H3.docx
Transcript
HOOFDSTUK 3: Gewrichten van de wervelzuil en de thorax Gewrichten = verbindingen tussen botstukken, ook wel juncturen genoemd. Variëren in bewegelijkheid Junctura fibrosa = beenderen zijn verbonden met elkaar door stevige netwerken van elastische vezels en vooral collageenvezels. Voorbeelden: Syn...
HOOFDSTUK 3: Gewrichten van de wervelzuil en de thorax Gewrichten = verbindingen tussen botstukken, ook wel juncturen genoemd. Variëren in bewegelijkheid Junctura fibrosa = beenderen zijn verbonden met elkaar door stevige netwerken van elastische vezels en vooral collageenvezels. Voorbeelden: Syndesmosen Suturen Membrana interossea tussen radius en ulna Schedelnaden Junctura cartilaginea = Bij kraakbeenverbindingen is kraakbeen de verbindende component. Voorbeelden: Synchondrosis = indien de verbinding tot stand komt door hyalien kraakbeen. (Vb. tussen manubrium en sternum) Symphysis = indien in het midden vezelig kraakbeen aanwezig is en de botstukken slechts met een dun laagje hyalien kraakbeen (glasachtig kraakbeen) zijn bekleed. (Vb. tussen ossa pubis) Junctura synovialis of synoviaal gewricht = botstukken worden door een gewrichtsholte van elkaar gescheiden die wordt omgeven door een gewrichtskapsel. Gewrichtsvlakken = bekleed met kraakbeen. In de meeste gewrichten is dit hyalien kraakbeen (doorzichtig en elastisch vervormbaar). Door de hoge water inhoud is het kraakbeen drukbestendig. (Krachten worden evenredig over het botoppervlak verspreid). Dikte varieert van 1 tot 7 mm. Oppervlakte = niet glad, allebei oneffenheden Het kraakbeen bevat geen zenuwen of bloedvaten. Synovia = gewrichtssmeer = is aanwezig in de gewrichtsholte. De diffussie vanuit de bloedvaten van de beenderen zorgt voor de voeding van het kraakbeen. Gewrichtskapsel = capsula articularis = omhult het gewricht. (Soms maar een mm dik). Bestaat uit een buitenste en binnenste laag die beiden zijn vastgehecht aan de botstukken. Het verbindt de niet-articulaire oppervlakken. Binnenste laag = membrana synovialis. Bestaat uit los bindweefsel en het produceert synoviale vocht. Hierdoor kunnen de bewegingen zonder weerstand en wrijving verlopen en krijgt het gewrichtskraakbeen tevens voldoende voedingsstoffen. Buitenste laag = membrana fibrosa. Bestaat uit vezelig bindweefsel met veel collagene vezels. Belangrijke functies van het gewrichtskapsel/ capsula articularis Productie van synoviale vocht Overdragen van informatie over de stand en beweging van een gewricht Ligamenten = deels met membrana fibrosa vergroeid of ze lopen gescheiden van het kapsel. Sommigen bevinden zicht intra-articulair (vb. kruisbanden van de knie) = gemaakt uit bundels collageen (en elastische) vezels en sturen en begrenzen de beweging van het gewricht. Ze waarborgen de stabiliteit in een gewricht. Spieren = heel vaak met het kapsel vergroeid. Hebben de functie om het kapsel te spannen en ervoor te zorgen dat het kapsel niet tussen beide bewegende gewrichtspartners ingeklemd geraakt. Gewrichtsvormen, vrijheidsgraden en opdracht Gewrichtsvormen (p.28 in sesam) Synoviale gewrichtsvormen kunnen op basis van hun vorm in 6 categorieën onderverdeeld worden. Scharniergewrichten (elleboog, knieën, vingers) Pivotterende gewrichten of draai (onderarm, atlas en axis) Kogelgewrichten (schouder, heup) Ellipsoïde gewrichten (pols) Vlakke gewrichten (clavicula en manubrium) Zadelgewrichten (aan de basis van de duim) Vrijheidsgraden; graden van bewegingsvrijheid De richtingen waarin bewogen kan worden ter hoogte van een gewricht variëren naargelang de vorm van het gewricht. 1 bewegingsvrijheidsgraad = bewegingen in 1 vlak rond 1 as 3 vrijheidsgraden = bewegingen in 3 vlakken rond 3 assen (bv schoudergewricht) 2 vrijheidsgraden = carpometacarpale gewricht van de duim (zadelgewricht) Verbindingen tussen de wervellichamen (pp: 1.WZ&romp.2gewrichten) P. 30 lezen Fysiologische krommingen: Sagittaal vlak: cyphosen en lordosen De cervicale of halslordose Dorsale of thoracale cyphose Lumbale of lensenlordose Sacrale of heiligbeencyphose Frontaal vlak: geen uitwendig waarneembare krommingen Afwijkingen = scoliose Passieve bewegingen van de WZ = wat de beenderen en gewrichten toelaten. Hierdoor ontstaan fysiologische krommingen Actieve bewegingen = uitgevoerd door de spieren. De totale beweging wordt bekomen door de optelsom van de betrokken segmenten Opbouw discus intervertebralis = tussenwervelschijf verbinding tussen de wervellichamen = een soort symfyse. Op de dekplaten ligt een kraakbeenlaag (= laminae cartilaginae) Nucleus pulposus Geleiachtige massa, niet samendrukbaar maar wel zeer mobiel Dekplaten wervel vangen de druk in de discus op (wordt gelijkmatig verdeeld) Soort van kogelgewricht met bewegelijkheid van binnenuit Verplaatst zich zeer gemakkelijk in de richting van de convexiteit (bol) van een buiging zowel laterolateraal als dorsoventraal Anulus Fibrosus Bestaat uit een aantal concentrische lamellen van bindweefsel en vezelkraakbeen rond de nucleus Heeft kruisende vezels = geven veel versterking Diepere vezels verlopen horizontaal Dynamiek De discus intervertebralis ondergaat een zekere dynamiek bij bewegingen van de wervelzuil accentueren ook de lordose en kyphose omdat ze niet overal even hoog zijn Anteflexie De druk aan de concave (ventrale en hol) zijde in de nucleus neemt toe + spanning in de vezels annulus neemt af aan convexe (dorsale en bol) zijde neemt de spanning in de anulus toe gevolg = verplaatsing van de nucleus naar dorsaal. EN anulus is bestand tegen spanning Lateroflexie De druk aan de convexe (dorsale) zijde in de nucleus neemt toe + spanning in de vezels annulus neemt af aan concave (ventrale) zijde neemt de spanning in de anulus toe gevolg = verplaatsing van de nucleus naar ventraal. EN anulus is bestand tegen spanning geen discusletsel bij overbelasting Rotatie spanning neemt toe in de vezels die met de rotatie verlopen (hun aanhechtingen verwijderen zich van elkaar) vezels die loodrecht verlopen = ontspannen druk in discus = neemt toe Mobiliteit disci Wordt bepaald door de dikte + verhouding dikte discus/ hoogte corpus Cervicale wervelzuil = mobieler verhouding is hoger Ligamenta longitudinalia (P. 57 sesam) = versterkingsbanden voor- en achteraan Ligamentum longitudinale anterius (LLA) Ligt als een lint over de facies anterior van de verschillende wervelcorpora, van de schedelbasis tot in het bekken Dempt achteroverbuigen Los vergroeid met de discus intervertebralis, maar vrij vast met de corpora Ligamentum longitudinale posterius (LLP) Daalt van de schedelbasis over de achterzijde van de wervelcorpora af tot in de canalis vertebralis Dempt vooroverbuigingen Sterk vergroeid met de discus intervertebralis, wat deze disci beschermt Verbinding tussen de wervelbogen en de processi articularis = klassieke gewrichten of juncturae synoviales Laagje kraakbeen op de facies articularis & een gewrichtskapsel Dempen bewegelijkheid discus Mobiliteit varieert met het segment Ligamenta interspinalia Loopt tussen de opeenvolgende processus spinosi Ligamentum supraspinale Ligt oppervlakkig van de ligamenta interspinalia Van processus spinosis C7 tot os sacrum Ligamentum nuchae (in de nek) Driehoekig gelegen tussen crista occipitalis externa, de toppen van de processus spinosi van de halswervels tot aan de C7, en van daar boogvormig naar de protuberentia occipitalis externa (achterhoofdsbeen knobbel) Dempt anteflexie hoofd en hals Ligamenta interarcualia Of ligamenta flava omwille van de gele kleur Elastisch + verlopen tussen de wervelbogen Vormen een elastische huls rond het ruggenmerg, met vrijlating van de foramina intervertebralia ter hoogte van de pediculi arcus Hierlangs verlaten spinale zenuwen de wervelzuil In rust zijn ze gespannen De uitrekking neemt toe bij anteflexie Helpen bij het rechtkomen van de wervelzuil Ligamenta intertransversaria Gespannen tussen de processus transversi of hun homologen Dempen lateroflexie Facetgewrichtjes (dia 13) = articulationes zygapophyseale Worden gevormd door de gewrichtsvlakjes op de processi articulares = het zijn typische gewrichtjes met kraakbeen oppervlakken en een kapsel die vooral caudaal ster zijn Onvolledige menisci = meniscusachtige plooien, vooral in het halsgebied Mobiliteit = beperkt wordt geaccentueerd doordat hun mobiliteit tezamen met die van de discus intervertebralis moet worden beschouwd Cervicaal niveau Een dorsoventrale beweging met een beperkte zijwaartse beweging (lateroflexie) en roratie De stand van de facetten is naar voor en achter Thoracaal niveau Vooral rotatie, minder ante en retroflexie De stand van de facetten op dit niveau vormt een deel van een cilindermantel Ribben en sternum vormen sterke rem op rotatie Lumbaal niveau Vooral ante en retroflexie, minder rotatie Facetten staan parasagittaal, maar vormen ook een deel van een cilindermantel Rotatie-as verschilt van de discus rotatie wordt bemoeilijkt (= er is een grotere variatie) Bijzonderheid in de halswervelzuil Links en recht op het corpus opstaande kammen = processi uncinati dorsoventraal gericht van C3-C7 (eventueel Th1) Beperken de lateroflexie van de halswervelzuil Begeleiden de dorsoventrale beweging van de wervels binnen bepaalde limieten Tijdens de kinderjaren: uncovertebrale gewrichten Plaatsen, waar in de discus spleten ontstaan, die de rol van gewricht kunnen waarnemen Liggen tussen de mediale zijde van de processi uncinati van de onderliggende wervel en de laterale zijde van de onderzijde van het corpus van de bovenliggende wervel. Onvolledige spleten = functioneel voordeel als op latere leeftijd een discus volledig doorscheurt kan er een hernia ontstaan. Craniale specialisaties (sesam p.60) Gewrichten tussen de Axis, Atlas en Os occipitale 1. Atlanto-axiaal gewricht Mediaan en dubbel Tussen Atlas en Axis De dens maakt aan zijn voorzijde contact met de achterzijde van de arcus anterior atlantis Aan de achterzijde maakt de dens contact met het ligamentum transversum gespannen tussen de massae laterales van de Atlas. Dit ligament laat enkel de rotatie langs de craniocaudale as toe: de Atlas draait rond de Axis. Alle andere bewegingen zijn vrijwel uitgesloten. 2. Articulatio atlanto-axialis lateralis Links en rechts van de facies articularis maakt onderaan de massae laterales van de Atlas contact met de vlakjes boven op het copus van de Axis. Laat roteren en knikken hoofd toe 3. Articulatio Atlanto occipitalis Dubbel gewricht tussen de Atlas en de occipitalis convexe condyli (= rond uitsteeksel op het einde van het bot + deel van het gewricht) van het os occipitale passen in de concave facies articularis bovenop de massae laterales van de Atlas Deze vlakjes vormen een deel van een ellips gewricht met een grote laterolaterale (relatief uitgebreide knikmogelijkheden) en een kleine dorsoventrale as (met beperktere lateroflexie). Bewegingen hals en hoofd worden zoveel mogelijk verdeeld over verschillende gewrichten, ook lagergelegen gewrichten (hals). Een aantal ligamenten dempen de bewegelijkheid (dia 19-24) 1. Membrana atlanto-occipitalis anterior Het bovenste gedeelte van het ligamentum longitudinale anterius Remt retroflexie hoofd 2. Ligamentum alaria Vertrekken links en rechts van de dens Axis en hechten lateraal op de rand van het foramen magnum. Dempen de rotatie van het hoofd. 3. Ligamentum cruciforme atlantis Bestaat uit het ligamentum transversum atlantis (gespannen tussen de massae laterales) en de fasciculi longitudinales (van het corpus Axis naar de voorrand van het foramen magnum + inferior en superior) Wordt distaal voorgezet als de diepe laag van het LLP en eindigt caudaal in de canalis sacralis. 4. Membrana tectoria Is het bovenuiteinde van het ligamentum longitudinale posterius (oppervlakkige laag, die eindigt op L3-L5) Remt de anteflexie van het hoofd 5. membrana atlanto-occipitalis posterior Gespannen tussen de arcus posterior en het os occipitale Het ganse apparaat voorkomt vooral een luxatie (ontwrichting) van het hoofd ten opzichte van de wervelzuil waarbij de rand van het foramen magnum het ruggenmerg zou doorsnijden. Caudale specialisaties (P. 188 sesam) 1. verbinding tussen L5 en het os sacrum bestaat uit: Het promotorium: de tussenwervelschijf 2 processi articularis superiores: 2 facetgewrichtjes van os sacrum Positie van de vlakken varieert sterk + vaak asymmetrie Lig. Iliolumbale (tussen proc costarius L4/L5 en het bekkenkan) biedt bescherming tegen overdreven mobiliteit 2. de verbinding tussen het os sacrum en het os coccygyx Vaak zeeg beweeglijk Een gewrichtsholte vervangt meestal de discus intervertebralis Soms synostosis (abnormale verbinding tussen 2 botten) brengt bij een sterk naar voor gerichte stand van het uiteinde van os cossygis moeilijkheden bij bevalling Coccygodynie: bij een val op de stuit breekt dit botje soms van het os sacrum af aanleiding tot langdurige pijnklachten (kan ook zonder fractuur zijn) Behandelen? Pijnstillers en op een kussen zitten, meer kan je niet doen De verbinding wordt versterkt door 4 sacrococcygeale ligamenten; ventraal, lateraal en dorsaal (diep en oppervlakkig) 3. de verbinding tussen het os sacrum en het heupbeen Sacro-iliacaal gewricht = gewricht tussen de facies auricularis links en recht van het sacrum en de facies auricularis van het heupbeen Verstevigd door ligamenten Spina illiaca = dorsaal uitsteeksel, zichtbaar en palpabel. Vandaar vertrekt de crista iliaca, ook palpabel door de huid sommige autochtone rugspieren nemen hier de oorsprong De globale wervelzuil P. 36 lezen (hetzelfde als p. 30) Ruggenmerg – wortels – nervi spinales (zie neuro + p. 37-39) Canalis vertebralis = het geheel van corpora, wervelbogen, disci en ligamenten Ter hoogte van de foramina intervertebralia (gevormd door de incisura inferior van de bovenliggende wervel en de kleinere incisura superior van de onderliggende wervel) kunnen de nervi spinales (ruggenmergzenuwen) dit kanaal verlaten. Nervi spinalis Worden opgebouwd uit wortels die het ruggenmerg kunnen verlaten Voorste: motorisch, staan in voor de bevelen van de hersenen aan de spieren Achterste: Sensibel en vervoeren de prikkels van de huid naar het centraal zenuwstelsel waar ze hogerop bewust worden Bij de geboorte: ruggenmerg en wervelzuil even lang Na de geboorte: wervelzuil groeit meer dan ruggenmerg Gevolg: onderste wortels craniocaudaal verloop (paardenstaart of cauda equina), Gevolg: bovenste wortels = veel horizontaler (geleidelijke overgang) Disci intervertebralis De foramina intervertebrales ligt ongeveer ter hoogte van de disci intervertebrales Door zijn bouw: Anulus fibrosus = sterk + bestand tegen de druk van de nucleus pulposus die tijdens de bewegingen van de wervelzuil wordt uitgeoefend Belangrijkste beweging: anteflexie met rotatie van de wervelzuil Soms gebeurt het dat de nucleus door deze anulus kan uitpuilen gevolgen: Lumbago: het geeft druk op het gevoelige hersenvlies waardoor dit lokale pijn kan geven Ernstige gevallen: zenuwcompressie met pijn die uitstraalt naar de ledematen. Vaak gepaard met gevoelsstoornissen (paresthesie) en krachtsvermindering (parese) Het kan de nervi spinales gaan irriteren Kennis van het niveau is hierbij vereist. Bij klinisch onderzoek kan dit worden opgespoord. (Sensiebel: dermatoom; motorisch: indexspier en uitval van reflexen). Dermatomen zijn delen van de huid op uw lichaam die afhankelijk zijn van specifieke zenuwverbindingen op uw wervelkolom. Zo kan je bepalen waar iemand pijn heeft en zo kan je onderzoeken vanwaar het letsel komt. (Nu nog niet) Klassieke discusletsel (door degeneratie): meestal L4-L5 en L5-S1 (Cervicaal komen ze ook voor) Leeftijd is een risicofactor, maar ook traumata (= ongevallen…) kunnen dit in de hand werken. Nervi spinales = vrij kort: onmiddellijk na het verlaten van het foramen intervertebrale vertakken ze in een kleine dorsale en een veel dikkere ventrale tak Dorsale tak voorziet autochtone rugspieren en hun analogen in de nek en de huid van de rug erboven = beperkte gebieden Ventrale tak voorziet de rompwand aan de laterale en ventrale zijde. Ter hoogte van de hals en de gordels worden ook plexussen opgebouwd Verbindingen in de thorax – ademhalingsbewegingen (P 68-69 sesam) Samenstelling thorax Thorax = samengesteld uit hun 12 borstwervels, 12 paar ribben met hun ribkraakbeen en het sternum Diepe zijde Dorsaal: bevindt zich de wervelkolom gevormd door de twaalf borstwervelcorpora met gewrichtsvlakjes op de corpora en processi transversi (behalve de onderste 2). Tegen deze vlakjes komen de ribben aanliggen De ribben richten zich aanvankelijk dorsaal-, dan lateraalwaarts, en keren dan ventraalwaarts in een scherpere knik ter hoogte van de angulus costae. De ribben beschrijven met de kolom van der wervellichamen beiderzijds de pulmonale sulcus (goot), waarin het grootste volume van de longenplaatsvindt. Lateraal en ventraal zier de diepe zijde eruit zoals de oppervlakkige zijde Oppervlakkige zijde Ventraal: Op de middellijn bevindt zich het borstbeen, waarvan het bovenuiteinde, de incisura jugularis te projecteren is tussen Th2 en Th3. Het onderuiteinde van de processus xiphoideus ligt tegenover Th10-11. De projectie van zijn basis tegenover Th9 is nog meer constant. (Deze projecties hebben een belang voor het ruimtelijk inzicht) Onder de incisura clavicularis, zijn er nog 7 incisurae costales. Hierin zijn lateraal op het sternum de cartilagines costales ofwel de ribkraakbeenderen ingeplant. De ribben hebben een verloop en ventrale fixatie die afhangt van het niveau. De 1° is tegen het manubrium sterni en dalend. De 2° is tegen de angulus sterni en te projecteren tegenoverde grens Th4-5 De 3° is meestal horizontaal, in de incisura costalis Ill. De 4° is horizontaal tot stijgend, in IV. De 5° tot de 7° zijn geleidelijk meer stijgend in de incisurae costales V tot VII ingeplant. De 8° tot de 10° cartilago costalis bereikt het borstbeen niet meer, maar ligt vast op het ernaast gelegen hogere ribkraakbeen. De 11° en 12° ribkraakbeenderen bereiken zelfs geen ander ribkraakbeenmeer. Zich steunend op deze verhoudingen deelt men de twaalf ribben in: 7 paar costae verae (sternales), de zogezegde ware ribben 3 paar costae spuriae (arcuatae) affixae, de zogezegde valse ribben 2 paar costae spuriae (arcuatae) fluctuantes. (Dus 10 paar vaste en 2 paar zwevende ribben) Lateraal: de algemene richting van de ribben is schuin van achterboven naar vooronder. Zij verlopen evenwijdig met elkaar. Naar het sternum zijn ze stijgend. Dorsaal: is er een begrenzing door een kam gevormd door de anguli costae. Mediaalvan deze kam bevinden zich twee goten, door de processus spinosi, de arcus, deprocessus transversi, en een deel van de rib, tot aan angulus costae gevormd, enwaarin de diepe rugspieren liggen Er zijn twee openingen: een bovenste en een onderste: De apertura thoracis superior heeft als grenzen het corpus van Th1, de beide eerste ribben en de incisura jugularis sterni. Het vlak is schuin naar boven en voor georiënteerd. Het jugulum projecteert ter hoogte van de discus Th2 - Th3. De apertura thoracis inferior heeft als grenzen het corpus van Th12 en costa12. Verder is er een begrenzing door de ribkraakbeenboog tot aan de processus xiphoideus van het borstbeen. Voorachterwaarts lijkt de opening op 2 op elkaar geprojecteerde driehoeken met als gemeenschappelijke basis een laterolaterale lijn door de toppen van de 12° rib De top van de voorste driehoek projecteert op de processus xiphoideus(ter hoogte van Th 10-11), de top van de achterste driehoek loopt doorTh12 Verbindingen van de beenderige elementen van de thorax ter hoogte van: articulatio costovertebralis = wervels met ribben Art. capitis costae = wervellichaam met caput costae = caput costae articuleert met 2 facies articularis op 2 verschillende wervelcorpora (fovea costales) Gewrichtjes bekleed met vezelkraakbeen Situeren zich van de 2e tot de 10e rib Er zijn 2 ligamenten: Het ligamentum capitis costae intra-articulare = gelocaliseerd tussen de crista capitis costae en de discus intervertebralis Het ligamentum capitis costae radiatum = ligt aan de voorzijde van de capsula articularis, waaiervormig over 2 corpora en discus ertussen. Ze ligt dieper dan het ligamentum longitudinale anterius Articulatio costotransversalis = processus transversarius met ribben = bevinden zich tussen de processi transversi (met fovea costalis) van de onderliggende wervel en de facies articularis van de ribben Er zijn costotransversaire ligamenten die het gewricht versterken: Het ligamentum costotransversarium (centrale) = gespannen tussen de processus transversus en het collum costae Het ligamentum costotransversarium superius = tussen de bovenliggende processus transversus en de crista colli costae Het ligamentum costotransversarium laterale = verloopt van de top van de processus transversus naar de bovenzijde van het tuberculum costae dat er op ligt. Samen zorgen ze ervoor dat de rib niet luxeert (uit de kom schieten) naar onder of naar voor. Enige toegelaten beweging = rotatie van de rib rond as die loopt door collum costae Belangrijk voor de costale ademhaling Ventraal gelegen spieren kunnen via ribben invloed overbrengen op de wervelzuil door lengte ribben gebeurt dit met een grote kracht Gewrichten tussen rib en ribkraakbeen en ribkraakbeenderen onderling = er zijn weinig bewegelijke verbindingen Sternocostale gewrichten = tussen ribkraakbeenderen en het sternum zijn weinig bewegelijk Gewrichtsvlakken = incisurae costales sterni en het cartilago van de 1e tot de 7e rib Gewricht rib 2 met het sternum = heeft een gewrichtsholte die door een ligament verdeeld wordt (Het ligamentum sternocostale infra-articulair = ook weinig bewegelijk) De ligamenta sternocostale radiata = versterken de voorzijde van het sternum. vormen tezamen de membrana sterni Globale thorax = vrij bewegelijk tussen de wervels onderling, de wervels met de ribben, de ribben onderling, de ribkraakbeenderen en het sternum bestaan meer dan 100 verbindingen Elasticiteit borstkas = zeer groot Gevolg: kinderen kunnen kwetsuren hebben aan diepe organen zonder uitwendige letsels aan de borstkas Bij volwassenen: breuken meestal aan laterale zijde van de 5de tot de 12e rib Fracturen 1e-2e rib = zeldzaam, wijzen op een ernstig trauma Fracturen laag en links oppassen voor miltscheuren Elasticiteit vermindert met de leeftijd oorzaak: verkalking van de ribkraakbeenderen die meestal van het eerste kraakbeen af begint en verder afdaalt + beenderen zijn minder elastisch Ademhalingsbewegingen Bij het bewegen van de laagste stand naar de hoogste stand door de ribben borstkas wordt breder in de laterolaterale en dorsoventrale richting Houdt verband met: De afhangende stand van de rib De ligging van het collum costae De rib kan enkel rondom de as in het collum draaien Dorsoventrale beweging borstkas Komt door de meer frontaal (laterolateraal) staande colla costae van de bovenste borstkas helft van de borstkas Laterolaterale beweging borstkas De onderste colla costae zijn meer parasagittaal (dorsoventraal) gericht en laten de borstkas meer laterolateraal uitzetten) Thorax zet uit bij inademen (bovenaan meer naar voor, onderaan meer naar lateraal)
