پروگنوز - فصل 1: تعاریف و اهداف اپیدمیولوژی PDF

# پروگنوز ## فصل 1: تعاریف و اهداف اپیدمیولوژی - **تعریف اپیدمیولوژی**: مطالعه چگونگی وقوع انتشار و تعیین کننده های حالات و وقایع مربوط به سلامت در یک جمعیت معین و استفاده از این دانش برای مدیریت مسائل بهداشتی - **اهداف اپیدمیولوژی**: - تعیین علت ایجاد یک بیماری و عوامل خطر آن - تعیین گستر...

# پروگنوز ## فصل 1: تعاریف و اهداف اپیدمیولوژی - **تعریف اپیدمیولوژی**: مطالعه چگونگی وقوع انتشار و تعیین کننده های حالات و وقایع مربوط به سلامت در یک جمعیت معین و استفاده از این دانش برای مدیریت مسائل بهداشتی - **اهداف اپیدمیولوژی**: - تعیین علت ایجاد یک بیماری و عوامل خطر آن - تعیین گسترش بیماری در جامعه - پژوهش درباره سیر طبیعی و پیش آگهی بیماری - ارزشیابی برنامههای پیشگیری و درمانی موجود و روشهای ارائه خدمات سلامت - تهیه زیربنایی برای ایجاد سیاستهای عمومی و تصمیمهایی قانونمند در رابطه با مشکلات سلامت ## سطوح پیشگیری | سطح | شرح | |---|---| | نخستین/ابتدایی/Primordial | جلوگیری از ایجاد و گسترش عامل خطر | | | تغییر ارزشها باورها و سبک زندگی | | | آموزش بیشتر معطوف به کودکان و بیماریهای مزمن | | اوليه/Primary | کاهش مواجهه با عامل خطر و جلوگیری از ابتلا به بیماری | | | مداخله در مرحله پیش از بیماری زایی | | | واکسیناسیون/درمان بیماریهای عفونی برای سایر افراد | | سطح دوم/Secondary | شناخت بیماری پیش از بروز علائم (مرحله پیش بالینی/preclinical) و جلوگیری از پیشرفت و کاهش شدت آن | | | غربالگری/درمان بیماریهای عفونی برای فرد مبتلا | | سطح سوم/Tertiary | کاهش تأثیر آثار بیماری بر فرد پس از بروز علائم در مراحل پیشرفته و كاهش عوارض بیماری | | | توان بخشی (مثلاً برای سکته مغزی) | - **راهبرد جمعیتی (همگانی)**: یک روش پیشگیری سطح اول برای تمام جمعیت به منظور کاهش متوسط خطر جمعیت و بدون توجه به سطح خطرات فردی - **دو رویکرد به پیشگیری**: - **راهبرد گروههای پرمخاطره**: انجام اقدامات پیشگیری برای افراد در معرض خطر بالاتر برای بیماریهای خاص - **پیشگیری برای جمعیت در معرض خطر**: پرخرج تر و پرزحمت تر از پیشگیری برای کل جامعه است چون مستلزم اجرای برنامه هایی برای تشخیص این زیر گروه است. ## اصول اپیدمیولوژی **رویکرد اپیدمیولوژیکی برای بررسی علت بروز بیماری:** - **قدم اول**: آیا بین عامل (مثلاً سکونت در یک شرایط محیطی خاص) و یا وجود حالتی خاص در یک شخص (مثل بالا بودن کلسترول خون و بروز بیماری مورد نظر) رابطه ای وجود دارد؟ - این نوع پژوهشها را بر اساس خصوصیات **گروههای جمعیتی** و یا **صفات فردی** انجام می‌دهیم. - **قدم دوم**: آیا این رابطه از نوع **علت و معلولی** است؟ - در این مرحله باید کوشش کنیم تا تفسیری واقعی در زمینه امکان وجود رابطه علت و معلولی از تمام عواملی که تصور می‌کنیم در ایجاد بیماری نقش داشته اند به دست بیاوریم. **پیشگیری** نه تنها از ابزار اساسی سلامت عمومی است بلکه مکمل پزشکی بالینی نیز است. نقش پزشک علاوه بر درمان بیمار، حفظ سلامت بیمار نیز است. حتی می‌توان گفت درمان نوعی پیشگیری است. وقتی یک بیمار را درمان میکنیم از مرگ او پیشگیری میکنیم، مانع بروز سایر مشکلات او می شویم و از ایجاد مشکلات برای اطرافیان بیمار جلوگیری میکنیم. درمان به طور عمده شامل پیشگیری سطح دوم و سوم است. گاهی اوقات درمان شامل پیشگیری سطح اول نیز میشود. ## فصل ٢: چگونگی انتقال بیماری **مثلث اپیدمیولوژی بیماری**: | عواملی که ممکن است با افزایش خطر ابتلا به بیماری در انسان مبتلا باشند | |---|---| | خصوصیات میزبان | سن جنس نژاد مذهب تغذیه کمبودها/فزونی ها رسم و سنت شغل ساختار ژنتیکی وضعیت ازدواج سابقه خانوادگی بیماریهایی که در گذشته مبتلا بوده وضعیت ایمنی | | عوامل بیماریزا | بیولوژیک (باکتری و ویروس)، شیمیایی (سموم/الکل/دود)، فیزیکی (ضربه/تشعشات (آتش)) | | عوامل محیطی | درجه حرارت میزان رطوبت ارتفاع از سطح دریا تراکم جمعیت مسکن همسایگی آب شیر غذا اشعه آلودگی هوا صدا | **شیوه انتقال بیماری ها**: | روش | | |---|---| | مستقیم | تماس شخص با شخص | | غیرمستقیم | - وسایل مشترک - ناقل - یک بار مواجهه - چندین بار مواجهه - مواجهه دائمی | - توانایی هر عامل بیماری‌زا برای انتشار و ایجاد همه گیری بستگی به خصوصیات آن مثل سرعت تکثیر و راههای انتقال از یک فرد به فرد دیگر دارد. - خصوصیات اپیدمیولوژیکی و بالینی بیماریهای عفونی و غیر عفونی در ارتباط با محل استقرار و نقطه ورود عوامل بیماری را به داخل بدن است. **مدل کوه یخ در رابطه با بیماریها**: - همانطور که قسمت اعظم یک کوه یخ داخل آب قرار دارد و ما فقط قله آن را که در خارج است میبینیم در مورد بیماری ها هم تنها شکل بالینی آنها آشکار است ولی عفونتهای مهمی هم هستند که ضمن نداشتن تظاهرات بالینی قادر به انتشار عامل عفونی هستند. ## اصول اپیدمیولوژی **بازتابهای میزبانی**: - مرگ عضوی - بیماری کلاسیک و شدید - بیماری با شدت کم - بیماری خفیف **بازتابهای سلولی**: - انهدام سلولی  - تشکیل ضایعات سلولی  - تغییرات سلولی یا    - انهدام سلولی **عفونت بدون نشانه بالینی**:  - عفونت مخفی  - افزایش ویروسی بدون    - تغییر قابل رویت یا    - رشد ناکامل ویروسی  - مواجهه بدون اتصال  - تشخیص  - تغییرات غیر قابل دیدن  - مواجهه بدون    - ایجاد عفونت    - به سلول یا    - ورود به آن **شمایی از مفهوم کوه یخ در بیماریهای عفونی در سطح سلولی و میزبان**: - شدت نشانه های بالینی شدت بروز نشانه های بالینی با دو عامل قابلیت بیماریزایی عفونی و جایگاه تکثیر آن در بدن مرتبط است و به سه نوع تقسیم میشود **انواع مراحل بیماری**: - **موارد غیر بالینی زیاد دارد**: مثل بیماری سل که در اغلب موارد نشانه بالینی مشهودی ندارد ولی قادر به انتقال عفونت است. - **موارد بالینی زیاد دارد**: مثل سرخک که در بسیاری از موارد   تظاهرات بالینی خفیفی دارد و فقط تعداد کمی نشانه بالینی ندارند. - **عفونتهایی که معمولاً کشنده اند**: مثل هاری که تمام موارد آن منجر به ایجاد شکل بالینی شده و عدم درمان باعث مرگ میشود. - **بیماری بالینی(Clinical disease):** آثار و نشانه های بیماری مشهود است. **بیماری غیر بالینی(Nonclinical/ناپيدا)**:  - **بیماری پیش بالینی(Preclinical)**: شکلی از بیماری است که هنوز نشانه های بالینی آن ظاهر نشده ولی این نشانه ها در حال ایجاد شدن هستند.  - **بیماری تحت بالینی(Subclinical)**: شکلی از بیماری است که نشانه بالینی ندارد و پیشرفت آن در جهت تولید نشانه های بالینی نیست. اغلب با روشهای سرولوژیکی و کشت عامل عفونت تشخیص داده میشوند  - **بیماری دیرپای مزمن(Resistant)**: در این شکل از بیماری فرد بیمار از عفونت عاری نشده و عامل عفونی سالها و گاهی برای تمام عمر با او خواهد بود مانند سندرم بعد از فلج در بالغین. عود نشانه های عفونت با ویروس پولیو مانند خستگی و ضعف شدید در بالغینی که تصور میشد در کودکی از عفونت پاک شده اند.  - **بیماری نهفته(Latent)**: حالتی از عفونت است که عامل عفونی به شکل فعال در بدن تکثیر نمی یابد. مثل ورود اسید نوکلئیک ویروسی به صورت "پروویروس" به داخل هسته. در این حالت برخلاف بیماری مزمن ارگانیسم زنده در بدن وجود ندارد. - **حامل**: در این حالت شخص حامل یک عامل عفونی است ولی آزمایش سرولوژی او منفی است آنتی بادی ندارد و نشانه بالینی ندارد. ## اصول اپیدمیولوژی - **آندمیک**: حالت بومی به وجود دائمی یک بیماری در یک منطقه جغرافیایی گفته میشود. - **اپیدمیك(همه گیری)**: به وقوع بیماری در یک جامعه یا منطقه‌ی جغرافیایی در حدی بیش از انتظار گفته میشود که ممکن است از یک منبع مشترک شیوع پیدا کرده باشد و یا در اثر انتقال عفونت از افراد به یکدیگر - **پاند میک**: حالت جهانگیر به بروز همه گیری در سطح جهانی گفته میشود. **شکل اپیدمیولوژیک بیماری**: - بستگی به برخورد یک بار چند بار یا دائم با عامل عفونت دارد. طغیان بیماری ناشی از یک بار برخورد با عامل عفونت حالتی انفجاری دارد یعنی در مدت کوتاه و به طور ناگهانی تعدادی از افراد بیمار میشوند. همچنین موارد بیماری تنها محدود به کسانی میشود که در برخورد با عامل بیماری بوده اند. **بار عددی یک بیماری در جامعه**: - به تعادل بین افراد حساس و مقاوم نسبت به آن بیماری وابستگی دارد. وقتی افراد حساس در یک جامعه بیشتر شوند احتمال بروز همه گیری افزایش می یابد. **ایمنی گروهی**: - مقاومت یک گروه یا یک جامعه در مقابل ابتلا به بیماری را ایمنی گروهی مینامند. - وقتی نسبت بالایی از افراد جامعه به یک بیماری مقاوم باشند نه تنها افرادی که ایمن هستند بلکه افراد حساس نیز مبتلا نمیشوند چون احتمال برخورد فرد بیمار با افراد حساس جامعه کمتر میشود. **شرایط لازم برای ایجاد ایمنی گروهی**: - عامل عفونت تنها بین یک گونه از میزبان قابل انتقال باشد و روش انتقال به صورت مستقیم باشد. - ایمنی ایجاد شده بعد از عفونت کامل باشد. - افراد جامعه به صورت تصادفی توزیع شده باشند. - احتمال برخورد هر فرد آلوده با تک تک افراد جامعه یکسان باشد. **مثال**: اگر ۹۴ درصد افراد جامعه در برابر سرخک ایمن باشند انتقال ویروس سرخک مختل میشود و نیازی نداریم که ۱۰۰ درصد افراد جامعه ایمن باشند. - **دوره کمون**: به فاصله زمانی بین ورود عامل عفونت به بدن و: - ١- زمان لازم برای تکثیر عامل عفونت - ٢- زمان لازم برای تکثیر عامل عفونت - مح محل استقرار عامل عفونت - تعداد عامل عفونی وارد شده به بدن در برخورد اولیه **میزان حمله**: - مشابه میزان بروز است که برای بیماریهای کمتر حاد به کار میرود. - برای مقایسه خطر بروز بیماری ها در   - گروههای مختلف استفاده میشود  - وقتی همه گیری از یک منبع آلودگی خاص و یا مشترک مانند مسمومیت غذایی شایع شده باشد از    - میزان حمله برای بیان واقعه استفاده میشود **میزان حمله**: - تعداد افرادی که غذای خاصی را خورده و بیمار شده اند - تعداد کل افرادی که آن غذا را خورده اند **میزان حمله ثانویه**: - به اولین شخصی که پس از برخورد با منبع آلودگی بیمار میگردد مورد اولیه و به فردی که در اثر تماس با مورد اولیه بیمار شده است مورد ثانویه گفته میشود. - تعداد مواردی که بیماری را در اثر تماس با مورد اولیه گرفته اند. - تعداد کل تماس های مواجهه یافته با مورد اولیه - محاسبه میزان حمله ثانویه وسیله ای مناسب برای اندازه گیری انتشار بیماری از شخصی به شخص دیگر است. محاسبه میزان حمله ثانویه برای بیماریهای غیرواگیر نیز کاربرد عملی دارد و با بررسی و محاسبه آن میتوان دامنه گسترش بیماری را در منسوبین درجه اول مورد شاخص معلوم کرد و نقش نسبی عوامل ژنتیکی و محیطی را در ایجاد یک بیماری خاص بررسی کرد. - **زمان مواجهه**: چه زمانی برخورد با عامل عفونت صورت گرفته است. - **شروع بیماری**: چه زمانی ظاهر شده است. - **دوره کمون بیماری**: چقدر بوده است. ## بررسی همه گیری بیماری ها **جدول ٢-٢ مراحل مختلف بررسی طغیان حاد یک بیماری:** - بررسی همه گیری یک بیماری حاد ممکن است در مراحل اول مبنایی قیاسی داشته باشد به این معنی که برپایه و بنیادهایی که قبلاً به اثبات رسیده استوار باشد و یا استقرایی بوده به این معنی که بر مبنای حقایقی خاص به یک نتیجه گیری عمومی برسد و یا ممکن است مخلوطی از هر دو حالت باشد. - نکات مهمی که در بررسی همه گیری از یک بیماری عفونی حاد باید مورد توجه قرار گیرد عبارتند از تایید رخداد واقعی طغیان بیماری تعیین وسعت جامعه مورد خطر تعیین وسیله انتشار عامل عفونت و مخزن آن و سرانجام تعیین عامل عفونت **مراحل مختلف پژوهش که معمولاً به کار گرفته میشود عبارتند از**: **۱- تعریف و تعیین وجود همه گیری**: **(الف) تعیین موارد صورت کسر**: - **(۱)** نشانه های بالینی آیا بیماری ای که شایع شده شناخته شده است؟ - **(۲)** نتیجه بررسی و کشت عامل عفونت چیست؟ - آیا دلایل شیوع همه گیری تا حدودی شناخته شده است؟ ** (ب) تعیین جامعه در مخاطره**: که ممکن است مبتلا شوند مخرج (کسر) **(پ)** تعیین اینکه موارد مشاهده شده به روشنی از موارد منتظره بیشتر باشند. **(ت)** محاسبه میزان حمله **2- تعیین توزیع موارد بیماری بر اساس**: **(الف)** زمان **(ب)** مکان - در این مورد تأثیر زمان و مکان بر یکدیگر معلوم میشود **(.) بررسی اثر متغیرهای مربوط به این همه گیری بر یکدیگر:** - **(..) تنظیم فرضیه ها بر مبنای**:   - **(الف)** اطلاعات موجود درباره بیماری مورد نظر در صورت موجود بودن   - **(ب)** شباهت بیماری مورد نظر با بیماریهایی که عامل آنها مشخص است.   - **(پ)** نتایج بررسی طغیان بیماری **5- آزمون فرضیه**: - **(الف)** تجزیه و تحلیل بیشتر دادههای موجود/ پژوهشهای مورد شاهدي **6- ارائه توصیه های لازم برای کنترل بیماری**: - **(الف) کنترل همه گیری موجود**: - **(ب) پیشگیری از بروز همه گیریهای مشابه در آینده**: - **تهیه یک گزارش کتبی از بررسیهای انجام شده و یافته های به دست آمده.** - **انتقال یافته ها به سیاستگذاران و مجریان توسعه و افراد جامعه.** **فواید رسم منحنی در بررسی همه گیری یک بیماری عفونی**: - نشان میدهد که همه گیری از چه نوعی است آیا دارای منبع واحد است یا انتقال فرد به فرد بوده است. - نشان میدهد که ممکن است ایمنی گروهی ایجاد شده باشد. - به مشخص شدن میانه دوره کمون کمک میکند. ## فصل 3: مراقبت بیماریها و اندازه گیری ابتلا - **تعریف مراقبت**: جمع آوری ،منظم تحلیل و تفسیر داده های مربوط به سلامت که برای برنامه ریزی و ارزشیابی عملیات سلامت عمومی لازم است و توزیع به موقع این اطلاعات برای کسانی که نیاز به دانستن آنها دارند. - **هدف از مراقبت**: هدایت مقامات تصمیم گیرنده برای اتخاذ بهترین روش در زمینه برنامه ریزی برای پیشگیری و کنترل بیماریها #### انواع مراقبت | نوع | مزایا | معایب | |---|---|---| | غیر فعال | کم خرج تر / اجرای ساده تر / عملی بودن مقایسه بین المللی / مشخص شدن موارد جدید ناگهانی و مداخله و پیشگیری فوری | اطلاعات ممکن است ناقص باشد یا حاوی تعداد واقعی بیماری نباشد / همه گیری های کوچک قابل شناسایی نیستند. | | فعال | دقیق تر / امکان کشف همه گیریهای کوچک و محلی | پرهزینه تر / اجرای مشکل تر / عدم امکان دسترسی به بعضی مناطق | **سیر طبیعی بیماری**: - **علاج**: کنترل بیماری - درمان - تشخیص - ناتوانی و معلولیت - مرگ - سلامتی - **برخی از منابع داده ها**: پرونده های پزشکی - مدارک بیمارستانی - کل جمعیت - بیماران - افراد در صدد مراقبت - افراد بستری - فوت شده ها **حرکت افراد جامعه از حالت سلامت به درجات مختلف شدت بیماری**: ## اصول اپیدمیولوژی - مرگ در تمام مراحل سیر بیماری اتفاق می افتد اما نسبت مرگ در ارتباط با شدت بیماری بوده و در بیماران بستری شده در بیمارستان بیشترین است. - قبل از تفسیر میزان های یک بیماری باید به منبع جمع آوری اطلاعات توجه کنیم. مثلاً اگر بخواهیم تنها از گزارشات بیمارستانی برای تعیین میزان وقوع یک بیماری استفاده کنیم قسمتی از بیمارانی که به مطب پزشکان مراجعه کرده اند در محاسبه های ما وارد نمیشوند. **اندازه گیری وقوع بیماری ها**: - میزانها(rates) سرعت وقوع بیماری در جامعه - نسبتها(proportions) کسری از جامعه که تحت تأثیر قرار گرفته است. **معیارهای ابتلا**: - **میزان بروز**: - تعریف: تعداد موارد جدید ابتلا به یک بیماری در محدوده ی زمانی خاص در جمعیتی که در مواجهه ی خطر ابتلا به آن بیماری بوده است. - **میزان بروز در هر هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد موارد جدید بیماری در محدوده زمانی خاص - - تعداد افراد در معرض خطر ابتلا در آن محدوده زمانی - **بروز**: یک نوع اندازه گیری از وقایع اتفاق افتاده است، تغییر حالت از بیمار نبودن به مرحله ی بیمار شدن. یعنی کمیت یک اتفاق را در افرادی که قبلاً به آن مبتلا نبوده اند، اندازه گیری میکند. - برای اینکه بروز معنی دار باشد باید تمام افرادی که در مخرج کسر هستند شانسی برابر برای رفتن به صورت کسر داشته باشند. مثلاً اگر میزان بروز سرطان رحم را در یک جمعیت اندازه میگیریم مخرج کسر باید فقط شامل زنهای آن جامعه باشد چون مردها شانس قرار گرفتن در صورت کسر را ندارند. - **میزان بروز** را به دو صورت میتوان محاسبه کرد که مخرج کسر در آنها متفاوت است: - ۱. **بروز تجمعی**: بروزی که در یک دوره ی زمانی خاص **تمام** افراد جامعه در **خطر** ابتلا به بیماری بوده اند. برای محاسبه بروز تجمعی باید **تمام** افرادی که در مخرج کسر قرار میگیرند در **تمام** مدت پیگیری شوند - ۲. **بروز شخص - زمان یا بروز تراکمی**: در بسیاری از موارد پیگیری تمام افرادی که در مخرج کسر قرار دارند به دلایل مختلف مثل انصراف یا مرگ ممکن نیست. در این صورت از بروز شخص - زمان استفاده میشود. - **میزان بروز شخص - زمان در هر هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد موارد جدید بیماری در محدوده زمانی مشخص - مجموع شخص - زمان **نحوه ی محاسبه ی شخص - زمان**: فرض کنید در شروع یک پژوهش ۵ ساله ۵ نفر وارد شده اند. از این ۵ نفر ۱ نفر در پایان سال اول و ۱ نفر دیگر در پایان سال چهارم از شرکت در پژوهش انصراف داده اند و ۱ نفر در پایان سال دوم فوت کرده است. ۲ نفر دیگر تا پایان پژوهش شرکت کرده اند. مجموع شخص - زمان در این مثال به این صورت محاسبه میشود: **(شخص) - سال / Y Person - Year ۱۷ - ۵ × ۲ + ۲ ۱۱۴۱ **نحوه ی تعیین موارد جدید بیماری برای محاسبه ی میزان بروز**: - تعدادی از افراد را به عنوان جمعیت پایه در نظر گرفته و با استفاده از غربالگری بیماری را در آنها تشخیص میدهیم. - موارد شیوع سپس افرادی که مبتلا به بیماری نیستند را برای یک دوره ی زمانی مشخص، مثلاً یک سال پیگیری میکنیم. - پس از پایان یک سال یک غربالگری مجدد انجام میدهیم. - افرادی که در این غربالگری بیمار شناخته میشوند موارد بروز جدید هستند چون در ابتدای سال سالم بوده اند و در صورت کسر محاسبه ی میزان بروز قرار میگیرند. **- شيوع**: - **تعریف**: نسبتی از جمعیت که در یک زمان مشخص بیمار هستند. - **شیوع در هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد موارد بیماری در یک زمان مشخص - تعداد افراد جامعه در همان زمان - **شیوع**: در محاسبه ی شيوع یک بیماری زمان ابتلا به بیماری در افراد را در محاسبه دخالت نمیدهیم بنابراین صورت کسر شامل بیمارانی است که به مدتهای متفاوتی به آن بیماری مبتلا بوده اند و خطر ابتلا به بیماری اندازه گیری نمی شود. برای محاسبه ی خطر ابتلا به بیماری از میزان بروز استفاده میکنیم. - **انواع شيوع**: - **١- شیوع نقطه ای (مقطعي)**: شیوع بیماری در یک لحظه ی زمانی مشخص - **2- شیوع دوره ای**: تعداد افرادی را که در هر نقطه از زمان در طول یک دوره زمانی مشخص (مثل یک سال (تقویمي بیمار بوده اند محاسبه میکند. - **میزان بروز** + **شيوع لحظه ای در ابتدای دوره** = **شيوع دوره ای** **مثال**: فرض کنید ۳ نفر در ابتدای یک سال مبتلا به بیماری هستند که یک نفر از آنها در خرداد ماه و یک نفر دیگر در مهر ماه فوت می کند ۲ نفر دیگر در سال جدید در تیر ماه مبتلا به بیماری میشوند که یکی از آنها در ماه آذر فوت میکند. - در این مثال صورت کسر شيوع نقطه ای در ابتدای سال ۳ در مرداد ماه ۴ و در پایان سال ۲ میباشد. صورت کسر میزان بروز ۲ میباشد چون تعداد موارد جدید بیماری در این سال ۲ است. صورت کسر شيوع دوره ای نیز ۵ میباشد چون در طول یک سال ۵ نفر حداقل در یک مدت زمانی مبتلا به بیماری بوده اند. - **مثال:** | سؤال | نوع ‌‌ ‌ اندازه گیری | |---|---| | آیا شما هم اکنون مبتلا به آسم هستید؟ | شیوع نقطه ای | | آیا شما در دو سال گذشته آسم داشته اید؟ | شیوع دوره ای | | آیا تاکنون به آسم مبتلا شده اید؟ | بروز تجمعی | - افزایش مداوم موارد جدید بیماری (بروز) باعث بالا رفتن شيوع میشود در صورتی که مرگ یا بهبود بیماران منجر به کاهش شيوع می شود. - افزایش ظاهری شيوع زمانی مشاهده میشود که روش درمانی جدیدی پیدا میشود که طول عمر بیماران را افزایش میدهد یا روش تشخیصی جدیدی پیدا میشود و موارد بیشتری از بیماری تشخیص داده میشود. در این صورت افزایش شيوع بیماری نشانه ای از موفقیت برنامه است. مثلاً کشف و استفاده از انسولین در ابتدا باعث افزایش شيوع دیابت شد چون تعداد افرادی که بر اثر دیابت میمردند کاهش یافت. - **محاسبه شيوع یک بیماری بار آن بیماری را بر جامعه تعیین میکند و برای طراحی برنامه های خدمات سلامت ارزشمند است اما محاسبه بروز یک بیماری احتمال خطر ابتلا به بیماری را اندازه گیری میکند و برای تعیین علت بیماری به کار میرود.** **رابطه بین میزان بروز و شيوع**: - **شيوع** میزان بروز * مدت زمان ابتلا به بیماری - **مثال**: فرض کنید میزان شيوع بیماری سل در شمال شهر ۱۰۰ در هزار و در جنوب شهر ۶۰ در هزار نفر باشد. آیا میتوانیم نتیجه بگیریم که خطر ابتلا به بیماری برای افراد بالای شهر بیشتر از پایین شهر است؟ خیر. چون دسترسی کمتر به خدمات درمانی و تغذیه نامناسب در پایین شهر باعث میشود که طول عمر افراد بیمار پایین باشد اما افراد بالای شهر به دلیل درآمد بالا مدت طولانی تری میتوانند زنده بمانند و میزان شيوع در میان آنها افزایش می یابد. **بروز و شيوع**: | | بروز سالیانه | مدت زمان ابتلا به سل | |---|---|---| | شمال شهر | ۱۰۰ | 25 سال| | جنوب شهر | 60 | 3 سال | **مشکلات اندازه گیری**: - **۱- گزارش بیماریها**: - اطلاعات تهیه شده از بیمه ها / منابع عمومی آمار مبتلا - داده های بیمارستانی - مشکلات و محدودیتهای - مشکلات صورت کسر - کمکهای عمومی برای پرداخت مالیات و برنامه های پزشکی - بیمارستانها و درمانگاه ها - تعیین خود بیمار / تفاوت در تعریف بیماری - نوع کسانی که میتوانند در صورت کسر قرار گیرند. - **4- پیدا کردن موارد جدید بیماری**: - مشکلات جمع آوری اطلاعات از طریق مصاحبه - کم شماری یا بیش شماری افراد در معرض خطر - مشکلات مخرج کسر / تعیین افرادی که میتوانند در مخرج کسر قرار گیرند. - مثلاً در محاسبه ی میزان بروز سرطان رحم علاوه بر مردان زنانی که هیسترکتومی کرده اند نیز نمیتوانند در مخرج کسر قرار گیرند. - **1- پذیرش در بیمارستانها با توجه به موارد زیر اغلب انتخابی است**:     - **(الف)** خصوصیات فردی     - **(ب)** شدت بیماری     - **(پ)** ارائه خدمات خاص     - **(ت)** سیاست پذیرش بیمار - **2- گزارشهای بیمارستانی به منظور انجام تحقیقات تنظیم نمیشوند**: - **(الف)** ناقص/ناخوانا/مفقود شده - **(ب)** تفاوت در روشهای تشخیص بیماری - **3- جامعه های در معرض خطر (مخرج کسر):** مشخص نیستند. ## فصل 4: اندازه گیری مرگ و میر و سایر شاخصهای اپیدمیولوژیک - **کار برد معیارهای میرایی**: - 1- معیارهای میرایی تعیین کننده شدت بیماری هستند و میتوانند در تعیین بهبود شیوه های درمانی در طول زمان به ما کمک کنند. - 2- در صورتی که بیماری بسیار شدید و مرگ آفرین بوده و تعیین موارد جدید بیماری مشکل باشد میتوان از معیارهای میرایی به جای میزان بروز بیماری ها استفاده کرد. - **میزان میرایی سالیانه برای تمام دلایل مرگ در هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد کل مرگ در هر سال برای تمام دلایل - - تعداد کل افراد در وسط سال - **میزان میرایی اختصاصی سنی**: - **میزان میرایی سالیانه کودکان زیر ۱۰ سال برای تمام دلایل در هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد مرگ زیر ۱۰ سال برای تمام دلایل در یک سال - - تعداد کل کودکان زیر ١٠ سال در وسط سال - **میزان میرایی اختصاصی علتی**: - **میزان میرایی سالیانه در اثر ابتلا به سرطان ریه در هزار نفر**: - ١٠٠٠ - تعداد افراد فوت شده در اثر ابتلا به سرطان ریه در یک سال - - تعداد کل افراد جامعه در وسط سال **اندازه گیری میرایی**: - **میزان کشندگی**: - در این اندازه گیری درصد افرادی را که در یک مدت معین پس از تشخیص ابتلای آنها به یک بیماری خاص در اثر همان بیماری فوت میکنند محاسبه میکنیم. - **میزان کشندگی (درصد)**: - ١٠٠ - تعداد افراد فوت کرده در یک محدوده ی زمانی مشخص پس از ابتلا به یک بیماری خاص - - تعداد افراد مبتلا به آن بیماری - مخرج کسر در میزان میرایی شامل تمام افراد آن جامعه که در مخاطره ی مرگ هستند، اعم از بیمار و سالم است ولی در میزان کشندگی مخرج کسر فقط شامل کسانی میشود که قبلاً بیمار شده اند. بنابراین میزان مخرج کسر در میزان میرایی شامل تمام افراد آن جامعه که در مخاطره ی مرگ هستند، اعم از بیمار و سالم است. در این حالت میزان کشندگی معیاری برای تعیین شدت بیماری است و میتوان برای تعیین تأثیر درمان جدید از آن استفاده کرد. **مقایسه میزان میرایی و کشندگی**: - **میزان کشندگی**: - مثال در یک جامعه صدهزار نفره ۲۰ نفر از آنها در یک سال مبتلا به بیماری الف شده و ۱۸ نفر از مبتلایان به بیماری در این مدت فوت شده اند. - ۱۸ - = درصد ۰/۰۱۸ = ۱۰۰ - میزان میرایی درصد نفر - ١٠٠ - ۹۰ - ۱۸ - ۲۰ **تعریف نسبتی از کل مرگها که به علت ابتلا به یک بیماری خاص رخ داده اند**: - **میزان کشندگی**: - ١٠٠ - - تعداد مرگ در اثر ابتلا به یک بیماری خاص - - تعداد کل مرگ - **میرایی تناسبی برای یک بیماری خاص (درصد)**: - اگر میرایی تناسبی برای یک بیماری در طول زمان تغییر کند ممکن است این تغییر نه به علت تغییر در میزان میرایی آن بلکه به علت تغییر در میزان میرایی کل یا میزان میرایی سایر بیماری ها باشد. - **مثال**: تغییر در میزان میرایی کل باعث تغییر میرایی تناسبی میشود با آن که میزان میرایی برای آن بیماری ثابت است - **مثال**: تغییر در میزان میرایی کل باعث تغییر میرایی تناسبی میشود با آن که میزان میرایی برای آن بیماری ثابت است **اندازه گیری میرایی**: | | میزان میرایی برای تمام دلایل مرگ | میزان میرایی به علت بیماری قلبی | میرایی تناسبی برای بیماری قلبی | |---|---|---|---| | **گروه الف** | 30 در هزار | 3 در هزار | 10 درصد | | **گروه ب** | 15 در هزار | 3 در هزار | 20 درصد | - اگر میرایی تناسبی برای یک بیماری در دو گروه یکسان باشد، میزان میرایی اختصاصی علتی آنها میتواند متفاوت باشد. - **مثال**: | | میزان میرایی برای تمام دلایل مرگ | میزان میرایی به علت بیماری قلبی | میرایی تناسبی برای بیماری قلبی | |---|---|---|---| | **گروه الف** | 20 در هزار | 6 در هزار | 30 درصد| | **گروه ب** | 10 در هزار | 3 در هزار | 30 درصد | - بنابراین میرایی تناسبی دلایل عمده مرگ در یک گروه را در یک نگاه سریع به ما نشان میدهد ولی نمیتواند خطر مرگ را برای یک بیماری مشخص کند. میزان میرایی اختصاصی علتی خطر مرگ را برای یک بیماری مشخص میکند. - **از دست رفته زندگی**: - **تعریف**: نشان دهنده مرگ زودرس یا قبل از موقع است. - این شاخص نشانگر آن است که رخداد مرگ در سال های بالقوه یک شخص در سنین جوانی به مراتب اثر بیشتری در از دست دادن سالهای تولید کنندگی آینده نسبت به رخداد مرگ در سنین سالمندی او دارد. - **برای محاسبه**: اول سن زمان مرگ هر فردی که به دلیل خاصی می میرد را از سن استاندارد مرگ (مثلاً 65 سال برای ایالات متحده) کم میکنیم. سپس سالهای از دست رفته به دلیل خاص را با هم جمع میکنیم تا مجموع سالهای بالقوه از دست رفته زندگی برای آن علت خاص مشخص شود. - **(Years of Potntial Life Lost/YPLL)** ## اصول ‎اپیدمیولوژی **اهمیت میزان میرایی**: - 1- میزان میرایی در دو حالت میتواند منعکس کننده میزان بروز باشد: - در مواردی که میزان کشندگی زیاد باشد و مدت زمان زنده ماندن بعد از ابتلا کوتاه باشد. - در مواردی که به سبب بهبود روشهای تشخیص میزان بروز به صورت ظاهری افزایش می یابد میزان میرایی تغییر نمیکند. - **مقایسه میزان میرایی در گروههای مختلف جمعیتی**: اختلاف میزان میرایی در دو جامعه علاوه بر آن که متأثر از تعداد موارد مرگ است تحت تأثیر ترکیب سنی جمعیت نیز قرار دارد. - **مثال**: میزان میرایی برای هر هزار نفر در آمریکا برای سفید پوستان **14.3** و برای سیاه پوستان که شرایط اقتصادی و بهداشتی درمانی بدتری دارند **10.2** است. دلیل این اختلاف چیست؟ - میزان میرایی با افزایش سن بالا میرود. هر چه یک جمعیت پیرتر باشد میزان میرایی در آن بیشتر است. در این مثال جمعیت سفید پوستان مسن تر است و تعداد کمتری از سیاه پوستان به سنین بالا میرسند. پس با این که میزان میرایی در سیاه پوستان در گروه های سنی تفکیک شده بیشتر از سفید پوستان است اما میزان میرایی کل به دلیل پیر بودن جمعیت در سفید پوستان بیشتر است. - **برای حذف تأثیر اختلاف سنی در میزان میرایی خام از میزانهای میرایی تطبیق شده استفاده میشود.** **تطبیق سنی**: - **مستقیم**: در این روش از یک جمعیت استاندارد برای تطبیق سنی استفاده میشود. - **غیر مستقیم**: اغلب وقتی که تعداد مرگ برای هر رده ی اختصاصی سنی وجود نداشته باشد، از تطبیق سنی غیر مستقیم استفاده میشود. - این روش اندازه گیری برای بررسی میزان میرایی مشاغلی که افراد را با خطر مواجه میکند استفاده میشود. - **نسبت میرایی استاندارد شده**: - ١٠٠ - - تعداد مرگ مشاهده شده در یک سال - - تعداد مرگ مورد انتظار در یک سال **مثال**: تعداد 80 هزار نفر مرد 40 تا 50 ساله در یک معدن کار میکنند و سالیانه 150 نفر از آنان در اثر ابتلا به سل می میرند. اگر میزان میرایی اختصاصی سل برای هر صد هزار نفر در جامعه 50 باشد. کار در معدن بر خطر مرگ در اثر ابتلا به سل چه تأثیری دارد؟ - **پاسخ**: - 50 - 100000 - 800000 = تعداد مرگ مورد انتظار - اگر کار در معدن تأثیری در ابتلا به سل نداشت انتظار داشتیم 40 مرگ در سال داشته باشیم اما میزان مرگ واقعی در میان معدنچیان ۱۵۰ است. - 375 - 100 150 = نسبت میرایی استاندارد شده - 40 - چون نسبت میرایی استاندارد شده از 100 بیشتر است بنابراین کار در معدن باعث افزایش مرگ در اثر ابتلا به سل میشود.