ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING PDF

5 ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING 0  ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING  Acute gastrointestinal (GI) bleeding is a potentially life-threatening abdominal emergency that remains a common cause of hospitalization ‫ بسم هللا الرحمن الرحيم اول حاجه هنتكلم فيها عندنا ان...

5 ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING 0  ACUTE GASTROINTESTINAL BLEEDING  Acute gastrointestinal (GI) bleeding is a potentially life-threatening abdominal emergency that remains a common cause of hospitalization ‫ بسم هللا الرحمن الرحيم اول حاجه هنتكلم فيها عندنا ان نزيف الجهاز الهضمي هي مشكله خطيره بتهدد حياه الشخص‬ ‫وممكن تؤدي الي وفاته وفي األغلب المريض بيتحجز في المستشفى‬  Gastrointestinal bleeding can occur in the upper or lower gastrointestinal tract.  Upper gastrointestinal bleeding is bleeding from the esophagus, stomach, and duodenum. ‫ عندنا نوعين من النزيف الي هنشوفهم اول واحد هو نزيف الجزء العلوي وبيكون من أماكن زي المعده والمرئ او‬ ‫األثني عشر وفي األغلب بيكون لونه غامق ألنه عدي علي المعده‬  Lower gastrointestinal bleeding occurs from a site distal to the duodenum, the most common being the colon. ‫ تاني نوع عندنا وهو السفلي ودا بيحصل عندنا من مكان بعيد عن اإلثني عشر وفي األغلب بيكون من القولون وفي‬ ‫األغلب برده اللون بتاع النزيف بيكون لون فاتح‬  Gastrointestinal hemorrhage is a life-threatening disorder and is considered medical emergency characterized by massive bleeding, hypovolemic shock and the development of multiple organ dysfunction if left without management. ‫ زي مقولنا ان النزيف ده بيكون مهدد للحياه وبيتميز بنزيف حاد والمريض ممكن يخش في صدمه نتيجه نقص الدم‬ ‫وممكن لو الموضوع متلحقش يوصل لمرحله فشل في وظايف أعضاء في الجسم‬ ❖ Etiology: Upper gastrointestinal bleeding the most common causes of bleeding from upper gastrointestinal tract (GIT) include: 1) Peptic ulcer 4) Erosive gastritis 2) Esophageal varicose 5) Erosive esophagitis 3) Gastric varicose 6) Drug ingestion (such as Salicylate) ‫ هنقسم األسباب حسب مكان الحدوث فلو جينا نتكلم في اول حاجه الي هو العلوي هنالقي أسباب كتير زي قرحه المعده‬ ‫او دوالي المريء وممكن كمان يحصل بسبب مشكله ان في إزاله في االغشيه المبطنه للمعده‬ Lower gastrointestinal bleeding: 1) Diverticulosis / diverticulitis of small intestine or colon, Colonic diverticulosis continues to be the most common cause, accounting for about 30 % of lower GI bleeding cases requiring hospitalization. ‫ وهي عندنا عباره عن حويصالت‬diverticulosis ‫ اما الجزء السفلي اشهر حاجه بتسبب فيه النزيف عندنا هي ال‬ ‫ تعمل النزيف‬rupture ‫دقيقه بتتكون عندنا علي جدار القولون فلما يحصلها‬ 2) Internal hemorrhoids are the second- 4) Carcinoma most common cause 5) Rectal diseases 3) Ulcerative colitis 6) Anal fissure  Clinical Presentation: 1) Hematemesis: Bright red or brown, coffee-ground emesis or NG tube drainage ‫ اول حاجه عندنا المريض يرجع دم وممكن نحل المشكله دي عن طريق تركيب تيوبه للمعده ونوصلها بدرنقه‬ 2) Melena: black, tarry stools ‫ تاني حاجه ان يكون المريض البراز عنده في نزيف وبيكون لونه اسود‬ 1 3) Hematochezia: Maroon stools or bright red blood from rectum ‫ وبردّه ممكن يحصل عندنا نزيف في البراز بيكون فاتح ويبقي المشكله في المستقيم‬ 4) Hypotension: May be orthostatic, lightheadedness, fainting. ‫ والمريض بيكون عنده انخفاض في مستوي ضغط الدم‬ 5) Orthostatic changes: |BP >10 mm Hg with THR 20 bpm sitting or standing indicating 6) volume depletion of 15% or more 11) Lurine output and Turine 7) Tachycardia, Ipulse pressure, MAP 30% blood volume) and 10) Pallor, apprehension, confusion, hypovolemic shock lethargy, weakness ‫ كل دي مشاكل وأعراض ممكن تظهر علي المريض ممكن تقرأهم في السريع‬ ❖ Diagnostic tests: 1) CBC, platelets, and coagulation studies 6) Abdominal x-ray or CT of abdomen 2) Serum chemistries, liver function tests, 7) Barium enema and BUN/creatinine ratio (if >36 8) GI bleeding scan →OGI bleeding if no renal 9) Endoscopy including test for insufficiency) Helicobacter pylori 3) ECG to detect arrhythmias 10) Colonoscopy or sigmoidoscopy 4) ABGs or pulse oximetry 11) Mesenteric angiography 5) UGI series ‫ كل دي حاجات ممكن نعملها عالشان نتأكد من وجود المشكله عندنا زي أننا نعمل صوره دم شامله وممكن نعمل‬ ‫توافق فصائل وووظايف كبد وكلي ورسم قلب وممكن نعمل منظار استكشافي للمريض‬ ❖ Management: The goal of treatment of a patient with GIT hemorrhage is to:  Prevent shock through fluid resuscitation (IV infusion of crystalloids, blood and blood products). ‫ اهم هدف عندنا أننا نمنع حدوث صدمه للجسم نتيجه وجود انخفاض في مستوي السوائل نتيجه النزيف وبنولها عن‬ ‫طريق نقل دم وسوائل‬  Control bleeding: For example, in case of esophageal varicose ‫ والزم إني أتعامل ووقف النزيف الي موجود عندي في الجسم‬ Medical treatment include: 1) Endoscopic sclerotherapy. 2) Esophagogastric balloon tamponade (Seng taken Blakemore tube). 3) Determine the cause and treat it. ‫ من طرق العالج ممكن اخش منظار واقفل مكان النزيف او إني اخش من المرئ وانفخ بلون يوقف النزيف‬  Nursing management: The main goals of nursing intervention include:  Fluid resuscitation to prevent shock 1   Control bleeding  Prevent the recurrence of the event.  On arrival to the emergency department, the patient should be transferred to a bed, undressed, placed on cardiac monitoring and given supplemental Oxygen. ‫ بنقول ان اهم أهداف عندنا إني أحافظ علي مستوي السوائل في الجسم واوقف النزيف وامنع تكرار حدوثه والزم اول‬ ‫مالمريض يخشلي الطوارئ أحطه علي اوكسجين واحطه علي مونيتور عالشان أتابع حاله الجسم‬ 1. Fluid resuscitation:  Insert two large bores peripheral intravenous catheters.  Withdraw a blood sample and send it for lab investigation.  Fluid resuscitation with two large-bore IV catheters or central access.  Administer IV fluids (LR or NS), colloids, crystalloids, blood, and blood products.  A patient who arrives to the emergency department with shock should receive fluids as rapidly as possible until his dynamic status is improved.  Blood and blood product transfusion as prescribed.  Intake and output. ‫ عالشان أحافظ على مستوي السوائل دي كلها حاجات الزم إني اعملها زي أني اركب كانيوال وادي سوائل واتابع فرق‬ ‫ ولكن لو محصلش استجابه يبقي لسه النزيف‬،‫كميه السوائل في الجسم وممكن انقل للمريض دم او إحدى مكوناته‬ ‫شغال‬ 2. Control bleeding:  Insert nasogastric tube.  Assess and record the amount of blood loss.  Gastric lavage to reduce gastric mucosal bleeding and evacuate blood from stomach ‫ تاني حاجه مهمه إني الزم أسيطر علي النزيف عن طريق مثال تركيب أنبوبه للمعده فيها درنقه واتابع كميه الدم‬ ‫المفقود‬ 3. Continuous monitoring:  Continuous monitor vital signs and hemodynamics (central venous pressure  (CVP), pulmonary artery pressure [PAP)).  Insert Foley catheter. Monitor intake and output. Assess fluid and electrolyte balance.  Use ECG monitoring and assess for cardiac dysrhythmias.  Assess respiratory status and ABs or pulse oximetry. Administer 02 via cannula, mask, or mechanical ventilation. Assess for signs of hypoxia.  Keep head of bed elevated.  Place patient in left lateral decubitus position to decrease risk of aspiration from acute bleeding  Assess bowel sounds; assess abdomen for distention and palpate for pain. CVP ‫ تألت حاجه اعملها هي أني أتابع حاالت المريض بشكل عام أني أقيس ليه كل العالمات الحيويه وممكن اقسله‬ ‫عالشان أشوف حاله السوائل في الجسم واتبع صوت المعده ولو في انتفاخ عالشان ممكن يسبب للمريض مشاكل في‬ ‫القلب‬ 4. Medication:  Antacid: used to buffer stomach acid in acute upper GIT bleeding. Promote healing of gastric and duodenal ulcers. 1   Histamine H2 Antagonists: is used to treat patients with hematemesis and melena from upper GIT bleeding.  It reduces volume and concentration of gastric secretions.  If Helicobacter pylori is the cause of the problem, antibiotic therapy is given as prescribed.  Administer IV or intra-arterial vasopressin (Pitressin) with caution.  Consider ctreotide (Sandostatin), terlipressin, ornipressin, or somatostatin, especially if varices suspected.  If coagulopathy is present (PTT), administer vitamin K 10 mg IV and fresh frozen plasma.  Administer tranexamic acid (Cyklokapron) if excessive bleeding and decreased fibrinolysis.  Provide emotional support to patient and family. Relieve anxiety and pain. Prepare patient for possible endoscopic or surgical procedures: 1) Laser phototherapy 3) Intra-arterial embolization 2) Endoscopic thermal or injection 4) Vagotomy, pyloroplasty, or total therapy or partial gastrectomy ❖ Complications:  Gastric perforation -sudden and severe generalized abdominal pain with rebound tenderness and board-like abdominal rigidity  Reduced cardiac output, including hypovolemic shock  Nausea, vomiting, and diarrhea; pulmonary aspiration  Altered nutritional status with nutritional deficits; aspiration Infection; fever, increase WBC and increased HR; sepsis ‫ المضاعفات الي بتحصل عندنا زي حدوث عدوي ووجود ارتفاع في النبض وكريات الدم البيضاء ممكن يحصل‬ ‫اختناق للمريض وممكن يحصل الم شديد في البطن والمريض ممكن يخش في صدمه نتيجه انخفاض السوائل‬ ❖ ACUTE PANCREATITIS  Is acute inflammation of the pancreas that may cause local tissue destruction and a generalized inflammatory response causing distal organ failure. ‫ ألتهاب البنكرياس ممكن يعمل عندنا تدمير لالنسجه ومع مرور الوقت ممكن يحصل فشل لألعضاء البعيده عن‬ ‫البنكرياس‬  Acute pancreatitis is inflammation of the pancreas resulting from premature activation of pancreatic exocrine enzymes, such as trypsin, phospholipase A, and elastase within the pancreas. ‫ التهاب البينكرياس بيحصل نتيجه مشكله في تنشيط اإلنزيمات الموجوده فيه قبل المكان المحدد ليه على سبيل المثال‬ ‫إنزيم التربسين المسؤول عن تكسير البروتين لو حصله تنشيط في البينكرياس نتيجه وجود انسداد مثال بيبدأ يدمر في‬ ‫البنكرياس‬  The disease ranges in severity from a mild acute self-limiting form to severe and life threatening 2  ❖ Causes: 1. Post-procedure (e.g. after ERCP or 8. Trauma (especially blunt abdominal biliary surgery). trauma). 2. Alcohol (up to 40% of cases). 9. Infections (especially mumps, rubella,, 3. Neoplasm (pancreatic). HIV). 4. Cystic fibrosis or Cold (hypothermia). 10.Stones/gall stones (up to 35% of cases). 5. Rheology (e.g. vasculitis/SLE, hypo- 11.Toxins (e.g steroids, azathioprine, perfusion, ischaemia). didanosine). 6. Endocrine (hypercalcaelmia). 12.Any block of activation for enzymes 7. Triglycerides/hyperlipidemia. ‫ عندنا في أسباب كتير ممكن تؤدي الي حدوث التهاب البينكرياس اهم سببين فيهم هما ادمان الكحول ووجود حصوات‬ ‫تقفل المجري فتمنع خروج اإلنزيمات وممكن يحصل نتيجه عدوي زي اإليدز او نقص وصول الدم او ارتفاع الدهون‬ ‫في الجسم‬ ❖ Presentation and assessment: Pancreatic inflammation: o Acute pain: Severe, relentless, o Nausea knifelike; midepigastrium or o Rebound tenderness periumbilical (often radiating to the o Vomiting back) o Abdominal distention o Abdominal guarding o Hypoactive BSs ‫ اول تاثير من االلتهاب ان هيكون في ألم والزم نعرف الخصائص بتاعته بيكون في ألم زي السكين في منطقتين فوق‬ ‫السره وعند منتصف المعده وبيسمع للظهر وبيكون في انخفاض او غياب لصوت المعده‬ Fluid Volume Deficit o Hypotension o Tachycardia ‫ نتيجه وجود مشكله في السوائل بيكون في انخفاض في ضغط الدم وارتفاع في النبض‬ Mental status changes o Cool, clammy skin o Decreased urine output General: o pyrexia, marked 'third space' loss (i.e. odema, ascites, pleural effusions). Abdominal/GI: o abdominal pain o Nausea and vomiting, diarrhoea may also occur o Cullen's sign (umbilical bruising) ‫ بيظهر عندنا كدامات حولين سره المريض فقط‬ o Grey Turner's sign (flank bruising) ‫ اما ً هنا بيكون في كدمات في الجنب عند البينكرياس مع وجود ترجيع وألم في البطن‬ Cardiovascular: 1  o tachycardia, hypotension. Respiratory: o tachypnoea/dyspnoea due to pain or metabolic acidosis. o Respiratory distress and/or hypoxia may occur due to abdominal splinting or pleural effusion ‫ بيحصل عندنا ارتفاع في التنفس مع وجود نقص في مستوي األوكسجين نتيجه نقص وصول الدم‬ Renal: o Oliguria (39°C - CT abdomen should be repeated after 48-72 hours to identify and delineate any complications/necrosis which may have developed ‫ ساعة علي سبيل المثال عالشان أشوف لو حصل أي مضاعفات في البنكرياس‬48 ‫ بعد‬CT ‫ الزم أعيد ال‬  Immediate management: ✓ Give 02 as required, support airway, breathing, and circulation. ‫ الزم آدي للمريض اوكسجين واعمل دعم للمرات الهوائية عالشان اتأكد ان المريض ميحصلوش مشكله‬ ✓ In severe cases respiratory support may be required using NIV or mechanical ventilation: o Drainage of massive pleural effusions may improve lung function o Drainage of severe ascites to improve ventilation has been described 1  ‫ في الحاالت الشديده ممكن الجأ إني أحط المريض علي جهاز تنفس صناعي واعمل تدخالت عالشان أشيل لو عنده مشاكل‬ 1- Fluid resuscitation: o Early goal directed fluid resuscitation has been shown to reduce mortality in patients with severe sepsis. o Aggressive fluid resuscitation define this as 250 to 500ml per hour of isotonic crystalline fluids o Ringer's Lactate was superior to Normal Saline and should be used as the initial fluid therapy in patients with AP. o The need of aggressive fluid resuscitation should be evaluated after 6 and 24 h of admission and rate of fluids should be adjusted based on changes in mean arterial pressure, urine output, changes in BUN and respiratory status. o Urinary catheterization and fluid balance monitoring is required o Invasive monitoring of CVP may be required o CO monitoring may be helpful if CVS instability is present o Analgesia (e.g. morphine PCA or infusion) and antiemetics should be prescribed. o Correct coagulopathy/electrolyte disturbance: ▪ Hypocalcaemia may be corrected with calcium chloride 10% IV (10 ml) ▪ Hyperglycaemia is likely to require an IV insulin sliding scale ‫ ولكن‬،‫ اول حاجه عندنا زي نزيف المعده أني اظبط السوائل ومستواها في الجسم عن طريق إني أدي سوائل للمريض‬ ‫ وممكن اركب قسطرة للمريض لو مش قادر يتحرك‬overload ‫بحساب عالشان مدخله المريض في‬ ❖ Further management: o Regular reassessment of oxygenation/fluid balance is required. o Maintain glycaemic control (serum glucose 6-10 mmolL). o Intra-abdominal pressure monitoring should be commenced in patients with severe abdominal distension and/or oliguria unresponsive to blood pressure and fluid status correction. o Renal replacement therapy may become necessary. o NGT enteral feeding is possible in most patients (80%) but an NJ tube may be needed: o PN may be used in patients in whom a 7-day trial of enteral feeding has failed o If gallstone obstruction is suspected ERCP should be performed (ideally within 24- 72 hours of onset): o Early cholecystectomy may be indicated  Complications: o Pancreatic necrosis, abscess or pseudocyst formation o Diabetes mellitus; hypocalcaemia o Pancreatic encephalopathy o Sepsis o Early sepsis is likely to be extra-pancreatic in origin (e.g. pneumonia). o Pancreatic necrosis may result in super-added pancreatic infection 2