Insuficiência Venosa Crônica PDF

FIG. 16 ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO DOS MEMBROS INFERIORES. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior. Os dois sistemas se comunicam por meio das veias perfurantes, que atravessam a fáscia profunda da perna que envolve os vasos profundos (Figura 17). Outra importante característica dos sistemas v...

FIG. 16 ANATOMIA DO SISTEMA VENOSO DOS MEMBROS INFERIORES. (A) Vista anterior. (B) Vista posterior. Os dois sistemas se comunicam por meio das veias perfurantes, que atravessam a fáscia profunda da perna que envolve os vasos profundos (Figura 17). Outra importante característica dos sistemas venosos é a presença de válvulas, que só permitem o fluxo unidirecional, evitando o refluxo sanguíneo (Figura 18). FIG. 17 RELAÇÃO DO SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E VEIAS PERFURANTES. FIG. 18 As válvulas venosas permitem que o retorno do sangue para o coração se faça de modo unidirecional, sem refluxo. O retorno sanguíneo normal dos membros inferiores tem sentido distal para proximal e do sistema venoso superficial para o profundo, através das veias perfurantes. Válvulas venosas, "bomba” venosa e batimento arterial são elementos que atuam em conjunto, garantindo este fluxo unidirecional. Os componentes da “bomba” venosa incluem: musculatura esquelética da perna (principalmente da panturrilha), veias superficiais e profundas, e sinusoides intramusculares. Durante a contração muscular, ocorre elevação da pressão, fenômeno que impulsiona o sangue dos sinusoides para o sistema venoso superficial e, daí, para o sistema profundo. No repouso, as válvulas se fecham e impedem o fluxo retrógrado de sangue. Para que todo este mecanismo funcione adequadamente, é necessário que as válvulas venosas estejam competentes. Nos membros inferiores, as válvulas no sistema perfurante e nas junções safeno-femoral e safeno-poplítea garantem o sentido ascendente do fluxo sanguíneo. INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA INTRODUÇÃO A insuficiência venosa crônica nos membros inferiores é representada pelas varizes dos membros infe​riores. Estas são consideradas tortuosidades ou dilatações das veias do sistema venoso superficial e/ou do sistema perfurante; tem como principais mecanismos incompetência valvular, alterações definitivas na parede das veias e aumento patológico da pressão nas veias dos membros inferiores.  É só raciocinarmos: se existe prejuízo no retorno venoso, ou seja, o retorno não se faz de forma ascendente, a consequência é o refluxo de sangue, o qual provoca dilatação venosa nos sistemas perfurante e superficial. As varizes podem acometer vasos tronculares, como as safenas, suas colaterais maiores, colaterais menores e/ou ramos minúsculos e periféricos. Podem ser encontradas difusamente pelos membros inferiores, podem ser únicas ou se apresentar em grupos isolados. FATORES DE RISCO Os principais fatores de risco incluem idade > 50 anos, sexo feminino e hormônios sexuais femininos, hereditariedade (sem mecanismo genético determinado), postura durante atividade profissional, trombose venosa profunda, tumores pélvicos etc. Os hormônios sexuais progesterona e estrogênio influenciam a função venosa. O primeiro ocasiona dilatação venosa passiva, fenômeno que pode comprometer o funcionamento adequado das válvulas venosas; esta é uma das principais razões para o surgimento de varizes em grávidas (a progesterona é produzida pelo corpo lúteo gravídico). Todavia, o estrogênio também contribui para o aparecimento de varizes, uma vez que provoca relaxamento da musculatura lisa venular e amolecimento das fibras colágenas (estrutura de suporte das válvulas). Em não grávidas que já apresentam varizes, parece existir uma correlação entre os níveis de estrogênio e progesterona (relação estrogênio-progesterona) e o aparecimento ou agravamento de sintomas. Por exemplo, no primeiro dia do ciclo menstrual, quando ocorre uma profunda alteração hormonal da fase progestogênica para fase estrogênica, a clínica de insuficiência venosa crônica costuma ser mais exuberante. A Trombose Venosa Profunda (TVP) compromete o retorno venoso e o sangue fica represado nos sistemas perfurante e superficial, determinando o surgimento das varizes. Além disso, lesão valvular nas veias poplíteas, femorais e ilíacas pode ocorrer como sequela de TVP. FISIOPATOLOGIA As varizes podem ser primárias, quando são ocasionadas por incompetência valvar superficial – determinada por fatores constitucionais ou por aumentos fisiológicos da pressão venosa nos membros inferiores – ou secundárias, quando são ocasionadas por doenças que elevam a pressão venosa dos membros inferiores, como TVP, massas pélvicas com compressão vascular e fístulas arteriovenosas traumáticas. A cada contração de grupamentos musculares dos membros inferiores (“bomba” venosa ou sístole muscular), o sangue é direcionado do sistema venoso superficial para o profundo e, da profundidade, para o coração, de forma ascendente. No repouso (diástole muscular), as válvulas se fecham e impedem o refluxo. Todavia, quando existe insuficiência valvular, o refluxo de sangue ocorre tanto na contração muscular – o sangue é bombeado para adiante e também para trás – quanto no repouso. Com isso, desenvolve-se hipertensão venosa crônica. A transmissão retrógrada da hipertensão venosa, de veias de maior calibre para veias menores (periféricas) e para as vênulas, capilares e arteríolas (sistema arteríolo-capilar), é responsável pelas alterações que encontramos no exame físico destes pacientes. O aumento da pressão na extremidade venosa do capilar leva ao acúmulo de líquido no interstício, causando edema, e a dilatação venosa progressiva, que se manifesta através das telangiectasias e das varizes. Além do extravasamento de líquido, há também saída de macromoléculas (citocinas, fibrinogênio, bradicinina) e células (hemácias, neutrófilos e macrófagos) que vão levar a uma resposta inflamatória local e modificações estruturais na parede das veias e na pele. Acredita-se que a hipertensão capilar mantida estimularia a síntese de colágeno por fibroblastos recrutados para o local, levando à dermatofibrose (na verdade, lipodermatofibrose). Este aumento de pressão seria responsável pela produção exagerada de bradicinina e o consequente aumento do extravasamento capilar. A hemoglobina que se acumula nos tecidos (originada das hemácias que passam pela parede doente das veias) é degradada em hemossiderina, que impregna a pele e é responsável pela coloração castanha irreversível encontrada nos membros inferiores. Além disso, observa-se aumento da síntese de melanina, o que explica o escurecimento cutâneo. Nesta região onde existem as alterações tróficas, pode se desenvolver de forma espontânea ou após traumatismos, a tão conhecida úlcera de estase venosa crônica. Esta lesão apresenta dimensões variáveis, se localiza junto ao maléolo medial, podendo cicatrizar ou não, neste último caso, permanecendo aberta cronicamente… E mesmo as úlceras que evoluem para cicatrização espontânea podem recidivar. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A maior parte dos pacientes com insuficiência venosa crônica de membros inferiores não apresenta sintomas ou é oligossintomática. As principais queixas incluem alterações estéticas, dor e sensação de peso ou desconforto nos membros inferiores. A intensidade dos sintomas nem sempre se relaciona com o número ou tamanho das varizes. A dor, a sensação de peso e a queimação (esta, em alguns casos) tendem a se acentuar durante o dia, especialmente após longo período em posição ortostática (ou mesmo sentado), com o paciente obtendo alívio ao se deitar, ao elevar as pernas ou mediante o uso de meias elásticas de compressão graduada. É comum o prurido, ocasionado por congestão venosa. Como vimos antes, os sintomas podem se exacerbar nos primeiros dias do ciclo menstrual. Além das varizes, o exame físico pode identificar alterações cutâneas como telangiectasias (minúsculas varicosidades intradérmicas), veias reticulares (veias dilatadas no subcutâneo), eczema varicoso, dermatite ocre, lipodermatofibrose e, em casos muito avançados, úlceras. Quando presente, o edema é mais intenso ao final do dia, principalmente na região perimaleolar. A úlcera (Figura 19) é uma complicação grave da insuficiência venosa crônica, representando estase venosa em seu grau mais avançado. Localiza-se somente em áreas do membro inferior que apresentam alterações tróficas. É encontrada com maior frequência em terço inferior da perna, um pouco acima do maléolo medial; costuma ser única e circunscrita e apresenta bordos pouco elevados, com fundo plano, cianótico e secretante (lesão úmida). É comum encontrarmos halos de celulite endurada em torno da lesão. A úlcera frequentemente é acometida por infecção secundária! FIG. 19 Úlcera extensa complicando a insuficiência venosa crônica. Além da úlcera, a tromboflebite (ou flebite) superficial e a erisipela de repetição são outras complicações da insuficiência venosa crônica de membros inferiores. Em casos de tromboflebite superficial, o paciente apresenta calor, dor e eritema no trajeto de uma veia superficial, que se torna palpável como um cordão fibroso. A tromboflebite ascendente da safena magna pode se estender da perna para a região medial da coxa, até a região inguinocrural; já a tromboflebite ascendente da safena parva pode atingir a região poplítea. Nesses casos de trombose extensa, o trombo pode se propagar para veias profundas e o tratamento consiste em ligadura da veia no nível de sua croça. Uma classificação conhecida como CEAP foi publicada recentemente e tem como função estratificar a doença venosa, ou seja, quantificar sua gravidade, tendo como base a apresentação Clínica (C); Etiologia (E); Anatomia (A); e Fisiopatologia (P de Pathophysiology) – ver Tabela 8.  TAB. 8 CLASSIFICAÇÃO CEAP. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA [C, CLINICAL SIGNS] C0 Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa. C1 Telangiectasias e/ou veias reticulares. C2 Veias varicosas. C3 Veias varicosas mais edema. C4a Hiperpigmentação ou eczema. C4b Lipodermatoesclerose ou atrofia branca. C5 Úlcera venosa cicatrizada. C6 Úlcera ativa. Classe s Sintomático – dor, sensação de aperto, irritação da pele, sensação de peso, cãibras musculares, outras queixas atribuíveis à disfunção venosa. Classe a Assintomático. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA [E, ETIOLOGY] Ec Congênita. Ep Primária. Es Adquirida ou secundária (pós-trombótica). En Sem causa definida. CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA [A, ANATOMIC DISTRIBUTION] As Veias superficiais. Ad Veias profundas. Ap Perfurantes. An Localização não definida. CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA [P, PATHOPHYSIOLOGY] Pr Refluxo. Po Obstrução. Pr, o Refluxo e obstrução. Pn Sem fisiopatologia identificada. DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO Há alguns anos, os cirurgiões vasculares confiavam única e exclusivamente na história e exame físico como ferramentas para diagnosticar e avaliar a insuficiência venosa crônica. Atualmente, o diagnóstico clínico ainda é a regra, contudo, a avaliação torna-se imprecisa sem o auxílio de métodos complementares. Por exemplo, mesmo com manobras propedêuticas específicas, não é possível estabelecermos com precisão se a doença venosa é causada exclusivamente por refluxo ou por obstrução. Na anamnese, devemos perguntar sobre duração da doença, intensidade dos sintomas, tratamentos prévios realizados, antecedentes de trombose venosa profunda ou trauma, história familiar, gestações anteriores e, no caso de dor, fatores que melhoram ou agravam este sintoma. No exame físico, é importante a busca de evidências de insuficiência venosa, como presença de veias varicosas, hiperpigmentação cutânea, edema depressível e úlceras. O exame tem que ser realizado em ambiente com boa iluminação, com o paciente em ortostatismo por alguns minutos. Como vimos antes, manobras propedêuticas – como o teste de Brodie-Trendelenburg e o teste de Perthes – empregadas para avaliação da doença venosa (se em veias perfurantes ou se em veias superficiais ou se o mecanismo é a TVP) não são mais recomendadas. O principal exame complementar empregado é a ultrassonografia com Doppler (mapeamento dúplex ou duplex scan). Este método determina o grau de acometimento do sistema venoso, bem como o local afetado (superficial, profundo, comunicantes). Além disso, estabelece a existência ou não de patência do sistema venoso profundo. Tais informações são fundamentais na programação do tratamento. A flebografia é o exame que nos fornece a maior quantidade de informações. A flebografia ascendente avalia a parede, aspecto das válvulas e o lúmen venoso, enquanto a flebografia descendente caracteriza aspectos funcionais, como o refluxo venoso. Por ser um método invasivo que utiliza contraste, tem sido recomendado quando as técnicas não invasivas forem incapazes de orientar o tratamento. Todavia, o livro-texto Sabiston Textbook of Surgery aconselha o emprego deste exame, após mapeamento dúplex, no planejamento cirúrgico da reconstrução do sistema venoso profundo em pacientes com insuficiência venosa crônica grave. TRATAMENTO O tratamento da insuficiência venosa crônica tem como metas o alívio dos sintomas, além de uma melhora estética dos membros inferiores. O tratamento pode ser somente clínico ou clínico e cirúrgico. O Projeto Diretrizes, da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, tendo como base a classificação CEAP, pode nos ajudar a definir qual será a estratégia empregada (ver adiante). O tratamento clínico (conservador) inclui o uso de meias elásticas de compressão graduada, que oferecem compressão entre 20 a 30 mmHg. Compressões de pelo menos 40 mmHg são recomendadas para prevenir a recorrência de úlceras. As meias devem ser calçadas assim que o paciente acorda e utilizadas durante todo o dia. Os doentes também devem ser instruídos a elevar as pernas por um breve período, por pelo menos duas vezes ao dia, e a deambular (medidas comportamentais). Em pacientes com úlcera ativa, são recomendados curativos compressivos (de pelo menos 40 mmHg), que podem ser realizados com bandagens elásticas ou inelásticas. Neste último grupo, destaca-se a bota de Unna, que utiliza também óxido de zinco, gelatina e glicerina. A supervisão e avaliação constantes do curativo são medidas essenciais para o sucesso terapêutico. Embora a infecção secundária da úlcera seja uma preocupação, antibióticos profiláticos não são recomendados. A antibioticoterapia é utilizada em casos de infecção com manifestações sistêmicas. A injeção de substâncias esclerosantes em varizes é uma estratégia amplamente aceita na abordagem da insuficiência venosa crônica. Mais comumente, é empregada na presença de veias reticulares e telangiectasias (CEAP C1); em alguns casos, pode ser recomendada em veias tronculares com refluxo e em varizes tributárias. As principais indicações de cirurgia incluem: questões estéticas, sintomas refratários ao tratamento clínico, sangramento proveniente de uma variz, lipodermatofibrose, tromboflebite superficial e úlcera de estase venosa com sinais de infecção (desbridamento). A seguir, se encontram as principais técnicas cirúrgicas empregadas: Safenectomia: recomendada na presença de acometimento extenso ou de sintomas intensos. Consiste na ligadura dos vasos colaterais e passagem de guia intraluminal com posterior avulsão da veia safena magna ou parva. Está contraindicada em casos de TVP; Valvuloplastia: é caracterizada por correção das válvulas venosas com objetivo de recuperar sua função, ou seja, torná-las competentes. É raramente indicada, sendo recomendada após insucesso de safenectomia; Retirada de microvarizes. Atualmente, uma alternativa à cirurgia consiste nos métodos endovasculares, com destaque para a Termoablação Endovenosa com Laser (TEVL) de safenas insuficientes, no CEAP C2 (sintomático) e C3 a C6. Agora, vamos ler com calma o tratamento da insuficiência venosa crônica:  Telangiectasias e veias reticulares (C1): o tratamento de escolha é a escleroterapia estética. A técnica consiste na injeção de substância esclerosante no interior do vaso, promovendo lesão endotelial e subsequente trombose, impedindo o reenchi​mento da veia doente. Em casos específicos (alergia ao esclerosante, fobia de agulhas ou falha na escleroterapia), o laser transdérmico pode ser uma alternativa à escleroterapia, no entanto, vem se mostrando menos eficiente. Para maior eficácia, o tratamento conservador deve ser associado ao uso de meias elásticas; Veias varicosas (C2): na presença de refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, ou ainda na presença de tributárias ou perfurantes insuficientes, está indicado o tratamento cirúrgico. História de TVP implica em propedêutica ampliada. Nesses casos, o tratamento cirúrgico pode ser benéfico, caso exista refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea e que seja demonstrado claramente que estes troncos não representem via de maior importância no esvaziamento venoso. Meias com compressão acima de 20 mmHg são efetivas no acompanhamento pós-operatório; Edema (C3): meias elásticas de compressão graduada acima de 35 mmHg são efetivas. Medicamentos venoativos (diosmina, dobesilato de cálcio, rutina e extrato de castanha-da-índia) devem ser utilizados como terapêutica complementar e parecem melhorar o edema e controlar os sintomas (embora não influenciem na evolução natural da doença). A correção cirúrgica do refluxo em junção safeno-femoral e safeno-poplítea pode ser benéfica; Alterações tróficas (C4): são recomendadas meias elásticas de compressão graduada acima de 35 mmHg. A cirurgia, com correção da insuficiência venosa superficial, através da ligadura de veia perfurante, pode promover melhora das alterações tróficas; Úlcera cicatrizada (C5): a presença de úlcera cicatrizada em pacientes portadores de insuficiência venosa superficial é indicação de cirurgia. O uso de meias elásticas de compressão graduada de pelo menos 40 mmHg são eficazes na prevenção da recorrência das úlceras; Úlcera ativa (C6): meias e bandagens elásticas podem ser usadas, bem como medidas comportamentais. O uso de antibiótico tópico não está indicado. A antibioticoterapia só está recomendada na presença de infecção com manifestações sistêmicas. Na presença de refluxo em junção safeno-femoral ou safeno-poplítea, deve ser indicado o tratamento cirúrgico. PROCTOLOGIA A proctologia, ou coloproctologia, é uma especialidade cirúrgica que estuda as doenças do cólon, reto e ânus. As principais doenças do cólon e o adenocarcinoma de reto são assuntos presentes nas apostilas de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica do MEDCURSO. Neste capítulo, após uma breve revisão de anatomia, estudaremos tópicos adicionais e de fundamental importância, como prolapso retal, hemorroidas, fissura anal, abscesso anal, fístulas perianais e malignidades do ânus. Mas, como de costume, nada melhor do que uma boa revisão da anatomia para darmos início ao nosso estudo. Video_01_Cir4 ANATOMIA