Infermeria Clínica II - Bloc 1 PDF

Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns oftalmològics Record anatomofisiològic Ull: conjunt de membranes i mitjans transparents: cristal·lí, humor aquós, càmeres, humor vitri. Funcions de les parts de l’ull: - Adaptació de la llum → iris/pupil·la - Acomodació i...

Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns oftalmològics Record anatomofisiològic Ull: conjunt de membranes i mitjans transparents: cristal·lí, humor aquós, càmeres, humor vitri. Funcions de les parts de l’ull: - Adaptació de la llum → iris/pupil·la - Acomodació i enfocament → cristal·lí /múscul ciliar - Formació de la imatge a la retina - Visió cromàtica: retina → bastons i cons Primera capa: NO hi ha irrigació sanguínia – és de Protecció - Escleròtica: fibrosa i forta - Còrnea: transparent Segona capa: SÍ que està irrigada - Coroides - Cuerpo ciliar: sostenta la lent (el cristalí – projecta la imatge per poder veure) - Iris: li dona color a l’ull, conté la pupil·la Tercera capa: Inervació de l’ull, comunicada amb el nervi òptic - Retina: trobarem diferents 3 capes de neurones o Fotoreceptors: cons (percepció de colors) i bastons (percepció de colors clars i foscos) o Cel·lules bipolars: fan d’unió amb les altres cèl·lules o Cèl·lules ganglionars: fan sinapsi amb les cèl·lules bipolars El cristalí separa la cavitata anterior de la posterior, però aquest pertany a l’anterior. Fa la funció de lent, transparent, biconvexa que es trova darrera del iris. Angle iridocorneal (angle qe es troba entre l’iris i la còrnea). Presió intraocular: quan no drena bé el líquid d’una cavitat a una altra. 1. Glaucoma Neuropatia degenerativa de les fibres del nervi òptic que pot produir pèrdua del camp visual progressiu o sobtat (ceguera). El principal factor de risc serà l’augment de la pressió intraocular (PIO) [10-21 mmHg – valor normal], secundari al dolent drenatge del líquid → pressionarà els vasos de la retina → arribarà a pressionar el nervi òptic, provocant isquèmia en aquest mateix. Es perdrà la visió (crònic), i aquesta pèrdua per augment de la pressió és irreversible. Haurem de frenar la PIO, ja que aquesta si que es reversible. El glaucoma és la principal causa global de ceguesa, afecta a un 3% de la població, i junt amb la diabetis és la principal causa evitable. La incidència augmenta en persones >40 anys. 1 Infermeria clínica II Etiologia - Edad (a partir dels 40) - Corticoides - Malalties oculars: desprendiment de retina, cataractes i miopia (intensa) - Traumatismes oculars Tipus segons l’angle Glaucoma d’angle obert o crònic (+ freqüent) L’obstrucció afecta a partir de la malla trabecular o al canal de Schlemm, els teixits es degeneres i es perd la permeabilitat. És progressiu i en un 60% de la població és asimptomàtic, encara amb el nervi òptic lesionat. Acostuma a afectar als dos ulls però a intervals diferents. Es perd la visió perifèrica, i comences a experimentar la visió en tub. L’alteració radica als dos canals que fan que passi l’humor aquós des de la càmera anterior a la circulació venosa dificultant la seva eliminació. Manifestacions clíniques: - Pèrdua lenta de la visió - Pèrdua de la visió perifèrica - Mal ocular persistent - Dificultat per adaptar-se a la foscor - Incapacitat per rebre els canvis de color - Cefalees - Mal retroocular - Nàusees i vòmits - Febrícula - Visió borrosa - Aparició d’aurèoles al voltant de la llum Tractament mèdic Objectiu → reduir el curs de la malaltia o controlar la PIO, reduir la PIO, alleugerir el dolor - Tractament farmacològic: o Prostaglandines (latanoprost c/24h): per reduir la PIO afavorint el drenatge de l’humor aquós o Betabloquejants (timolol local c/12h): per reduir la PIO disminuint la producció de l’humor aquós o Analgèsics o compreses fredes: per alleugerir el dolor - Tractament quirúrgic: o Trabeculoplastia: làser per obrir petits orificis a la malla trabecular. o Trabeculectomia: ▪ Es talla una part de l’escleròtica. ▪ S’extirpa la porció defectuosa de la malla trabecular i l’humor aquós drena cap a l’espai subconjuntival. ▪ Vàlvula de drenatge Glaucoma d’angle tancat o agut Existeixen dos tipus: - Primari: a causa de l’envelliment → es dona en persones > 60 anys amb angle iridocorneal estret. 2 Infermeria clínica II - Secundari: estretament brusc de l’angle iridocorneal. A causa de tumoracions, traumatismes intraoculars... Pèrdua lenta de la visió. Les manifestacions clíniques: - Dolor ocular intens - Visió borrosa - Fotofòbia - Injecció dels vasos conjuntivals: ull vermell - Induració del globus ocular Tractament farmacològic: diürètics (↓la pressió sanguínia que interfereix a la PIO), analgèsics i miòtics (relaxa la musculatura de l’iris). Tractament quirúrgic: iridotomia perifèrica amb làser ROL DE COL·LABORACIÓ CP: infecció SA ferida quirúrgica Activitats: administració de col·liris (ATB), rentar-se les mans abans d’instil·lar els col·liris i mantenir els col·liris tapats. CP: augment de la PIO SA reacció inflamatòria Activitats: evitar realitzar moviment bruscos amb el cap, realitzar moviments suaus, no fer esforços (NO maniobra de Valsava ni flexions del tronc cap endavant), rentar-se el cabell amb el cap cap enrere, no dormir del costat de l’ull operat, evitar viatjar en avió per possibles canvis a la PIO) TRACTAMENT INFERMER Intervencions infermeres relacionades amb coneixements deficients Planificació a l’alta: - Tractament: és per tota la vida (no s’ha d’abandonar), informar sobre els efectes secundaris de la medicació (visió borrosa, taquicàrdia...), si el pacient ingressa a l’hospital per qualsevol patologia, informar sobre el glaucoma i estan CONTRAINDICATS els fàrmacs que dilaten la pupil·la. - Medicació: Ensenyar la tècnica correcta d’instil·lació de col·liris, remarcar la importància de realitzar les revisions mèdiques amb mesura de pressió intraocular cada any i informar al pacient/família sobre el risc de caigudes per falta de visió i la llum i la foscor no son perjudicials - Tractament quirúrgic: les primeres 24h informar que el pacient sortirà amb un apòsit a l’ull intervingut, pot aparèixer petites punxades, l’agudesa visual no serà bona. A partir de les primeres 24h i durant la primer setmana s’informarà de la importància d’assistir a la primera revisió (24h), desapareixen molèsties poc a poc, ha d’utilitzar un protector ocular, sobretot per la nit, ha d’aplicar col·liris ATB i antiinflamatoris el temps prescrit, acudir al metge si apareixen manifestacions r/c complicacions. 2. Catarates Opacitat total o parcial del cristal·lí que produeixen pèrdua de la visió. Fisiopatologia - Canvis bioquímics del cristal·lí (edat avançada) - Desorganització de les fibres del cristal·lí (traumatisme ocular) 3 Infermeria clínica II Etiologia - Edat - Traumatismes - Diabetis - Infeccions - Congènites Prevalença 95% de les persones grans Tipus 1. Cataracta congènita: lesió hereditària o una agressió sobre l’embrió durant el seu desenvolupament (rubèola) 2. Cataracta adquirida: acumulació de cèl·lules mortes a les lents naturals dels ulls, encarregades d’enfocar la llum i produir imatges clares i nítides. Manifestacions clíniques - Pèrdua progressiva de la visió i dels colors - Visió parcial doble de l’ull afectat Tractament mèdic Tractament quirúrgic: - Es deixa la porció posterior de la càpsula del cristal·lí que donarà suport a la lent ocular que s’implantarà quirúrgicament - Es realitza amb anestesia local - Al preoperatori s’administra: o Cicloplègic – bloqueja l’acomodació (examen fons ull i refracció) o Atropina – midriasis (belladona – NO en cas de glaucoma d’angle estret/tancat) o A vegades mannitol – evitar la PIO Facoemusificació: - Es realitza una incisió de 3mm - S’aplica una sonda d’ultrasò que fragmenta la cataracta - S’aspira la cataracta - No requereix sutura. S’implanta una lent - Recuperació ràpida Cirurgia tradicional: - Incisió de 7mm - Extracció cataracta completa - S’utilitzen sutures - Es col·loca lent intraocular ROL DE COL·LABORACIÓ CP: infecció SA ferida quirúrgica Activitats: administració d’ATB via subconjuntival durant IQ i de col·liris ATB i antiinflamatoris. Restar-se les mans abans d’instil·lar els col·liris. Mantenir els col·liris tapats. CP: augment de la PIO SA reacció inflamatòria Activitats: evitar realitzar moviments bruscos amb el cap. Realitzar moviments suaus. No fer esforços com la maniobra de valsava o flexions del tronc cap endavant. Rentar-se el cabell cap endarrere. No dormir del costat de l’ull operat. Evitar viatjar en avió per possibles canvis a la PIO. 4 Infermeria clínica II TRACTAMENT INFERMER Intervencions infermeres relacionades amb coneixements deficients Primeres 24h: - Escozor i visió borrosa - Pot caminar - Després de la dutxa, eixugar acuradament els ulls - Instil·lar col·liris ATB i antiinflamatoris segons preescripció mèdica - Mentre no hi hagi bona visió, acompanyament A partir de les primeres 24h: - Les molèsties disminueixen i la visió millora - Pot llegir, veure la TV i incorporar-se per realitzar feina de la vida diària - No friccionar l’ull 3. Desprendiment de retina És la separació de la retina de les seves capes de suport (coroides). La retina desprendida no es nodreix correctament i les neurones es poden lesionar de forma irreversible. Etiologia: orificis espontanis que es produeixen a zones dèbils de la retina, miopia, traumatismes oculars, malalties inflamatòries, afaquia (absència del cristalí per IQ) i l’edat. Epidemiologia: incidència anial 1:10.000 persones/any Manifestacions clíniques: - Fotopsias: visió de llums o flaix sense estímul lluminos extern - Miodesopsias: petites taques que es mouen al camp visual (mosques) - Visió borrosa i pèrdua del camp visual Tractament mèdic: objectiu → conseguir adherencia de la retina a la coroides Tipus de desprendiment de retina: REGMATÓGENO Causat per un desgarrament o trencament total de les capes de la retina. Provoca una acumulació de líquid subretinià que causa la separació de la retina de la coroides. La miopia és la causa més comú. El 15% dels pacients poden patir-ho de forma bilateral. A partir del 50-70 anys hi ha una major prevalença als homes. Tractament mèdic - IQ Retinopexia convencional → ambulatòria. S’introdueix una bombolla d’aire al globus ocular per reacomodar la retina i tornar a enganxar-la a la coroide amb l’ús d’una criosonda (criopexia) o un làser (fotocoagulació). Tipus de desprendiment de retina: TRADICIONAL Tracció de l’humor vitri... Tractament mèdic – IQ Vitrectomia: eliminar l’humor vítreo, retirar el teixit de cicatriu i/o objectes, reposicionar la retina, cicatritzar la lesió amb làser, col·locar bombolla d’aire o de silicona per subjectar la retina. Es realitza amb anestesia local i sedació i es dona l’alta a les 24-48h. Tipus de desprendiment de retina: EXUDATIU Produit per una acumulació de líquid subretinal secundària a malalties que afecten a la retina, la coroides o a l’epiteli pigmentari retinal, malalties inflamatòries o neoplàsiques. 5 Infermeria clínica II Tractament mèdic Tractament quirúrgic: resolució de la causa que l’ha provocat Altres: implantar una esponja de silicona (retinoplexia convencional/virectomia) ROL DE COL·LABORACIÓ CP: extensió del desprendiment SA augment de líquid entre les dues capes, moviment de cap Activitats: - Repòs absolut al llit. El cap es col·loca de forma que el desprendiment quedi a la part més baixa de l’ull (↓ la pressió). Evitar el moviment brusc del cap, inclinacions excesives i la mobilitat ocular mitjançant l’oclusió dels dos ulls. - Els pacients amb els ulls tapats: col·locar baranes i timbre a la mà, dirigir-nos al pacient quan entrem i sortim de l’habitació i vigilar desorientació CP: augment de la PIO SA reacció inflamatòria CP: infecció SA ferida quirúrgica TRACTAMENT INFERMER Planificació al alta (NIC 7370): - Infromar sobre: 6 Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns ORL Repàs anatomofisiològic - Boca - Foses nasals - Faringe - Laringe: forma part de l’extrem superior de la tràquea. Deixa passar l’aire (respiració), ajuda a deglutir i té funció de fonació. Està recoberta per una mucosa que conté cilis vibràtils (són les que impulsen la capa de moc líquid que cobreix les vies respiratòries). Les part de la laringe són: o Supraglotis: espai des de l’extrem lliure de l’epiglotis fins les falses cordes vocals o Glotis: espai on es troben les cordes vocals vertaderes i el cartílag tiroides o Subglotis: espai des de l’extrem lliure de les cordes vocals fins al cartílag cricoides. PREGUNTA D’EXAMEN!! Nervis que s’encarreguen de la innervació dels músculs de la laringe → nervi vague, nervi laringi superior que deriva del nervi laringi extern, nervi recurrent o laringi inferior - Oïda Càncer de laringe Incidència - Representa la meitat dels tumors malignes de cap i coll - La incidència és 15 vegades major en fumadors que en no fumadors homes i 12 en dones - Excepcional en persones menors de 30 anys Factors de risc - Homes - Tabaquisme - Alcohol - Contaminacions ambientals - Edat: 60-80 anys Aquest tumor ha començat a presentar un augment de la seva incidència en dones i en persones més joves sense tenir aquest antecedents de risc. Manifestacions clíniques - Tumor supraglòtic: símptomes no precisos, disfàgia, disfonia - Tumor glòtic: disfonia temprana, dispnea - Tumor subglòtic: menys freqüent, dispnea, disfonia i estridor Qualsevol disfonia que duri més de dos o tres setmanes d’evolució ha de ser revisada per un especialista. Diagnòstic Anamnesis: - Manifestacions clíniques (general) → dolor i/o picor, alteracions de la veu - Factors de risc: professió, hàbits tòxics, ambient habitual 7 Infermeria clínica II Probes: - Examen visual amb depressor - Laringoscòpia indirecta / mirall laríngic - Laringoscòpia directa Tractament mèdic Farmacològic: QMT – acostuma a utilitzar-se en combinació amb la cirurgia o la radioteràpia (RDT). Cirurgia: - Cordectomia: extreure només les cordes vocals - Laringectomia supraglòtica: extracció de la supraglotis - Hemilaringectomia: extracció de la meitat de la laringe - Laringectomia parcial: extreus part de la laringe → s’extirpa la epiglòtic, os tiroides, cartílag, tiroides i cordes vocals falses Respecta la deglució, la fonació i la respiració. Es realitza una traqueotomia prèvia i es tapa la cànula als 4-5 dies postIQ i s’extreu als 8-10 dies de postIQ. - Laringectomia total: extracció de tota la laringe → se sutura la tràquea a la pell de l’estoma, és permanent, per tant es suprimeixen les funcions de la nasofaringe, perd la fonació però no té problemes de deglució. - Tiroïdectomia: extracció total o parcial de la glàndula tiroidea - Cirurgia làser IQ – indicacions: - T supraglòtics: petits (laringectomia parcial), grans (laringectomia total) - T glòtics: amb cordes vocals mòbils (cordectomia, làser, RDT...), amb cordes vocals fixes (laringectomia total amb RDT) - T subglòtics: laringectomia total Altres tractaments: RDT - Indicacions: càncer laringi estadi precoç, pacient que no tolera cirurgia (edat, estat físic, altres malalties) i en alguns casos després de la cirurgia - Inconvenients: tractament diari a seguir en un període de fins 6 setmanes, possible aparició de fibrosis (alteració de la deglució i parla de forma crònica), si fracassa la RDT implantarem una cirurgia més ample. Tècniques específiques - Traqueotomia: tècnica percutània o quirúrgica que consisteix en l’obertura temporal o permanent de la tràquea per sota del nivell de les cordes vocals. o Cànules – parts ▪ Cànula interna o camisa ▪ Obturador o fiador ▪ Cànula externa o Tipus de cànules → amb globus, sense o fenestrada - Traqueostomia: obertura quirúrgica que es crea a la paret anterior de la tràquea a través de la qual s’introdueix una cànula per mantenir oberta la via respiratòria. 8 Infermeria clínica II - Traqueotomia percutània ROL DE COL·LABORACIÓ CP: Hemorràgia SA IQ Objectiu: detectar precoçment la HRR Activitats: controlar el contingut del drenatge, l’apòsit quirúrgic i les contants vitals. Immobilitzar la zona de la IQ durant les primeres 24 hores ja que el canal quirúrgic encara no està ben delimitat. CP: Fístula traqueoesofàgica, ulceració i necrosis de la tràquea SA IQ EXAMEN!! Activitats: controlar la pressió del baló de la cànula externa cada 8 hores com a mínim. Mai serà superior a la dels capilars sanguínis (20-30 mmHg) pel que la pressió adequada serà de 20-25 mmHg. La inflació del baló es realitzarà amb un manòmetre. CP: fístula traqueoesofàgica, ulceració i necrosis de la tràquea SA isquemia de la paret traqueal Activitats: canvi de la cànula. El primer canvi de la cànula acostuma a fer-ho el metge i els successius el professional infermer. A més, ho farem en el menor temps possible per evitar el risc d’estenosi de l’estoma. CP: Hipòxia/Hipercàpnia SA desequilibris de la ventulació, perfusió i difusió CP: Obstrucció de la via aèria SA augmento de secrecions, flexií del coll, formació d’un tap mucós Activitats: - Control constant vitals - Valorar signes i símptomes característics de la dificultat respiratòria: dispnea, taquipnea, respiració forçada, sudoració profusa, agitació, utilització dels músculs accessoris de la respiració, disminució de la SatO2 en sang perifèrica (SpO2). - Aspirar les secrecions traqueobronquials sempre que sigui necessari, sense abusar per evitar la lesió de la mucosa traqueal - Controlar l’aspecte de les secrecions: consistència, color i quantitat. - Canviar la cànula interna o camisa cada 8 hores. - Disposar d’una nova cànula i embús a prop del pacient per prevenir possibles emergències. - Humidificar l’aire inspirat. - Hidratar correctament al pacient: administració de líquids prescrits. Això afavoreix que les secrecions siguin fluides i es puguin eliminar millor PREGUNTA EXAMEN - Evitar que la roba del llit tapi la cànula - Col·locar coixí fi o una tovallola enrotllada a nivell dels omòplats per mantenir la via aèria oberta. - Realitzar fisioteràpia respiratòria CP: Infecció (estoma i respiratòria) SA cúmul de secrecions bronquials i ferida quirúrgica CP: Aspiració SA disfunció del mecanisme de la deglució Activitats: - Aspirar saliva - Realitzar higiene bucal sovint - Col·locar cap a 30-45º o en posició Fowler - Durant l’alimentació per SNG: controlar el residu gàstric c/6-12h 9 Infermeria clínica II - Realitzar cures habituals del pacient amb nutrició per SNG - Alimentació VO → laringectomia parcial: sedestar, valorar capacitat de deglució, aliments tous o semi tous, ha d’aprendre certes tècniques de deglució, enfortir musculatura cervical i bucal TRACTAMENT INFERMER Intervencions infermeres pel control de l’ansietat - Ensenyament prequirúrgic: expliquem al pacient tots els procediments que li portarem a terme abans, durant i després de la intervenció. - Disminució de l’ansietat - Fomentar la son: tindrem en compte si pren cap medicament a casa per facilitar la seva son. - Informar al pacient i als familiar sobre la data, hora i lloc programat per la cirurgia - Avaluar l’ansietat del pacient i de la família - Descriure rutines preoperatòries - Informar al pacient que després de la intervenció serà portador d’una cànula de traqueotomia, d’una SNG per l’alimentació, que presentarà alteració en la parla. - Donar temps al pacient i família per resoldre dubtes - Proporcionar informació objectiva respecte al dx, tx i pronòstic Intervencions infermeres relacionades amb la baixa autoestima situacional - Potenciació de la imatge corporal - Augmentar l’afrontament CAS CLÍNIC: - Realitzar el canvi de cànula amb globus quan hi ha risc de broncoaspiració perquè el globus impedirà que passi. - Durant l’aspiració de secrecions al pacient no li entrava oxigen, per això s’hiperoxigena al pacient, per poder estabilitzar-lo. 10 Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns endocrins Repàs anatomofisiològic Hipotàlem (a través de la hormona reguladora del tiroides – TRH) → adenohipòfisi (que estimula a la tiroides mitjançant la TRH) → tiroides (segregarà la T3 i la T4). Glàndules suprarenals Mineral corticoides part esquerra de l’escorça de la glàndula suprarenal, la principal hormona es l’ALDOSTERONA. A la capa intermitja trobem els glucocorticoides. Els adrenocorticoides (caràcters sexuals) els trobem a la capa interna de l’escorça suprarenal. La part interior de les glàndules suprarenals es diu MÈDULA i és on se segreguen les catecolamines (que és l’adrenalina i la noradrenalina que fan augmentar la pressió arterial). Trastorns més freqüents GLÀNDULA HIPOSECRECIÓ HIPERSECRECIÓ Hipòfisi Hipotàlem Diabetis insípida, Enanisme SIADH, Acromegàlia, gigantisme Tiroides Hipotiroïdisme, Mixedema Hipertiroïdisme, malaltia de Graves Paratiroides Hipoparatiroïdisme Hiperparatiroïdisme Suprarenal (escorça) Malaltia d’Addison Sdme de Cushing Pàncrees DM Hipoglicemia Diabetis insípida Alteració que cursa amb un dèficit de la hormona antidiürètica o per una resistència a la seva acció (segregada per la neurohipòfisi). S’anomena falsa diabetis. Etiologia i tipus - Diabetis insípida neurògena o idiopàtica: defecte de la síntesi d’ADH per la lesió de l’hipotàlem. Les causes poden ser tumors cerebrals, infeccions, AVC, TCE... - Diabetis insípida nefrògena: defecte a la resposta tubular renal a l’ADH, els nivell d’ADH són normals. Les causes poden ser els medicaments nefrotòxics. - Diabetis insípida psicògena: secundària a la ingesta de grans quantitats de líquids (potomania). Manifestacions clíniques: poliúria (24h de 5 a 10L) i polidípsia (sensació de set excessiva). Tractament mèdic habitual – Farmacològic - DI neurògena: rehidratació i administració de VASOPRESINA EXÒGENA per tota la vida - DI nefrògena: administració de DIURÈTICS TIAZÍDICS Rol de col·laboració CP: desequilibri hidroelectrolític SA poliúria Activitats: - Administració de líquids via EV - Fer balanç hídric - Realitzar una analítica (bioquímica: Na+, K+) i mesurar osmolaritat sèrica i urinària segons prescripció mèdica 11 Infermeria clínica II - Valorar signes característics de deshidratació (pell, mucoses, estat de consciència...) - DETECCIÓ PRECOÇ SIADH La secreció insuficient d’ADH és l’alliberament mantingut d’ADH en absència dels seus estímuls habituals → hiperosmolaritat, hipotensió i hipovolèmia. Es produeix una retenció de líquids sense edema → hemodilució (hiponatremia de 40 anys - Factors de risc: o Obesitat (80%) o Hàbit sedentari o Tabaquisme o HTA o Dislipèmia - Influeixen factors genètics i ambientals - No hi ha tendència a la cetoacidosi Tractament - ADO + insulina lenta - ADO - Insulina - Exercici - Dieta Manifestacions clíniques - Pèrdua de pes - Polifàgia - Polidípsia - Poliúria - Astènia - Nàusees i vòmits 19 Infermeria clínica II - Prurit - Pell seca, irritada Valoració. Probes diagnòstiques - Extracció de sang venosa o Hiperglucèmia o Hb glicosilada - Glucèmia capil·lar: glicèmia basal – dejú 8h - Tires reactives d’orina: glucosúria i cetonúria - Tes de Tolerància oral a la glucosa (TTOG) Diagnòstic - Test de tolerància oral a la glucosa o Abans de la prova: ▪ Dieta rica en HC (3 dies abans 150-300g de HC amb els àpats) ▪ Activitat física normal ▪ Dejú 10h, però sí pot beure aigua o Dia de la prova: ▪ Realització de glicèmia basal ▪ Ingerir en 5 minuts 75g de glucosa diluïda en 250ml d’aigua ▪ Extracció de 3 mostres de sang las 60-90-120 minuts obtenint la torba de tolerància total - Situacions de risc de patir diabetis: o Glucèmia en dejú major o igual a 100-126 mg/dl o Si glicèmia a les 2 hores després de la sobrecàrrega oral amb 75g de glucosa entre 140-199 mg/dl → intolerància als HC Tractament mèdic habitual Objectius: - Normalització del metabolisme dels HC, els greixos i les proteïnes - Prevenció de les complicacions a llarg termini - Assegurar una adaptació psicosocial normal - Evitar les hipoglucèmies i altres complicacions del tractament Alimentació - Calories/demanda (5-6 àpats/24h) - P 15% HC 50% G 30% - Variada, ingesta de fibra i aliments restringits - Vigilar amb l’alcohol, precuinats... 20 Infermeria clínica II Exercici Ha de ser realista, adequar a la ingesta i als fàrmacs, a més s’han de cuidar molt bé la pell i els peus, han de caminar i adaptar els esports de competició. Tx farmacològic - Hipoglucemiants orals – ADO - Insulina: o Les preparacions s’expressen en unitats internacionals per ml (UI/ml) o Totes les insulines presenten una concentració de 100UI/ml o Tipus: insulina humana / anàlegs d’insulina o La pauta d’insulina s’individualitzarà en cada pacients en funció de: tipus de diabetis, resultats d’anàlisi, edat, alimentació i activitat física o Consideracions generals: ▪ S’acostuma a admin per VSC ▪ S’ha de comprovar la data de caducitat abans d’admin ▪ Tenir diferents vials de reserva a casa i quan es viatja ▪ Conservar a la nevera, mai al congelador. Les plomes o bolis es conserven entre 6-8 setmanes si es conserven a temperatura 600 mg/dl - Deshidratació molt marcada - Poc freqüent però pitjor pronòstic que la CAD (alt índex de mortalitat) - Es manifesta per: hiperglucèmia, coma, deshidratació i NO cetosi Activitats: - Semblant a la CAD: rehidratació (12L o més) + adm insulina EV CP CRÒNICA MICROVASCULAR: Retinopatia diabètica, nefropatia diabètica i neuropatia diabètica, SA lesió de petits vasos sanguinis. Activitats: - Mantenir correctes nivells de glucèmia a la vida diària - Realitzar control exhaustiu - Acudir a control periòdics amb especialistes CP CRÒNICA MACROVASCULAR: Coronarioparia, claudicació intermitent i AVC SA arterioesclerosis Activitats: informar sobre hàbits de vida saludables CP CRÒNICA PEU DIABÈTIC SA sdme vascular i neuro Activitats: - Evitar l’ús de fons de calor extrema - Rentar diàriament els peus - Eixugar per contacte amb tovalloles suaus - Utilitzar cremes hidratants - Tallat ungles a nivell del palpís del dit - Revisions periòdiques al podòleg - No caminar descalç i utilitzar sabates amples i mitjons de cotó - Curar petites lesions TRACTAMENT INFERMER Educació sanitària: - Ensenyar a reconèixer signes i símptomes de hipo/hiperglucèmia - Normalitzar la glucèmia - Afavorir l’autocura - Ensenyar al pacient a controlar les concentracions de glucèmia amb freqüència (4 cops/dia) – glucèmia capil·lar: si glucèmia >240, controlar cetona en orina (tira reactiva) - Informar d’altres controls: HbA1c o el control de glucosa/cetosa en orina - Informar sobre la dieta i exercici - Ensenyar com s’admin la insulina - Explicar MC de hipe/hiperglucèmia i actuació 23 Infermeria clínica II - Informar sobre la cura dels peus - Informar sobre el seguiments dels controls (oftalmo, podòleg...) Disminució de l’ansietat: - Proporcionar informació objectiva respecte el dx, tx - Explicar tots els procediments - Romandre amb el pacient per promoure la seguretat, reduir les pors, quan sigui precís - Escolta activa - Animar la manifestació de sentiments, percepcions i pors - Identificar els canvis a nivell d’ansietat LES PERSONES QUE FUMEN NECESSITEN MÉS INSULINA 24 Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns digestius Trastorns de l‘esòfag: Esofagitis per reflux Trastorn inflamatori de la mucosa esofàgica que es desenvolupa quan el suc gàstric passa cap a l’estómac. Etiologia Disminució del to muscular de l’esfínter esofàgic interior (EEI) que permet el reflux gastroesofàgic. Factors agreujants: - Aliments greixosos, hàbits inadequats - Fàrmacs com anticolinèrgics (mareig), betabloquejants (HTA o cardiopaties), broncodilatadors (asma) - Factors emocionals com l’estrès - Que augmentin la pressió intraabdominal com: obesitat, vòmits persistents (anorèxia/bulímia) i embaràs - Externs com la presència de SNG - Hernia hiat: alteració anatòmica en la qual el pol superior de l’estómac passa a la cavitat toràcica a través del hiat diafragmàtic Manifestacions clíniques Pirosi: - Sensació d’ardor que ascendeix des de l’epigastri fins el coll, per darrere l’estèrnum - Acostuma a presentar-se especialment després de la ingestió i al estirar-se - S’alleuja amb alcalins, amb la ingesta i al aixecar-se Regurgitació de restes d’aliments o de secrecions de gust àcid o amarg Disfàgia Odinofàgia: desapareix quan es remet la inflamació A vegades pot aparèixer un dolor toràcic difús semblant al causat per l’angina de pit, sese patologia cardíaca. Tractament habitual Fàrmacs Antiàcids (neutralitzen la secreció àcida, control simptomàtic) → hidròxid d’Al i/o Mn i Ca o combinats Agents protectors (protegeixen la mucosa gàstrica) → sucralfato Procinètics (augmenten la motilitat digestiva) → cisaprida, metoclopramida, domperidona Antisecretors (inhibeixen la secreció àcida gàstrica) → els inhibidors de la bomba de protons (IBP): omeprazol (prilosec), esomeprazol (nexium), pantoprazol (protonix)... // → antagonistes de H2: famotidina (pepsid), cimetidina (tagamet), ranitidina (zantac) i nizatidina (Axid) Quirúrgic Pacients els quals els símptomes no desapareixen amb canvis d’estil de vida i fàrmacs o que tenen complicacions (esòfag de Barret, carcinoma...). Funduplicatura de Nissen (efectiva 80-90%): s’envolta una part de la proporció de l’estómac al voltant de l’esòfag i es reconstrueix l’esfínter interior de l’esòfag. 25 Infermeria clínica II ROL DE COL·LABORACIÓ CP: Aspiració SA pas del contingut regurgitat a la via aèria + CP: esòfag de Barret SA efecte irritatiu del reflux sobre la mucosa esofàgica Activitats: - Ensenyar a tossir de maner efectiva - Després de la ingesta d’aliment ha d’esperar 2-3 hores abans d’estirar-se al llit per anar a dormir - Elevar capçalera del llit uns 30cm amb blocs - Suprimir aliments com xocolata, cafè, OH, suc de taronja... - Realitzar 5-6 àpats al dia, no abundants - Evitar sobrepès i esforços físics, roba ajustada i l’estrenyiment perquè augmenta la pressió intra abdominal CP: Hemorràgia SA petites lesions de la mucosa esofàgica Activitats: - Extracció sang venosa: control analític per possible anèmia ferropènica - Control de femtes i vòmits CP: Estenosi esofàgica SA inflamació de la mucosa - Valorar capacitat que té el pacient per deglutir - Ingesta d’aliments tous o semi tous Trastorns de l’estómac: Gastritis aguda o crònica Inflamació de la mucosa gàstrica que pot aparèixer de forma aguda (hores o dies) o de forma crònica. La inflamació provoca edema, erosió i disminueix la secreció. Gastritis aguda Etiologia - Transgressions dietètiques - Consum excessiu d’AINES, OH o tabac - RDT/QMT Manifestacions clíniques - Molèsties abdominals: dolor difús a l’epigastri - Nàusees i vòmic, singlot i rots - Anorèxia Classificació - Erosiva – hemorràgica - Infecciosa (rara) Tractament habitual - Dieta absoluta fins que desapareguin símptomes (1-2 dies) - Dieta de reinici ha de ser no irritant i d’insaturació progressiva - Administració d’antiàcids (gastritis intenses) Gastritis crònica Etiologia - Ulceres gàstriques - Bacteri Helicobacter pylori 26 Infermeria clínica II - Ingesta de begudes calentes - Consum excessiu d’espècies, AINEs, OH o tabac - Reflux intestinal - Malalties autoimmunes Manifestacions clíniques - Símptomes inespecífics - Digestió lenta i sensació de plenitud - Pirosi o dolor Classificació Tipus A: - Relacionada amb malalties autoimmunes - Apareix al fundus i al cos (cèl·lules parietals) - Anèmia perniciosa (megaloblàstica) - No acostuma a ser simptomàtica Tipus B: - Associada a Helicobacter pylori - Acostuma a afectar a l’antre i al pílor Els dos tipus tendeixen a l’adenocarcinoma gàstric Tractament mèdic farmacològic → Tx H. Pyilori: ATB ROL DE COL·LABORACIÓ CP: Hrr SA lessio de la mucosa gàstrica Activitats: - Detectar signes i símptomes d’hemorràgia - Extracció de sang venosa → hematòcrit i Hb - Control de femtes i vòmits - Establir dieta absoluta - Control de constants vitals - Administració de STP i transfusió concentrat hematies segons pauta mèdica TRACTAMENT INFERMER Recomanacions dietètiques: efectuar diferents àpats al dia (5-6) de poca quantitat, evitar greixos, espècies i líquids molt calents, aliments tous o de digestió fàcil, evitar OH i cafè Evitar tabac Trastorns de l’estómac: úlcera pèptica Erosió de la mucosa de l’esòfag, estómac, pílor o duodè que cursa amb pèrdua de substàncies que afecta a la capa submucosa. Etiologia Existeix un equilibri entre els factors protectors i els agressors 27 Infermeria clínica II Factors predisponents: - H Pylori (70%) UG (95%) UD - AINEs - Tabaquisme, OH, cafeïna - Predisposició hereditària (hipersecreció àcida) Epidemiologia - Major freqüència la úlcera duodenal (80-85%) que la gàstrica (20-25%) a Europa i Nord Amèrica - UD pic màxim incidència entre els 55-65 anys - UG pic màxim 25 anys en H i 45 en D Manifestacions clíniques - Nàusees i vòmits - Rots, distensió abdominal i pirosi - Anorèxia i pèrdua de pes: en la úlcera duodenal alguns pacients refereixen augment de gana i augment de pes. - Dolor: o Localització epigastri o Postprandial 30’-3h després dels àpats o Evolució a brots (tardor-primavera). Duració de 15 dies o Cedeix després d’ingerir aliments (UD) i antiàcids - Pot perdurar de forma asimptomàtica o complicar-se a mode d’hemorràgia digestiva (10-15%), perforació (5-10%) i oclusió intestinal (2-5%). Tractament mèdic habitual Objectiu: - Erradicar el H. Pylori → reduir l’úlcera - Controlar l’acidesa → disminuir les manifestacions clíniques Tractament farmacològic Fàrmacs que bloquegen la producció de HCl 28 Infermeria clínica II - Inhibidors de la bomba de protons (IBP) → Omeprazol (prilosec), esomeprazol (Nexium), pantoprazol (protonix)... - Antagonistes de H2 → Famotidina (Pepsid), cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac) y nizatidina (Axid) Fàrmacs per erradicar H. Pylori Tractament quirúrgic - Anastomosi en Y de Roux - Vagotomia: separació dels nervis vagues per aconseguir una disminució a la secreció d’àcids gàstrics - Antrectomia tipus Billroth I (gastroduodenostomia): extirpació de la part inferior de l’antre amb anastomosi al duodè. - Anectomia tipus Bilroth II (gastroyeyunostomia): extirpació de la part inferior de l’antre amb anastomosi al jejú - Gastrectomia subtotal amb anastomosi Bilroth I o II: extirpació del terci distal de l’estómac amb anastomosi al duodè o jejú. ROL DE COL·LABORACIÓ CP: Hrr digestiva SA ingestió de fàrmacs gastroerosius i/o afectació de capes profundes vascularitzades Activitats: - Control de CV - Col·locar SNG gruixuda que permetrà: comprovar si persisteix la hrr, evitar vòmits que poden comprometre la permeabilitat de les vies aèries (quan són molt iportants) i realitzar rentats periòdics per saber si la hrr continua activa CP: Hrr digestiva SA ingestió de fàrmacs gastroerosius i/o afectació de capes profundes vascularitzades Activitats: - Canalitzar una o dues venes gruixudes per reposar la volèmia segons pauta mèdica - Canalitzar catèter central per mesurar la PVC segons pauta mèdica - Extreure mostres de sang - Controlar constants vitals (TA i puls) i l’estat general del pacient - Realitzar balanç hídric CP: Perforació SA erosió d’un vas a l’úlcera Activitats: - Relacionades amb la preparació quirúrgica i postoperatori CP: Estenosi pilòrica SA edema de la úlcera o fibrosi després de la cicatrització de la úlcera Activitats: - Restabliment de l’equilibri hidroelectrolític per via intravenosa - Col·locació de SNG en aspiració continua - En pct amb desnutrició per vòmits prolongats: admin de nutrició parenteral segons pauta mèdica 29 Infermeria clínica II CP: Sdme de Dumping SA buidat gàstric accelerat Activitats: - Informar sobre o Menjar lleugerament reclinats o Romandre estirats uns 20-30 després dels menjars per retrassar el buidament o Desaconsellar el consum de líquids durant els àpats. Poden prendre’ls 1 hora abans o després o Limitar el consum d’HC o Realitzar àpats freqüents i en petita quantitat CP: Diarrea SA canvis del temps de buidar (postvagotomia) Activitats: - La lactosa i els líquids hauran d’eliminar-se després dels àpats - Si el quadre persisteix, hauran d’utilitzar-se antidiarreics segons pauta mèdica CP: Estat nutricional inadequat SA malabsorció, anèmies i dèficits vitamínics Activitats: - Controlar la ingesta calòrica i nutricional-admin elevat aportament proteic i calòric - Realitzar consulta dietètica, si es requereix - Als casos més greus es dona suplement de vitamines i minerals - Administrar ferro segons pauta mèdica CP: infecció SA fuga per anastomosi, alteració de la cicatrització CP: Esofagitis/Gastritis SA reflux per IQ TRACTAMENT INFERMER Planificació a l’alta: - Evitar l’administració d’AINEs i aspirines d’una forma injustificada o sense prescripció mèdica - Reduir l’estrès i afavorir el repòs: l’estrès disminueix la producció de moc i estimula la secreció gàstrica - Modificacions dietètiques: evitar aliment molt freds o molt calents, alcohol, cafè i begudes amb cafeïna i realitzar 3 àpats al dia (no es necessari realitzar àpats freqüents i en poca quantitat sempre). Maneig de l’energia: - En un brot ulcerós no es prescriu el repòs al llit; però durant la hospitalització sí està indicat Trastorns intestinals: malalties inflamatòries Malaltia inflamatòria intestinal que acostuma a causar amb afectació transmural i amb la formació de granulomes (mucosa empedrada). És una malaltia crònica que cursa amb brots. Pot aparèixer de manera simultània en diferents segments del tracte digestiu. L’ili terminal és el lloc més freqüent d’afectació (40%-50%), cec, colon ascendent. Malaltia de Crohn Epidemiologia - 100-125 casos per 100.000 30 Infermeria clínica II - La freqüència es semblant en homes i dones - Té dos pics d’incidència màxima, un al voltant dels 20 anys i un altre als 60 - En un 25% dels casos existeixen antecedents familiars, sense ser una malaltia hereditària Etiologia Desconeguda o predisposició genètica (1,5% en fam de 1er grau) Manifestacions clíniques (segons zona afectada) - Inicialment símptomes inespecífics - Diarrea aquosa moderada, normalment sense sang - Afectació anal secundària a la diarrea - Dolor abdominal (acostuma a ser tipus còlic) - Febre per la inflamació - Lesions anals: fissures i úlceres - Amb el temps manifestacions derivades de mala absorció: o Astènia, pèrdua de pes, malnutrició, desequilibri electrolític, anèmia Tx mèdic habitual: farmacològic FÀRMAC ACCIÓ QUAN? Salicilats Antiinflamatoris d’efecte Cas lleu local (mucosa intestina) Corticoesteroides Potent efecte antiinflamatori Durant el brot Immunomoduladors Inhibició resposta Manteniment de la remissió immunològica del brot ATB Tx infeccions Complicacions sèptiques Tx mèdic habitual: quirúrgic (no curatiu - Fins un 70-80% de malalts precisen cirurgia en algun moment de la seva evolució - Quan el tractament farmacològic no funciona - En el cas de lesions greus; obstrucció intestinal (estenosi) i hrr Colitis ulcerosa Malaltia inflamatòria intestinal que afecta a la mucosa de l’intestí gruixut de forma difusa i continua. Mucosa granular. Té una afectació del recte del 95% dels casos i el colon sigmoide. Apareixen úlceres i inclús poden aparèixer abscessos purulents. És una malaltia crònica que cursa amb brots. Incidència La incidència de la colitis ulcerosa es de 8 casos per 100.000. Té una major incidència en persones joves i de mitjana edat (20-30 anys). La incidència en homes i dones és similar. Etiologia Predisposició genètica (5,2% en fam de 1er grau). Factor al·lèrgic o intolerància a determinats aliments (llet de vaca) Manifestacions clíniques - Diarrea (relacionat amb la gravetat de la malaltia): per lesions, l’intestí es contrau més i no pot retenir el contingut - Sang en femtes, moc o pus - Febre: no està sempre present, és la resposta orgànica al procés inflamatori o infecciós 31 Infermeria clínica II - Dolor abdominal: intermitent, per la tensió constant a la que està sotmès l’intestí, alivio després de defecar - Tenesme i rectorràgies (per afectació rectal gairebé constant) - Cansament i pèrdua de pes Tx habitual: farmacològic Antiinflamatoris: - Aminosalicilats (derivats de l’aspirina amb efecte local) - Corticoesteroides (prednisona, metilprednisona) Immunomoduladors: regulen la resposta immunitària (azatioprina...) Tx habitual: dietètic En l’època on no hi ha activitat de la malaltia, es recomana una dieta equilibrada i saludable. En el brot: hiperproteica, hipercalòrica, hipolipídica, de baix contingut en fibra, hidratant, de fàcil digestió i antiinflamatòria (baix en greixos saturats). Tx habitual: quirúrgic Indicacions: aparició de complicacions que no es poden resoldre amb el ttment farmacològic. Falta d’una bona resposta al tx farmaco als brots severs de la malaltia. Un 20-25% pacient amb CU necessiten tx quirúrgic. Resecció quirúrgica de la zona afectada (elimina la malaltia). Colostomia (caos greus que no reverteixen amb fàrmacs i mesures generals) COLITIS ULCEROSA MALALTIA DE CROHN DIARREA Símptomes més freqüent i comú. Pot anar acompanyada de sang, mocs i pus. Tots els casos de CU, no en tots els casos de EC FEBRE S’inicia amb el procés inflamatori intestinal En cas de ser major a 38ºC pot indicar infecció DOLOR ABDOMINAL Poc freqüent Al voltant 80% dels pacients RECTORRÀGIES Molt freqüent Quan afecta colon o intestí gruixut ANEMIA Permanent, s’intensifica als brots Causes: pèrdua de sang en femtes, mala absorció de nutrients PÈRDUA DE PES Intensifica en brots greus, no apetit Quan la EC afecta l’intestí prim TENESME Freqüent Afectació colon o intestí gruixut FATIGA Permanentment, anèmia empitjora la situació LESIONS ANALS Poc freqüents Fístules, úlceres MANIF. 10% pct 20-30% EXTRAINTESTINALS Afectació de les articulacions, pell, Afectació: articulacions, ulls i fetge pell, ulls ROL DE COL·LABORACIÓ CP: desequilibri hídric SA diarrees i hrr Activitats: - Administració del tx segons pauta mèdica - Realitzar balanç hídric - Toma de CV 32 Infermeria clínica II - Control de les femtes (color, consistència...) CP: lesió mucosa perianal SA deposicions freqüents Activitats: correcta higiene perianal - Eixugar acuradament per contacte - No eixugar amb paper, utilitzar tovallola - Aplicar protectors cutanis, en casos extrems posar pasta lassar TRACTAMENT INFERMER Informar sobre activitats moderada, evitar l’estrès, fàrmacs (finalitat, dosi, precaucions i possibles efectes secundaris), signes i símptomes que requereixen intervenció mèdica. També del tractament nutricional afavorint el manteniment nutricional i líquid, prevenir el dolor còlic, diarrea i restrenyiment. Càncer de colon Trastorn maligne que afecta a l’intestí gruixut. Incidència Elevada a països desenvolupats: - Representa el 15% dels càncers dx a Espanya - Segona causa de mort a Espanya per darrere del càncer de pulmó - Espanya: incidència de 112 casos/100.000 habitants Persones >40 anys. Pic 75-80 anys Factors de risc - Dieta hipercalòrica i pobre en fibra - Sobrepès - Vida sedentària - Consum de OH - Tabaquisme - Dieta rica en carn vermella o processada - Malalties inflamatòries cròniques - Pòlips no tractats - Antecedents familiars directes (5%) - Càncer colorectal hereditari no lligat a poliposis Estadis - Estadi 0: afectació molt incipient - Estadi I: afectació de les capes internes del colon - Estadi II: afectació de la paret muscular colon - Estadi III: disseminació ganglis limfàtics - Estadi IV: metàstasi Manifestacions clíniques - Poden ser asimptomàtics (fins a fases avançades) - Tumors colon esquerre o Recorregies o Canvis al ritme deposicional (restrenyiment o diarrea) condicionades per la reducció de la llum del colon 33 Infermeria clínica II - Tumors colon dret o Hrr oculta o Els símptomes referits pel pacient son atribuïbles a l’anèmia crònica secundària (cansanci i debilitat) - Tumors recte o Acostuma a comportar com un síndrome anorrectal – tenesme i diarrea amb moc i sang - En fases mes avançades o Dolor abdominal o Distensió abdominal o Anorèxia o Fatiga o Pèrdua de pes Tx mèdic habitual Farmacològic – QMT/RDT Quirúrgic: El càncer de colon en estadi 0 es poden tractar extirpant les cèl·lules canceroses, generalment durant una colonoscòpia. Pel càncer ne els estadis I, II, III és necessari realitzar una cirurgia major per extirpar la part del colon afectada. Durant la recuperació en cirurgia de recte s’acostuma a realitzar una ileostomia temporal o colostomia terminal definitiva (si es a prop de l’anus). La ileostomia temporal serà tancada i reparada més tard. Si s’extirpa una porció gran de l’intestí (sigma-recte), la colostomia es permanent. Tècniques específiques: - Ostomia: abocament quirúrgic a la pell d’un òrgan o d’una víscera. Un estoma digestiu està constituït per una part de l’intestí prim (ileostomia) o de l’intestí gruixut (colostomia) portat a l’abdomen. Indicacions colostomia: malalties intestinals inflamatòries cròniques, obstrucció intestinal, neoplàsies intestinals. 34 Infermeria clínica II Cures infermeres a la persona amb trastorns nerviosos Repàs anatomicofisiològic SN somàtic → voluntari / Conscient - Nervis sensitius - Nervis motors → músculs esquelètics SN Autònom → Involuntari - Nervis sensitius - Nervis motors → múscul llis / m. Cardíac / glàndules Arc reflex: quan arriba als músculs receptors arriba fins els m. Esquelètics. La resposta de l’arc reflex és involuntària Exploració i valoració neurològica Objectius - Detectar alteracions - Valor canvis en l’estat del pacient per disminuir: o El risc vital o Complicacions Valoració de la funció motora - Les vies motores s’originen a l’escorça cerebral - Es creuen al bulb raquidi - Fan sinapsi a les astes anteriors de la medul·la espinal fins innervar la musculatura voluntària - El moviment està integrat per: o La força muscular i els moviments voluntaris o El to muscular o La coordinació o L’equilibri o Els reflexos - Determina la postura, la marxa i la motilitat activa Valoració de la funció motora: força muscular i moviments voluntaris La força muscular és la capacitat que té l’individu per realitzar l’esforç amb un grup muscular concret. Els moviments voluntaris són moviments relacionats amb els músculs esquelètics. Valorem els moviments contra resistència: força de braços, capacitat de pressió de les mans i la força de les cames (FOTO) Alteracions: - Parèsia: disminució de la força muscular o de la mobilitat - Paràlisi: perdia de la força muscular o abolició de la mobilitat → monoplegia, hemiplegia, paraplegia, tetraplegia Valoració de la funció motora: to muscular El to muscular és l’estat de tensió dels músculs quan estan relaxats. Contribueix a assegurar el manteniment de la postura i la posició erecta del cos. 35 Infermeria clínica II Valorarem el grau de resistència dels membres a la mobilització passiva. Alteracions: lesions a la neurona motora inferior - Hipotonia: disminució del to muscular - Atonia: abolició del to muscular Alteracions: lesions a la neurona motora superior - Hipertonia: augment del to muscular o Rigidesa: la resistència es la mateixa durant tot el moviment passiu o Espasticitat: augment del to muscular i reflexos tendons profunds. Es percep com una resistència inicial al moviment passiu o Fenomen de la roda dentada: parkinson (lesions a la via extrapidamidal) Valoració de la funció motora: coordinació i equilibri El moviment coordinat és aquell que en condicions normals es ràpid, exacte i adequat a la intenció. Del SN les parts que intervenen són el cerebel, que coordina el moviment, el nervi auditiu (VIII parell cranial) que infirma de la posició del cap en relació a l’espai i la sensibilitat profunda inconscient (ganglis raquidis, medul·la espinal i cervell), que els seus receptors estan a les articulacions, músculs i tendons. Valoració de la coordinació: - Girar palmell de la mà cap amunt i avall de forma ràpida - Toca el dit gros d’una mà amb els dits de la mateixa mà - Braços extensos i tocar el nas amb el dit índex - Posar el taló sobre el genoll i contralateralment desplaçar-ho a través del trajecte de la tíbia Alteracions de la coordinació: - Dismetria: incapacitat d’obtenir la finalitat proposada - Atàxia: moviments desendreçats que no tenen cap direcció ni finalitat - Tremolor intencional Valoració de l’equilibri: proba de Romberg → el pacient ha de mantenir-se dret, descalç i amb els peus junts. Es realitza amb els ulls oberts i després tancats Alteració: Roberg +/- → el pacient no manté l’equilibri amb els ulls tancats Valoració de la funció motora: marxa La marxa és la capacitat de caminar de forma coordinada Valoració: es a caminar al pacient Alteracions: - Marxa parkinsoniana - Marxa hemiplègica - Marxa atàxica Valoració de la funció motora: reflexes Els reflexes és una resposta motora involuntària que segueix un estímul determinat. Valoració: l’acostuma a realitzar el metge – arc reflex (relex rotulià) - Medul·la espinal i centres cerebrals: 36 Infermeria clínica II o Reflex bicipital (C5) o Reflex tricipital (C7) o Reflex rotulià (L3-L4) o Reflex cutani plantar (S1-S2) – babiski Valoració que acostuma a fer infermeria: reflex glossofaringi, corneal i tos Alteracions: - Hiperreflèxia - Hiporreflèxia - Areflèxia Valoració de la funció motora: moviments i postures anormals Valoració de moviments involuntaris Alteració: - Tremolor - Mioclònies - Convulsions - Signes descerebració (sembla que el cos s’encongeix) Valoració sensitiva La valoració es realitza en ambdós hemicossos i amb els ulls tancats. Es valorarà la sensibilitat superficial (receptors a la pell) i sensibilitat profunda (receptors del múscul, tendons i articulacions). Valoració sensitiva: superficial Aquesta valoració ens permet apreciar el dolor, la temperatura i tacte lleuger. Valoració sensitiva: profunda Aquesta valoració ens permet conèixer la forma i la posició del propi cos, distingir entre els caràcters dels objectes i orientar-nos amb els ulls tancats. Valorarem la sensació de posició, moviments, pressió i de vibració, a més de discriminar entre els dos punts. Valoració sensitiva: superficial i profunda Alteracions: - Hiperestèsia: prolongació de la sensació una vegada finalitzat l’estímul - Hipoestèsia: disminució de la sensibilitat - Anestesia: pèrdua total de la sensibilitat - Parestèsia: sensació subjectiva sense estímul extern (formigueig, adormiment...) - Disestèsia: sensació anormal davant un estímul Valoració dels nervis cranials Valoració dels nervis cranials: nervi òptic Farem una exploració de l’ull i el camp visual: - Campimetria per confrontació: es demana al pct que es tapi un ull, nosaltres al costat contrari (ull de front) se li va dient al pct si pot veure el mpviment d’algun objecte o de la mà. - Campimetria computeritzada: es el mateix que l’anterior però amb maquinària 37 Infermeria clínica II Alteracions: - Hemianòpsia unilateral: només afecta a un ull (2) [nervi òptic] - Anòpsia (1) [nervi òptic] - Hemianòpsia bilateral: afecta als dos ulls o Heterònima Bitemporal [quiasma] (3) o Heterònima binasal [quiasma] o Homònima [tracte òptic] (5) EXAMEN!! → afectacions?? Valoració dels nervis cranials: motor ocular comú (III), patètic (IV), motor ocular extern (VI) Moviments oculars: - Alteracions: o Moviments oculars anormals (diplopia): afectació del motor ocular extern Pupil·les: - Reactivitat pupil·lar (+/-) - Mesura pupil·lar - Alteracions: o Anisocòria: una pupil·la té una mesura diferent a l’altre o Midriasi o Miosi Valoració dels nervis cranials: trigemin (V) - Sensibilitat de la cara, reflex corneal i masticació: tocarem la cara del pct per veure si ho nota. Per la masticació, es demana al pct que mastiqui. S’ha de confrontar un costat amb l’altre. - Reflex corneal: amb una gasa es fa directament a la còrnea 38 Infermeria clínica II Valoració dels nervis cranials: facial VII (sensitiu i motor) Gust, expressió facial: li posem una mica de sucre a la boca i han de descriure-ho. Amb l’expressió facial li demanarem que aixequi celles, ompli galtes... i valorem en conjunt comparant un costat amb l’altre. - Alteració o Parèsia: disminució parcial de la força muscular o Paràlisi: pèrdua total de la força muscular Valoració dels nervis cranials: gloso faringi (IX) i vague (X) Reflex de deglució: es demana al pct que tregui la llengua Valoració de les funcions cerebrals El llenguatge Alteracions: - Afàsia: trastorn a l’expressió i comprensió del llenguatge o A. De Broca: lent, monòton, pobre comprensió conservada, incapacitat per repetir paraules o A. De Wernicke: articulació correcta però no té sentit, verborrea, parafàsia, alèxia i agràfia - Disàrtria: trastorn de l’expressió verbal causat per una alteració en el control muscular dels mecanismes de mecanismes de la parla (dificultat per articular paraules) Escales de valoració Escala nihss Escala race: escala ràpida per sospita d’ictus. Trastorns neurològics Parkinson Malaltia degenerativa progressiva i crònica del SNC que produeix la mort de neurones de substància negra, productores de la dopamina. Incidència - Afecta a 2% de les persones grans de 60 anys i superior al 4% en majors de 80 anys - Un 15% dels casos apareixen abans dels 40 anys - En Catalunya hi ha 16.000 persones afectades i a espanya 150.000 Causa: de etiologia desconeguda, però estan descrites 22 mutacions que expliquen 30% formes familiars Factors predisponents: Fisiopatologia: pèrdua de substància negra dels ganglis basals - La substància negra està formada per neurones productores de dopamina, intervé en el control muscular, postura, moviments voluntaris i moviments fins Manifestacions clíniques - Tremolor (70%): acostuma a començar a l’extremitat superior i de forma unilateral, és un moviment regular. Disminueix o desapareix durant el son i moviment voluntari - Rigidesa muscular: afecta particularment a músculs flexors - Bradicinèsia: o Dificultat per iniciar i acabar un mov voluntari 39 Infermeria clínica II o Dificultat per realitzar mov fins o Disminueix els moviments automàtics o Desapareixen els moviments associats - Trastorns de la marxa: passos curts i arrossega peus - Trastorns del llenguatge: lent, monòton, disminució del volum de la veu, disàrtria - Trastorns de la escriptura: lletra petita, traçats tremolosos i finament illegible - Trastorns del sistema nerviós vegetatiu: sialorrea (saliva), sudoració excessiva, digestió lenta, restrenyiment, ansietat, demència, alteracions sexuals... Tx habitual: farmacològic Fàrmacs que augmenten Precursors de la dopamina: Millora rigidesa i la l’activitat dopaminèrgica (L-Dopa) bradicinèsia Agonistes dopaminèrgics: Potencien l’efecte de la L- bromocriptina, Lisuride, Dopa Pergolida Fàrmacs que disminueix Anticolinèrgics: Redueix la tremolor, rigidesa l’activitat colinèrgica trihexifenidil, biperiden i sialorrea Fàrmacs que augmenten la Amantadina (antiviral) Disminueix les alt motores biodisponibilitat de la L- moderades, la rigidesa, la Dopa bradicinèsia i la tremolor Fàrmacs que frenen la Neuroprotectors: selegilina destrucció de les cèl·lules (IMAO-B) productores de la dopamina Tx habitual: quirúrgic Ocasionar una lesió als ganglis basals o tàlem: - Palidomotia: destrucció d’una part del globus pàl·lid - Talamotomia: destrucció d’una part del tàlem - La millora de símptomes dura menys de 2 anys Altres tractaments RHB i fisioteràpia, teràpia ocupacional, psicoteràpia, logopeda ROL DE COL·LABORACIÓ CP: Depressió SA vivència de la malaltia CP: ansietat TRACTAMENT INFERMER Mobilitat: - Estimular el pacient a deambular - Utilitzar butaques en comptes de cadires - Utilitzar llit baix i matalassos durs: L’hem d’ajudar a estar recte. - Reeducar la marxa i postura - Evitar que el pacient estigui molt de temps assegut - Aconsellar fer activitats que s’hagin programat sota els efectes beneficiosos de la medicació Foment de l’autonomia per les ABVC: - Moviments fins - Higiene: estimular al pct a rentar-se sol i proporcional - Inexpressió facial: informar a la família sobre la malaltia i estimular - 40 Infermeria clínica II - Llenguatge: realitzar sessions de vocalització (fer llegir en veu alta, cantar, repetir frases...) i rehabilitar l’escrptura - Caigudes i lesions: retirar de l’entorn mobles, catifes..., bona il·luminació de la casa, aconsellar l’ús de bastó o caminador, si hi ha un trastorn de l’equilibri s’ha de vigilar la marxa - Alimentació: estimular que el pct mengi sol, si té disfàgia s’ha de menjar a 90º +, si té dificultat per mastegar i tragar ha de menjar lentament, abundant aigua - Suor intens: canvi de roba freqüent - Efectes secundaris dels fàrmacs: mai interrompre la medicació Epilèpsia Alteració del cervell caracteritzada per una predisposició duradora per generar crisi epilèptiques i per les seves conseqüències neurocognitives, psicològiques i socials. Requereix l’aparició d’almenys una crisi epilèptica. Crisi epilèptica: aparició transitòria de signes i/o símptomes provocats per una activitat anòmala excessiva o simultània al cervell. Incidència Afecta entre 4 i 10 per cada 1000 persones. Trobem dos pics d’incidència: - El primer sorgeix a la primera dècada de la vida - El segon a partir del 70 anys i està relacionada amb els AVC i l’Alzheimer Etiologia - Idiopàtica (77%): sense causa coneguda, s’atribueix a factors genètics - Simptomàtica (23%): la causa pot ser qualsevol factor que alteri el patró normal de l’activitat neuronal Causes: - Estructural (lesió neuroimatge) - Genètica - Infecciosa (VIH, CMV, toxoplasmosis...) - Metabòlica (defecte metabòlic no agut) - Autoimmune (encefalitis) Factors que precipiten a la crisi - Trastorn de la son - Situacions d’estrès: poden presentar de manera aguda una crisi convulsiva - OH - Infeccions: citomegalovirus - Imatges, llums i sorolls estridents Tipus segons l’origen - Crisis focals o Consciencia preservada o Consciencia alterada - Crisi generalitzades o Motora: crisi tònic-clònica, crisi tònica, crisi clònica, crisi mioclònica, crisi atònica o No motora: crisi d’absència – no es mou - Inici desconegut - Focals amb evolució a una crisi tònic-clònica bilateral 41 Infermeria clínica II Manifestacions clíniques Depèn de la zona del cervell on tingui origen la crisi: - Aures epigàstriques, sensorials, auditives, vertigen, visuals, doloroses - Fase crítica: distonia unilateral, parèsia, automatismes, girs, clònies, postura tònica asimètrica, - Desviació oral, nistagme, parpadeo unilateral, afàsia, nàusees i vòmits - Signes post crítics: tos, parèsia, psicosis, alteració del llenguatge, hemianoplàsia Crisi generalitzada motores Crisi tònic-clòniques: - Aura: o Signes premonitoris de crisi o Alteracions de la conducta, ansietat, irritabilitat... o No sempre estan presents - Fase tònica (10-20 segons) [aquesta fase només la trobarem en les crisi motores] Crisi mioclònia - Contraccions involuntàries, úniques o múltiples, breus de músculs o grups musculars - Intensitat variable - A la mioclònia juvenil acostumen a ser bilaterals, simètriques, amb predomini d’espatlles i braços sense afectació de consciència. Crisi atònica: - Disminució brusca del to muscular al coll, tronc i extremitat de 1-2 segons - No esdeveniments mioclònics ni tònics - Poden provocar cabeceos o caigudes - Afectació a nivell consciencia mb confusió posterior Crisi d’absència: - No hi ha convulsions - Poden seguir amb l’activitat que estaven fent - Període de confusió post crisi, recuperació ràpida - Pèrdua lleu de consciència d’inici i final brusc Tx mèdic farmacològic - FAE 1ª generació: Fenitoína, Carbamacepina, Ac.Valproico, Benzodiazepina, Fenobarbital - FAE 2ª generació: Lamotrigina, Levatirazepam, Gabapentina, Prebabalina, Oxcarbazepina... - FAE 3ª generació: Lacosamida, Rufinamida, Retigabina, Estiripentol, Brivaracetam Depenen de cada pct farem el tx farmacològic, però es recomana que sigui únicament un tractament pels efectes secundaris que provoquen. Es recomanable començar amb els de primera generació amb un mono fàrmac. El 50-60% té monoteràpia i el 20” combinada. El tractament es composa de dosis ajustades a cada pct i amb dosi mínima. S’ha de parar si 2- 5 anys sense crisis en tractament, si crisi parcial o CGTC 1ª o 2ª, si examen neurològic normal o si EEG normal amb tractament. 42 Infermeria clínica II Tx mèdic quirúrgic Si el pacient presenta crisis que interfereixen a la vida diària, després de la utilització d’almenys dos FAE (30-40%), si l’evolució d’almenys dos anys no té amenaça vital. ROL DE COL·LABORACIÓ CP: “Status epilepticus” SA FAE, factors tòxics (OH), metabòlics (hipoglucèmia) Activitats: - Estabilitzar CV - Admin FAE - Ingrés UCI CP: Fractures i lesions SA caigudes a crisi tònic-clòniques - Estirar-lo al terra - Retirar possibles objectes més propers - No subjectar amb força - Reorientar al pacient i informar CP: Hipòxia SA obstrucció de la via aèria - Afluixar roba - PLS - No forçar apertura de la boca - Si es pot: col·locar tub de mayo - Col·locar el cap en extensió - Retirar pròtesi dental - Aspirar secrecions o saliva - Admin O2 TRACTAMET INFERMER Educació sanitària - Aclarir dubtes - Mantenir un ritme de son regular i evitar l’estrès - Conèixer efectes secundaris medicació - Repòs post crisi i compliment del tx Alteracions: accident vascular cerebral Malaltia cerebrovascular caracteritzada per una brusca interrupció del flux sanguini al cervell. Incidència - 3ª causa de mort en països occidentals, 1ª causa en dones a Espanya - 1ª causa de discapacitat en persones adultes 43 Infermeria clínica II Anatomia circulació cerebral Etiologia Isquèmia (75-85%): 60% de patologies vascular cerebral i 15% de patologia cardíaca Hemorràgia (25%): una part de la circulació (a les artèries) que sagnen Tipus: AVC isquèmic Causes: - Trombosis a una arteria caròtida que va directament a les artèries cerebrals (depenen d’on estigui el trombó parlarem d’un costat o un altre que està infartat) - Embòlia: fragment de trombus que es transporta des del cor fins a les artèries cerebrals. Factors de risc: - Colesterol - Edat avançada - OH, tabac - Obesitat, sedentarisme - Cardiopaties - HTA Classificació segons mecanisme de producció: - Aterotrombòtic - Cardioembòlic - Lacunar: passatger o transitòri Classificació segons evolució del dèficit neurològic – Isquèmia cerebral transitòria: - Dèficit neurològic que apareix de forma súbita 44 Infermeria clínica II - Pèrdua de funció motora, sensorial o visual - Duració màxima 1 hora (si passa d’aquest temps ja no serà transitori) - Desapareix sense deixar seqüeles Classificació segons evolució del dèficit neurològic: - Infart amb tendència a millorar/seqüeles mínimes o Manifestacions mateixes que les anteriors - Infart estable: o Estabilització de les manifestacions neurològiques o Dèficits neurològics persisteixen >3dies Tipus: AVC hemorràgic Degut al sagnat del teixit cerebral. Factors de risc: - Traumatismes - Tabac - Aneurismes - Tumoracions - Malformacions - HTA Classificació: - AVC hemorràgic subaracnoide o Malformacions arteriovenosa o Aneurismes de polígon de Willis → HTA - AVC hrr intraparenquimatós o Malformacions arteriovenosa o Aneurismes de Charcot-Bouchart → HTA Manifestacions clíniques (isquèmic i hrr) SIGNES D’ALARMA CONSIDERACIONS GENERALS Pèrdua de força en una extremitat Les manifestacions clíniques dependran de la zona afectada Afàsia HIC Cefalea intensa Convulsions Trastorns sensitius en una extremitat o cara Trastorns de conducta i emocionals (depressió) Trastorn del camp visual Desviació de la comissura labial ACV isquèmic AVC hrr Forma aparició Progressiva Brusca Moment d’aparició Descans nocturn De dia Edat Edat avançada >60a Joves o edats mitjanes 45 Infermeria clínica II 46