HANDOUT HUYẾT HỌC Y3 PDF

242 ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM ThS.BS Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Nắm được đặc điểm quá trình tạo hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong thời kỳ phôi thai. 2. Nắm rõ sự khác biệt về số lượng, đặc điểm tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở trẻ em và người...

242 ĐẶC ĐIỂM HỆ HUYẾT HỌC TRẺ EM ThS.BS Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Nắm được đặc điểm quá trình tạo hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu trong thời kỳ phôi thai. 2. Nắm rõ sự khác biệt về số lượng, đặc điểm tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu ở trẻ em và người lớn. 3. Phân tích được kết quả xét nghiệm đông cầm máu ở trẻ nhũ nhi. 4. Kể được các loại Hemoglobin. Nắm rõ sự thay đổi số lượng, tính chất Hemoglobin trong thai kỳ và sơ sinh. 1. QUÁ TRÌNH TẠO MÁU TRONG THỜI KỲ PHÔI THAI Quá trình tạo máu bao gồm quá trình tạo hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu. Trong thời kỳ phôi thai, sự tạo máu diễn ra thành 3 giai đoạn tại 3 cơ quan: trung bì phôi, gan, và tủy xương. Mật độ tế bào (%) Tủy xương Túi noãn hoàng Xương sống Gan Xương ức Lách Xương đùi Xương chày Xương sườn Hạch lympho Tuổi (năm) Thai kỳ (tháng) Sinh Hình 14.1. Các vị trí tạo máu trong thời kỳ phôi thai. (1) giai đoạn ở trung mô, (2) giai đoạn ở gan, (3) giai đoạn ở tủy xương 243 Trong giai đoạn trung bì phôi, sự tạo máu xảy ra chủ yếu ở túi noãn hoàng, bắt đầu vào khoảng ngày 10 đến ngày 14 của phôi. Từ tuần 6 đến tuần 8, gan thay thế túi noãn hoàng trở thành cơ quan tạo máu chính. Sự tạo máu ở gan kéo dài trong toàn thai kỳ và giảm dần từ tam cá nguyệt thứ hai, cùng lúc với sự gia tăng tạo máu tại tủy xương. Trong thai kỳ, sự tạo máu tại các cơ quan khác nhau diễn ra khác nhau. Tại túi noãn hoàng, sự tạo máu chủ yếu là tạo hồng cầu, mẫu tiểu cầu, và đại thực bào. Gan chủ yếu tạo hồng cầu. Tủy xương tạo cả hồng cầu, bạch cầu và mẫu tiểu cầu. Ở bất kỳ tuổi thai nào, bất kỳ cơ quan nào, sự tạo máu đều bắt đầu bởi các tế bào gốc đa năng (Multipotent) có khả năng tự làm mới (phân chia để tạo ra các tế bào gốc khác) và biệt hóa thành các dòng tế bào máu chuyên biệt dưới ảnh hưởng của yếu tố phiên mã và yếu tố tăng trưởng tạo máu (hematopoietic growth factors). Hồng cầu trong thai kỳ có kích thước lớn hơn và lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu (Mean corpuscular hemoglobin - MCH) cao hơn ở người lớn. Lượng hemoglobin trung bình trong một đơn vị thể tích hồng cầu khá hằng định trong thai kỳ, vào khoảng 34 ±1 g/dL. Thể tích khối hồng cầu (Hematocrit) và nồng độ hemoglobin trong máu tăng dần trong thai kỳ. Tuần tuổi thai Hồng cầu (1012/ L) Hematocrit (%) Các chỉ số hồng cầu không có sự khác biệt về giới tính (2). Tuần tuổi thai Hình 14.2. Thể tích trung bình hồng cầu (mean corpuscular volume: MCV, hình a) và lượng hemoglobin trung bình trong một hồng cầu (mean corpuscular hemoglobin: MCH, hình b) từ 22 tuần thai – đủ tháng Tuần tuổi thai Tuần tuổi thai Hình 14.3. Sự thay đổi thể tích khối hồng cầu (a) và số lượng hồng cầu (b) trong thai kỳ 244 Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) được quan sát thấy từ tuần thứ 5 của phôi. Tại tủy xương, BCĐNTT xuất hiện từ tuần 10, là loại tế bào bạch cầu được sản xuất nhiều nhất tại tủy từ tuần 14 – đủ tháng. Ở thai nhi, quá trình sản xuất đại thực bào bắt đầu trước BCĐNTT, xảy ra trước khi tủy xương được hình thành, tại các cơ quan: túi noãn hoàng, gan, phổi, và não(2). Tiểu cầu được phát hiện ở gan và lách từ tuần 10, trong máu từ tuần 11 thai kỳ(3). Số lượng tiểu cầu tăng nhanh, đạt 150-450.000/µL vào tuần 18, sau đó tăng dần từ tuần 22 đến tuần 40 của thai kỳ với kích thước không đổi, vào khoảng Tiểu cầu 8 ± 1 fL(2). Tuổi thai Hình 14.4. Số lượng trung bình tiểu cầu từ tuần thai 22 – đủ tháng 245 KỲ VÀ GIAI ĐOẠN SƠ SINH Mỗi phân tử hemoglobin bao gồm 4 chuỗi globin (2 chuỗi α và 2 chuỗi β), mỗi chuỗi globin gắn với một nhóm heme chứa sắt. Gen tổng Sự tổng hợp chuỗi globin (%) 2. HEMOGLOBIN TRONG THAI hợp chuỗi α nằm trên nhiễm sắc thể 16, chuỗi β nằm trên nhiễm sắc thể Sinh 11. Qua các giai đoạn phát triển khác nhau từ phôi, thai, trẻ em và người lớn, trong hồng cầu có 6 loại hemoglobin có thể được phát hiện, Hình 14.5: § Hemoglobin giai đoạn phôi: Gower-1 Gower-2 Portland § Hemoglobin trong thai kỳ: HbF Sinh Tuổi thai (tuần) Tuần sau sinh Hình 14.5. Sự thay đổi của hemoglobin từ giai đoạn phôi thai đến sau sinh 246 § Hemoglobin ở người trưởng thành: Sản xuất HbF Sản xuất HbF, trẻ non tháng HbA và HbA2 là loại hemoglobin chủ yếu, chiếm 90% tổng số hemoglobin vào tuần thai 24. HbF giảm nhẹ trong tam cá nguyệt thứ 3, còn khoảng Hemoglobin F (%) Trong giai đoạn tuần 6-8, HbF (α2γ2) 70-80% tổng số hemoglobin. Sau sinh, sự tổng hợp HbF giảm nhanh chóng, lúc 6-12 tháng chỉ còn < 2% tương tự người trưởng thành. Tuổi thai (tuần) Tháng sau sinh HbA chiếm 5-10% tổng lượng Hình 14.6. Tỉ lệ HbF trước và sau sinh hemoglobin lúc 24 tuần thai và tăng dần, chiếm 30% lúc đủ tháng, có nồng độ tương tự người lớn lúc 6-12 tháng. HbA2 (α2δ2) chiếm < 1,0% lúc sinh, đạt nồng độ bình thường 2,0-3,4% lúc 12 tháng. 3. QUÁ TRÌNH TẠO MÁU SAU SINH VÀ ĐẶC ĐIỂM CÁC TẾ BÀO MÁU Sau sinh, tủy xương là cơ quan tạo máu chính. Ở trẻ nhỏ, tất cả tủy xương đều tạo máu (tủy đỏ). Khi trẻ lớn dần và ở người trưởng thành, mô tạo máu trong các khoảng tủy bị thay thế dần bởi mô mỡ và sự tạo máu, chỉ còn diễn ra tại tủy xương dẹt và đầu xương đùi, đầu xương cánh tay. Trong một số bệnh lý thiếu máu, các cơ quan tạo máu trước đó có thể trở lại chức năng tạo máu: gan, lách, hạch, … Tủy đỏ Sụn Tủy vàng sự chuyển đổi bắt đầu từ trung tâm về phía ngoại vi Trẻ nhũ nhi Trẻ nhỏ Vị thành niên Người lớn 6 tuổi 4. Hầu hết các yếu tố đông máu ở trẻ đạt ngưỡng bình thường ở người lớn lúc? A. Sau 1 tháng B. Sau 3 tháng C. Sau 6 tháng D. Sau 1 tuổi 5. Ở trẻ sinh non, sự tổng hợp các yếu tố đông máu tăng mạnh sau sinh và thường đuổi kịp các giá trị của một trẻ đủ tháng vào lúc? A. Sau 1 tháng B. Sau 3 tháng 253 C. Sau 6 tháng D. Sau 1 tuổi ĐÁP ÁN: 1.D 2.D 3.C 4.C 5.B TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Meagher RC. Hematopoiesis. In: Keohane EM, Walenga JM, Smith LJ, editors. Rodak's Hematology Clinical Principles and Applications. Missouri: Elsevier; 2016. p. 76-94. 2. Chou ST. Development of the hematopoietic system. In: Kliegman RM, Geme JS, editors. Nelson textbook of pediatrics. 2. 21 ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 9837-53. 3. Cantor AB. Hemostasis in the newborn and infant. In: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE, Nathan DG, editors. Nathan And Oski’s Hematology And Oncology Of Infancy And Childhood. 1. 8 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 204-37. 4. Sieff CA, Daley GQ, Zon LI. Anatomy and physiology of hematopoiesis. In: Orkin SH, Fisher DE, Ginsburg D, Look AT, Lux SE, Nathan DG, editors. Nathan And Oski’s Hematology And Oncology Of Infancy And Childhood. 1. 8 ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 32-101. 5. Punia JN, Elghetany MT. Hematopoiesis. In: Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, et al., editors. Rudolph's Pediatrics. 1. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 6064-75. 6. Goossen LH. Pediatric and geriatric hematology and hemostasis. In: Keohane EM, Walenga JM, Smith LJ, editors. Rodak's Hematology Clinical Principles and Applications. Missouri: Elsevier; 2016. p. 829-46. 254 CÁC HỘI CHỨNG HUYẾT HỌC THƯỜNG GẶP ThS.BS Dương Ngọc Mai MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Chẩn đoán được hội chứng thiếu máu, tán huyết, xuất huyết và phát hiện được triệu chứng lâm sàng của các hội chứng trên. 2. Mô tả và giải thích được đặc điểm hoạt động của trục hạ đồi-tuyến yêntuyến thượng thận ở trẻ em. 3. Liệt kê và biện luận được các xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu để chẩn đoán và tìm nguyên nhân thiếu máu, tán huyết, xuất huyết. NỘI DUNG 1. HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 1.1. Định nghĩa thiếu máu Thiếu máu xảy ra khi hemoglobin giảm thấp hơn -2 SD giá trị trung bình theo tuổi và giới. Bảng 15.1. Giá trị bình thường của hemoglobin, hematocrit và MCV theo tuổi và giới TUỔI (năm) TB Giới hạn dưới TB Giới hạn dưới TB Giới hạn dưới 1.2. Nguyên nhân thiếu máu Thiếu máu có thể được phân loại dựa trên các chỉ số và đặc điểm hình thái học của hồng cầu. Ví dự dựa trên kích thước trung bình hồng cầu (Mean corpuscular volume - MCV), thiếu máu có thể được phân thành thiếu máu hồng cầu nhỏ, thiếu 255 máu hồng cầu to hay hồng cầu kích thước bình thường. Các nguyên nhân thiếu máu được phân loại theo đặc điểm hình thái học của hồng cầu kết hợp với chỉ số hồng cầu lưới có thể tham khảo tại Hình 15.1. Ngoài cách phân loại trên, các nguyên nhân gây thiếu máu có thể chia thành 2 nhóm chính: giảm sản xuất và tăng phá hủy. Số lượng tuyệt đối và phần trăm của hồng cầu lưới trong máu ngoại biên giúp phân biệt 2 nhóm nguyên nhân trên, xem Hình 15.1. Tiếp cận thiếu máu thêm tại phần Hội chứng tán huyết. 256 1.3. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu Các yếu tố quan trọng trong bệnh sử bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, chế độ dinh dưỡng, tiền căn sử dụng thuốc, bệnh lý mạn tính, nhiễm trùng, tiền căn đi du lịch. Cần chú ý thêm đến tiền căn gia đình về thiếu máu và các vấn đề: lách to, vàng da, sỏi mật, … Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thường không rõ ràng cho đến khi hemoglobin < 7-8 g/dL. Dấu hiệu lâm sàng nổi bật của thiếu máu là xanh xao, được quan sát thấy ở lòng bàn tay, xem Hình 15.2, và giường móng, kết mạc Hình 15.2. Lòng bàn tay rất nhợt mắt. Ngoài ra, trẻ có thể buồn ngủ, quấy khóc, giảm khả năng vận động thể lực. Trong một số trường hợp, khám tim có thể phát hiện âm thổi. Khi thiếu máu diễn tiến nặng, trẻ có thể có thở nhanh, khó thở khi vận động, nhịp tim nhanh, suy tim cung lượng cao. Ngoài ra, trẻ còn có thể biểu hiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh lý nền gây thiếu máu. Các dấu hiệu này sẽ được đề cập kỹ hơn trong các bài về bệnh lý tương ứng. 2. HỘI CHỨNG TÁN HUYẾT Hồng cầu có đời sống trung bình 110-120 ngày, hiện tượng tán huyết xảy ra khi các tế bào hồng cầu bị phá hủy sớm. Khi tốc độ phá hủy hồng cầu vượt quá khả năng tăng tổng hợp hồng cầu tại tủy xương, tán huyết sẽ đưa đến thiếu máu. Khi có tán huyết, đời sống hồng cầu bị rút ngắn, số lượng tế bào hồng cầu giảm, erythropoietin được tăng tổng hợp kích thích tủy xương tăng sản xuất hồng cầu nhằm bù đắp lượng hồng cầu bị phá hủy. Hiện tượng này được phản ánh qua sự gia tăng số lượng hồng cầu lưới. Trong trường hợp cấp tính, tủy xương có thể tăng sản xuất hồng cầu gấp 2-3 lần, và lên tới 6-8 lần trong trường hợp mãn tính. Mức độ 257 tăng đáp ứng của tủy xương khi có hiện tượng tán huyết có thể được đánh giá qua chỉ số hồng cầu lưới theo công thức sau: RI (chỉ số hồng cầu lưới) = % Hồng cầu lưới x !"# %ệ'( '(â' !"# %ì'( #(ườ'- #(./ #0ổ2 3 xµ, với µ là thời gian trưởng thành của hồng cầu lưới trong máu ngoại biên, xem Hình 15.3. 2.1. Nguyên nhân tán huyết Nguyên nhân tán huyết có thể phân loại theo nhiều cách: - Tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu - Bẩm sinh hay mắc phải - Liên quan đến miễn dịch hay không liên quan miễn dịch - Cấp tính hay mạn tính - Tán huyết xảy ra trong nội mạch hay ở ngoại mạch (hệ võng nội mô) Bệnh lý màng hồng cầu, bất thường hemoglobin là các ví dụ của tán huyết có nguyên nhân tại hồng cầu. Hầu hết các nguyên nhân tại hồng cầu là di truyền. Tán huyết ngoài hồng cầu phần lớn là mắc phải như tán huyết liên quan miễn dịch, bệnh hệ thống, do thuốc, do độc chất, do tác nhân cơ học. Bệnh lý tán huyết bẩm sinh, như Thalassemia, bệnh lý di truyền do cha mẹ mang gen gây bệnh. Bệnh lý tán huyết mắc phải xảy ra trên những bệnh nhân trước đó khỏe mạnh, do nhiễm một tác nhân vi sinh vật gây bệnh hoặc mắc phải một tình trạng bệnh lý nào đó gây tán huyết. Sốt rét là một trường hợp tán huyết mắc phải. Các bệnh lý tán huyết mạn tính có thể không biểu hiện rõ rệt, nhất là khi tủy xương có khả năng tăng sản xuất hồng cầu bù trừ; tuy vậy tình trạng tán huyết có thể Hình 15.3. Số ngày trưởng thành của hồng cầu lưới tại tủy xương và máu ngoại biên 258 nặng lên khi xảy ra cơn tán huyết cấp. Thiếu men G6PD là một ví dụ. Khi hồng cầu của bệnh nhân gặp tác nhân oxy hóa (ví dụ thuốc sốt rét), tán huyết cấp tính xảy ra, sau đó ổn định khi ngưng dùng thuốc. Tán huyết nội mạch xảy ra khi hồng cầu bị vỡ, thường là trong mạch máu, tuy vậy cũng có thể ở lách và tủy xương. Khi hồng cầu bị thực bào bởi các đại thực bào, sau đó ly giải bởi các enzyme tiêu hóa bên trong đại thực bào, tán huyết được gọi là tán huyết ngoại mạch. Trong trường hợp bình thường, hồng cầu già sẽ được hệ võng nội mô nhận diện và bị thực bào, chủ yếu là bởi các đại thực bào ở gan và lách. Trong tán huyết có sự tăng phá hủy hồng cầu và đáp ứng tăng tạo hồng cầu bù trừ tại tủy xương. Việc phát hiện tán huyết phụ thuộc vào phát hiện các sản phẩm của hồng cầu khi vỡ, trong đó bilirubin là một sản phẩm chính, xem Hình 15.4 và Hình 15.5. Trong tán huyết nội mạch, khi hồng cầu vỡ, hemoglobin được phóng thích gắn với các protein liên kết với heme trong máu, trong đó có haptoglobin. Khi khả năng chuyên chở của các protein này quá tải, hemoglobin tự do xuất hiện trong máu, đây được xem là bằng chứng rõ ràng cho thấy có hiện tượng tán huyết nội mạch. Hemoglobin tự do này được thải qua thận, và xuất hiện trong nước tiểu khi vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận. 259 2.2. Đặc điểm cận lâm sàng thiếu máu tán huyết Hình 15.4. Hiện tượng tán huyết nội mạch. 1, Số lượng hồng cầu bị vỡ trong lòng mạch tăng lên, hemoglobin (Hb) được phóng thích vào máu. 2, Các phân tử Hb gắn kết với Haptoglobin (Hpt) trong máu. 3, Phức hợp hemoglobin-haptoglobin được nhận diện và bắt giữ bởi đại thực bào tại các cơ quan. 4, Trong đại thực bào, hemoglobin được giải phóng khỏi phức hợp, thoái hóa thành heme, sau đó sắt được giải phóng, vòng protoporphyrin được chuyển hóa thành bilirubin gián tiếp. Bilirubin gián tiếp này sau đó được chuyển thành bilirubin trực tiếp tại gan. 260 Hình 15.5. Hiện tượng tán huyết ngoại mạch. 1, Lượng hồng cầu bị bắt giữ bởi đại thực bào gia tăng. 2, Bilirubin gián tiếp trong máu tăng. 3, Bilirubin gián tiếp được chuyên chở về gan, tại đây được chuyển hóa thành bilirubin trực tiếp và thải ra ruột qua mật. 4-5-6, Lượng bilirubin trực tiếp tại ruột gia tăng, kéo theo sự gia tăng urobilinogen bài tiết trong nước tiểu và phân. Các xét nghiệm thực hiện trong tán huyết gồm các xét nghiệm cho thấy tình trạng tăng phá hủy hồng cầu và các xét nghiệm đánh giá sự gia tăng tạo máu của tủy xương. Các xét nghiệm khảo sát tình trạng tăng phá hủy hồng cầu gồm: hemoglobin niệu (+), quan sát thấy hồng cầu hình cầu hay mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên, bilirubin gián tiếp tăng, urobilinogen nước tiểu tăng, lactat dehydrogenase máu tăng, haptoglobin máu giảm. Các xét nghiệm cho thấy đáp ứng của tủy xương tăng 261 tạo hồng cầu gồm: hồng cầu lưới tăng, hiện diện hồng cầu nhân trong máu ngoại biên, số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong máu có thể tăng. Sự thay đổi của các xét nghiệm trên được tóm tắt trong Bảng 15.2. Khi tiếp cận bệnh nhi tán huyết, các cận lâm sàng ban đầu nên được thực hiện bao gồm công thức máu, phết máu ngoại biên, hồng cầu lưới, test Coombs trực tiếp. Bảng 15.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng trong thiếu máu tán huyết Bệnh Xét nghiệm Tán phẩm Huyết Bilirubin toàn phần tương Bilirubin Nước tiểu Máu gián huyết nội Tán mạch mạch ↑ ↑ tiếp ↑ ↑ huyết Bilirubin trực tiếp bình thường bình thường Lactate dehydrogenase ↑ ↑ nhẹ Haptoglobin ↓ ↓ nhẹ Hemoglobin tự do ↑ ↑ nhẹ Hemopexin ↓ ↓ nhẹ Urobilinogen ↑ ↑ Hemoglobin tự do (+) (-) Methemoglobin (+) (-) Hemoglobin, hematocrit, ↓ ngoại ↓ số lượng hồng cầu Mảnh vỡ hồng cầu thường có Hồng cầu hình cầu Glycated hemoglobin thường có ↓ ↓ 2.3. Đặc điểm lâm sàng thiếu máu tán huyết Đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu tán huyết bước đầu cần hỏi bệnh sử chi tiết về tình trạng bệnh lý hiện tại, đặc biệt là bệnh lý đi kèm, tiền căn sử dụng thuốc, tiền căn gia đình. 262 Trong tán huyết, bilirubin máu tăng gây vàng da, vàng củng mạc mắt. Việc khai thác kỹ lưỡng các tính chất của triệu chứng vàng da cung cấp thông tin quan trọng để định hướng nguyên nhân. Trong thiếu men G6PD, vàng da xuất hiện từng đợt, khi cơn tán huyết cấp xảy ra. Trong thalassemia, bệnh nhân luôn có biểu hiện vàng da. Trong bệnh lý di truyền hồng cầu hình bầu dục, vàng da có thể không biểu hiện nếu tán huyết ít, gan vẫn có khả năng chuyển hóa lượng bilirubin gia tăng. Các dấu hiệu tán huyết có thể khá rõ ràng khi tán huyết là nguyên nhân chính gây ra thiếu máu. Ở những trẻ tán huyết không phải là nguyên nhân chính, các triệu chứng lâm sàng khác có thể nổi bật hơn. Nếu tán huyết nghiêm trọng và gây thiếu máu, bệnh nhi sẽ biểu hiện các triệu chứng tổng quát như mệt mỏi, khó thở, đau đầu, chóng mặt. Mức độ nặng của các triệu chứng này tương quan với độ nặng và độ cấp tính của tình trạng thiếu máu. Ngoài ra, bệnh nhi có thể có xanh xao, tăng nhịp tim. Một số triệu chứng giúp phân biệt tán huyết cấp tính và mạn tính. Lách to dần, đặc biệt trong tán huyết ngoại mạch mạn tính. Sỏi mật có thể hình thành trong tán huyết mạn tính, do sự gia tăng kéo dài của bilirubin trong mật dẫn đến hình thành sỏi. Ở trẻ em, sự tăng tạo máu bù trừ tại tủy xương dẫn đến biến dạng xương do các xương còn trong giai đoạn phát triển. Các trường hợp tán huyết nội mạch nặng, sốc có thể xảy ra; đau hông lưng, thiểu niệu có thể xuất hiện, kèm theo suy thận. Đặc biệt, tiểu xá xị, do sự xuất hiện của hemoglobin trong nước tiểu, giúp chỉ điểm tán huyết nội mạch. 3. HỘI CHỨNG XUẤT HUYẾT 3.1. Nguyên nhân xuất huyết Xuất huyết có thể xảy ra khu trú hay toàn thân, do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải. Để xác định nguyên nhân gây ra xuất huyết, việc hỏi bệnh sử chi tiết, tiền căn cá nhân và tiền căn gia đình, khám lâm sàng tỉ mỉ là hết sức cần thiết trước khi đề nghị cận lâm sàng. 263 Xuất huyết được xem là khu trú khi xảy ra tại một vị trí hay một cơ quan trong cơ thể, nguyên nhân thường do chấn thương, nhiễm trùng, u, bất thường mạch máu tại chỗ. Xuất huyết khu trú hiếm khi do bệnh lý mạch máu toàn thân, giảm số lượng hay chức năng tiểu cầu, bất thường yếu tố đông máu. Nội mạc Cơ trơn động mạch Nội mạc Co thắt Tổn thương thành mạch và co thắt  Vị trí tổn thương ‚ Endothelin được tiết ra gây co mạch ƒ Sợi collagen lộ ra Lưới fibrin giữ nút chặn tiểu cầu Nút chặn tiểu cầu và quá trình đông máu  Yếu tố mô được phóng thích ‚ Các yếu tố đông máu được kích hoạt Sợi collagen Kết tập tiểu cầu  Tiểu cầu bám dính ‚ Giải phóng các chất bên trong Nội mạc ƒ Lôi kéo các tiểu cầu khác „ Tiểu cầu kết tập thành đám Nội mô Hình thành cục máu đông  Hồng cầu và bạch cầu bị giữ lại trong lưới ‚ Yếu tố chống đông máu được giải phóng Hình 15.6. Các giai đoạn của quá trình cầm máu ban đầu và đông máu huyết tương máu ban đầu hoặc đông máu huyết tương Xuất huyết ở nhiều vị trí, tự phát, tái phát, hoặc xuất huyết nặng cần được truyền máu được xem là xuất huyết toàn thân. Xuất huyết toàn thân thường do bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu hoặc đông máu huyết tương của quá trình đông cầm máu. 264 Giai đoạn cầm máu ban đầu bao gồm sự đáp ứng của thành mạch và tiểu cầu khi thành mạch bị tổn thương. Mạch máu co lại khép kín vết thương và giảm lượng máu mất. Tiểu cầu được hoạt Bảng 15.3. Các yếu tố đông máu hóa, bám dính vào vị trí tổn Yếu tố Tên Chức năng thương, phóng thích các hạt bên trong và kết tập với các tiểu cầu khác hình thành nút chặn tiểu cầu. Bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu gồm bệnh lý bất thường thành mạch, giảm số lượng tiểu cầu, giảm chất lượng tiểu cầu, bệnh von Willebrand. Giai đoạn đông máu huyết tương gồm sự hoạt hóa các protein đông máu mà cuối cùng là hoạt hóa thrombin có chức năng phân cắt fibrinogen thành fibrin để hình thành cục máu đông. Bất thường giai đoạn đông máu huyết tương có thể do bất thường một hoặc nhiều yếu tố đông máu, xem Bảng 15.3. 3.2. Đặc điểm lâm sàng xuất huyết Xuất huyết toàn thân có thể biểu hiện ở da niêm hoặc ở trong mô. Xuất huyết da niêm có thể có các dạng sau (Hình 15.7): - Chấm xuất huyết (Petechiae): có kích thước nhỏ như đầu kim - Mảng xuất huyết (Purpura): hồng cầu thoát mạch gây ra tổn thương có màu tím trên da/ niêm, kích thước > 3 mm - Tụ máu (Ecchymoses): mảng máu bầm > 1 cm thường gặp sau chấn thương Sự xuất hiện tự phát, không sau va chạm của một hay nhiều tổn thương trên giúp chỉ điểm đến tình trạng bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu. Các triệu chứng khác của bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu gồm: chảy máu cam, nôn ra máu, 265 Hình 15.7. Xuất huyết da dạng chấm (petechiae), dạng mảng (purpura), và dạng tụ máu (ecchymose) rong kinh. Chảy máu cam thường gặp ở trẻ em, đa phần lành tính, tuy vậy dấu hiệu này có thể bất thường khi xảy ra lặp đi lặp lại, kéo dài hơn 10 phút, xảy ra ở hai mũi, hoặc cần can thiệp y khoa hay truyền máu. Xuất huyết da niêm thường liên quan đến giảm số lượng tiểu cầu < 150.000/mL, giảm chất lượng tiểu cầu, bệnh von Willebrand, hoặc bất thường thành mạch như trong bệnh thiếu vitamin C. Các ví dụ của tình trạng xuất huyết trong mô gồm chảy máu nặng sau chấn thương nhẹ, sau nhổ răng hay sau phẫu thuật. Tình trạng xuất huyết có thể xuất hiện ngay sau tổn thương nhưng thường vài phút hay vài giờ sau đó. Xuất huyết trong mô cũng có thể xảy ra tự phát. Xuất huyết trong mô thường là xuất huyết nội như xuất huyết khớp, xuất huyết trong cơ, xuất huyết não, và có thể chỉ biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng nghèo nàn trong giai đoạn đầu. Xuất huyết khớp gây sưng và đau khớp cấp tính, có thể không được nhận ra ngay lúc đầu, tuy vậy các bệnh nhân hemophilia có kinh nghiệm có thể nhận ra triệu chứng này sớm. Xuất huyết trong mô gặp trong bất thường giai đoạn đông máu huyết tương, do nguyên nhân bẩm sinh hoặc mắc phải. 266 3.3. Cận lâm sàng ban đầu đánh giá xuất huyết Các xét nghiệm giúp khảo sát quá trình cầm máu ban đầu và đông máu huyết tương gồm: công thức máu đánh giá số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (Prothrombin time - PT), thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (Partial thromboplastin time - PTT), và định lượng fibrinogen, xem Bảng 15.4. Bảng 15.4. Cận lâm sàng tầm soát bệnh lý xuất huyết Xét nghiệm Bệnh lý Hemoglobin, hematocrit; hồng Thiếu máu do mất máu mạn; phản ứng cầu lưới tủy Tiểu cầu Giảm tiểu cầu Thời gian Prothrombin Thiếu yếu tố II, V, VII, hoặc X Thời gian aPTT Giảm tất cả các yếu tố trừ yếu tố VII, XIII Thời gian Thrombin Giảm fibrinogen Các yếu tố đông máu của quá trình đông máu huyết tương có thể được hoạt hóa theo hai con đường, theo đó đều đưa đến hoạt hóa yếu tố X khi bắt đầu con đường chung. Các yếu tố đông máu tham gia vào con đường đông máu nội sinh gồm yếu tố XII, XI, IX, VIII, X, V, prothrombin, và fibrinogen (Hình 15.8. Các yếu tố đông máu tham gia trong con đường đông máu ngoại sinh, nội sinh và con đường đông máu chun). Xét nghiệm thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần (aPTT hay PTT) đánh giá sự thiếu hụt một hoặc nhiều yếu tố trên. Các yếu tố tham gia vào con đường đông máu ngoại sinh bao gồm yếu tố VII, X, V, prothrombin, và fibrinogen. Xét 267 nghiệm đánh giá sự toàn vẹn của con đường đông máu ngoại sinh là xét nghiệm thời gian prothrombin (PT). Con đường nội sinh (Thiếu yếu tố đông máu → aPTT dài) Con đường ngoại sinh (Thiếu yếu tố đông máu → PT dài) Con đường chung (Thiếu yếu tố đông máu → APTT&PT dài) Hình 15.8. Các yếu tố đông máu tham gia trong con đường đông máu ngoại sinh, nội sinh và con đường đông máu chung CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Định nghĩa thiếu máu? A. Hemoglobin < -1SD giá trị trung bình theo tuổi và giới B. Hemoglobin < -2SD giá trị trung bình theo tuổi và giới C. Hemoglobin < -3SD giá trị trung bình theo tuổi và giới D. Hemoglobin < -1SD giá trị trung bình theo tuổi ở nam và < -2SD giá trị trung bình theo tuổi ở nữ 2. Các yếu tố quan trọng khi khai thác bệnh sử một bệnh nhi thiếu máu? A. Tuổi, giới tính, chủng tộc B. Chế độ dinh dưỡng, tiền căn sử dụng thuốc C. Bệnh lý mạn tính, nhiễm trùng, tiền căn đi du lịch D. Tất cả đều đúng 268 3. Khi đánh giá bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu tán huyết, cần hỏi kỹ các thông tin về? A. Tình trạng bệnh lý hiện tại B. Tiền căn sử dụng thuốc C. Tiền căn gia đình D. Tất cả đều đúng 4. Các đặc điểm của xuất huyết do bất thường giai đoạn cầm máu ban đầu? A. Tự phát, không sau va chạm B. Thường gặp chấm xuất huyết, mảng xuất huyết, hoặc tụ máu C. Chảy máu cam, nôn ra máu, rong kinh D. Tất cả đều đúng 5. Các yếu tố đông máu tham gia vào con đường đông máu nội sinh gồm? A. Yếu tố XII, XI, IX, VIII B. Yếu tố X, V C. Prothrombin, Fibrinogen D. Tất cả đều đúng ĐÁP ÁN: 1.B 2.D 3.D 4.D 5.D TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Thornburg CD. The anemias. In: Kliegman RM, Geme JS, editors. Nelson textbook of pediatrics. 2. 21 ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 9854-64. 2. Calihan J. Hematology. In: Kleinman K, Mcdaniel L, Molloy M, editors. The Harriet Lane Handbook 22 ed. Philadelphia: Elsevier; 2021. p. 436-83. 3. Merguerian MD, Gallagher PG. Definitions and classification of hemolytic anemias. In: Kliegman RM, Geme JS, editors. Nelson textbook of pediatrics. 2. 21 ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 9946-56. 269 4. Doig K. Introduction to increased destruction of erythrocytes. In: Keohane EM, Walenga JM, Smith LJ, editors. Rodak's Hematology Clinical Principles and Applications. Missouri: Elsevier; 2016. p. 348-66. 5. Fritsma GA. Hemorrhagic disorders and laboratory assessment. In: Keohane EM, Walenga JM, Smith LJ, editors. Rodak's Hematology Clinical Principles and Applications. Missouri: Elsevier; 2016. p. 667-88. 6. Shapiro MC, Yates AM. Approach to suspected hematologic disorders. In: Kline MW, Blaney SM, Giardino AP, Orange JS, Penny DJ, Schutze GE, et al., editors. Rudolph's Pediatrics. 2. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 6049-75.