סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה - 2024 - נועה ברין PDF

‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫מבוא לבריאות האישה‪ -‬קרן לויטין‪2-7 -‬‬ ‫יעוץ טרום הריוני‪-‬תכנון‪ ,‬אבחון ומעקב הריון‪ -‬ק...

‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫מבוא לבריאות האישה‪ -‬קרן לויטין‪2-7 -‬‬ ‫יעוץ טרום הריוני‪-‬תכנון‪ ,‬אבחון ומעקב הריון‪ -‬קרן לויטין‪8-25 -‬‬ ‫הפרייה חוץ גופית‪-IVF -‬איריס הר‪ -‬ורדי‪26-30 -‬‬ ‫פריון והפרייה חוץ גופית‪-‬נופרת קרן‪31-47 -‬‬ ‫אמצעי מניעה ותכנון משפחה‪ -‬אינה דובינסקי‪48-62 -‬‬ ‫אי התאמת קבוצת ‪ Rh‬בהיריון וחיסון אנטי ‪-D‬אינה דובינסקי – ‪63-69‬‬ ‫ניטור עוברי‪ -‬קרן לויטין‪70-78 -‬‬ ‫שינוים פיזיולוגים במהלך ההיריון‪ -‬אינה דובינסקי‪79-88 -‬‬ ‫שליה ‪-placenta-‬איילה כץ‪89 -93 -‬‬ ‫דימומים‪-‬איילה כץ‪94-109 -‬‬ ‫גיל המעבר‪-Menopause -‬גיל הבלות‪ -‬אינה דובינסקי‪110-116 -‬‬ ‫זיהומים בהיריון‪-‬איילה כץ‪117-127 -‬‬ ‫מחלות זיהומיות בגניקולוגיה ‪PID-‬איילה כץ‪128 -139 -‬‬ ‫‪ HIV GBS COVID 19‬בהריון – קרן ‪140-144‬‬ ‫מחלות רצפות אגן‪-‬איילה כץ‪145-151 -‬‬ ‫גידולים שפירים של הרחם והתערבויות כירורגיות ‪ -‬קרן לויטין‪152 -157 -‬‬ ‫אונקולוגיה‪ -‬אורית ברקת‪158 -171 -‬‬ ‫‪1‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫מבוא לבריאות האישה‪ -‬קרן לויטין‬ ‫הביקור אצל רופא נשים‬ ‫בביקור אצל רופא נשים וגם את החשיפה הפיזית הברורה אבל גם את הנפשית (גם מהכי פשוט של‬ ‫איפה אני שמה את הבגדים שלי) בייחוד אצל נשים פגועות מינית‬ ‫תפקיד המטפל‬ ‫מעקב‬ ‫ ‬ ‫הדרכה להתנהגות בריאותית‬ ‫ ‬ ‫הסבר‬ ‫ ‬ ‫תמיכה נפשית‬ ‫ ‬ ‫יצירת אמון‬ ‫ ‬ ‫צריך הרבה תקשורת מילולית ולא מילולית‪ ,‬צריך לשים לב להתנהגות אישה כי כל בדיקה‬ ‫‪-‬‬ ‫פשוטה יכולה להיות טראומה בשבילה‪.‬שכל שלב האישה תדע מה הולך להיות ואיך היא‬ ‫יכולה לעזור לנו ולה בבדיקה‪ ,‬מה יעזור לה להרגיש טוב בבדיקה‪.‬‬ ‫אך קיימת גם הסכנה שאם גם אני (חס וחלילה) חוויתי את זה יכול להיות חוסר מקצועיות‬ ‫‪-‬‬ ‫של הזדהות יתר ולשקוע ביחד איתה שייצא התנהגות אליה כמו שהייתי רוצה שיתנהגו אליי‬ ‫לא כמו שאני זקוקה כי מה שטוב לי לא בטוח שטוב גם לה‪.‬‬ ‫אמנת קרן בריאה למרפאות נשים בישראל‬ ‫"בדיקה גניקולוגית היא בדיקה רפואית שעלולה להיחוות כמביכה ואף להציף חוויות וזיכרונות לא‬ ‫נעימים‪.‬אנו במרפאה מבקשים לעזור לך לעבור את הבדיקה בצורה‬ ‫הרגישה והנחוה ביותר‪ -‬לשם כך אנא ספרי לרופא‪/‬ה אם את חווה כאב‬ ‫או אי נעימות על מנת שיוכלו להתאים את הבדיקה עבורך‬ ‫חשוב לדעת שמגיעים לך‪:‬‬ ‫‪.1‬ביטחון‪ -‬זכותך לבקש מלווה שישהה לצידך במהלך הבדיקה‬ ‫‪.2‬ידע‪ -‬זכותך לקבל הסברים מקדימים טרם הבדיקה‪.‬בעודך‬ ‫לבושה וגם לאחריה‪ :‬באפשרותך לבקש מהרופא‪/‬ה הסברים‬ ‫אודות הממצאים‪ ,‬האבחנה ואפשרויות הטיפול העומדות בפנייך‪,‬‬ ‫כשאת בלבוש מלא‬ ‫‪.3‬נוחות‪ -‬בחדר יהיה מקום נסתר להתארגנות וכן מקום לחפצייך‬ ‫האישיים‬ ‫‪.4‬התחשבות‪ -‬זכותך לקבל הכנה לפני ביצוע פרוצדורות פולשניות‪-‬‬ ‫על הרופאה לבקש את רשותך לביצוע הפרוצדורות‬ ‫‪.5‬פרטיות‪ -‬הרופא‪/‬ה יקפידו על פרטיותך ככל האפשר ויספקו כיסוי‬ ‫לבדיקות אינטימיות‬ ‫‪.6‬שליטה‪ -‬הרופא‪/‬ה יציעו לך להכניס ביחד את מכשיר הבדיקה‬ ‫ויתחשבו כמשוב הכאב שאת מביעה‬ ‫‪.7‬כבוד‪ -‬הרופא‪/‬ה יימנעו מביקורת‪ ,‬רמיזות או בכדי רווחת‬ ‫הקשרות לגופך‪ ,‬מניותך‪ ,‬משקלך או דתך‬ ‫‪.8‬שיקול דעת‪ -‬ההחלטה הסופית היא רק שלך‪ ,‬אם את לא מרגישה בנוח עם בדיקה רפואית‬ ‫מסוימת או שאלות אינטימיות‪ ,‬זכותך לסרב‬ ‫‪.9‬אחריות‪ -‬זכותך לקבל העתק מסיכום הטיפול שהרופא‪/‬ה הקלידו לתיק הרפואי שלך‬ ‫‪.10‬מעקב‪ -‬זכותך לצרף לתיק הרפואי שלך הערה רפואית קריטית בחלון קופץ‪ ,‬כך שלא תצטרכי‬ ‫להסבירה מחדש לכל רופא‪/‬ה בביקורים הבאים"‬ ‫‪2‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫האנמנזה הגניקולוגית‬ ‫תלונה עיקרית‪ -‬למה הגעת היום‬ ‫ ‬ ‫משתנים סוציו דמוגרפיים‪ -‬גיל‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬השכלה‪ ,‬תעסוקה‪....‬‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה רפואית‪ -‬מחלות‪ ,‬רקע‪ ,‬והיסטוריה משפחתית‪...‬‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה גניקולוגית‪ -‬בתולה‪ /‬לא‪ ,‬הריון‪ ,‬לידה‪ ,‬וסת‪ ,‬כל כמה זמן וסת‪ ,‬טיפולי פריון‪....‬‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה מילדותית‪ -‬כמה הריונות‪ ,‬הפלות‪ ,‬לידות שקטות‪ ,‬ילדים חיים‪....‬‬ ‫ ‬ ‫מושגים שנראה בגיליון‪ -‬היסטוריה מילדותית‬ ‫‪-Gravida - G‬הריונות‬ ‫ ‬ ‫‪-Partus - P‬לידות‬ ‫ ‬ ‫‪-Abortion - AB‬הפלות‬ ‫ ‬ ‫‪- ectopic pregnancy -EP‬הריונות מחוץ לרחם‬ ‫ ‬ ‫‪– Live Children - LC‬מס' ילדים בחיים‬ ‫ ‬ ‫‪– Cesarean Section - CS‬מס' ניתוחים קיסריים‬ ‫ ‬ ‫‪ -Birth Still - SB‬מספר ילודים ללא רוח חיים‬ ‫ ‬ ‫‪- Neonatal Death -ND‬מספר ילודים שנולד ונפטרו בתקופה הנאונטלית‬ ‫ ‬ ‫פרוט לידות ‪,‬הריונות הפלות לפי סדר כרונולוגי‬ ‫ ‬ ‫*במהלך האנמנזה יש להתייחס גם לנושא אלימות במשפחה ופגיעה המינית*‬ ‫חוזר המנהל הכללי ‪ 23/03‬איתור וטיפול בנשים נפגעות אלימות במשפחה‪ ,‬ע"י מטפלים במסגרות‬ ‫הבריאות‪ -‬כל מטפל חייב לשאול על אלימות במשפחה‪ -‬חובה לממשלתי‬ ‫כיצד ניגשים?‬ ‫הנוהל מציע מספר אפשרויות‪ ,‬היום ידוע שמספר לא מבוטל של נשים נפגעות במהלך החיים‬ ‫מאלימות פיזית נפשית ‪ /‬מינית ויש לכך השלכות על הבריאות גם לאחר שנים רבות‪.‬מאחר וזה כל כך‬ ‫שכיח אני שואלת את כל המטופלות שלי‪:‬‬ ‫גישה א – שאלות כלליות‬ ‫ ‬ ‫גישה ב' – שאלות מפורטות‬ ‫ ‬ ‫שאלות על אלימות‬ ‫גישה א' כללית‬ ‫ ‬ ‫האם את חשה בטוחה בביתך?‬ ‫‪-‬‬ ‫האם בן זוגך או מישהו אחר פוגע בך או מאיים עלייך? באיזו תדירות? מי הפוגע?‬ ‫‪-‬‬ ‫האם בעבר נפגעת ע"י בן זוג או מישהו אחר?‬ ‫‪-‬‬ ‫כל הזוגות מתווכחים‪ ,‬האם כשאתם מתווכחים הוא מכה אותך?‬ ‫‪-‬‬ ‫גישה ב' קונקרטית‬ ‫ ‬ ‫האם בשנה האחרונה מישהו דחף אותך הפיל אותך הכה אותך סטר או בעט בך ? אם כן‬ ‫‪-‬‬ ‫באיזו תדירות ומי פגע?‬ ‫האם בשנה האחרונה בן משפחה השפיל אותך איים עלייך הדביל או הפחיד אותך?‬ ‫‪-‬‬ ‫האם בשנה האחרונה מישהו כפה עלייך לקים יחסי מין כנגד רצונך?‬ ‫‪-‬‬ ‫האם בעבר נפגעת מאלימות בתוך המשפחה? הכוונה לאיומים זריקת חפצים דחיפות‪,‬‬ ‫‪-‬‬ ‫מכות‪.‬‬ ‫*בכל שאלה שהתשובה היא חיובית צריך לרדת לרזולוציות של "מי הפוגע?" ו"באיזה תדירות?"*‬ ‫‪3‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫*אם חושדים‪ ,‬תסמינים והיא לא עונה חשוב להגיד "אני חושש‪/‬ת שהסימפטומים הם ממשהו שפוגע‬ ‫בך‪ ,‬האם משהו פוגע בך?* סימנים כחולים‪ ,‬מכות "נפלתי" גם היא תגיד לא היא תדע שרואים את זה‪,‬‬ ‫אסור לדווח ללא האישה (בניגוד לילד) ואפשר להזמין עובדת סוציאלית להמשך בירור*‬ ‫ האם מטפלים צריכים לשאול על אלימות במשפחה?‬ ‫✓ כן זאת שאלת חובה מחויבים לשאול‪ ,‬או רושמים לא נראו סימנים‬ ‫חסמים לתשאול בנושא פגיעה מינית‬ ‫מודעות נמוכה של הצוות המטפל‬ ‫ ‬ ‫מחסור בהכשרה וכלים‬ ‫ ‬ ‫חשש מתגובת המטופלת (מבוכה‪ ,‬החמרת המצוקה)‬ ‫ ‬ ‫רגשות המטפל‬ ‫ ‬ ‫הזדהות יתר‬ ‫‪-‬‬ ‫חוסר אונים‬ ‫‪-‬‬ ‫חשש מטראומטיזציה משנית‬ ‫‪-‬‬ ‫חוסר אמון‬ ‫‪-‬‬ ‫הבדיקה הגניקולוגית‬ ‫בדיקת אברי מין חיצוניים‬ ‫ ‬ ‫בדיקת הנרתיק והצוואר באמצעות ספקולום‬ ‫ ‬ ‫בדיקה ידנית בי מנואלית מישוש איברים פנימיים רחם ותפולות (שחלות וחצוצרות)‬ ‫ ‬ ‫בדיקה רקטלית ‪ /‬רקטו‪-‬וגינלית (פחות צורך בזה ביום)‬ ‫ ‬ ‫‪ -US‬היום כמעט כל רופא עושה את זה לראות מה המצב רחם‪ ,‬שחלות‪ ,‬ביוץ? היום זהו‬ ‫ ‬ ‫משהו קבוע שרואים‬ ‫הבדיקה היא רב שלבית וצריך לוודא שיש את כל מה שצריך לבדיקה ולנוחות המטופלת‪ ,‬לדאוג שגם‬ ‫למטופלת נוח ומוכנה לבדיקה‬ ‫הבדיקה חיצונית‬ ‫‪VULVITIS‬‬ ‫ ‬ ‫דלקת בשפתיים הגדולות‪ /‬הקטנות‬ ‫‪-‬‬ ‫יתכן בתגובה לגירוי כימי‪ /‬מכני‬ ‫‪-‬‬ ‫אזור מודלק אדום נפוח‬ ‫סיבות אפשריות ‪ -‬חומרי היגיינה‪ ,‬גילוח תכוף מידי‪ ,‬רגישות ללטקס בשימוש בקונדום‪ ,‬העדר‬ ‫סיכוך בקיום יחסי מין‪ ,‬סבונים‪ ,‬קוטל זרע מרגישות לחומר‪ ,‬ביגוד צמוד‪..‬‬ ‫נגעים בשפתיים‬ ‫ ‬ ‫גידולים ‪ -‬סרטן‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -Atrophic vaginitis‬אטרופיה כתוצאה מגיל‪ ,‬אופייני לגיל המעבר כתוצאה מירידה‬ ‫‪-‬‬ ‫בהורמונים שאחראים לסיכוך ואלסטיות‬ ‫‪Bartholin cyst‬‬ ‫ ‬ ‫דלקת הבלוטה‪ -‬נפיחות וכאב חד צידי‬ ‫‪-‬‬ ‫בלוטה שיכולה להיסתם ולהיות מודלקת אז בניתוח אפשר לעשות ניקוז מקומי ואנטיביוטיקה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Vulvar vestibulitis‬‬ ‫ ‬ ‫היום מקובל להתייחס למושג ‪ vulvodynia‬שמתאר כאב מבוא העריה‬ ‫‪-‬‬ ‫לרוב נלווה לזה ‪ -dyspareunia‬כאב בקיום יחסי מין‬ ‫‪-‬‬ ‫‪4‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫שימושי ‪ US‬בגניקולוגיה ומיילדות‬ ‫גניקולוגיה‪ -‬לראות מה קורה‬ ‫ ‬ ‫מיילדות‪-‬משמש שונה תלוי טרימסטר‬ ‫ ‬ ‫גישה נרתיקית‬ ‫ ‬ ‫גישה בטנית‬ ‫ ‬ ‫עקרונות‬ ‫אולטרסאונד משתמש בגלי קול בתדר גבוה ומייצר תמונה ע"פ דחיסות הרקמה תחת המתמר‪.‬‬ ‫דחוס מאד כמו עצם ‪ -‬לבן‬ ‫ ‬ ‫רקמות רכות ‪ -‬אפור‬ ‫ ‬ ‫נוזלים‪ /‬אוויר– שחור‬ ‫ ‬ ‫מתמרים שונים משדרים גלי קול בתדרים שונים המתמר הופך את גלי הקול לסיגנל חשמלי‪.‬‬ ‫בטני – מתמר רחב‪ ,‬תדר נמוך‪ ,‬רזולוציה נמוכה יותר‪ ,‬חדירות גבוהה (טוב יותר לעומק‬ ‫ ‬ ‫לחדירת רקמות)‬ ‫וגינלי – מתמר צר‪ ,‬תדר גבוה‪ ,‬רזולוציה גבוהה‪ ,‬חדירות נמוכה‬ ‫ ‬ ‫ניתן לראות ב‪ US -‬זרימות‪ ,‬שני ממדים ‪ /‬שלושה ממדים‬ ‫מה רואים ב‪?US‬‬ ‫ ‬ ‫רקמות רכות‬ ‫✓‬ ‫מבנים גרמיים‬ ‫✓‬ ‫נוזלים‬ ‫✓‬ ‫דופלר‬ ‫✓‬ ‫פעולות סיעוד‬ ‫הכנסת ספקולום‬ ‫מטרת הפעולה‬ ‫מאפשר צפייה בנרתיק וצוואר הרחם‪.‬‬ ‫ ‬ ‫מסייע בביצוע פעילויות כמו‪-‬‬ ‫ ‬ ‫הכנסת התקן תוך רחמי‬ ‫‪-‬‬ ‫קטטר אמברי‪/‬קוק – לזירוז לידה‬ ‫‪-‬‬ ‫טיפול בנגעים של צוואר הרחם‬ ‫‪-‬‬ ‫לקיחת דגימות‬ ‫‪-‬‬ ‫הסתכלות (יוצר מרחב להסתכל)‬ ‫‪-‬‬ ‫לאחיות הוא משמש ל‪-‬‬ ‫ ‬ ‫‪ -PAP Smear‬משטח ללקיחת‬ ‫‪-‬‬ ‫לקיחת תרביות‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ ‬התווית נגד להכנסה ע"י אחות מוסמכת – היריון‬ ‫‪5‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫מה ניתן לסקור בבדיקה הווגינלית?‬ ‫קירות הנרתיק‬ ‫ ‬ ‫דפנות איך נראות?‬ ‫‪-‬‬ ‫צוואר הרחם וצורתו‬ ‫ ‬ ‫הפרשות‬ ‫‪-‬‬ ‫פצעים‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיקה בימנואלית‬ ‫שינויים‬ ‫‪-‬‬ ‫ריר צווארי‬ ‫‪-‬‬ ‫צניחה של אברי האגן‬ ‫ ‬ ‫בנרתיק‬ ‫ ‬ ‫קונדילומות‬ ‫‪-‬‬ ‫עיוותים‬ ‫‪-‬‬ ‫צלקות‬ ‫‪-‬‬ ‫דליות‬ ‫‪-‬‬ ‫אודם‬ ‫‪-‬‬ ‫שלפוחיות‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיקה בימנואלית (‪ 2‬אצבעות לנרתיק יד על הבטן למישוש)‪ -‬בגלל ‪ US‬לא עושים הרבה‬ ‫ ‬ ‫היום‬ ‫נקודות חשובות במהלך הפעולה‬ ‫התייחסות רגשית במהלך הבדיקה – מילים (אומרת‪ /‬שלא אומרת)‪ ,‬שפת גוף‪ ,‬שתדע שהיא‬ ‫ ‬ ‫יכולה לעצור בכל שלב‪ ,‬לוודא שהיא מבינה‪ ,‬הסכמה‪ ,‬לתת הכרה‬ ‫תשומת לב לקושי‪ ,‬אם צפוי קושי בבדיקה ניתן להגיד עוד לפני הבדיקה‬ ‫ ‬ ‫אני מכירה את זה‪ ,‬להרבה נשים הבדיקה לא נעימה‬ ‫‪-‬‬ ‫מה מדאיג אותך?‬ ‫‪-‬‬ ‫יש משהו שיכול לעזור לך?‬ ‫‪-‬‬ ‫אני מחכה שתגידי שאת מוכנה‬ ‫‪-‬‬ ‫אם לא נעים‪ ,‬תגידי ואפסיק‬ ‫‪-‬‬ ‫לתת למטופלת להוביל הכנסת המכשיר‪/‬אצבעות‬ ‫‪-‬‬ ‫הכנסת הספקולום‬ ‫מתחילים בהנחת שתי אצבעות בפתח הנרתיק‬ ‫↓‬ ‫את הספקולום מכניסים כשהוא סגור ועל הצד‬ ‫↓‬ ‫לאחר שהוכנס יש לסובבו‪ ,‬לפתוח ולהדק את הבורג‬ ‫↓‬ ‫לאחר סיום הפעולה‪ ,‬יש לסגור את הספקולום ולהוציאו בעדינות‬ ‫↓‬ ‫סימנים התנהגותיים מחשידים במהלך הבדיקה‬ ‫התנגדות לבדיקה‬ ‫ ‬ ‫‪ Vaso Vagal‬תופעת (התעלפות‪ ,‬רואה שחור)‬ ‫ ‬ ‫קושי לשכב בתנוחת הבדיקה‬ ‫ ‬ ‫קושי בפיסוק רגליים‬ ‫ ‬ ‫רתיעה ‪ /‬תגובת בהלה למגע‬ ‫ ‬ ‫כיווץ שלא מאפשר הכנסת המיכשור ‪ /‬אצבעות‬ ‫ ‬ ‫‪6‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫הסתכלות על צוואר הרחם‬ ‫צבע‬ ‫ ‬ ‫נגעים‬ ‫ ‬ ‫הפרשות‬ ‫ ‬ ‫יש לתעד ממצאים לא תקינים‬ ‫ ‬ ‫פתח הצוואר‬ ‫ ‬ ‫לפני לידה ראשונה ‪ -‬עגול‬ ‫‪-‬‬ ‫לאחר לידה ‪ -‬חריץ צר‬ ‫‪-‬‬ ‫לקיחת דגימה ל‪Papanicolaou Smear-PAP -‬‬ ‫בדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם‬ ‫לוודא שלא היו ב‪ 24 -‬שעות אחרונות‬ ‫ ‬ ‫שטיפה וגינלית‬ ‫‪‬‬ ‫טבליות וגינליות‬ ‫‪‬‬ ‫אמצעי מניעה וגינליים‬ ‫‪‬‬ ‫יחסי מין‬ ‫‪‬‬ ‫ללא שימוש בחומרי סיכוך (למעט ג'ל על בסיס מים בעת הצורך)‬ ‫ ‬ ‫לקחת דגימה לפני לקיחת תרביות ‪ /‬בדיקה וגינלית‪.‬‬ ‫ ‬ ‫!הבסיס לכל פעילות סיעודית!‬ ‫יצירת אמון‬ ‫ ‬ ‫תמיכה נפשית‬ ‫ ‬ ‫הסבר‬ ‫ ‬ ‫הדרכה להתנהגות בריאותית‬ ‫ ‬ ‫מעקב‬ ‫ ‬ ‫‪7‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫יעוץ טרום הריוני‪-‬תכנון‪ ,‬אבחון ומעקב הריון‪ -‬קרן לויטין‬ ‫יעוץ טרום הריוני‬ ‫"לפני שהאישה החליטה להרות‪ ,‬יש לעודד תכנון הריון ופגישה טרום‪-‬הריונית"‪ -‬האגוד הישראלי‬ ‫למיילדות וגינקולוגיה "ניהול מעקב הריון בעל סיכון נמוך" נייר עמדה מספר ‪.2000 , 6‬‬ ‫מטרות יעוץ טרום הריוני‬ ‫לברר – גורמי סיכון‬ ‫ ‬ ‫לטפל ‪ -‬בדברים שלא מייטיבים בכניסה להריון‬ ‫ ‬ ‫לייעץ – אורח חיים‪ ,‬בדיקות מומלצות לפני‬ ‫ ‬ ‫למנוע‪ -‬מניעת מומים‬ ‫ ‬ ‫לאימא ולתינוק שלום!‬ ‫ ‬ ‫גורמי סיכון‪ ,‬היסטוריה ילדותית‪ ,‬רפואית‪ ,‬פרמטרים שאפשר לייעץ לטפל כמו שינויי תזונה ובדיקות‬ ‫גנטיות‪ ,‬מניעת גורמי סיכון‪ -‬למטרת אמא בריאה ותינוק בריא‬ ‫זה בעצם מנע ראשוני‪ ,‬בדיקות גנטיות יכולות להיות מנע שניוני (שלישונית פחות נראה)‬ ‫בעצם זה מגיעה במטרה כי כבר בשבועות הראשונים הרבה דברים ואיברים חשובים מתפתחים כמו‬ ‫הלב בשבועות ‪ ,5-8‬עובר ב ‪ 9‬שבועות ייראה כבר עם ידיים‬ ‫רגליים‪ ,‬עיניים ואם פספסנו משהו‬ ‫האורגנוגנזיס (ייצור האיברים) כמעט מושלם‬ ‫הייעוץ חשוב למען המניעה כי עד שיראו רופא יכול להיות‬ ‫בטריימסטר השני ואז הדברים יוכלו להתפספס ‪ /‬שהאם‬ ‫עשתה‪ /‬אכלה משהו שיפגע בתינוק‬ ‫משמעות של ייעוץ טרום הריוני‬ ‫מרגע שאובחן היריון כבר לא ניתן להשפיע כמעט‬ ‫ ‬ ‫על תוצאותיו‪.‬‬ ‫יעוץ טרום הריוני הוא מערכת של התערבויות שנועדו לזהות ולשנות גורמים ביו‪-‬רפואיים‪,‬‬ ‫ ‬ ‫התנהגותיים וסוציאליים המהווים סיכון לבריאות האישה וההיריון‪.‬‬ ‫ההתערבויות נועדו לשני בני הזוג עוד לפני ההתעברות‬ ‫ ‬ ‫ מתי לקבוע תור לייעוץ טרום הריוני?‬ ‫✓ תלוי‪ -‬לפני‪ /‬אחרי נישואין‪ -‬באופן עקרוני ‪ 3‬חודשים והכול תלוי גורמי סיכון והאדם כי אצל‬ ‫אישה עם השמנת יתר ‪ 3‬חודשים זה לא מספיק ונעדיף שהיא תוריד במשקל לפני שלא יהיו‬ ‫סיבוכים בהיריון‪ ,‬הפסקת עישון (שעדיף אצל שני בני הזוג ולא רק אצל האמא)‬ ‫‪8‬‬  ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫תחומי הערכה טרום הריונית‬ ‫קיום מחלות כרוניות‪ ,‬חומרתן‪ ,‬והטיפול התרופתי שניתן‪.‬‬ ‫היסטוריה רפואית‬ ‫מחלות תורשתיות ‪ /‬מומים במשפחה‪ ,‬ילדים שמתו‪ ,‬סריקה לנשאים במחלות‬ ‫היסטוריה משפחתית‬ ‫במוצא‪.‬‬ ‫וגנטיקה‬ ‫הפלות חוזרות‪ ,‬לידות מוקדמות‪ ,‬מחלות בהריון‪ ,‬סיבוכים בהיריון ובלידה‪.‬‬ ‫היסטוריה מילדותית‬ ‫תזונה נכונה ומשקל גוף‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ ,‬מקום וסוג עבודה‪,‬‬ ‫הרגלי חיים וגורמים‬ ‫צריכת חומצה פולית ותוסף יוד‪.‬‬ ‫סביבתיים‬ ‫אדמת‪ ,‬אבעבועות רוח‪ ,‬הפטיטיס ‪ ,B‬עגבת‪ ,CMV ,HIV ,‬טוקסופלסמה‪ ,‬מחלות‬ ‫חיסונים וזיהומים‬ ‫מין‪.‬‬ ‫משקל גוף‬ ‫מדובר על נושא סופר רגיש‪ ,‬לדוג' אנשים שמנים באים פחות לסקר ובדיקות מהפחד של שמנופוביה‪,‬‬ ‫ומדברים על משקל תקין בהיריון‪.‬‬ ‫אישה שנכנסת להיריון עם תת‪ /‬עודף משקל יש לה סיכויים למחלות ובעיות פוריות‪ ,‬במיוחד בהיריון‬ ‫ראשון שאין ידע‪ ,‬לדוג' אצל אנורקסיות שאין וסת בכלל‪.‬‬ ‫האידיאל להיכנס להיריון במשקל גוף תקין ולוודא שיש הרגלי אכילה ותזונה בריאים‪.‬‬ ‫חשוב להבין שגם אם אישה רזה‪ /‬מלאה לא אומר שהרגלי האכילה שלה לא תקינים‬ ‫דוגמאות להשלכות של תת משקל‪ -‬היקף ראש קטן‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬אנורקסיה (בעיה בדימוי גוף‬ ‫לאישה‪ ,‬קושי בכניסה להריון)‬ ‫דוגמאות להשלכות של השמנת יתר‪ -‬בעיות פוריות‪ ,‬תסמונת השחלה הפוליציסטית (מעלה סיכון‬ ‫לסכרת ולחץ דם בהריון)‬ ‫ מה משקל גוף אידיאלי?‬ ‫✓ ‪18.5-24.9 -BMI‬‬ ‫*הבעיות יהיו במשקלים הקיצוניים ולא בקצת לפה לשם*‬ ‫תזונה‬ ‫סקר מצב בריאות ותזונה לאומי שערך משרד הבריאות ב‪ 2014-2016‬העלה את הממצאים‬ ‫טבעוניות לא יקבלו כמעט‬ ‫בכלל‪ B -‬ברובו מהחי‬ ‫צריך למלא מאגרים לבדוק שיש מספיק לעובר‬ ‫תזונה לקראת הריון‪-‬נקודות מרכזיות‬ ‫עידוד צריכה של חומצה פולית – לכל תקופת הפוריות ולפחות חודש לפני הכניסה ולמשך‬ ‫ ‬ ‫שלושת החודשים הראשונים להיריון‪.‬בין חודש עד שלושה חודשים לפני‪(.‬ההמלצה כל‬ ‫תקופת הפוריות)‬ ‫‪ 400‬מק"ג לאוכלוסייה הכללית ליום‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ 5‬מ"ג לאוכלוסיות בסיכון מוגבר‬ ‫‪-‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫הוא מונע מום פתוח במע' עצבים מרכזית‬ ‫‪-‬‬ ‫נשים אפילפטיות או תרופות עם ליתיום וקלקסן‬ ‫‪-‬‬ ‫החל מחודש לפני היריון מתוכנן ועד סוף תקופת ההנקה לקחת תוסף שמכיל יוד‬ ‫ ‬ ‫במינון ‪ 250-150‬מיקרוגרם ליום‬ ‫‪-‬‬ ‫אוכלוסייה שניזונה בעיקר ממים מטופלים תהיה עם חוסר‬ ‫‪-‬‬ ‫הימנעות מכספית ‪ -‬דגים גדולים‬ ‫ ‬ ‫דגים שפחות רואים בישראל‬ ‫‪-‬‬ ‫צריכה מבוקרת של ויטמין ‪-A‬חשוב לתקופה האמבריונלית‪ ,‬אך במינון גבוה טרטוגני‪-‬‬ ‫ ‬ ‫תרופות (תרופות לאקנה לדוג') (טרטוגני ‪ -‬פוגע בהתפתחות העובר‪ ,‬ויטמין ‪ A‬פוגע‬ ‫בהתפתחות העובר)‬ ‫הרגלים ‪ -‬תזונה מאוזנת ובריאה לכל המשפחה‬ ‫ ‬ ‫הרגלים‬ ‫הכנה להריון היא "חלון הזדמנות" ומהווה תמריץ‬ ‫הפסקת עישון‪ -‬שגורם לבעיות רבות‪ ,‬הפלות וכו'‬ ‫ ‬ ‫שתית אלכוהול‪ -‬הוא עובר ‪ 100%‬שליה ולפגוע מאוד בתינוק‪ -‬תסמונת אלכוהול עוברית‪.‬גם‬ ‫ ‬ ‫בשלב של התכנון הריון‬ ‫שימוש בסמים‪ -‬לא עושים גמילה במהלך היריון‪ ,‬הן יעברו למתדון במקום סמים ואז יטפלו‬ ‫ ‬ ‫לאחר הלידה‬ ‫לרוב נשים כאלה לא יבואו לייעוץ‬ ‫‪-‬‬ ‫קפה‪ -‬במידה נותנה ‪ 200‬ליטר קפאין ביום‬ ‫ ‬ ‫ספורט‪ -‬מה שעשיתי אפשר להמשיך‪ -‬מה שהגוף רגיל אבל כן כדאי להתאים למצב‬ ‫ ‬ ‫אם אישה רוצה להתחיל להתאמן במהלך ההיריון‪ -‬לדאוג עם משהו שמבין בכך‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטוריה רפואית‪ -‬מחלות כרוניות‬ ‫מחלה כרונית כהוראת נגד להיריון‪ -‬יש מעט מאוד כמו יתר ל"ד (ראשוני‪ /‬שניוני) מושתלות‪,‬‬ ‫ ‬ ‫תרופות כרוניות ללא תחליף‪ ,‬מחלות לבביות דרגה ‪4‬‬ ‫הערכת המחלה לפני הריון ואיזון אופטימאלי‬ ‫ ‬ ‫סוכרת‪ -‬איזון מוקפד ‪ -HbA1C‬להתחיל ‪ 3‬חודשים קודם‬ ‫‪-‬‬ ‫אפילפסיה‪ -‬התאמת טיפול תרופתי ומינון‪ ,‬חומצה פולית ‪ 5‬מ"ג‬ ‫‪-‬‬ ‫פנילקטנוריה‪ -‬חזרה לדיאטה דלת פנילאלנין‬ ‫‪-‬‬ ‫טרומבופיליה‪ -‬טיפול אנטי קואגולנטי‪CLEXANE -‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יתר ל"ד ‪ -‬להימנע מ‪ -‬ניטריטים‪ ACE Inhib ,‬ו‪ARBs-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫פסיכיאטריה‪ -‬יציבה נפשית להיריון ולהורות‪ ,‬האם הטיפול התרופתי שלה מתאים להיריון‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטוריה משפחתית וגנטית‬ ‫אלימות במשפחה‬ ‫ ‬ ‫קרבת משפחה בין בני הזוג – מחלות גנטיות רצסיביות‬ ‫ ‬ ‫פיגור שכלי‪ ,‬מומים מולדים ‪ /‬מוות פרינטלי (סביב הלידה)‬ ‫ ‬ ‫בירור נשאות למחלות גנטיות ע"פ מוצא‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה מילדותית‬ ‫הפלות חוזרות‬ ‫ ‬ ‫‪10‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫בתוך הרחם‪ /IUFD -‬מות עובר לפני הלידה‪APD-‬‬ ‫ ‬ ‫היריון בסיכון גבוה‬ ‫ ‬ ‫מחלות הריוניות‬ ‫‪-‬‬ ‫לידה מוקדמת‬ ‫‪-‬‬ ‫אי ספיקה של צוואר הרחם‬ ‫‪-‬‬ ‫מומים‬ ‫ ‬ ‫חווית הלידה‪ -‬מה היה לידה קודמת? צורך בהתערבות מסוימת‬ ‫ ‬ ‫ היסטוריה אצל אישה בריאה והיסטוריה אצל אישה עם מחלות רקע‪ ,‬יש הבדל?‬ ‫✓ בלקיחת אנמנזה לברר דברים אם אישה בריאה אבל יש הפלות חוזרות‪ ,‬צריך לראות מה‬ ‫הגורם‪ ,‬מה הסיבה‪ ,‬עושים בירור קריוטיפ (ולפעמים גם נתיחת העובר)‪ ,‬לא תמיד יש‬ ‫תשובות ואם יש מחלות רקע אולי היא לא הייתה מאוזנת‪ ,‬לא שמרה על תזונה‬ ‫✓ בנשים עם מחלות רקע נעשה אומדן ספציפי‬ ‫✓ בנשים ללא מחלות רקע לא תמיד נדע את הסיבה למה שקרה‬ ‫סטטוס חיסונים ומחלות זיהומיות‬ ‫כדאי לבדוק לפני שהאישה מחוסנת לדברים החשובים‪.‬יש כאלה שלא מחוסנים צריך להמתין זמן‬ ‫לפני הכניסה להיריון אם מתחסנים עכשיו‬ ‫חיסון לאדמת‪ 2 -‬חיסונים ‪ /‬כייל נוגדנים מעל ‪ -IU 31‬ע"פ הספר ולמבחן צריך להמתין חודש‬ ‫ ‬ ‫לפני כניסה להיריון וע"פ משרד הבריאות לא צריך‬ ‫אבעבועות רוח‪ -‬צריך להמתין חודש‬ ‫ ‬ ‫חיסון לקורונה‪ -‬כדאי‪ -‬קורונה בהיריון קשה לאם‬ ‫ ‬ ‫סקר לזיהומים מסוג ‪ CMV‬ו‪ -Toxoplasmosis -‬לדעת מה המצב לפני ההיריון כי אם יש‬ ‫ ‬ ‫חשיפה מוקדמת ויש הדבקה שנייה בהיריון ייווצרו נוגדים ‪ IGG‬ואם לא הייתה חשיפה‬ ‫מוקדמת והיא נדבקה בהיריון יהיו נוגדנים ‪ IGM‬ו‪ IGM-‬לא עובר שלייה ואם הווירוס מגיע‬ ‫העובר לא יהיה מוגן‬ ‫חיובי‪ -‬מפחית דאגה להיריון‬ ‫‪-‬‬ ‫שלילי‪ -‬מאפשר הדרכה למניעה‬ ‫‪-‬‬ ‫מדובר על מחלה שבעיקר עוברת בילדים דמויי שפעת‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ -VDRL‬מחלות מין‪ ,‬אגבת‬ ‫ ‬ ‫בדיקת ‪-HIV , HBV‬אפשרי‪ -‬בעיקר לקבוצות בסיכון‬ ‫ ‬ ‫היום ‪ HBV‬זה לכלום בודקים‬ ‫‪-‬‬ ‫היסטוריה של הרפס‪ -‬אישה עם הרפס עם סיכוי גבוהה שזה יפרוץ בהיריון ואז זה יכול‬ ‫ ‬ ‫לשנות על המשך ההיריון והלידה (כנראה תצטרך ניתוח קיסרי תלוי מיקום הנגעים)‬ ‫גיל יולדת‬ ‫צעירה‬ ‫*ע"פ ספר הלימוד הגיל מתחת ל‪ 16‬ובישראל הוא מתחת ל‪*20‬‬ ‫לצעירות חשוב משאבי תמיכה‪ ,‬מי יתמוך בה‪ ,‬האם היא נשואה (לרוב לא נראה בגילאים האלה‬ ‫בייעוץ) האם היא מסוגלת בכלל‪ ,‬האם יש בן זוג‪ ,‬על סיבוכי היריון‪ ,‬האם צריך לערב רווחה‪.‬‬ ‫הרעיון הוא לבדק מי מולנו‬ ‫מבוגרת‬ ‫*מדובר על נשים מעל גיל ‪( 35‬יש מקומות שיגידו מעל גיל ‪*)40‬‬ ‫‪11‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫בגילאים האלה יתחילו בעיות פוריות‪ ,‬מחלות כרוניות כמו יתר ל"ד‪ ,‬סוכרת מוקדמת (סוג ‪ ,)2‬לידות‬ ‫מוקדמות‬ ‫סיכום ייעוץ טרום הריוני‬ ‫חומצה פולית‪ 0.4 -‬מ”ג ליום‪ ,‬לפני ההיריון ‪ /‬ע"פ גורמי סיכון‬ ‫ ‬ ‫בגורמי סיכון תקבל ‪ 5‬מיליגרם‬ ‫‪-‬‬ ‫להימנע‪ -‬מעישון‪ ,‬סמים‪ ,‬אלכוהול‬ ‫ ‬ ‫זיהוי טרטוגנים (כל דבר שיגרום למומים כמו תרופות אלכהול וכו') אפשריים והימנעות‬ ‫ ‬ ‫התאמת טיפול תרופתי קבוע‪ -‬ע"פ הרופא שאחראי למחלה הבסיסית ולא רופא הנשים‬ ‫ ‬ ‫ברור זיהומי מתן חיסון‬ ‫ ‬ ‫ברור גנטי לפי היסטוריה משפחתית‪ ,‬קרבת מוצא וכו'‬ ‫ ‬ ‫הערכה תזונתית‪ -‬הרגלים‪ ,‬תת משקל והשמנת יתר (בליווי דיאטנית בייחוד טבעונים‬ ‫ ‬ ‫וצמחונים)‬ ‫אבחון היריון‬ ‫שלבי ההיריון טרימסטרים ע"פ שבועות היריון‬ ‫היריון הוא ‪ 40‬שבועות‪ 280 ,‬יום ומתחלק לפי טרימסטרים ש‪*-‬בשבועות* (‪+‬מס' ימים)‬ ‫טרימסטרים‪-‬‬ ‫‪0-13+6 -1‬‬ ‫‪14-27+6 -2‬‬ ‫‪28-42 -3‬‬ ‫ניהול הטיפול באישה הרה‬ ‫כולל את המרכיבים הבאים‬ ‫אבחון היריון‬ ‫ ‬ ‫אומדן של היריון בסיכון‬ ‫ ‬ ‫אחות תעלה ליווי היריון רק בסיכון נמוך‬ ‫‪-‬‬ ‫אומדן והערכה של ‪ well being‬של האישה ההרה‬ ‫ ‬ ‫אומדן והערכה של ‪ well being‬של העובר‬ ‫ ‬ ‫הקלה על מצבי אי נוחות שכיחים להיריון‬ ‫ ‬ ‫הדרכה לקראת השלבים השונים הצפויים בעתיד‬ ‫ ‬ ‫בדיקות סקר של סיבוכים אפשריים לאם ולעובר‬ ‫ ‬ ‫*לא לשכוח מה שלום האב‪ /‬אם שנייה (אם יש בכלל הורה שני) באומדן*‬ ‫סימנים וסימפטומים שמחשידים להיריון‬ ‫סובייקטיבי (יכול להיות קשר ולא קשור)‬ ‫מחזור הווסת‪ -‬לא תמיד אומר אם יש איחור‬ ‫ ‬ ‫לדוג' בהשרשה יש דימום‬ ‫‪-‬‬ ‫תחושת פיזיות‪ -‬שינויים הורמונלים‪ ,‬בחילות‬ ‫ ‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪ -‬שינויים בגודל בצורה של השדיים‬ ‫ ‬ ‫‪12‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫*יכול להיות שהשינויים יתחילו בזמן מאוחר בהיריון*‬ ‫סביר להניח שאת בהיריון‬ ‫בבדיקה פיזיקלית‬ ‫הגדלה של הרחם‬ ‫ ‬ ‫שינוי בצורת הרחם והתרככותו‬ ‫ ‬ ‫שינויים בצוואר הרחם‬ ‫ ‬ ‫‪-Hegar's Sign‬התרככות של האיסטמוס‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-Goodell's Sign‬התרככות משמעותית של הפה‬ ‫‪-‬‬ ‫החיצוני של הצוואר‪.‬‬ ‫‪- Chadwick's Sign‬שינוי בצבע הצוואר לכחלחל‪.‬‬ ‫‪-‬‬ ‫\‬ ‫סיבות אחרות לסימנים אובייקטיבים וסובייקטיביים בהיריון‬ ‫סיבות אלטרנטיביות אחרות‬ ‫שינויים‬ ‫גורמים אנדוקריניים‪ -‬מנפאוזה מוקדמת‪ ,‬הנקה‪ ,‬אי"ס תאירואיד‪ /‬היפופיזה‪ ,‬אדרנל‪,‬‬ ‫שחלות‪.‬‬ ‫גורמים מטבולים‪ -‬תת תזונה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬שינויים אקלימיים‪ ,‬סכרת‪ ,‬הפרעות ניווניות‪ ,‬ריצה‬ ‫ארוכה‪.‬‬ ‫אמנוראה‪ -‬היעדר וסת‬ ‫גורמים פסיכולוגיים‪ -‬שוק אמוציונלי‪ ,‬פחד מהריון ‪ /‬זיהומים המועברים בסקס (‪,)STI‬‬ ‫תשוקה אינטנסיבית להריון (הריון מדומה)‪ ,‬סטרס מהכחדת חלל האנדומטריום ע"י‬ ‫זיהום או גרידה‪ ,‬מחלות מערכתיות (אקוטי ‪ /‬כרוני) כמו שחפת ‪ /‬ממאירות‬ ‫הפרעות גסטרואינטסטינאליות‬ ‫זיהום אקוטי כמו אנצפליטיס (דלקת המוח)‬ ‫בחילות והקאות‬ ‫הפרעות אמוציונליות כמו הריון מדומה או אנורקסיה נרווזה‬ ‫זיהום בדרכי השתן‬ ‫ציסטוצלה‪ -‬קיר פיברוטי בין שלפוחית השתן לנרתיק נקרע עקב לידה ויש בקע של‬ ‫השלפוחית לנרתיק‬ ‫תכיפות במתן שתן‬ ‫אורטרל דיורטיקולה‪ -‬האורטרה או הבלוטות הפריאורטראליות נדחפות לשכבות רקמת‬ ‫החיבור (פסייה) שמקיפות אותם‪.‬‬ ‫מתח אמציונלי‬ ‫מתח טרום וסתי‬ ‫‪-Chronic cystic mastitis‬דלקת בשדיים‬ ‫רגישות בשדיים‬ ‫הריון מדומה‬ ‫היפראסטרוגניזם‬ ‫פריסטלטיקה מוגברת‬ ‫גזים‬ ‫‪-Quickening‬הרגשת התזוזה הראשונה‬ ‫התכווצויות של שרירי הבטן‬ ‫של העובר‬ ‫הזזת תוכן בטני‬ ‫‪13‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫גדילת צפיפות כלי דם‬ ‫שינויים באיברי האגן‪-‬‬ ‫גלולות אסטרוגן‪ -‬פרוגסטין‬ ‫סימני גודל‬ ‫היפרמיה של הפת‪ ,‬הנרתיק‪ ,‬צוואר הרחם‬ ‫סימני צ'דוויק‬ ‫קירות רכים במיוחד של אישה לא בהריון‬ ‫סימני הגר‬ ‫רחם‬ ‫הגדלה רחמית‬ ‫גידול רחמי‬ ‫השמנת יתר‪ ,‬מימת‪ ,‬גידולי אגן‬ ‫הגדלת הבטן‬ ‫המטומטרה‪ -‬קולקציה ‪ /‬אצירת דם ברחם‪ ,‬מיומות גבעוליות סאבמוקוזליות רכות‪.‬‬ ‫התכווצויות ברקסטון היקס‬ ‫מיומות רחמיות גדולות‪ ,‬גידולים גדולים של השחלות או כל מצב עם הגדלה רבה של‬ ‫תפיחה רחמית‬ ‫זרימת הדם הרחמית‪.‬‬ ‫פיגמנטציית העור‬ ‫)‪( Chloasma (melasma‬מסיכת הריון)‬ ‫גלולות אסטרוגן‪-‬פרוגסטין‬ ‫‪Linea nigra‬‬ ‫גירוי הורמונלי של מלנוציט (תא המכיל מלנין)‬ ‫‪ Nipples/areolae‬פטמות ‪ /‬הרקמה‬ ‫שמסביבן‬ ‫השמנת יתר‪ ,‬גידול באגן‬ ‫סטריאה בטנית‪ -‬סימני מתיחה‬ ‫‪-Ballottement‬הגדלת הנוזל בפאוץ' מעל‬ ‫גידול רחמי‪ /‬פוליפים‪ ,‬מיימת‬ ‫הפטלה במפרק הברך‬ ‫הגדלת גונדוטרופינים מההיפופיזה במנפאוזה‪,‬‬ ‫כוריוקרצינומה‪ -‬מחלות טרופובלסט ממאירות מתפתחות לאחר הריון מרקמה שלייתית‪,‬‬ ‫בדיקת הריון חיובית‬ ‫מולה הידטידיפורמית‪ -‬שלמה ‪ /‬חלקית‪ ,‬היא הצורה השכיחה ביותר והשפירה של‬ ‫מחלות טרופובלסטיות‪.‬‬ ‫מיומות רחמית‬ ‫מישוש מאפיין עוברי‬ ‫סימנים ודאיים להיריון‬ ‫מעבדה‬ ‫ ‬ ‫בדיקת דם– ‪ -HCG β‬זה וודאי (לא שההיריון תקין)‬ ‫‪-‬‬ ‫מתחת ל‪ 5-‬אין הריון‬ ‫↓‬ ‫בין ‪ 5-10‬זה תלוי מעבדה‬ ‫‪o‬‬ ‫מעל ‪ 10‬וודאי להיריון‬ ‫↑‬ ‫בדיקה ביתית‪ 98% -‬רגישות (אחוזים גבוהיים שהוא כן יצדק אבל יש מקרים שהוא יכול‬ ‫‪-‬‬ ‫לטעות במיוחד שהווסת לא סדיר)‬ ‫*שעושים מוקדם את הבדיקה יכול להיות היריון כימי*‬ ‫‪US‬‬ ‫ ‬ ‫זיהוי שק היריון בתוך הרחם בשבועות ‪4-5‬‬ ‫‪-‬‬ ‫זיהוי דופק עוברי‪ -‬נוכל לראות בשבוע ‪6‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ US‬בשבועות ‪4-6‬‬ ‫‪Trans Vaginal US – TVU‬‬ ‫ ‬ ‫רמת הורמון‪IU1,000~B HCG -‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נוכל לראות שק היריון ברמה הזאת של ההורמון‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Trans Abdominal US – TAU‬‬ ‫ ‬ ‫רמת הורמון‪IU3,000~B HCG -‬‬ ‫‪-‬‬ ‫נוכל לראות שק היריון ברמה הזאת של ההורמון‬ ‫‪-‬‬ ‫לא רואים עדיין מבנים בעובר‬ ‫ ‬ ‫שק ההיריון גדל ב‪ 1-2 -‬מ"מ בכל יום‬ ‫ ‬ ‫ההעדפה היא וגינאלי בשבועות אלו‬ ‫ ‬ ‫‪14‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫סיכום סימנים וודאיים להיריון‬ ‫ בדיקת דם חיובית ל‪HCG β -‬‬ ‫‪ -‬מעיד על הריון אבל‬ ‫‪ ‬לא מעיד על היריון תקין בהכרח‬ ‫ החל משבוע ‪ 5‬ניתן לראות באולטרסאונד שק הריוני‬ ‫ החל משבוע ‪ 6‬ניתן להדגים דופק בתוך השק ההריוני (עדיף לראות בשבוע ‪)7-8‬‬ ‫ החל משבוע ‪ 10-12‬ניתן לשמוע דופק עוברי בדופלר (ע"פ קרן עדיף משבוע ‪)20‬‬ ‫ החל משבוע ‪ 20‬ניתן למשש את העובר שנע במי השפיר‬ ‫ רמת הבטא תכפיל את עצמה בכל יומיים עד שבוע ‪10-12‬‬ ‫ מישוש הרחם בבדיקה חיצונית מתחת לשבוע ‪12‬‬ ‫‪ -‬יכול להיות גם בגלל שרירן‪.‬‬ ‫חישוב גיל היריון‬ ‫תאריך ווסת אחרונה‬ ‫גלגל היריון‪/‬אפליקציה‬ ‫ ‬ ‫‪ Nagele’s Rule‬מתמטי חישוב‪-‬‬ ‫ ‬ ‫יום ראשון של וסת אחרונה ‪ 7 +‬ימים – ‪ 3‬חודשים (או ‪ 9 +‬חודשים) = תאריך משוער‬ ‫‪-‬‬ ‫לדוג'‪ -1.10 -‬יום ראשון ווסת אחרונה – ‪ 3‬חודשים= ‪ 7 +4.07‬ימים= ‪ 11.07‬בשנה שאחרי‬ ‫‪-‬‬ ‫הלכה ‪ -‬תאריך טבילה במקווה‪ ,‬בישראל בלבד‬ ‫ ‬ ‫תאריך החזרת עוברים ‪IVF -‬‬ ‫ ‬ ‫‪-US‬טרימסטר ראשון‬ ‫ ‬ ‫תיארוך ‪ US‬טרימסטר ראשון‬ ‫‪-CRL‬האורך המקסימלי של העובר‬ ‫ ‬ ‫נמדד עד שבוע ‪13‬‬ ‫ ‬ ‫מאוד מדויק בקביעת גיל היריון‬ ‫ ‬ ‫בשבועות ‪ 7-10‬עם פער של מעל ‪ 4‬ימים בין ‪US‬‬ ‫ ‬ ‫לווסת אחרונה‪ ,‬מסתמכים על ‪US‬‬ ‫תיארוך גיל היריון בטרימסטר שני‬ ‫פחות מדויק מטרימסטר ראשון‬ ‫ ‬ ‫‪15‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫שבועות ‪14-26‬‬ ‫ ‬ ‫‪( Bi Parietal Diameter – BPD‬מדידה בין הרקות)‬ ‫ ‬ ‫בשבועות ‪ 14-20‬בפער מעל ‪ 9‬ימים בין ‪ US‬לווסת אחרונה מסתמכים על ‪US‬‬ ‫ ‬ ‫מעקב היריון‬ ‫היום יש מעקב של רופא ושל אחות ליווי היריון‬ ‫רופא רואה ‪ 6‬מפגשים‬ ‫ ‬ ‫אחות רואה ‪ 10‬מפגשים‬ ‫ ‬ ‫הדרכת האישה למעקב היריון‬ ‫שבוע ‪ -12‬פתיחת כרטיס מעקב היריון‬ ‫ ‬ ‫טרימסטר שני‪ -‬ביקור במרפאה אחת לחודש‬ ‫‪-‬‬ ‫תחילת טרימסטר שלישי ‪ -‬כל שבועיים‬ ‫‪-‬‬ ‫החל מ‪ 37 -‬שבועות כל שבוע‬ ‫‪-‬‬ ‫בדיקות סקר ע"פ שבועות היריון‬ ‫ ‬ ‫מה צפוי‪ ,‬מתי? משמעויות וכו'‬ ‫‪-‬‬ ‫מי שמבצע מעקב היריון זה רופא ואחות ליווי היריון‬ ‫ ‬ ‫לא משנה מתי היא מגיעה מפגש ראשון יהיה אנמנזה מלאה עליה‬ ‫הביקור הראשון‬ ‫מטרתו‬ ‫ביסוס יחסי אמון‬ ‫ ‬ ‫זיהוי גורמי סיכון‬ ‫ ‬ ‫מצב בריאות‬ ‫ ‬ ‫האם הריון רצוי?‬ ‫ ‬ ‫התייחסות לחששות‬ ‫ ‬ ‫‪Baseline -‬‬ ‫ ‬ ‫קידום בריאות‬ ‫ ‬ ‫‪ BMI‬לפני ההריון‪ ,‬מדדים‬ ‫רגילים‪ ,‬מצב סויציואוקונומי‬ ‫אומדן ראשוני‬ ‫היסטוריה‬ ‫ ‬ ‫היסטוריה של היריון נוכחי‬ ‫‪-‬‬ ‫היריון רצוי?‬ ‫‪o‬‬ ‫קביעת גיל היריון‬ ‫‪o‬‬ ‫נוסחה מיילדותית‪( Gravida (G) /Para (P) / Abortion (A) / Week (W)-‬הריונות)‬ ‫‪o‬‬ ‫מס הריונות(פחות הנוכחי)‪ ,‬לידות‪ ,‬מס הפלות‪ ,‬הריונות מחוץ לרחם‬ ‫אומדן סימפטומים ע"פ שבוע ההיריון בו הגיעה למעקב‬ ‫‪o‬‬ ‫היסטוריה רפואית‬ ‫ ‬ ‫משאבי תמיכה‬ ‫ ‬ ‫הרגלים‪ -‬עישון‪ ,‬אלכוהול וסמים‬ ‫ ‬ ‫אלימות במשפחה‪ -‬שאלה ישירה‪ /‬בדיקה פיזיקלית‬ ‫ ‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫ ‬ ‫להימנע רק אם עלולה לגרום נזק‬ ‫‪-‬‬ ‫ברגיל מומלץ גם להמשיך ממה שעשתה‬ ‫‪-‬‬ ‫דברים עדינים במיוחד למי שלא התחילה‬ ‫‪-‬‬ ‫דפוסי הפרשות‪ -‬שתן‪ ,‬יותר דחיפות‪ ,‬צואה‪ ,‬עצירות‪ ,‬יותר מועדת לזיהומים‬ ‫ ‬ ‫שינה‪ -‬בהתחלה בסדר אבל המשך יותר בעייתי‬ ‫ ‬ ‫‪16‬‬ ‫סיעוד בריאות האישה וגניקולוגיה‪ | 2024-‬נועה ברין‬ ‫לקיחת ברזל‪ -‬אחרי טרימסטר ראשון‪.‬לא לוקחים ברזל עם חלב‪ ,‬ביצים‪,‬קפאין‪.‬‬ ‫ ‬ ‫חומצה פולית‬ ‫ ‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫משקל‬ ‫ ‬ ‫‪-BMI‬תת משקל‪ /‬עודף משקל לפני ההיריון‬ ‫‪-‬‬ ‫עליה במשקל בהיריון – תלוי ב‪ BMI -‬לפני ההיריון‬ ‫‪-‬‬ ‫לחץ דם‬ ‫ ‬ ‫בדיקה של הבטן‬ ‫ ‬ ‫הסתכלות‬ ‫‪-‬‬ ‫דופק עוברי‬ ‫‪-‬‬ ‫בצקות‬ ‫ ‬ ‫דליות‬ ‫ ‬ ‫שינויים בעור‬ ‫ ‬ ‫תוספת משקל בהיריון‬ ‫תוספת המשקל המומלצת בהיריון עם עובר יחיד בהתאם ‪ BMI‬בתחילת ההיריון‬ ‫תוספת המשקל לשבוע בשליש‪,‬‬ ‫תוספת משקל בכל ההיריון‬ ‫‪ BMI‬בהתחלה‬ ‫שני ושלישי להיריון ממוצע (ק"ג)‬ ‫(ק"ג)‬ ‫‪0.50‬‬ ‫‪12.5-18‬‬ ‫תת ‪BMI>18.5 -‬‬ ‫‪0.40‬‬ ‫‪11.5-16‬‬ ‫תקין‪25>BMI>24.9 -‬‬ ‫‪0.30‬‬ ‫‪7-11.5‬‬ ‫עודף‪25>BMI>29.9 -‬‬ ‫‪0.20‬‬ ‫‪5-9‬‬ ‫השמנה‪BMI