غدد درون ریز PDF

فصل سوم غدد درون ریز اهداف آموزشی پس از مطالعه این فصل فراگیر باید بتواند: 1. دیابت شیرین و انواع آن را شرح دهد. 2. تظاهرات بالینی، درمان کتواسیدوز دیابتی را شرح دهد. 3. علایم بالینی کم کاری مادرزادی تیروئید را شرح دهد. 4. درمان پرکاری تیروئید را توضیح دهید. 5. اختلالات بلوغ را شرح دهد....

فصل سوم غدد درون ریز اهداف آموزشی پس از مطالعه این فصل فراگیر باید بتواند: 1. دیابت شیرین و انواع آن را شرح دهد. 2. تظاهرات بالینی، درمان کتواسیدوز دیابتی را شرح دهد. 3. علایم بالینی کم کاری مادرزادی تیروئید را شرح دهد. 4. درمان پرکاری تیروئید را توضیح دهید. 5. اختلالات بلوغ را شرح دهد. خلاصه فصل سوم بیماری‌های غدد در کودکان شامل اختلالاتی است که عملکرد هورمون‌های تولید شده توسط غدد مختلف بدن را تحت تأثیر قرار می‌دهند. این بیماری‌ها می‌توانند شامل کم‌کاری یا پرکاری تیروئید، دیابت نوع ۱، مشکلات رشد و بلوغ، و اختلالات مربوط به غده هیپوفیز و غدد فوق‌کلیوی باشند. علائم این بیماری‌ها می‌تواند شامل تغییرات رشد، تغییرات وزن، خستگی مفرط، و مشکلات متابولیک باشد. تشخیص و درمان به‌موقع این بیماری‌ها برای جلوگیری از عوارض طولانی‌مدت بسیار حیاتی است. ارزیابی غدد درون ریز مقدمه سیستم اندوکرین یکی از سیستم‌های مهم بدن است که از طریق تولید و ترشح هورمون‌ها، تنظیم فرآیندهای حیاتی مانند متابولیسم، رشد، و تعادل الکترولیت‌ها را بر عهده دارد. هورمون‌ها به عنوان واسطه‌های شیمیایی عمل می‌کنند و از طریق خون به سلول‌های هدف می‌رسند، جایی که با اتصال به گیرنده‌های خاص روی سطح یا داخل سلول، تغییرات فیزیولوژیکی را تحریک می‌کنند. عملکرد هورمون‌ها به صورت کلاسیک به این صورت است که ابتدا در یک سلول تولید می‌شوند و سپس به وسیله جریان خون به سلول‌های هدف می‌رسند. در این سلول‌ها، هورمون‌ها یا به گیرنده‌های غشای پلاسمایی متصل می‌شوند یا به داخل سلول وارد شده و به گیرنده‌های داخل سلولی متصل می‌شوند. این اتصال منجر به فعال‌سازی مسیرهای سیگنال‌دهی مختلف و در نهایت پاسخ‌های تنظیمی متنوع در بدن می‌شود. **اختلالات سیستم اندوکرین می‌توانند به چهار شکل مختلف ظاهر شوند:** 1. **افزایش هورمون:** مثلاً در سندرم کوشینگ، افزایش هورمون گلوکوکورتیکوئید باعث مشکلات متعددی می‌شود. این افزایش می‌تواند ناشی از ترشحات غیرطبیعی و خودمختار از غده آدرنال باشد. 2. **کاهش هورمون:** مثلاً در هیپوتیروئیدیسم اتوایمیون، تخریب خودایمنی سلول‌های تیروئید باعث کاهش هورمون تیروئید می‌شود. 3. **پاسخ نامناسب سلول‌های هدف:** مثلاً در پسودو هیپوپاراتیروئیدیسم، با وجود افزایش هورمون PTH، سلول‌های هدف به دلیل نقص در گیرنده‌ها به هورمون پاسخ نمی‌دهند. 4. **بزرگی غده بدون تولید هورمون:** مثلاً آدنوم هیپوفیز ممکن است باعث اختلالات عصبی شود، اما هورمونی تولید نکند. هورمون‌های پپتیدی و استروئیدی دو نوع اصلی هورمون‌ها هستند. هورمون‌های پپتیدی از طریق گیرنده‌های سطح سلول عمل کرده و پیام‌های ثانویه را فعال می‌کنند که به نوبه خود فرآیندهای بیولوژیکی مختلف را هدایت می‌کنند. در مقابل، هورمون‌های استروئیدی به داخل سلول وارد شده و با اتصال به گیرنده‌های داخل سلولی، مستقیماً بر ژن‌ها و بیان ژنی تأثیر می‌گذارند. برای تشخیص و مدیریت صحیح اختلالات هورمونی، تفسیر سطح سرمی هورمون‌ها باید با توجه به فاکتورهای کنترل‌کننده آن‌ها انجام شود. به عنوان مثال، سطح نرمال یک هورمون ممکن است در شرایط مختلف بالینی به طور متفاوتی تفسیر شود، مانند هیپوپاراتیروئیدیسم نسبی که با وجود سطح نرمال PTH در هیپوکلسمی مشاهده می‌شود. محور هیپوتالاموس هیپوفیز هیپوتالاموس یکی از حساس‌ترین بخش‌های مغز پستانداران است و نقش کلیدی در هموستاز، تنظیم سیستم اندوکرین و پاسخ‌های رفتاری دارد. این ساختار اطلاعاتی را از عوامل خارجی و داخلی دریافت کرده و تحت تأثیر هورمون‌هایی قرار می‌گیرد که بازخورد منفی و مثبت دارند. هیپوتالاموس از طریق منطقه میانی خود به بخش قدامی غده هیپوفیز متصل می‌شود، که این ارتباط به تنظیم ترشح هورمون‌های هیپوفیزی کمک می‌کند. عملکرد غده هیپوفیز، که از نواحی قدامی و خلفی تشکیل شده، تحت تأثیر نورون‌های ترشحی هیپوتالاموس و مکانیسم‌های بازخورد هورمونی قرار دارد. ارزیابی عملکرد هیپوفیز شامل اندازه‌گیری هورمون‌های هیپوفیزی و ارگان‌های هدف در شرایط پایه و پس از تحریک است. اختلالات محور هیپوتالاموس- هیپوفیز اختلالات محور هیپوتالاموس-هیپوفیز می‌توانند به دلیل مشکلات ساختاری یا عملکردی در هیپوتالاموس یا غده هیپوفیز ایجاد شوند. این اختلالات ممکن است مادرزادی باشند، مانند هیپوپلازی عصب اپتیک یا نقص رشد مغز، یا اکتسابی، مانند تومورهای هیپوفیز، التهابات، یا آسیب‌های ناشی از جراحی و پرتودرمانی. کم‌کاری مادرزادی هیپوفیز معمولاً به دلیل اختلالات ژنتیکی در تولید هورمون‌ها یا گیرنده‌های هورمونی است که رشد و عملکرد هیپوفیز را تحت تأثیر قرار می‌دهد. یافته‌های MRI در این موارد ممکن است شامل غده هیپوفیز نابجا یا کوچک و ناهنجاری‌های ساقه هیپوفیز باشد. دیابت شیرین دیابت شیرین با هیپرگلیسمی و گلوکوزوری مشخص می‌شود و شامل دیابت نوع I و II است. نوع I به دلیل تخریب اتوایمیون سلول‌های تولیدکننده انسولین در پانکراس است، در حالی که نوع II ناشی از مقاومت به انسولین و کمبود نسبی انسولین ایجاد می شود. تشخیص دیابت بر اساس اختلالات گلوکز شامل: 1. غلظت گلوکز سرم ناشتا بالای mg/dl 126 2. قند سرم رندوم بالای mg/dl 200 یا بیشتر به همراه علائم هایپرگلیسمی 3. تست تحمل گلوکز غیرطبیعی ( OGTT ) با قند دوساعته ≤ 200 4. سطح HbA1c بالای ۶.۵٪ است. اختلال در گلوکز ناشتا زمانی است که سطح قند خورد ناشتا بین mg/dL ۱۰۰-۱۲۵ باشد یا عدم تحمل گلوکو زمانی است که OGTT با قند در ساعت ۱۹۹-۱۴۰ باشد. دیابت شیرین ( تیپ I) اتیولوژی و اپیدمیولوژی دیابت نوع 1 (T1D[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref}) ناشی از تخریب اتوایمیون سلول‌های تولیدکننده انسولین در پانکراس است. عوامل ژنتیکی وعوامل محیطی ناشناخته به عنوان فاکتورهای شروع کننده تخریب اتوایمیون در نظر گرفته می شوند، مطالعات مقطعی گذشته‌نگر و آینده‌نگر متعددی اطلاعات متفاوتی درباره تأثیر عوامل محیطی بر ابتلا به دیابت نوع 1 ارائه داده‌اند، که شامل مصرف شیر گاو در سنین پایین، عفونت‌های ویروسی و کمبود ویتامین D است. آنتی‌بادی‌های ضد آنتی‌ژن‌های سلول‌های جزیره می‌توانند ماه‌ها قبل از تخریب سلول‌های B وجود داشته باشند. شیوع دیابت نوع 1 در آمریکا و سایر کشورها در حال افزایش است و خطر ابتلا به این بیماری به ویژه در افرادی که دارای آنتی‌بادی‌های متعدد هستند بیشتر است. عوامل ژنتیکی مانند آلل های خاص HLA[^2^](#fn2){#fnref2.footnote-ref} و منطقه ژن انسولین نقش مهمی در پیشرفت T1D دارند، اما عوامل محیطی نیز در بروز آن مؤثر هستند. تظاهرات بالینی زمانی که ظرفیت ترشح انسولین برای کنترل گلوکز خون و سرکوب تولید گلوکز کبدی و کلیوی ناکافی باشد، هیپرگلیسمی ایجاد می‌شود. این وضعیت ابتدا به صورت هیپرگلیسمی پس از غذا و سپس هیپرگلیسمی ناشتا تظاهر می‌یابد و در صورت عدم ترشح انسولین، کتوژنز و تولید اجسام کتونی افزایش می‌یابد. گلوکزوری زمانی رخ می‌دهد که سطح گلوکز سرم از حد آستانه کلیوی (تقریباً 160-190 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) فراتر رود، که موجب دیورز اسموتیک، از دست رفتن الکترولیت‌ها و دهیدراتاسیون می‌شود. این شرایط باعث پرنوشی و کاهش وزن ناشی از کاتابولیسم و گلوکزوری و کتونوری می‌شود. کتواسیدروز دیابتی در صورت عدم تشخیص سریع TID کتواسیدوز دیابتی (DKA) بروز میکند همچنین در بیماران دیابتی که انسولین خود را به طور ناگهانی قطع کرده اند هم کتواسیدوز دیابتی دیده میشود DKA به دنبال بیماری به علت افزایش نیاز به انسولین به دنبال بالا رفتن هورمونهای مقابله کننده مانند (گلوکاگون، کورتیزول. کاتکول آمین ها) رخ می دهد. وجود هیپرگلیسمی به همراه موارد زیر به عنوان DKA در نظر گرفته می شود: 1. PH شریانی کمتر از 3/7 2. سطح بی کربینات سرم کمتر از mEq/L 15 3. افزایش سطح کتون در سرم یا ادرار تظاهرات بالینی بیماران با کتواسیدوز دیابتی (DKA) در ابتدا با علائم پرادراری، پرنوشی، تهوع، استفراغ، و درد شکم که ممکن است شبیه شکم حاد باشد، مراجعه می‌کنند. این بیماران اغلب دچاز تاکی پنه با تنفس‌های عمیق کوسمال و بوی میوه‌ای ناشی از استون از تنفس مواجه هستند و تغییرات در وضعیت هوشیاری از خفیف تا کوما متغیر است. مطالعات آزمایشگاهی نشان‌دهنده هیپرگلیسمی شدید با سطح گلوکز بالا، pH شریانی پایین‌تر از 7.30، و بیکربنات سرم زیر mEq/L 15 است. سدیم سرم ممکن است نرمال، بالا، یا پایین باشد. ، سطح BUN می تواند بالا و همراه ازوتمی پیش کلیوی ثانویه به دهیدراتاسیون باشد. در صورت وجود تب، باید بررسی عفونت انجام شود چون عفونت می‌تواند شروع DKA را تحریک کند. درمان درمان بیماران با کتواسیدوز دیابتی (DKA)، اهداف اصلی شامل جایگزینی دقیق مایعات، اصلاح اسیدوز و هیپرگلیسمی با تجویز انسولین ؛ اصلاح عدم تعادل الکترولیت‌ها و کاهش عوارض درمان است. مهم‌ترین عارضه DKA، ادم مغزی و فتق مغزی است. در مراحل اولیه، مایع ایزوتونیک نرمال سالین یا رینگر لاکتات به میزان ۱۰-۲۰ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت یکجا تزریق می‌شود، تا حجم داخل عروقی وخونرسانی کلیوی برقرار گردد، کمبود مایع باقی‌مانده به تدریج در ۳۶ تا ۴۸ ساعت جبران می‌شود. برای جلوگیری از شیفت سریع اسمولالیته، کلرید سدیم ۰.۹٪ به عنوان مایع جایگزین طی ۴ تا ۶ ساعت و سپس کلرید سدیم ۰.۴۵٪ ادامه می یابد. هیپرگلیسمی، انسولین‌های سریع‌الاثر باید به‌صورت مداوم و وریدی تزریق شوند (1u/kg/hr)، با توجه به اینکه کاهش گلوکز سرم نباید بیش از 100 mg/dL در ساعت باشد، هنگامی که سطح گلوکز به 250-300 mg/dL برسد، باید به مایعات وریدی گلوکز اضافه شود. اگر پیش از اصلاح اسیدوز، سطح گلوکز زیر 200 mg/dL کاهش یابد، افزودن گلوکز باید افزایش داده شود، اما مقدار انسولین تزریقی نباید بیش از نصف کاهش یابد و هرگز نباید قطع شود. اسیدوز: درمان با انسولین باعث کاهش تولید محصولات اسیدهای چرب آزاد، کاهش کاتابولیسم پروتئین و افزایش مصرف گلوکز در بافت‌های هدف می‌شود که این اقدامات منجر به اصلاح اسیدوز می‌گردد. تجویز بی‌کربنات می‌تواند عوارضی نظیر افزایش اسیدوز در مغز، هیپوکسی بافتی، تغییرات اسمزی سریع و خطر ادم مغزی را به همراه داشته باشد. پایش در درمان DKA شامل اندازه‌گیری‌های مکرر گلوکز و الکترولیت‌های سرم، pH شریانی یا وریدی، و تجزیه ادرار است. گلوکز هر ساعت و الکترولیت‌ها هر ۲ تا ۳ ساعت چک می‌شوند. معاینه عصبی و وضعیت هوشیاری نیز باید با فواصل منظم انجام شود و در صورت بروز علائم ادم مغزی مانند کاهش سطح هوشیاری، سردرد شدید یا تغییرات حیاتی، ارزیابی فوری ضروری است. عوارض ادم مغزی جدی‌ترین عارضه DKA است که در 1 تا 5 درصد موارد رخ می‌دهد و می‌تواند مرگبار باشد. این عارضه معمولاً 6 تا 12 ساعت پس از شروع درمان و پس از دوره‌ای از بهبود علائم بالینی ایجاد می‌شود. عوامل افزایش‌دهنده خطر ادم مغزی شامل BUN اولیه بالا، PCO2 پایین، و عدم افزایش سدیم سرم با وجود کاهش گلوکز است. علائم ادم مغزی پیشرفته شامل کاهش هوشیاری، ادم پاپی، و نامساوی بودن مردمک‌هاست. درمان شامل تزریق مانیتول، هیپرونتیلاسیون، و گاهی استفاده از پیچ ساب‌دورال است. دیگر عوارض DKA شامل ترومبوز مغزی و نارسایی کلیه، پانکراتیت، آریتمی و ایسکمی روده است. **رژیم‌های انسولین در دیابت نوع 1:** شامل انواع مختلفی از انسولین با دوره‌های عملکرد و زمان‌های حداکثر تأثیر متفاوت هستند. شایع‌ترین رژیم، استفاده از انسولین کوتاه‌اثر قبل از هر وعده غذایی در ترکیب با انسولین پایه طولانی‌اثر هنگام خواب است، این رژیم انعطاف‌پذیری بیشتری داشته اما نیاز به تزریقات متعدد روزانه دارد. دوز انسولین معمولاً در کودکان به نسبت 30-50% به‌صورت طولانی‌اثر و بقیه به‌صورت سریع‌الاثر تنظیم می‌شود. برای اصلاح هیپرگلیسمی، از قوانین 1800 یا 1500 برای تشخیص میزان حساسیت به انسولین استفاده می‌شود. بدین صورت که ۱۸۰۰ یا ۱۵۰۰ را تقسیم بر دوز کلی روزانه انسولین میکنیم تا مشخص شود چند mg/dL از گلوکز به ازای یک واحد انسولین کاهش مییابد. انواع مختلف انسولین مانند لیسپرو، آسپارت و گلولیزین سریع‌الاثر هستند و باید همراه با انسولین‌های طولانی‌اثر مانند گلارژین و دتمیر استفاده شوند. پایش منظم گلوکز خون با گلوکومتر و در موارد خاص با پایش مداوم گلوکز ضروری است. تغذيه تعادل برنامه غذایی روزانه با دوز انسولین برای حفظ گلوکز سرم در میزان مورد نظر و جلوگیری از هیپوگلیسمی و یا هیپرگلیسمی حیاتی است محتوا و برنامه غذایی براساس نوع رژیم انسولین مورد استفاده توصیه شده است بدین ترتیب که کربوهیدرات ۵۰ تا ۶۵ % کل کالری را تشکیل می دهد، پروتئین 12 تا 20% و چربی کمتر از 30% دربافت کالری را تشکیل می دهد. استفاده از غذای پر فیبر توصیه می شود. دریافت کلسترول کمتر از 300 mg در 24 ساعت باشد. برنامه غذایی رایج برای کودکان دیابتی 3 وعده غذایی روزانه به همراه 3 میان وعده سبک است. پیش آگهی عوارض طولانی مدت T1D شامل رتینوپاتی، نفروپاتی، نوروپاتی و بیماری ماکروواسکولار است. این عوارض به‌ندرت قبل از ۱۰ تا ۱۵ سال از شروع دیابت بروز می‌کنند. کنترل دقیق قند خون با مانیتورینگ ممتد و تزریقات متعدد انسولین می‌تواند پیشرفت یا ایجاد این عوارض را به طور قابل‌ملاحظه‌ای کاهش دهد. درمان شدید می‌تواند خطر رتینوپاتی، میکروآلبومینوری، و نوروپاتی را کاهش دهد، ولی باید به خطرات هیپوگلیسمی نیز توجه کرد. دیابت شیرین نوع 2 دیابت شیرین نوع II (T2D) اغلب به دلیل مقاومت محیطی به انسولین رخ می‌دهد که با نارسایی پانکراس در حفظ هیپرانسولینمی جبرانی همراه است. شیوع این بیماری در کودکان به موازات افزایش چاقی در حال افزایش است، به‌ویژه در نژادهایی که شیوع T2D در بالغین بالاست، مانند بومیان آمریکا، اسپانیایی‌ها، و آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار. عوامل خطر شامل چاقی، سندرم متابولیک، نژاد، و سابقه فامیلی هستند. در برخی موارد، وجود اتوآنتی‌بادی‌ها علیه سلول‌های پانکراس ممکن است تشخیص T2D از T1D را دشوار کند. تظاهرات بالینی معیارهای تشخیصی دیابت نوع2 مانند نوع 1 بر اساس قندهای ناشتا و بعد از غذا است. تشخیص زمانی مورد شک قرار می گیرد که بیمار پرادراری، پرنوشی و سندرم متابولیک داشته باشد. تشخیص افتراقی بین T2D و T1D در کودکان دشوار است، به‌ویژه در مواردی که چاقی، سابقه خانوادگی قوی T2D، و آکانتوزیس نیگرکانس (تظاهر پوستی هیپرانسولینیسم) وجود داشته باشد. در حالی که کتواسیدوز بیشتر در T1D دیده می‌شود، ممکن است در شرایط استرس فیزیولوژیک در T2D نیز رخ دهد. تشخیص T2D با بررسی پاسخ‌های انسولین و پپتید C به تحریک با کربوهیدرات خوراکی و نبود اتوآنتی‌بادی‌ها تأیید می‌شود. درمان دیابت نوع 2 (T2D) به دلیل مقاومت به انسولین، کاهش ترشح انسولین و اختلال در عملکرد سلول‌های بتا رخ می‌دهد. این بیماری اغلب بدون علامت شروع می‌شود و می‌تواند برای مدت طولانی پنهان بماند. درمان اولیه شامل تغییرات سبک زندگی مانند رژیم غذایی سالم و افزایش فعالیت بدنی است که به کاهش مقاومت به انسولین کمک می‌کند. داروهای خوراکی مانند متفورمین به‌عنوان خط اول درمان استفاده می‌شوند، اما ممکن است عوارضی مانند اسیدوز لاکتیک داشته باشند. لیراگلوتاید به‌عنوان داروی دوم در زمانی که درمان تک دارویی با متفورمین شکست بخورد، اضافه می شود. در موارد شدیدتر، مانند کتواسیدوز و کتونوری، استفاده از انسولین ضروری است. تشخیص زودهنگام و مدیریت دقیق می‌تواند از عوارض طولانی‌مدت جلوگیری کند. هیپوگلیسمی هیپوگلیسمی در شیرخوارگی و کودکی اغلب به علت نقص‌های هورمونی و متابولیک رخ می‌دهد. در نوزادان نارس یا کوچک برای سن حاملگی (SGA) و نوزادان مادران دیابتی، هیپوگلیسمی ناشی از ذخیره ناکافی انرژی یا هایپر انسولینمی گذراست. این وضعیت در چند روز اول زندگی نوزاد معمولاً کمتر شایع است، اما اگر رخ دهد، نیاز به بررسی دقیق دارد. پس از ۲ تا ۳ روز اول، هیپوگلیسمی بیشتر به علت اختلالات متابولیک یا اندوکرین دیده می‌شود، اما سپسیس نیز باید رد شود. هیپوگلیسمی بالینی به عنوان کاهش غلظت گلوکز پلاسما که باعث علائم اختلال عملکرد مغزی می‌شود، تعریف می‌شود؛ (کودکان بالای یک ماه، سطح گلوکز پلاسما کمتر از 60 mg/dL.) کاهش استفاده از قند توسط مغز در غلظت‌های بین 55-65 mg/dL و اختلال در عملکرد شناختی در غلظت کمتر از 50 mg/dL رخ می‌دهد. تظاهرات بالینی هیپوگلیسمی باعث سرکوب مستقیم CNS به دلیل کمبود انرژی و پاسخ هورمونی به گلوکز پایین می‌شود. در شیرخواران، علائم غیر اختصاصی شامل اختلالات تغذیه، سیانوز، هیپوتونی، هیپوترمی، آپنه، برادی‌کاردی، کاهش سطح هوشیاری و تشنج است. در کودکان بزرگ‌تر، علائم شامل گیجی، تحریک‌پذیری، سردرد، تغییرات بینایی، رنگ‌پریدگی، تعریق، تاکی‌کاردی، ضعف، و تشنج است. عواقب عدم تشخیص و درمان هیپوگلیسمی طولانی‌مدت و شدید می‌تواند به عوارض جدی مزمن مانند نقایص ذهنی و تشنج‌های غیرهیپوگلیسمیک منجر شود. چون بیشترین رشد مغز در سال اول زندگی صورت می‌گیرد، دوره‌های مکرر هیپوگلیسمی می‌تواند رشد و عملکرد مغز را به تأخیر بیندازد. شیرخواران کوچکتر و کسانی که هیپوگلیسمی شدید یا طولانی دارند، در معرض خطر بالاتری از نتایج ناگوار هستند. هیپوگلیسمی‌های کوتاه‌مدت و بدون علت به‌طور معمول نتایج شدید نداشته و بدن از سوخت‌های جایگزین مانند اجسام کتون استفاده می‌کند، اما گلوکز همچنان برای عملکرد مغز ضروری است. کوتاهی قد رشد رشد طبیعی تحت تأثیر عوامل مختلفی از جمله هورمونی، محیطی، تغذیه‌ای و ژنتیکی است. حفظ الگوی رشد خطی طبیعی نشانه‌ای از سلامت کلی کودک بوده و به عنوان آزمون زیستی وضعیت عمومی کودک ارزیابی می‌شود. عوامل مختلفی بر روی قد مؤثرند، خود قد نیز بر وضعیت روانی، اجتماعی و اقتصادی تأثیر گذاشته و نگرانی والدین از قد غیرطبیعی معمولاً دلیل مراجعه به پزشک برای بررسی‌های بیشتر است. اندازه گیری رشد برای اندازه‌گیری صحیح قد شیرخواران، یک نفر باید سر کودک را ثابت نگه‌دارد و فرد دیگری پا را به‌طور عمود روی ساق دراز کند. استفاده از تخته‌ای با صفحه تخت و پایه قابل جابه‌جایی به اندازه‌گیری کمک می‌کند. بعد از ۲ سالگی، قد کودک باید در حالت ایستاده بر روی سطح سخت اندازه‌گیری شود. تفاوت قد در حالت خوابیده و ایستاده، در برخی کودکان، به دلیل وضعیت نادرست هنگام اندازه‌گیری است. برای تشخیص شرایط دیسمورفیک، نسبت سگمان‌های فوقانی و تحتانی باید اندازه‌گیری شود و تغییرات نسبت می‌تواند به تشخیص هیپوگنادیسم و اختلالات هورمونی کمک کند. برای تشخیص کمبود هورمون رشد، باید از آزمون‌های تحریکی استفاده کرد، زیرا اندازه‌گیری تصادفی غلظت GH کافی نیست. اختلالات رشد **کوتاهی قد** به معنی داشتن قد غیرطبیعی نسبت به کودکان هم سن و هم جنس با در نظر گرفتن قد خانواده است. این اختلال ممکن است به دلایل مختلفی ایجاد شود. در نمودارهای رشد مراکز پیشگیری و کنترل بیماریها سومین صدک منحنی رشد به عنوان محدوده پایینی در نظر گرفته می شود. نارسایی رشد به معنای رشد آهسته است که می‌تواند منجر به کوتاهی قد شود و معمولاً قبل از بروز کوتاهی قد قابل تشخیص است. این وضعیت با نمودارهای رشد به صورت منحنی نزولی زیر صدک پنجم نمایش داده می‌شود و نشان‌دهنده سرعت پایین‌تر از حد طبیعی رشد قد برای سن کودک است. برای ارزیابی صحیح، قد کودک باید با توجه به قد متوسط والدین تصحیح شود و اگر قد کودک ۳.۵ انحراف معیار پایین‌تر از حد متوسط یا سرعت رشد زیر صدک ۵ باشد، ارزیابی تشخیصی ضروری است. کوتاهی قد به علت کمبود هورمون رشد کمبود هورمون رشد (GH) در کودکان می‌تواند به دلیل اختلالات آناتومیکی یا ژنتیکی در غده هیپوفیز باشد که می‌تواند باعث کاهش ترشح یا عدم ترشح GH شود. این کمبود ممکن است ناشی از مشکلات مادرزادی، ژنتیکی یا تومورهای مرتبط با هیپوفیز یا هیپوتالاموس باشد و موجب نارسایی رشد در کودکان می‌گردد. تظاهرات بالینی نوزادان مبتلا به نقص مادرزادی هورمون رشد (GH) در زمان تولد قد و وزن طبیعی دارند، اما رشد آنها بعد از تولد به ویژه بعد از ۲ تا ۳ سال کاهش می‌یابد و به تدریج کوتاه‌تر از سن خود می‌شوند. نسبت وزن به قد افزایش یافته و اندازه‌گیری دقیق قد در سال اول زندگی می‌تواند تشخیصی باشد، اما بسیاری از بیماران تا سال‌ها به دلیل اندازه‌گیری نادرست قد و عدم توجه به بیماری، تشخیص داده نمی‌شوند. بیماران ممکن است به دلیل نقص در بلوغ حنجره صدای زیر داشته باشند و یا ناهنجاری‌های CNS و رشد هوشی طبیعی داشته باشند. نوزادان مذکر دچار کمبود GH ممکن است آلت تناسلی کوچک و هیپوگلیسمی داشته باشند. در بیمارانی که کمبود GH همراه با کمبود ACTH دارند، ممکن است هیپوگلیسمی شدید مشاهده شود. تست‌های تحریکی GH برای تشخیص ضروری هستند و در صورت عدم افزایش سطوح GH پس از تحریک، کمبود GH تأیید می‌شود. درمان درمان کمبود هورمون رشد (GH) با استفاده از GH نوترکیب که از DNA به دست می‌آید، به‌طور متناسب با میزان رشد و سطح IGF-1 تنظیم می‌شود. این درمان خطر کمتری برای بروز مشکلات استخوانی دارد، اما می‌تواند باعث تومور کاذب مغزی شود و در بیماران با کمبود هورمون رشد ناشی از درمان بدخیمی ممکن است ریسک بالاتری داشته باشد. تجویز GH در بیماران با پاسخ طبیعی به عوامل تحریکی و در مواردی نظیر سندرم ترنر، نارسایی مزمن کلیه، و کوتاهی قد ایدیوپاتیک مؤثر است. حمایت‌های روانی در کودکان با کوتاهی قد شدید بسیار مهم است. سایر علل کوتاهی قد در رشد پس از تولد، فاکتورهای مؤثر با عوامل رشد جنین متفاوت است. هورمون تیروئید برای رشد طبیعی پس از تولد ضروری است و کمبود آن می‌تواند مشکلاتی ایجاد کند. کمبود هورمون رشد و IGF-1 می‌تواند منجر به کوتاهی قد و مشکلات رشد شود. سوءتغذیه و مشکلات روانی نیز تأثیرات منفی بر رشد دارند و ممکن است موجب مقاومت به GH شوند. سندرم‌های ژنتیکی و اختلالات کروموزومی می‌توانند با مشکلات رشد همراه باشند. این مشکلات ممکن است به شکل چاقی، تأخیر رشد، و اختلالات اسکلتی بروز کنند. تشخیص دقیق نیازمند آزمایش‌های ویژه و ارزیابی‌های پزشکی است. آزمایش‌های متابولیکی، عملکرد کبد و کلیه، و بررسی‌های هورمونی برای تشخیص مشکلات رشد ضروری هستند. تغذیه مهم‌ترین فاکتور تأثیرگذار بر رشد است و سوءتغذیه می‌تواند به مشکلات رشد و مقاومت به GH منجر شود. مشکلات روانی نیز بر رشد تأثیر دارند و می‌توانند باعث تأخیر در رشد و بلوغ شوند. کوتاهی قد ناشی از مشکلات روانی به طور موقت و با بهبود شرایط روانی قابل جبران است. در نتیجه، مدیریت تغذیه مناسب و توجه به وضعیت روانی کودک برای رشد بهینه ضروری است. Top of Form Bottom of Form اختلالات بلوغ فیزیولوژی بلوغ با دو مرحله اصلی **پوبارک** و **گونادارک** آغاز می‌شود. پوبارک که نتیجه بلوغ آدرنال (آدرنارک) است، با رشد موهای زهار، چرب شدن پوست، آکنه، و بوی بدن همراه است. گونادارک با افزایش ترشحات هورمون‌های جنسی از جمله تستوسترون، استرادیول، و پروژسترون که به ترتیب از بیضه‌ها و تخمدان‌ها ترشح می‌شوند، مشخص می‌گردد. در مردان، علائم شامل رشد موهای زهار، زیر بغل، ریش، افزایش توده عضلانی و ضخیم شدن صدا است. در زنان، تغییرات شامل رشد پستان‌ها، تغییر شکل بدن، و شروع قاعدگی است. مرحله سوم بلوغ جهش رشدی را شامل می‌شود. GnRH از هیپوتالاموس ترشح شده و تولید و آزادسازی هورمون‌های جنسی را تنظیم می‌کند. آدرنارک، که قبل از گونادارک رخ می‌دهد، با افزایش دهیدرواپی‌اندروسترون (DHEA) مشخص می‌شود. این مراحل تکاملی معمول در دختران و پسران، به ترتیب تلارک و منارک و نازک شدن اسکروتوم و بزرگی بیضه‌ها را شامل می‌شوند. تاخیر بلوغ زمانی است که هیچ یک از نشانه های تکاملی بلوغ در 13 سالگی در دختران و 14 سالگی در پسران دیده نشود. تاخیر سرشتی در رشد و نوجوانی تأخیر سرشتی در رشد و نوجوانی معمولاً با کوتاهی قد و تأخیر در سن استخوانی نسبت به سن تقویمی مشخص می‌شود. این تأخیر معمولاً حدود ۱.۵ تا ۲ سال از سن متوسط عقب‌تر است و باعث کاهش سرعت رشد قد می‌شود، هرچند که رشد کلی با صدک‌های منحنی رشد طبیعی همگام است. در این بیماران، بلوغ با تأخیر آغاز می‌شود و سابقه فامیلی تأخیر بلوغ می‌تواند در تشخیص کمک‌کننده باشد. معمولاً بلوغ خودبه‌خود زمانی رخ می‌دهد که سن استخوانی به ۱۲ سال در پسران و ۱۱ سال در دختران برسد. قبل از تشخیص تأخیر سرشتی، سایر علل تأخیر بلوغ باید رد شوند. در بعضی موارد، پسران ممکن است با دوز پایین تستوسترون به مدت چند ماه درمان شوند، اما درمان نباید بیش از ۴ تا ۸ ماه طول بکشد. دختران ممکن است با استروژن درمان شوند، اما فواید آن همچنان مورد بحث است. در مواردی که تولید هورمون‌های داخلی آغاز نمی‌شود، ارزیابی برای هیپوگنادیسم لازم است. بلوغ زودرس **بلوغ زودرس جنسی** به شروع نمو جنسی ثانویه قبل از ۹ سالگی در پسران و ۸ سالگی در دختران گفته می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که سن شروع بلوغ در دختران آمریکایی در دهه‌های ۱۹۸۰ و ۱۹۹۰ پایین‌تر از دهه‌های ۱۹۳۰ و ۱۹۴۰ بوده است. بر اساس مطالعه‌ای از ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۱، به‌طور کلی سن بلوغ به سمت سنین پایین‌تر تغییر یافته است، به طوری که سن تکامل پستان و منارک به ترتیب ۰.۷۵ و ۰.۳۵ سال کاهش یافته است. گزارش‌ها نشان می‌دهند که زنان سیاه‌پوست غیر اسپانیایی در وزن طبیعی، زودتر از زنان سفیدپوست به بلوغ می‌رسند. برای تلارک، این تفاوت ۰.۷۵-۱ سال و برای منارک ۰.۵-۰.۷۵ سال است، به طوری که تلارک در سیاه‌پوستان ممکن است حدود ۷ سالگی رخ دهد. بلوغ زودرس مرکزی به فعالیت زودهنگام محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گنادی (وابسته به GnRH ) مربوط است، در حالی که بلوغ زودرس محیطی (غیر وابسته به GnRH ) بدون دخالت این محور رخ می‌دهد. ارزیابی بلوغ جنسی زودرس در ارزیابی اولیه بلوغ جنسی زودرس، باید در معاینه فیزیکی مشخص شود کدام یک از ویژگی‌های بلوغ طبیعی ظاهر شده است و آیا تنها اثرات استروژن، اثرات آندروژن، یا هر دو وجود دارند. در دختران، اثرات استروژن شامل تکامل پستان‌ها**،** بزرگ شدن رحم **و** شروع قاعدگی **است.** در هر دو جنس، اثرات آندروژن شامل بوی بدن بالغین**،** رشد موهای زهار یا زیر بغل**،** چرب شدن پوست صورت **و** آکنه می‌باشد. در پسران، توجه به بزرگ شدن بیضه‌ها به اندازه بیش از ۲.۵ سانتی‌متر و سپس به بیش از ۴ سانتی‌متر که نشان‌دهنده گونادارک است، مهم است. اگر صفات مردانه بدون بزرگ شدن بیضه‌ها پیشرفت کنند، منشأ اندروژن‌ها می‌تواند از غده آدرنال یا منابع خارجی باشد. بررسی آزمایشگاهی بررسی آزمایشگاهی بلوغ زودرس شامل اندازه‌گیری آندروژن‌های آدرنال**،** استروئیدهای جنسی مانند تستوسترون، استرادیول، DHEAS، و ترشحات گنادوتروپین‌ها است. در صورت افزایش مقادیر پایه گنادوتروپین‌ها تا حد بالغین، بلوغ زودرس مرکزی محتمل است. برای تشخیص دقیق‌تر، پاسخ گنادوتروپین‌ها به تحریک GnRH ارزیابی می‌شود. همچنین، MRI مغز و هیپوفیز برای بررسی احتمال ضایعات CNS در موارد مشکوک به بلوغ زودرس، به‌ویژه در پسرها و دختران زیر ۶ سال، توصیه می‌شود. درمان درمان اصلی بلوغ زودرس مرکزی استفاده از آنالوگ‌های GnRH با اثر طولانی‌مدت مانند لوپرولید و هیسترلین است که ترشح گنادوتروپین را مهار می‌کنند. در موارد سلول‌های لیدیگ نارس، از مهارکننده‌های تستوسترون یا آنتی‌آندروژن‌ها استفاده می‌شود. تومورهای مترشحه هورمون باید جراحی شوند. در سندرم مک کون آلبرایت، که به آنالوگ‌های GnRH پاسخ نمی‌دهد، از آنتی‌آندروژن‌ها و مهارکننده‌های آروماتاز استفاده می‌شود. بیماری های تیروئید تکامل و فیزیولوژی تیروئید هورمون آزادکننده تیروتروپین (TRH)، سنتز شده در هیپوتالاموس، موجب آزادسازی هورمون تحریک‌کننده تیروئید (TSH) از هیپوفیز می‌شود که به نوبه خود موجب سنتز هورمون‌های تیروئید T4 و T3 از غده تیروئید می‌شود. غده تیروئید در پایان سه‌ماهه اول حاملگی به محل اصلی خود در قسمت قدامی پایین گردن نزول می‌کند و محور هیپوتالاموس هیپوفیز تیروئید در سه‌ماهه دوم فعال می‌شود T4 و T3 عمدتاً از جفت عبور نمی‌کنند، اما آنتی‌بادی‌ها و داروهای ضد تیروئید ممکن است بر عملکرد تیروئید جنین تأثیر بگذارند. پس از تولد، غلظت TSH به سرعت کاهش و T4 افزایش می‌یابد، که به تدریج به مقادیر طبیعی بالغین نزدیک می‌شود. تست‌های عملکرد تیروئید، به ویژه اندازه‌گیری T4 آزاد، برای تشخیص و تنظیم درمان پرکاری یا کم‌کاری تیروئید اهمیت دارند. اختلالات تیروئید کم کاری تیروئید کم کاری تیروئید با کاهش T4 آزاد سرم تشخیص داده می شود. کم کاری تیروئید میتواند در اثر بیماریهای غده تیروئید (هیپوتیروئیدی اولیه) یا اختلالات غده هیپوفیز (ثانویه) یا در نتیجه ناهنجاریهای هیپوتالاموس (ثالثیه) باشد.کم کاری تیروئید مادرزادی یا اکتسابی بوده و میتواند با گواتر همراه باشد یا نباشد. کم کاری مادرزادی تیروئید در تقریباً ۱ در ۴۰۰۰-۲۰۰۰ تولد زنده روی میدهد و معمولا به علت دیس ژنزی ایجاد میشود. غده تیروئید معمولا در این شرایط غیر گواتروژن تک گیر قابل لمس نیست. اختلال تولید هورمون، اختلال متابولیسم داخل تیروئید یا کم کاری مادرزادی همراه گواتر در ۳۰۰۰۰:۱ تولد زنده دیده می شوند. گواتر نشانه خطاهای مادرزادی متابولیسم در مسیر ترکیب شدن ید یا بیوسنتز هورمون تیروئید است و یا نشانه عبور داخل جفتی داروهای ضدتیروئیدی تجویز شده به مادر است. برنامه های غربالگری نوزادان با اندازه گیری TSH خون بند ناف یا خون پاشنه پا در تمام ایالات آمریکا انجام میشود نمونه های سرمی تأیید کننده باید به سرعت در شیرخوارانی که تستهای غربالگری مثبت دارند انجام شوند. T4 پایین و TSH بالا تشخیص را تأیید میکند. زمانی که هیپوتیروئیدی ثانویه یا ثالثيه تشخیص داده شد، ارزیابی سایر هورمونهای هیپوفیز و بررسی آناتومی هیپوتالاموس هیپوفیز به وسیله MRI ضروری است. تظاهرات بالینی تظاهرات بالینی کم‌کاری مادرزادی تیروئید معمولاً در دوره نوزادی خفیف است، اما با گذشت چند هفته تا ماه‌ها از تولد، علائم واضح‌تر می‌شود. تشخیص دیرهنگام ممکن است از ارزیابی دقیق وضعیت تکاملی شناختی نوزاد جلوگیری کند. تشخیص زودهنگام و شروع درمان جایگزینی تیروئید در سنین زیر یک ماه، حتی در غیاب علائم واضح، ضروری است. علائم شامل هیپوترمی، آکروسیانوز، زجر تنفسی، اتساع شکم، بی‌حالی، زردی، پوست خشک، و یبوست است. هورمون تیروئید برای تکامل مغز و استخوان‌ها در ۲ تا ۳ سال اول پس از تولد حیاتی است. درمان درمان کم‌کاری تیروئید با لووتیروکسین اگر در ماه اول پس از تولد شروع شود، پیش‌آگهی خوبی برای تکامل هوش دارد. برنامه‌های غربالگری معمولاً درمان را ۱ تا ۲ هفته پس از تولد آغاز می‌کنند. تأخیر در شروع درمان، به ویژه پس از ۶ ماه، می‌تواند به کاهش عملکرد طبیعی هوش منجر شود، اما حتی در تشخیص‌های دیرهنگام رشد بهبود می‌یابد. دوز لووتیروکسین برای نوزادان µg/kg ۱۰-۱۵ و در مراحل بعدی µg/kg 3 است. در سنین نوزادی هدف درمان افزایش T4 آزاد است. سرکوب TSH همیشه ضروری نیست و ممکن است به دوزهای بالای T4 نیاز داشته باشد. هیپوتیروئیدی اکتسابی علل کم‌کاری تیروئید اکتسابی شامل تیروئیدیت هاشیموتو و کمبود ید هستند. علائم کم‌کاری تیروئید می‌تواند جزئی باشد و این وضعیت باید در کودکان با رشد ضعیف، حتی بدون کاهش وزن، بررسی شود. تیروئیدیت هاشیموتو شایع‌ترین علت در کودکان بزرگتر در آمریکا است، در حالی که در بسیاری از مناطق دیگر، کمبود ید علت اصلی است. افزایش TSH قبل از کاهش T4 نشان‌دهنده نارسایی غده تیروئید است. برخلاف کم‌کاری مادرزادی، درمان مناسب کم‌کاری اکتسابی معمولاً موجب تأخیر تکاملی پایدار نمی‌شود. تیروئیدیت هاشیموتو تیروئیدیت هاشیموتو، شایع‌ترین علت گواتر و بیماری اکتسابی تیروئید در کودکان و نوجوانان، به دلیل فرآیند اتوایمیون ایجاد می‌شود. این بیماری با ارتشاح لنفوسیت‌ها و فیبروز غده تیروئید همراه است و ۲۵ تا ۳۵ درصد بیماران سابقه خانوادگی بیماری تیروئید دارند، که مطرح کننده استعداد ژنتیکی است. تظاهرات بالینی تیروئیدیت هاشیموتو با گواتر سفت و غیر حساس، و قوام شبیه سنگ ریزه مشخص می‌شود و ممکن است به صورت یوتیروئیدی، هیپوتیروئیدی یا به ندرت هیپرتیروئیدی ظاهر شود. این بیماری معمولاً پس از ۶ سالگی شروع شده و در نوجوانی با شیوع بیشتر در دختران دیده می‌شود. بیماری‌های اتوایمیون همراه شامل دیابت نوع ۱، نارسایی آدرنال و سندرم اشمیت هستند. تشخیص با اندازه‌گیری آنتی‌بادی‌های ضد پراکسیداز تیروئید انجام می‌شود و درمان کم کاری تیروئید با هورمون تیروئید ضروری است. گواتر با TSH طبیعی معمولاً نیاز به درمان ندارد. پرکاری تیروئید بیماری گریوز اکثر کودکان مبتلا به پرکاری تیروئید، بیماری گریوز دارند که به دلیل آنتی‌بادی‌های تحریک‌کننده تیروئید (TSI[^3^](#fn3){#fnref3.footnote-ref}s) است. این بیماری باعث افزایش تولید و آزادسازی هورمون‌های تیروئید می‌شود. تیروئیدیت هاشیموتو و تیروتوکسیکوز نیز با بیماری‌های اتوایمیون مرتبط‌اند، ولی مقادیر آنتی‌بادی‌ها در تیروتوکسیکوز معمولاً کمتر است. در بیماری گریوز، سطح هورمون‌های تیروئید ( FT4 یا FT3) یا هذدوی آنها بالا و TSH پایین است. علل نادر پرکاری تیروئید شامل سندرم مک کون آلبرایت و مصرف بیش از حد ید هستند. تظاهرات بالینی بیماری گریوز، که منجر به پرکاری تیروئید می‌شود، در دختران پنج برابر شایع‌تر از پسران است و بیشترین شیوع آن در نوجوانی است. علائم اولیه شامل تغییرات شخصیت، عدم ثبات خلق و مشکلات تحصیلی است. پرکاری تیروئید می‌تواند با اختلالات روانی اشتباه شود مگر اینکه تست‌های عملکردی تیروئید افزایش T4 آزاد را نشان دهند. معمولاً گواتر یکنواخت و سفت با احساس پری در گردن همراه است. بهترین روش برای معاینه غده تیروئید، معاینه گردن با بلع بیمار و بررسی هر گونه بزرگی یا عدم قرینگی است. درمان برای درمان پرکاری تیروئید، سه روش اصلی شامل درمان دارویی، جراحی، و ید رادیواکتیو وجود دارد. درمان دارویی شامل استفاده از متی مازول و پروپیل تیواوراسیل است که ممکن است عوارضی مانند گرانولوسیتوپنی داشته باشند. ید رادیواکتیو با ایجاد کم‌کاری دائمی تیروئید در نهایت به درمان پرکاری منجر می‌شود، اما نگرانی‌هایی در مورد عوارض طولانی‌مدت وجود دارد. درمان جراحی، شامل تیروئیدکتومی نسبی یا کامل، می‌تواند به کم‌کاری تیروئید و عوارض جراحی مانند فلج عصب لارنژیال و هیپوپاراتیروئیدیسم منجر شود. جراحی ممکن است نیاز به پیگیری طولانی‌مدت برای تنظیم هورمون‌های تیروئید داشته باشد. اختلالات پاراتیروئیدآندوکرینولوژی استخوان و مواد معدنی هورمون پاراتیروئید و ویتامین D هورمون پاراتیروئید (PTH[^4^](#fn4){#fnref4.footnote-ref}) و ویتامین D تنظیم‌کننده‌های اصلی سطح کلسیم و فسفات در بدن هستند. PTH با افزایش آزادسازی کلسیم از استخوان و کاهش دفع آن توسط کلیه‌ها، سطح کلسیم سرم را افزایش و سطح فسفر را کاهش می‌دهد. ویتامین D، به‌ویژه ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ویتامین D، جذب کلسیم از دستگاه گوارش را افزایش می‌دهد. کلسی‌تونین نیز با افزایش قرارگیری کلسیم در استخوان و در شرایط خاص کاهش سطح کلسیم سرم، نقش حمایتی ایفا می‌کند. هیپوکلسمی هیپوکلسمی با افزایش تحریک‌پذیری عصبی-عضلانی تظاهر می‌یابد و علائمی مانند کرامپ‌های عضلانی، اسپاسم کارپوپدال(تتانی)، پارستزی، و اسپاسم حنجره را به همراه دارد. تتانی نهفته با علامت شوستوک ( ضربه های ملایم روی عصب صورتی درست در جلوی گوش موجب اسپاسم صورت می شود ) یا تروسو (اسپاسم مچ دست با انسداد جریان خون شریانی دست ایجاد می شود برای این کار کاف فشارخون به مدت ۳۵ دقیقه به اندازۀ mmHg ۱۵ بالای فشارخون سیستولی باد می شود) تشخیص داده می‌شود. برای ارزیابی هیپوکلسمی، کلسیم تام معمولاً اندازه‌گیری می‌شود، اما اندازه‌گیری کلسیم یونیزه (فرم فعال بیولوژیکی) ارجح است. تغییرات pH پلاسما می‌تواند بر نسبت کلسیم یونیزه تأثیر بگذارد؛ آلکالوز باعث کاهش کلسیم یونیزه و تشدید هیپوکلسمی می‌شود. ریکتز ریکتز به کاهش یا نقص معدنی شدن استخوان در کودکان در حال رشد اشاره دارد و در بالغین، به این وضعیت استئومالاسی گفته می‌شود. این وضعیت منجر به افزایش نسبت استئوئید (قسمت آلی استخوان)، نرم شدن استخوان و پهن شدن متافیز استخوان‌های بلند می‌شود. علائم ریکتز شامل رشد ضعیف، کمانی شدن ساق‌ها، ضخیم شدن مچ دست و زانوها، و برجسته شدن محل اتصال دنده به غضروف است. کمبود تغذیه‌ای ویتامین D، جذب ناکافی کلسیم از روده، و جلوگیری از تابش نور خورشید از علل اصلی ریکتز هستند. همچنین، سوء جذب چربی به علت بیماری‌های کبدی یا نقص در متابولیسم ویتامین D می‌تواند به این بیماری منجر شود. ریکتز هیپوفسفاتیک فامیلی به دلیل ناتوانی کلیه در بازجذب فسفات است که باعث کاهش فسفات سرم و افزایش فسفات ادراری می‌شود. این بیماری در مردان شایع‌تر است و با مکمل‌های ویتامین D، کلسیم، و فسفات درمان می‌شود. با درمان مناسب، علائم بهبود می‌یابد و در موارد شدید ممکن است جراحی لازم باشد. اختلالات تمایز جنسی تکامل جنسی طبیعی تکامل جنسی تحت تأثیر ژن‌ها، عوامل اپی‌ژنتیکی، هورمون‌ها، و عوامل محیطی و فرهنگی است. اختلال در تنظیم ژن‌ها می‌تواند منجر به اختلالات تمایز جنسی (DSD[^5^](#fn5){#fnref5.footnote-ref}) شود که در 1 از 4000 تولد رخ می‌دهد. بین هفته‌های 6 تا 13 بارداری، گناد جنینی قابلیت دوگانه برای تبدیل به بیضه یا تخمدان دارد. ژن SRY[^6^](#fn6){#fnref6.footnote-ref} بر روی کروموزوم Y باعث تمایز به بیضه و توسعه سیستم تناسلی مردانه می‌شود. در غیاب SRY، گنادها به تخمدان تمایز می‌یابند و سیستم تناسلی زنانه ایجاد می‌شود. ترشح هورمون‌ها و فاکتورهای دیگر از بیضه‌ها یا تخمدان‌ها نقش کلیدی در توسعه این اعضا دارند. نمو جنسی غیر طبیعی مردانه سازی در ژنوتیپ XX46 زنانه مردانه‌سازی اعضای تناسلی خارجی در فرد با ژنوتیپ زنانه به دلیل حضور آندروژن اضافی در دوره حساس بارداری (هفته 8 تا 13) رخ می‌دهد. این تغییرات می‌تواند از بزرگی خفیف کلیتوریس تا ایجاد فالوس مردانه متفاوت باشد. شدت مردانه‌سازی به میزان و مدت تماس با آندروژن بستگی دارد. هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، که به دلیل نقص آنزیم‌های آدرنال رخ می‌دهد، شایع‌ترین علت ابهام تناسلی است و منجر به تولید زیاد آندروژن می‌شود. این نقص باعث کاهش سنتز کورتیزول و آلدوسترون، و افزایش ترشح ACTH می‌شود. مردانه سازی ناکافی در ژنوتیپ های XY46 مردانه عدم تکامل اعضای تناسلی مردانه ممکن است به دلیل کمبود تولید یا عملکرد تستوسترون باشد، که منجر به آلت تناسلی کوچک، هیپوسپادیاس، و کریپتوارکیدیس دو طرفه می‌شود. در این موارد، جستجوی بیضه‌ها در کانال مغبنی یا چین‌های لبیواسکروتال لازم است. کمبود تستوسترون می‌تواند به علت دیسپلازی گنادی یا نقص آنزیم‌های بیوسنتز آندروژن باشد. سندرم عدم حساسیت به آندروژن، که به علت نقص در رسپتورهای آندروژن رخ می‌دهد، شدیدترین شکل مقاومت به هورمون است. فرد مبتلا دارای کاریوتیپ XY و بیضه‌های طبیعی است که معمولاً در کانال مغبنی یا چین‌های لبیواسکروتال قرار دارد. اعضای تناسلی خارجی زنانه با واژن کوتاه و بدون ساختمان‌های مولرین داخلی تشکیل می‌شود. در بلوغ، تستوسترون به سطح طبیعی یا بالاتر می‌رسد، و بخشی از آن به استرادیول تبدیل می‌شود، تکامل پستان در سن طبیعی بلوغ روی داده بدون آنکه رشد موهای بدون زیر بغل صورت یا زهار و قاعدگی وجود داشته باشد.کمبود ۵ آلفا ردوکتاز نیز می‌تواند باعث فنوتیپ زنانه یا ابهام تناسلی در زمان تولد شود و صفات مردانه در بلوغ به طور طبیعی تکامل یابد. اختلال تکامل جنسی کروموزم جنسی سیستم ترنر، کلاین‌فِلتر، و انواع موزائیک آن‌ها در دسته اختلالات تمایز جنسی وابسته به کروموزوم‌های جنسی (Sex Chromosome DSD) قرار می‌گیرند. این اختلالات معمولاً با ابهام تناسلی، عدم تقارن در اندام تناسلی خارجی، و هرنیای اینگوینال تظاهر می‌کنند، که ممکن است در یک طرف بدن مشاهده شده و در طرف دیگر وجود نداشته باشد. ویژگی‌های مشابهی نیز در اختلال تمایز جنسی ترکیبی گنادی (Ovotesticular DSD) مشاهده می‌شود. برخورد با شیرخوار مبتلا به ابهام تناسلی ابهام تناسلی در نوزاد باید به سرعت و با دقت بررسی شود، با توجه به تأخیر ممکن در نتایج آزمایشگاهی که ممکن است چند روز تا هفته‌ها طول بکشد. پس از تعیین جنس نوزاد، ابهام در والدین نیازمند مشاوره کامل است. در معاینه، باید به محل باز شدن مجرای ادراری و اتصال چین‌های لبیال توجه شود. تولید زیاد اندروژن در جنین مؤنث، مانند در بیماری آدرنال مادرزادی (CAH)، می‌تواند باعث ابهام تناسلی شود. همچنین، وجود اسکروتوم کامل و پنیس کوچک ممکن است نشان‌دهنده مواجهه کافی با آندروژن در مراحل آخر بارداری باشد. هدف اصلی درمان، شناسایی سریع اختلالات تهدیدکننده حیات و سهولت بازسازی اعضای تناسلی است. درمان باید به صورت فردی و توسط تیمی شامل متخصصان غدد، مجاری ادراری تناسلی، زنان زایمان، و پزشک کودکان انجام شود. تشخیص اولین قدم در تشخیص ابهام تناسلی مشخص کردن علت آن است، که ممکن است ناشی از مردانه‌سازی یک فرد با ژنتیک زنانه (به علت افزایش اندروژن) یا عدم تکامل فرد با ژنتیک مردانه (به علت کمبود اندروژن) باشد. لمس گنادها در ناحیه اینگوینال معمولاً نشانه وجود بیضه‌ها است و به معنای عدم تکامل کافی فنوتیپ مردانه است. همچنین، عدم وجود اعضای تناسلی داخلی زنانه که با سونوگرافی تشخیص داده می‌شود، نشان‌دهنده ترشح ماده مهارکننده مولرین توسط بیضه جنینی است. تعیین کاریوتیپ کمک می‌کند، اما ژن SRY ممکن است در کروموزوم‌های غیر Y نیز وجود داشته باشد، و بالعکس، کروموزوم Y ممکن است فاقد ژن SRY باشد. بیشتر زنان با علائم مردانه‌سازی CAH دارای نقص در ۲۱ هیدروکسیلاز هستند و این تشخیص با اندازه‌گیری ۱۷ هیدروکسی پروژسترون تأیید می‌شود. تشخیص در موارد خاص مشکل است و ممکن است نیاز به اندازه‌گیری تستوسترون و پیش‌سازهای آن در شرایط پایه و بعد از تحریک باHCG باشد. درمان درمان ابهام تناسلی شامل جایگزینی هورمون‌های کاهش‌یافته و جراحی تصحیح برای تطبیق ظاهر با جنسیتی است که فرد با آن بزرگ شده است. گنادهای دیس‌ژنتیک همراه با ژن Y باید برداشته شوند تا از بروز مشکلات آینده جلوگیری شود. تصمیم‌گیری در مورد جنسیت معمولاً باید از بدو تولد انجام شود، با این حال، برخی معتقدند که جراحی نباید در اوایل کودکی صورت گیرد تا کودک در تصمیم‌گیری دخالت داشته باشد. به سوالات زیر پاسخ دهید: 1. تظاهرات بالینی، درمان کتواسیدوز دیابتی را شرح دهید؟ 2. درمان اولیه کم کاری مادرزادی تیروئید را توضیح دهید؟ 3. کوتاهی قد و عوامل تاثیرگذار بر آن را نام ببرید؟ 4. طبقه بندی بلوغ زودرس را توضیح دهد؟ 5. چگونه با شیرخوار مبتلا به ابهام تناسلی برخورد می کنید؟ منابع 1. Robert Kliegman, Joseph W. St. Geme III (2024). Nelson Textbook of Pediatrics, 2-Volume Set. 22nd Edition. 2. Hockenberry, Marilyn J., David Wilson, and Cheryl C. Rodgers. Wong\'s essentials of pediatric nursing-e-book. Elsevier health sciences, 2021. 3. نلسون، مبانی طب کودکان. ترجمه: دکتر محمود خدابنده، دکتر سیده شقایق اشرف طالش، دکتر المیرا حاجی اسماعیل، دکتر زهرا حیدری، دکتر مهسا خضری، دکتر دل‌آرام دادخواه، دکتر فاطمه شریف، دکتر نسرین محمدی، دکتر مهیا قهرمانلو. تهران: ویرایش 22، انتشارات رفیع، 2023. 4. تشخیص و درمان بیماری های شایع کودکان، دکتر حسین نصیریان، دکتر سعیده ترویج اسلامی، دکتر حامد شفق، تهران، انتشارات ارجمند، 1397 5. پرستاری کودک بیمار ونگ 2024. ترجمه: دکتر لیلا ولیزاده، دکتر اعظم شیرین آبادی فراهانی، دکتر مریم ورزش نژاد، دکتر محدثه بابایی. تهران: ویرایش12 ،انتشارات رفیع، 2024. 6. مراقبت ادغام یافته کودک سالم، دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس،ادراه سلامت کودکان، 1399. ::: {.section.footnotes} ------------------------------------------------------------------------ 1. ::: {#fn1} Type 1 diabetes mellitus [↩](#fnref1){.footnote-back} ::: 2. ::: {#fn2} Human leukocyte antigens [↩](#fnref2){.footnote-back} ::: 3. ::: {#fn3} thyroid stimulating immunoglobulin[↩](#fnref3){.footnote-back} ::: 4. ::: {#fn4} parathyroid hormone[↩](#fnref4){.footnote-back} ::: 5. ::: {#fn5} Disorders (or differences) of Sex Development [↩](#fnref5){.footnote-back} ::: 6. ::: {#fn6} sex-determining region Y gene[↩](#fnref6){.footnote-back} ::: :::