Hypothyroïdies 2024-2025 PDF

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Faculté De Médecine Ibn El Jazzar Sousse Tunisie Bloc 3.3 TBL Pathologies Thyroïdiennes DISCIPLINE : ENDOCRINOLOGIE - DCEM1 LES HYPOTHYROIDIES Dr Imen Halloul Année universitaire 2024 – 2025 1  Prétest : 1) L'hypothyroïdie congénitale peut être liée à : A) Athyréose B) Hypothyroïdie centrale C) L'ectopie thyroïdienne D) Un trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne 2) Parmi les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie périphérique, l'infiltration mucoïde est responsable de la (des) manifestation(s) clinique(s) suivante(s) : A) Voix rauque B) Le ronflement nocturne C) Prise de poids D) Frilosité E) Hypoacousie 3) Parmi les perturbations biologiques suivantes, lesquelles peuvent être rencontrées en cas d'hypothyroïdie périphérique ? A) Anémie B) Hypercalcémie C)Hyperprolactinémie D) Hypercholestérolémie E) Augmentation de la TSH 2  LES HYPOTHYROIDIES OBJECTIFS 1- Enumérer les étiologies des hypothyroïdies et préciser leurs particularités cliniques, paracliniques et physiopathologiques. 2- Reconnaître les signes cliniques de l'hypothyroïdie. 3- Indiquer les examens complémentaires nécessaires pour confirmer l'hypothyroïdie. 4- Reconnaître les complications des hypothyroïdies. 5- Préciser les modalités, les indications et la conduite au traitement de l'hypothyroïdie. 6- Assurer la surveillance et l'éducation des hypothyroïdiens traités. 3  Les hypothyroïdies I. Introduction : - C’est un ensemble de manifestations dû à un déficit en hormones thyroïdiennes - Etiologies diverses - l’origine est périphérique ou centrale. - C’est une affection très fréquente environ 2 % de la population - intéresse tous les âges avec une prédominance féminine - Les manifestations cliniques sont très trompeuses d’où la nécessité d’un dépistage et d’un diagnostic précoce. - Le diagnostic positif est basé sur les dosages hormonaux. - Le traitement est substitutif le plus souvent à vie nécessitant une éducation. II. Physiopathologie : (Pré requis : rappel physiologique voir cours les hyperthyroïdies) A. Mécanismes : Il s’agit d’un déficit en hormones thyroïdiennes. a - Origine centrale appelée insuffisance thyréotrope: par diminution ou absence de libération la TSH lors d’une atteinte hypothalamo - hypophysaire. b -Origine périphérique la plus fréquente : - Primitive appelée aussi primaire : les mécanismes sont nombreux Processus auto-immun exemple : thyroïdite d’Hashimoto, thyroïdite atrophique Maladie congénitale, agénésie thyroïdienne ou ectopie thyroïdienne Troubles de l’hormonogenèse (transport, organification, synthèse par mutation des gènes codant pour : NIS, thyroglobuline, péroxydase.) Processus iatrogène évident : Chirurgie thyroïdienne, Iode radioactif, Radiothérapie, Certains médicaments (Amiodarone (Cordarone) ®, interféron, lithium) B. Conséquences : -Dans les formes périphériques : élévation de la TSH par levée du rétrocontrôle négatif des hormones thyroïdiennes sur la TSH hypophysaire. -L’hypothyroïdie est responsable d’une diminution des réactions énergétiques cellulaire à tous les niveaux.les réactions de catabolisme et d’anabolisme sont ralenties. Accumulation dans l’organisme d’une substance fondamentale mucoprotéique hydrophile aboutissant à une infiltration mucoïde responsable du syndrome myxoedémateux. Cette accumulation se voit surtout dans la forme périphérique. 4  - dépôt au niveau de la peau, elle est responsable de : pâleur et infiltration - dépôt au niveau des muqueuses - baisse du débit cardiaque, épanchement péricardique, le myocarde est infiltré par la substance mucoide - épanchement pleural bilatéral, les muscles respiratoires sont infiltrés par la substance mucoide - ralentissement du péristaltisme digestif - ralentissement des fonctions intellectuelles et infiltration des fibres nerveuses - les masses musculaires sont infiltrées - ralentissement du catabolisme lipidique : accumulation du cholestérol donc risque vasculaire ++ - Ralentissement du métabolisme de base - Diminution de la consommation d’oxygène - Conséquence endocrinienne : hyperprolactinémie dans la forme périphérique car augmentation de la TRH qui stimule la prolactine III Clinique : Forme type : Thyroïdite d’Hashimoto Il s’agit d’une thyroïdite chronique lymphocytaire associe cliniquement goitre et des signes d’hypothyroïdie. Survient surtout chez la femme jeune, elle la plus fréquente des hypothyroïdies Le début : très insidieux avec asthénie et apathie d’aggravation progressive -A Goitre : par infiltration du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto- immune survenant sur un terrain prédisposé. Il en général est diffus, indolore de consistance élastique ou ferme mais peut également se présenter sous plusieurs aspects. -B Syndrome myxoedémateux comporte : a-signes généraux : - Asthénie physique. - Frilosité. - Prise de poids. b- infiltration cutanéo-muqueuse : Infiltration cutanée : œdème dur, ne gardant pas le godet, infiltre surtout le visage, indolore, -Touche aussi : membres, tronc, doigts boudinés, lèvres épaissies violacées, - Les paupières bouffies donnent une expression figée. - Le teint est jaunâtre (caroténoïde). -La peau change de texture : Pâle, sèche, froide, écailleuse. Infiltration des muqueuses : -cordes vocales : voix rauque, - larynx : ronflement, - langue : macroglossie -trompe d’Eustache : hypoacousie ,bourdonnement des oreilles 5  c- Trouble des phanères : modification de la pilosité, chute de cheveux, chute de la queue des sourcils, dépilation axillo-pubienne, ongles cassants. d- signes cardio-vascularies : Une bradycardie (rythme à 50- 60/mn) L'angor est rare : l'insuffisance coronarienne est souvent latente. e- signes neuromusculaires : Asthénie musculaire avec des gestes lents, rares, maladroits, Myalgies et crampes musculaires, Enraidissement des masses musculaires, Réflexes ostéotendineux ralentis, Paresthésie des extrémités : syndrome du canal carpien par compression du nerf médian de la gaine des fléchisseurs f- manifestations psychiatriques : Bradypsychie : baisse de l'attention, lenteur de l'idéation. Tendance dépressive fréquente. g- signes digestifs : - Anorexie, constipation. - Météorisme abdominal, plus rarement iléus paralytique. h- manifestations ostéo-articulaires : Arthralgies, Epanchement articulaire fréquent au niveau des grosses articulations. i- manifestations gonadiques : Troubles des règles : ménorragies, rarement aménorrhée. Galactorrhée secondaire à l' hyperprolactinémie. Infertilité. Trouble de la libido. C- Examens complémentaires : 1- les examens d'orientation : - Anémie : variable, peut être normocytaire ( diminution de l’érythropoïétine) , macrocytaire (par une malabsorption de vitamine B12 et ou folates), ou microcytaire (malabsorption du fer) - Hypercholestérolémie : hyper LDL cholestérolémie. Explique le risque athérogène de la maladie. - Hyponatrémie : de dilution, modérée - Anomalies enzymatiques musculaires : ↑↑ (CPK) → ECG : bradycardie, trouble de la repolarisation, bas voltage → Rx thorax : cardiomégalie, peut dénoter la présence de péricardite. 2 -Diagnostic hormonal : TSH ↑↑ (> 5mUI/ml) (VN = 0,2-4,5mUI/ml) c’est l’examen à demander de première intention 6  T4 libre ou FT4 est basse : informe également sur l’importance de l’atteinte T3 n’est pas utile au diagnostic 3- Examens à visée étiologique : Anticorps anti-thyroïdiens : anti-TPO (thyroperoxydase) +++ sont positifs à un taux très élevé et confirment l’atteinte auto-immune Anticorps anti-thyroglobuline : sont élevés 4- Echographie : montre un aspect hypoéchogène, hétérogène 5- Scintigraphie thyroïdienne : ne doit pas être réalisée dans cette forme, elle montrerait si elle faite une fixation irrégulière. D- Evolution : * Traitée : l'amélioration clinique est spectaculaire avec retour à une vie normale en quelques semaines à quelques mois. Ce traitement est institué à vie. * Non traitée : l'hypothyroïdie primaire s'aggrave progressivement et expose le patient à des complications Le goitre peut rester stable, évoluer vers l’atrophie il peut également devenir nodulaire. IV- Formes cliniques : A Formes frustes : - Très fréquentes actuellement ++++ - C’est une hypothyroïdie périphérique avec une T4 normale, la TSH est élevée < 10 m UI/l - Peuvent être découvertes fortuitement, ou lors de l’exploration de signes discrets : prise de poids modérée, petite asthénie, engourdissement des mains - Peuvent être découvertes exploration d’un goitre - Une hypercholestérolémie B- Formes compliquées : - Complication cardio-vasculaire : Insuffisance coronarienne : Elle sera évoquée devant l’ancienneté de la maladie o Cette insuffisance coronarienne est masquée par la bradycardie d’où absence de douleurs précordiales. o Le diagnostic est difficile, d’autant plus que l’hypothyroïdie donne des troubles de la repolarisation diffus. o Elle sera démasquée par le traitement. Péricardite : elle est modérée, la forme grave est exceptionnelle Troubles du rythme : bradycardie ; bloc auriculo-ventriculaire - Coma myxoedémateux : complication très grave Facteurs de décompensation - Facteur iatrogène : aggravation de l’hyponatrémie 7  (diurétiques, perfusions, anesthésiques, chirurgie) → Ne jamais opérer un patient en hypothyroïdie. - Autres : tranquillisants, hypnotiques - infection, hémorragie digestive. - Le climat : les vagues de froid Clinique : Le coma est calme, sans signes de localisation, hypothermie profonde bradycardie, hypotension artérielle, bradypnée avec parfois des pauses Biologie - Hyponatrémie constante et profonde - Hypoglycémie - Augmentation des enzymes musculaires - Complications neuro- psychiatriques : Syndrome cérébelleux, Syndrome vestibulaire Désordres de l’humeur : syndrome dépressif C- Formes étiologiques : 1. Hypothyroïdie périphérique : a Thyroïdite chronique d’Hashimoto : type de description b Thyroïdite chronique atrophique : appelée myxœdème primaire Présente le même mécanisme auto-immun que la thyroïdite d’Hashimoto ; on suppose qu’il s’agit d’une évolution de la thyroïdite d’Hashimoto au cours de laquelle le goitre s’atrophie. Atteint la femme plus âgée, vers 50 ans, Il n’y a pas donc pas de goitre Les AC ne sont moins élevés. La thyroïdite d’Hashimoto et la thyroïdite chronique atrophique peuvent s’associer à des maladies auto-immunes de système (lupus, anémie de Biermer) ou faire partie d’une poly endocrinopathie auto-immune réalisant le Syndrome de Schmidt : Insuffisance surrénalienne et hypothyroïdie périphérique. Le traitement de L’insuffisance surrénalienne doit toujours précéder le traitement de l’hypothyroïdie car las hormones thyroïdiennes risquent d’entraîner une décompensation aigue non traitée par accélération du métabolisme du cortisol c Thyroïdite subaigüe : Douloureuse de Quervain et silencieuse du post partum cf cours hyperthyroïdies et thyroïdites L’hypothyroïdie est transitoire et fait suite à une hyperthyroïdie qui elle aussi est transitoire d Secondaires : de cause iatrogène. - Post opératoires : thyroïdectomies sub-totales ou totales. - Post IRA (Iode radioactif) après traitement d'une hyperthyroïdie. 8  - Radiothérapie cervicale - Anti thyroïdiens de synthèse - Iode (Amiodarone) - Interféron - Lithium Ces hypothyroïdies secondaires médicamenteuses sont transitoires e La carence iodée en zone d'endémie goitreuse. d Syndrome de résistance généralisée aux hormones thyroïdiennes (exceptionnel). 2. Hypoyhyroïdie centrale : - rarement isolée, associée à un hypopituitarisme ( cf cours ) - Syndrome myxoedémateux discret - Il n’y a pas de goitre - TSH normale ou limite basse et la T4 basse D- Formes selon le terrain : 1 Hypothyroïdie congénitale : Fréquence : 1/4000 naissances. - aspect typique → Visage bouffi, macroglossie * Retard psychomoteur *Retard mental * Retard de croissance dysharmonieux * Retard pubertaire ➔ Nécessité du dépistage : dosage au 5ème jour de la T4+TSH Importance du diagnostic étiologique : athyréose (agénésie totale) Ectopie Trouble de l’hormogénèse 2 Sujet âgé : très fréquente, syndrome démentiel, syndrome dépressif 3 Femme en âge de procréation et femme enceinte : L’hypothyroïdie est responsable de galactorrhée le plus souvent secondaire à une hyperprolactinémie disparaissant après traitement hormonal thyroïdien. Trouble des règles, à type d’aménorrhée (réalisant le classique syndrome aménorrhée galactorrhée), ménorragies, infertilité ou avortements précoces. Chez la femme enceinte le traitement de l’hypothyroïdie doit être très précis en raison du risque de malformation fœtale. VII- Diagnostic différentiel : - Syndrome oedémateux : syndrome néphrotique - T4 basse : se voit chez les malades hospitalisés en milieu réanimation 9 La TSH est normale il ne s’agit pas d’une hypothyroïdie c’est le low T3 et low T4 syndrome VIII - Traitement : Repose sur la lévothyroxine qui est le traitement de choix A Moyens thérapeutiques : * Hormones thyroïdiennes de synthèse (LT4) : On parle de "doses substitutives" LT4 : Lévothyrox ©comp à 25, 50, 75, 100, 125 et 150 µg, L-thyroxine© comp à 100µg Gouttes : 1goutte : 5µg (à conserver à 4°C). Ampoule injectable de 1ml : 100 µg. Dose moyenne : 1,6 μg/kg soit entre 100 à 150 µg/jour. L triodothyronine (Cynomel) comp à 25µg, action plus rapide et 1/2 vie de 48 H nécessitant 2 à 3 prises par jour, ne doit pas être utilisé, réservée à des traitements transitoires, précédant une exploration isotopique. * Traitement adjuvant : Les -bloquants : Propranolol (Avlocardyl*), à doses faibles, pour éviter les décompensations de l'insuffisance coronarienne. B Indications thérapeutiques : Les modalités thérapeutiques seront fonction de l'âge, du terrain et la sévérité de l’hypothyroïdie. 1- Hypothyroïdie primaire : Il est pris à jeun 30 mn au moins avant le petit déjeuner. L'institution du traitement doit être prudente et progressive. -Sujet jeune sans problèmes coronarien, la L-thyroxine sera débutée à la dose de 25 à 50 µg/j avec augmentation progressive de 25µg/semaine. La dose atteinte est de 1.6 μg/kg/j environ 100 à 150µg. Actuellement certaines sociétés savantes recommandent de commencer le traitement par la dose totale (calculée selon le poids) et d’emblée, uniquement si le patient est jeune, non coronarien et ne présente pas de comorbidités. - Sujet âgé ou coronarien ou susceptible de l'être on sera plus prudent : dose initiale 12 ,5 à 25µg/j, puis augmentation de 10 à 25µg toutes les 3 à 4 semaines. Les paliers sont prolongés de 8 à 10 j en cas d'angor. Le démarrage du traitement se fait à l'hôpital avec une surveillance clinique et des ECG quotidiens. En cas d'angor instable, il est préférable de maintenir un léger sous dosage. Le traitement adjuvant par les -bloquants coronaro-protecteur est nécessaire pour prévenir l'apparition ou l'aggravation d'un angor. - hypothyroïdies frustes : La dose est plus faible 25 à 75 μg. L'équilibre sera jugé sur les critères cliniques (régression des signes d'hypothyroïdie), 10 paracliniques (baisse de la cholestérolémie) et électriques (ECG). Le taux de TSH n'est indicatif qu'après au moins 2 mois d'une dose stable. 6 à 8 semaines Il est nécessaire d'éduquer le patient. Le traitement substitutif est à vie. 2- Hypothyroïdie transitoire ou thyroïdites subaiguës : Prescription de LT4 transitoirement, en cas d'hypothyroïdie patente. 3- Hypothyroïdie par surcharge iodée : - Arrêt du produit iodé et prescription transitoire de la LT4. - Prescription de la LT4 au cas où l'arrêt de l'amiodarone est impossible. 4- Traitement du coma myxoedémateux : Hospitalisation en réanimation. a- Mesures générales : Réchauffement progressif. Intubation, ventilation assistée. Remplissage vasculaire en cas d'hypotension. Corriger l'hyponatrémie. Traiter une infection sous-jacente. b- Hydrocortisone par voie parentérale : 100mg d'emblée puis 100 mg toutes les 4 à 6 heures en IV. c- Hormones thyroïdiennes : LT4 : 50 à 100 µg/j, d'emblée par voie IV ou par sonde gastrique. Pronostic : sévère, décès dans 50% des cas par collapsus. 5- Hypothyroïdie centrale : - Traiter en 1er lieu le déficit corticotrope éventuel associé. - Traitement substitutif = mêmes principes thérapeutiques. VIII - CONCLUSIONS - L'hypothyroïdie : affection potentiellement grave du fait de son retentissement cardio- vasculaire. - Il faut la rechercher précocement devant des signes frustes ou isolés. - Le diagnostic est facile par le dosage des hormones thyroïdiennes (FT4 et TSH). - Penser aux formes transitoires si le contexte clinique est évocateur. - Le traitement est gratifiant : retour à une vie normale sous réserve d'une éducation du patient et une surveillance bien conduite. 11 12  Post-Test : 1) L'hypothyroïdie congénitale peut être liée à : A) Athyréose B) Hypothyroïdie centrale C) L'ectopie thyroïdienne D) Un trouble de l'hormonogenèse thyroïdienne 2) Parmi les manifestations cliniques de l'hypothyroïdie périphérique, l'infiltration mucoïde est responsable de la (des) manifestation(s) clinique(s) suivante(s) : A) Voix rauque B) Le ronflement nocturne C) Prise de poids D) Frilosité E) Hypoacousie 3) Parmi les perturbations biologiques suivantes, lesquelles peuvent être rencontrées en cas d'hypothyroïdie périphérique ? A) Anémie B) Hypercalcémie C)Hyperprolactinémie D) Hypercholestérolémie E) Augmentation de la TSH 13