HEMATOPOYESIS ROSS PDF

CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) 316 contadas (~10 000) en cada categoría. En la actualidad, los sistemas de análisis de células sanguíneas asistidos por computadores, utilizan cámaras y tecnologías de procesamiento de...

CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) 316 contadas (~10 000) en cada categoría. En la actualidad, los sistemas de análisis de células sanguíneas asistidos por computadores, utilizan cámaras y tecnologías de procesamiento de imágenes para contar y analizar las células automáticamente. No obstante, en algunos casos, sigue siendo necesario el recuento manual de células con un microscopio óptico. Un hemograma típico incluye lo siguiente: Conteo de leucocitos (glóbulos blancos [WBC]). Un conteo elevado de leucocitos (leucocitosis) puede indicar una respuesta de reacción inflamatoria (es decir, infecciones, quemaduras, fracturas, otras lesiones corporales). Este conteo también puede ser elevado después del ejercicio vigoroso a causa del estrés, o durante el embarazo y el trabajo de parto. La hiperleucocitosis (conteo de leucocitos >100 X 109 células/l) es comúnmente una indicación de leucemia (tipo de cáncer sanguíneo). Un conteo disminuido de leucocitos (leucopenia) se asocia generalmente con la radiación y la quimioterapia, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades de la médula ósea (anemia aplásica), uso de fármacos específicos (antipsicóticos, antiepilépticos, inmunosupresores), y SIDA. Tipos de leucocitos (diferencial de WBC). Los tipos principales de leucocitos identificados son los neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfocitos y monocitos. También se informa el conteo de neutrófilos inmaduros (neutrófilos en banda). Cada tipo de estas células desempeña un papel diferente en la protección del cuerpo, y los porcentajes de su distribución en la muestra de sangre dan información importante sobre el estado del sistema inmunitario. Debe consultarse las secciones correspondientes de este capítulo para obtener descripciones y funciones de estas células. Conteo de eritrocitos (glóbulos rojos [RBC]). El conteo elevado de eritrocitos (policitemia) puede estar relacionado con factores intrínsecos que afectan la producción de los mismos en la médula ósea (policitemia primaria) o como respuesta a los estímulos (p. ej., hormonas) producidos por otros órganos que promueven la eritropoyesis en el organismo. Ejemplos de la policitemia primaria pueden incluir enfermedades genéticas como la policitemia vera o la policitemia primaria familiar y congénita (PFCP). La policitemia secundaria por lo general se debe a una mayor producción de eritropoyetina en respuesta a la hipoxia crónica, ó por la altura o la presencia de un tumor secretor de eritropoyetina. La disminución del conteo de eritrocitos (anemia) es causada por la pérdida de sangre (hemorragia externa o interna), insuficiencias de hierro o vitamina B12, mala nutrición, embarazo, enfermedades crónicas y trastornos genéticos (p. ej., la anemia de células falciformes). Hematocrito (HCT; también llamado volumen de célula compacta [PCV]). El HCT mide el porcentaje de volumen de eritrocitos en la muestra de sangre. Hemoglobina (Hb). La concentración de hemoglobina en la sangre es un reflejo de la capacidad de un eritrocito para transportar oxígeno. Los valores normales de Hb son de 14 g/dl a 18 g/dl (140 g/l a 180 g/l) en los hombres y de 12 g/dl a 15 g/dl (120 g/l a 150 g/l) en las mujeres. Los valores de hematocritos y hemoglobina son las dos pruebas principales que demuestran la presencia o ausencia de la anemia o la policitemia. Índices de eritrocitos. Normalmente cuatro índices de eritrocitos están incluidos en el hemograma: volumen corpuscular medio (MCV), que se refiere al tamaño de los glóbulos rojos de la sangre; hemoglobina corpuscular media (MCH), que muestra la cantidad de hemoglobina en un eritrocito promedio; concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC), que ofrece el porcentaje booksmedicos.org de la concentración de hemoglobina en un eritrocito promedio y la amplitud de la distribución de los eritrocitos (RDW), que muestra si los eritrocitos son todos iguales o si son diferentes en tamaño o forma. Estos índices se calculan automáticamente a partir de otras mediciones y son útiles en el diagnóstico diferencial. Conteo de trombocitos (plaquetas). Los trombocitos son importantes en la coagulación de la sangre, y su elevación (trombocitemia) puede estar relacionada con los trastornos proliferativos de la médula ósea, inflamación, función disminuida del bazo, o como resultado de la esplenectomía. Un conteo bajo de trombocitos (trombocitopenia) puede estar relacionado con la producción disminuida de plaquetas en la médula ósea (es decir, síndromes hereditarios, leucemia, infecciones, deficiencia de vitamina B12) o aumento de la destrucción de los trombocitos en los tejidos periféricos (es decir, enfermedades autoinmunitarias, trastornos genéticos, coagulación diseminada intravascular). La destrucción de trombocitos también puede ser inducida por el consumo de fármacos. Además, se puede calcular el volumen medio de plaquetas (MPV) para proporcionar el tamaño medio de las plaquetas en el volumen de sangre examinada. FORMACIÓN DE LAS CÉLULAS DE LA SANGRE (H EM A TO P O Y ES IS ) La hematopoyesis (o hemopoyesis) comprende tanto la eritropoyesis como la leucopoyesis (desarrollo de los glóbulos rojos y blancos, respectivamente), así como la trombopoyesis (formación de plaquetas; fig. 10-19). Las células sanguíneas tienen una vida media limitada; se producen y se destruyen de manera continua. La hematopoyesis se encarga de mantener un nivel constante de los diferentes tipos de células que hay en la sangre periférica. Tanto el eritrocito (vida media de 120 días) como las plaquetas (vida media de 10 días) de los seres humanos permanecen toda su vida en la sangre circulante. Los leucocitos, sin embargo, migran fuera de la circulación poco después de haberla alcanzado en la médula ósea y pasan la mayor parte de su vida de longitud variable (y realizan todas sus funciones) en los tejidos. En el adulto, los eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas se forman en la médula ósea roja; los linfocitos también se forman en la médula ósea roja y en los tejidos linfáticos. Para estudiar las etapas de la hematopoyesis, se prepara un frotis de médula ósea (v. pág. 326) y se tiñe de manera similar a la de un frotis de sangre. La hematopoyesis se inicia en las primeras semanas del desarrollo embrionario. booksmedicos.org CH010.indd 316 07/09/2015 01:31:32 p.m. booksmedicos.org CAPÍTULO 10 Mieloblasto Proeritoblasto Tejido sanguíneo Promielocito Eritoblasto basófilo Mielocito esosinófilo Mielocito basófilo Eritoblasto policromatófilo Eritoblasto ortocromatófilo (normoblasto) Eritrocito policromatófilo (reticulocito) Eritrocito Metamielocito neutrófilo Metamielocito eosinófilo Metamielocito basófilo Eosinófilo Basófilo Neutrófilo en cayado Neutrófilo FIGURA 10-22 ▲ Etapas de la diferenciación eritrocítica y leucocítica granular. Aquí se ilustran las células de la médula ósea humana como aparecerían en un frotis típico. Durante la vida fetal, tanto los eritrocitos como los leucocitos se forman en varios órganos antes de la diferenciación de la médula ósea. La primera etapa o fase del saco vitelino de la hematopoyesis se inicia en la tercera semana de gestación y se caracteriza por la formación de “islotes sanguíneos” en la pared del saco vitelino del embrión. En la segunda etapa, o fase hepática, que ocurre en el inicio del desarrollo fetal, los centros hematopoyéticos aparecen en el hígado (fig. 1020). La hematopoyesis en estos sitios está, en gran parte, limitada a las células eritroides, aunque en el hígado se produce algo de leucopoyesis. El hígado es el órgano hematopoyético fetal principal durante el segundo trimestre. La tercera etapa o fase medular ósea de la hematopoyesis fetal y la leucopoyesis, ocurre en la médula ósea (y otros tejidos linfáticos) y FO R MA C I Ó N D E LA S C É LU LA S D E LA S A N G R E ( H E M AT OP OY E S I S ) Mielocito neutrófilo 317 booksmedicos.org CH010.indd 317 07/09/2015 01:31:32 p.m. comienza durante el segundo trimestre de embarazo. Después del nacimiento, la hematopoyesis sólo ocurre en la médula ósea roja y en algunos tejidos linfáticos, al igual que en el adulto (fig. 10-21). Los precursores tanto de las células sanguíneas como de las células germinales tienen su origen en el saco vitelino. booksmedicos.org Teoría monofilética de la hematopoyesis Según la teoría monofilética de la hematopoyesis, las células de la sangre derivan de una célula madre hematopoyética en común. FIGURA 10-23 ▲ Fotomicrografía electrónica de un eritoblasto ortocromatófilo (normoblasto). Aquí aparece la célula poco antes de que se produzca la expulsión nuclear. El citoplasma contiene un grupo de mitocondrias justo debajo del núcleo y algunas vesículas pequeñas. La densidad citoplasmática relativa es producto del contenido de hemoglobina. Las finas partículas densas diseminadas por todo el citoplasma son ribosomas. 10 000 X (Gentileza de la Dra. Dorothea Zucker-frankiln). Tejido sanguíneo FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) 318 Bastantes indicios circunstanciales han sustentado durante muchos años la teoría monofilética de la hematopoyesis, según la cual todas las células sanguíneas derivan de una célula madre en común. Los indicios decisivos para convalidar la teoría monofilética provienen del aislamiento y la demostración de la célula madre hematopoyética (HSC = hemopoietic stem cell). La célula madre hematopoyética, también conocida como citoblasto pluripotencial (PPSC), es capaz no sólo de diferenciarse en todos los linajes de las células de la sangre sino también de autorrenovarse (es decir que el fondo común de células madre hematopoyéticas se autosustenta). Estudios recientes indican que las HSC también tienen el potencial de diferenciarse en múltiples linajes de células no sanguíneas y contribuir a la regeneración celular de diversos tejidos y muchos órganos. Durante el desarrollo embrionario, las HSC están presentes en la circulación y sufren diferenciación específica de tejido en diferentes órganos. Las HSC humanas se han aislado a partir de sangre del cordón umbilical, hígado fetal y médula ósea fetal y del adulto. En el adulto, las HSC tienen el potencial de reparar tejidos en patologías (p. ej., lesión isquémica, insuficiencia de órganos). Las HSC humanas expresan proteínas marcadoras moleculares específicas, como CD34 y CD90 y al mismo tiempo no expresan marcadores específicos de linaje (Lin–), que se encuentran en los linfocitos, granulocitos, monocitos, megacariocitos y células eritroides. En la actualidad se cree que las HSC humanas pueden identificarse por los marcadores de la superficie celular Lin–, CD34+, CD90+ y CD38–. Las HSC no pueden identificarse en los preparados de rutina; sin embargo, se pueden identificar y aislar con el uso de métodos inmunocitoquímicos. CAPÍTULO 10 Una célula madre hematopoyética (HSC) en la médula ósea da origen a múltiples colonias de células madres progenitoras. FIGURA 10-24 ▲ Fotomicrografía electrónica de un eritrocito policromatófilo (reticulocito). Ya no hay núcleo y el citoplasma exhibe las características evaginaciones franjeadas que aparecen justo después de la expulsión nuclear. Todavía se ven mitocondrias, endosomas tempranos y tardíos y ribosomas. 16 500 X (Gentileza de la Dra. Zucker-Franklin). En la médula ósea, las descendientes de las HSC se diferencian en dos colonias principales de células progenitoras multipotenciales: las células progenitoras mieloides comunes (CMP) y las células progenitoras linfoides comunes (CLP). Al final, las células progenitoras mieloides comunes (CMP), que antes se llamaban unidades formadoras de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (CFUGEMM), se diferencian en progenitores específicos restringidos en cuanto a linaje (tabla 10-3), los cuales comprenden las células siguientes: Células progenitoras de megacariocitos/eritrocitos (MEP): estos citoblastos bipotenciales dan origen a células progenitoras monopotenciales predestinadas a convertirse en megacariocitos (MKP o CFU-Meg) y a otras booksmedicos.org CH010.indd 318 07/09/2015 01:31:33 p.m. Células progenitoras de granulocitos/monocitos (GMP o CFUGM). El desarrollo de las células GMP (CFU-GM) requiere una expresión alta del factor de transcripción PU.1. Estas células dan origen a los progenitores de neutrófilos (NOP o CFU-G), que se diferencian en el linaje de los neutrófilos; progenitores de eosinófilos (EOP o FU-EO), células que dan origen a los eosinófilos; progenitores basófilos/mastocitos (BMCP) que dan origen o bien a los progenitores de basófilos (BAP o CFU-Ba) en la médula El núcleo del eritroblasto basófilo es más pequeño (10 mm a 16 mm de diámetro) y cada vez más heterocromático con las mitosis sucesivas. El citoplasma muestra una basofilia intensa, debido a la gran cantidad de ribosomas libres (polirribosomas) que sintetizan hemoglobina. La acumulación de hemoglobina en la célula cambia gradualmente la reacción de tinción del citoplasma de modo que comienza a teñirse con la eosina. En la etapa en que el citoplasma muestra acidofilia, debido a la tinción de la hemoglobina, y basofilia, debido a la tinción de los ribosomas, la célula se denomina eritroblasto linaje eritrocítico. ósea o a MCP en la mucosa gastrointestinal y por último, los progenitores de monocitos (MOP o CFU-M) que originan el linaje monocítico. Además de los progenitores de linaje específico, las células GMP pueden dar lugar a células dendríticas (DC), que son células presentadores profesionales de antígeno. Las células dendríticas se comentan en el cap. 14, sistema linfático. Formación de eritrocitos (eritropoyesis) Los eritrocitos se desarrollan a partir de células CMP que, bajo la influencia de la eritropoyetina, IL-3, IL-4 se diferencian en células MEP. Para la diferenciación terminal de células MEP en el linaje eritroide definitivo, se necesita la expresión del factor de transcripción GATA-1. Bajo la acción GATA-1, las células del MEP se transforman en progenitores sensible a la eritropoyetina predestinados a convertirse en eritrocitos (ERP o CFU-E) que dan origen al proeritroblasto. La primera célula precursora de la eritropoyesis reconocible morfológicamente se llama proeritroblasto. El proeritroblasto es una célula relativamente grande que mide de 12 mm a 20 mm de diámetro. Contiene un gran núcleo esférico con uno o dos nucléolos visibles. El citoplasma exhibe una basofilia leve a causa de la presencia de ribosomas libres. Si bien es reconocible, el proeritroblasto no se identifica con facilidad en los frotis de médula ósea de rutina. policromatófilo. El eritoblasto policromatófilo tiene un citoplasma que muestra tanto acidofilia como basofilia. Las reacciones de tinción del eritroblasto policromatófilo se pueden mezclar para darle una coloración general gris o lila al citoplasma o pueden mantenerse separadas con regiones rosadas (acidófila) y regiones púrpuras (basófilas). El núcleo de la célula es más pequeño que el del eritroblasto basófilo y los grumos gruesos de heterocromatina forman un patrón cuadriculado que ayuda a identificar este tipo de células. El eritoblasto ortocromatófilo se reconoce por su citoplasma bien acidófilo y su núcleo muy condensado. La próxima etapa de la eritropoyesis es la del eritroblasto ortocromatófilo (normoblasto). Esta célula tiene un pequeño núcleo compacto e hipercromático. El citoplasma es eosinófilo debido a la gran cantidad de hemoglobina (fig. 10-23). Sólo es apenas más grande que un eritrocito maduro. En esta etapa, el eritroblasto ortocromático ya no es capaz de dividirse. El eritrocito policromatófilo ha expulsado su núcleo. El eritroblasto ortocromático pierde su núcleo al expulsarlo de la célula; está entonces listo para pasar a los sinusoides sanguíneos de la médula ósea roja. Algunos polirribosomas que todavía pueden sintetizar hemoglobina, se mantienen en la célula. Estos polirribosomas imparten una ligera basofilia a las células, de otro modo eosinófilas; por esta razón, estas nuevas células se denominan eritrocitos policromatófilos (fig. 10-24). Los polirribosomas de los nuevos eritrocitos también se pueden demostrar con tinciones especiales, que hacen que los polirribosomas se agrupen y formen una red reticular. En consecuencia, los eritrocitos policromatófilos también (y más comúnmente) son llamados reticulocitos. En la sangre normal, los reticulocitos constituyen aproximadamente el 1 % al 2 % del conteo total de hematíes. Sin embargo, si aumenta la cantidad de eritrocitos que entran en el torrente sanguíneo (como sucede cuando el organismo trata de compensar una hemorragia por estimulación de la hematopoyesis), también aumenta la cantidad de reticulocitos. 319 FO R MA C I Ó N D E LA S C É LU LA S D E LA S A N G R E ( H E M AT OP OY E S I S ) Las células progenitoras linfoides comunes (CLP) son capaces de diferenciarse en linfocitos T, linfocitos B y linfocitos destructores naturales (NK). Estas células CLP multipotenciales antes se llamaban unidades formadoras de colonias linfoides (CFU-L). Se cree que las células NK son el prototipo de los linfocitos T; ambos poseen una capacidad similar para destruir otras células. Los linfocitos se comentan en el cap. 14, sistema linfático. Las células dendríticas también pueden derivar de células CLP. Tal vez la forma más fácil de comenzar el estudio histológico de la hematopoyesis sea refiriéndose a las figuras 10-19 y 10-22. Esta última, muestra las etapas de la hematopoyesis en la que los tipos de células característicos se pueden identificar con el microscopio óptico en un corte histológico o un frotis de médula ósea. La hematopoyesis se inicia de una manera aparentemente aleatoria cuando las HSC individuales comienzan a diferenciarse en una de las células progenitoras restringidas en cuanto a linaje. Las células progenitoras tienen receptores superficiales para citocinas específicas y factores de crecimiento, incluidos factores estimulantes de colonias (CSF) que influyen en su proliferación y maduración hacia un linaje específico. booksmedicos.org Tejido sanguíneo El eritoblasto basófilo es más pequeño que el proeritoblasto, del cual se origina por división mitótica CAPÍTULO 10 células progenitoras monopotenciales predestinadas a convertirse en eritrocitos (ErP o CFU-E) que producen el Cinética de la eritropoyesis Las mitosis ocurren en los proeritoblastos, los eritoblastos basófilos y los eritoblastos policromatófilos. En cada una de estas etapas de desarrollo, el eritroblasto se divide en varias ocasiones. Se tarda aproximadamente una semana para que la progenie de un eritroblasto basófilo re- booksmedicos.org CH010.indd 319 07/09/2015 01:31:33 p.m. CH010.indd 320 Plaquetas se producen constantemente en la médula) Vida media: 7-10 días Megacariocito 50 mm-70 mm de diámetro Aumenta de tamaño por endomitosis Polipoide (8 n-64 n) Vida media: en la médula, desconocida 5 días Neutrófilo Núcleo: 3-5 segmentos o lóbulos Células maduras se almacenan en la médula antes de su liberación Vida media: en la sangre, 8 h-12 h en el TC, 1-2 días Célula en cayado Núcleo alargado que adquiere forma de U Metamielocito neutrófilo Núcleo cada vez más indentado y heterocromático 1 sem Mielocito neutrófilo Última célula que sufre mitosis Núcleo elíptico Aparecen los gránulos específicos y ↑ su cantidad ↑ M-1 sem Promielocito Gránulos azurófilos producidos sólo en esta etapa Núcleo indentado Nucléolos Tamaño mayor que el del mieloblasto (18 mm-24 mm) Cromatina se condensa Monoblasto Difícil de indentificar Mieloblasto 14 mm-20 mm de diámetro Núcleo esferoidal eucromático grande; 3-5 nucléolos Sin gránulos Citoplasma basófilo Macrófago Puede dividirse en el TC A veces se ven gránulos; son lisosomas Vida media: en el TC, desconocida Monocito Núcleo grande arriñonado 2-3 nucléolos Gránulos azurófilos que corresponden a lisosomas Citoplasma basófilo pálido Vida media: en la sangre, 16 h Promonocito Última célula que sufre mitosis 10 mm-15 mm de diámetro Núcleo grande con leve indentación 1 o 2 nucléolos Citoplasma basófilo Sin gránulos maduros 55 hs MoP NoP Eosinófilo Núcleo bilobulado Células maduras se almacenan en la médula antes de su liberación Vida media: en la sangre, 8 h-12 h en el TC, desconocida Basófilo Núcleo oculto por los gránulos Células maduras se almacenan en la médula antes de su liberación Vida media: en la sangre, 8 h en el TC, desconocida Metamielocito basófilo 1 sem Metamielocito eosinófilo 1 sem Mielocito basófilo Última célula que sufre mitosis Núcleo elíptico Aparecen gránulos específicos y ↑ su cantidad ↑ M-1 sem Promielocito Gránulos azurófilos producidos solo en esta etapa Núcleo indentado Nucléolos Tamaño mayor que el del mieloblasto (18 mm-24 mm) Cromatina se condensa Promielocito Gránulos azurófilos producidos sólo en esta etapa Núcleo indentado Nucléolos Tamaño mayor que el del mieloblasto (18 mm-24 mm) Cromatina se condensa Mielocito eosinófilo Última célula que sufre mitosis Núcleo indentado Aparecen gránulos específicos refringentes y ↑ si cantidad ↑ M-1 sem Mieloblasto 14 mm-20 mm Núcleo esferoidal eurocromático grande; 3-5 nucléolos Sin gránulos Citoplasma basófilo BaP BMCP Mieloblasto 14 mm -20 mm Núcleo esferoidal eurocromático grande; 3-5 nucléolos Sin gránulos Citoplasma basófilo EoP booksmedicos.org Esta tabla reseña la maduración de las células sanguíneas con las características histológicas en las diversas etapas, el tiempo de maduración y la vida media después de abandonar la médula ósea. Los tiempos indicados en las líneas verticales son el tiempo aproximado entre las etapas reconocibles. M-1 sem indica aumento de la cantidad por mitosis durante 1 semana antes de que comience la diferenciación; MEP, célula progenitora de megacariocitos/eritrocitos; MKP, célula progenitora de megacariocitos; BMCP, célula progenitora de basófilos/mastocitos; ErP, célula progenitora de eritrocitos; NoP, célula progenitora de neutrófilos; MoP, célula progenitora de monocitos; BaP, célula progenitora de basófilos; EoP, célula progenitora de eosinófilos; GMP, célula progenitora de granulocitos/monocitos; TC, tejido conjuntivo Eritrocito Acidófilo Disco bicóncavo 7 mm - 8 mm de diámetro Vida media: en la sangre 1-120 días Eritrocito policromatófilo (reticulocito) Ha expulsado el núcleo Citoplasma acidófilo con trazas del gris anterior Eritroblasto ortocromatófilo (normoblasto) Núcleo pequeño e hipercromático Se torna acidófilo pero retiene leve basofilia Promegacariocito 45 mm de diámetro Citoplasma más abundante Núcleo agrandado Megacarioblasto Última célula que sufre mitosis Citoplasma basófilo pálido 15 mm - 25 mm de diámetro Núcleo redondeado con invaginaciones y múltiples nucléolos; puede ser binucleado Proeritoblasto 12 mm-15 mm de diámetro Basófilo pálido Núcleo redondeado grande con 1 0 2 nucléolos Eritroblasto basófilo Más pequeño Citoplasma muy basófilo Núcleo más pequeño y más heterocromático 1 sem Eritroblasto policromatófilot Última célula que sufre mitosis Aumenta la producción de hemoglobina Citoplasma adquiere color gris o lila pálido Más pequeño que el eritroblasto basófilo MKP MEP Citoblasto mieloide común (CMP) GMP FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) Reseña de las características durante la maduración del citoblasto mieloide común Tejido sanguíneo ErP TA B LA 10 - 3 CAPÍTULO 10 320 booksmedicos.org 07/09/2015 01:31:33 p.m. En los seres humanos, los eritrocitos tienen una vida media de alrededor de 120 días. TABLA 10-4 booksmedicos.org Formación de trombocitos (trombopoyesis) Cada día, la médula ósea de un adulto sano produce cerca de 1 X 1011 plaquetas, una cantidad que puede aumentar 10 veces en los momentos de mayor demanda. La trombocitopoyesis a partir de los progenitores de la médula ósea es un proceso complejo de división y diferenciación celular que Citocinas hematopoyéticas, sus fuentes y sus células diana Símbolo Fuente Diana Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos GM-CSF Linfocitos T, células endoteliales, fibroblastos CMP, ErP, GMP, BaP, MKP, todos los granulocitos, eritrocitos Factor estimulante de colonias de granulocitos G-CSF Células endoteliales, monocitos ErP, GMP, EoP, BaP, MKP Factor estimulante de colonias de monocitos M-CSF Monocitos, macrófagos, células endoteliales y adventicias GMP, MoP, monocitos, macrófagos, osteoclastos Eritropoyetina EPO Riñón, hígado CMP, MEP, ErP Trombopoyetina TPO Médula ósea MKP, megacariocitos CD4+, Interferón g IFN-g Linfocitos T Interleucina 1 IL -1 Neutrófilos, monocitos, macrófagos, células endoteliales Linfocitos T CD4+, linfocitos B Interleucina 2 IL -2 Linfocitos T CD4+ Linfocitos T, linfocitos B, linfocitos NK Interleucina 3 IL -3 Linfocitos T CD4+ CMP, ErP, GMP, EoP, BaP, MKP, todos los granulocitos, células eritroides Interleucina 4 IL -4 Linfocitos T CD4+, mastocitos Linfocitos B, linfocitos T, mastocitos Interleucina 5 IL -5 Linfocitos T CD4+ Interleucina 6 IL -6 Células endoteliales, neutrófilos, macrófagos, linfocitos T CMP, ErP, GMP, linfocitos B, linfocitos T, macrófagos, hepatocitos Interleucina 7 IL -7 Células adventicias de la médula ósea Linfocitos pre-B y pre-T iniciales Interleucina 8 IL -8 Macrófagos, células endoteliales LinfocitosT, neutrófilos linfocitos NK CD4+ Linfocitos B, linfocitos T, linfocitos NK, neutrófilos, monocitos EoP, eosinófilos, linfocitos B Linfocitos T CD4+, CMP, ErP Interleucina 9 IL -9 Linfocitos T Interleucina 10 IL -10 Macrófagos, linfocitos T Linfocitos T, linfocitos B, linfocitos NK Interleucina 11 IL -11 Macrófagos CMP, ErP, GMP, linfocitos T, linfocitos B, macrófagos, megacariocitos Interleucina 12 IL -12 Macrófagos, células dendríticas, linfocitos B Linfocitos T Interleucina 13 IL -13 Linfocitos T Linfocitos B FO R MA C I Ó N D E LA S C É LU LA S D E LA S A N G R E ( H E M AT OP OY E S I S ) Citocinaa 321 Tejido sanguíneo Cuando los eritrocitos alcanzan los 4 meses de edad (~120 días), se vuelven viejos. El sistema de macrófagos del bazo, médula ósea e hígado fagocita y degrada los eritrocitos viejos. El grupo hemo y las globinas se disocian, y estas últimas se hidrolizan a aminoácidos, que entran en el fondo común metabólico para su reutilización. El hierro del hemo se libera, entra en el fondo común de depósito de hierro en el bazo en forma de hemosiderina o ferritina, y se almacena para su reutilización en la síntesis de hemoglobina. El resto del grupo hemo de la molécula de hemoglobina se degrada parcialmente a bilirrubina, unida a la albúmina, se libera en la circulación y se transporta hacia el hígado, donde se conjuga y se excreta a través de la vesícula biliar como el glucurónido de bilirrubina de la bilis. CAPÍTULO 10 cién formado llegue a la circulación. Casi todos los eritrocitos se liberan en la circulación ni bien se han formado; la médula ósea no es un sitio de almacenamiento de eritrocitos. La formación y la liberación de eritrocitos son reguladas por la eritropoyetina, una hormona glucoproteica de 34 kDa sintetizada y secretada por el riñón en respuesta a la disminución de la concentración de oxígeno en sangre. La eritropoyetina actúa sobre los receptores específicos expresados en la superficie de los ErP. a Las citocinas hematopoyéticas incluyen factores estimulantes de colonias (CSF), interleucinas y factores inhibidores. Casi todas son glucoproteínas con una cadena polipeptídica básica de alrededor de 20 kDa. Prácticamente todas actúan sobre las células madre progenitoras, células progenitoras restringidas en cuanto a linaje, células predestinadas, células en proceso de maduración y células maduras. En consecuencia, las dianas que se mencionan en esta tabla son más bien líneas celulares que células individuales. BaP, progenitor basófilo; CMP, progenitor mieloide común; EoP, progenitor de eosinófilo; ErP; progenitor predestinado a convertirse en eritrocito; GMP, progenitor de granulocito/monocito; MEP, progenitor de megacariocito/eritrocito; MKP, progenitor predestinado a convertirse en megacariocito; MoP, progenitor de monocito; NK. destructor natural booksmedicos.org CH010.indd 321 07/09/2015 01:31:34 p.m. CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) 322 requiere el apoyo de interleucinas, factores estimulantes de colonias y hormonas. Los trombocitos (plaquetas) derivan de una célula progenitora de megacariocitos/eritrocitos bipotencial (MEP), que se diferencia en la célula progenitora predestinada a convertirse en megacariocito (MKP) y por último en megacariocito. Las plaquetas se forman en la médula ósea a partir de las mismas células progenitoras mieloides comunes (CMP) que las series eritroide y mieloide. Bajo la influencia del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) y la IL-3, un citoblasto CMP se diferencia en una célula progenitora de megacariocitos/eritrocitos (MEP) bipotencial. El desarrollo adicional avanza hacia una célula progenitora predestinada a convertirse en megacariocito (MKP) (o CFUMeg), que continúa su desarrollo hacia el megacarioblasto. El megacarioblasto que surge de esta MKP es una célula grande (alrededor de 30 mm de diámetro) con un núcleo no lobulado. No hay indicios de la formación de plaquetas en esta etapa. El megacarioblasto sufre endomitosis sucesivas (es decir, los cromosomas se duplican), pero no ocurre cariocinesis ni citocinesis. Bajo la estimulación por trombopoyetina, una hormona glucoproteica de 30 kDa producida por el hígado y los riñones, la ploidía aumenta de 8 n a 64 n antes de que cese la replicación cromosómica. La célula se convierte en un megacariocito productor de plaquetas, una célula de 50 mm a 70 mm de diámetro con un núcleo multilobulado complejo y gránulos azurófilos dispersos. Tanto el núcleo como la célula aumentan de tamaño en proporción a la ploidía celular. Con el MET, en estas células también se ven múltiples centríolos y varios aparatos de Golgi. Cuando se examina la médula ósea en un frotis, una gran parte del citoplasma periférico del megacariocito se ve lleno de campos de plaquetas. Cuando se examina con el MET, el citoplasma periférico del megacariocito parece estar dividido en pequeños compartimentos por invaginación de la membrana plasmática. Como ya se describió, estas invaginaciones forman los conductos de demarcación de plaquetas (v. fig. 10-16). La trombocitopenia (disminución de la cantidad de plaquetas en la sangre) es un trastorno clínico importante en el manejo de pacientes con enfermedades del sistema inmunitario y cáncer (es decir, leucemia). Aumenta el riesgo de sufrir hemorragias y, en pacientes con cáncer, a menudo limita la dosis de los fármacos quimioterapéuticos. Formación de granulocitos (granulopoyesis) Los granulocitos se originan a partir del citoblasto progenitor mieloide común (CMP) multipotencial, que se diferencia en progenitores de granulocitos/monocitos (BPM) bajo la influencia de las citocinas como el GM-CSF, el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) e IL-3. El GM-CSF es una citocina secretada por células endoteliales, linfocitos T, macrófagos, mastocitos y fibroblastos. Estimula las células GMP para producir granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y monocitos. El progenitor de neutrófilos (NOP) sufre seis etapas morfológicamente identificables en el proceso de maduración: mieloblasto, promielocito, mielocito, metamielocito, célula en cayado (inmaduros) y neutrófilos maduros. Los eosinófilos y los basófilos sufren una maduración morfológica similar a la de los neutrófilos. Cu- ando las células GMP, son inducidas por el GM-CSF, la IL-3 y la IL-5, se diferencian en progenitores eosinófilos (EOP) y por último maduran hasta convertirse en eosinófilos. La falta de IL-5 hace que las células GMP se diferencien en progenitores basófilos (BaP), que producen basófilos. Los precursores eosinófilos o basófilos no pueden diferenciarse morfológicamente de los precursores neutrófilos con el microscopio óptico hasta que las células alcanzan la etapa de mielocito, cuando aparecen los gránulos específicos. booksmedicos.org Los mieloblastos son las primeras células reconocibles que inician el proceso de la granulopoyesis. El mieloblasto es la primera célula precursora de neutrófilos microscópicamente reconocible en la médula ósea. Tiene un núcleo esferoidal eucromático grande con tres a cinco nucléolos. Mide de 14 mm a 20 mm de diámetro y tiene una relación nucleocitoplasmática alta. La pequeña cantidad de citoplasma agranular es intensamente basófila. Con frecuencia, se ve una región de Golgi donde el citoplasma no está teñido. El mieloblasto se convierte en promielocito. Los promielocitos son las únicas células que producen gránulos azurófilos. El promielocito tiene un núcleo esferoidal grande con gránulos azurófilos (primarios) en su citoplasma. Estos gránulos azurófilos se producen sólo en los promielocitos; las células en las fases posteriores de la granulopoyesis no producen gránulos azurófilos. Por esta razón, la cantidad de gránulos azurófilos se reduce con cada división del promielocito y su progenie. Los promielocitos no presentan subtipos. El reconocimiento de los linajes neutrófilos, eosinófilos y basófilos sólo es posible en la siguiente etapa, la de mielocito, cuando comienzan a formarse los gránulos específicos (secundarios) y terciarios. Los mielocitos son los primeros en poseer gránulos específicos. Los mielocitos comienzan con un núcleo más o menos esferoidal que se vuelve cada vez más heterocromático y adquiere una indentación (escotadura) distinta durante las divisiones posteriores. Los gránulos específicos comienzan a surgir de la superficie convexa del aparato de Golgi, mientras que los gránulos azurófilos se ven en el lado cóncavo. La importancia de esta separación no está clara. Los mielocitos continúan dividiéndose y dan lugar a metamielocitos. El metamielocito es la etapa en la cual se pueden identificar bien los linajes de neutrófilos, eosinófilos y basófilos por la presencia de muchos gránulos específicos. En el citoplasma de cada metamielocito hay unos pocos centenares de gránulos y los gránulos específicos de cada linaje superan en cantidad a los gránulos azurófilos. En los neutrófilos, esta relación entre los gránulos específicos e inespecíficos es más o menos 2 a 1. El núcleo se torna más heterocromático y la indentación se profundiza hasta alcanzar una estructura en forma arriñonada. En teoría, la etapa metamielocito de la granulopoyesis es seguida por la etapa de banda o cayado y después por la etapa segmentada. Si bien estas etapas son visibles en la serie neutrófila, es infrecuente encontrarlas, si acaso se les localiza, en las series eosinófila y basófila en las cuales la próxima etapa del desarrollo que se reconoce con booksmedicos.org CH010.indd 322 07/09/2015 01:31:34 p.m. Lámina basal Megacariocito Adipocitos booksmedicos.org CAPÍTULO 10 Sinusoide Sinusoide Endotelio Tejido sanguíneo Megacariocitos Sinusoide Islote eritoblástico Islote eritoblástico a b FIGURA 10-25 ▲ Médula ósea con hematopoyesis activa. a. Esta representación esquemática de la médula ósea muestra los nidos eritroblásticos que están produciendo eritrocitos, los megacariocitos que están liberando plaquetas en los sinusoides, las células endoteliales (rosa) contiguas a una lámina basal (rojo oscuro) que es escasa en algunos sitios y falta en donde las células maduras de las progenies están en los sinusoides, las células adventicias o reticulares (azul) que se extienden desde la lámina basal hacia el compartimento hematopoyético y células adiposas dispersas (modificado de Wiess L, ed. Cell and Tissue Biology: A Textbook of Histology. 6th ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1988). b. Esta fotomicrografía ósea teñida con H&E muestra centro hematopoyéticos activos muy cercanos a los sinusoides medulares. 420 X. facilidad es la de eosinófilo maduro y basófilo maduro, respectivamente. En la serie neutrófila la célula en banda (célula en cayado) es anterior al desarrollo de los primeros lóbulos nucleares discernibles. El núcleo de la célula en banda (célula en cayado) es alargado y de un ancho casi uniforme, lo que le da un aspecto de herradura. Más tarde, aparecen constricciones nucleares en el neutrófilo en banda y se vuelven más prominentes hasta que se pueden reconocer dos a cuatro lóbulos nucleares; la célula se considera entonces, un neutrófilo maduro, también llamado neutrófilo polimorfonuclear o neutrófilo segmentado. Si bien el porcentaje de células en banda en la circulación es casi siempre bajo (del 0 % al 3 %), puede aumentar en la inflamación y la infección aguda o crónica. Cinética de la granulopoyesis La granulopoyesis en la médula ósea tarda unas dos semanas. La fase mitótica (proliferativa) en la granulopoyesis dura alrededor de una semana y se detiene en la etapa de mielocito avanzado. La fase posmitótica, caracterizada por la diferenciación celular, de metamielocito a granulocito maduro, también dura alrededor de una semana. El tiempo que tarda la mitad de los neutrófilos segmentados circulantes en aban- donar la sangre periférica, es de aproximadamente 6 h a 8 h. Los neutrófilos salen de la sangre en forma aleatoria, es decir, un neutrófilo dado puede circular durante unos pocos minutos o hasta 16 h antes de entrar en el tejido conjuntivo perivascular (la vida media medida de los neutrófilos circulantes humanos es de sólo 8 h a 12 h). Los neutrófilos viven de 1 a 2 días en el tejido conjuntivo, después de lo cual se destruyen por apoptosis y, posteriormente, son fagocitados por macrófagos. Además, una gran cantidad de neutrófilos se pierde por la migración hacia la luz del tubo digestivo, desde donde se eliminan junto con las heces. La médula ósea mantiene una reserva grande de neutrófilos totalmente funcionales listos para reemplazar o suplementar a los neutrófilos circulantes en los momentos de aumento de la demanda. En condiciones normales, la médula ósea produce más de 1011 neutrófilos por día. Como resultado de la liberación de neutrófilos desde la médula ósea, ésta suele contener una cantidad de neutrófilos maduros y semimaduros de 5 a 30 veces mayor que la cantidad presente en la circulación. Este fondo común de reserva de la médula ósea libera neutrófilos hacia la circulación en forma constante y es surtido por células en proceso de maduración. Los neutrófilos de reserva pueden FO R MA C I Ó N D E LA S C É LU LA S D E LA S A N G R E ( H E M AT OP OY E S I S ) Célula adventicia 323 booksmedicos.org CH010.indd 323 07/09/2015 01:31:36 p.m. Punta de la muestra de núcleo (artefacto aspiración) Cordón óseo booksmedicos.org Médula ósea normal Sinusoides Islote eritroblástico Islote eosinófilo Adipocitos FIGURA 10-26 ▲ Muestra nuclear de una biopsia de médula ósea. La fotomicrografía de bajo aumento (arriba) muestra la longitud completa de una muestra de biopsia de núcleo de médula ósea obtenidas de la parte posterior de la cresta ilíaca de una mujer de 25 años de edad, con una breve historia de fiebre, sudores nocturnos, fatiga, leucocitosis con linfocitosis absoluta, esplenomegalia, una reacción en cadena positiva de polimerasa (PCR) para el citomegalovirus y una proliferación de linfocito T CD8+ clonal. El lado derecho de la imagen muestra la interrupción de los cordones óseos, una indicación de un artefacto de inserción de la aguja en el área cercana a la superficie de la piel. El área más clara y eosinófila cerca de la punta de la muestra de núcleo, sin patrón de médula ósea evidente, corresponde al artefacto de aspiración. 12 X. La fotomicrografía (abajo) muestra un mayor aumento del área indicada por el rectángulo superior. La médula ósea en este paciente parece ser normocelular (70 % de celularidad) con hematopoyesis normal (v. cuadro 10-6 para una explicación de la celularidad de la médula ósea). 110 X. (Gentileza del Dr. Gabriel C. Caponetti, Creighton University). CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo FO R MA C I Ó N D E LA S C É LUL A S D E L A S A N G R E ( H E M AT O P O Y E S I S ) 324 Área cerca de la piel (interrupción del artefacto de cordones óseos) CUADRO 10-6 Correlación clínica: celularidad de la médula ósea La celularidad de la médula ósea es uno de los factores más importantes en la valoración de la función de la médula ósea. La valoración de la celularidad de la médula ósea es semicuantitativa y corresponde a la proporción de células hematopoyéticas con respecto a los adipocitos. La valoración más fidedigna de la celularidad se obtiene mediante el examen microscópico de una biopsia de médula ósea que conserva la organización medular. Los frotis no son adecuados para determinar la celularidad. La celularidad de la médula cambia con la edad. La celularidad medular ósea normal para una edad específica se puede calcular mediante la sustracción de la edad de una persona de 100 y la adición de 6 10 %. Por lo tanto, la médula ósea de una persona de 30 años, contiene entre el 60% y el 80% de las células hematopoyéticas activas (100 – 30 5 70 6 10 %); en cambio, una persona de 70 años, está en el intervalo del 20 % al 40 % (100 – 70 5 30 6 10 %). Como puede verse a partir de este cálculo, la cantidad de células hematopoyéticas disminuye con la edad. La médula ósea con un índice normal para la edad específica se llama médula ósea normocelular. La desviación de los índices normales para las edades específicas indica un cambio patológico en la médula ósea. En la médula ósea hipocelular, que aparece en la anemia aplásica o después de la quimioterapia, la biopsia medular presenta sólo una pequeña cantidad de células hematopoyéticas (fig. C10-6.1a). Por lo tanto, una persona de 50 años de edad con este trastorno podría tener un índice de celularidad medular ósea del 10 % al 20 %. En una persona de la misma edad con leucemia mieloide aguda, el índice de celularidad medular ósea podría ser del 80 % al 90 %. La médula ósea hipercelular es característica de la médula ósea afectada por tumores originados de células hematopoyéticas (fig. C106.1b). a b FIGURA C10-6.1 ▲ Celularidad de la médula ósea a. Este es un ejemplo de médula ósea hipocelular de una persona con anemia aplásica. La médula ósea está compuesta principalmente por adipocitos y carece de actividad hematopoyética normal. 120 X. b. Esta fotomicrografía de un corte medular óseo de una persona con leucemia mieloide aguda muestra una médula hipercelular. Debe observarse que todo el campo junto al cordón óseo está repleto de mieloblastos muy apretados. En esta imagen sólo aparecen unos pocos adipocitos (Rubien E, Gorstein F, Schwarting R, Strayer DS. Rubin’s Pathology. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004, Figs. 20-12 y 20-54. Reproducido con autorización). booksmedicos.org CH010.indd 324 07/09/2015 01:31:38 p.m. Formación de monocitos Los citoblastos CMP multipotenciales también dan origen a las células que siguen la línea de desarrollo de monocitos-macrófagos. Los monocitos se producen en la médula ósea a partir de una célula madre GMP que puede madurar en un monocito o en algún otro de los tres linajes de células granulocíticas. Además, la célula GMP da lugar a células dendríticas. La proliferación y diferenciación de la célula CMP en una célula GMP predestinada está controlada por la IL-3. El desarrollo adicional del linaje de células progenitoras de monocitos (MoP) depende de la presencia continua de los factores de transcripción PU.1 y Egr-1 y es estimulado por la IL-3 y el GMCSF. El GM-CSF también controla la diferenciación adicional en células maduras, que después se liberan en la circulación. La transformación de las células MoP en monocitos tarda alrededor de 55 h, y los monocitos permanecen en la circulación cerca de 16 h antes de emigrar hacia los tejidos donde se diferencian, bajo la acción tanto del GM-CSF como del M-CSF, en macrófagos tisulares. Su vida útil posterior aún no se entiende por completo. Formación de linfocitos (linfopoyesis) El desarrollo y la predestinación del linaje de las células CLP dependen de la expresión de diversos factores de transcripción. Si bien los linfocitos proliferan continuamente en los órganos linfáticos periféricos, la médula ósea sigue siendo el sitio primario de la linfopoyesis en los seres humanos. Los miembros de la familia Ikaros de factores de transcripción desempeñan un papel importante en la diferenciación de las HSC pluripotenciales en las células progenitoras linfoides comunes (CLP). La progenie de las células CLP que expresa el factor de transcripción GATA-3, está destinada a convertirse en los linfocitos T. Estas células que expresan GATA-3 abandonan la médula ósea en la forma de linfocitos pre-T y se trasladan hacia el timo, donde completan su diferenciación y su “educación” de células tímicas (v. cap 14, sistema linfático). Después entran en la circulación en forma de pequeños linfocitos T de vida larga. Otro factor de transcrip- 325 FO R MA C I Ó N D E LA S C É LU LA S D E LA S A N G R E ( H E M AT OP OY E S I S ) Las interacciones estrechas entre las HSC y su microambiente medular óseo permiten la redefinición de la identidad y de las vías de diferenciación de estos citoblastos multipotenciales. Las moléculas de señalización provenientes de una variedad de células de médula ósea inician mecanismos intracelulares que, en última instancia, actúan sobre un grupo selecto de proteínas inhibidoras y activadoras conocidas como factores de transcripción. Éstas se unen específicamente a las regiones promotoras o amplificadoras del ADN en la célula afectada. Mediante el control de la transcripción de los genes específicos corriente abajo, estos factores de transcripción desencadenan una cascada de cambios genéticos que finalmente determina el curso de las células durante la diferenciación. Además de identificar los diversos factores de transcripción intracelulares, estudios recientes han identificado y comenzado a caracterizar numerosas moléculas de señalización que se encuentran en la médula ósea. Entre ellas se encuentran las glucoproteínas, que actúan como hormonas circulantes y mediadores locales para regular el progreso de la hematopoyesis y la tasa de diferenciación de otros tipos celulares (tabla 10-4). Hormonas específicas, como la eritropoyetina o trombopoyetina, comentadas en la sección anterior, regulan el desarrollo de los eritrocitos y trombocitos, respectivamente. Otros factores, colectivamente llamados factores estimulantes de colonias (CSF), se subclasifican según la célula o grupo de células que afectan. Los factores aislados y caracterizados recientemente de un modo más completo, que estimulan la formación de granulocitos y monocitos son: GM-CSF, G-CSF y el factor estimulante de colonias de macrófagos (M-CSF). Las interleucinas, producidas por los linfocitos, actúan sobre otros leucocitos y sus progenitores. La IL-3 es una citocina que parece afectar a la mayoría de las células progenitoras e incluso células con diferenciación terminal. Cualquier citocina particular puede actuar en una o más etapas de la hematopoyesis y puede afectar la división, la diferenciación o la función de las células. Estos factores son sintetizados por muchos booksmedicos.org Tejido sanguíneo Los factores de transcripción controlan el destino de las células hematopoyéticas, mientras que las citocinas y los mediadores locales regulan todas las etapas de la hematopoyesis. tipos de células diferentes, como las células renales (eritropoyetina), los hepatocitos (trombopoyetina), los linfocitos T (IL3), las células endoteliales (IL-6), las células adventicias en la médula ósea (IL-7) y los macrófagos (CSF que afectan el desarrollo de granulocitos y macrófagos). El aislamiento, la caracterización, la elaboración y los ensayos clínicos de citocinas (proteínas y péptidos que son moléculas de señalización) para el tratamiento de enfermedades humanas son las principales actividades de la floreciente industria de la biotecnología. Varias citocinas hematopoyéticas y linfopoyéticas elaboradas mediante la tecnología de ADN recombinante, ya se utilizan en la práctica clínica. Éstas incluyen eritropoyetina recombinante, G-CSF, GM-CSF e IL-3; otras están en fase de desarrollo activo. El GM-CSF (sargramostim, Leukine) se utiliza clínicamente para estimular la producción de leucocitos después de la quimioterapia y para acelerar la recuperación leucocítica posterior a un trasplante de médula ósea. CAPÍTULO 10 liberarse bruscamente en respuesta a la inflamación, infección o al ejercicio intenso. En el compartimento vascular también hay un reservorio de neutrófilos. Esta reserva consiste en un fondo común libre circulante y un fondo común de neutrófilos marginados, este último se encuentra en los vasos sanguíneos de pequeño calibre. Los neutrófilos se adhieren al endotelio de un modo similar a como lo hacen antes de salir del sistema vascular en los sitios de lesión o infección (v. pág 301-302). Los neutrófilos marginados normales, sin embargo, están adheridos de manera laxa a través de la acción de selectinas y pueden ser reclutados con mucha rapidez. Están en equilibrio dinámico en el fondo común circulante, que es aproximadamente igual al tamaño del fondo común de neutrófilos marginados. El tamaño del fondo común de reserva en la médula ósea y en el compartimento vascular depende del ritmo de la granulopoyesis, la longevidad de los neutrófilos y la velocidad de migración hacia la circulación y el tejido conjuntivo. Todo el proceso hematopoyético se reseña en la tabla 10-3. booksmedicos.org CH010.indd 325 07/09/2015 01:31:38 p.m. CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo MÉDULA ÓSEA 326 ción, Pax5, activa los genes de linfocitos B específicos en las células CLP destinadas a convertirse en linfocitos B. En los mamíferos, estas células se originan en los órganos bursaequivalentes, como la médula ósea, el tejido linfático asociado al intestino y el bazo. Aunque un número de factores de transcripción se han identificado en el desarrollo de los linajes de células linfoides, se sabe poco acerca de los factores que pueden influir en el desarrollo y la predestinación de linaje de las células NK. Es muy probable que las células NK se diferencien, bajo la influencia de IL-2 e IL-15, en células pre-NK inmaduras y, después de la adquisición de funciones efectoras de células NK (citotoxicidad y capacidad de secretar interferón), se conviertan en células NK maduras. La médula ósea es el órgano principal de producción de células NK. No obstante, estudios recientes señalan que los ganglios linfáticos o el timo fetal también pueden contener células progenitoras NK. Los linfocitos constituyen hasta el 30 % de todas las células nucleadas de la médula ósea. La producción y diferenciación de los linfocitos se describen con más detalle en el cap. 14, sistema linfático. MÉ DU L A Ó S E A La médula ósea roja se halla enteramente dentro de los huesos, tanto en la cavidad medular de los huesos largos de los jóvenes como en los espacios que hay entre las cordones de hueso esponjoso. La médula ósea está compuesta por vasos sanguíneos, las unidades especializadas de vasos sanguíneos llamadas sinusoides y una red similar a una esponja de células hematopoyéticas (fig. 10-25). Los sinusoides de la médula ósea proporcionan una barrera entre el compartimento hematopoyético y la circulación periférica. En los cortes, las células hematopoyéticas parecen que forman “cordones” entre sinusoides o entre sinusoides y hueso. El sinusoide de la médula ósea roja es una unidad vascular única. Se localiza en la posición normalmente ocupada por un capilar; es decir, que se interpone entre las arterias y las venas. Se cree que derivan de vasos que han irrigado el tejido óseo cortical. Los sinusoides se originan a partir de estos vasos en la unión corticomedular. La pared sinusoide consiste en un revestimiento endotelial, una lámina basal discontinua y un recubrimiento incompleto de células adventicias. El endotelio es un epitelio plano simple. La célula adventicia, también llamada célula reticular, envía extensiones laminares en la sustancia de los cordones hematopoyéticos, que proporcionan cierto grado de sostén a las células sanguíneas en desarrollo. Además, las células adventicias producen fibras reticulares. También actúan estimulando la diferenciación de las células de las series hematopoyéticas en los elementos figurados maduros de la sangre por la secreción de varias citocinas (p. ej., CSF, IL-5, IL-7). Cuando la hematopoyesis y el paso de las células maduras hacia los sinusoides son activos, la célula adventicia y la lámina basal son desplazadas por las células sanguíneas maduras al aproximarse al endotelio para entrar en el sinusoide desde la cavidad medular ósea. El sistema de sinusoides de la médula ósea es una circulación cerrada; los elementos figurados nuevos tienen que atravesar el endotelio para entrar en la circulación. booksmedicos.org Conforme una célula sanguínea ya madura o la prolongación de un megacariocito empuja una célula endotelial, se comprime la membrana plasmática abluminal contra la membrana plasmática luminal hasta que ambas se fusionan, y forman así un orificio o abertura transitoria. La célula migrante o la prolongación del megacariocito perfora literalmente la célula endotelial. Por lo tanto, la migración a través del endotelio de la médula ósea es un fenómeno transcelular y no intercelular. Cada célula de la sangre debe pasar a través de una abertura para entrar en la luz de un sinusoide. Del mismo modo, una prolongación de megacariocitos debe sobresalir a través de una abertura de manera que las plaquetas puedan liberarse directamente a la luz del sinusoide. La abertura está limitada por la membrana plasmática fusionada y de este modo se mantiene la integridad de la célula endotelial durante el paso transcelular. Una vez que la célula sanguínea ha completado su paso a través de la abertura o el megacariocito que ha emitido las plaquetas retrae su prolongación, la célula endotelial se “autorrepara” y la abertura desaparece. En la médula ósea roja activa, los cordones de las células hematopoyéticas contienen principalmente células sanguíneas en desarrollo y megacariocitos. Los cordones también contienen macrófagos, mastocitos y algunas células adiposas. Si bien los cordones de tejido hematopoyético parecen desorganizados, los tipos específicos de células sanguíneas se desarrollan en cúmulos o nidos. Cada nido eritropoyético contiene un macrófago. Estos nidos están ubicados cerca de la pared de un sinusoide. Los megacariocitos también están ubicados junto a la pared sinusoidal y emiten sus plaquetas directamente en el sinusoide a través de aberturas en el endotelio. Los granulocitos se desarrollan en nidos celulares alejados de la pared sinusoidal. Cuando está maduro, el granulocito migra hacia el sinusoide y entra en la circulación. La médula ósea que no es activamente hematopoyética contiene sobre todo adipocitos, lo que le da el aspecto de tejido adiposo. La médula ósea inactiva se llama médula ósea amarilla. Es la forma principal de médula ósea en la cavidad medular de los huesos del adulto que ya no son hematopoyéticamente activos, como los huesos largos de los brazos, piernas, dedos de manos y pies. En estos huesos, la médula ósea roja se ha sustituido completamente por la grasa. Incluso en la médula ósea hematopoyéticamente activa en los seres humanos adultos, como las costillas, vértebras, pelvis y cintura escapular, alrededor de la mitad del espacio medular está ocupado por tejido adiposo y la otra mitad por tejido hematopoyético. No obstante, la médula ósea amarilla retiene su potencialidad hematopoyética y, si es necesario, como ocurre después de una hemorragia grave, puede volver a convertirse en médula ósea roja tanto por la extensión del tejido hematopoyético hacia la médula amarilla como por la repoblación de esta última con citoblastos circulantes. El examen de médula ósea es esencial para el diagnóstico y el tratamiento de muchos trastornos sanguíneos y medulares. booksmedicos.org CH010.indd 326 07/09/2015 01:31:38 p.m. booksmedicos.org 327 Tejido sanguíneo de médula ósea se obtiene mediante la aplicación de presión negativa con una jeringa conectada a la aguja. El aspirado se extiende entonces como un preparado en un portaobjetos de vidrio y la muestra se examina con el microscopio para determinar la morfología celular individual. En la biopsia del núcleo de la médula ósea se obtiene médula ósea intacta para análisis de laboratorio. Por lo general, se hace una pequeña incisión en la piel para permitir que la aguja pase al hueso. La aguja de biopsia avanza a través del hueso con un movimiento de rotación (similar al movimiento del sacacorchos a través del corcho) y después se retira junto con una pequeña pieza sólida de médula ósea en su interior. Después de retirarse la aguja, se extrae la muestra nuclear y se procesa para la elaboración de preparados de rutina con H&E. La muestra de núcleo para biopsia obtenida en este procedimiento, sirve para el análisis de la arquitectura de la médula ósea (fig. 10-26). Se suele utilizar para diagnosticar y determinar etapas diferentes de tipos de cáncer o controlar los resultados de la quimioterapia. CAPÍTULO 10 El examen de aspirado medular y la biopsia con aguja gruesa (trépano) de médula ósea es esencial para el diagnóstico de trastornos medulares. Ambos métodos son complementarios y proporcionan una valoración completa de la médula ósea. Hay varias indicaciones para el examen de médula ósea: anemia inexplicable (recuento bajo de eritrocitos), morfología anormal en el frotis de sangre periférica, diagnóstico y estadificación de enfermedades malignas hematológicas (leucemia) y metástasis sospechosa de médula ósea. Por lo general, el diagnóstico definitivo se basa en una combinación de hallazgos clínicos y varios procedimientos de diagnóstico, incluidos exámenes de sangre periférica, aspirado de médula ósea y biopsia con aguja gruesa y otras pruebas específicas (p. ej., inmunofenotipaje, estudios genéticos moleculares). En la aspiración de médula ósea, se inserta una aguja a través de la piel hasta que penetra en el hueso. El sitio anatómico preferido para una biopsia medular es la parte posterior de la cresta ilíaca (hueso de la cadera). Una pequeña cantidad MÉ D U LA Ó S E A booksmedicos.org CH010.indd 327 07/09/2015 01:31:38 p.m. booksmedicos.org Puntos esenciales Tejido sanguíneo CAPÍTULO 10 Tejido sanguíneo HISTOLOGÍA 101 328 GENERALIDADES DE LA SANGRE PLASMA ◗ La sangre es un tejido conjuntivo lí- quido que circula a través del sistema cardiovascular. Está compuesta por una matriz extracelular líquida abundante en proteínas, llamada plasma y elementos formes (glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas). ◗ El volumen de glóbulos rojos (eritrocitos) en el total de la sangre se llama hematocrito (HCT) o volumen de células compactas (PCV); el HCT es de alrededor del 45 % en los hombres y las mujeres. ◗ Los glóbulos blancos (leucocitos) constituyen el 1 % del volumen sanguíneo. ERITROCITOS (GLÓBULOS ROJOS) ◗ Las principales proteínas plasmáticas son la albúmina (responsable de la presión osmótica coloidal), globulinas (incluyen inmunoglobulinas y globulinas no inmunes) y fibrinógeno (que intervienen en la coagulación de la sangre). La mayoría de las proteínas plasmáticas son secretadas por el hígado. ◗ El suero es el plasma sanguíneo del que se han eliminado los factores de coagulación. LEUCOCITOS (GLÓBULOS BLANCOS) ◗ Los leucocitos se subclasifican en dos grupos fundamentados en la presencia o ausencia de gránulos específicos en el citoplasma: granulocitos (neutrófilos, eosinófilos, basófilos) o agranulocitos (linfocitos, monocitos). ◗ Los neutrófilos (del 47 % al 67 % del total de leucocitos) tienen núcleos ◗ ◗ Los eritrocitos son discos bicóncavos anucleados (7,8 mm de diámetro) que están llenos de hemoglobina y diseñados para soportar las fuerzas de cizallamiento experimentadas durante la circulación. Su vida media es de unos 120 días. ◗ La hemoglobina es una proteína especializada que se compone de cuatro cadenas de globinas con grupos hemo que contienen hierro para la unión, transporte y liberación de O2 y CO2. ◗ Hay tres tipos principales de hemoglobina en los seres humanos adultos: HbA (∼ 96 % del total de hemoglobina), HbA2 (∼ 3 %) y HbF (>1 %, pero frecuente en el feto). ◗ ◗ ◗ ◗ TROMBOCITOS (PLAQUETAS) ◗ Los trombocitos son pequeños frag- mentos citoplasmáticos anucleados delimitados por membrana, derivados de megacariocitos. Se dividen en cuatro zonas (periférica, estructural, orgánulos, y de membrana) según su organización y función. ◗ polimórficos multilobulados. Sus gránulos específicos contienen diversas enzimas, activadores del complemento y péptidos antimicrobianos (es decir, lisozima, lactoferrina) para la destrucción de microorganismos en los sitios de inflamación. Los neutrófilos abandonan la circulación a través de las vénulas poscapilares en un proceso de reconocimiento celular neutrófilo-endotelial. Esto implica moléculas de adhesión celular (selectinas e integrinas) y la posterior diapédesis (migración transendotelial) de los neutrófilos. Los eosinófilos (del 1 % al 4 % del total de leucocitos) tienen núcleo bilobulado y gránulos eosinófilos específicos que contienen proteínas que son citotóxicas para las protozoos y los parásitos helmintos. Los eosinófilos se relacionan con reacciones alérgicas, infecciones parasitarias e inflamación crónica. Los basófilos (< 0,5 % del total leucocitos) tienen núcleos lobulados irregulares cubiertos por grandes gránulos basófilos específicos, que contienen heparina, histamina, heparán sulfato y leucotrienos. Estas sustancias desempeñan un papel importante en las reacciones alérgicas y las inflamaciones crónicas. Los linfocitos (del 26 % al 28 % del total de leucocitos) son las principales células funcionales del sistema inmunitario. Varían en tamaño y tienen núcleos esferoidales densos rodeados por un borde delgado de citoplasma. Hay tres tipos principales de linfocitos: los linfocitos T (células T; involucradas en la inmunidad mediada por células), linfocitos B (células B; involucradas en la producción de anticuerpos) y células destructoras naturales (NK) (programadas para matar ciertas células infectadas con virus y cancerosas). Los monocitos (del 3 % al 9 % del total de leucocitos) tienen núcleos indentados. Después de la migración desde el sistema vascular, se transforman en macrófagos y otras células del sistema fagocítico mononuclear. Funcionan como células presentadoras de antígenos en el sistema inmunitario. booksmedicos.org CH010.indd 328 07/09/2015 01:31:42 p.m. booksmedicos.org ◗ La hematopoyesis (hemopoyesis) se inicia en el desarrollo embrionario temprano e incluye la eritropoyesis (formación de glóbulos rojos), la leucopoyesis (formación glóbulos blancos) y la trombopoyesis (formación de pla- quetas). de granulocitos/monocitos (GMP; también dan origen a monocitos). Los citoblastos CMP también originan mo- nocitos. ◗ Las células progenitoras de neutrófilos (NOP) sufren seis etapas morfológicamente identificables en el desarrollo: mieloblastos, promielocito, mielocito (el primero en exhibir gránulos específicos), metamielocito, células en banda (inmaduras) y neutrófilos maduros. El desarrollo de otros granulocitos sigue un camino similar. ◗ En la linfopoyesis, los linfocitos se desarrollan a partir de citoblastos CLP y dependen de la expresión de factores de transcripción específicos. Se diferencian en la médula ósea y otros tejidos linfáticos. MÉDULA ÓSEA ◗ La médula ósea roja contiene cordones de células hematopoyéticas activas que se encuentran dentro de la cavidad me- H I S T O LO G Í A 101 residen en la médula ósea. Bajo la influencia de citocinas y factores de crecimiento, se diferencian en células progenitoras mieloides comunes (CMP) (dan origen a megacariocitos, eritrocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y/o mastocitos y monocitos) y células progenitoras linfoides comunes (CLP) (dan origen a linfocitos T, linfocitos B y células NK). ◗ Durante la eritropoyesis, los eritrocitos evolucionan de proeritroblastos y basófilos, eritroblastos policromatófilos y ortopolicromatófilos en eritrocitos policromatófilos y maduros. ◗ Los eritrocitos en desarrollo se hacen más pequeños, cambian su apariencia citoplasmática (de azul a rojo) debido a una intensa acumulación de hemoglobina y extruyen sus núcleos. poliploides grandes de la médula ósea roja) que se desarrollaron a partir de los mismos citoblastos CMP, como los eritroblastos. ◗ En la granulopoyesis, los granulocitos se originan a partir del citoblasto CMP, que se diferencia en progenitores Tejido sanguíneo ◗ En los adultos, las células madre hematopoyéticas (HSC) ◗ En la trombopoyesis, los trombocitos (plaquetas) se producen en la médula ósea por megacariocitos (células CAPÍTULO 10 FORMACIÓN DE CÉLULAS SANGUÍNEAS (HEMATOPOYESIS) 329 dular en los niños y en los espacios de hueso esponjoso en los adultos. ◗ La médula ósea contiene vasos sanguíneos especializados (sinusoides) en los cuales se liberan las células y plaquetas de la sangre neodesarrolladas. ◗ La médula ósea inactiva en la hematopoyesis contiene predominantemente células de tejido adiposo y se llama médula ósea amarilla. booksmedicos.org CH010.indd 329 07/09/2015 01:31:43 p.m. L ÁMINA 17 Eritrocitos y granulocitos booksmedicos.org 330 L Á MI NA 17 Eritrocitos y granulocitos La sangre se considera un tejido conjuntivo, líquido en carácter, y se compone de elementos figurados y plasma. Los glóbulos rojos (eritrocitos), los glóbulos blancos (leucocitos) y los trombocitos (plaquetas) constituyen los elementos formes. En conjunto, representan el 45 % del volumen sanguíneo. Los eritrocitos transportan e intercambian el oxígeno y el dióxido de carbono. Constituyen el 99 % de las células sanguíneas. Los leucocitos se clasifican como agranulocitos y granulocitos. Los agranulocitos se subclasifican como linfocitos y monocitos. Los granulocitos, denominados así por el contenido de los gránulos en su citoplasma, incluyen a los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Cada tipo de glóbulo blanco tiene una función específica en la respuesta inmunitaria y defensiva del organismo. Por lo general, abandonan la circulación y se introducen en el tejido conjuntivo para realizar su función específica. En cambio, los eritrocitos sólo funcionan dentro del sistema vascular. Las plaquetas son responsables de la hemostasia y por lo tanto desempeñan un papel esencial en los casos de lesión a los vasos pequeños. Los frotis de sangre se utilizan para el examen con microscopio y la identificación de las cantidades relativas de leucocitos circulantes. El frotis de sangre se prepara colocando una pequeña gota de sangre en un portaobjetos de vidrio y luego se extiende a través de la corredera con el borde de otro portaobjetos. Si se realiza en forma correcta, este método proporciona una capa uniforme individual de elementos formes de la sangre que se seca al aire y luego se tiñe. Por lo general se utiliza la tinción de Wright, una modificación de la técnica de Romanovsky. En el examen de la muestra con el microscopio, es útil emplear poco aumento para encontrar áreas en las que las células de la sangre tienen una distribución uniforme como la que se observa en el frotis en la página superior. Una vez logrado esto, al cambiar a un aumento mayor, se pueden identificar los distintos tipos de leucocitos y, de hecho, determinar la cantidad relativa de cada tipo de célula. Un recuento leucocítico normal es como sigue: neutrófilos, del 48,6 % al 66,7 %; eosinófilos, del 1,4 % al 4,8 %; basófilos, de 0 % al 0,3 %; linfocitos, del 25,7 % al 27,6 % y monocitos, del 8,6 % al 9,0 %. Frotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 200 X. Esta fotomicrografía muestra con poco aumento parte de un frotis de sangre en el que las células se distribuyen de manera uniforme. La gran mayoría de las células son eritrocitos. Debido a su forma bicóncava, la mayor parte de Neutrófilosfrotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 2 200 X. Los neutrófilos exhiben variaciones en el tamaño y la morfología nuclear que están asociadas con la edad de la célula. La fotomicrografía de la izquierda muestra el núcleo de un neutrófilo que acaba de pasar la etapa de cayado y ha entrado recientemente en la circulación. La célula es relativamente pequeña; su citoplasma exhibe gránulos finos distintivos. El neutrófilo en la fotomicrografía del medio es considerablemente más Eosinófilos, frotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 2 200 X. Los eosinófilos observados en estas fotomicrografías representan etapas de madurez diferentes. El eosinófilo en la fotomicrografía de la izquierda es relativamente pequeño y está empezando a mostrar lobulación. El citoplasma está casi totalmente lleno de gránulos eosinófilos que caracterizan a este tipo de célula. Es probable que la región menos teñida, desprovista de gránulos, corres- Basófilos, frotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 2 200 X. Las células que se muestran aquí son basófilos y también representan diferentes etapas de maduración. El basófilo de la fotomicrografía de la izquierda es relativamente joven y pequeño. Los gránulos de los basófilos son variables en tamaño y tienden a oscurecer la morfología del núcleo. Además, son menos abundantes que E, eosinófilo los eritrocitos aparece en forma de rosquilla. Se ven dos leucocitos, ambos granulocitos. Un granulocito es un neutrófilo (N), el otro es un eosinófilo (E). Sin embargo, con este aumento, la principal característica diferencial se encuentra en la tinción de su citoplasma. Un aumento mayor, como en las imágenes siguientes, permite una caracterización más precisa del tipo de célula. grande y su citoplasma contiene gránulos más finos. El núcleo todavía presenta una forma de U, pero en varios sitios la lobulación (flechas) es cada vez más evidente por la constricción del núcleo. El neutrófilo en la fotomicrografía de la derecha muestra una mayor madurez en virtud de su lobulación muy distintiva. Aquí, los lóbulos están conectados por “puentes” nucleares muy delgados. Una característica muy distintiva asociado con el núcleo de esta célula es la presencia de un cuerpo Barr (flecha), el cual indica que la sangre se ha extraído de una mujer. ponda al sitio del aparato de Golgi (flecha). El eosinófilo que se muestra en la fotomicrografía del centro es más grande y su núcleo está ahora distintivamente bilobulado. En un sitio, se ven tres gránulos definidos (flechas). Debe notarse su forma esferoidal y su tamaño relativo uniforme. El eosinófilo de la fotomicrografía de la derecha es más maduro y exhibe por lo menos tres lóbulos. Cuando se juega con el ajuste del foco, los gránulos de los eosinófilos a menudo adquieren un brillo, debido a su estructura cristalina. los gránulos del eosinófilo. El núcleo del basófilo de la fotomicrografía del medio parece bilobulado, pero los gránulos que se encuentran sobre el núcleo de nuevo tienden a ocultar la forma precisa. Es probable que el basófilo de la fotomicrografía de la derecha sea más maduro. Los gránulos ocultan casi en su totalidad la forma nuclear. Unas pocas plaquetas de la sangre (puntas de flecha) se ven en varias de las fotomicrografías. Normalmente, aparecen como pequeños cuerpos, de forma irregular. N, neutrófilo booksmedicos.org CH010.indd 330 07/09/2015 01:31:44 p.m. booksmedicos.org N L ÁM I NA 17 E 331 Eritrocitos y granulocitos booksmedicos.org CH010.indd 331 07/09/2015 01:31:45 p.m. L ÁMINA 18 Agranulocitos y médula ósea roja L Á MI N A 1 8 Agranulocitos y médula ósea roja 332 Linfocitos, frotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 2 150 X. Los linfocitos que se muestran aquí varían en tamaño, pero cada uno representa una célula madura. Los linfocitos circulantes se describen generalmente como pequeños, medianos y grandes. En la fotomicrografía de la izquierda se muestra un linfocito pequeño. Las dimensiones de los linfocitos de esta categoría oscilan entre Monocitos, frotis de sangre, ser humano, tinción de Wright, 2 150 X. Los leucocitos en estos paneles son monocitos maduros. Su tamaño varía desde aproximadamente de 13 mm a 20 mm, con la mayor parte en el rango de tamaño superior. El núcleo exhibe el rasgo más característico del monocito, a saber, una in- Frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 180 X. Esta fotomicrografía muestra un extendido de médula ósea. Este tipo de preparación permite el examen de los leucocitos y eritrocitos en desarrollo. Un extendido de médula ósea se realiza de una manera similar a la de un extendido de sangre periférica. Una muestra de médula ósea se aspira de un hueso y se coloca en un portaobjetos y se extiende en una monocapa fina de células. Una amplia variedad de tipos de células están presentes en el frotis de médula ósea. La mayoría de las células son granulocitos y eritrocitos en desarrollo. También hay eritrocitos (EY) maduros en gran cantidad. Se identifican fácilmente por su falta de núcleo y su tinción eosinófila. A menudo, entremezclados con los eritrocitos hay grupos pequeños de reticulocitos. Estos son los eritrocitos muy jóvenes que contienen ribosomas residuales en su citoplasma. La presencia de los ribosomas altera levemente el color de los reticulocitos, lo que les otorga una colora- A, adipocitos BN, neutrófilo en cayado E, eosinófilos booksmedicos.org 7 mm a 9 mm. En la fotomicrografía de la derecha se ve un linfocito de gran tamaño. Estas células pueden medir hasta 16 mm. El linfocito en la fotomicrografía central es de tamaño intermedio. La diferencia de tamaño de linfocitos es atribuible principalmente a la cantidad de citoplasma presente. Sin embargo, el núcleo también contribuye al tamaño de la célula, pero en un grado menor. En los recuentos diferenciales, el tamaño de los linfocitos no se tiene en cuenta. En la foto de la izquierda pueden verse dos plaquetas (flechas). dentación, que a veces es tan prominente que presenta una forma de U como se ve en la fotomicrografía de la derecha. El citoplasma es muy débilmente basófilo. Los pequeños gránulos azurófilos (lisosomas) también son característicos del citoplasma y son similares a los observados en los neutrófilos. Las plaquetas (flechas) están presentes en las fotomicrografías de la izquierda y del medio. ción azul apenas perceptible en comparación con el eritrocito eosinófilo maduro. Los reticulocitos se distinguen mejor con grandes aumentos. Además, los adipocitos (A) se encuentran en cantidades variables. En muestras como éstas, el contenido de lípidos se pierde durante la preparación y el reconocimiento de la célula se basa en un espacio circular claro o sin teñir. Otra célula grande que está normalmente presente es el megacariocito (M). El megacariocito es una célula poliploide que exhibe un núcleo grande de contorno irregular. Es la célula productora de plaquetas. Con este escaso aumento, es difícil distinguir las etapas anteriores de los tipos de células en desarrollo. Sin embargo, los ejemplos de cada etapa de desarrollo en ambas líneas celulares se presentan en las siguientes láminas. En cambio, muchas células en su etapa avanzada de desarrollo, particularmente en la serie de granulocitos, pueden identificarse con algún grado de certeza con poco aumento. Por ejemplo, algunos neutrófilos en cayado (BN) y eosinófilos jóvenes (E) pueden ser identificados por sus características de morfología y tinción. EY, eritrocitos M, megacariocitos Flechas, plaquetas booksmedicos.org CH010.indd 332 07/09/2015 01:31:46 p.m. booksmedicos.org 333 L ÁM I NA 18 Agranulocitos y médula ósea roja Ey A A M A E E BN booksmedicos.org CH010.indd 333 07/09/2015 01:31:47 p.m. L ÁMINA 19 Eritropoyesis L ÁM I NA 19 Eritropoyesis 334 booksmedicos.org La eritropoyesis es el proceso por el cual, en condiciones normales, la concentración de eritrocitos en la sangre periférica se mantiene en un estado equilibrado. La estimulación de los citoblastos eritroides (ErP o CFU-E) por la acción hormonal causa una proliferación de células precursoras que sufren diferenciación y maduración en la médula ósea. El precursor eritrocítico identificable más tempranamente es el proeritroblasto. Estas células carecen de hemoglobina. Su citoplasma es basófilo y el núcleo exhibe una estructura de cromatina densa y varios nucléolos.El aparato de Golgi, cuando es evidente, aparece como una región pálida. El eritroblasto basófilo es más pequeño que el proeritroblasto, del cual surge por división mitótica. Su núcleo es más pequeño. El citoplasma tiene una basofilia intensa debido a la cantidad creciente de ribosomas que intervienen en la síntesis de hemoglobina. La acumulación de hemoglobina en la célula cambia gradualmente la reacción de tinción del citoplasma de modo que comienza a teñirse con eosina. La presencia de hemoglobina en la célula, identificable por su tinción, indica la transición celular a la etapa de eritroblasto policromatófilo. En la parte inicial de esta etapa, el citoplasma puede presentar un color azul grisáceo. Con el tiempo, se sintetiza cada vez más cantidad de hemoglobina y concomitantemente, disminuye la cantidad de ribosomas. El núcleo del eritroblasto policromatófilo es más pequeño que el del eritroblasto basófilo y la cromatina es mucho más gruesa. Al final de esta etapa, el núcleo se ha reducido bastante y el citoplasma se ha tornado más eosinófilo. Esta es la última etapa en la que se produce la mitosis. La siguiente etapa definible es la del eritroblasto ortocromatófilo, también llamado normoblasto. Su núcleo es más pequeño que el de etapas anteriores y está muy condensado. El citoplasma es considerablemente menos azul y tiende más a una coloración rosa o eosinófila. Es ligeramente más grande que un eritrocito maduro. En esta etapa, ya no es capaz de dividirse. En la siguiente etapa, el eritrocito policromatófilo, más comúnmente llamado reticulocito, ha perdido su núcleo y está listo para pasar a los sinusoides sanguíneos de la médula ósea roja. Algunos ribosomas que todavía pueden sintetizar hemoglobina están presentes en la célula. Estos ribosomas crean una basofilia muy leve en la célula. La comparación de esta célula con los eritrocitos maduros típicos en el frotis de médula ósea revela una ligera diferencia en la coloración. Proeritroblasto, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. El proeritroblasto que se muestra aquí es una célula grande, más grande que las células que siguen en el proceso de desarrollo. Nótese el gran tamaño del núcleo que ocupa la mayor parte del volumen celular. Varios nucléolos (N) son evidentes. El citoplasma es basófilo. La división de esta célula genera el eritroblasto basófilo. Eritroblasto basófilo, extendido de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. El eritroblasto basófilo que se muestra aquí es más pequeño que su predecesor. La relación núcleo-citoplasma ha disminuido. El citoplasma más abundante es intensamente basófilo en comparación con el del proeritroblasto. Normalmente no se ven nucléolos. Conforme la maduración continúa, la célula disminuye de tamaño. Eritroblasto policromatófilo, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. pero su color es considerablemente más claro que el del eritroblasto basófilo. En el citoplasma también se comprueba un poco de eosinofilia, la cual indica síntesis de hemoglobina. La célula más pequeña corresponde a una etapa más tardía de un eritroblasto policromatófilo. Nótese cuanto más densa aparece la cromatina y cuanto más pequeño se ha tornado el núcleo. Asimismo, el citoplasma ahora tiende a ser eosinófilo, si bien todavía se ve algo de basofilia. En esta fotomicrografía se ven dos eritroblastos policromatófilos. La célula más grande y menos madura exhibe grumos gruesos de cromatina. El citoplasma es basófilo Eritroblasto ortocromatófilo, médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. y su tinción es densa y compacta. El citoplasma es predominantemente En esta fotomicrografía se ven dos eritroblastos ortocromatófilos. Sus núcleos se han tornado aún más pequeños célula es apenas mayor que un eritrocito maduro. En esta etapa la célula Eritroblasto policromatófilo, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. de eritrocitos maduros (E). Debe compararse la coloración del eritrocito policromatófilo con la de los eritrocitos maduros. Los eritrocitos policromatófilos también pueden identificarse fácilmente con tinciones especiales que hacen que los ribosomas residuales en el citoplasma se agrupen y formen un retículo visible, por lo tanto, el eritrocito policromatófilo suele recibir el nombre de reticulocito. En esta fotomicrografía se ve un eritrocito policromatófilo (PE). Su núcleo se ha eliminado y el citoplasma presenta una basofilia leve. En la proximidad hay un número E, eritrocitos N, núcleos eosinófilo pero todavía conserva cierto grado de basofilia. En general, la ya no es capaz de dividirse. PE, eritrocito policromatófilo booksmedicos.org CH010.indd 334 07/09/2015 01:31:49 p.m. booksmedicos.org 335 L ÁM I NA 19 N Eritropoyesis Proeritroblasto (pronormoblasto) Eritroblasto basófilo (normoblasto basófilo) Eritroblasto policromatófilo (normoblasto policromatófilo) Eritroblasto ortocromatófilo (normoblasto) E PE E Eritrocito policromatófilo (reticulocito) booksmedicos.org CH010.indd 335 07/09/2015 01:31:50 p.m. LÁ MIN A 20 Granulopoyesis L ÁM I NA 20 Granulopoyesis 336 booksmedicos.org La granulopoyesis es el proceso por el cual los granulocitos (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) se diferencian y maduran en la médula ósea. La etapa identificable más temprana es la de mieloblastos, a la cual les siguen en forma consecutiva las etapas de promielocitos, mielocitos, metamielocito, célula en cayado y, finalmente, el de granulocitos maduros. No es posible diferenciar morfológicamente precursores eosinófilos, basófilos o neutrófilos hasta la etapa de mielocito cuando aparecen gránulos específicos característicos de cada tipo de célula. Las células del linaje de basófilos son extremadamente difíciles de localizar en un frotis de médula ósea debido a la cantidad mínima de estas células en la médula. El mieloblasto se caracteriza por un núcleo esferoidal, eucromático y grande con tres a cinco nucléolos. La célula mide de 14 mm a 20 mm de diámetro. El citoplasma es intensamente basófilo. La presencia de una región pálida o poco teñida indica un aparato de Golgi. El promielocito exhibe una gama de tamaños similares, 15 mm a 21 mm; en su núcleo hay nucléolos. El citoplasma del promielocito se tiñe de manera similar al del mioblasto, pero se distingue por la presencia de grandes gránulos azurófilos o primarios de color azul-negro, también llamados gránulos inespecíficos. El mielocito oscila entre 16 mm y 24 mm. Su cromatina está más condensada que la de su precursor y los nucléolos están ausentes. El citoplasma del mielocito neutrófilo se caracteriza por gránulos específicos pequeños de color rosa a rojo y algunos gránulos azurófilos. El linaje eosinófilo tiene un núcleo de apariencia similar, pero sus gránulos específicos son grandes. El metamielocito oscila entre 12 mm y 18 mm. La relación núcleo-citoplasma se reduce más y el núcleo adopta una forma arriñonada. En esta etapa hay pocos gránulos azurófilos en las células, y hay un predominio de pequeños gránulos específicos, entre rosado y rojo. El metamielocito eosinófilo muestra un aumento de la cantidad de gránulos específicos en comparación con el metamielocito neutrófilo. Las células en cayado son de tamaño aún menor, de 9 mm a 15 mm. La cromatina del núcleo exhibe una condensación adicional y tiene una forma de herradura. En la célula en cayado neutrófila, los pequeños gránulos específicos, entre rosado y rojo son el único tipo de gránulo presente. La célula en cayado eosinófila muestra poco o ningún cambio con respecto a los gránulos específicos, pero el núcleo presenta una forma arriñonada. Los granulocitos maduros se muestran en la lámina 17. Mieloblasto, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. Promielocito, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. El mieloblasto que se muestra aquí tiene un citoplasma azul oscuro con una región más clara que corresponde al aparato de Golgi (G). El núcleo es redondo y contiene varios nucléolos. El promielocito posee un núcleo redondo con un nucléolo (N) o más. El citoplasma es basófilo y contiene gránulos azurófilos (AG) relativamente grandes de color azul-negro. Mielocito eosinófilo, extendido de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. Mielocito neutrófilo, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. El mielocito eosinófilo exhibe un núcleo igual al del mielocito neutrófilo. Sin embargo, el citoplasma, contiene gránulos específicos grandes característicos de eosinófilos, pero en menor cantidad. El mielocito neutrófilo conserva el núcleo redondo, pero ya no hay nucléolos. El citoplasma contiene gránulos específicos pequeños de color rosa a rojo. Metamielocito eosinófilo, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. Metamielocito neutrófilo, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. El metamielocito eosinófilo exhibe un núcleo arriñonado o con forma de alubia. El citoplasma exhibe gran cantidad de gránulos eosinófilos característicos que están presentes en todo el citoplasma. El metamielocito neutrófilo difiere de su precursor por la presencia de un núcleo en forma riñón o alubia. En el citoplasma ahora se ven pequeños gránulos específicos, entre rosado y rojo y pocos o ningún gránulo azurófilo. Célula en cayado eosinófila, frotis de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. Célula en cayado neutrófila, extendido de médula ósea, ser humano, Giemsa, 2 200 X. La célula en cayado eosinófila presenta un núcleo en forma de herradura. Su citoplasma está lleno de gránulos eosinófilos. AG, gránulos azurófilos G, aparato de Golgi La célula en cayado neutrófila, también neutrófilo no segmentado, posee un núcleo en forma de herradura y un citoplasma con abundancia de gránulos específicos pequeños de rojo a rosado. N, nucléolos booksmedicos.org CH010.indd 336 07/09/2015 01:31:53 p.m. G booksmedicos.org Mieloblasto AG Promielocito Granulopoyesis N L ÁM I NA 20 N 337 Mielocito eosinófilo Mielocito neutrófilo Metamielocito eosinófilo Metamielocito neutrófilo Célula en cayado Célula en cayado neutrófila booksmedicos.org CH010.indd 337 07/09/2015 01:31:55 p.m. booksmedicos.org This page intentionally left blank. booksmedicos.org CH010.indd 338 07/09/2015 01:31:55 p.m.