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322 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO CARDlOPATiAS YEMBARAZO...

322 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN EL EMBARAZO CARDlOPATiAS YEMBARAZO 323 to intrauterino, el riesgo de prcmaturez, la exposición a placenta y se han descrito casos de trombocitopenia mejor control de los liquidas administrados, evitando La interrupción luego de las 32 semanas ofrece las medicamentos inmunosupresores, antibióticos y el consi- neonatal. La furosemida también atraviesa la placenta guiente riesgo de malformaciones; sobrecargas cardiacas. mayores seguridades neonatales con el menor riesgo alcanzando concentraciones plasmáticas similares en la Se indicará profilaxis antibiótica de la endocarditis de secuelas. e) en el órgano trasplantado vigilar la adaptación funcional a madre y el feto e incrementando la producción de ori- los cambios durante el embarazo¡ el parto y el puerperio; bacteriana y en portadoras de prótesis valvulares al La Interrupción antes de las 32 semanas obliga a d) en cuanto al tratamiento inmunosupresor, este debe man- na fetal. No obstante, se la utiliza sin efectos nocivos comienzo del trabajo de parto y durante el mismo. evaluar cuidadosamente el perfil pulmonar y practicar tener el delicado equilibrio entre inmunosupresión y re- para el feto y el recién nacido con esquemas que siguen El uso de heparina se suspenderá cuatro horas inducción de la maduración pulmonar. chazo del órgano trasplantado, equilibrio que el embarazo las normas habituales de la paciente no embarazada. Se antes de la cesárea o al inicio del trabajo de parto y Se acondicionará la recepción neonatal a los reque- puede alterar. eliminan con la leche materna pero carecen de efectos se la restablecerá entre 6 y 12 horas posteriores al rimientos de cada caso. adversos para el lactante (Briggs, 1998). nacimiento. Con el objeto de evitar cambios bruscos Es recomendable la programación del momento del la tolerancia al embarazo" depende de la funcionalidad Dlgitálicos. Es la droga de elección para tratar las de presión arterial se evitará la posición supina (sín- parto en instituciones con la máxima complejidad del órgano trasplantado. En la serie publicada por Branch, arritmias cardíacas durante el embarazo y el puerpe- drome supino hipotensivo). Los procedimientos (cuidados intensivos tanto maternos como neonata- Wagoner et al. en 1998, se evaluaron 35 primeros embarazos rio. No contraindica la lactancia. Utilizados durante luego del trasplante y 12 subsecuentes al primero. Hubo más anestésicos procurarán minimizar el impacto heme- les), conformando equipos multidisciplinarios con clí- lapsos prolongados se asocian a retardo de crecimien- dinámico. nicos, cardiólogos, anestcsiólogos, obstetras, obstetri- complicaciones [prematuridad y bajo peso al nacer) en em- to intrauterino pero no hay evidencia de que produz- barazos subsecuentes al primero que en el primero postras- Es importante el monitorco continuo de las condi- cas y neonatólogos entrenados. plante [40'1'o contra 12'1'o respectiva'mente). El promedio de can malformaciones fetales pese a que atraviesan la ciones hemodinámicas maternas durante el trabajo de rechazo agudo fue más alto en el grupo de mujeres con más placenta. La depuración renal está incrementada du- parto y el parto mediante: ECG continuo, presión ar- de un embarazo pero la evidencia aún no es suficiente. rante el embarazo lo que obliga a adecuar la dosis pa- terial, gases en sangre y eventual presión venosa cen- RESUMEN Es recomendable postergar el comienzo del embarazo ra mantener el efecto deseado. tral. El control en condiciones especiales de alto riesgo hasta que la función del órgano trasplantado sea adecuada y cardiovascular requieren monitoreo hemodinám[co in- Cardiapatfas y embarazo la inmunosupresión esté estabilizada. Esto implica esperar vasivo como la cateterización de la arteria pulmonar entre uno y das años antes de intentar un embarazo luego Evaluación fetal La asociación entre cardiopatía y embarazo oscila del 1 al del trasplante (Armenti, 2000). con catéter de Swan-Ganz. 4 /o. Se recomienda acortar el período expulsivo inten- los cambios hemodinámicos en el embarazo se inician Los riesgos feto-neonatales son: aborto, muerte fe- tando reducir el esfuerzo materno. Con esta finalidad tal, parto prematuro, restricción de crecimiento fetal y muy precozmente y se acentúan hasta alcanzar la máxima debe asegurarse una dinámica uterina adecuada y expresión en el tercer trimestre, el parto o durante el puer- Manejo general de la paciente cprdfaca la trasmisión hereditaria de la cardiopatla de padres al eventualmente una instrumentación adecuada del se- perio. embarazada hijo. gundo periodo mediante aplicación de fórceps o de Estos cambios favorecen la ap¡¡rición de semiologla car- La madre portadora de una cardiopatía congénita ventosa extractora de alivio cuando la cabeza fetal es- diovascular, lo que dificulta el diagnóstico diferencial con Reducción de demandas tlsicas. Es importante iden- tiene mayor riesgo de trasmitirlo a la descendencia tá coronando. cardiopatla. tificar con precisión la enfermedad cardiaca y el grado que el padre. La prevalencia de cardiopatla congénita Hay que valorar cuidadosamente la pérdida hemá- los resultados tanto en salud materna como perinatal es- de compromiso funcional existente antes del embara- en hijos de mujeres con esta patologla se eleva del 0,5 tica en todas las cardiopatías, especialmente.en las so- tán condicionados por el compromiso funcional. Para eva- zo y durante su curso, utilizando, para ello la clasifica- en la población general al 4% en esta población con metidas a anticoagulación, siendo cuidadosos en la luarlo es útil la clasificación de la New York Heart ción arriba descrita de la Ncw York Heart Association. riesgo especifico. Este porcentaje es mayor cuando hay Association [NYHA): sutura de desgarros, episiotomías y cesárea. Clase 1. Pacientes con cardiopatla pero sin síntomas. la La disminución de la actividad física de acuerdo a un hijo previo afectado (Nora, 1987; Grabitz, 1988; Durante el puerperio inmediato se produce un in- la capacidad funcional es una de las principales estra- Fercncz, 1989). actividad física común o habitual no produce síntomas de cremento del retorno venoso con riesgo de descom- disnea, fatiga, palpitaciones q dolor anginoso. Sólo el ejer- tegias terapeuticas con el objeto de mantener las de- la evaluación cardiológica fetal se hará mediante pensación de la condición hemodimimica. Debe cicio muy intenso provoca síntomas. mandas tanto físicas como emocionales dentro de los ecocardiograma. El diagnóstico temprano de la cardio- extremarse el cuidado de la condición hemodinámica Clase 2. Pacientes que se sienten cómodos en reposo pe- limites de la capacidad cardiaca. La reducción de la patía en el fetal (antes de la semana 24a. de la gesta- materna durante este periodo. ro tienen síntomas con la actividad física común. la limita- actividad física evita la disnea, la fatiga y las palpita- ·.. _ / ción), la adecuada programación del parto y la La inducción del trabajo de parto en edades gesta- ción física es ligera. ciones. En casos necesarios se indicarán periodos de atención en una institución con la complejidad ade- cionales tempranas tiene un alto porcentaje· de fraca- Clase 3. Pacientes cómodos en reposo pero con limitación · reposo absoluto. cuada mejoran el pronóstico feto-neonatal. so y suele prolongarse, lo que constituye,un riesgo marcada de la actividad física. Cualquier actividad provoca Dieta. El valor calórico será adecuado a las necesi- Desde la perspectiva materna los dos principales sin tomas. innecesario para la paciente con cardiopatla. En pa- Clase 4. Pacientes sintomáticos en reposo. dades de la gestación evitando una ganancia de peso determinantes del pronóstico feto-neonatal son; la cientes clases funcionales 111 y IV o con cardiopatlas de excesiva por la sobrecarga que ello implica. Se suple- clase funcional y el grado de cianosis materna. Las cardiopatlas más frecuentes son las de origen reumá- alto riesgo se indicara cesárea electiva para mantener tico [cuya prevalencia está disminuyendo por la profilaxis de mentará con hierro y folatos. En las clases funcionales 111 o IV o cardiopatía ma- estables las condiciones hemodimimicas maternas. La restricción de sodio procurá reducir sobrecargas la fiebre reumática y sus secuelas) y las congénitas, seguidas terna de alto riesgo, se impone finalizar el embarazo Continuando luego de la internación con vigilancia en luego por la cardiopatla isquémica, las arritmias y las mio- y el consiguiente riesgo de insufiCiencia cardiaca con- precozmente, en cuyo caso se valorará el perfil pulmo- cuidados intensivos. cardiopatías, entre ellas la de origen chagásico. · gestiva. Una dieta con alrededor de 2 g diarios seria nar fetal con eventual.inducción de la maduración La condición cardiológica puede obligar a la inte- Cardiopatías reumáticas. la frecuencia de la fiebre reu- adecuada en la mayoría de las pacientes. Esto implica pulmonar con betametasona. rrupción del embarazo a edades tempranas, aun antes mática ha disminuido durante los últimos decenios pero la no agregar sal en las comidas y evitar alimentos muy En las cardiopatías cianóticas el compromiso del cre- de haber alcanzado la viabilidad fetal. En estos casos cardiopatía reumática continúa siendo la causa más frecuen- salados, con lo que se reduce a la mitad el ingreso de cimiento fetal intruterino impone un cuidadoso manito- la decisión expresará el deseo de la mujer, adecuada- te de cardiopatía orgánica en el embarazo. Reconocen este sodio de la dieta normal. reo. La detención del crecimiento obliga a su extracción. origen la estenosis mltral, la insuficiencia mitra!, la estenosis mente informada por el equipo de salud, apoyando y aórtica y la insuficiencia aórtica. Diuréticos. Su empleo es discutido pues reducen la respaldando tal decisión, con atención a cuestiones perfusión placentaria. No están indicados en casos de Cardiapatias congénitas. Son un amplio conjunto de ano- éticas, humanas, religiosas, sociales, etc. La propia in- mallas con repercusión hemodinámica muy diversa que pue- hipertensión inducida por el embarazo pero si deben in- Atención del parto y vfa de elección tervención no está exenta de riesgos, debe sc:r precoz den clasificarse como de bajo o de alto riesgo. Las de alto dicarse en cuadros de insuficiencia cardíaca o cuandó la y con los cuidados equivalentes a los citados para la riesgo generalmente condicionan hipertensión pulmonar, hipertensión arterial sea de otro origen. la hidrodoro- Si es necesario administrar oxitocina. se hará me- atención del parto (manito reo continuo, anestesia ge- obstrucción fija a la salida de ventriculo izquierdo o enfer- tiazida carece de efectos teratogénicos pero atraviesa la diante bomba de infusión continua que permite un neral, etc.). medad cianótica. El gradiente de riesgo está asociado a ma- ·--../  324 9. ENFERMEDADES MATERNAS EN El EMBARAZO SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA Al FINAl DEl EMBARI\ZO 325 yor mortalidad y morbilidad tanto para la madre como para Evaluación fetal. los riesgos feto-neonatales son: aborto, mm Hg DECÚBITO DORSAL el hijo. Corresponden a este amplio conjunto de cardiopatías muerte fetal, parto prematuro, retardo de crecimiento in- los siguientes cuadros: comunicación intemuricular, comuni- trauterino y la trasmisión hereditaria de la cardiopatía de pa- cación interventricular, ductus arterioso, estenosis pulmonar, dres al hijo. estenosis aórtica, conrtación de aorta, tetralogía de Fallot, La evaluación cardiológica fetal se hará mediante ecocar- transposición de grandes vasos, el ventriculo único, la atresia diograma. tricúspide, la anomalía de Ebstein y el síndrome de Marfan En las clases funcionaleslll o IV o cardiopatía materna de entre otros. alto riesgo, se impone finalizar el embarazo precozmente, en Arteriopatia coronaria e infarto de miocardio. Son enti- cuyo caso se valorará el perfil. pulmonar fetal con eventual dades raras en mujeres en edad fértil. Se las sospechara en inducción de la maduración pulmonar con betametasona. presencia de hipercolesterolemia familiar, obesidad, diabetes, En las cardiopatias cianóticos el compromiso del creci- furnadorns e hipertensión arterial entre otras. En presencia de estos factores puede evaluarse el flujo coronario median- te el electrocardiograma con prueba de esfuerzo. No obs- miento fetal intrutcrino impone un cuidadoso monitorco. La detención del crecimiento obliga a la extracción fetal. Alenrión del parto y vía de elección. En la mayoría de las 1Sl tante, la coronariografia es el mctodo diagnóstico de elección. Ofrece las mayores certezas diagnósticas como pa- ra instaurar el tratamiento más adecuado. Arritmias cardiacas. Son frecuentes en el embaraza, su pacientes está indicado el parto espontaneo. Es Importante el monitoreo continuo de las condiciones hemodimimicas maternas durante el trabajo de parto, parto y el puerperio mediante ECG continuo, presión arterial, gases en sangre y SJ presencia no implica riesgo sobre todo en poden tes sin his- eventual presión venosa central. Se recomienda acortar el 9:10 horas 9:40 toria previa de enfermedad cardiaca orgánica. El uso de fár- periodo expulsivo intentando reducir el esfuerzo materno macos antiarritmicos está indicado cuando la repercusión manteniendo una dinámica uterina adecuada y eventual- Ag. 9-3. Registro simultaneo de la presión venosa illaca, de la presión arterial femoral y de la presión amniótica en una multípara al hcmodinámica suponga riesgo para la vida. mente una instrumentadón adecuado del segundo periodo término de su gestación en trabajo de parto con slndrome de hipotensión supina. (Segun Bieniarz y rols., 1966.) Uso de antiraagulanlcs en el embarazo. Es una situación aplicando fórceps o ventosa extractora de alivio con la cabe- controversia! pues los anticoagulantes orales (warforina, za coronando. acenocumarol) se asocian a un mayor riesgo de embriopatfa Hay que valorar cuidadosamente la pérdida hcmática, es- torsión que produce una relativa constricción de la ve- uterinas. El gran aumento de frecuencia cardiaca mater- si son utilizados durante el primer trimestre del embarazo, y pecialmente en pacientes sometidas a anticoagulación, sien- na cava a nivel del hiato diafragmático. na es un efecto compensatorio debido a la disminución por otro lado la heparina tiene menor eficacia antitrombóti- do cuidadosos en la sutura de desgarros, episiotomias y ca respecto de los anticoagulantcs orales. Al final del embarazo, cuando la gestante se coloca del tono vaga! y a la reacción simpaticotónica. La masa cesárea. No ···existe ningún rcgimen anticoagulante ideal pero se Debe extremarse el cuidado de la condición hemodinámi- en decúbito estrictamente supino, además del aumen- sanguínea acumulada en el sistema venoso caudal por acepta''un régimen combinado sustituyendo los anticoagu- ca materna durante el posparto inmediato. to de la presión venosa en dirección caudal, existe una debajo de la obstrucción ocasiona el pronunciado au- lantcs orales por heparina durante el primer trimestre. En edades gestacionales tempranas la inducción del tra- disminución del retorno venoso al corazón, con caída mento de la presión venosa ilíaca, que se acentúa toda- Profilaxis de la endocarditis bacteriana. El riesgo de en- bajo de parto tiene un alto porcentaje de fracaso y suele pro- de la presión en la aur!cula derecha, del débito cm·dia- vía más durante las contracciones uterinas. docarditis bacteriana complicando el parto normal es extre- longarse, lo que constituye un riesgo Innecesario para la co y de la presión arterial, que provoca, a veces, colap- Con el cambio de posición materna a decúbito la- madarriente bajo pero hay consenso en que la embarazada paciente con cardiopatia. En pacientes clases funcionales 111 so circulatorio. Este fenómeno es atribuido a la teral, el útero pierde su apoyo sobre los grandes vasos · con eardiopatfa debe recibir profilaxis antibiótica durante el y IV o con cardiopatias de alto riesgo se indicará ccsilrea mencionada acción del útero grávido sobre la vena ca- abdominopélvicos y el retorno venoso se realiza libre- trabajo de parto, el parto y durante la operación cesárea. Las electiva para mantener estables las condiciones hemodiná- va inferior. Es probable que también intervenga la mente. La presión arterial se recupera con rapidez y la embarazadas con mayor riesgo de endocarditis bacteriana mlcas, proveyendo internación en cuidados intensivos. son: pacientes con villvulas cardiacas prutésicas, antece- compresión de plexos nerviosos'. presión venosa ilíaca regresa a sus valores normales dentes de endocarditis bacteriana, cardiopatías congcnitas La figura 9-3 corresponde a un registro simultáneo (7-10 mm Hg]. cianóticas, ductus arterioso permeable, comunicación ínter- de la presión venosa ilíaca y de las presiones arterial fe- Slntomatologla. Se lo observa al final del embara- ventricular, coartación aórtica, valvulopatia aórtica, valvu- SINDROME DE HIPOTENSIÓN SUPINA moral y amniótica (registro de las contracciones uteri- zo, especialmente si éste es gemelar o se acompaña de lopatia mitra! y lesiones intracardiacos corregidas quirúrgi- AL FINAL DEL EMBARAZO nas]. En decúbito dorsal la presión venosa basal es alta hidmmnios. Después de haberse colocado en decúbito camente con defectos residuales. Son de riesgo moderado la (15 mm Hg] y aumenta aún más durante las contrac- dorsal, la paciente sufre un descenso de la presión ar- · miocardiopotla hipertrófica y el prolapso mitra! con fnsufi- Este síndrome, de la vena cava inferior al final del ciones uterinas. Este ascenso sugiere que la obstrucción terial, acompañado de palidez, sudación, náuseas, ta-. ciencia. embarazo, se manifiesta como una tendencia a cierto del retorno venoso no desaparece durante las contrac- quicardia, a veces bradicardia y vómitos, dolor en las grado de colapso circulatorio que padecen algunas ciones. Sin embargo, el incremento simultáneo de la caderas, sensación de ahogo con hipcrventilacíón, an- Maneja general de la embarazada con cardlopatla embarazadas cuando adoptan la posición de decúbito presión arterial y diferencial durante las contracciones siedad e intranquilidad que la obligan a cambiar su 1. Reducción de denmndas físicas. Es una de los principales dorsal,_ en particular hacia el último trimestre de la implica un aumento del retorno venoso, a pesar de la posición a decúbito lateral. En la mayoría de los casos estrategias terapcuticas con el objeto de mantener las de- gestación. obstrucción mantenida en la vena cava inferior. El alto esta sintomatologia es mínima y lo más característico mandas físicas dentro de los limites de la capacidad car- Frecuencia. El síndrome mfnimo se presenta en un gradiente de presiones creado en el sistema venoso es su inmediata remisión con el cambio de decúbito. diaca. 11% de las grávidas de termino. Esta cifra no coincide caudal por la contracción uterina podría forzar el re- Con cierta frecuencia se observa la aparición del 2. Dicta. El valor calórico será adecuado a las necesidades de con la observación clínica corriente debido a que no torno por vías colaterales hacia el corazón derecho. síndrome de hipotensión supina cuando las embaraza- la gestación evitando una ganancia de peso excesiva. La siempre se lo tiene presente, sobre todo en sus formas Todos los fenómenos descritos se explicarían por la das son puestas en la rígida mesa de operaciones para restricción de sodio contribuye a reducir sobrecargas. 3. Diuréticos. Est;ín indicados en la insuficiencia cardiaca y mínimas. El síndrome franco tiene una incidencia del compresión que ejerce el útero grávido sobre la vena ca- ser sometidas a una operación cesórea, fenómeno que en cuadros severos de hipertensión arterial cuando esta 1%. va inferior en decúbito dorsal. La obstrucción del retor- generalmente se achaca a la anestesia. , no sea inducida por el embarazo. Los diuréticos se elimi- Etiopatogenia. Al describir las modificaciones de la no venoso causa una disminución progresiva del gasto Diagnóstico. Es muy fódl de establecer, sobre todo nan con la leche materna pero no contraindican la lac- anatomía y fisiología durante la gravidez (cap. 4], se sistólico e hipotensión arterial entre las contracciones si se tiene presente el cuadro clínico. Puede ser confir- tancia. mencionó que existen dos obstáculos que impiden d mado ¡ior la "contraprueba": al colocar a la paciente 4. Digil;ílicos. Son de elección para tratar las arritmias car- retorno venoso al corazón derecho: a) el útero grávi- Este síndrome ha sido observado tambi