Hanche-Cuisse CODEX PDF

Chapitre 3 : Membres inférieurs Ostéologie du membre inférieur Le membre inférieur compte 33 os, arrangés de manière similaire à ceux du membre supérieur. La hanche est composée de deux segments comportant chacun un seul os. Le premier de ces segments est la hanche telle quelle, composée de l'os i...

Chapitre 3 : Membres inférieurs Ostéologie du membre inférieur Le membre inférieur compte 33 os, arrangés de manière similaire à ceux du membre supérieur. La hanche est composée de deux segments comportant chacun un seul os. Le premier de ces segments est la hanche telle quelle, composée de l'os iliaque et le second est la cuisse, formée par le fémur. L'os iliaque ou os coxal [N-474] [M-514] est un os plat comprenant trois segments : Un segment supérieur, large et aplati, qui forme les ailes iliaques; Un segment moyen, épais et articulaire, comprenant l'acétabulum (cavité cotyloïde); Un segment inférieur, tordu en hélice, sous les ailes iliaques, présentant le trou obturé entouré de son cadre osseux. Page 104 Chapitre 3 : Membres inférieurs Cette division ne reflète pas la manière dont le corps se développe puisque l'os iliaque est en fait formé de trois os qui se soudent ensemble au niveau de l'acétabulum vers l'âge de 15 ans. On trouve l'ilium (iléon) en haut, l'ischium (ischion) en arrière et le pubis en avant. L’ilium correspond surtout au segment supérieur alors que l’ischium et le pubis font tous deux partie du segment inférieur. L’ensemble des deux os iliaques forme le bassin osseux ou ceinture pelvienne. Ils sont réunis entre eux à l'avant au niveau du pubis par la symphyse pubienne et en arrière par les articulations sacro-iliaques. L'os iliaque présente deux faces (externe et interne) et quatre bords (supérieur, inférieur, antérieur, postérieur). La face externe comprend La fosse iliaque externe, en haut, où s'insèrent les muscles fessiers; L'acétabulum (cavité cotyloïde), au centre; Page 105 Chapitre 3 : Membres inférieurs -le trou obturé (obturateur), en bas, avec son cadre osseux représenté par les branches de l'ischium en arrière et les branches du pubis à l'avant; il s'agit d'un orifice ovale chez l'homme et triangulaire chez la femme. L'hernie* au niveau du trou obturé, appelée hernie obturatrice, est rarement diagnostiquée. À l'union des deux branches de l'ischium se trouve la tubérosité ischiatique. La face interne est divisée en deux parties par une crête osseuse, dont l'extrémité antérieure forme le pecten du pubis (crête pectinée). La partie supérieure forme la face interne de l'aile iliaque, et la partie inférieure forme le coté interne du trou obturé avec son cadre osseux. Le bord supérieur correspond à la crête iliaque alors que le bord inférieur suit la symphyse pubienne. Sur le bord antérieur, on rencontre, de haut en bas, L’épine iliaque antéro-supérieure; L’épine iliaque antéro-inférieure; L’éminence ilio-pubienne (ilio-pectinée); La crête pubienne (épine du pubis). Sur le bord postérieur, on rencontre, de haut en bas, L’épine illiaque postéro-supérieure; L’épine iliaque postéro-inférieure; La grande échancrure sciatique; L’épine sciatique; La petite échancrure sciatique; La tubérosité ischiatique. Le bassin osseux comprend une série de ligaments non articulaires, qui constituent des points de repères topographiques importants et servent à séparer les muscles avoisinants en différentes loges : Le ligament sacro-tubéral (grand ligament sacro-sciatique) est une bande fibreuse résistante, tendue des épines iliaques postérieures ainsi que du bord latéral du sacrum et de la moitié supérieure du coccyx jusqu'à la tubérosité ischiatique. Page 108 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le ligament sacro-épineux (petit ligament sacro-sciatique) forme une lame triangulaire menue, en avant du ligament sacro-tubéral, tendu de la moitié inférieure du bord latéral du sacrum à l'épine ischiatique. Les pédicules vasculo-nerveux de la région glutéale sortent au-dessus de ce ligament. Avec le ligament sacro-tubéral, il divise l'espace compris entre le bord postérieur de l'os iliaque et le bord latéral du sacrum en deux orifices, le grand foramen ischiatique et le petit foramen ischiatique. La membrane obturatrice est une lame fibreuse qui ferme le trou obturé, sauf à la partie antérosupérieure où elle ménage un orifice, le canal obturateur, par lequel passe le pédicule vasculo-nerveux obturateur. Le ligament inguinal, qui délimite l’arcade crurale (fémorale), est un cordon fibreux tendu en pont entre l'épine iliaque antérosupérieure et la crête pubienne. Entre l'arcade crurale et le bord antérieur de l'os iliaque se trouve l'espace inter-ilio-pariétal divisé en deux loges par la bandelette ilio-pectinée : la loge latérale, musculaire, pour le muscle ilio-psoas et le nerf crural, et la loge médiale, vasculaire, nommé anneau crural, pour les vaisseaux fémoraux. En anatomie de surface, le ligament inguinal forme le pli inguinal. Le fémur [N-477] [M-516] est l’os le plus long, le plus gros et le plus lourd du corps humain. Comme tous les os longs, il présente deux extrémités et un corps. L’extrémité supérieure comporte La tête du fémur, une saillie articulaire ayant la forme des deux tiers d'une sphère. Au centre de la tête, on trouve une fossette pour l'insertion du ligament de la tête fémorale. Page 109 Chapitre 3 : Membres inférieurs Deux saillies osseuses, la première, le grand trochanter, latérale, la seconde, le petit trochanter, médiale. Les deux trochanters sont séparés par la ligne intertrochantérienne. Entre la tête et les trochanters se trouve le col du fémur; on appelle souvent fracture* de la hanche une fracture du col du fémur, et ce, même s'il n’appartient pourtant pas à la même région. L'angle d'inclinaison avec la diaphyse a une importance dans la stabilité de la hanche : lorsque l'angle est supérieur à 130°, on parle de coxa valga, alors que si l'angle est inférieur à 130°, on parle de coxa vara. Cet angle diminue avec l'âge (à la naissance, cet angle est généralement de 150°, puis il diminue à 130° à l’âge adulte et atteint 120°) et plus il est petit, plus il y a de risques de fracture*. L’extrémité inférieure, la plus distale, comporte deux saillies articulaires, les condyles fémoraux latéral et médial, unis en avant et séparés en arrière par une profonde échancrure, la fosse intercondylaire (échancrure intercondylienne). La face latérale du condyle latéral présente une saillie en son centre, l’épicondyle latéral. On retrouve la même saillie du côté médial du condyle médial; c’est l’épicondyle médial, surmonté du tubercule des adducteurs. Le corps du fémur, les fractures* duquel se rencontrant surtout chez les jeunes suite à un accident de moto, est de forme prismatique triangulaire, présente trois faces et trois bords : Une face antérieure; Une face postéro-latérale; Une face postéro-médiale ne comportant aucune insertion musculaire; Un bord latéral; Un bord médial; Un bord postérieur sur lequel se trouve la ligne âpre. La ligne âpre est épaisse et présente deux lèvres séparées par un interstice. En haut, la ligne âpre se divise en trois branches (trifurcation) : une branche de trifurcation latérale, qui se confond avec la tubérosité glutéale, une branche de trifurcation moyenne, la ligne pectinée, et une branche de trifurcation médiale. En bas, elle se divise en deux lignes supracondylaires latérale et médiale, qui se prolongent pour former les condyles. Page 111 Chapitre 3 : Membres inférieurs CINQUIÈME UNITÉ FONCTIONNELLE LA HANCHE ET LA CUISSE La section concernant la hanche couvre la hanche et la cuisse, qui sont mobilisées de manière intégrée et forment donc une seule et unique unité fonctionnelle. La hanche [N-475] [M-328] est la partie du membre inférieur où s'effectue la jonction avec le bassin; il s'agit de l'homologue de l'épaule pour le membre supérieur. Elle comporte, comme l'épaule, trois régions : La région inguino-crurale, située à la partie supéro-antérieure de la cuisse et correspondant au triangle fémoral; La région obturatrice se situe au pourtour du trou obturateur à la partie supéro-médiale de la cuisse; La région glutéale est située derrière l’articulation coxo-fémorale, de la crête iliaque au pli fessier inférieur. La cuisse [N-469] [M-557 et 578] comprend toutes les parties molles placées autour du fémur. Elle a comme limites supérieures la crête iliaque en postérieur et le pli inguinal, formé par le ligament inguinal, en antérieur, alors que sa limite inférieure est définie par une ligne circulaire passant à deux travers de doigt au-dessus de la patella. Elle est divisée en deux régions : La région antérieure : formée des deux tiers inférieurs de la partie antéro- médiale de la cuisse; La région postérieure : formée des deux tiers inférieurs de la partie postérieure de la cuisse. Page 119 Chapitre 3 : Membres inférieurs Les limites à la partie antérieure étant imprécises et des muscles s’étendant d’une région à une autre, les régions inguino-crurale, obturatrices et antérieures de la cuisse sont groupées pour former la région antéro-médiale. La hanche et la cuisse sont donc subdivisées de la manière suivante : Région antéro-médiale de la cuisse Groupe musculaire antérieur Groupe musculaire médial Triangle fémoral Canal fémoral Région glutéale (fessière) Région postérieure de la cuisse Les différentes structures retrouvées au niveau de ces sections ont été rassemblées dans le Tableau 5, situé à la fin du chapitre. Page 120 Chapitre 3 : Membres inférieurs Au terme de cette unité, l’étudiant devra être capable de Décrire l’os iliaque comprenant sa situation, ses faces, ses bords et ses principaux reliefs ou dépressions; Nommer et décrire les ligaments non articulaires du bassin avec l’importance topographique de chacun; Décrire l’anatomie osseuse du fémur ainsi que sa vascularisation; Discuter de l’articulation coxo-fémorale et de sa biomécanique comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs; Décrire le groupe musculaire antéro-médial de la cuisse (énumération, actions, innervation); Décrire et discuter de l’importance des muscles pelvi-trochantériens (rotateurs latéraux); Décrire les muscles fessiers et discuter de leur importance; Décrire la région glutéale en insistant sur les rapports vasculo-nerveux; Décrire le canal fémoral comprenant : définition, segments et contenu; Décrire le triangle fémoral comprenant ses parois et son contenu et discuter de son importance avec quelques applications cliniques; Décrire l’apport vasculaire au membre inférieur; Décrire le plexus lombaire (origine, formation, rapports et branches terminales); Décrire le plexus sacré (origine, formation, rapports et branches terminales); Discuter de l’anatomie fonctionnelle de la hanche comprenant les mouvements possibles avec les muscles moteurs; Résoudre et discuter certains cas cliniques mettant en jeu les éléments anatomiques de la région (actions musculaires ou lésions vasculo-nerveuses); Définir et nommer les muscles formant la patte d’oie et les muscles ischio-jambiers et leur importance. Page 121 Chapitre 3 : Membres inférieurs Articulation de la hanche La hanche assure la jonction entre le tronc et le membre inférieur par l'articulation coxo- fémorale [N-475 et 476] [M-333], souvent appelée tout simplement articulation de la hanche, qui unit la tête fémorale à l'os iliaque. Il s'agit de la principale articulation de la hanche. Cette région comprend une autre articulation, l’articulation sacro-iliaque [N- 335] [M-333], qui elle, est peu mobile. Contrairement à l'épaule qui unit le membre supérieur au tronc par un complexe articulaire formé de trois articulations, la hanche unit le membre inférieur au tronc au moyen d'une seule et unique articulation. D'un point de vue clinique, la coxarthrose est une affection provoquant une ankylose* progressive de l’articulation coxo-fémorale produisant douleur et perte de mobilité. L'articulation coxo-fémorale est l’énarthrose la mieux structurée. Elle comporte trois surfaces articulaires : La tête fémorale, qui a un volume égal au deux tiers d'une sphère; L’acétabulum) (cotyle) segment de sphère creux, très bien adapté à la courbure de la tête fémorale; Le bourrelet acétabulaire (labrum), qui augmente l'adaptation (le % de contact) de l’acétabulum à la tête fémorale. Diverses structures unissent ces surfaces entre elles [N-475] [M-333]: Une capsule articulaire, qui s’insère sur le pourtour osseux de l’acétabulum et va se terminer sur la ligne intertrochantérienne; Il est important de comprendre où se termine la capsule articulaire pour pouvoir déterminer si une pathologie de la hanche ou une fracture se situe en intra-articulaire ou extra-articulaire; Trois ligaments capsulaires (intrinsèques), fixés à la capsule articulaire : Le ligament ilio-fémoral, en avant, est disposé en éventail très épais. C'est le ligament le plus fort, expliquant la rareté des luxations* antérieures. Son rôle est de freiner l'extension, ce qui soulage efficacement le travail des fléchisseurs. Il est tendu de l'épine iliaque antéro-inférieure à la ligne intertrochantérienne. Page 122 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le ligament pubo-fémoral, à la partie inféro-médiale, est tendu de la branche horizontale du pubis au petit trochanter. Son rôle est de bloquer l'excès d'abduction et de freiner l'extension; Le ligament ischio-fémoral, en postérieur, est moins bien développé et est tendu du labrum acétabulaire au grand trochanter. Son rôle est de stabiliser la hanche lors de l'extension et, avec les deux autres, de limiter la rotation médiale. Toutes les parties de la capsule avec ses ligaments sont relâchés en flexion et en abduction, expliquant la fréquence des luxations* postérieures. Le ligament de la tête fémorale (ligament rond) [N-475], un ligament indépendant de la capsule, tendu de la tête fémorale au fond de l’acétabulum, entouré d'une synoviale propre qui l'isole de la cavité articulaire. Il est intra-capsulaire, mais extra-synovial, donc extra-articulaire. Il renferme l'artère du ligament de la tête fémorale, une branche de l’artère obturatrice, pour vasculariser la tête fémorale. L’articulation coxo-fémorale permet trois types de mouvements et leurs opposés : La flexion et son opposée, l’extension. La flexion rapproche la cuisse de l'abdomen avec une amplitude de 120° qui est limitée par la tension des muscles postérieurs. Au cours du mouvement de flexion, la tête fémorale se découvre en arrière, ce qui explique la fréquence des luxations* postérieures. L'extension, quant à elle, a une amplitude d'à peine 15° à 20°, limitée par tous les ligaments qui se mettent en tension et bloquent les surfaces articulaires; L’abduction et son opposée, l’adduction. L'abduction écarte le membre de la ligne médiane et son amplitude peut atteindre 45°. Le grand écart implique donc une combinaison de l'abduction et de la rotation latérale. L'adduction a une amplitude plus limitée, soit environ 30° dont la majeure partie n'est possible qu'en croisant les jambes; La rotation latérale et son opposée, la rotation médiale. À cause de la puissance des rotateurs latéraux, la rotation latérale dépasse de 30° la rotation médiale, et atteint donc 75°. Elle est donc d’une plus grande importance que cette dernière, ce qui est l’inverse du membre supérieur. La rotation médiale atteint quant à elle 45°. Dans les affections de la hanche, la luxation* peut être congénitale (luxable ou luxée en permanence) ou acquise (rare). Dans ce dernier cas, il s'agit souvent de luxation Page 123 Chapitre 3 : Membres inférieurs postérieure secondaire à un accident d'auto pour les passagers en avant, la hanche étant fléchie. Anatomie de la hanche et de la cuisse A. RÉGION ANTÉRO-MÉDIALE DE LA CUISSE [N-488 et 489] [M-545] Cette région couvre l’ensemble des parties molles situées en avant et du côté médial du fémur ainsi que les parties antérieure et médiale de l’articulation coxo-fémorale. Au- dessus de la région antéro-médiale de la cuisse, se trouve le ligament inguinal, qui forme le pli inguinal. Comme limite inférieure, on imagine une ligne passant à deux travers de doigts au-dessus de la patella. Dans son plan sous-cutané, on retrouve la grande veine saphène (v. saphène interne) avec sa crosse, des nerfs cutanés et les artères superficielles, branches collatérales de l’artère fémorale. Fait intéressant, ce sont les dilatations, congénitales ou acquises, des petites et grandes veines saphènes qui forment les varices. La région antéro-médiale compte deux groupes musculaires antérieur et médial entre lesquels descendent les pédicules vasculo-nerveux fémoraux et obturateurs. On y retrouve également trois espaces anatomiques particuliers : Le triangle fémoral, (voir descritpion ci-bas); Le canal fémoral et le canal des adducteurs, qui descendent entre les deux groupes musculaires. Enfin, le pédicule vasculo-nerveux obturateur traverse la région à sa portion médiale. Sort du bassin par le trou obturateur dans sa partie supérieure GROUPE MUSCULAIRE ANTÉRIEUR [N-480 et 481] [M-545] Ce groupe, composé de quatre muscles disposés en trois plans, renferme les muscles fléchisseurs de la cuisse et les extenseurs de la jambe. Page 124 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le premier plan : Sartorius Muscle tenseur du fascia lata Le muscle sartorius [N-480] [M-545] Un long muscle aplati situé en avant du quadriceps, tendu de l'os iliaque à l'extrémité supéro-médiale du tibia. Origine de l’épine iliaque antéro-supérieure et s’insère au niveau du tibia proximal. C'est un muscle bi-articulaire dont la position particulière lui permet de faire la flexion et la rotation latérale de la cuisse en plus de la flexion et la rotation médiale de la jambe. Il participe aussi faiblement à l’abduction de la cuisse. Il est innervé par le nerf fémoral. Avec les muscles gracilis, et semi-tendineux, , il forme les muscles de la patte d’oie, qui présentent un tendon commun à l’extrémité supéro-médiale du tibia. Le muscle tenseur du fascia lata [N-480 et 482] [M-566] Un petit muscle allongé, tendu de l'os iliaque jusqu’à la bandelette ilio-tibial, un fascia lui- même tendu de la crête pubienne à la tubérosité externe du tibia (tubercule de Gerdy). C’est un fléchisseur, un abducteur et un rotateur médial de la cuisse. Il fait partie de l’appareil extenseur du genou et est un stabilisateur de la hanche. Étant situé entre la région antérieure et glutéal, il s'agit du muscle le plus latéral du groupe. Son innervation provient du nerf fessier supérieur (nerf glutéal supérieur). Le second plan : Muscle quadriceps fémoral [N-480 à 482] [M-545], Un gros muscle polygastrique à ventres juxtaposés constituant le principal muscle du groupe antérieur. Il est tendu de l'os iliaque et du fémur à la tubérosité antérieure du tibia (TTA). Il est formé de quatre chefs, qui sont Le muscle droit fémoral (droit antérieur); Il possède 2 origines : Page 125 Chapitre 3 : Membres inférieurs Épine iliaque antéro-inférieure; Partie supéro-antérieure du cotyle (acétabulum); Le muscle vaste latéral (externe); Origine de la partie latérale du fémur proximal; Le muscle vaste médial (interne); Origine partie médiale du fémur proximal; Le muscle vaste intermédiaire (intermedius) qui passe sous le droit fémoral; Origine du fémur diaphysaire antérieur. Ensemble, ces chefs sont de puissants extenseurs de la jambe et le droit fémoral participe en plus faiblement à la flexion de la cuisse. Le quadriceps fémoral est innervé par le nerf fémoral. Diverses affectations touchent ce muscle. Le « Charley Horse » (claquage, musculaire) se manifeste par des contusions* au niveau du quadriceps,. Ces contusions s’accompagnent d’une déchirure des fibres musculaires entraînant un hématome*. Aussi, le quadriceps fémoral est un site fréquent de spasmes* musculaires, dus à l’accumulation d’acide lactique. Le troisième plan, le plus profond est formé par le muscle ilio-psoas [N-480 et 484] [M- 545], un double muscle formé du muscle psoas qui origine au rachis lombaire et du muscle iliaque (iliacus) qui part de la fosse iliaque interne. Les deux s’assemblent, puis s’attachent au niveau du petit trochanter. L’ilio-psoas est un rotateur latéral de la cuisse et, par le psoas, un fléchisseur de la cuisse et du rachis lombaire si le bassin est maintenu fixe. Il a une double innervation par le nerf fémoral et une branche collatérale du plexus lombaire qui lui est propre. Page 126 Chapitre 3 : Membres inférieurs GROUPE MUSCULAIRE MÉDIAL [N-480, 481 et 483] [M-548] Ce groupe musculaire produit l'adduction de la cuisse. Les six muscles composant ce groupe sont, comme pour le groupe musculaire antérieur, disposés en trois plans. Le premier plan, le plus superficiel, regroupe Le muscle pectiné; Le muscle long adducteur; Le muscle gracile (gracilis, droit interne); Le muscle petit psoas, inconstant Le muscle pectiné [N-480] [M-545] (DOUBLE INNERVATION) Origine branche pubienne Insertion rebord postérieur du fémur C’est un fléchisseur et un adducteur de la cuisse. Le nerf fémoral ainsi que le nerf obturateur, lorsqu’il existe, l’innervent. Adductus Longus ( muscle long adducteur) [N-480] [M-550] est un muscle aplati, triangulaire, tendu du pubis à la partie moyenne de la ligne âpre du fémur. Action : ▪ Adducteur de la cuisse ▪ Participe à sa flexion ▪ Innervation : nerf obturateur Gracilis (muscle gracile ou droit interne) [N-480] [M-550] est un muscle en forme de ruban situé à la partie la plus interne de la cuisse, tendu du pubis à la tubérosité interne du tibia. Il s'agit d'un muscle bi-articulaire : Page 127 Chapitre 3 : Membres inférieurs Action : Flexion et la rotation médiale de la jambe Adducteur de la cuisse. Innervation : nerf obturateur. Patte d’oie : Sartorius Gracilis Semi-tendineux On y trouve aussi, lorsqu’il existe, le muscle petit psoas, isolé antérieurement, tendu des corps vertébraux D12 et L1 et s’insérant sur le pubis.(vestige inconstant). Le second plan est formé : Muscle court adducteur (petit adducteur) [N-481] [M-550], un muscle aplati, triangulaire, tendu du pubis à la moitié supérieure du fémur. Comme le long adducteur, Action : L’adduction de la cuisse Flexion de la cuisse Innervation : nerf obturateur Le troisième plan est formé Adductus Magnus ( grand adducteur) [N-481] [M-550], un muscle large, épais et triangulaire, tendu du pubis et de la tubérosité ischiatique à la ligne âpre du fémur. Action : Adducteur de la hanche Page 128 Chapitre 3 : Membres inférieurs mais Faisceau antérieur : flexion de la hanche Faisceau postérieur originant de la tubérosité ischiatique participe à l’extension et la rotation médiale de la hanche. Innervation (DOUBLE INNERVATION) Faisceau postérieur est innervé par le nerf sciatique L’ensemble du grand adducteur reçoit son innervation par nerf obturateur. TRIANGLE FÉMORAL [N-488 et 489] [M-551] Aussi nommée scarpa, cette section de la hanche est une dépression de forme triangulaire, située dans la partie supéro-antérieure de la cuisse. Elle correspond à la région inguino-crurale de la hanche, site d'origine habituel des hernies* crurales, qui sont à différencier des hernies inguinales qui se développent au-dessus du ligament inguinal. Le triangle fémoral est limité par : Le ligament inguinal en haut; Le relief du muscle sartorius en latéral; Le relief de l’adductus longus (long adducteur) en médial; La gouttière musculaire formée par les muscles ilio-psoas et pectiné en postérieur. L'importance clinique du triangle fémoral vient de son contenu. Il comprend L'artère fémorale [N-488, 489 et 500] [M-554], originant sous l’arcade crurale, au niveau de l'anneau crural, du côté externe. Elle continue l'artère iliaque externe et se divise rapidement en une branche superficielle, qui descend dans le canal fémoral jusqu'à l'anneau du grand adducteur (hiatus de l’Adductus Magnus) où elle forme l'artère poplitée, et une branche profonde, pour les muscles de la cuisse. La prise du pouls fémoral peut être effectuée par la prise des pulsations de la partie supérieure de l'artère fémorale; c'est important pour l'appréciation de la circulation et pour l'injection* ou la cannulation* intra-artérielle. Aussi, des ponctions* artérielles sont fréquemment effectuées au niveau de l’artère fémorale commune, par exemple pour l’injection* de substances pour l’artériographie abdominale et périphérique; Page 129 Chapitre 3 : Membres inférieurs La veine fémorale [N-488 et 489] [M-556], unique, qui se trouve dans la partie médiale du triangle fémoral. Des ponctions* veineuses sont fréquemment effectuées au niveau de la veine fémorale, située médialement à l’artère, par exemple pour l’introduction d’un cathéter intraveineux; L’abouchement de la grande veine saphène [N-471] [M-533], qui forme une crosse; Le nerf fémoral (crural) [N-488, 489 et 526] [M-552], une branche terminale du plexus lombaire qui pénètre dans la région en latéral du triangle fémoral Il descend dans la gouttière formée entre le psoas et l'iliacus, en latéral de l'artère. Très tôt après son entrée dans le triangle fémoral, le nerf fémoral donne ses branches terminales, disposées en deux plans, soit des branches superficielles pour le sartorius et le pectiné et des branches profondes pour les nerfs du quadriceps et le nerf saphène (saphène interne). CANAL FÉMORAL ET CANAL DES ADDUCTEURS [N-488 et 489] [M-553 et M-556] Le canal fémoral forme un entonnoir musculo-fascial situé entre le groupe musculaire antérieur et le groupe musculaire médial, dont la base se trouve au triangle fémoral et le sommet à l'anneau du grand adducteur au tiers inférieur de la cuisse. Les vaisseaux fémoraux superficiels y descendent, ainsi que le nerf saphène, qui devient superficiel au tiers inférieur de la cuisse et accompagne la grande veine saphène jusqu'au pied. Les segments moyen et inférieur du canal fémoral sont recouverts par le sartorius et forment le canal des adducteurs. Le tiers inférieur de ce canal, au niveau de l’expansion aponévrotique tendue entre le grand adducteur et le vaste interne, porte le nom de canal de Hunter, parce que John Hunter y a fait une quadruple ligature de l'artère fémorale en 1785. Le canal des adducteurs contient les vaisseaux fémoraux superficiels et le nerf saphène, qui continuent leur chemin depuis le canal fémoral, ainsi que le nerf du vaste médial. Les vaisseaux fémoraux superficiels traversent l’hiatus de l’adductus Magnus et deviennent les vaisseaux poplités de la région poplitée. PÉDICULE VASCULO-NERVEUX OBTURATEUR [N-489 et 527] [M-350] À la partie supéro-médiale de la cuisse, entre les muscles adducteurs, descend le pédicule vasculo-nerveux obturateur, formé par les vaisseaux obturateurs et le nerf Page 130 Chapitre 3 : Membres inférieurs obturateur, qui donne l'innervation aux cinq muscles adducteurs de la cuisse. Ce dernier, origine du canal obturateur formé par la membrane obturatrice. Le nerf obturateur, à sa sortie du canal obturateur, donne deux branches terminales, soit une branche antérieure, pour les muscles pectinés gracilis ainsi que les court et long adducteurs, et une branche postérieure (profonde), pour le grand adducteur, qui reçoit en plus une branche du plexus sacral par le nerf sciatique. B. RÉGION GLUTÉALE (FESSIÈRE) [N-483, 490 et 491] [M-562] Cette région regroupe l’ensemble des parties molles situées à l’arrière de la fosse iliaque externe, de l'articulation coxo-fémorale et de l'extrémité supérieure du fémur. Elle est limitée par : La crête iliaque en haut; Le pli fessier, le repli formé entre la fesse et la cuisse, en bas; Une ligne verticale imaginaire passant de l'épine iliaque antérieure supérieure au grand trochanter en latéral; La gouttière sacrée en médial. On y trouve les trois muscles fessiers, les six muscles pelvi-trochantériens et l’origine des muscles ischio-jambiers. Les muscles sont disposés en trois plans. Page 131 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le premier plan : Muscle grand fessier (Gluteus Maximus) [N-482 et 483] [M-565], un muscle épais de forme quadrilatère qui, tendu de l'os iliaque au fémur, recouvre presque toute la région. Action : Extension Rotateur latéral de la cuisse Participe aussi à l'abduction par son faisceau supérieur À l'adduction par son faisceau inférieur Stabilise le genou en extension via le tractus ilio-tibial. Innervation : Nerf fessier inférieur. L’inflammation de la bourse séreuse située sous le grand fessier est appelée bursite* ischiatique. Le second plan : muscle moyen fessier [N-482 et 483] [M-566], un muscle triangulaire, aplati, tendu de l'os iliaque au grand trochanter. Action : ▪ Abduction de la cuisse ▪ Extension de la cuisse qui ▪ Rotation médiale par son faisceau antérieur ▪ Rotation latérale par son faisceau postérieur Innervation : ▪ Nerf glutéal supérieur (nerf fessier supérieur) Page 132 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le troisième plan, le plus profond, comprend : Le muscle gluteus minimus (petit fessier); Les six muscles pelvi-trochantériens; Le tendon commun de trois muscles appartenant à la région postérieure de la cuisse : le chef long du biceps fémoral, le semi-tendineux et le semi-membraneux. Ce tendon, qui s’insère sur la tubérosité ischiatique, prend le nom d’origine des ischio-jambiers [N-483] [M-569]. Le gluteus minimus (petit fessier) [N-483] [M-366] est un petit muscle épais, triangulaire, tendu de la fosse iliaque au grand trochanter juste sous le moyen fessier. Action : L’abduction de la cuisse et participe à la rotation médiale par son faisceau antérieur Rotation latérale par son faisceau postérieur Trop antérieur pour être un extenseur Innervation : Le nerf glutéal supérieur (nerf fessier supérieur) Les moyen et petit muscles fessiers empêchent la bascule du bassin du côté opposé lors de la marche. Les muscles pelvi-trochantériens [N-483, 490 et 491] [M-569] doivent être pris comme un tout avec une action commune : la rotation latérale. Ils sont tous tendus du bassin au grand trochanter, de haut en bas. Ces muscles sont : Le muscle piriformis (piriforme ou pyramidal) Le muscle jumeau supérieur Le muscle obturateur interne Le muscle jumeau inférieur Le muscle obturateur externe Le muscle carré fémoral (carré crural) Page 133 Chapitre 3 : Membres inférieurs Ils sont tous des rotateurs latéraux de la cuisse, mais certains produisent d’autres mouvements : le piriforme fait l’abduction de la hanche, alors que le carré fémoral et l’obturateur externe font l’adduction de la hanche. Les muscles pelvi-trochantériens sont innervés par des branches collatérales du plexus sacral, sauf l'obturateur externe qui est innervé par le nerf obturateur. Sous le muscle piriforme, on retrouve le pédicule vasculo-nerveux glutéal supérieur [N-490 et 491] [M-573 et 576]. Il contient l'artère glutéale (fessière) supérieure, une branche extra-pelvienne de l'iliaque interne, et le nerf glutéal (fessier) supérieur, une branche collatérale du plexus sacral. Ces derniers vascularisent et innervent le moyen et petit fessier ainsi que le tenseur du fascia lata. Le pédicule vasculo-nerveux glutéal inférieur [N-490 et 491] [M-573 et 576], quant à lui, pénètre dans la région à la partie inférieure de la grande échancrure ischiatique, en dessous du piriforme. On y retrouve : L'artère glutéale (fessière) inférieure, qui est une branche extra-pelvienne de l'iliaque interne s'anastomosant avec la première perforante, elle-même une branche de la fémorale profonde; Le nerf glutéal (fessier) inférieur (petit n. sciatique), qui est une branche collatérale du plexus sacral qui innerve le grand fessier par une branche musculaire avant de devenir cutané pour former le nerf cutané postérieur de la cuisse; Le nerf sciatique (grand n. sciatique ou ischiatique) [N-528] [M-574], qui est une branche terminale du plexus sacral, et le plus gros nerf de l'organisme. Les injections* intramusculaires faites au niveau de la région glutéale doivent être effectuées dans le quadrant supéro-latéral de cette région pour éviter de léser le nerf sciatique. Page 134 Chapitre 3 : Membres inférieurs C. RÉGION POSTÉRIEURE DE LA CUISSE [N-483 et 502] [M-569] Cette région comprend toutes les parties molles situées à l'arrière du fémur et de la cloison intermusculaire latérale. Elle contient les muscles ischio-jambiers (hamstring muscles en anglais) : le biceps fémoral, le semi-tendineux et le semi-membraneux. Le nerf sciatique y descend, mais il n’y a pas de vaisseaux importants. Les muscles ischio-jambiers forment un groupe musculaire postérieur, tendu de la tubérosité ischiatique à la partie supérieure de la jambe, produisant surtout la flexion de la jambe. Les trois muscles composant ce groupe sont : Le muscle biceps fémoral Le muscle semi-tendineux Le muscle semi-membraneux Ces muscles sont disposés en deux plans. Le premier plan, le plus superficiel, comprend le chef long du biceps fémoral et le muscle semi-tendineux. Le muscle semi-tendineux [N-483 et 490] [M-572] est un muscle fusiforme, tendu de la tubérosité ischiatique à l'extrémité supéro-médiale du tibia par un tendon commun, le tendon de la patte d’oie, qu’il partage avec le sartorius et le gracilis. Il s’agit donc d’un des muscles de la patte d’oie. Comme le biceps fémoral, il produit l’extension de la cuisse et la flexion de la jambe, mais, couvrant la partie médiale de l’arrière de la cuisse et s’attachant au tibia plutôt qu’au péroné, c’est un rotateur médial de la cuisse et de la jambe. Il est innervé par le nerf sciatique. Le second plan, le plus profond, est formé par le chef court du biceps fémoral et le muscle semi-membraneux. Page 135 Chapitre 3 : Membres inférieurs Le semi-membraneux [N-482, 483 et 490] [M-572] est un muscle mince et aplati situé juste en postérieur du semi-tendineux, tendu de l'ischium à l'extrémité supéro-médiale du tibia. Ses actions sont les mêmes que celles du semi-tendineux, soit l’extension et la rotation médiale au niveau de la cuisse et la flexion et la rotation médiale au niveau de la jambe. Il est innervé par le nerf sciatique. Le biceps fémoral [N-482, 483 et 490] [M-572] est un muscle digastrique à ventres juxtaposés, biarticulés, tendu de la tubérosité ischiatique et du fémur à l'extrémité supérieure du péroné. Le chef long passe au-dessus du court, en latéral du semi- tendineux et du semi-membraneux. C’est un extenseur et un rotateur latéral de la cuisse en plus d’être un fléchisseur et un rotateur latéral de la jambe. Il est innervé par le nerf sciatique. Un traumatisme ou un effort musculaire trop intense peuvent mener à une déchirure des ischio-jambiers. Au centre de la région descend le nerf sciatique. Il chemine dans une nappe cellulo- graisseuse derrière le grand adducteur, entre le semi-membraneux et le court biceps dans le plan profond. Il donne des branches collatérales pour les muscles ischio-jambiers, puis il se divise en deux branches terminales à la partie inférieure de la région, soit le nerf tibial et le nerf fibulaire (péronier) commun, qui se divisera lui-même plus tard en péronier superficiel et péronier profond. Page 136 Chapitre 3 : Membres inférieurs Anatomie fonctionnelle de la hanche La hanche a un double rôle. Elle doit, dans un premier temps, pour transmettre le poids du corps au membre inférieur, être stable. Dans un deuxième temps, elle doit être parfaitement mobile dans toutes les directions pour marcher, courir, s'asseoir, etc. L'articulation coxo-fémorale est l’énarthrose la plus parfaite de l'organisme, ce qui lui permet de remplir ces objectifs. 1. STABILITÉ DE LA HANCHE L’articulation coxo-fémorale est une articulation stable grâce à ses surfaces articulaires qui s'emboitent très bien, maintenues en place par de très bons ligaments et, surtout, par des muscles péri-articulaires nombreux et puissants. Page 137 Chapitre 3 : Membres inférieurs Mouvements de la hanche L’articulation coxo-fémorale est une articulation mobile possédant tous les mouvements d'une énarthrose à cause de groupements musculaires péri-articulaires très puissants. Étudions maintenant ces muscles et la manière avec laquelle ils participent aux différents mouvements de cette articulation. MUSCLES FLÉCHISSEURS MUSCLES EXTENSEURS Ilio-psoas Gluteus Maximus Tenseur du fascia lata Adductus Magnus (faisceau postérieur) Pectiné Ischio-jambiers Sartorius Moyen fessier rectus fémorisr Long et court adducteurs Adductus Magnus (faisceau antérieur) La flexion de la hanche dépend surtout des nerfs spinaux L2, L3 et L4, alors que l'extension dépend surtout de S1. MUSCLES ABDUCTEURS MUSCLES ADDUCTEURS Moyen fessier Les trois adducteurs Petit fessier Gracilis Tenseur du fascia lata Pectiné Sartorius et piriforme Grand fessier (faisceau inférieur) Grand fessier Carré fémoral (faisceau supérieur) Obturateur externe Page 138 Chapitre 3 : Membres inférieurs L'adduction de la hanche dépend surtout du nerf obturateur et des racines L2, L3 et L4, alors que l'abduction de la hanche dépend surtout du nerf fessier supérieur et de L5. MUSCLES ROTATEURS MUSCLES ROTATEURS MÉDIAUX LATÉRAUX Grand fessier Moyen fessier (faisceau Pelvi-trochantériens antérieur) Moyen fessier (faisceau Petit fessier (faisceau antérieur) postérieur) Tenseur du fascia lata Petit fessier (faisceau postérieur) Semi-tendineux Sartorius Semi-membraneux Ilio-psoas Page 139 Chapitre 4 : Membre inférieur Les rotateurs latéraux et les abducteurs l'emportent sur les rotateurs médiaux. Ceci explique que le membre inférieur est en rotation latérale et en abduction dans plusieurs pathologies de la hanche. Cette situation est l'inverse de l'épaule, où les rotateurs médiaux et les adducteurs l'emportent. Un dernier mouvement, la CIRCUMDUCTION, résulte de l’action combinée des muscles de la flexion-extension, abduction-adduction et rotation latérale-rotation médiale. La circumduction permet à la jambe de décrire un cercle centré sur l’axe de l’articulation coxo-fémorale. Certaines combinaisons de ces mouvements permettent de prendre des positions quotidiennes. Par exemple, la position assise est une combinaison de la flexion, d'abduction et de rotation latérale. La position debout, quant à elle, est une association de l'extension, de l'abduction et d'une légère rotation médiale. La position fonctionnelle, que nous adoptons dans un fauteuil confortable ou en position couchée, correspond à la capacité articulaire maximale, avec relâchement des ligaments capsulaires, la cuisse étant fléchie et en légère abduction. Page 140 Chapitre 4 : Membre inférieur Tableau 1 Résumé de l’anatomie de la hanche et de la cuisse A. Région antéro-médiale de la cuisse Plan sous-cutané aa. superficielles Grande v. saphène nn. cutanés Groupe musculaire antérieur 1er plan m. sartorius m. tenseur du fascia lata 2e plan m. quadriceps fémoral 3e plan m. ilio-psoas Groupe musculaire médial 1er plan m. pectiné m. long adducteur m. gracile m. petit psoas (inconstant) 2e plan m. court adducteur 3e plan m. grand adducteur Triangle fémoral a. fémorale et ses branches superficielles et profondes v. fémorale Crosse de la grande v. saphène n. fémoral et ses branches superficielles et profondes Canal fémoral et canal des adducteurs Vaisseaux fémoraux superficiels n. saphène n. du vaste médial Pédicule vasculo-nerveux obturateur : vaisseaux obturateurs, n. obturateur et ses branches antérieure et postérieure Page 145 Chapitre 4 : Membre inférieur Tableau 5 Résumé de l’anatomie de la hanche et de la cuisse (suite) B. Région glutéale 1er plan m. grand fessier 2e plan m. moyen fessier 3e plan m. petit fessier mm. pelvi-trochantériens : m. piriforme, m. jumeau supérieur, m. obturateur interne, m. jumeau inférieur, m. obturateur externe, m. carré fémoral Origine des ischio-jambiers Pédicule vasculo-nerveux glutéal supérieur : a. glutéale supérieure, n. glutéal supérieur Pédicule vasculo-nerveux glutéal inférieur : a. glutéale inférieure, n. glutéal inférieur, n. sciatique C. Région postérieure de la cuisse Muscles ischio-jambiers 1er plan Chef long du m. biceps fémoral m. semi-tendineux 2e plan Chef court du m. biceps fémoral m. semi-membraneux n. sciatique et ses branches, le n. tibial et le n. fibulaire commun Page 146 Chapitre 4 : Membre inférieur Résumé de l’innervation du membre inférieur Contrairement au membre supérieur, le membre inférieur est innervé par deux plexus, soit le plexus lombaire pour l’innervation de la face antérieure et médiale de la cuisse et le plexus sacral (sacré) pour l’innervation de la face postérieure de la cuisse, de la jambe et du pied en entier. Le plexus lombaire [N-485 et 486] est un plexus nerveux formé par le regroupement des branches antérieures des quatre premiers nerfs spinaux lombaires avec une participation du douzième nerf intercostal. Il est situé entre les deux plans d’insertion du muscle psoas. Il est formé de six branches collatérales et deux branches terminales. Ces branches terminales sont : Le nerf fémoral (crural), une branche terminale originant des branches antérieures des nerfs L2, L3 et L4, destinée surtout à l'innervation sensitivo- motrice de la partie antérieure de la cuisse. Le trajet du nerf fémoral le long du membre inférieur est explicité à la planche 538 du Netter. Il donne quatre branches : La branche antéro-latérale, mixte La branche antéro-médiale, mixte Le nerf du quadriceps, uniquement moteur Le nerf saphène (saphène interne), uniquement sensitif Le nerf obturateur, une branche terminale originant également des branches antérieures de L2, L3 et L4, destinée à l'innervation du groupe musculaire médial de la cuisse, qui comprend les muscles adducteurs. Parmi ses branches collatérales, on retrouve le nerf articulaire et le nerf de l'obturateur externe. Le trajet du nerf obturateur le long du membre inférieur est explicité à la planche 539 du Netter. Il se dirige vers le canal obturateur, où, dès sa sortie, il donne deux branches terminales dans la région obturatrice : Page 147 Chapitre 4 : Membre inférieur La branche antérieure, qui passe entre le muscle pectiné et le muscle obturateur externe, puis entre les courts et le long adducteurs, et qui innerve le muscle gracile ainsi que les courts et le long adducteurs, puis forme un rameau cutané; La branche postérieure, qui est profonde, entre le court et le grand adducteur, et innerve le grand adducteur; Il peut aussi exister un nerf obturateur accessoire, originant uniquement des nerfs L3 et L4, mais il est inconstant. Lorsqu'il existe, il innerve le muscle pectiné. Le plexus sacral (sacré) [N-485 et 487] résulte du regroupement des branches antérieures des nerfs spinaux lombaires et sacrés L5, S1, S2 et S3, avec la participation de L4. Il prend une forme triangulaire dont la base se trouve au niveau des trous sacraux et le sommet au niveau de la grande échancrure sciatique. Il donne six branches collatérales pour les muscles de la région glutéale et une seule branche terminale, le nerf sciatique, qui en réalité renferme deux nerfs réunis dans la même gaine : Le nerf tibial, qui innerve les muscles postérieurs de la cuisse, les muscles postérieurs de la jambe et, après s’être divisé en nerfs plantaires latéral et médial au niveau de la cheville, tous les muscles de la loge plantaire du pied. Le trajet du nerf tibial le long du membre inférieur est explicité à [N-529]; Le nerf fibulaire (péronier) commun, qui innerve seulement la région antéro- externe de la jambe ainsi que la face dorsale du pied. Le trajet du nerf tibial le long du membre inférieur est explicité à [N-530]. Il se divise en deux branches terminales au niveau du genou : Le nerf fibulaire superficiel, pour les muscles de la loge latérale; Le nerf fibulaire profond pour les muscles de la loge antérieure. Dans la majorité des cas, le nerf sciatique se divise à la partie inférieure de la cuisse, au niveau de la fosse poplitée; en effet, dans 10% des cas, le nerf fibulaire Page 148 Chapitre 4 : Membre inférieur commun peut être isolé dès la région glutéale, sortant entre les fibres du muscle piriforme. Dans 5% des cas, il peut même sortir au-dessus du muscle piriforme. Le trajet du nerf sciatique le long du membre inférieur est explicité à [N-528]. Page 149