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HEPATITIS La hepatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana etc.), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis autoinmune) o tóxica (por ejemplo por alcohol, venenos o fármacos). También es considerada, dependiendo de su etiología, una...

HEPATITIS La hepatitis es una enfermedad inflamatoria que afecta al hígado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana etc.), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis autoinmune) o tóxica (por ejemplo por alcohol, venenos o fármacos). También es considerada, dependiendo de su etiología, una enfermedad de transmisión sexual. Hay virus específicos para la hepatitis (virus hepatotropos), es decir, aquellos que sólo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, B, C, D, E, F, G. Los más importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los últimos, F y G los últimos descritos y los menos estudiados. Otros virus no específicos son: Virus de Epstein-Barr (EBV): causante de la mononucleosis infecciosa y de amigdalitis Citomegalovirus (CMV): tiene tropismo hepático aunque puede causar encefalitis La Fiebre Amarilla Raras veces el virus de la Rubeola, Adenovirus, Herpesvirus o Enterovirus Sin embargo el termino hepatitis viral se reserva para la infección hepática producida por un grupo de virus que muestra una especial afinidad por el hígado CAUSAS Infecciones por virus, bacterias o parásitos Trastornos de tipo autoinmune Lesiones debidas a la interrupción de la irrigación sanguínea normal del hígado Traumatismos Presencia en el organismo de determinadas drogas, toxinas, medicamentos, etc. Presencia de trastornos de tipo hereditario como fibrosis quística o enfermedad de Wilson HEPATITIS A Conocida como hepatitis infecciosa Es Benigna autolimitada Periodo de incubación De 4-6 Sem No produce hepatitis crónica ni estado de portador solo en casos raros provoca hepatitis fulminante Tasa de mortalidad de 0,1% El pronóstico del virus de la hepatitis A puede ser peor si se superpone a una hepatitis crónica por el virus de la hepatitis b o por un paciente alcohólico crónico Se encuentra en todo el mundo y es endémico en países con condiciones de higiene y salubridad precarias (y por ello la mayoría de la población presenta anticuerpos anti VHA antes de los 10 años de edad) La enfermedad clínica tiende a ser leve o asintomática y poco frecuente después de la infancia En países desarrollados la presencia de anticuerpos positivos aumenta gradualmente con la edad, en USA alcanza el 50% a los 50 años aprox. En estas poblaciones la infección aguda por el virus de la hepatitis A produce una enfermedad febril esporádica En total el virus de la hepatitis a es responsable de alrededor del 25% de las hepatitis agudas clínicamente evidente que se producen en el mundo; y de un número estimado de 270,000 nuevos casos por año en USA MORFOLOGIA DEL VHA El VHA es un picornavirus, género “hepatovirus” pequeño, sin envoltura, RNA monocatenario Ultraestructuralmente es una cápside icosaédrica de 27nm de diámetro Se propaga por ingestión de agua o alimentos contaminados Se excreta por la heces durante 2-3 semanas antes y 1 después de la aparición de la ictericia La mayoría de los contagios es por contacto personal estrecho o fecal-oral Brotes institucionales como en escuelas y guarderías, y epidemias donde la gente vive hacinada y en malas condiciones sanitarias No pasa en cantidades apreciables a la saliva, sudor, ni semen. En países desarrollados o en casos esporádicos puede trasmitirse por ingestión de moluscos crudos o hechos al vapor (ostras, mejillones, almejas) infectados por el virus a partir de la contaminación del agua por aguas cloacales. Los trabajadores de la industria alimentaria infectados también pueden ser una fuente de brotes o de contaminación de hepatitis A La transmisión hematógena es rara porque la viremia es transitoria DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE VHA Al comienzo de los síntomas aparecen Ac específicos tipo IgM El paso del virus a las heces acaba cuando los títulos de IgM se elevan La IgM inicia su declive tras algunos meses y va seguida de la aparición de una IgG anti VHA que persiste durante años confiriendo protección inmunitaria frente a la reinfección por cualquier cepa del VHA. HEPATITIS B Puede producir: Hepatitis aguda Hepatitis crónica no progresiva Hepatitis crónica progresiva que acaba con cirrosis Hepatitis fulminante con necrosis hepática masiva Estado de portador asintomático c/s enfermedad subclíca progresiva Nicho para el virus delta EPIDEMIOLOGIA VHB La patología hepática es importante 300 millones de portadores en el mundo En USA hay 300.000 infecciones nuevas cada año TRANSMISION DE VHB Permanece en sangre durante la incubación y la clínica Periodo de incubación de 4 a 26 semanas Se encuentra en todos los líquidos orgánicos excepto las heces El VHB es resistente Vehículos más importantes son la sangre y líquidos orgánicos También puede propagarse por contacto con las secreciones orgánicas como semen, saliva, y derrames patológicos Las transfusiones, los hemoderivados, la diálisis, los pinchazos accidentales del personal sanitario, el consumos de drogas IV y la homosexualidad son categorías de riesgo En la tercera parte de los pacientes no se logra detectar el foco de infección En África y el sudeste asiático es frecuente la transmisión vertical MORFOLOGIA DEL VHB El VHB es un miembro de la familia Hepadnaviridae, virus que contiene DNA El virión maduro es una “partícula Dane”, esférica de doble capa, compuesto de una superficie externa, formada por proteínas, lípidos, carbohidratos, que rodean a un núcleo ligeramente hexagonal El genoma es una molécula de DNA circular que forma una doble cadena La organización del genoma presenta la particularidad de que todas las regiones del mismo codifican secuencias proteicas: Una proteína “central” o “core” de la nucleocapside que se denomina antígeno central de la hepatitis B (HBcAg) y un polipeptido más largo que se transcribe con una región pre-nuclear y otra nuclear que se denomina antígeno e de la hepatitis b (HBeAg) Una envoltura glucoproteica que es el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg). Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteínas de superficies no infectivas. Una DNA polimerasa con actividad de transcriptasa inversa, con replicación genómica que ocurre a través de un molde intermedio de RNA una proteína de la región x (HBx) necesaria para la replicación del virus y que actúa como transactivador de la transcripción de los genes virales y una amplia variedad de promotores de genes del huésped. Se cree también que la HBx desempeña un papel esencial en el desarrollo del carcinoma hepatocelular INFECCIÓN POR VHB Las infecciones por VHB atraviesan 2 fases: LA FASE PROLIFERATIVA El DNA se encuentra en forma episomica Se forman viriones completos y Ags asociados La expresión de HBsAg y HBcAg del virus en la superficie celular asociado al MHC (complejo principal de histocompatibilidad) provoca la activación de los linfocitos T CD8+ citotóxicos y la destrucción de los hepatocitos LA FASE DE INTEGRACION (EN HEPATOCITOS NO DESTRUIDOS) El DNA del virus se incorpora al genoma del huésped Cuando cesa la replicación del virus y aparecen los Ac antivirales se interrumpe la infectividad y la lesión hepática cede El riesgo de carcinoma hepatocelular persiste. A veces durante la replicación activa de una сера natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas Consecuencias catastróficas Algunos mutantes replican bien pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg La pérdida del HBeAg circulante y la falta de producción de Ac anti HBe se asocian a hepatitis fulminante Los mutantes de especies inducidos por la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO VHB Largo periodo de incubación 4-26 sem (6-8 sem) Sigue una enfermedad aguda de muchas semanas a varios meses, resolución espontanea en la mayoría de los pacientes: El HBsAg aparece antes de los síntomas, alcanza su título más elevado en la enfermedad clínica y declina a niveles no detectables de 3 a 6 meses El HBeAg, el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inmediatamente después de que aparezcan los síntomas, al mismo tiempo ascienden las transaminasas. A lo largo de meses el Ac IgM va siendo sustituido por una IgG anti HBc El anti HBe puede detectarse poco después de que desaparezca el HBeAg, lo que implica que la infección aguda ha alcanzado su grado máximo, y que la enfermedad va a comenzar a ceder La IgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha terminado y, en general, no puede detectarse hasta algunas semanas a varios meses después de la desaparición del HBsAg. El anti HBs puede persistir durante toda la vida, confiriendo protección frente a la enfermedad, lo que constituye la base de las actuales estrategias de vacunación, para las que se utiliza HBsAg no infeccioso El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su detección inicial La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente replicación de viriones completos, y los pacientes pueden estar asintomáticos sin lesión hepática Por el contrario la replicación crónica de los viriones del VHB se caracteriza por la persistencia de HBsAg, HBeAg y DNA del VHB circulante, habitualmente con anti HBc y, a veces, con anti HBs. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepática progresiva. HEPATITIS C Es también causa importante de enfermedad hepática Las vías principales de transmisión son las inoculaciones y las transfusiones sanguíneas Se cree que el VHC es la causa más importante de hepatitis asociada a transfusión (90-95%) La transmisión sexual y vertical son raras El 40% no se identifica el origen En USA la seroprevalencia es menor al 0,2%, 2%, alcanza porcentajes mayores en los contactos domiciliarios de los pacientes, en los homosexuales, en los pacientes en hemodiálisis, en los hemofílicos y en los drogadictos (50-90%) La tasa de prevalencia de anti VHC en los enfermos de cirrosis citogenética y carcinoma hepatocelular superan el 50% Se asocia a un alto porcentaje de progresión hacia la enfermedad crónica o la cirrosis Primera causa infecciosa de hepatopatía crónica en el mundo occidental El VHC y su pariente cercano el VHG forman un género de la familia flaviviridae, virus de escaso tamaño, con una sola cadena pequeña de RNA y que posee envoltura, su genoma codifica una sola poliproteina, que posteriormente es procesada a proteínas funcionales El VCH es de naturaleza inestable que origina muchos tipos y subtipos Los títulos elevados de IgG antiVCH existentes después de la infección activa no proporcionan inmunidad efectiva Una característica típica de la infección por VCH es la aparición de brotes repetidos de lesión hepática, consecuencia de la reactivación o desarrollo de cepas endógenas con mutaciones nuevas a pesar de la naturaleza generalmente asintomática de la infección aguda, los elementos clave de la infección por el VHC son la infección persistente y la hepatitis crónica En el momento del diagnóstico puede existir ya una cirrosis o desarrollarse de 5 a 10 años DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO VHC Periodo de incubación oscila entre 2 y 26 semanas (6- 12) El RNA del VHC puede detectarse en la sangre durante 1 a 3 semanas coincidiendo con el ascenso de las transaminasas El RNA persiste en muchos pacientes pese a la presencia de Acs neutralizantes (90%) La evolución clínica es más leve, pero grave e indistinguible Una característica clínica típica es la elevación episódica de las transaminasas séricas con periodos intermedios de normalidad o casi normalidad HEPATITITIS D Llamado también agente delta Es un RNA peculiar de replicación defectuosa Solo produce infección cuando esta encapsulado por el HBsAg Depende del VHB de forma absoluta APARECE EN 2 CIRCUNSTACIAS: Tras la exposición a un suero que contenga tanto VHD como VHB el cual ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg Sobreinfección de un portador crónico del VHB que recibe un nuevo inoculo de VHD y del VHB, lo que produce la enfermedad unos 30 ó 50 días después. El portador puede haber estado previamente “sano” o tener ya una hepatitis crónica La infección simultanea produce una hepatitis que oscila de escasa a fulminante La cronicidad es rara Cuando la VHD se asocia a una infección crónica por el VHB existen 3 posibilidades: Una hepatitis leve que puede pasar a fulminante Un portador de VHB sano puede desarrollar una hepatitis aguda grave Puede desarrollarse una enfermedad crónica progresiva… cirrosis Distribución mundial En África, medio oriente y sur de Italia del 20 al 40% de los HBsAg tiene anti VHD En USA la infección por VHD es rara y se limita a drogadictos y hemofílicos Por motivos desconocidos el riesgo de VHD en homosexuales y trabajadores sanitarios es bajo MORFOLOGÍA DEL VHD El VHD es una partícula de 35 nm y de doble envoltura Parece a la partícula dane del VHB La capa antigénica exterior RNA del HBsAg rodea a un complejo polipeptídico interno llamado antígeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molécula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genoma de cualquier virus animal conocido. Se considera que este RNA es genómico pero el HDAg es el único producto proteico codificado por el VHD detectado hasta el momento. DIAGNOSTICO SEROLOGICO VHD El RNA del VHD puede detectarse en sangre e hígado antes de los síntomas y en los primeros días de las manifestaciones clínicas El indicador más fiable de exposición reciente es la IgM anti VHD, aunque su aparición es tardía y su semivida breve La detección de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejor indicio de confección aguda por el VHD y VHB (infección nueva) Cuando la hepatitis delta crónica se debe a la sobreinfección por el VHD se encuentra HBsAg en suero y la IgM anti VHD persiste por meses o años HEPATITIS E El VHE se transmite por vía intestinal Vehículo: agua Afecta a jóvenes, edad media Epidemias en Asia y subcontinente indio, África subsahariana y México Infecciones esporádicas rara y afectan a viajeros Elevada tasa de mortalidad en mujeres embarazadas Resolución espontanea No se asocia a hepatopatía crónica ni a viremias persistentes Periodo de incubación de 6 semanas Es un virus RNA monocatenario sin envoltura, similar a los caliciviridae Durante la infección se logra identificar un Ag especifico HEvAg en el citoplasma de los hepatocitos Los viriones se excretan en las heces mientras dura la enfermedad aguda Diagnostico serológico: RNA y viriones se detectan antes de la clínica (en heces e hígado) Clínica, transaminasas e IgM anti VHE aparecen simultáneos Los síntomas ceden de 2-4 semanas La IgG sustituye la IgM VIRUS DE LA HEPATITIS G Similitudes con VHC Se transmite por transfusiones No es patógeno No produce enfermedad hepática No exacerba enfermedad hepática previa Es un virus RNA de la familia flavivirus con una homología aminoacídica de 29% con el virus de hepatitis c se diagnostica mediante la detección del RNA viral en suero por Reacción de polimerasa en cadena (rt-pcr) Distribución mundial Prevalencia de 1-2%, aumenta cuando coexiste con VHC de 10 a 20% Se ha descrito una asociación entre la presencia del virus G y una menor probabilidad de desarrollar síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en sujetos infectados por HIV. Este efecto, protector posiblemente esté asociado a una mantención de un perfil de expresión de citokinas tipo th-1 que inhibe la replicación del HIV en los pacientes coinfectados VIRUS DE LA HEPATITIS F Infrecuente Se ha detectado en india, reino unido, Italia y Francia Tiene un ADN monocatenario Al principio se pensó que era variante del VHB SÍNDROMES CLÍNICO PATOLÓGICOS HEPATITIS AGUDA Anicterica Ictérica HEPATITIS CRÓNICA Con o sin progresión a la cirrosis HEPATITIS FULMINANTE Necrosis hepática submásiva o masiva No todos los virus hepatotropos provocan todos y cada uno de estos síndromes clínicos Con raras excepciones el VHA y VHE no producen hepatitis crónica ni generan portadores Otras causas infecciosas o no, especialmente los fármacos y las toxinas pueden dar síndromes clínicos iguales Estudios serológicos forman parte fundamental del diagnóstico de la Hepatitis viral y de la distinción entre los distintos tipos ESTADO DE PORTADOR Sin enfermedad clinicamente evidente Con hepatitis crónica Persona asintomática que tiene y puede transmitir el virus En el caso de virus hepatotropos existen: Portadores que tienen uno o varios virus pero con escasos o nulos efectos adversos (portador sano) Portador que sufre una hepatopatía crónica que apenas produce síntomas o incapacidad Ambos tipos constituyen reservorios de la infección La infección en las primeras etapas de la vida (transmisión vertical) produce estado de portador en el 90-95% de los casos Las personas con inmunidad alterada son más propensas Los hígados de los portadores son morfológicamente normales, pueden contener algunos de los hepatocitos de aspecto de vidrio esmerilados y núcleos arenosos (VHB) o en el caso del VHC mostrar signos de hepatitis crónica INFECCION ASÍNTOMATICA Solo signos serológicos de infección Estos pacientes solo se identifican de manera accidental gracias al hallazgo de una mínima elevación de las transaminasa séricas o de la presencia de Ac antivirales HEPATITIS AGUDA Anicterica Ictérica PUEDE DIVIDIRSE EN 4 FASES: UN PERIODO DE INCUBACION La fase máxima de infectividad tiene lugar durante los últimos días asintomáticos del periodo de incubación y los primeros días de sintomatología aguda UNA FASE PREICTERICA Síntomas generales inespecíficos Tras algunos días de malestar indeterminado aparece fatigabilidad general, nauseas, y pérdida del apetito alrededor del 10% desarrollan síndrome parecido a la enfermedad del suero (fiebre, erupción cutánea y artralgias) atribuible a los inmunocomplejos circulantes La elevación de los niveles séricos de aminotransferasas indican el origen verdadero de todos estos síntomas. La exploración física revela un hígado ligeramente aumentado de tamaño y doloroso a la palpación Al aparecer la ictericia ceden los síntomas, la cual se debe a una hiperbilirrubinemia conjugada (acolia y prurito, prolongación del tiempo de protrombina y hiperglobulinemia, elevación de la fosfatasa alcalina ligera), tras unas semanas ceden los síntomas UNA FASE ICTERICA SÍNTOMATICA LA CONVALESCENCIA HEPATITIS CRÓNICA Con o sin progresión a la cirrosis Por más de 6 meses, con histología de inflamación y necrosis El factor aislado más importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis crónica progresiva es la etiología Las manifestaciones clínica son variables, en algunos casos solo la elevación persistente de transaminasas El síntoma más frecuente es la fatiga Los hallazgos físicos son escasos MORFOLOGÍA DE LA HEPATITIS AGUDA Y CRÓNICA Hepatocito en vidrio esmerilado (b), que tiene citoplasma eosinofilo finamente granular Hepatocitos con núcleos arenosos debido a su abundante contenido de HBcAg lo que indica una replicación viral HEPATITIS AGUDA La lesión hepatocitaria adopta la forma de tumefacción difusa (degeneración balonizante) por lo que los citoplasmas parecen vacíos y contienen solo briznas salpicadas de restos citoplasmáticos. Un hallazgo inconstante es la colestasis con tapones biliares en los canalículos y pigmentación parda de los hepatocitos La esteatosis es rara 2 patrones histológicos (ruptura de membranas celulares y citolisis con colapso de la trama de reticulina y macrófagos que señalan necrosis, y el patrón de muerte celular donde los hepatocitos apoptoticos aparecen retraídos e intensamente eosinofilos con fragmentación del núcleo, linfocitos t, macrófagos fagocitando, necrosis confluente que causa necrosis en puentes que conectan unos espacios porta con otros, unen las venas centrolobulillares entre sí o entre los espacios porta y las regiones centrales de los lobulillos adyacentes, hay compresión de sinusoides y desaparece la disposición radial del parénquima) Las células de kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia, llenas de lipofucsina Los espacios porta están ocupados por células inflamatorias El infiltrado inflamatorio puede esparcirse hacia el parénquima adyacente provocando la necrosis de los hepatocitos periportales: hepatitis de interfaz Los epitelios de los conductos biliares aparecen reactivos HEPATITIS CRÓNICA Puede ser leve o muy intensa Necrosis hepatocitaria En casos leves confinada a espacios porta con linfocitos, macrófagos, neutrófilos y eosinofilos células plasmáticas, En la infección por VHC suelen aparecer agregados linfocitarios en espacios porta, la arquitectura hepática está bien conservada La hepatitis de interfaz continuada y la necrosis en puentes anuncian una lesión hepática progresiva La clave de la lesión hepática irreversibles es el depósito de tejido fibroso La pérdida continuada de hepatocitos y la acumulación de tejido fibroso produce la cirrosis con formación de tabiques fibrosos y de nódulos de hepatocitos regenerativos HEPATITIS FULMINANTE La distribución de la destrucción hepática es caprichosa Cuando la destrucción es masiva el hígado se retrae tornándose flácido, rojo cubierto de una capsula grande y arrugada Al corte, las áreas de necrosis tienen un aspecto rojo fangoso, pastoso con zonas de coloración biliar Microscópicamente se observa la destrucción completa del hepatocito de lobulillos contiguos; tan solo se conserva la trama de reticulina colapsada y los espacios porta La inflamación suele ser muy escasa Puede haber actividad regenerativa secundaria