentaux. Plus la personne a de facilités à apprendre, à retenir et à appliquer des connaissances, à penser logiquement et à être capable d\'atteindre un niveau d\'abstraction, plus il sera capable d\'interagir avec son environnement. 2. **troubles de la pensée** tels une dégradation de l\'état de conscience (confusion,\...), des problèmes de mémoire (difficultés de réminiscence,\...), de perception (illusion, hallucinations,\...), de contenus (obsessionnel, phobique, délirant,\...) peuvent également placer la personne en état de dépendance pour assouvir ses besoins fondamentaux et ce, quel que soit son développement intellectuel. Les états affectifs inadéquats peuvent aussi entraver, le patient, dans la satisfaction de ses besoins. Les états dysphoriques altèrent toujours la communication avec les autres patients. L\'humeur normale est l\'humeur euthymique. 3. **l\'anxiété** qui peut devenir une source importante de difficulté pour le patient. Elle provoque inconfort et tension. Elle s\'accompagne souvent de doute, de peur, de sentiment de culpabilité,\... Elle est souvent ressentie comme une force destructrice qui inhibe le patient dans son autonomie. Parmi ses causes on peut retrouver la menace à l\'intégrité physique par un danger réel ou imaginaire mais aussi, une menace à l\'intégrité du moi provenant de la crainte d\'une désapprobation, d\'une perception négative de la part de l\'entourage, d\'une difficulté à conserver l\'estime de soi, d\'aspiration personnelle insatisfaite. 4. **stress** qui est une autre source de difficultés pour le patient. Il place, ce dernier, dans un état particulier qui le prépare à résister aux attaques des divers agents, qu\'ils soient intrinsèques ou extrinsèques au corps humain. La personne peut réagir au stress par un **syndrome général d\'adaptation** et à défaut de pouvoir le faire il entrera en **situation de crise**. Lorsque la maladie prend le dessus sur la situation de santé du patient, ce dernier devra s\'adapter à la maladie en passant par différentes phases : la phase initiale, la phase de transition, la phase d\'acceptation du rôle de malade, la phase de conclusion. **[Les sources de difficulté d\'ordre sociologique]** peuvent provenir de (du) : 1. **difficultés au plan social**, qu\'elles soient de l\'ordre de l'\'insertion, de perturbation, d\'influence dans les relations avec les autres. Les relations **intra-familiales** et au sein du **couple** sont sources de difficultés et de nécessaire adaptation au fur et à mesure des étapes de la vie. Des relations harmonieuses avec **l\'entourage social**, que ce soit dans le travail ou dans les loisirs, sont très souvent sources d\'équilibre pour la personne. À défaut, l'insatisfaction et la dévalorisation personnelle peuvent prendre place. L\'intégration d\'un individu à son environnement social est influencée par ses valeurs personnelles et celles du milieu où il vit. Toute différence dans **ses valeurs, sa culture, sa religion** peuvent constituer pour lui une source de difficultés génératrices d\'anxiété, de stress, d\'incompréhension et de multiples autres problèmes pouvant finalement nuire à la satisfaction de ses besoins fondamentaux. 2. **l\'environnement physique** dans lequel vit un patient se répercute de façon directe sur sa qualité de vie et par conséquent sur sa capacité à satisfaire ses besoins fondamentaux. Un lieu de résidence mal adapté, un milieu de travail anxiogène, des lieux et moyens utilisés pour le loisir inadaptés peuvent être, pour lui, une source de difficulté. 3. **difficultés économiques** souvent liées au statut économique de la personne et de sa famille peuvent inférer sur les conditions d\'hygiène et sécuritaires dans laquelle se déroule la vie de la personne. **[Les sources de difficulté liées à une insuffisance de connaissances]** peuvent provenir de (du) : Pour professer, en tant qu\'infirmière, dans le champ de la santé mentale, la connaissance des structures suivantes du soi nous sont nécessaires : le soi matériel, le soi personnel, le soi adaptatif et le soi social. **Le soi matériel** réunit *le soi somatique* qui se réfère aux sensations perçues, à l\'apparence extérieure, au schéma corporel,\... et le *soi possessif* qui réunit tout ce que le patient peut déclarer comme sien (personne, objet,\...). Bien connaître son soi somatique et les possibilités de modification que la maladie peut engendrer permet, au patient, d\'entrer dans un processus d\'adaptation à la maladie et d\'évoluer plus correctement. Cela permet également de prévenir toute problématique. Connaître son soi possessif est également important pour l\'équilibre des besoins de sécurité, des besoins affectifs du patient. Bien connaître ses réactions à la perte de personnes ou d\'objets qui sont significatifs et importants pour lui permet au patient une perception plus juste de la réalité et une adaptation au maintien de son équilibre. Cela lui évite de souffrir en cas de modification importante de ses possessions. **Le soi personnel** comprend deux parties importantes dans la prise en charge du patient : l\'image de soi et l\'identité de soi. **Dans l\'image de soi**, le patient connaît ses aspirations, ses sentiments, ses émotions, ses goûts, ses intérêts, ses capacités, ses qualités et ses défauts. Inutile de dire son importance en santé mentale où bien souvent, les infirmières sont confrontées à des patients en difficulté à se définir, à définir un projet de vie ou simplement à se voir dans leurs dimensions propres. Les aider dans le sens qu\'ils veulent donner à leur existence et dans le regard plus positif qu\'ils pourraient poser sur eux-mêmes est mission quotidienne pour les infirmières. **L\'identité de soi** porte surtout sur le rôle et le statut de la personne ;le rôle étant ce qu\'on attend d\'elle et le statut, ce qu'elle est sensée attendre des autres. Rôle et statut modifiés peuvent influencer l\'image et l'estime que le patient a de lui, la place qu\'il prend au sein des autres. **Le soi adaptatif** se divise en sous-concepts : la valeur de soi, l\'activité du soi et les mécanismes de défense**. La valeur de soi** touche la conscience qu\'a un individu de sa compétence et de sa valeur individuelle et ce surtout par rapport à ses activités personnelles et professionnelles ; en somme, c\'est le comment il conduit sa vie dans les différentes sphères socio-familiales. **L\'activité du soi** concerne surtout l\'autonomie, la dépendance, et la position d\'ambivalence que le patient a souvent entre ces deux extrêmes. **Les mécanismes de défense** sont les réponses inconscientes que tout individu « place » pour conserver son intégrité et le sens de sa valeur personnelle quand il se trouve dans une situation qu\'il juge menaçante pour lui. Les mécanismes de défense sont très instables et fluctuants, le corps du patient est en alerte, privé de ses repères et ces mécanismes sont donc nécessaires pour le protéger de la désorganisation « mentale » due à la maladie. Dans **le déni**, le patient nie la réalité insupportable pour lui. Souvent il correspond au moment de l\'annonce du diagnostic. Dans **la dénégation**, le patient nie aussi la réalité mais il tente seulement de se convaincre qu\'il ne s\'agit pas de lui car, contrairement au déni, il sait. La question qu'il peut poser est : « *Ce n\'est pas un cancer, n\'est-ce pas ? ».* **Dans l\'isolation**, la réaction médicale est séparée de l'affect. Le patient parle de sa maladie d\'un ton froid, technique, sans tonalité émotionnelle en rapport avec ce qui est (sensé) être vécu. Dans **le déplacement**, le patient tente d\'atténuer sa souffrance en déplaçant l\'angoisse. *« Je vais perdre mes cheveux et c\'est cela qui m\'ennuie le plus\... ».* Le patient ne parle pas du tout du risque vital en retour. Dans les mécanismes de défense de **maîtrise**, on retrouve des patients qui ont besoin de trouver un sens à leur maladie et qui l'explique au travers de pseudo raisonnements « tangibles » ou non selon les croyances, l\'humour ou la capacité de dérision d\'un chacun. Cette pensée rigide les protège de craquer : *« Je me l\'explique, donc, ça a du sens\... ».* **La rationalisation**, elle, est une tentative de comprendre « son mal » pour savoir contre quoi il faut se battre et avec l\'illusion que cela pourra inférer sur le cours de la maladie, des événements. Dans **les rites obsessionnels**, le patient montre une attitude de surveillance constante d\'un élément (exemple: exacerbation des mesures d\'hygiène) dans l\'illusion de pouvoir contrôler le corps, la maladie, l\'angoisse. **La régression** est le « contraire » du déni. Le patient se protège en se plongeant dans la maladie, en ne faisant qu\'un avec elle. C\'est une position de repli total. Le patient se laisse porter par elle\.... Le patient, dans une tentative de combat contre son mal, peut montrer de **l\'agressivité**. Dans cette réaction, mécanisme de défense, il se révolte contre le soignant alors qu\'en réalité, il se révolte contre la maladie. Le soignant est vécu comme incompétent, il permet, en sa personne, la tentative d\'une première révolte, plus accessible que la révolte contre la maladie. Enfin, dans **la sublimation**, le patient tente de se rééquilibrer en investissant de nouvelles parties de son être. C\'est souvent le signe de la fin de la traversée d\'une souffrance. Cela permet le développement de la personnalité et un nouveau regard sur le monde ; ce dernier étant moins défensif que les autres, il est plus un développement permettant de grandir consécutivement à l\'épreuve. (Ruszniewiki, 1999) **Le soi social** se divise en deux parties : la première est celle des préoccupations et des activités sociales tandis que la deuxième est la référence à l\'autre sexe. **La capacité à avoir des activités sociales** démontre la capacité à entrer en relation avec les autres. L\'entrée en relation avec les autres est très individuelle; il y a autant de façons de faire qu\'il y a d\'individus. Aider le patient à mieux se connaître et par la suite à mieux s\'affirmer lui évitera certainement les difficultés d\'un isolement social et des perturbations dans les interactions sociales, et l\'aidera à entrer en contact avec la communauté qui l\'entoure. **La référence à l\'autre sexe** et l\'harmonie que son fonctionnement permet d\'obtenir est très individuelle. La perception que le patient a de lui, de son image et de son rapport à l\'autre sexe influence de manière non négligeable ses comportements. De la mal-adaptation de sa référence à l\'autre sexe peuvent s\'ensuivre des perturbations d\'identité sexuelle, du rôle sexuel et du comportement sexuel. (L'Ecuyer, 1978) 2. **la connaissance des autres** nous est aussi nécessaire pour une vie en société qui soit harmonieuse. Ce que le patient conçoit comme concept de soi est aussi valable pour le soi des autres. La connaissance des autres implique la reconnaissance de leurs besoins fondamentaux, et, elle ne peut être complète que si elle s\'inscrit dans une théorie de la croissance et du développement. 3. **la connaissance de la maladie** pour mieux la gérer, la contrôler. La connaissance de soi et des autres nécessite, dans le cas d\'un patient, la connaissance de la maladie. Cette triple connaissance balise sa compréhension de la situation. 4. **la connaissance de l'environnement** lui est indispensable dans la situation d\'échange permanent qu'il vit avec celui-ci. Il doit connaître les ressources humaines et physiques que ce dernier peut lui offrir, les limites et même les dangers qui lui sont inhérents que ce soit dans le milieu physique (logement, milieu de travail,\...) ou le milieu social (voisins, compagnon de travail, participant à diverses activités,\...) dans lequel le patient évolue. 3 Le besoin d\'éviter les dangers ================================= Le besoin d'éviter les dangers est décrit comme une ***« nécessité pour l'être humain de se protéger contre toute agression d'origine interne et externe pour maintenir sa santé*** »(Le Neurès, 2008. P.20). Si l\'on revient à la définition première de **Virginia Henderson** (1969, p. 45), tout d\'abord, on peut lire que le besoin 9 est intitulé : ***« Aider le malade à se protéger contre les dangers que peut présenter l\'entourage et à éviter qu'il ne soit une source de danger pour les autres : infection ou violence.** »* *« Une personne en santé a le libre contrôle de son entourage ; elle peut s\'en éloigner s\'il devient menaçant. [La maladie peut la priver de cette liberté]. L\'ignorance peut aussi être cause de craintes injustifiées aussi bien chez les bien-portants que chez les malades. [Il peut exister, du point de vue de] [certains patients, des sujets tabous inconnus comme tels de l\'équipe sanitaire mais qui peuvent les] [mettre fort mal à l\'aise]. Selon leur caste, leurs coutumes ou leurs croyances religieuses, certaines personnes peuvent faire usage de certains objets auxquels d\'autres ne voudraient pas toucher. Il y a aussi des personnes d\'une extrême délicatesse, habituées à vivre entourées de protection ; [elles] [s'habituent bien difficilement à toute forme de vie commune.]* *Plus l'infirmière sera au courant des dangers réels ou de ceux que l\'on croit exister selon certaines coutumes croyances, plus elle sera en mesure de les prévenir ou de les maîtriser ou, au besoin, d\'apporter des explications rassurantes. Chez les personnes qui font du délire ou les psychopathes, la protection des malades devient un problème majeur. La protection contre lui-même d\'un malade qui a des tendances au suicide et la protection des autres contre des menaces d\'homicides sont des exemples probants de situations dans lesquelles cette fonction protectrice se démontre essentielle dans les soins infirmiers de base. Quand le malade souffre d\'une maladie très contagieuse, la protection des autres, y compris de l\'infirmière elle-même, demande un temps considérable, ce qui explique que les nombres d\'heures de soins dans un service de maladies contagieuses est relativement élevé.* *Aider le malade à se protéger contre les causes mécaniques d\'accident ou de blessures, par exemple une chute, les dangers physiques comme le feu, les produits chimiques toxiques, puis contre les animaux et les insectes nuisibles ainsi que les microbes toujours présents dans l\'air ambiant d\'un service de malades, fait partie des soins infirmiers de base.* *L\'enseignement des mesures de prévention et de sécurité devrait faire partie du programme de formation de l\'infirmière. Qu\'elle dispense ses soins à domicile, à l\'école, dans l\'industrie ou dans les services de santé, elle est en mesure de contribuer à la prévention des accidents. Les programmes de prévention des accidents au foyer se sont démontrés des plus efficaces quand l\'infirmière a travaillé en collaboration avec les ingénieurs, les éducateurs et le public.* *Les administrateurs compétents voient à réduire au minimum les dangers d\'accidents dans leurs institutions. Cependant, même dans les hôpitaux disposant des meilleurs services de mécanique et d\'entretien, une grande part de la responsabilité en matière de protection retombe sur le personnel infirmier. Ce sont en effet les membres du personnel infirmier qui sont le plus constamment auprès des malades ; c\'est en grande partie d\'après le rapport de leurs observations que le médecin prescrit l\'utilisation de mesures de protection « appareil de contention » ou encore la surveillance constante du malade qui a une tendance au suicide. Meilleurs seront les soins aux malades, plus rare sera le besoin d\'user de contention, ce que l\'on doit s\'efforcer d\'éviter le plus possible.* *L\'infirmière se trouve souvent en position de participer à la construction de bâtiments, à l\'achat de matériel ou à l\'organisation d\'un service d\'entretien visant à réduire au minimum les risques d\'accident. Les infirmières voient à l\'approvisionnement et à la garde des médicaments et coopèrent avec les autres membres de l\'équipe à la destruction de la vermine. Dans plusieurs pays on voit les infirmières à l\'œuvre dans l\'instauration sinon dans la création de mesures d\'assainissement, de procédés de stérilisation afin de rendre tout ce qui entoure le malade ou dont il doit se servir sans danger de contamination.* *Étant persuadées de la supériorité des procédés physiques sur les moyens chimiques de désinfection et de stérilisation, les personnes renseignées s\'attendent que la vaisselle, les articles de toilette et la lingerie qui leur sont fournis aient été préalablement exposés à des températures élevées ou des radiations. Elles peuvent aussi exiger que tout ce qui doit venir en contact avec une plaie ait été stérilisé à la vapeur sous pression ou exposé à une chaleur intense et prolongée ou à la radiation, sauf dans des circonstances exceptionnelles.* *L\'on en est venu à réaliser que les services de désinfection et de stérilisation de base doivent être confiés à un personnel non infirmier, si nous voulons conserver nos ressources en nursing. Il ne serait toutefois pas pratique ni recommandable que l\'infirmière soit complètement relevée de cette fonction car il lui faut comprendre les principes et les moyens de contrôle de l\'infection.* *Dans toute communauté, chaque individu constitue plus ou moins un danger latent : il peut en effet être atteint d\'une tuberculose non diagnostiquée, d\'une maladie vénérienne non dépistée, d\'une infection streptococcique subaigüe de la gorge ou il peut être porteur de germes d\'une maladie intestinale. Les soins infirmiers de base devraient assurer à chaque malade une protection optimum. L\'infirmière qui se lave les mains, porte un masque, un couvre-tout et des gants, quand la chose est indiquée, a un matériel désinfecté ou stérilisé, dont on peut se débarrasser, sont autant d\'aspects de cette protection.* *Dans les pays où le coût de la main-d'œuvre est élevé, il est souvent plus économique de se servir d\'articles que l\'on peut jeter après usage que de les entretenir pour s\'en servir de nouveau. Le matériel stérilisé, jetable, assure, croit-on généralement, une plus grande sécurité que celui que l\'on prépare à l\'hôpital. »* (Henderson, 1969. P. 45-47). Prenons, maintenant, la définition du besoin d\'éviter les dangers telle que **Margot Phaneuf** (1998. P. 43-44) la développe : *« Nécessité pour la personne de se protéger contre les agressions internes et externes en vue de maintenir son intégrité physique et mentale. »* On y trouve très peu de différence avec celle de Katy Le Neurès hormis qu\'elle parle **d\'intégrité** physique **et mentale**. Au décours de la vie, nombre de situations peuvent titiller l\'intégrité de la personne. *« Pour satisfaire le besoin de se protéger, il faut pouvoir exercer un certain contrôle sur soi-même et sur l\'environnement afin de se prémunir ou de se défendre contre les dangers. Les mécanismes alors sollicités sont \[...\] l\'utilisation appropriée de certains mécanismes d\'adaptation et l\'existence d\'un réseau de parents et d'amis \[...\] »* **Evaluation de la satisfaction ou non du BF 9, éviter les dangers, dans la sphère psychique :** Pour évaluer la satisfaction (ou non) du BF 9, dans le domaine psychique, l'auteure[^3^](#fn3){#fnref3.footnote-ref} préconise de relever **[3 champs d\'observation de nature psychologique]** : - [L\'État cognitif de la personne] : toute confusion, désorientation, perte de mémoire voire toute altération des opérations de la pensée peut entraver la capacité de la personne à se protéger ou à comprendre les recommandations. - [Les émotions] : interviennent dans la capacité à gérer ou garder son intégrité. Toute peur, tout chagrin, toute colère peuvent engendrer anxiété, stress, dysfonctionnement. La capacité à gérer ses émotions a une incidence sur le regard qu\'une personne porte sur soi et le comment elle s\'apprécie et s\'estime. - [Les événements et comportements vécus] : **toute situation de vie difficile** (deuil, divorce, échecs, perte importante,\...), **tout mode de fonctionnement adapté ou mal adapté** (humeur triste, idées suicidaires, agressivité, peurs inappropriées,\...) doit être observé par l\'infirmière. Il est bienvenu de [compléter ceux-ci par des observations de nature socioculturelle et] [environnementale] : la famille et le groupe social, indispensables comme support et protection des patients, sont à prendre en considération et ce, surtout pour ceux qui sont les plus fragilisés. **[Facteurs influençant potentiellement le besoin d\'éviter les dangers].** (Rioufol, [ ] 2004. P.88 à 90) **:** **Il existe 4 grands facteurs de risques qui peuvent altérer le besoin d\'éviter les dangers.** **Le premier** concerne tous les facteurs de risque qui sont liés à l\'environnement et qui touchent à la sécurité. En ce qui concerne le cours de soins infirmiers en santé mentale, nous pouvons évoquer ici les personnes présentant des problèmes de désorientation spatio-temporelle, des personnes présentant des comportements autodestructeurs, des personnes ayant des difficultés à appréhender et raisonner l\'environnement. **Le deuxième** concerne les facteurs de risque inhérents à la personne elle-même, à son âge, à sa pathologie. En ce qui concerne les cours de soins infirmiers en santé mentale, nous pouvons évoquer ici les personnes présentant des altérations des pensées, des distorsions cognitives et émotionnelles, une humeur en souffrance. **Le troisième** est lié à des facteurs biologiques et/ou médicaux ; les déficits sensoriels et le niveau de conscience s\'y retrouvent entre autres. En ce qui concerne le cours de soins infirmiers en santé mentale, nous pouvons évoquer ici les personnes présentant de la confusion, de la difficulté à interpréter leur environnement, des diminutions sensorielles, des psychopathologies ou des troubles de la personnalité. **Le quatrième** est lié aux pratiques de soins et au comportement du soignant qui pourrait, de par la nouveauté d\'une situation ou de par son manque de discernement et de jugement, passer à côté de certaines règles de sécurité, de prévention du risque. En ce qui concerne le cours de soins infirmiers en santé mentale, nous pouvons évoquer ici le cas d\'infirmières ayant peu d\'expertise dans leur pratique, peu de connaissance des pathologies psychiques et des troubles de comportement et qui, de ce fait, passent à côté de signes avant-coureurs par manque de discernement, de connaissances, de perspicacité. **Le besoin d\'éviter les dangers n\'est pas satisfait lorsque la personne présente soit une vulnérabilité face au danger ^a)^, soit une atteinte physique et psychologique de son intégrité ^b)^.** +-----------------------------------+-----------------------------------+ | [a) Vulnérabilité face au danger | | | (Riopelle,] [Grondin | | | & Phaneuf, 1984. | | | P.214):] | | +===================================+===================================+ | **Sources de difficultés** : | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - Troubles de la pensée, | - Agitation, irritation, | | anxiété, stress, perte et/ou | agressivité, méfiance, peurs, | | séparation, perte de l\'image | idées suicidaires sont des | | corporelle, situations de | signes d\'insécurité | | crise,\... | psychologique. | | | | | - Insuffisance de connaissance | - Des réactions de l\'organisme | | de soi, des autres et de | aux agents | | l\'environnement. | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ BF 9 : Besoin de sécurité/éviter les dangers -------------------------------------------- ### Manifestations d'indépendance ou de dépendance #### Dimension biophysiologique Suffisant Diminué, veille diffuse, état de somnolence -- -- ----------- -- ---------------------------------------------------- Baisse de la capacité d'attention Manque de réponse aux stimuli visuels ou auditifs Hypovigilance Absence de réactions aux stimulations sensorielles Hypervigilance #### Dimension psychologique Satisfaisant -- -- -------------- -- -- Satisfaisant Maîtrisées Réactions émotionnelles retardées Réactions émotionnelles réprimées -- -- ------------ -- ------------------------------------------------------------------------ Inquiétude, crainte, crainte d'un malheur imminent Peur Peur que l'évènement traumatique se reproduise Peur de la violence physique Peur des conséquences indésirables des mesures envisagées Phobie Sentiment d'effroi, de terreur, d'appréhension Angoisse Angoisse face à une décision à prendre Anxiété Sentiment d'anxiété, de panique Sentiment d'être menacé Sentiment d'insécurité Sentiment d'insécurité en public Attitude de repli Sentiment de rejet Sentiment de solitude Solitude considérée comme imposée par autrui Sentiment dépressif Tristesse Détresse Expression de détresse face au risque de perte Idées suicidaires Culpabilité Se sent coupable d'avoir survécu ou de ce qui a été fait pour survivre Emotions pénibles, autoaccusations, honte Gêne Sentiment d'humiliation Vulnérabilité Colère Expression inappropriée de colère Crises de colère Fureur réprimée Irritabilité Tension Baisse de la maîtrise de soi Affect instable Comportement agressif +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Réaction | | | | | | violente | +=============+=============+=============+=============+=============+ | | | | | Désir de | | | | | | vengeance | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Ressentimen | | | | | | t | | | | | | persistant | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | Acceptée | | Réaction | | | | | | négative | | | | | | verbale ou | | | | | | non à un | | | | | | changement | | | | | | réel ou | | | | | | perçu, | | | | | | affectant | | | | | | un organe | | | | | | ou une | | | | | | fonction | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Non | | | | | | acceptation | | | | | | de son | | | | | | image | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Honte de | | | | | | soi | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Refus de | | | | | | regarder ou | | | | | | de toucher | | | | | | son corps | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Refus de se | | | | | | regarder | | | | | | dans un | | | | | | miroir | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Dissimulati | | | | | | on | | | | | | ou | | | | | | exhibition | | | | | | de son | | | | | | corps | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Peur de | | | | | | rejet ou de | | | | | | la réaction | | | | | | des autres | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Focalisatio | | | | | | n | | | | | | sur la | | | | | | force, le | | | | | | | | | | | | fonctionnem | | | | | | ent, | | | | | | l'apparence | | | | | | antérieurs | | | | | | ou restants | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Personnific | | | | | | ation | | | | | | ou | | | | | | dépersonnal | | | | | | isation | | | | | | de la | | | | | | partie | | | | | | malade ou | | | | | | manquante | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Refus de | | | | | | vérifier le | | | | | | changement | | | | | | réel | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Tendance à | | | | | | exagérer ou | | | | | | à minimiser | | | | | | le | | | | | | changement | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Déni de | | | | | | l'existence | | | | | | du membre | | | | | | ou du côté | | | | | | atteint | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Indifférenc | | | | | | e | | | | | | face aux | | | | | | parties | | | | | | atteintes | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Perte ou | | | | | | préoccupati | | | | | | on | | | | | | exagérée de | | | | | | la notion | | | | | | d'apparence | | | | | | physique | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sensation | | | | | | qu'une | | | | | | partie du | | | | | | corps ne | | | | | | lui | | | | | | appartient | | | | | | plus | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sensation | | | | | | d'avoir | | | | | | perdu le | | | | | | contrôle | | | | | | d'une | | | | | | partie du | | | | | | corps ou | | | | | | d'une | | | | | | fonction | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Intégration | | | | | | au corps | | | | | | d'objets | | | | | | thérapeutiq | | | | | | ues | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | S'affirme | | Résurgence | | | | et se situe | | de | | | | par rapport | | comportemen | | | | aux autres | | ts, | | | | | | de propos | | | | | | liés à des | | | | | | expériences | | | | | | passées | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Perception | | | | | | erronée de | | | | | | la réalité | | | | | | dans le | | | | | | cadre de | | | | | | son | | | | | | histoire | | | | | | personnelle | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Détachement | | | | | | par rapport | | | | | | au moment | | | | | | présent | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Perturbatio | | | | | | n | | | | | | de la | | | | | | générativit | | | | | | é | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Intériorisa | | | | | | tion | | | | | | / | | | | | | extériorisa | | | | | | tion | | | | | | exagérée | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sélection | | | | | | (focalisati | | | | | | on) | | | | | | involontair | | | | | | e | | | | | | d'une | | | | | | partie des | | | | | | données | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Désintérêt | | | | | | de soi | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Confusion | | | | | | entre | | | | | | identité du | | | | | | moi et | | | | | | rôles | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Assimilatio | | | | | | n | | | | | | exagérée au | | | | | | groupe | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Intégration | | | | | | au moi | | | | | | d'objets | | | | | | signifiants | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | Reconnait | | Manque | | | | sa valeur | | d'assurance | | | | et se sent | | | | | | estimable | | Expression | | | | | | d'échecs | | | | | | fréquents | +=============+=============+=============+=============+=============+ | | | | | Besoin | | | | | | exagéré | | | | | | d'être | | | | | | rassuré | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Docilité | | | | | | exagérée | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Caractère | | | | | | influençabl | | | | | | e | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Expression | | | | | | des | | | | | | sentiments | | | | | | négatifs | | | | | | envers | | | | | | soi-même : | | | | | | sentiment | | | | | | d'impuissan | | | | | | ce | | | | | | et | | | | | | d'incompéte | | | | | | nce | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Périodes | | | | | | d'autocriti | | | | | | que | | | | | | négative | | | | | | déclenchée | | | | | | par des | | | | | | circonstanc | | | | | | es | | | | | | difficiles | | | | | | chez une | | | | | | personne | | | | | | qui avait | | | | | | | | | | | | auparavant | | | | | | une bonne | | | | | | opinion | | | | | | d'ellemême | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Propos | | | | | | dévalorisan | | | | | | ts | | | | | | envers | | | | | | soi-même | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Auto-dépréc | | | | | | iation | | | | | | se | | | | | | manifestant | | | | | | dans ses | | | | | | propos | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sentiment | | | | | | de | | | | | | responsabil | | | | | | ité | | | | | | face au | | | | | | comportemen | | | | | | t | | | | | | alcoolique | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sentiment | | | | | | d'être | | | | | | incapable | | | | | | de faire | | | | | | face aux | | | | | | évènements | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Rejet par | | | | | | de fausses | | | | | | raisons de | | | | | | toutes les | | | | | | solutions | | | | | | proposées | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Peur ou | | | | | | réticence à | | | | | | essayer de | | | | | | nouvelles | | | | | | choses | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Tergiversat | | | | | | ions | | | | | | incessantes | | | | | | , | | | | | | rejet des | | | | | | remarques | | | | | | positives à | | | | | | son égard | | | | | | et | | | | | | amplificati | | | | | | on | | | | | | des | | | | | | remarques | | | | | | négatives | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Se | | | | | | positionne | | | | | | en tant que | | | | | | victime | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Justifie | | | | | | ses échecs | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Timidité, | | | | | | passivité | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Excuses | | | | | | répétées et | | | | | | inutiles | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Rejet sur | | | | | | autrui de | | | | | | la | | | | | | responsabil | | | | | | ité | | | | | | de ses | | | | | | problèmes | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Incapacité | | | | | | de dire non | | | | | | quand il le | | | | | | faut | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Sentiment | | | | | | d'impuissan | | | | | | ce | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Idée de | | | | | | grandeur | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Expression | | | | | | chronique | | | | | | de honte ou | | | | | | de | | | | | | culpabilité | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Honte | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Dégoût de | | | | | | soi | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Hypersensib | | | | | | ilité | | | | | | à la | | | | | | moindre | | | | | | critique | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | Efficace | | Inefficace | | | | | | | | | | | | Incapacité | | | | | | à utiliser | | | | | | les | | | | | | réponses | | | | | | habituelles | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Manque | | | | | | d'adaptatio | | | | | | n | | | | | | aux | | | | | | changements | | | | | | personnels | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | | Incapacité | | | | | | de | | | | | | supporter | | | | | | une | | | | | | augmentatio | | | | | | n | | | | | | de tension | | | | | | psychique | | | | | | ou | | | | | | physiologiq | | | | | | ue | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Régression | | | | | | à un stade | | | | | | de | | | | | | développeme | | | | | | nt | | | | | | antérieur | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Verbalisati | | | | | | on | | | | | | de | | | | | | l'incapacit | | | | | | é | | | | | | à faire | | | | | | face à la | | | | | | situation | | | | | | ou à | | | | | | demander de | | | | | | l'aide | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Refus de | | | | | | demander, | | | | | | incapacité | | | | | | d'accepter | | | | | | ou de | | | | | | recevoir de | | | | | | l'aide | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Emploi | | | | | | inapproprié | | | | | | des | | | | | | mécanismes | | | | | | de défense | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Evitement | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Fuite | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Méfiance | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Intolérance | | | | | | , | | | | | | rejet | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Comportemen | | | | | | ts | | | | | | de | | | | | | séduction | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Manipulatio | | | | | | n | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Marchandage | | | | | | , | | | | | | banalisatio | | | | | | n | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Comportemen | | | | | | t | | | | | | | | | | | | autodestruc | | | | | | teur/destru | | | | | | cteur | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Rationalisa | | | | | | tion | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Rationalisa | | | | | | tion | | | | | | des échecs | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Comportemen | | | | | | ts | | | | | | compulsifs | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Maniérisme | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Rejet de la | | | | | | responsabil | | | | | | ité | | | | | | sur autrui | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Négation ou | | | | | | ignorance | | | | | | des | | | | | | symptômes | | | | | | qui le | | | | | | menacent | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Déni de | | | | | | faiblesse | | | | | | ou de | | | | | | problèmes | | | | | | évidents | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Déni | | | | | | prolongé et | | | | | | mélancolie | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Déni de la | | | | | | perte | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Incapacité | | | | | | à s'adapter | | | | | | à la perte | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Flashback, | | | | | | pensées | | | | | | intrusives | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Auto-accusa | | | | | | tion | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Agitation | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Toxicomanie | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | | | | Abus | | | | | | d'alcool | | 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