inonutip_SolSisHasOyk4dErmis_H.pdf

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ANAMNEZ ALMA Dr. Hilal ERMİŞ Göğüs Hastalıkları AD İyi bir anamnez için 1-insan ilişkisi 2-sorunu iyi anlayabilme 3-karşılıklı konuşma 4-tüm yakınmaları a.gelişimi b.tarih sırası Hasta-Hekim ilişkisi • • • • • Güven Kişiliğe saygı Hekimin dış görünüşü Nazik , güler yüzlü...

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ANAMNEZ ALMA Dr. Hilal ERMİŞ Göğüs Hastalıkları AD İyi bir anamnez için 1-insan ilişkisi 2-sorunu iyi anlayabilme 3-karşılıklı konuşma 4-tüm yakınmaları a.gelişimi b.tarih sırası Hasta-Hekim ilişkisi • • • • • Güven Kişiliğe saygı Hekimin dış görünüşü Nazik , güler yüzlü ve saygılı yaklaşım Alçak gönüllülük Anamnez alırken • Bütün sorularınız basit ve kolay anlaşılır olmalıdır • Sorularınız hastanın neden şikayet ettiğini anlamanıza, hastaya güvenli bakım vermenize ve durumu kontrol altında tutmanıza yardımcı olur • Hikaye alırken hastayla aynı seviyede olun ve anlattıklarına odaklanın • Hastanın istek ve endişelerine önem verin hastalıkları hakkında bilgi vermediklerinde bile Anamnez alınırken mutlaka sorgulanması gereken bilgiler: • • • • • Demografik veriler Özgeçmiş Soygeçmiş Şikayet Öykü Demografik veriler • • • • • • • Ad soyad Yaş Cinsiyet Doğum yeri Yaşadığı yer Meslek Adres Özgeçmiş • Hastanın geçirdiği akut ya da kronik hastalıklar, operasyonlar • Mesleki maruziyetler • Yaşadığı coğrafi bölgeler ve maruziyetler • Alışkanlıklar (sigara, alkol, madde bağımlılığı) • Alerji • İlaçlar Soygeçmiş • Akrabalarda kronik veya genetik hastalık anamnezi • Aile bireylerinin ölüm nedenleri • Bulaşıcı hastalık öyküsü Şikayet • Hastadan alınan bilgi, tıbbi olmayan ifadelerle ve tek kelime şeklinde not edilmeli • En çok rahatsızlık veren şikayetten daha az rahatsız eden şikayete göre sıralandırılmalı Öykü • Sözü edilen yakınmaların ayrıntıları sorgulanmalı • Yakınmanın - Başlangıç zamanı - Şiddeti - Eşlik eden diğer yakınmaların olup olmadığı - Bu yakınma için tedavi alıp almadığı, aldıysa tedaviye yanıtı - Başlangıçtan itibaren seyrindeki değişiklikler sorulmalı Göğüs hastalıklarında sık karşılaşılan semptomlar • • • • • Dispne (nefes darlığı) Öksürük Hemoptizi (kan tükürme) Göğüs ağrısı Balgam çıkarma DİSPNE (NEFES DARLIĞI) • Hasta tarafından algılanan subjektif bir semptom • Kişinin nefes alıp verişini farketmesi, solunumun zorlaşması DİSPNE MEKANİZMALARI KORTEKS MEDULLA SPİNAL KORD AKCİĞERLER, HAVA YOLLARI MEKANORESEPTÖRLER • Laringeal • Hava yolları düz kası • Hava yolları epiteli • İnterstisyum GÖĞÜS DUVARI, DİAFRAGMA MEKANORESEPTÖRLER • İnterkostal kaslar • Diyafragma • Tendon, eklemler KEMORESEPTÖRLER Dispne ile gelen bir olguda, • • • • • • Başlangıç şekli Hışıltı varlığı Derecesi Tetikleyen faktörlerin varlığı Egzersizle ilişkisi Pozisyonla ilişkisi AKUT VE KRONİK DİSPNE NEDENLERİ Akut Kronik Akciğer ödemi Astım Akut bronşit Göğüs duvarı zedelenmesi Spontan pnömotoraks Pulmoner emboli Pnömoni Plevral efüzyon Pulmoner hemoraji İntoksikasyon Hiperventilasyon sendromu Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Sol ventrikül yetersizliği İnterstisyel fibrozis Astım Stenozlar Plevral efüzyon Pulmoner emboli Pulmoner vasküler hastalıklar Psikolojik dispne Anemi Nöromüsküler hastalıklar AKUT DİSPNE NEDENLERİ 1-2 saat içinde + “wheezing” • • Saatler içinde + ateş ± balgam Astım Sol kalp yetersizliği • Pnömoni • Akut bronşit Ani başlayan dispne Aniden + ağrı • Pnömotoraks • Pulmoner emboli • Yabancı cisim • Asidoz – Böbrek yetersizliği Diyabetik ketoasidoz • Zehirlenme – Salisilat Metil alkol • Hiperventilasyon sendromları KRONİK AKCİĞER HASTALIKLARINDA AYLAR İÇİNDE GELİŞEN NEFES DARLIĞININ AYIRICI TANISI “Wheezing” var Atopik Balgam± Astım KOAH Balgam++ Bronşektazi “Wheezing” yok Mesleksel maruziyet Pnömokonyoz Ral ve Clubbing Plörezi ± Hemoptizi ± İnterstisyel Akciğer hast Pulmoner emboli ÖKSÜRÜK Hava yollarının - sekresyon - yabancı cisim - toz - partikül gibi irritasyon yapan materyallerden temizlenmesine yardımcı olan bir savunma mekanizması ÖKSÜRÜK • Öksürük, derin inspiryum; glottisin kapatılması; kapalı glottise karşı ekspiryum yapılarak havanın solunum yollarında sıkıştırılması ve takiben glottisin yeniden açılarak havanın şiddetli bir basınçla dışarıya püskürtülmesi ile oluşur • < 3 hafta ise akut • 3-8 hafta ise subakut • > 8 hafta ise kronik Öksürükle gelen bir olguda • • • • • • Süresi Birlikte balgam olup olmadığı Nöbetler halinde gelip gelmediği Vücut pozisyonu ile ilişkisi Eşlik eden semptomların varlığı Gün içi varyasyonu ÖKSÜRÜK Akut öksürük • Sinüzit • Boğmaca • Allerjik rinit • KOAH alevlenme • Üst solunum yolu viral enfeksiyonları • Astım • Pnömoni • Pulmoner emboli Subakut öksürük Kronik öksürük • Sinüzit • Astım • Enfeksiyonlar • Postnazal akıntı sendromu • Astım • Gastroözofageal reflü (ilk 3’ü etyolojinin %95’inden sorumlu) • Kanser • Tüberküloz • Sarkoidoz •Bronşektazi •ACE inh kullanımı ÖKSÜRÜK NEDENLERİ Akut enfeksiyonlar Trakeobronşit Bronkopnömoni Viral pnömoni KOAH akut atağı Boğmaca Kronik enfeksiyonlar Bronşektazi Tüberküloz Kistik fibrozis Hava yolu hastalıkları Astım Kronik bronşit Kronik postnazal akıntı Yabancı cisim Parankim hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalığı Amfizem Sarkoidozis Tümörler Benign ve malign akciğer tümörleri Orta kulak hastalıkları Kardiyovasküler hastalıklar Sol ventrikül yetersizliği Pulmoner emboli Aspirasyon Diğer Reflü Aspirasyon İlaçlar ACE inhibitörleri HEMOPTİZİ • Alt solunum yollarından (epiglotun altından) kaynaklanan kanama • Minör hemoptizi: Herhangi bir zamanda <5 ml kanama ya da balgamla bulaşmış miktarda kanama • Masif hemoptizi: - ≥ 600 ml/gün kanama (veya 24 saatte 200-1000 ml kanama) - Bir seferde ≥ 200 ml kanama olması HEMOPTİZİ • Masif hemoptizi demek için; - Hastaneye yatış gerektiren veya ölüme neden olabilecek bir neden - Klinik ve laboratuvar olarak sistemik kan kaybı bulguları - Kan veya plazma transfüzyonu gerektirecek bir durum söz konusu olmalı HEMOPTİZİ • Kanama odağı %90’ı bronşiyal arterlerdendir. Çünkü yüksek basınç sistemine bağlıdır • Masif hemoptizi olgularının <%10 pulmoner arteriyel sistemden kaynaklanır (akciğer apsesi, arteriyovenöz malformasyon, Rasmussen anevrizmaları) BAŞLICA HEMOPTİZİ NEDENLERİ Pulmoner: Kardiyovasküler: Bronşit Bronşektazi Tüberküloz Apse Emboli Pnömoni Kistik fibrozis Kanser Parazitik, fungal, viral enfeksiyonlar Bronş adenomları Organize pnömoni Sol ventrikül yetmezliği Mitral stenoz Triküspit endokarditi Pulmoner hipertansiyon Anevrizmalar Arteriyovenöz malformasyonlar Vasküler protezler Hematolojik: Koagulopatiler Trombosit disfonksiyonu Trombositopeni İntravasküler koagulopati Sistemik hastalıklara bağlı alveoler hemorajiler: İdiyopatik pulmoner hemosiderozis Goodpasture sendromu Vaskülitler Kollajen vasküler hastalıklar BAŞLICA HEMOPTİZİ NEDENLERİ İlaçlar ve toksinler: Aspirin Antikoagulanlar Penisilamin Solventler Trimellitik anhidrit Kokain Diğer nedenler: Endometriyozis Torasik splenoz Amiloidozis Bronkolithiyazis Yabancı cisim İdiyopatik Travmatik: Aort anevrizması Toraks travması Rüptüre bronkus Yağ embolisi Bronkoskopi Akciğer biyopsisi Swan-Ganz kateterizasyon Trakeal aspirasyon Lenfanjiyografi GÖĞÜS AĞRISI • Subjektif bir semptom • Göğüs duvarı, pariyetal plevra, perikard, myokard, mediastinal yapılar ve abdominal organlardan kaynaklanabilir • Solunum sistemi ile ilgili en karakteristik ağrı plevral ağrıdır. Derin inspiryumda ve öksürükle artar. - Diyafragmatik plevra periferinden doğan ağrılar epigastriyumda, santralinden doğan ağrılar omuz ve boyunda hissedilir - Ağrının nedeni pariyetal plevranın inflamasyona bağlı olarak toraksın hareketi sırasında gerilmesidir Göğüs ağrısı ile gelen olguda • • • • • Başlangıç şekli Lokalizasyonu Yayılımı Niteliği Ağrıyı etkileyen faktörler GÖĞÜS AĞRISI Plöropulmoner kaynaklı Kardiyovasküler kaynaklı Plöretik ağrı Myokard iskemisine bağlı ağrılar •Pulmoner emboli •Spontan pnömotoraks •Kollajen vasküler hastalıklar •Pnömoni • Angina pektoris •Akut myokard infarktüsü •Aort kapak hastalığı •Mitral kapak hastalığı Pulmoner hipertansiyon kaynaklı ağrı Perikardiyal ağrı •Pulmoner emboli •Primer pulmoner hipertansiyon •Eisenmenger sendromu •Enfeksiyon •Dressler sendromu •İdiyopatik Trakeobronşiyal ağrı Gastrointestinal sistem ile ilişkili ağrı •Enfeksiyon •İrritan madde inhalasyonu •Malignite •Reflü, motilite bozukluğu •Kolesistit, •Peptik ülser, Pankreatit Kas-kemik ağrıları Substernal ve sırt ağrısı •Herpes zoster •Pankoast tümörü •Aort disseksiyonu Göğüs duvarı ağrıları Psikiyatrik ağrı •Kot kırığı, myalji, enfeksiyon, malignite •Hiperventilasyon sendromu, panik atak BALGAM ÇIKARMA • En sık kullanılan ve değerli tanı yöntemlerinden biri • Öksürük veya boğaz temizlemesi ile spontan olarak oluşan ekspektorasyon • İncelenecek numunelerin sabah uyandıktan sonra hemen alınması daha avantajlı (örneğin tüberküloz şüphesinde ardışık 3 gün örnek alınması tanı değerini yükseltir • Mikroskobik incelemeler ve kültürler, enfeksiyon tanısında değerli • Sitolojik incelemeler akciğer kanseri tanısında işe yarar BALGAM ÇIKARMA • Bol balgam çıkarma (bronkore): Bronkoalveolar karsinom • Aniden fazla miktarda pis kokulu balgam: Akciğer absesi veya ampiyemin bronşa açılması • Bol miktarda pembe renkli, köpüklü balgam: Akciğer ödemi • Bol miktarda berrak sıvı (kaya suyu): Kist hidatiğin bronşa açılması • Kahverengi balgam: Fungal enfeksiyon, amip absesi • Yeşilimsi sarı balgam: bronkobiliyer fistül BALGAM ÇIKARMA • Mikroskobik inceleme: Her balgam gram boyama ile incelenmeli • Mikroskobun en küçük büyütmesiyle her sahada >25 polimorfonükleer lökosit ve <10 epitel hücresi varsa materyal inceleme için idealdir • Nötrofil hakimiyeti enfeksiyonu, eozinofil hakimiyeti astım atağını destekler • Asbest cisimcikleri, mikroorganizmalar, kömür partikülleri, kireç parçacıkları, hemosiderin yüklü makrofajlar görülmesi tanıda yardımcıdır BALGAM ÇIKARMA Akciğer hastalıklarında balgamın özellikleri Astım: Genellikle koyu kıvamlı, az miktarda ve açık renkli. Enfeksiyon varlığında yeşil olabilir. Eozinofil hakimiyeti vardır KOAH: Alevlenme dönemi dışında mukoid karakterli ve azdır. Alevlenmelerde miktarı artar, pürülandır. Nötrofil hakimiyeti vardır. Hemoptizi eşlik edebilir Bronşektazi: Koyu gri, sarı-yeşil renkli ve bol miktarda mukopürülandır. Hemoptizi eşlik edebilir Pnömoni: Başlangıçta kuru olan öksürük, daha sonra prodüktif karakter alır, kanla karışık veya paslı balgam karakteristiktir BALGAM ÇIKARMA Akciğer hastalıklarında balgamın özellikleri Akciğer kanseri: Sık görülen öksürük genellikle kurudur, enfeksiyon eklenirse balgam başlar. Zaman zaman kanlı olabilir. Bronkoalveolar karsinomda bol sulu balgam vardır Akciğer absesi: Bol ve pürülan balgam vardır, absenin bronşa açıldığı durumda kusar gibi ağız dolusu kötü kokulu balgam çıkarılır Tüberküloz: Öksürük kuru ya da balgamlı olabilir. Balgam mukoid, mukopürülan, bazen pürülan ve zaman zaman kanlı olabilir • • • • • • • • Hışıltılı solunum Stridor Ses kısıklığı Morarma Horlama Ateş Gece terlemesi Kilo kaybı