Conceptos de Salud y Enfermedad PDF

◼ Conceptos de: UNIDAD I – ◼ Salud ◼ Enfermedad ◼ Salud pública CONTENIDO ◼ Epidemiología ◼ Determinantes de la salud 1 CONCEPTO – ENFERMEDAD 2 El desarrollo d...

◼ Conceptos de: UNIDAD I – ◼ Salud ◼ Enfermedad ◼ Salud pública CONTENIDO ◼ Epidemiología ◼ Determinantes de la salud 1 CONCEPTO – ENFERMEDAD 2 El desarrollo del conocimiento ha pasado por varios momentos Comportamiento instintivo no racional «Conocimiento animal» Conocimiento mítico - religioso Predomina en el «hombre primitivo» Conocimiento racional filosófico Basado en las reglas del lenguaje Conocimiento racional científico Basado en la crítica rigurosa a la observación empírica Conocimiento ideológico Generado por dispositivos de poder Estos momentos no son excluyentes, ni lineales ! y determinan nuestra manera de entender la enfermedad  Concepción mítico -religiosa El mito es una modalidad de conocimiento no racional que permite al individuo relacionarse con el mundo exterior y con el resto del grupo Surge en las comunidades prehistóricas Configura un lenguaje y un tipo de prácticas Predomina en el «hombre primitivo» Se caracteriza por El predominio de lo emocional (no racional) El predominio de prácticas mágicas (transacciones con el poder sobrenatural) para controlar el mundo Su carácter normativo que reproduce y legitima el orden social La concepción mítico – religiosa persiste en el hombre moderno  Paradigma mítico (mágico-religioso) Predominante en la comunidad primitiva La lucha por la supervivencia obliga al grupo a desarrollar una fuerte condición gregaria Las necesidades se experimentan ligadas al placer y al dolor Los individuos resuelven sus necesidades en estrecha interdependencia (conciencia gregaria) Causalidad metaphysica: La vida y todos los procesos cotidianos tienen origen externo sobrenatural Antropomorfismo: Las fuerzas sobrenaturales que controlan el cosmos actúan como personas Los espíritus controlan el cosmos y la vida de la comunidad  La concepción de «enfermedad» construida desde el enfoque mágico religioso 1. Son situaciones displacenteras 2. Tienen una dimensión colectiva: la enfermedad es un problema del grupo y no solamente del individuo 3. Tienen un origen externo sobrenatural (metafísico) 4. Son un castigo o prueba de los espíritus 5. Se resuelven mediante la magia y el rito 6. Están a cargo del negociador (mago, chamán o sacerdote) 7. Las comunidades reaccionan colectivamente frente a las enfermedades (rituales de purificación y sanación) La enfermedad es una perturbación que afecta al grupo y es causada por fuerzas sobrenaturales que dominan el cosmos ROL DEL CURADOR 1. Definir quién es un enfermo y quién no 2. Definir quién ha dejado de ser enfermo 3. Realizar acciones de control sobre el enfermo y su entorno para corregir la desviación DIFERENCIACION DEL ROL DE CURADOR 1. La complejidad de las dolencias dio lugar a una diferenciación y especialización de los curadores 2. Esta diferenciación ha sido el producto de procesos de dominación, exclusión y control político: La persecución de brujas, chamanes y curanderos por parte del sistema oficial Ley 06 de 1991 que reglamenta la anestesiología en Colombia  Paradigma físico o gnoseológico antiguo Las enfermedades son alteraciones de la physis (φύσις) 1. Se reconoce que la φύσις (naturaleza) existe por sí misma 1. La iatreia (enfermedad) es una alteración del orden equilibrado y bueno de la naturaleza y de la polis (aparta al hombre de su naturaleza) 1. La enfermedad aparece porque una fuerza nociva perturbadora (Physis cósmica), puede más que la Physis individual. Esta fuerza perturbadora puede ser ineludible e incontrolable, pero también puede actuar por azar o determinación contingente y en este caso es controlable (1) 1.Goberna J La enfermedad a lo largo de la historia: Un punto de mira entre la biología y la simbología. Iindex Enferm v.13 n.47 Granada invierno 2004  Paradigma físico o gnoseológico antiguo Cómo intervenir la enfermedad 1. La enfermedad se comprende mediante analogías (raciocinio especulativo) a partir de la observación y la experiencia 1. Se fortalece una práctica médica sistemática como técnica de la enfermedad (techné iatriké) 1. La medicina se centra en la observación de las alteraciones de la dimensión natural (física) del cuerpo Sus mejores representantes son Hipócrates y Galeno  Medicina Hipocrática El cosmos y la vida están sujetos a leyes físicas en equilibrio El cuerpo humano es una asociación de los cuatro humores: flema (agua), bilis amarilla (fuego), bilis negra (tierra), y sangre (aire). La enfermedad se desarrolla por una pérdida del equilibrio de estos humores. La técnica médica se basa en la observación y la experiencia El ambiente, la dieta y la higiene individual determinan la salud Hipócrates Cos 460 ac- Tesalia 370 ac  Paradigma humoral Flema Bilis amarilla (Agua) Tipo de (Fuego) Dieta actividad física Crasis Sangre Bilis negra (Aire) (Tierra) Vómit Crisis Expectoración (expulsión por) o Sudor Heces Orina La perspectiva hipocrática es individualista La enfermedad es «desequilibrio» interno que se manifiesta en molestias observable La salud es equilibrio: El individuo “goza de buena salud cuando los elementos internos (humores) están debidamente equilibrados en lo que respecta a su mezcla, fuerza, cantidad…” Hipócrates. Sobre la naturaleza del hombre.  Paradigma gnoseológico antiguo Galeno define la enfermedad como una alteración de las condiciones naturales de la vida La enfermedad no tiene nada que ver con la ira de Galeno los dioses… Pérgamo, Grecia, 130 - Roma, 200 DC ??? Es una disposición natural que se impone al cuerpo, por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. En virtud de esta alteración sufren las distintas actividades en que se despliega la vida natural del organismo en cuestión: respiración, digestión, movimiento de la sangre, actividad nerviosa, sensibilidad, pensamiento… Cada enfermo tiene peculiaridades que no pueden enunciarse... Ballester G., Luis. Galeno: en la sociedad y en la ciencia de su tiempo. Ediciones Guadarrama. Madrid. 1972, p. 169, 172 y 174. Vélez-Arango AL. Nuevas dimensiones del concepto de salud: el derecho a la salud en el Estado Social de Derecho. Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 12, Enero - Diciembre 2007, págs. 63 - 78  Paradigma gnoseológico antiguo: 1. Desde Galeno se expandió por el Imperio Romano. 1. Desde el imperio Bizantino se expandió al imperio Árabe 1. Pero entre la población continuó predominando el paradigma mágico religioso.  En la Europa medioeval La economía está ligada a la agricultura El poder 1. Se deriva del control de la tierra 1. Se consigue violentamente 1. Se concentra y transmite por linaje entre la nobleza y el clero 1. Se organiza jurídicamente entre los nobles y el clero (distribución inter- paribus) 1. Se mantiene mediante mecanismos ideológicos La ideología dominante se centró en legitimar este estado de cosas desde la religión y la filosofía PARADIGMA MÍTICO RELIGIOSO MEDIOEVAL ◼ El ser humano es un «pecador» que merece el castigo divino ◼ La Iglesia predica que las enfermedades son pruebas o castigos divinos (paradigma mágico religioso) que se resuelven con paciencia, oración y penitencia Paradigma mítico religioso medioeval 1. La caridad y las obras de misericordia son leyes divinas (excepto con los grandes pecadores que deben ser excluidos de la comunidad) 1. Los monjes crean los hospitales para acoger a los pobres, menesterosos, huérfanos y peregrinos 1. El enfermo recibe el nombre de “paciente” 1. Los médicos aplican la medicina galénica en un contexto mítico religioso (están prohibidas las disecciones y la experimentación) 1. Los cirujanos barberos desarrollan la cirugía y la ortopedia El feudalismo medioeval entra en crisis (s. XI-XIV) Las cruzadas abren el comercio (a sangre y fuego…) Los expedicionarios Regresan con dinero No tienen títulos nobiliarios Transforman el sistema social Transforman el ejercicio del poder  Quién pudiera vivir como los burgueses!!! En los burgos se concentran los recursos Los burgueses tienen dinero, Viven en palacios modernos Tienen comodidades, Envían sus hijos a las universidades Comen bien (… y todos los días!) Pero no tienen sangre azul y deben pagar altos impuestos a la nobleza y al clero Usarán su poder económico para ajustar el orden social a sus intereses Hubberman L. Man's Worldly Goods: The Story of the Wealth of Nations. Lightning Source Inc, 2006 - 368 p  PARADIGMA GNOSEOLOGICO MODERNO SURGE CON EL CAPITALISMO 1. La concentración de la riqueza generada por las Cruzadas y la explotación de las colonias de América y África, conduce al capitalismo 1. La burguesía naciente desarrolla la modernidad: Humanismo Liberalismo Racionalismo Utilitarismo Se desarrolla «la ciencia» como la forma legítima de valorar y administrar el conocimiento.  Paradigma científico moderno Surge con la modernidad 1. Obedece al desarrollo de la ideología utilitarista y el capitalismo. 1. El centro del interés está en el hombre (humanismo liberal) 1. Se desarrollan las ciencias naturales como forma de valorar y administrar el conocimiento. 1. El conocimiento es un medio para controlar la naturaleza y beneficiarse de ella. “Saber es poder” (F. Bacon) 1. Empirismo: El conocimiento solo es válido cuando se basa en las observaciones empíricas (J. Locke)  Paradigma científico moderno La medicina galénica fracasa frente a la peste y las necesidades de la producción económica Thomas Sydenham funda la medicina moderna 1. Rompe con la concepción metafísica medieval 2. Desarrolla el “método clínico” (kliní, 'cama, lecho‘) basado en la observación empírica de los enfermos 3. La enfermedad es una «realidad clínica» materializada en signos y síntomas. 4. Desarrolla una taxonomía que clasifica las enfermedades en Thomas Sydenham 1. Agudas. Relacionados con cambios inexplicables en el 1624 Wynford Eagle 1689 Londres aire (ambiente hipocrático) 2. Crónicas: relacionadas con el régimen de vida  Nacimiento de la clínica Auscultación. Luis Jiménez Aranda (Sevilla, 1845 -Pontoise, Francia, 1928- http://19thcenturyrealism.com/wp- content/uploads/2013/03/luisaranda_doctor_auscultation.jpg 1. La observación de los enfermos en la sala del Concepción hospital, permite al medico observarlos y ontológica compararlos. 2. Al lado de la cama de los enfermos, el ojo atento La enfermedad es una y la percepción cuidadosa del médico registran noción abstracta que irregularidades de color, forma, tamaño, dureza existe por fuera del y movimiento… enfermo 3. Los signos observables y los síntomas subjetivos del enfermo se organizan para definir y clasificar las dolencias.  ◼ Da origen a las siguientes vertientes ◼ Vertiente anatomo-clínica: La PARADIGMA estructura CIENTÍFICO ◼ Vertiente fisiopatológica: La función MODERNO ◼ Vertiente etio-patológica: La causa ◼ Vertiente ecléctica  PARADIGMA ANATOMOCLINICO Andres Vesalio Hermann Boerhaaave Juan Bautista Morgagni Xavier Bichat Bruselas 1514-Grecia 1564 Holanda 1668- 1738 Bolonia 1682-1771 Thoirette 1771- Paris 1802 De humanis corporis fabrica De sedibus et causis morborum Surge en el s XVI apoyado en el desarrollo de las disecciones Relaciona los síntomas con los cambios anatómicos Clasifica las enfermedades según las características anatómicas Inicialmente la enfermedad era una “realidad clínica” ligada a una lesión anatómica. Luego fue una “realidad anatómica” No hay enfermedad sin alteración orgánica observable  PARADIGMA FISOPATOLOGICO (S Se desarrolla desde el s XVII y seXVIII) apoyará en la física de Galileo y luego en el positivismo de Compte La naturaleza funciona como una máquina que obedece leyes Conocer la naturaleza es conocer sus leyes físicas que relacionan causas con efectos Auguste Compte Montpellier 1798 Paris 1857 El organismo humano funciona como una máquina Inicialmente se asume que cada órgano tiene una finalidad o función (mecanicismo fisiológico)  PARADIGMA FISOPATOLOGICO Claude Bernard Saint Julien 1813-Paris 1878 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b6/Claude_Bernard_lesson_1889.jpg De humanis corporis fabrica La anatomía es insuficiente para explicar la enfermedad. Se requiere entender qué función ha sido alterada No es la estructura la que explica el órgano sino que la función crea al órgano. El síntoma es la expresión de un proceso alterado: La salud es la ausencia de síntomas “La salud es la vida en el silencio de los órganos” (Leriche 1936) La enfermedad puede existir antes de que se observe la lesión orgánica  Paradigma Etio-patogénico (S XIX) Luis Pasteur Robert Koch Dole 1822 -1895 Prusia 1843 –Baden 1910 Teoría de los Gérmenes y su aplicación Postulados de Koch en Medicina y Cirugía La enfermedad tiene causas externas al sujeto Entender una enfermedad es entender el agente causal  Paradigma moderno ecléctico Integra de manera ecléctica las tres vertientes Genera una visión ontológica de la enfermedad. Andres Vesalio Considera que la enfermedad es una variación Bruselas 1514-Grecia 1564 De humanis corporis fabrica cuantitativa de las funciones normales (Hiper o hipofunción) que puede ser medida “La salud y la enfermedad no son dos realidades distintas sino dos modalidades que difieren en el grado de la función” (Bernard) Claude Bernard Saint Julien 1813-Paris 1878 De humanis corporis fabrica La normalidad es una dimensión cuantitativa y estadística La noción de salud está supeditada a la patología La salud es la norma de la mayoría… Los que no son Luis Pasteur Dole 1822 -1895 como los demás son “enfermos” Teoría de los Gérmenes y su aplicación en Medicina y Cirugía  Triada Ecológica de Cokcburn. 1963 El contexto es una variable externa y El responsable lejana que juega un es el agente papel pasivo Agente Ambiente Enfermedad La relación es lineal y unidireccional Hospedero Es un individuo La solución es romper el contagio sin grupo y sin historia Esta dinámica obedece a una “historia natural” Cockburn. The evaluation and erradication of disease. 1963  Triada Ecológica Características del agente Microbiano: Virus, bacterias, hongos, protozoos… Genético: Genes hipertensión, cáncer de mama… Físicos: Calor, radiación, congelación, electricidad… Químicos: Oxidantes, cristales, tóxicos… Mecánicos: Fricción, aplastamiento, aceleración… Nutricionales: Hierro, vitaminas, Características del ambiente Clima, contaminación, recursos naturales Características del hospedero Sexo, edad, ocupación, desarrollo psicosocial…  Paradigma moderno ecléctico Aproximaciones al fenómeno Salud y Enfermedad MODELO DE LEAVELL Y CLARK. 1965 Predisposición al daño Exposición PREVENCION a la noxa PRIMARIA PERIODO PRECLINICO PREVENCION PERIODO CLINICO SECUNDARIA RESOLUCION PREVENCION TERCIARIA Curación Secuelas Invalidez Muerte Leavell HR y Clark F: Preventive medicine for the doctor in his community. 1965.  Modelo canadiense de Lalonde. 1975 La salud es un campo multidimensional y difuso resultante de Marc Lalonde ESTILO Quebec 1927 FACTORES DE VIDA BIOLOGICOS Campo de Salud SERVICIOS AMBIENTE DE SALUD Marc Lalonde. A new perspective on the health of canadians. 1975 Paradigma moderno ecléctico Aproximaciones al fenómeno Salud y Enfermedad Campo de fuerzas de la salud. Blum. 1981 HERENCIA Recursos Sistemas Naturales culturales Social Somático MEDIO SALUD SERVICIOS AMBIENTE (Bienestar) DE SALUD Psíquico Equilibrio Satisfacciones Ecológico ESTILO Humanas DE VIDA HENRIK L BLUM. Planning for Health. 1981  Paradigma moderno ecléctico Aproximaciones al fenómeno Salud y Enfermedad Modelo epidemiológico de Dever. 1976 MECANISMOS FISIOLÓGICOS MADURACION Y BIOLOGIA HERENCIA ENVEJECIMIENTO HUMANA FISICO PREVENCION GENÉTICA MEDIO POLITICAS SISTEMA DE PSIQUICO AMBIENT CURACION DE SALUD ATENCION E SOCIAL RIESGOS DE RESTAURACION PROCESO ESTILO ACTIVIDADES DE TRABAJO DE VIDA CREATIVAS PATRONES DE CONSUMO G.E.Alan Dever. An epidemiologycal model for health policy analysis. Social indicators research 2. 1976, 455  La enfermedad como espacio de mercado Obedece al desarrollo del utilitarismo en el mercado capitalista La enfermedad Es un conjunto de deficiencias (carencias) del individuo, que puede generar efectos sobre el grupo (externalidades) Configura un área de mercado, controlada por el complejo industrial médico – farmacéutico (clasificaciones oficiales) Comprende el conjunto de necesidades que http://www.cnnexpansion.com/media/2011/08/23/salud-dinero-finanzas-personales-medico-seguros.jpg cada individuo debe resolver desde la oferta médica según su capacidad de consumo  CIE 10 Clasificación internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima versión Clasificación y codificación oficial de las enfermedades adoptada por la OMS cada 10 años 1893: El Instituto Internacional de Estadística publica la «Lista de causas de muerte» 1948: La OMS asume la clasificación oficial 1997: Décima revisión. Tiene 12.422 códigos  El DSM V Manual de Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos Mentales Es realizado periódicamente por la American Psychiatric Association de USA. DSM IV: 2000-20013 DSM V: 2013 Se basa en los avances de las neurociencias y la farmacología Introduce varios diagnósticos nuevos Ha sido objeto de múltiples debates (entre ellos desde el INH de USA)  En consecuencia La noción de enfermedad Se ha venido tecnificando en el dominio de la medicina Se ha mercantilizado en el ámbito de los mercados La noción de salud no surge como concepto científico sino como experiencia compleja. El concepto se ha desarrollado como negación de la enfermedad en tres escenarios: La experiencia y el saber popular (“concepto vulgar”) La filosofía (cuestión filosófica) La ciencia positivista ¿QUÉ ES SALUD? Resultado Contexto Condición Múltiples procesos Biología histórica Estructura irrepetible Ambiente Ideas, valores, costumbres, Relaciones sociales creencias Política Producto o construcción social Economía 42 EVOLUCIÓN Enfoque holística y Enfoque asistencialista progresista Todos los Indicador de la Interdisciplinari actores 🡺 No labor o solo médico Gobiernos 43 SALUD ◼ Meta que hay que tratar de alcanzar. ◼ Proceso dinámico ◼ Riesgo (probabilidades). ◼ La salud es un estado de bienestar a través de la adaptación a retos físicos, psíquicos y sociales, en equidad y sostenibilidad, de forma que permite la mejor salud posible para todos 44 ¿Qué es la salud? 45 ACCESO A LA SALUD 46 INEQUIDADES EN LA SALUD Inequidad no es lo mismo que desigualdad Desigualdad refiere a diferencias (ejm, diferencias biológicas entre hombre y mujeres) Inequidad es desigualdad injusta, pe desigualdad salarial entre hombres y mujeres (por el mismo trabajo) o desigualdad en acceso a servicios de salud entre una persona rica y una pobre (por el mismo evento) La equidad en salud es un indicador de la cohesión y justicia social y modula las causas últimas de la salud Ha evolucionado de un rol mitigador (señalando diferencias) a un rol transformador (exigiendo justicia) 47 SALUD PÚBLICA ◼ La búsqueda de medidas efectivas para asegurar la salud y prevenir enfermedad en la población, de manera: ◼ equitativa y sostenible ◼ culturalmente apropiada ◼ La salud pública no puede funcionar bien si no se toma en cuenta los determinantes sociales, económicos, ambientales, culturales, históricos y políticos de cada persona y comunidad. 48 SALUD PÚBLICA ◼ Salud Pública implica: ◼ La ciencia y el arte de prevenir la enfermedad y la discapacidad, prolongando la vida y promoviendo la salud física y mental. ◼ La eficiencia mediante esfuerzos comunitarios organizados en pro de la sanidad del medio ambiente. ◼ El control de enfermedades infecciosas y no infecciosas y las lesiones. ◼ Educación del individuo en higiene. ◼ Organización de servicios para Dx, Tx de enfermedades y la rehabilitación. ◼ Maquinaria social para mantenimiento de la salud. 49 CONCEPTO – DETERMINANTES DE LA SALUD 50  Oportunidad de pleno potencial. EQUIDAD EN No es eliminar todas las diferencias SALUD - en salud, es reducir o eliminar RECORDATORI aquellas evitables e injustas. O Generar oportunidades 51  OMS 🡺 "el estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad" Bienestar físico DETERMINANTE S Bienestar mental Bienestar social 52 53 54 DETERMINANTES Condiciones en las que viven y trabajan las Marginació Pobreza personas n Son las Exclusión Inequidad causas de las causas 55  56 Cultura Comportamient o y realidad Identificació social n Segregaci Patrones ón Positivos / Individual / Negativos colectiva Factores Biológicos Genéticos 🡺 Hereditarios. Edad. Sexo. Factores Socioculturales Valores y creencias Cosmovisión. Preferencias, prácticas y costumbres individuales y colectivas. Micro/Macrodeterminantes Factores Ambientales (Condiciones de vida) Acceso a servicios de salud, Vivienda, empleo, educación. Calidad medio ambiente. 57 Políticas nacionales e internacionales SALUD Y SUS DETERMINANTES – UNIDAD II 1  ◼ Conceptos de: UNIDAD II – ◼ Historia natural de la enfermedad ◼ Niveles de prevención: ◼ Primaria CONTENIDO ◼ Secundaria ◼ Terciaria 2 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ◼ Cualquier enfermedad es resultado de un proceso dinámico. ◼ Elementos ambientales. ◼ Características del hospedero. ◼ Existe un desbalance de la homeostasis. ◼ “Responde al fenómeno de adaptación ecológica del organismo, condiciones sociales, económicas que modifican el proceso adaptativo”. 3 UNA DEFINICIÓN… ◼ “Toda esa red de interacciones ecológicas y humanas que concluyen finalmente con manifestaciones clínicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce como historia natural de la enfermedad” 4 PERÍODO PREPATOGÉNICO DE LA ENFERMEDAD ◼ La enfermedad no se ha desarrollado como tal. ◼ Células, líquidos tisulares, tejidos u órganos no han sido involucrados en el proceso. ◼ El ser humano como ente social comienza a formar parte de esa historia: ◼ Se interrelaciona con el medio ambiente. ◼ Agentes químicos, físicos, biológicos, sociales o psicológicos. ◼ Tríada ecológica. 5 HUÉSPED TODO ORGANISMO CAPAZ DE ALBERGAR UN AGENTE CAUSAL DE ENFERMEDAD. 6 AGENTE ◼ Cualquier sustancia, organismo o fuerza (a veces intangible), cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o próxima de una enfermedad particular. 7 8 MEDIO AMBIENTE CONDICIONES O INFLUENCIAS EXTERNAS QUE AFECTAN LA VIDA Y EL DESARROLLO DE UN ORGANISMO. 9 ◼ El proceso de salud y enfermedad depende de las características e interacciones de esos tres elementos. ◼ Ej: Malaria: ◼ Humano (hábitos, cond. especiales) ◼ Agente (resistencia, especie, etc) ◼ Ambiente (Agua estancada, humedad, altitud, etc.) 10 FACTORES DE RIESGO - PROTECTORES ◼ La presencia e interacción de algunos factores de la triada ecológica están asociados con un incremento (o disminución) en la probabilidad de desarrollar la enfermedad. ◼ Aumenta ◼ Factor de riesgo. ◼ Disminuye ◼ Factor protector. ◼ Estos elementos son esenciales para el periodo prepatogénico de la enfermedad. 11 HISTORIA NATURAL ◼ Conocimiento por medio de la observación e investigación. ◼ Determinación de los factores de riesgo y protectores asociados a una determinada patología o condición. 12 PERIODO PATOGÉNICO ◼ Si la interrelación de los factores previos coinciden en un huésped susceptible y en un momento determinado se rompe el equilibrio se entra en el periodo patogénico. ◼ Usualmente son cambios sutiles a nivel celular. ◼ Multiplicación de microorganismos ◼ “rápido”. Incubación. ◼ Degeneración celular ◼ “lento”. Latencia. ◼ Aparecen los primeros signos y síntomas. ◼ Inicia el periodo clínico de la enfermedad. 13  ◼ La enfermedad obedece a múltiples causas y factores interrelacionados, su control no puede ser abordado desde una sola disciplina o varias de manera independiente. Se requiere un equipo de salud que esté capacitado para frenar el avance de la historia natural. NIVELES DE ◼ Nivel de prevención: PREVENCIÓN ◼ Primario. ◼ Secundario. ◼ Terciario. ◼ No es lo mismo que los niveles de atención, pero pueden coincidir en ocasiones con sus funciones. 14 NIVEL DE PREVENCIÓN PRIMARIA ◼ Periodo prepatogénico ◼ Eliminar o disminuir la cantidad y calidad de los FR. ◼ Promoción de la salud y protección específica. ◼ Medidas educativas. ◼ Medidas económicas ◼ Medidas sociales. ◼ Educación sanitaria, disponibilidad de alimentos, agua potable, vivienda adecuada, condiciones de trabajo y recreación ◼ son inicios de promoción, si hay inequidades queda todo en un discurso. ◼ Si no se desarrollaron las acciones lo suficientemente eficientes hay una alta probabilidad de que el huésped susceptible reciba el estimulo nocivo e inicie el periodo patogénico. 15 ◼ Acciones individuales o comunitarias orientadas a la población con el fin de reducir la incidencia de cierta enfermedad, para esto se debe actuar en disminuir los factores de riesgo. PREVENCIÓN ◼ Promoción de la salud: control de los determinantes en población presuntamente sana. PRIMARIA ◼ Protección específica o prevención de la enfermedad: también en población presuntamente sana pero orientada a evitar problemas específicos de salud. 16 17 NIVEL DE PREVENCIÓN SECUNDARIA ◼ Fase clínica del periodo patogénico. ◼ Depende de la calidad y distribución de los recursos para la atención: ◼ Recurso humano calificado. ◼ Planta física ◼ Insumos ◼ Red de servicios ◼ Administración y gerencia. ◼ Dx oportuno y acertado ◼ Tx adecuado ◼ evita la progresión. 18  Periodo Presencia de manifestaciones generales. Estos síntomas y prodrómico signos son confusos y hacen difícil hacer un diagnóstico exacto Periodo Clínico La enfermedad se manifiesta por signos y síntomas específicos PERIODO (propiament que facilitan su diagnóstico y manejo. Patognómico. e dicho) CLÍNICO Periodo de Es la etapa final. La enfermedad desaparece, se vuelve crónica resolución o el paciente fallece. 19 PREVENCIÓN SECUNDARIA ◼ Dirigida a la población presuntamente sana y/o en etapas iniciales de enfermedad, incluye: ◼ Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno: ◼ búsqueda intencionada en población general presuntamente sana o en grupos de alto riesgo y consecuente tratamiento. IMPORTANTE: no modifica la incidencia real de la enfermedad. ◼ Programas de tamizaje ◼ Limitación de la incapacidad: tratamiento de la enfermedad en sintomáticos para acortar la enfermedad y evitar complicaciones y secuelas. 20  21 TAMIZAJE (CRIBADO) ◼ La prevención secundaria se basa en los cribados poblacionales y para aplicar estos han de darse unas condiciones predeterminadas definidas en 1975 por Frame y Carslon para justificar el cribado de una patología. 1. Que la enfermedad represente un problema de salud importante con un marcado efecto en la calidad y duración del tiempo de vida. 2. Que la enfermedad tenga una etapa inicial asintomática prolongada y se conozca su historia natural. 3. Que se disponga de un tratamiento eficaz y aceptado por la población en caso de encontrar la enfermedad en estado inicial. 4. Que se disponga de una prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad, especificidad, alto valor predictivo positivo, y bien aceptada por médicos y pacientes. 5. Que la prueba de cribado tenga una buena relación coste-efectividad. 6. Que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento en el periodo asintomático disminuya la morbilidad y mortalidad global o cada una de ellas por separado. NIVEL PREVENCIÓN TERCIARIA ◼ Hay condiciones de enfermedades particulares o fracaso de las medidas previas se lleva al hospedero a una condición de secuelas o incapacidad, por lo que se debe de abordar con prevención terciaria. ◼ Rehabilitación (física o mental). ◼ Recursos específicos 22  ◼ Medidas destinadas a reducir en el largo PREVENCIÓN plazo las consecuencias de la enfermedad, dirigida a enfermos TERCIARIA avanzado, convalecientes o discapacitados. Incluye: ◼ Tratamiento ◼ Rehabilitación ◼ Prevención de la discapacidad 23 ESQUEMA HISTORIA NATURAL Y PREVENCIÓ N 24 25 26  ◼ Un conjunto de estrategias y cuidados que buscan prevenir o disminuir las consecuencias perjudiciales sobre los pacientes (tamizaje, diagnósticos y tratamientos) del sistema de salud. ◼ Objetivo: disminuir iatrogenia. ◼ Momento: durante toda la atención (preclínica y clínica). NIVEL DE ◼ “Acciones que se toman para identificar a los pacientes en riesgo de sobretratamiento, para protegerlos de nuevas PREVENCIÓN intervenciones médicas y para sugerirles alternativas éticamente aceptables”. CUATERNARIA ◼ Busca “la máxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible” ◼ "Prevenir es mejor que curar, cuando prevenir hace menos daño que curar“ ◼ “primum non nocere” ◼ “Aprender a ceder” 27 PREVENCIÓN CUATERNARIA Medicina Basada en la ◼ Ejemplos narrativa ◼ Evitar confundir un FR con enfermedad Escuchar al paciente y sus ◼ Evitar pruebas innecesarias. deseos. ◼ Evitar intervenciones innecesarias. Medicina basada en ◼ Evitar tx innecesarias pruebas ◼ Dislipidemia Sensibilidad ◼ Menopausia Especificidad ◼ Antibióticos Valores predictivos ◼ Evitar los Dx por moda ◼ sobretratamiento. 28 PREVENCIÓN CUATERNARIA ◼ Disease: Significa "enfermedad", "afección". Tiene generalmente el sentido de enfermedad grave ◼ requiere tratamiento profesional. ◼ Illness: Significa "enfermedad", "dolencia". Se usa generalmente para expresar un dolor o achaque temporal (como un dolor de espalda, de cabeza, etc.), generalmente de pequeña intensidad. ◼ proceso más subjetivo del paciente. ◼ Sickness: Significa "enfermedad". Se usa generalmente para referirnos a una enfermedad común de poca gravedad o un estado de salud (enfermedad crónica). Suele también usarse para expresar que nos sentimos "indispuestos" (mareos, náuseas, etc.) ◼ Disease is something that needs to be cured. Illness is something that needs to be managed. 29 SALUD Y SUS DETERMINANTES – UNIDAD III 1   Conceptos de:  Atención primaria de salud  Declaración de alma ata  Salud para todos en el año 2000 UNIDAD III –  Objetivos de desarrollo del milenio CONTENIDO  Objetivos de desarrollo sostenible  Sistema Nacional de Salud, Sector Salud, Sistema de atención de salud a las personas  Diferentes niveles de atención  Atención integral en salud 2 SPT 2000 (REPASO) Depende del proceso Salud como objetivo de ininterrumpido de la Requiere una instrucción asistencia médica y salud Salud ha de ponerse al desarrollo económico y no general (a los países y pública. alcance de cada individuo. como un medio de alcazar personas) ese desarrollo. Accesibilidad Concepto global Agricultura Industria Reorientación de los Participación comunitaria Tecnología apropiada Enseñanza servicios existentes Vivienda Comunicaciones Investigación en sistemas de Dialogo norte-sur salud 3 ODM 2000-2015 4 ODS 2015- 2030 5 SISTEMA DE ATENCIÓN DE SALUD A LAS PERSONAS 6  ¿Cómo se define un sistema? Es un conjunto articulado de elementos que mantienen entre sí relaciones definidas 1. Naturales Tipos de sistemas 2. Artificiales 3. Mixtos La noción de sistema reconoce y recoge la complejidad Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Análisis de un sistema de salud: Complejidad y cambio! Condiciones Sistemas de gestión ambientales ambiental Sistemas Condiciones educativos demográficas Ambientes Condiciones laborales económicas Las experiencias Las formas de de la población atender relacionadas estas condiciones Condiciones Sistemas de con la salud culturales transporte Condiciones elementos que Patrones de laborales Nivel singular consumo Condiciones Servicios biológicas médicos Nivel particular Nivel general Predominan enfoques patocèntricos Predominan enfoques medicalizados Los elementos que conforman los sistemas de salud se determinan mutuamente a lo largo de la historia del grupo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Clasificación de los sistemas de salud Según la respuesta social 1. Sistemas Populares de salud 2. Sistemas de Beneficencia 3. Sistemas Privados 4. Sistemas de Seguridad Social 5. Sistemas Estatales Gómez-Arias RD Sistemas de servicios de salud: Una clasificación desde la respuesta social: Notas de clase. Facultad Nacional de Salud Pública- Universidad de Antioquia. Medellín, Mayo 18 de 1996 Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS POPULARES DE SALUD Rubén Darío Gómez-Arias Profesor Grupo de Epidemiología Facultad Nacional d e Salud Pública. Secretario Ejecutivo Red Colombiana de Investigación En Políticas y Sistemas de Salud Medellín, mayo de 2013 [email protected] Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS POPULARES Surgen de la autogestión de las familias y comunidades, frente a sus propias necesidades y problemas Son los más antiguos en el mundo Son los más extendidos en el mundo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS POPULARES Objeto del sistema: Necesidades que son expresadas por la población, en su propio lenguaje, y que no se limitan a enfermedad orgánica Nutrición Albergue Afecto Comunicación Protección Entendimiento Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS POPULARES Características del sistema El agente que responde es un miembro de la comunidad La intervención es una interacción que forma parte de las normas sociales La intervención es "gratuita" o pagada en especie En ocasiones la intervención configura un oficio pero no un empleo (la partera no vive de su oficio) Mercadeo: "Boca-Oreja" Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS POPULARES Tecnología: “Simple” en sus requerimientos Componente lógico: saber popular de transmisión generacional Componente físico: Materiales y recursos al alcance de la comunidad No industrializada Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS POPULARES Amplia: se da en casi todos los hogares Cobertura: y vecindarios Integral: cubre múltiples necesidades Variable (depende de las características del problema y del tejido social) Reducido frente a problemas complejos Impacto: Va más allá de curar Contribuye a la armonía del grupo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS POPULARES Al fortalecimiento: en la medida en que fracasan otros sistemas El saber popular incorpora, Tendencia: permanentemente conocimientos y tecnologías Conflicto con sistemas formales Conflicto con éticas individualistas o totalitarias Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS POPULARES El reconocimiento y el aprovechamiento de los sistemas populares podrían potenciar la eficiencia y eficacia de otros sistemas de respuesta Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS DE BENEFICENCIA Rubén Darío Gómez-Arias Profesor Grupo de Epidemiología Facultad Nacional d e Salud Pública. Secretario Ejecutivo Red Colombiana de Investigación En Políticas y Sistemas de Salud Medellín, mayo de 2013 [email protected] Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS DE BENEFICENCIA Reflejan la gestión de las clases que han concentrado la riqueza, para 1. asegurar la reproducción de la fuerza de trabajo 2. y amortiguar los conflictos sociales, mediante donación de excedentes Auge: Sociedades agrarias y preindustriales Siglos VI-XX (Occidente) Colonialismo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Contexto histórico En la Europa medioeval la economía está ligada a la agricultura El control de la tierra 1. Se consigue violentamente 2. Se transmite por linaje entre la nobleza 3. Se organiza jurídicamente entre los nobles y el clero (distribución inter- paribus) 4. Se mantiene mediante mecanismos ideológicos La «beneficencia» es uno de los dispositivos aplicados para mantener, reproducir y reflejar el modo de producción  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE BENEFICENCIA Usuarios = los pobres El usuario = se define como «paciente» Agentes = Inicialmente voluntarios. Luego profesionales Características de la intervención El servicio es = gratuito para el usuario = pagado con limosnas El servicio es un oficio y un empleo de los operarios Mercadeo = "Boca - Oreja" La intención de «reparar» prima sobre el interés en la efectividad a largo plazo No hay interés sistemático en la calidad. Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS DE BENEFICENCIA Portafolio de servicios: Servicios de caridad y de pensionado (los pacientes y la clientela) Atención médica hospitalaria ambulatoria Poco desarrollo de otros servicios (salud mental, atención al ambiente) Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS DE BENEFICENCIA Impacto Limitado a las enfermedades prevalentes entre los pobres: morbi-mortalidad por infecciosas y a problemas materno infantiles Limitado a reparar (curar) al individuo (prevención secundaria) para que reasuma su rol social Ignora el control ambiental la prevención primaria la rehabilitación Reducido frente a problemas complejos Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Reflejan el interés del capitalismo industrial por conservar la productividad de la fuerza de trabajo y asegurar el orden de los mercados INICIO: Austria Siglo XIX Otto von Bismarck 1815-1898 Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL 1. Desarrollo del proceso de industrialización 2. Luchas de los industriales alemanes por apropiarse de los mercados mundiales 3. Luchas obreras 4. Organizaciones de auto-ayuda solidaria de los trabajadores: mutuales de socorro mutuo, las cooperativas de consumo y los sindicatos. 5. Presión de las iglesias, de algunos grupos políticos y sectores académicos 1. Mensaje Imperial (1821/11/17), anuncia la protección al trabajador, por enfermedad, accidente, vejez o invalidez total o parcial. 2. Ley de Seguro contra Enfermedad. 1883 3. Ley de Seguro contra Accidentes de Trabajo. 1884 4. Lay de Seguro contra la Invalidez y la Vejez.1889 Káiser Guillermo I 1861-1888 Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Enfoque: Responde a las condiciones de las sociedades industrializadas La enfermedad, incapacidad, vejez y muerte temprana de la fuerza de trabajo, reducen la productividad social y amenazan la seguridad del Estado. El Estado y los particulares deben proteger la fuerza de trabajo. Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Enfermedad y accidente Portafolio de servicios Incapacidad e invalidez Muerte Gestión de los riesgos que Vejez (jubilación) afecten la salud del trabajador, como recurso Desempleo esencial del desarrollo industrial Vivienda Recreación Nutrición Ambientales (más allá del sitio de trabajo) Ignora problemas: Mentales Sociales Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Características del servicio: Usuarios: Afiliados Beneficiarios Agentes: Especializados en la protección El servicio es un derecho del cotizante El servicio es parcial o totalmente subsidiado Se desarrolla la industria del aseguramiento Interés por la calidad, como producto de reivindicaciones laborales Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Tecnología Tecnificación e industrialización Interés creciente en Gestión de los riesgos Componente lógico: Saber científico complejo Componente físico: Industrialización y mercado de equipos y suministros Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Coberturas: Limitadas a grupos de cotizantes Centradas en el riesgo del recurso laboral Accidentes y enfermedades ocupacionales Desgaste y enfermedades crónicas Reproducción del ejército laboral de reserva Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL Tendencia: A fortalecerse por integración de otros sistemas Privados Estatales A industrializarse y transformarse en Sistemas Empresariales Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Universidad de Antioquia Red Colombiana de investigación Facultad Nacional de Salud Pública en políticas y sistemas de salud SISTEMAS ESTATALES DE SALUD Rubén Darío Gómez-Arias Profesor Grupo de Epidemiología Facultad Nacional d e Salud Pública. Secretario Ejecutivo Red Colombiana de Investigación En Políticas y Sistemas de Salud Medellín, mayo de 2013 [email protected] Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Reflejan el contrato social de la modernidad: compromiso entre el Estado y la sociedad para garantizar los derechos ciudadanos en el campo de la salud Fundamentación 1. Ideario de la Modernidad S. XVIII 2. Luchas obreras de los s. XIX-XX Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES ENFOQUES: La salud es un componente del orden público y un requisito para el desarrollo económico y social El Estado es responsable de garantizar la salud La salud se va configurando como un "derecho“ ciudadano Estos enfoques varían a lo largo de la historia y de un país a otro Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS ESTATALES ANTECEDENTES S. XXVII a.C. Imhotep, Médico, sacerdote y arquitecto del antiguo Egipto Creó un sistema público de atención con curanderos pagados por la comunidad. Imhotep -Antiguo Egipto 2690 - 2610 a. C S. XVIII a.C El Código de Hammurabi (1792- 1750 a.C.) estableció un sistema de pago directo de honorarios por servicio, basado en la naturaleza de servicios prestados y la capacidad del paciente para pagar Preker AS, Hardin A. The Economics of Public and Private Roles in Health Care: Insights from Institutional Economics and Organizational Theory. Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Los sistemas estatales han venido cambiando a lo largo del tiempo como dispositivos de los Estados Modernos Siglo XVIII Los Estados absolutistas crean la policía médica para asegurar el orden de los mercados y la seguridad del reino Siglo XIX Concepción leseferista Para proteger el mercantilismo los estados modernos liberales crean Sistemas higienistas para asegurar el desarrollo del comercio Sistemas estatales de «beneficencia pública» para los más pobres La salud individual es un asunto privado Siglo XX Concepción intervencionista Los regímenes socialistas crean sistemas populares con pretensión universal Los Estados Keynesianos crean sistemas estatales de «asistencia pública» a los más necesitados, como parte de su estrategia para reactivar el consumo. Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Primera fase: Estados absolutistas Origen de la salud pública Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  La salud pública como componente de los sistemas estatales La salud pública es un dispositivo desarrollado por los Estados Modernos para asegurar el orden de los mercados y la reproducción de la fuerza de trabajo Dicho dispositivo ha estado constituido por: 1. Un conjunto de representaciones sociales relativas a la dinámica colectiva de la salud y la enfermedad. 2. Un conjunto de tecnologías dirigidas controlar aquellos riesgos en salud que comprometan la producción económica y los mercados: Acciones sobre los sujetos Acciones sobre los grupos Acciones sobre el ambiente Acciones sobre la producción y el consumo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Primera fase: Surge el capitalismo (Europa s. XVI- XVIII) 1. Acumulación de la riqueza proveniente del comercio con Oriente y de la explotación de América y Africa 2. Desarrollo notable del comercio y de las fuerzas productivas 3. Crecimiento importante de la población. 4. En las ciudades se genera una “cultura burguesa” cuyos valores son la utilidad, la libertad de comercio y la individualidad Para proteger el orden de los mercados los burgueses apoyan a los monarcas absolutos Europa s. XVI-XVIII: El “utilitarismo” se expande como un nuevo principio ético 1. El utilitarismo es la expresión filosófica del capitalismo 2. Interpreta y valora los hechos con base en el beneficio y la rentabilidad. 3. Descubre la importancia de los cuerpos como fuentes de producción y riqueza 4. Descubre el efecto desfavorable de las enfermedades sobre la producción: Los enfermos ni trabajan, ni consumen, ni son buenos soldados. La salud es un asunto privado, pero la salud de los trabajadores se considera un asunto de interés público Concepción liberal normativa (Europa s. XVI-XVIII) Se desarrolla el “Estado moderno” El enriquecimiento como el sentido de la vida Emergen tres La salud de la población como recurso valioso categorías El ordenamiento social como responsabilidad del Estado Aparato jurídico político que reproduce y mantiene las condiciones del sistema económico liberal Su función es mantener el orden y garantizar la riqueza del reino Para ello se propone promover el bienestar físico, la salud óptima y la longevidad de los súbditos productores de la riqueza. Entre sus mecanismos figura la policía médica. La policía médica es el germen de la salud pública Acciones de los Estados absolutistas 1. Desarrollaron sistemas de inspección y registro para conocer, contar y controlar la población (demografía y estadísticas) 2. Crearon una policía médica para vigilar y controlar las enfermedades e incrementar la utilidad de los cuerpos. 3. Aplicaron normas higiénicas de carácter obligatorio y colectivo. 4. Transformaron los hospicios medioevales en orfanatos, asilos, manicomios y hospitales. 5. Concentraron los enfermos bajo la mirada del médico: la aplicación de técnicas de observación científica darán origen a la clínica, Foucault M. La política de la salud en el siglo XVIII. Saber y verdad. Ed La piqueta. Madrid, s.f. Pp 89-106 Foucault, M. Vigilar y Castigar, Ed Siglo XXI, Buenos Aires, 1976 El nuevo orden económico de los burgos La policía médica 1. Controlar los crímenes 2. Controlar la higiene, las construcciones y la moral pública 3. Cuidar los pobres, huérfanos y desamparados 4. Controlar los abastecimientos de agua 5. Controlar la paz matrimonial 6. Controlar los mercados 7. Controlar los viajeros y las prostitutas 8. Prevenir los incendios, accidentes y heridas 9. Investigar las muertes accidentales 10. Levantar información de Estado (estadísticas) 11. Regular la práctica de médicos, cirujanos y barberos El papel del Estado es asegurar el orden Políticas del absolutismo real Se medicalizó la policía en general, y esta tendencia se reflejó en: 1. El privilegio que se dio a la crianza de los niños (prioridad de la infancia). 2. La reconceptualización y reorganización de la familia como responsable de garantizar la salud del niño y la reproducción de la fuerza de trabajo (familia medicalizada y medicalizadora). 3. La implantación de medidas de vigilancia y saneamiento de las ciudades (medicalización de las políticas urbanas). Foucault M. La política de la salud en el siglo XVIII. Saber y verdad. Ed La piqueta. Madrid, s.f. Pp 89-106 Foucault, M. Vigilar y Castigar, Ed Siglo XXI, Buenos Aires, 1976 La salud pública en los estados abolutistas CARACTERISTICAS Concepción utilitarista La salud pública como fundamento del orden Dependencia de la medicina  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Segunda fase: Estados leseferistas El higienismo para el comercio Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] La revolución de la Modernidad Proyecto ideológico construido en Europa por la sociedad industrial que propone imponer la razón como norma trascendental a la sociedad. 1. Surge en Europa impulsada por la burguesía 2. Se fortalece con la industrialización y la urbanización (revolución industrial) 3. Soporta y consolida los Estados modernos creados por el capitalismo en el poder 4. Implica superar los valores, prácticas y conceptos, las sociedades preindustriales, rurales y tradicionales Su herencia a la civilización 1. El derecho y las libertadas del sujeto 2. La razón y la ciencia como bases de la decisión 3. Las instituciones (Estado, familia, escuela, fábrica) 4. El orden ciudadano Red Colombiana de Investigación en Políticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Política nacional para la Gestión del conocimiento en salud pública. Informe técnico elaborado para Colciencias. Bogotá. Diciembre 17 de 2005. La salud pública en el Estado liberal leseferista PRINCIPIOS LIBERALES 1. Los sujetos son libres y responsables 2. La necesidades humanas de cada persona se resuelven en los mercados 3. Los derechos individuales (libertad y propiedad) priman sobre los derechos colectivos 4. El Estado debe limitarse al orden y «dejar hacer» a los particulares (laissez faire) 5. Se desarrolla el higienismo y el control de las epidemias (Cólera y fiebre amarilla)  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Tercera fase: Estados intervencionistas Origen de la salud pública Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Los Estados intervencionistas Se expanden en los países comunistas José Stalin Mao Tse Tung Tiflis 1878– Moscú 1953) 1893, Shaoshan - 1976, Pekín El Estado proletario: 1. Tiene potestad reguladora (puede controlar la economía) 2. Debe estar al servicio de la clase obrera 3. Tiene una función social  Después de la 2ª Guerra Mundial Para enfrentar la crisis de la Postguerra, los modelos keynesianos proponen los Estados de Bienestar John Meynard Keynes 1883-1946 1. Invierten en servicios para la gente Estados de 2. Mejoran su capacidad de consumo Bienestar 3. Canalizan la inversión social hacia la infraestructura 4. Reactivan la economía 51  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Modalidades Regímenes socialistas Unión soviética (Modelo Shemasko) Cuba Nikolai Aleksandrovich Semashko Rusia 1874 – 1949 http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/41/Sir_W.H._Beveridge%2C_head-and-shoulders_portrait%2C_facing_left.jpg/220px-Sir_W.H._Beveridge%2C_head-and-shoulders_portrait%2C_facing_left.jpg Regímenes liberales Modelo Beveridge: Estados europeos de bienestar Modelos desarrollistas latinoamericanos William Beveridge Bangladesh 1879 – Oxford 1963 Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Características del servicio: USUARIOS = Población general SUBSIDIADOS por el Estado vía impuestos AGENTES = Diferenciados por niveles de complejidad Poco interés por la calidad. Este surge como producto de reivindicaciones populares Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Tecnificación de servicios básicos Tecnología: Gestión burocratizada Gestión de redes de servicios por niveles de complejidad Componente lógico: Saber científico complejo Componente físico: Dependiente del país. En los países pobres: Equipos obsoletos y suministros básicos insuficientes Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Componente de respuesta social Funciones básicas de los estados keynesianos 1. Generación de insumos (conocimientos, recursos humanos, productos farmacéuticos, equipo médico y material fungible) 2. Financiación (movilización de recursos, mancomunación de riesgos y compra de servicios) 3. Prestación de servicios (salud pública, atención ambulatoria y atención hospitalaria) 4. Rectoría (elaboración de políticas, supervisión, coordinación, reglamentación, vigilancia y evaluación) Preker AS; Harding AI; Trav P. "Make or buy" decisions in the production of health care goods and services: new insights from institutional economics and organizational theory. Bull World Health Organ. Genebra June 2000. vol.78(6): 779-790 http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v78n6/v78n6a10.pdf Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Coberturas: Varían según el país En los países con baja inversión fueron bajas, aún en inmunizaciones En países con alta inversión fueron altas, aún en servicios de alto costo Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS ESTATALES LIMITACIONES 1. Insuficiente financiación Concentración de la riqueza en países ricos Políticas inadecuadas de recaudo y aplicación de impuestos Precios crecientes e incontrolados de insumos y tecnología Gestión inadecuada de los problemas prioritarios Gestión inadecuada de los recursos Apropiación ilegal de recursos públicos por contratistas y funcionarios públicos (corrupción) 2. Debilitamiento de la figura de Estado de Derecho 3. Debilitamiento de las veedurías ciudadanas 4. Obstáculos interpuestos por grupos económicos hegemónicos 5. Bajas coberturas con servicios básicos 6. Desarticulación de políticas, intervenciones y redes de servicios Preker A, Harding A, Travis Ph. ‘‘Make or buy’’ decisions in the production of health care goods and services: new insights from institutional economics and organizational theory. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(6):779-790 Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Los sistemas estatales de prestación de servicios, reflejan la capacidad del Estado para entender y ejercer su función TENDENCIA: A convertirse en sistemas privados bajo la presión de políticas económicas de reducción del Estado Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] Según la organización de los recursos SISTEMAS ESTATALES Cuarta fase: Neoliberalismo Privatización de los sistemas públicos Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Los 80: Los mercados se recuperan Y generan la “crisis” del Estado benefactor 1945-1973: años dorados del capitalismo. Los dueños del capital reconocen en los bienes y servicios públicos un área de negocio inexplotada Milton Friedman New York 1912 –Sn Fco 2006 El Estado Benefactor, propietario de los servicios públicos no es ya el salvador sino el gran competidor Los inversionistas la emprenden contra el Estado Benefactor y por la apropiación de bienes y servicios públicos Recuperación de los principios del liberalismo económico Reformas de primera generación Thomas Hobbes (1588-1679)  LA SALUD PUBLICA SE REDUCE A LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PUBLICA (FESP) 1. Monitoreo, análisis y situación de salud 2. Vigilancia de la salud pública, investigación y control de daños en salud pública 3. Promoción de la salud 4. Participación de los ciudadanos en salud 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión de la salud pública 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización de la salud pública 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública 9. Garantía de calidad de servicios de salud individuales y colectivos 10. Investigación en salud pública 11. Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud  SISTEMAS PRIVADOS Enfoque: Las necesidades relacionadas con la salud y la enfermedad definen un mercado Los servicios de salud se consideran mercancías que responden al mercado, especialmente en lo inmediato (curación). Se concentran en las enfermedades orgánicas y sus consecuencias Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS PRIVADOS PORTAFOLIO DE SERVICIOS: Muy amplio: Múltiples servicios de atención a las personas Diagnóstico Rehabilitación Curación Estética Complementos Comodidad Mercado de insumos Se centran en servicios «rentables» Ignora n: Problemas poco rentables Problemas de difícil por estar sujetos a externalidades (mentales, ambientales y sociales) Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS PRIVADOS Características del servicio: Los usuarios son llamados “clientes” (cliente es quien puede pagar) Los servicios son comprados por los clientes a proveedores privados o a intermediarios Agentes = altamente diferenciados por el mercado como competidores (especialistas) para llegar a diferentes segmentos Se industrializa el servicio para reducir costos y maximizar utilidades La calidad del servicio («calidad de la mercancía») Es un factor de competitividad Es un derecho del cliente que paga Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS PRIVADOS Coberturas: Limitadas a segmentos con capacidad de compra. Los oferentes compiten por estos segmentos Bajas entre los pobres Curativas: se centran en un una demanda forzada Crean la necesidad mediante dispositivos ideológicos (publicidad y necesidades alienadas) Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  SISTEMAS PRIVADOS Impacto: Amplio: Puede cubrir contingencias adicionales a la enfermedad Limitado a los clientes (con capacidad de pago) Cubre en grado variable problemas de alto costo y alta complejidad Es de anotar que los servicios de salud no se ajustan a los principios económicos de los “mercados perfectos” Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos LIMITACIONES DE LOS SISTEMAS PRIVADOS Ineficiencia debida a (1-4,9) 1. Altos costos de transacción 2. Asimetrías de información 3. Externalidades positivas y negativas que distorsionan la finalidad del servicio 4. Distorsiones por el poder monopólico de proveedores y productores 5. Bajas coberturas en servicios y áreas no rentables 6. Desarticulación de las redes Inequidad debida a (5-9) 1. Exclusión de sujetos sin capacidad de pago 2. Selección adversa 3. Exclusión de servicios básicos no rentables 4. Exclusión o evasión de atenciones básicas no rentables 5. Control monopólico de insumos y servicios básicos (propiedad intelectual) 1. R.G. Evans, Strained Mercy (Toronto: Butterworth, 1984). 2. F. Bator, “The Anatomy of Market Failure,” Quarterly Journal of Economics 72:3 (1958): 351–79 3. A.B. Atkinson, and J.E. Stiglitz, Lectures on Public Economics (Maidenhead: McGraw-Hill, 1980) 4. R.A. Musgrave and P.B. Musgrave, Public Finance in Theory and Practice, 4th ed. (New York: McGraw-Hill, 1984). 5. Barer, L. Morris, Thomas E. Getzen, and Greg L. Stoddart (eds.), Health,Health Care and Health Economics: Perspectives on 6. Distribution (Chichester, West Sussex, England: John Wiley & Sons, 1998) 7. E. van Doorslaer, A. Wagstaff, and F. Rutten (eds.), Equity in the Finance and Delivery of Health Care: An International Perspective, (Oxford: Oxford Medical Publications, 1993). 8. K.W. Arrow, “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care,” American Economic Review 53:5 (1963): 940–73. 9. Referencias para profundización citadas por Preker AS, Hardin A. (2000) The Economics of Public and Private Roles in Health Care: Insights from Institutional Economics and Organizational Theory. World Bank. Washington DC Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS PRIVADOS TENDENCIA: A fortalecerse absorbiendo otros sistemas A industrializarse para aumentar las utilidades A transformarse en sistemas empresariales Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Según la organización de los recursos SISTEMAS PRIVADOS La gestión del servicio se centra en la utilidad económica de quien controla la oferta En los modelos de mercado, el bienestar social y los derechos de los enfermos, pasan a un segundo lugar después de la utilidad económica del proveedor Rubén Darío Gómez-Arias [email protected]  Otras clasificaciones SISTEMAS DE SALUD Modelo Característica Bismarkiano Financiación por aportes obligatorios de empleadores y empleados a un fondo público administrado por los asegurados Beveridge Financiación pública mediante impuestos y presupuestación estatal Semashko El Estado financia y provee los servicios mediante una red única estatal regionalizada Público El Estado financia y provee los servicios mediante una red Unificado única estatal regionalizada Privado Los servicios son comprados por los usuarios a proveedores privados o a intermediarios Contrato El Estado contrata la provisión de servicios con proveedores público privados Pluralismo Modelos diferenciales para segmentos con y sin capacidad de estructurado pago según regulación estatal Rubén Darío Gómez-Arias [email protected] COSTA RICA A INICIOS DEL S. XX Primera Guerra Mundial. Caen las monarquías y los Imperios de Europa. Democracias. Tratado de Versalles. 1919: OIT: regular condiciones laborales y características de las tareas. Recomendó Secretarías o Ministerios de Trabajo. Liga de las Naciones: organizar y fomentar la higiene y el saneamiento de las comunidades a través de un ente director, así como la asistencia y protección social.(Secretarías y Ministerios de Salud) Secretaría de Salubridad y Protección Social de Costa Rica. 1927 1940´S NACIMIENTO DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL 1941 1944 Creación de la CCSS Cobertura en áreas rurales. Seguro de enfermedad y maternidad en el área Se constituye la Caja Costarricense del Seguro metropolitana y en las cabeceras de provincia. Social en nuesta Constitución..la salud es (400 colones al mes). considerada un bien turelado por el estado 1942 1948 1950´S Y 60´S ESTABLECIMIENTO DE LA MEDICINA SOCIAL 1947 1961 1958: Establecimiento de la Facultad de reforma al artículo 177 de la Constitución Medicina de la UCR (creada en 1947). …cobertura universal de la CCSS en 10 años entrenamiento médico en hospitales de CR y Seguro para la familia (esposa, hijos, padres). fuera de nuestras fronteras. 1956 1965–1969 1970´S: MEDICINA SOCIAL 1970 1973 1974 la Secretría de Salud se transforma en ley5349 transferencia de hospitales ley de FODESAF: el Ministerio de Salud, con funciones de la JPS a la CCSS Programas de salud rural y comunitaria. de prevención y complementarias a la Acueductos rurales. CCSS.. Programas de nutrición para niños en edad pre escolar y escolar. Programas de Salud Rural y Comunitaria, “Centros y Puestos de ruptura de tope salarial. Salud”, atención primaria. crisis económica. 1971 1974–1978 1978–1982  ▪ 1983: Sector Salud en Costa Rica : 15 de febrero de 1983 mediante el Decreto Ejecutivo No. 14313 SPPS-PLAN llamado Constitución del Sector Salud en el que se regula su estructura y o