جهاز الغدد الصم PDF

‫جهاز الغدد الصماء‪Endocrine system‬‬ ‫يعمل جهاز الغدد الصماء كرديف للجهاز العصبي في تنظيم الفعاليات الحيوية المختلفة في جسم الحيوان وهناك‬ ‫اوجه تشابه واختالف في وظيفة كال الجهازين يمكن اجمالها كمايلي‪:‬‬ ‫كال الجهازين يقومان بعملهما بواسطة نواقل كيميائية في...

‫جهاز الغدد الصماء‪Endocrine system‬‬ ‫يعمل جهاز الغدد الصماء كرديف للجهاز العصبي في تنظيم الفعاليات الحيوية المختلفة في جسم الحيوان وهناك‬ ‫اوجه تشابه واختالف في وظيفة كال الجهازين يمكن اجمالها كمايلي‪:‬‬ ‫كال الجهازين يقومان بعملهما بواسطة نواقل كيميائية في الغدد الصماء تسمى الهرمونات ‪ hormones‬اما في‬ ‫الجهاز العصبي فتسمى النواقل العصبية ‪ neurotransmitter‬والتي تنتقل لمسافات قصيرة عبر الوصلة العصبية‪.‬‬ ‫اما الهرمونات فأنها تفرز من الغدد مباشرة الى الدم وتقطع مسافات طويلة عبر الدم للوصول الى الخلية الهدف‪.‬‬ ‫يكون عمل الغدد بطيء مقارنة بعمل الجهاز العصبي ولكن تأثيره يبقى لمدة اطول اما الجهاز العصبي فيكون‬ ‫عمله سريع ولكن لفترة قصيرة‪.‬‬ ‫تفرز الغدد الصماء كميات قليلة من الهرمونات مباشرة الى الدم لذا تسمى الغدد الصماء بالغدد الالقنوية ‪ductless‬‬ ‫‪glands‬تميي از لها عن الغدد ذات االفراز الخارجي ‪ exocrine glands‬والذي تفرز محتوياتها بواسطة قنوات‬ ‫خارج النسيج الطالئي‪.‬‬ ‫خصائص الهرمونات‪characteristics of hormones‬‬ ‫الهرمونات نواقل كيميائية تفرز من الغدد الصماء مباشرة الى الدم او اللمف وتأخذ طريقها مع مجرى الدم الى ان‬ ‫تصل الى المستقبالت في الخاليا الهدف وعندما يتصل الهرمون بالمستقبل فانه يغير من نشاط الخلية سواء تنشيط‬ ‫او تثبيط حسب نوع الهرمون والخلية الهدف‪.‬‬ ‫تحت المهاد‪hypothalamus‬‬ ‫وهو جزء من الدماغ الخلفي له عدة وظائف عصبية منها تنظيم درجة الح اررة والنوم كما له عالقات وثيقة بالغدد‬ ‫الصماء لذا يعتبر الجسر الرابط بين الجهاز العصبي والغدد الصماء‪.‬‬ ‫تتصل الغدة النخامية بتحت المهاد بواسطة ساق أسطواني تتواجد فيها االلياف العصبية التي تنظم الغدة النخامية‬ ‫وباقي اجزاء الجسم‪.‬كما تتواجد اوعية دموية تسمى الجهاز البوابي يربط تحت المهاد بالفص االمامي للغدة النخامية‬ ‫تقوم االعصاب المتحورة في تحت المهاد بإفراز هرمونات (المحفزة والعوامل المثبطة) تنتقل عبر الجهاز البوابي‬ ‫الى الغدة النخامية‪.‬‬ ‫تتكون النخامة من فصين امامي وخلفي فتنشط الهرمونات المحفزة المفرزة من تحت المهاد الفص االمامي إلفراز‬ ‫الهرمونات اما العوامل المثبطه تكون ذات تأثير مثبط على الفص االمامي‪.‬‬ ‫ويكون تأثير تحت المهاد على الفص الخلفي للنخامية ‪ posterior lobe‬بشكل غير مباشر حيث تقوم االلياف‬ ‫العصبية الموجودة في تحت المهاد بإفراز هرمونين هما ‪ antidiurtic hormone‬وهرمون ‪ oxytocin‬واللذان‬ ‫يخزنان في الفص الخلفي للنخامية‪.‬‬ ‫الهرمونات المفرزة من الفص االمامي‪:‬‬ ‫‪-1‬الهرمون المحرر لهرمون النمو ‪(GHRH)(somatorelin) growth hormone releasing hormone‬‬ ‫يعزز تحرر هرمون النمو‬ ‫‪-2‬الهرمون المثبط إلفراز هرمون النمو ‪(GHIH) (somatostatin) growth hormone inhibitory‬‬ ‫‪hormone‬يثبط تحرر هرمون النمو‬ ‫‪-3‬العامل المثبط للبروالكتين ‪ (PIF) prolactin inhibitory factor‬وهو الدوبامين الذي يثبط تحرر البروالكتين‬ ‫‪-4‬الهرمون المحرر لموجهة قشر الكظر ‪ (CRH) corticotropin releasing hormone‬يحفز تحرر‪ACTH‬‬ ‫‪-5‬الهرمون المحرر للهرمون المنبه للدريقة ‪ (TRH) thyrotropin releasing hormone‬يحفز تحرر ‪TSH‬‬ ‫‪-6‬الهرمون المحرر لموجهة القند ‪ (GnRH) gonadotropin releasing hormone‬يحفز تحرر هرمونات‬ ‫‪FSH, LH‬‬  ‫هرمونات الفص االمامي للغدة النخامية‬ ‫أوال ‪-‬هرمون النمو‪Growth hormone‬‬ ‫هرمون النمو ويسمى ايضا ‪ somatotropin‬وهو عديد ببتيد يتم تصنيعه واف ارزه بواسطة الغدة النخامية األمامية‪.‬‬ ‫يحفز هرمون النمو نمو الغضروف والعظام الطويلة والعضالت واألعضاء أثناء الطفولة‬ ‫عند األطفال والمراهقين‪ ،‬يحدث إفراز هرمون النمو بطريقة نابضة في الليل وأثناء النوم‪.‬تكون مستويات هرمون‬ ‫جدا‪.‬‬ ‫النمو أثناء النهار منخفضة ً‬ ‫الفعل الفيزيولوجي‪:‬‬ ‫يحرض هرمون النمو نمو كامل األعضاء بتحريضها فرط التنسج‪ ،‬وانقسام الخاليا‪ ،‬وبشكل عام يوجد زيادة مناسبة‬ ‫في القياس والكتلة لكافة األعضاء‪ ،‬ولكن بغياب موجه الغدد التناسلية‪ ،‬فال يحدث النضج الجنسي‪.‬ويكون نمو كل‬ ‫من الدماغ والعين مستقالً عن هرمون النمو‪.‬‬ ‫‪ -‬تحفيز عملية اصطناع البروتين في الخاليا‪ ،‬بزيادة التقاط الحموض األمينية من النسج وتصنيعها إلى بروتينات‪.‬‬ ‫‪-‬يحرض هرمون النمو استخدام الشحوم واستعمالها كمصدر للطاقة‪.‬أي أن له دور مهم في زيادة الكتلة العضلية‬ ‫للجسم وانقاص البدانة‬ ‫‪-‬الكاربوهيدرات‪ ،‬ويتناقص التقاط الغلوكوز من العضالت بينما يتعزز انتاجها من الكبد مسببةً فرط سكر الدم‪.‬‬ ‫‪-‬يعزز النمو العظمي وتصنيع الغضروف بزيادة تشكيل الهيدروكسي برولين المكون األساسي للعظم من البرولين‬ ‫الية التأثير‪ :‬يحرض تثبيت اآلزوت وغيرها من األفعال االستقالبية عبر تصنيع الببتيدات المسماة السوماتوميدين‪،‬‬ ‫وهي عوامل نمو المشابه لألنسولين‪ I‬و‪.(IGF-I, IGF-II) II‬‬ ‫الهرمون المثبط لهرمون النمو‪ Somatostatin‬السوماتوستاتين‪:‬‬ ‫وهو ببتيد يتم إنتاجه من الوطاء‪ ،‬واالمعاء والجزر البنكرياسية‪.‬يثبط إفراز هرمون النمو‪ ،‬والبروالكتين‪ ،‬وهرمون‬ ‫الدرق‪ ،‬واإلنسولين‪ ،‬والغلوكاغون‪ ،‬والغاسترين(الغاسترين هو هرمون ببتيدي يحفز إفراز العصارة الهضمية (حمض الهيدروكلوريك)‬ ‫في خاليا المعدة الجدارية ويساعد في حركية المعدة) ومعظم العصارة المعدية وتكون مفيدة في نواسير األمعاء والصفراوية‪،‬‬ ‫والبنكرياسية(ناسور األمعاء هو حالة صحية تحدث نتيجة تواصل وارتباط غير طبيعي بين جزء من األمعاء مع الجلد أو أعضاء أخرى‬ ‫من الجسم)‪.‬حيث تضيق األوعية الدموية الكلوية والكبدية والحشوية‪.‬ولذلك فهي تستخدم للتحكم بالنزوف (دوالي‬ ‫المري والقرحة المعدية)‪.‬‬ ‫اضطرابات هرمون النمو‪:‬‬ ‫نقص إفراز هرمون النمو‬ ‫ العديد من حاالت نقص ‪ GH‬هي مجهول السبب‪ ،‬وقد يحدث نقص إفراز ‪ GH‬من عيب خلقي في الغدة النخامية‬ ‫أيضا في متالزمة تيرنر ومتالزمة داون‪.‬‬ ‫أو اإلصابة أو نمو ورم‪.‬يظهر نقص هرمون النمو ً‬ ‫االعراض‪:‬‬ ‫ المظهر الرئيسي لنقص هرمون النمو لدى األطفال هو البنية القصيرة‪.‬‬ ‫ قد يحدث تأخر تطور العضالت والعظام‪.‬‬ ‫العالج‬ ‫العالج ببدائل ‪ GH‬في حال نقصه‬ ‫فرط هرمون النمو العملقة ‪- Gigantism‬وضخامة النهايات‪acromegale‬‬ ‫تنتج العملقة عن اإلنتاج الزائد لهرمون النمو قبل نمو صفائح المشاشات في فتيل العظام الطويلة (قبيل البلوغ)‬ ‫اما ضخامة النهايات هو فائض هرمون النمو الذي يحدث بعد نمو المشاشات في فتيل العظام الطويلة‪.‬‬ ‫شيوعا بسبب ورم الغدة النخامية األمامية‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ كلتا الحالتين هي األكثر‬ ‫االعراض‪:‬‬ ‫ بنية طويلة للغاية مع عملقة بسبب النمو المفرط للعظام الطويلة‪.‬‬ ‫ نمو زائد من األنسجة الضامة مع ضخامة النهايات على الرغم من أن العظام لم تعد قادرة على النمو في الطول‪،‬‬ ‫إال أنها يمكن أن تنمو في سمكها‪.‬المرضى الذين يعانون من سماكة وتشوه اليدين والوجه والجمجمة والقدمين‪.‬‬ ‫أيضا إلى الحصول على بشرة زيتية للغاية‪.‬‬ ‫ يميل المرضى ً‬ ‫ قد تحدث اضطرابات الجهاز العصبي المركزي (الصداع ‪ ،‬وتغيرات الرؤية) والتشوهات‪.‬‬ ‫مهما للوفيات‬ ‫مصدر ً‬ ‫ًا‬ ‫ أمراض القلب واألوعية الدموية في شكل ارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي يمثل‬ ‫في هؤالء المرضى‪.‬‬ ‫العالج‬ ‫ اإلزالة الجراحية للورم‪.‬الحظ أنه يمكن تغيير إفراز هرمونات الغدة النخامية األخرى نتيجة إلزالة الورم‪.‬‬ ‫ يمكن إجراء العالج اإلشعاعي للورم إذا كانت الجراحة غير ممكنة‪.‬‬ ‫ثانيا‪ :‬هرمون الحليب‪prolactin‬‬ ‫هرمون يفرز من النخامى األمامية‪ ،‬مشابه كيميائياً لهرمون النمو‬ ‫العمل الفيزيولوجي‪ :‬يعتبر البروالكتين المحرض األولي والذي يعمل باتحاده مع اإلستروجين‪ ،‬والبروجسترون‪،‬‬ ‫والعديد من الهرمونات األخرى على تحريض النمو وتطور الثدي خالل الحمل‪.‬وهو يحرض تكاثر القنيات كما هو‬ ‫الحال في الخاليا العنيبية في الثدي وتحرض تصنيع بروتينات الحليب والالكتوز‪.‬بعد المخاض يحرض البروالكتين‬ ‫إفراز الحليب‬ ‫يملك البروالكتين تأثي اًر مثبطاً على محور الوطاء‪ -‬النخامة‪ -‬الغدد التناسلية‪.‬فالجرعات المرتفعة المتتابعة للبروالكتين‬ ‫خالل عملية اإلرضاع يثبط تحرر هرمونات‪ FSH, LH‬وبالتالي يكون مسؤوالً عن انقطاع الحيض اإللباني‪ ،‬تثبيط‬ ‫اإلباضة والعقم للعديد من األشهر بعد الوضع (بعد الوالدة)‪.‬‬ ‫اكتناف الفيزيولوجية الطبيعية والمرضية‪ :‬يكون فرط اإللبان مسؤوالً عن متالزمة ثر اللبن‪ -‬ضهى (انقطاع الطمث)‬ ‫‪ -‬العقم عند النساء‪.‬أما عند الذكور فهي تسبب فقدان الشبق وتثبيط الخصوبة‪.‬‬ ‫ثالثا‪ :‬الهرمون المحفز للغدة الدرقية)‪Thyroid stimulating hormone (TSH‬‬ ‫يساعد على نمو وتطور الغدة الدرقية وتحفيزها على اف ارزات هرموناتها‪.‬وينظم بواسطة التغذية الراجعة من العضو‬ ‫الهدف وهذه العملية تتم عن طريق تثبيط الغدة الدرقية مباشرة او تثبيط تحت المهاد الذي يفرز ‪TSH –releasing‬‬ ‫‪factor.‬‬ ‫العمل الفيزيولوجي‪ :‬يحرض ‪TSH‬اليود لتصنيع وافراز التيروكسين (‪ )T4‬وثالثي يودو ثيرونين (‪ )T3‬كال الهرمونات‬ ‫مشتقة من تيروزين األحماض األمينية ويحتويان على اليود‪.‬‬ ‫‪ -1‬يحرض فرط التنسج وتضخم جريبات الدرقية وزيادة التدفق الدموي إلى الغدد‪.‬‬ ‫‪ -2‬تحرض التقاط اليود من الدوران وضم اليود إلى التيروزين ليشكل هرمون الدرق ‪.T3,T4‬‬ ‫‪ -3‬يحرض تنظيم ضم اليود إلى ‪ ،T3,T4‬بزيادة فعالية البيروكسيداز‪.‬‬ ‫‪ -4‬بعد تشكل الهرمون يتم تحزنه في الدرق بشكل بروتين غلوبولين وحين الحاجة تعزز من تحلل بروتين الغلوبولين‬ ‫الدرقي لتحرر مزيد من‪. T3,T4‬وهذا التأثير يبدأ خالل دقائق من تطبيق ‪.TSH‬‬ ‫يتم تنظيم إطالق هرمونات الغدة الدرقية من الغدة النخامية األمامية بواسطة ‪ TRH‬المفرز من الغدة النخامية‬ ‫األمامية‪.‬‬  ‫تغيير وظيفة الغدة الدرقية‬ ‫اكتناف اآللية اإلمراضية‪ :‬تعزى فقط بعض الحاالت من فرط أو هبوط الدرق إلى إفراز‪ TSH‬غير المالئم‪.‬‬ ‫فرط نشاط الغدة الدرقية (االنسمام الدرقي)‬ ‫زيادة تصنيع واطالق ‪ T3‬و ‪T4.‬‬ ‫وقد يكون ناتج عن فرط نشاط الغدة الدرقية أو نتيجة للتحفيز المفرط للغدة الدرقية بواسطة ‪ TSH‬من الغدة النخامية‪.‬‬ ‫أيضا أن يكون سبب فرط نشاط‬‫شيوعا لفرط نشاط الغدة الدرقية هو مرض غرافز‪.‬ويمكن ً‬‫ً‬ ‫أحد األسباب األكثر‬ ‫الغدة الدرقية هو تضخم الغدة الدرقية السامة غير المرتبطة بمرض غرافز أو ورم من الغدة الدرقية‪.‬في حاالت‬ ‫نادرة‪ ،‬قد تنتج األورام السرطانية التي تنشأ خارج الغدة الدرقية هرمون الغدة الدرقية أو‪TSH.‬‬ ‫مرض غرافز‬ ‫يعود مرض غراف إلى اإليمينوغلوبولين ‪ IgG‬والذي يحرض خاليا الدرق بنفس طريقة ‪.TSH‬حيث تربط مستقبالت‬ ‫‪TSH‬على الغدة الدرقية وتحاكي تصرفات ‪ TSH‬مما يؤدي إلى زيادة إنتاج هرمونات الغدة الدرقية ‪.‬وانخفاض‬ ‫مستويات ‪TSH‬بالتلقيم الراجع السلبي‪.‬‬ ‫االعراض‬ ‫مظاهر فرط نشاط الغدة الدرقية هي نفسها بشكل أساسي بغض النظر عن سبب فرط نشاط الغدة الدرقية‪.‬وهي‬ ‫تشمل ما يلي ‪:‬‬ ‫ زيادة معدل االستقالب األساسي‬ ‫دائما بالحر‬ ‫ زيادة إنتاج الح اررة‪ ،‬يشعر المريض ً‬ ‫ عدم انتظام دقات القلب (تسرع قلبي)‬ ‫ زيادة حساسية الكاتيكوالمينات‪.‬المرضى معرضون لخطر عدم انتظام ضربات القلب‬ ‫ زيادة الشهية‬ ‫ فقدان الوزن‬ ‫ نشاط األمعاء المعزز‬ ‫ التغيرات السلوكية بما في ذلك العصبية المحتملة وفرط النشاط‬ ‫العالج‬ ‫‪ -1‬حاجبات بيتا لتخفيف آثار تحفيز األدرينالين الزائد‪.‬‬ ‫‪ -2‬أدوية مضاد الغدة الدرقية (بروبيل ثيوراسيل‪ ،‬كاربيمازول‪ ،‬الميثيمازول) التي تمنع إنتاج هرمون الغدة‬ ‫الدرقية‪.‬‬ ‫‪ -3‬العالج اإلشعاعي‪-‬تم إعطاؤه عن طريق الفم ويتم تناوله بواسطة الخاليا المنتجة للهرمونات في الغدة‬ ‫الدرقية كما لو كانت اليود الطبيعي‪.‬اإلجراءات السامة للخاليا لإلشعاع تدمر الخاليا المنتجة للهرمونات‬ ‫في الغدة الدرقية‪.‬بعد العالج‪ ،‬يصبح المريض عادة لديه قصور الغدة الدرقية ويجب إدارتها مع العالج‬ ‫ببدائل هرمون الغدة الدرقية‪.‬‬ ‫ال ينبغي استخدام اليود المشع في سن اإلنجاب بسبب اآلثار المحتملة على النسل‪.‬‬ ‫أيضا استخدام االجتثاث الجراحي لجزء من الغدة الدرقية‪.‬بعد الجراحة‪ ،‬قد يصبح المرضى بالمثل‬ ‫‪ -4‬يمكن ً‬ ‫قصور الغدة الدرقية ويتطلبون العالج ببدائل هرمون الغدة الدرقية‪.‬‬  ‫قصور الغدة الدرقية‬ ‫ثانويا لعدم التحفيز بواسطة‪TSH‬‬ ‫ناتجا عن عيب داخل الغدة الدرقية نفسه أو يمكن أن يكون ً‬‫أساسيا ً‬ ‫ً‬ ‫ قد يكون‬ ‫ قد يؤدي النقص الغذائي في اليود إلى تضخم الغدة الدرقية التي تعرض على أنها تضخم الغدة الدرقية‪.‬‬ ‫شيوعا لقصور الغدة الدرقية هو حالة المناعة الذاتية تسمى التهاب الغدة الدرقية في‬ ‫ً‬ ‫ السبب األكثر‬ ‫‪ Hashimoto‬حيث يتم إنتاج األجسام المضادة ألنسجة الغدة الدرقية‪.‬على الرغم من أن المسببات الدقيقة لهذا‬ ‫االضطراب المناعي الذاتي غير معروف‪ ،‬إال أنه يمكن أن يؤدي إلى تدمير تدريجي للغدة الدرقية‪.‬‬ ‫االعراض‬ ‫الفدامة ‪ Cretinism‬وهي‪:‬‬ ‫ قصور الغدة الدرقية التي تحدث أثناء نمو الجنين‬ ‫ قد يحدث نتيجة لعيوب خلقية في تطوير الدرق‬ ‫ التخلف العقلي الشديد بسبب ضعف تطور الدماغ‬ ‫ ضعف التنمية الشاملة وتخلف النمو‬ ‫وذمة مخاطية‪ myxedema‬وهي‪:‬‬ ‫ قصور الغدة الدرقية في البالغين‬ ‫ قد ينتج عن تدمير المناعة الذاتية للدرق او اذية الغدة الدرقية أو ازالتها‬ ‫ يقدم مع عالمات نقص االستقالب بما في ذلك‪ :‬التعصب البارد‪ ،‬وزيادة الوزن‪ ،‬والتعب‪ ،‬وبطء القلب‪ ،‬والجفاف‪،‬‬ ‫وفقدان الشهية‪ ،‬واإلمساك ‪،‬وذمة الوجه (تورم حول العيون) ‪ ،‬اليدين والكاحلين‪ ،‬تدلي الجفون‬ ‫ المضاعفات المحتملة على المدى الطويل لقصور الغدة الدرقية غير المعالجة‪ ،‬بما في ذلك تضخم القلب‪ ،‬وفشل‬ ‫القلب ‪ ،‬غيبوبة ‪ ، Myxedema‬التي تعرف بانخفاض ح اررة الجسم ونوبات تشنجية واالكتئاب التنفسي‬ ‫العالج‬ ‫عالج هرمون الغدة الدرقية‪.‬تتوفر مجموعة متنوعة من المستحضرات ‪ T3/T4‬االصطناعية والطبيعية لالستخدام‬ ‫عن طريق الفم‪.‬‬  ‫‪-‬رابعا‪ :‬الهرمون المحفز لقشرة الكظر‪Adrenocorticotropic hormone‬‬ ‫ويرمز له ‪ ACTH‬ويساعد هذا الهرمون على نمو وتطور قشرة الغدة الكظرية وافراز بعض هرموناتها (القشرانيات‬ ‫المعدنية االلدسترون والسكرية الكورتيزون)‬ ‫تنظيم اإلفراز‪ :‬ينظم الوطاء تحرر ‪ ACTH‬من النخامة عبر الهرمون المحرر لموجهة الكظر (‪ ،)CRH‬ويمتلك‬ ‫إفراز ‪ ACTH‬نظماً يوماوياً‪ ،‬وقمة المستويات البالزمية تكون في الصباح الباكر‪ ،‬وتتناقص خالل النهار وتصبح‬ ‫بأدنى مستوى في منتصف الليل‪.‬تبدي القشرانيات السكرية (الكورتيزول) تأثير تغذية راجع مثبط على إنتاج ‪ACTH‬‬ ‫ويزيد الكرب من اف ارزه‪.‬‬ ‫آلية عمل‪ACTH:‬‬ ‫يحرض الهرمون الموجه لقشر الكظر‪ ACTH‬توليد الستيروئيد في قشر الكظر بتحريضه لتشكل األدينوزين أحادي‬ ‫الفوسفات الحلقي‪ cAMP‬في الخاليا القشرية (عبر ارتباط بروتين ج سطحي خاص على سطح الخاليا) وبالتالي‬ ‫زيادة سريعة في توافر الستيروئيد القشري الكظري (الكولسترول لتحوله إلى بريغنينولون) وينتهي هذا السبيل‬ ‫الصطناع الستيروئيدات القشرية الكظرية وبعض االندروجينات الكظرية‪.‬‬ ‫مالحظة‪ :‬يبدي الهرمون الموجه لقشر الكظر ‪ ACTH‬تأثي اًر اغتذائياً على قشر الكظر‪ ،‬حيث تسبب الجرعات‬ ‫المرتفعة ضخامة وفرط تنسج‪.‬ويسبب غياب الهرمون الموجه لقشر الكظر ضمور كظري‪.‬ولكن تتأثر المنطقة‬ ‫الكبيبية بشكل قليل ألن األنجيوتنسين ‪ II‬يبدي تأثي اًر اغتذائياً على هذه الطبقة وتحافظ على إفراز األلدسترون‪.‬‬ ‫اضطرابات الغدد الكظرية‬ ‫الغدد الكظرية ثالثية الشكل‪ ،‬تقع على قمة الكلى‪.‬تشريحيا‪ ،‬يمكن تقسيم الغدد الكظرية إلى جزأين‪ ،‬اللب والقشرة‬ ‫الكظرية‪.‬يحتوي لب الغدة الكظرية على خاليا تفرز الكاتيكوألمينات (االيبينفرين والنورأدرينالين)‪.‬‬ ‫اما قشر الكظر فيقسم الى ‪ 3‬مناطق (‪)ACT‬‬ ‫‪-1‬المنطقة الخارجية‪ :‬تنتج القشرانيات المعدنية ‪ mineralcorticoids‬وخاصة االلدوستيرون‪ A‬وهو يحفز عود‬ ‫امتصاص الصوديوم والماء وطرح البوتاسيوم على مستوى الكلية (القناة الجامعة واألنبوب الكلوي القاصي(‬ ‫‪-2‬المنطقة الوسطى‪ :‬تنتج القشرانيات السكرية‪ glucocorticoids‬وخاصة الكورتيزول ‪( C‬المنتج الطبيعي)‬ ‫ومسؤولة عن االستقالب الطبيعي ومقاومة الكرب‬ ‫‪-3‬المنطقة الداخلية‪ :‬تنتج االندروجينات الكظرية‪( adrenal androgens‬هرمون الذكورة التسترون‪T‬‬ ‫يتم تنظيم المنطقتين الداخليتين والى حد ما الخارجية من قبل الموجهة القشرية ‪ ACTH‬الذي يتحرر استجابة‬ ‫للهرمون المطلق للموجهة القشرية الوطائية(‪ CRH)CORTICOTROPIN REALISING HORMONE‬حيث‬ ‫تحرض بعض العوامل مثل الشدة افراز ‪ CRH‬من الوطاء‪ ،‬والذي بدوره يحرض على افراز‬ ‫)‪ ACTH(adrenocorticotropic hormone‬من النخامى‪ ،‬وهو بدوره يحرض على افراز هذه الهرمونات من‬ ‫قشر الكظر كما تقوم القشرانيات السكرية بدور التثبيط الراجع العكسي إلفراز كل من‪CRH, ACTH‬‬ ‫القشرانيات السكرية‪:‬‬ ‫يعتبر الكورتيزول (هيدروكورتيزون) الستيروئيد السكري الرئيسي في الجسم‪ ،‬تكون قمة اف ارزه في ساعات الصباح‬ ‫األولى (حوالي ‪ 6‬صباحا) لينخفض تدريجيا خالل النهار وتظهر قمة جديدة صغيرة خالل فترة بعد الظهر‪ ،‬ويكون‬ ‫في أدنى مستوياته في منتصف الليل‬ ‫يتم افراز الكورتيزول من قشر الكظر كاستجابة للشدة (رضح‪ ،‬خمج‪ ،‬خوف‪ ،‬نزف‪ )...‬التي يتعرض لها الجسم‬ ‫لتزويده بالطاقة الالزمة لمواجهة الشدة‬ ‫أهم تأثيرات الستيروئيدات السكرية في الجسم‪:‬‬ ‫‪ 1-‬على استقالب السكريات‪ :‬ترفع مستويات السكر في الدم عن طريق تحفيز عملية تحلل الغليكوجين‬ ‫‪ Glycogenolysis‬واستحداث السكر‪glucogenesis‬‬ ‫‪ -2‬على استقالب البروتينات‪ :‬تنقص اصطناع البروتينات وتزيد من تقويض بروتين العضالت (ضعف عضالت)‬ ‫‪-3‬على استقالب الدسم‪ :‬تعزز تحلل الدسم في النسيج الشحمي وتزيد من أكسدة الحموض الدسمة الحرة المتحررة‬ ‫الستخدامها كمصدر للطاقة‬ ‫كما تسبب ترسب الشحوم في مناطق معينة من الجسم مثل الوجه (الوجه البدري) والكتفين والظهر (سنام بوفالو)‬ ‫مع نقص في توضع الدسم في األطراف وهذه اعراض متالزمة كوشينغ‬ ‫على العظم‪ - :‬فقدان الكثافة العظمية عن طريق إنقاص امتصاص شوارد الكالسيوم من األمعاء وزيادة طرحها في‬ ‫البول‪ ،‬كما يحلل البروتينات ومنها الكوالجين الباني للعظام وأيضا عن طريق تفعيل ناقضات العظم‪osteoclasts‬‬ ‫وتثبيط بانيات العظم‪osteoblasts‬‬ ‫‪ -4‬ارتفاع ضغط الدم‪ :‬نتيجة االحتباس الصودي المائي (تعزيز الفعل المقبض الوعائي للمنبهات األدرينيرجية في‬ ‫االوعية الصغيرة نتيجة زيادة شوارد الصوديوم التي تزيد من حساسية االوعية لألدرينالين النورأدرينالين) يحبس‬ ‫صوديوم وماء ويطرح بوتاسيوم وبالتالي نقصان بوتاسيوم الدم‬ ‫لذلك يستخدم في حاالت الصدمة التي هي انخفاض ضغط شديد‬ ‫‪- 5‬تغيير الصيغة الدموية‪ :‬تسبب نقصانا في اللمفاويات‪ ،‬والوحيدات‪ ،‬واألسسات‪ ،‬والحمضات وذلك بإعادتهم الى‬ ‫النسيج اللمفي وتسبب زيادة في العدالت والخاليا البدينة ‪.)mast cell‬وتزيد من المستويات الدموية للهيموغلوبولين‬ ‫والكريات الحمر والصفيحات‬ ‫‪- 6‬تأثير مضاد لاللتهاب ومثبط للمناعة‪ :‬تنقص من اللمفاويات الجوالة في الدم وتثبط قدرة الكريات البيض‬ ‫وخاصة اللمفاويات على االستجابة للمستضدات (أي تثبط انتاج االضداد)‬ ‫كما تنقص انتاج الستوكينات من التائية ونثبط انتاج البالعات النزيمات الليزوزيم وتثبيت غشاء البالعات والخاليا‬ ‫البدينة واألسسات وبالتالي تنقص من تحرر الهيستامين في الحاالت التحسسية‪.‬‬ ‫كما يلعب التثبيط غير المباشر إلنزيم الفوسفو ليباز ‪ PLA2‬وبالتالي تمنع اصطناع كل من البروستاغالندينات‬ ‫والترومبوكسان والليكوتريين وتنقص من فعالية انزيمات السيكلواوكسجيناز ‪ COX-22‬في الخاليا االلتهابية‪.‬‬ ‫‪ -7‬تؤثر على المكونات األخرى للجهاز الصماوي‪ :‬ان التثبيط الراجع إلنتاج الموجهة القشرية والناجم عن ارتفاع‬ ‫الستيروئيدات القشرية السكرية يسبب تثبيطا إضافيا لتركيب الستيروئيد القشري السكري باإلضافة لتثبيط انتاج‬ ‫هرمون الدرق ويحلل البروتين فال ينمو الطفل ويقلل تحرر هرمون النمو‬ ‫‪-‬االستعمال المزمن يسبب تثبيط اصطناع كل من‪TSH, GH, LH‬‬ ‫‪ -8‬الجهاز العصبي‪ :‬تعديل مزاج وتحسين التحمل ولكن تتبع باكتئاب‬  ‫‪-9‬العين‪ :‬يزيد ضغط العين‬ ‫‪-‬تسبب الجرعات العالية منها زيادة افراز الحمض المعدي والببسين وانقاص تكون المخاط وبالتالي تفاقم القرحات‬ ‫انقطاع هرمونات الغدة الكظرية‬ ‫فرط الغدة الكظرية الخلقية )‪Congenital adrenal hyperplasia (CAH‬‬ ‫ االضطراب ذاتي متنحي يكون فيه نقص باإلنزيمات الالزمة لتصنيع الكورتيزول وااللدسترون‪.‬‬ ‫ يؤدي عدم وجود تلقين راجع سلبي للكورتيزول على الغدة النخامية إلى إنتاج ‪ ACTH‬الزائد ‪ ،‬مما يزيد بدوره من‬ ‫تصنيع واطالق األندروجينات‬ ‫االعراض‪:‬‬ ‫ الذكورة لألعضاء التناسلية الخارجية لإلناث‬ ‫ القزامة بسبب االنصهار المبكرة للمشاشات العظمية في العظام الطويلة‪.‬‬ ‫ مع بعض أشكال ‪ ، CAH‬قد يؤدي عدم إنتاج األلدوستيرون إلى "هدر الملح" (زيادة اطراح الصوديوم)‬ ‫العالج‬ ‫ يؤدي تناول الكورتيزون‪/‬الهيدروكورتيزون إلى تقليل مستويات ‪ ACTH‬وتمنع اإلنتاج الالحق لألندروجينات الزائدة‪.‬‬ ‫ يجب مراقبة مستويات الشوارد في المصل وتصحيحها بشكل وثيق ‪ ،‬خاصة في نقص امالح ‪CAH.‬‬ ‫ قد تكون الجراحة الترميمية لألعضاء التناسلية ضرورية في اإلناث لتغيير مظاهر الذكور الواضحة‪.‬‬ ‫مرض أديسون‬ ‫ حالة أولية مرتبطة بضمور الغدد الكظرية‪.‬‬ ‫ تنشأ غالبية الحاالت من تدمير المناعة الذاتية للغدد الكظرية‪.‬قد تحدث بعض الحاالت نتيجة إلصابة الغدة‬ ‫الكظرية نتيجة للعدوى أو األورام‪.‬‬ ‫ انخفاض إنتاج الكورتيزول واأللدوستيرون واألندروجينات من الغدد الكظرية‪.‬‬ ‫ انخفاض مستويات الغلوكوكورتيكويد (الكورتيزول) يؤدي إلى زيادة مستويات‪ACTH‬‬ ‫االعراض‪:‬‬ ‫ ترجع مظاهر مرض أديسون إلى نقص المجموعات الهرمونية الثالث التي تنتجها الغدة الكظرية‬ ‫(الغلوكورتيكويدات‪ ،‬والقشرانيات المعدنية واألندروجينات)‬ ‫ الضعف والتعب‪.‬‬ ‫ زيادة تصبغ الجلد بسبب زيادة الناجم عن ‪ ACTH‬في نشاط الخاليا الصباغية (خلية صبغة الجلد)‬ ‫ فقدان الوزن ‪ ،‬فقدان الشهية ‪ ،‬التعصب البارد‪.‬‬ ‫ تغيرات القلب واألوعية الدموية ‪ -‬انخفاض ضغط الدم ‪ ،‬انخفاض ضغط الدم االنتصابي ‪ ،‬التغيرات الكهربية‪.‬‬ ‫ التغييرات في مخطط الدماغ والوظيفة العقلية‪.‬‬ ‫ على الرغم من انخفاض إنتاج األندروجين من الغدد الكظرية ‪ ،‬فإن إنتاج األندروجين من مواقع أخرى في الجسم‬ ‫(الخصية) يكفي للحفاظ على الوظيفة الجنسية الطبيعية والتنمية‪.‬‬  ‫مرض كوشينغ‬ ‫ تتميز بمستويات الدوران الزائدة من الكورتيزول‪.‬‬ ‫ قد يكون سبب إفراز ‪ ACTH‬الزائد بسبب أورام الغدة النخامية أو ورم الغدة الكظرية نفسها‪.‬‬ ‫االعراض‬ ‫ آثار متالزمة كوشينغ هي في المقام األول تلك الناجمة عن زيادة الكورتيزول‪.‬‬ ‫ أنماط توزيع الدهون المميزة على شكل “وجه القمر” و”سنام الجاموس بوفالو‪”.‬‬ ‫ عدم تحمل الجلوكوز واحتمال اإلصابة بمرض السكري‪.‬‬ ‫ الجلد الرقيق‪ ،‬وضعف التئام الجروح‪ ،‬ضعف وظيفة المناعة‪.‬‬ ‫ ارتفاع ضغط الدم‪.‬‬ ‫ ضعف العضالت وهزالها‪.‬‬ ‫ انخفاض كثافة العظام‪ ،‬فرط كالسيوم البول مع احتمال تطور حصوات الكلى‪.‬‬ ‫ تغيرات في الوظيفة العقلية والشخصية‪.‬‬ ‫ زيادة مستويات األندروجين لدى اإلناث مع احتمال “الترجيل”‪.‬‬ ‫ تبلغ نسبة الوفيات حوالي ‪ %50‬خالل ‪ 5‬سنوات إذا تركت دون عالج‪.‬‬ ‫العالج‬ ‫ االستئصال الجراحي لألورام‪.‬‬ ‫ العالج اإلشعاعي‪.‬‬ ‫ العالج الكيميائي إذا كان الورم غير قابل للجراحة‪.‬الميتوتان هو مركب يشبه من الناحية البنيوية المبيد الحشري‬ ‫دي دي تي‪.‬يتم استخدامه بسبب سميته االنتقائية لخاليا قشرة الغدة الكظرية لعالج األورام الناشئة في هذا النسيج‪.‬‬  ‫اضطرابات لب الغدة الكظرية‬ ‫ورم القواتم‬ ‫ ورم (عادة ما يكون حميدا) ينشأ في خاليا الكرومافين من النخاع الكظرية التي تنتج الكاتيكوالمينات‪.‬‬ ‫ األعراض هي أعراض إنتاج الكاتيكوالمين الزائد ويمكن أن تكون مهددة للحياة‪.‬‬ ‫مستمر أو يحدث في فترات ("رشقات‪".‬‬ ‫ًا‬ ‫ قد يكون إنتاج الكاتيكوالمين الزائد‬ ‫االعراض‪:‬‬ ‫ ارتفاع ضغط الدم‬ ‫ عدم انتظام دقات القلب‬ ‫ صداع شديد‬ ‫ الغثيان والقيء‬ ‫ التعرق الزائد (الحجاب الحاجز)‬ ‫ الخفقان‬ ‫ قلق‬ ‫ خطر اإلصابة بالسكتة الدماغية بسبب ارتفاع ضغط الدم الملحوظ‬ ‫العالج‪:‬‬ ‫ حاجبات الفا وبيتا وحظرها لتأثيرات الكاتيكوالمين‬ ‫ اإلزالة الجراحية للورم‬  ‫خامسا‪ :‬الهرمون المحرر لموجهة األقناد‪ GnRH‬الغونادوتروبين (غونادو=جنسي وتروبين=منبه)‬ ‫يتحرر من الوطاء على شكل نبضات‪ ،‬وتفرز النخامة األمامية نوعين من الغونادوتروبين وهما ‪FSH,LH‬‬ ‫األفعال الفيزيولوجية‪ :‬تعمل كل من ‪ FSH,LH‬بالتوافق للتحكم بتشكل األعراس وافراز الهرمونات التناسلية‪.‬‬ ‫‪ :)Follicle-stimulating hormone(FSH‬له اول أسبوعين من الدورة الشهرية ومستوياته اعلى من ‪LH‬هذا‬ ‫الهرمون يساعد على نمو وتطور الجريبات المبيضة في االناث (من بدائي الى جريب اولي ثم ثانوي وثالثي)‪،‬‬ ‫وتنظيم عملية تكون البيوض ‪.Oogenesis‬‬ ‫يفرز الجريب الناضج في المبيض كميات متزايدة من االستروجين ليزيد زيادة سماكة جدار الرحم ليكون جاهز‬ ‫للتعشيش‬ ‫ويدعم تشكل النطاف عند الذكور‪ ،‬كما يملك تأثي اًر إغتذائياً على النبيبات الناقلة للمني‪.‬ويحدث ضمور المبيض‬ ‫والخصى في حال غياب ‪.FSH‬‬ ‫‪:)Luteinizing hormone(LH‬‬ ‫يقوم هذا الهرمون بتكملة عمل الهرمون الجريبي في المبيض فعندما ينمو الجريب يفرز المزيد من هرمون‬ ‫االستروجين الذي يعمل تغذية راجعة مع الغدة النخامية لتقليل افراز الهرمون الجريبي وتزيد من افراز هرمون ‪LH‬‬ ‫وحال وصول الجريب الى مرحلة النضج فان هرمون اللوتيني قد وصل الى اقصى اف ارزه وهذا ما يؤدي الى عملية‬ ‫االباضة‬ ‫ويتابع ‪ LH‬بمستوى اعلى من ‪ FSH‬ألنه المسيطر‪.‬‬ ‫ان غالف الجريب الناتج من عملية التبويض يدعى الجسم االصفر الذي يقوم بإفراز هرمون البروجستيرون (للطور‬ ‫اللوتيني للجريب المتمزق) الضروري للحفاظ على الحمل‪.‬‬ ‫يحدث إفراز البروجسترون تحت تأثير ‪.LH‬ويرتفع مستواه ليحافظ على بطانة الرحم بثخانتها التي بناها االستروجين‬ ‫ثم ينخفض تدريجيا في حال عدم االلقاح وتتمزق بطانة الرحم ونزف‬ ‫اما في الذكور فان هرمون ‪ LH‬يحفز خاليا موجودة في الخصى تسمى الخاليا البينية على النمو وافراز الهرمون‬ ‫في بعض االحيان يطلق على ‪ FSH‬و ‪LH‬اسم الهرمونات المحفز للقند‬ ‫الذكري‪testosterone‬‬ ‫‪gonadotropins‬اي الغذية للخصى والمبايض‬ ‫إذا لم يتم تلقيح البيضة والتعشيش سيتم تقويض الجسم األصفر وتتساقط بطانة الرحم التي تكون متكاثرة تحت‬ ‫التأثير التنبيهي لألستروجين والبروجسترون (كجزء من الدورة الشهرية)‪..‬وتكرر هذه الدورة‪.‬‬ ‫ويتم تنظيم هذه الهرمونات ذاتيا فزيادة االستروجين سوف تثبط افراز ‪ FSH‬من النخامى االمامية وتثبط افراز‬ ‫الغونادوتروبين من الوطاء وكذلك زيادة البروجسترون تثبط افراز ‪ LH‬من النخامى االمامية وتثبط افراز‬ ‫الغونادوتروبين من الوطاء‬ ‫آلية عمل الهرمونات‪ :‬بعد انفكاكها من مقرات االرتباط على الغلوبولين او االلبومين الرابط للهرمون الجنسي في‬ ‫البالزما‪.‬تنتشر الهرمونات الجنسية عبر غشاء الخلية وترتبط بألفة عالية مع بروتينات المستقبل األستروجيني‬ ‫النووية خاصة )‪ (ERs‬في الخاليا الهدف وتنظيم تصنيع البروتينات‪.‬‬ ‫يتفاعل مركب ستيروئيد ‪-‬مستقبل المفعل مع الكروماتين النووي ليبدأ بتركيب ‪ RNA‬نوعي للهرمون وبالتالي تركيب‬ ‫بروتينات نوعية تتواسط العديد من الوظائف الفيزيولوجية‪.‬‬ ‫وممكن ان يفعل مستقبل على الغشاء او داخل البالزما فتعطي تأثيرات سريعة ولكنها غير أساسية او غير مهمة‪.‬‬  ‫وظائف االستروجينات‪:‬‬ ‫‪-1‬األعضاء الجنسية‪ :‬يبدي االستروجين تغيرات البلوغ الجنسية لدى األنثى فهي مسؤولة عن تكاثر بطانة الرحم‬ ‫في الطور السابق لإلباضة‪ ،‬ونمو غدد هذه البطانة التي تستعمل لتغذية البيضة المنغرسة في البطانة‪،‬‬ ‫وتعزز زيادة عدد الخاليا الظهارية المهدبة المبطنة للبوقين وتعزز فعاليتها لتساعد في دفع البيضة نحو الرحم‬ ‫يزيد هرمون االستروجين تواتر تقلصات البوق والرحم‪ ،‬والحث على إفراز مائي‪ -‬قلوي من عنق الرحم تكون مناسبة‬ ‫لمرور النطاف‪.‬‬ ‫كما أنها تزيد حساسية الرحم إلى األوكسيتوسين‪.‬ويكون نقص االستروجين مسؤوالً عن تغيرات الضمور التناسلي‬ ‫لدى األنثى والتي تحدث بعد انقطاع الطمث (سن اليأس)‪.‬‬ ‫‪-2‬المظاهر األنثوية الثانوية (أي متواجدة لدى الجنسين)‪ :‬تعزز نمو األثداء ونمو جملة قنوية فيها وتوضع‬ ‫الدهون فيها‪ ،‬ولكن اكمال عملية تحويل األثداء الى أعضاء منتجة للحليب يعتمد على البروجستيرون والبروالكتين‬ ‫‪-3‬التأثيرات االستقالبية‪ :‬االستروجين هرمون ابتنائي‪ ،‬مشابه ولكنه أضعف من التستوستيرون‪.‬ويعمل على‪:‬‬ ‫‪ -‬الحفاظ على كتلة العظام ويتم ذلك أوالً عن طريق تأخير االرتشاف العظمي (من خالل تحريض استماتة ناقضات‬ ‫العظم‪ ،) osteoclasts‬وتعزيز توازن الكالسيوم اإليجابي‪.‬‬ ‫‪ -‬الجرعات الكبيرة فقط من االستروجين والبروجستيرون تضعف تحمل الغلوكوز‪.‬‬ ‫‪-‬تزيد انتاج الكبد لبعض البروتينات مثل الغلوبولينات الرابطة للكورتيكوستيروئيدات‪ ، CBG‬والرابطة لهرمون الدرق‬ ‫‪ ،TBG‬والرابطة للهرمونات الجنسية‬ ‫‪-‬يخفض االستروجين من مستويات ‪ LDL‬الكولسترول المنخفض الكثافة‪ ،‬بينما يرفع تركيز كل من ‪HDL‬‬ ‫الكولسترول مرتفع الكثافة‪ ،‬والغليسيريدات الثالثية‪.‬وارتفاع نسبة ‪ LDL/ HDL‬مسؤولة عن ندرة اإلصابة بالتصلب‬ ‫الشرياني في النساء قبل انقطاع الطمث (سن اليأس)‪.‬‬ ‫‪-‬وتزيد من مستويات بعض عوامل التخثر وتقلل مستويات االنتي ترومبين(تعزز التخثر( وهي تزيد تكون الحصى‬ ‫في الصفراء‪.‬‬ ‫‪-‬ترفع ضغط الدم فهي تعزز احتباس الصوديوم والماء (وذمة( وتزيد مستويات االنجيوتنسينوجين‬ ‫البروجستين (‪:)PROGESTINS‬‬ ‫تعريف‪ :‬البروجسترون وهو ستيروئيد يتم إف ارزه من الجسيم اللوتئيني في النصف األخير من الدورة الشهرية تحت‬ ‫تأثير ‪ ،LH‬ومن الخصيتين عند الذكور ومن قشر الكظر لدى الجنسين‪.‬‬ ‫الوظيفة‪ :‬عند االناث يعزز تطور البطانة االف ارزية لتتهيأ لتعشيش جنين جديد والمستويات العالية من البروجسترون‬ ‫خالل النصف الثاني من الدورة الطمثية (الطور اللوتئيني) يثبط انتاج موجهة الغدد وبالتالي تثبيط االباضة‪.‬‬ ‫وان حدث حمل تبدأ المشيمة إفراز الكثير من األستروجينات والبروجسترون ليثبط االباضة ويستمر افراز‬ ‫البروجسترون في الحمل محافظا بالتالي على بطانة رحمية بحالة مالئمة الستمرار الحمل ومنقصا من التقلصات‬ ‫الرحمية‪.‬أما ان لم يحدث حمل يتوقف إطالق البروجسترون من الجسم االصفر على نحو مفاجئ فينبه بدء‬ ‫الطمث‪.‬‬  ‫تأثيرات البروجسترون‪:‬‬ ‫التأثير الرئيسي للبروجستيرون هو تحضير الرحم للتعشيش والمحافظة على الحمل (لذلك حاجباتها تمنع الحمل)‪.‬‬ ‫ويعود الفعل األخير إلى منع سقوط بطانة الرحم والحفاظ عليها‪ ،‬وتناقص حركية الرحم وتثبيط الرفض المناعي‬ ‫للجنين‪ ،‬يثبط البروجستيرون عمل الخاليا التائية وعمل الخاليا المتواسطة للمناعة (‪.)CMI‬‬ ‫‪ -1‬يسبب البروجستيرون تغيرات إف ارزية في االستروجين المعدل لبطانة الرحم بينما يتثبط تكاثر بطانة الرحم‪.‬‬ ‫‪ -2‬يحول إفراز الماء في عنق الرحم والمحرض باألستروجين إلى إفراز خلوي لزج (دبق)‪ ،‬وضئيل ويمنع بالتالي‬ ‫مرور النطاف‪.‬‬ ‫‪ -3‬يحرض البروجستيرون الحمل فيعمل على تغيير مخاطية المهبل‬ ‫‪ -4‬يسبب البروجستيرون تكاثر العنيبات في الغدد الثديية‪ ،‬ويعمل بالتوافق مع االستروجين‪ ،‬ويحضر الثدي لعملية‬ ‫اإلرضاع‪.‬ويسبب سحب هذه الهرمونات بعد عملية الوالدة تحرر البروالكتين من الغدد ويبدأ إفراز الحليب‪.‬‬ ‫‪ -5‬وهو يسبب زيادة طفيفة في درجة ح اررة الجسم تقدر )‪ (0.5oC‬وذلك بإعادة ضبط ترموستات الهيبوتاالموس ‪/‬‬ ‫المهاد ‪ thermostat‬وزيادة درجة ح اررة الجسم‪.‬ويكون ذلك مسؤوالً عن ارتفاع درجة الح اررة أثناء الطور‬ ‫اللوتئيني أي الجسم األصفر‪.‬‬ ‫‪ -6‬يضعف طول استخدام مانعات الحمل الفموية تحمل الغلوكوز لدى بعض النساء‪.‬ويعزى ذلك المكون‬ ‫البروجستروني‪.‬حيث يزيد الغليكوجين الكبدي‬ ‫‪ -7‬ويعمل البروجستين لرفع مستويات ‪ LDL‬وخفض مستويات ‪.HDL‬‬ ‫‪ -8‬البروجستيرون مثبط ضعيف إلفراز ‪ Gn‬من الغدد‪.‬ويثبط إعطاء البروجستيرون خالل طور الطور الجريبيي‬ ‫فرط ‪ LH‬قبل اإلباضة ويمنع بالتالي اإلباضة‪ ،‬ويتآزر مع االستروجين للحصول على هذا التأثير‪.‬‬ ‫‪ -9‬وانقاص عود امتصاص الصوديوم في الكلية عبر تنافسه مع االلدسترون على مستقبله القشري المعدني‪،‬‬ ‫‪ -10‬نقص بعض الحموض االمينية البالزمية‪ ،‬ازدياد اطراح االزوت البولي‬  ‫األندروجينات (الهرمونات الجنسية الذكرية)‬ ‫يعتبر التستوستيرون هو االندروجين الرئيسي عند البشر‪ ،‬وهو يصطنع من خاليا اليديج‪ Leydig‬في الخصية‪،‬‬ ‫وبكميات أقل من المبيض‪ ،‬ومن الغدة الكظرية في كال الجنسين ومن الخاليا الشحمية‪.‬‬ ‫الطريق االستقالبي الوظيفي للتسوسترون‪:‬‬ ‫‪-‬عند النساء يتم تحويل جزء منه بتأثير انزيم االروماتاز ليعطي االستراديول‬ ‫‪-‬عند الذكور‬ ‫‪-‬ويتم تحويل جزء منه في أنسجة خارج غدية‪ ،‬بواسطة أنزيم ‪ α5‬ريدوكتاز ستيرويد إلى المركب الفعال‬ ‫ديهدروتستوستيرون ‪.dihydrotestosterone‬بينما يكون ديهدروتستوستيرون في معظم األنسجة المستهدفة‪ ،‬هو‬ ‫االندروجين الفعال وهو اقوى من التستوسترون‪.‬‬ ‫االندروجينات األخرى التي تفرزها الخصية هي ‪ 5‬الفا ديهيد وتستوستيرون ‪ ، DHT‬اندروستيريون‪ ،‬دي هيدرو ايبي‬ ‫اندروستيرون ‪ DHEA‬بكميات قليلة‬ ‫ينظم انتاج التستوستيرون عند البالغين في الخصية بواسطة هرمون ‪ GnRH‬المنتج من الوطاء والذي يحفز بدوره‬ ‫النخامة األمامية لتنتج ‪ LH( FSH, LH‬ينبه تركيب الستيرويدات في خاليا اليغ بينما ه‪ FSH‬ضوري لتكوين‬ ‫النطاف)(‬ ‫يعمل التستوستيرون ومستقلبه الفعال ‪ DHT‬على تثبيط انتاج هذا الهرمونات بالتلقيم الراجع العكسي ولتثبيط التغذية‬ ‫الراجعة للـ‪ LH‬في مستوى الهيبوثاالموس (المهاد)‪ /‬الغدد‪.‬‬ ‫التأثيرات‪:‬‬ ‫التأثيرات الجنسية‪:‬‬ ‫‪.1‬األعضاء الجنسية والصفات الجنسية الثانوية‪ :‬يكون التستوستيرون مسؤوالً عن نمو األعضاء التناسلية (القضيب‪،‬‬ ‫والصفن‪ ،‬الحويصالت‪ ،‬والبروستات)‪.‬نمو شعر اللحية‪ ،‬والعانة‪ ،‬واإلبطين‪ ،‬والشارب وتوزع شعر الجسم حسب‬ ‫النمط الذكوري‪.‬تسمك الجلد‪ ،‬وانتشار وتزايد نشاط الغدد الدهنية‪ ،‬ال سيما في الوجه‪ ،‬وظهور حب الشباب‪.‬ونمو‬ ‫الحن جرة‪ ،‬وعمق الصوت‪.‬‬ ‫‪.2‬باإلضافة لتزايد اآلثار السلوكية من زيادة النشاط البدني‪ ،‬والعدوانية‪ ،‬وانتصاب القضيب‪.‬‬ ‫‪.3‬الخصى‪ :‬تخليق ونضج الحيوانات المنوية (النطاف)‪.‬ولكن يسبب تطبيق جرعات أكبر خارجياً ضمو اًر للخصية‬ ‫نتيجة تثبيط إفراز الهرمونات‪ Gn‬من الغدد‪.‬‬ ‫التأثيرات االبتنائية‪:‬‬ ‫‪.4‬الهيكل العظمي والعضالت الهيكلية (تأثير بناء)‪ :‬يكون التستوستيرون مسؤول نمو سريع للعظام كما يعزز‬ ‫التستوستيرون أيضا من بناء العضالت‪ ،‬خاصة إن تمت مرافقة التستوستيرون مع التمارين الرياضية‪.‬والنتروجين‬ ‫يزيد وزن الجسم بشكل سريع‬ ‫والمعادن (‪ ،K ،Na‬كالسيوم‪ ،‬فوسفور‪ ،‬كبريت)‪.‬‬ ‫‪.5‬تكون الكريات الحمر‪ :‬يسرع التستوستيرون من تكون الكريات الحمر بزيادة إنتاج ارثروبويتين أو من خالل التأثير‬ ‫المباشر على تصنيع الهيم‪.‬وتفعيل بعض عوامل التخثر في الكبد‬ ‫التأثيرات السلوكية‪ :‬زيادة العنف نتيجة تنبيه مناطق محددة من الدماغ‬ ‫االكتناف المرضي‪ :‬إن اضطراب إفراز الغونادوتروبين من النخامة يكون مسؤوالً عن تأخير البلوغ أو البلوغ المبكر‬ ‫عند كال الجنسين الذكور واإلناث‪.‬‬ ‫وينتج عن إفراز الغونادوتروبين غير الكافي الضهى (انقطاع الطمث) والعقم عند النساء‪ ،‬وقلة النطاف‪ ،‬والعنانة‬ ‫والعقم عند الذكور‪.‬يسبب اإلفراز الكبير للغونادوتروبين عند النساء المتقدمات بالعمر مبيض متعدد الكيسات‪.‬‬ ‫هرمونات الفص الخلفي للنخامى‪:‬‬ ‫تختزن هرمونات فازوبريسين وأوكسيتوسين (التي تصطنع في الوطاء) في الفص الخلفي للنخامى لتتحرر منه كاستجابة‬ ‫إلشارات فيزيولوجية محددة مثل زيادة الضغط الحلولي‪ ،‬نقص حجم الدم أو المخاض وهي ال تخضع للتنظيم من قبل‬ ‫أي هرمونات‪.‬ويمكن ان تنشطر باألنزيمات الحالة للبروتين لذلك يتم اعطائها حقنا خالليا‪.‬ونصف عمرها قصير جدا‪.‬‬  ‫اوكسيتوسين‪Oxytocin‬‬ ‫هو ببتيد يفرز من الفص الخلفي للغدة النخامية ويتم تحريرها بالتحريض المناسب‪ ،‬مثل الجماع‪ ،‬والوالدة‪ ،‬واإلرضاع‬ ‫‪ -‬تزداد حساسية الرحم له مع تقدم الحمل حيث يزداد التعبير عن مستقبالته في الرحم خالل النصف الثاني من الحمل‬ ‫ويحفز تقبض الرحم ليحفز المخاض ويعطى وريديا‪ ،‬كما يمكن أن يستعمل لضبط النزف بعد الوالدة‬ ‫‪ -‬وأيضا يساهم في قذف الحليب حيث أنه يسبب تقلص الخاليا العضلية الظهارية حول االسناخ الثديية (استجابة‬ ‫لمنعكس المص( ويعطى إرذاذ انفيا‬ ‫االثار الجانبية‪ :‬على الرغم من أنه بالجرعات النظامية ال يسبب تأثيرات جانبية اال أنه قد يحدث ارتفاع في ضغط الدم‪،‬‬ ‫تمزق الرحم‪ ،‬احتباس للماء‪ ،‬موت األجنة‬ ‫الفاوزبريسين الهرمون المضاد لإلدرار‪vasopressin- antidiuretic hormone ADH‬‬ ‫بنيته مشابهة لالوكسيتوسين ويتم اف ارزه في حال التسريب الملحي عالي التوتر‪ ،‬والحرمان من الماء‪ ،‬والنزف‪ ،‬إلخ‪.‬‬ ‫له تأثير مضاد لإلدرار‪ ،‬ومقبض وعائي‬ ‫الية التأثير‪ :‬يرتبط في الكلى بالمستقبل ‪ V2‬فيزيد من عود امتصاص الماء على مستوى القناة الجامعة والنبيب‬ ‫الكلوي البعيد‪ ،‬بتنظيمها ادخال قنوات مائية ضمن غشاء الخاليا عبر البروتين ‪ G‬المقترن مع ‪.cAMP‬‬ ‫كما يرتبط بالمستقبالت ‪ V1‬في األوعية الدموية ويسبب تقبض وعائي ويوجد له مستقبالت خارج الكلى واألوعية‬ ‫الدموية مثل الكبد والعضالت الملساء الوعائية‬ ‫يعتبر استعماله األساسي في عالج السكري الكاذب النخامي (البيلة التفهة النخامية‪(diabetes insipidus‬‬ ‫التأثيرات الجانبية‪ :‬االنسمام المائي ونقص صوديوم الدم ويمكن ان يحدث صداع وتقبض قصبي ورجفة ويجب توخي‬ ‫الحذر عند استعماله عند المصابين بداء اكليلي وصرع وربو‪.‬‬ ‫ثانيا‪ :‬اضطرابات الغدة النخامية الخلفية‬  ‫متالزمة)‪Syndrome of inappropriate ADH (SIADH‬‬ ‫ حالة تتميز باإلنتاج الزائد من ‪ ADH‬من الغدة النخامية الخلفية‪.‬‬ ‫ قد يكون سببها أورام الغدة النخامية‪.‬يمكن أن تكون عابرة بسبب اإلجهاد الفسيولوجي‪.‬‬ ‫االعراض‬ ‫ احتباس ماء زائد‬ ‫ زيادة الوزن بسبب تراكم المياه‬ ‫ التغيرات في مستويات الصوديوم في الدم‬ ‫العالج‬ ‫ تقييد السوائل‬ ‫ مدرات البول‬ ‫موجودا‬ ‫ً‬ ‫ إزالة الورم إذا كان‬ ‫الداء السكري الكاذب‪insipidus‬‬ ‫ حالة ناتجة عن انخفاض إنتاج‪ADH‬‬ ‫ قد ينتج عن عيوب في منطقة ما تحت المهاد‪/‬الغدة النخامية أو من ورم أو صدمة‪.‬‬ ‫ يحدث شكل من أشكال مرض السكري المرتبط بالنفرونات ‪ nephrogenic‬يكون فيها إنتاج ‪ ADH‬طبيعي ولكن‬ ‫الكلى ال تستجيب آلثار‪ADH‬‬ ‫االعراض‬ ‫ إنتاج كميات مفرطة من البول المخفف للغاية‬ ‫ زيادة األسمولية البالزما‬ ‫ انخفاض ضغط الدم و منعكس تسرع القلب‬ ‫ الجفاف المحتمل والعطش المفرط)‪(polydyspsia‬‬ ‫العالج‬ ‫إعطاء مشابهات ‪ ADH‬و ‪ADH‬مثل )‪ Lypressin (Lys-Vasopressin‬و ‪desmopressin‬او يعطى ‪ADH‬‬ ‫نفسه عن طريق الحقن تحت الجلد أو العضل‪ ،‬في حين يوصف ليبريسين وديسموبريسين كبخاخ داخل األنف‪.‬‬ ‫الداء السكري‬ ‫في البنكرياس‪ ،‬توجد خاليا الغدد الصماء الموجودة في مجموعات متناثرة تسمى جزر النغرهانز‪.‬يمكن تصنيف‬ ‫خاليا الغدد الصماء هذه إلى ثالثة أنواع متميزة‪:‬‬ ‫الخاليا التي تنتج هرمون الغلوكاغون‪ ،‬والخاليا التي تنتج األنسولين والخاليا التي تنتج السوماتوستاتين‬ ‫إن زيادة الغلوكوز في الدم (كما يحدث بعد الوجبة) ستحفز انتاج األنسولين وتمنع إطالق الغلوكاغون‪.‬على‬ ‫العكس‪ ،‬فإن انخفاض الغلوكوز في الدم (أثناء الصيام) سوف يحفز إطالق الغلوكاغون ويمنع إطالق األنسولين‪.‬‬ ‫والتأثير الرئيسي لألنسولين هو خفض مستويات الغلوكوز في الدم عن طريق تعزيز االستخدام‪.‬‬ ‫أنواع مرض السكري‬ ‫مرض السكري من النوع األول (مرض السكري المعتمد على األنسولين)‬ ‫ يبدو أن السبب هو تدمير المناعة الذاتية التدريجي لخاليا البنكرياس‪.‬‬ ‫ معظم حاالت تدمير البنكرياس المناعي الذاتي هي مجهول السبب ‪ ،‬ولكن قد يحدث بعضها بعد االلتهابات‬ ‫الفيروسية‪.‬‬ ‫معدوما‪.‬‬ ‫ً‬ ‫قليال أو‬ ‫ يكون إفراز األنسولين ً‬ ‫االعراض‬ ‫ ارتفاع السكر في الدم‬ ‫ فقدان الوزن‬ ‫"زيادة العطش‬ ‫زيادة الشهية‬ ‫زيادة ناتج البول‬ ‫ الضعف والتعب بسبب سوء استخدام الطاقة وتهدم العضالت والهيكل العظمي‬ ‫ داء الكيتون في مرض السكري‪ -‬في حال عدم توفر كمية كافية من األنسولين‪ ،‬يبدأ الجسم في تكسير الدهون‬ ‫ليستخدمها كمصدر للطاقة‪.‬ويؤدي ذلك إلى تراكم األحماض ‪-‬التي تعرف باسم الكيتونات‪ -‬في مجرى الدم ‪.‬‬ ‫لماذا تحدث "‪ "polys‬الثالثة؟‬ ‫البوال‪ Polyuria‬ال يمكن إعادة امتصاص الجلوكوز في الدم ال ازئد بالدم ويتم القضاء عليها على حساب خسارة‬ ‫الماء‪.‬‬ ‫العطاش ‪ :Polydyspsia‬العطش المفرط الناجم عن إدرار األمواج التناضحي من الجلوكوز والجفاف األنسجة‬ ‫الالحق‪.‬يتم التوسط في استجابة العطش من قبل المهاد‪.‬‬ ‫‪-‬النهم‪ polyphagia‬يؤدي استخدام سوء استخدام الكربوهيدرات (بسبب نقص األنسولين) إلى استنفاد الدهون‬ ‫المخزنة والبروتينات والكربوهيدرات‪.‬‬  ‫العالج‬ ‫ عالج استبدال األنسولين‬ ‫ اإلدارة الغذائية‬ ‫داء السكري من النوع الثاني (مرض السكري غير المعتمد على األنسولين)‬ ‫ انتشار أكبر من مرض السكري من النوع األول‪.‬‬ ‫ المظهر األساسي هو "مقاومة األنسولين" ‪ ،‬وهو نقص في االستجابة من قبل األنسجة والبنكرياس نفسه لألنسولين‪.‬‬ ‫المسببات الدقيقة لمقاومة األنسولين غير معروفة ولكن قد تكون مرتبطة بتشوهات مستقبالت األنسولين‪ ،‬أو مسارات‬ ‫إشارات داخل أو نواقل الغلوكوز‪.‬‬ ‫ قد تكون مقاومة األنسولين مرتبطة بزيادة مستويات األحماض الدهنية الحرة )‪ (FFA‬التي تحفز إف ارزات األنسولين‬ ‫وتمنع امتصاص الغلوكوز بواسطة األنسجة ويتم رفع ‪ FFAs‬في األفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة مع‬ ‫استعداد لنوع السكري من النوع الثاني‪.‬‬ ‫ يبدو أن السمنة عامل مساهم مهم في تطوير مرض السكري من النوع الثاني‪.‬‬ ‫وتبدي األنسجة (الكبد والدهون والعضالت) في األفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة استجابة متغيرة آلثار‬ ‫األنسولين‪.‬‬ ‫أيضا‪.‬‬ ‫ يوجد مكون وراثي قوي ً‬ ‫تفعا في وقت التشخيص‪.‬‬ ‫طبيعيا أو حتى مر ً‬ ‫ً‬ ‫ قد يكون إفراز األنسولين‬ ‫يمكن أن يؤدي اإلفراط في اإلنتاج المفرط لألنسولين من قبل الخاليا في النهاية إلى "اإلرهاق" والدمار‪.‬‬  ‫االعراض‪:‬‬ ‫قد تشمل مظاهر مرض السكري من النوع الثاني العديد من تلك التي شوهدت في مرض السكري من النوع األول‬ ‫بما في ذلك العطاش والبوال والنهم‪ ،‬والتعب والضعف‪.‬‬ ‫تميل المظاهر األخرى لمرض السكري من النوع الثاني إلى أن تكون أكثر تعميماً‪:‬‬ ‫ فرط األنسولين‬ ‫ التغييرات في الرؤية‬ ‫التنميل‪ parassthesias :‬األحاسيس غير الطبيعية مثل الوخز أو االحتراق‪ ،‬غالبا ما تحدث في األطراف‬ ‫ االلتهابات المتكررة‬ ‫ داء الكيتون أمر نادر الحدوث مع مرض السكري من النوع الثاني‬ ‫العالج‬ ‫ فقدان الوزن لتحسين حساسية األنسولين لدى األفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة المصابين بداء السكري‬ ‫من النوع الثاني‪.‬‬ ‫ قد يعزز التمرين استخدام الغلوكوز ويحسن التحكم في الغلوكوز في المرضى الذين يعانون من مرض السكري‬ ‫من النوع الثاني ‪ ،‬مما يقلل من خطر مضاعفات السكري‪.‬‬ ‫ الحمية الغذائية‬ ‫ أدوية نقص السكر في الدم عن طريق الفم‬ ‫ قد يكون استبدال األنسولين ضرورًيا خالل المراحل الالحقة من المرض عندما يتم تدمير الخاليا من أجل الحفاظ‬ ‫على وظيفة التمثيل الغذائي الطبيعية‬ ‫مضاعفات مرض السكري على المدى الطويل‬ ‫‪-1.‬االعتالل العصبي السكري‬ ‫شيوعا لالعتالل العصبي‬ ‫ً‬ ‫ السبب األكثر‬ ‫ خلل في التوصيل العصبي والوظيفة‪.‬‬ ‫غالبا ما يؤثر على األعصاب الطرفية‪.‬‬ ‫ ً‬ ‫ يمكن أن تشمل الخاليا العصبية الحسية أو الحركية‪.‬‬ ‫ قد تظهر على أنها خدر أو األلم أو الضعف الحسي‪/‬الحركي‪.‬‬ ‫ في كثير من األحيان غير عكوس وال رجعة فيها‪.‬‬ ‫طا بنقص التروية أو‬ ‫ على الرغم من أن السبب الدقيق غير معروف ‪ ،‬إال أن االعتالل العصبي قد يكون مرتب ً‬ ‫استقالب الخاليا العصبية المتغيرة‪.‬‬ ‫‪2.‬اعتالل الكلية السكري‬ ‫ اإلصابة الكبيبية هي السمة الرئيسية العتالل الكلية السكري‪.‬تتميز اإلصابة الكبيبية بسماكة الغشاء القاعدي‬ ‫الكبيبي وتصلب الكبيبات‬ ‫ على الرغم من أن المسببات الدقيقة غير واضحة ‪ ،‬إال أن حبس البروتينات السكرية في الكبيبات يبدو أنها عامل‬ ‫مساهم رئيسي‪.‬‬  ‫ ظهور البروتين (األلبومين) في البول هو مؤشر مبكر لنفوذية الكبيبات المتغيرة‪.‬‬ ‫ قد تستمر وظيفة الكلى في التدهور مع انخفاض الترشيح الكبيبي‪.‬ستظهر عالمات وأعراض القصور الكلوي مع‬ ‫استمرار انخفاض وظيفة الكلى‪.‬‬ ‫‪ 3.‬اعتالل األوعية الدموية‬ ‫ يرتبط داء السكري المزمن بزيادات كبيرة في حدوث مرض الشريان التاجي ‪ ،‬وأمراض الدماغ األوعية الدموية‬ ‫وأمراض األوعية الدموية المحيطية‪.‬‬ ‫ قد يكون بسبب عدد من العوامل بما في ذلك مستويات الدهون في الدم المرتفعة ‪ ،‬واصابة األوعية الدموية ‪،‬‬ ‫وتصلب الشرايين المعززة (تكوين آفات تصلب الشرايين‪.‬‬ ‫ مرض الشريان التاجي والسكتة الدماغية هي مصادر مهمة للوفيات واالمراضية في المرضى الذين يعانون من‬ ‫مرض السكري‪.‬يمكن أن يؤدي مرض األوعية الدموية المحيطية إلى الغرغرينا والبتر (وخاصة أصابع القدم‬ ‫والقدمين) في األشخاص الذين يعانون من مرض السكري‪.‬‬ ‫‪4.‬ضعف الشفاء وزيادة خطر اإلصابة‬ ‫ نتيجة ألمراض األوعية الدموية المحيطية ‪ ،‬ال تلتئم اإلصابات في المرضى الذين يعانون من مرض السكري‬ ‫بشكل صحيح‪.‬يحد تدفق الدم الضعيف تسليم الكريات البيض واألكسجين إلى المنطقة المصابة مع إضعاف إزالة‬ ‫الحطام والكائنات المعدية‪.‬‬ ‫ مستويات الجلوكوز المرتفعة بمثابة مغذيات لدعم نمو الكائنات الحية الدقيقة‪.‬‬ ‫ قد يكون المرضى الذين يعانون من مرض السكري أكثر عرضة لإلصابات الجسدية نتيجة لضعف الرؤية‬ ‫واإلدراك الحسي‪.‬‬ ‫‪5.‬اعتالل الشبكية السكري‬ ‫ إن أخطر نتيجة لمرض السكري على المدى الطويل من حيث العين هي تلف الشبكية‪.‬الشبكية هو أنسجة‬ ‫استقالبية للغاية والتي تكون عرضة بشكل خاص لتأثيرات نقص األكسجة المزمن ومرض السكري‪.‬‬ ‫نزيف الشعيرات الدموية وااللتهاب المزمن شائع ويمكن أن يؤدي إلى زيادات في الضغط داخل العين الذي يؤذي‬ ‫شبكية العين ويضعف الرؤية‪.‬هذه الظاهرة عادة ما تكون تقدمية ويمكن أن تؤدي إلى العمى‪.‬‬ ‫أيضا بزيادة حدوث الجلوكوما و إعتام عدسة العين‪.‬‬ ‫ يرتبط مرض السكري ً‬ ‫مرض السكري الحمل‬ ‫ عدم تحمل الجلوكوز في حوالي ‪ 1‬إلى ‪ % 6‬من الحمل‪.‬‬ ‫ يظهر بشدات متغيرة‪.‬‬ ‫شيوعا خالل الثلث الثالث من الحمل‪.‬‬ ‫ً‬ ‫ األكثر‬ ‫ يشفى في معظم المرضى بعد الوالدة ولكن نسبة مئوية معينة (‪ 50‬إلى ‪ )% 60‬ستستمر في تطوير مرض‬ ‫السكري في السنوات التي تلت الحمل‪.‬‬ ‫ قد ترتبط بزيادة خطر تشوهات الجنين‪.‬‬ ‫حاليا بفحص جميع النساء الحوامل لوجود مرض السكري الحمل‬ ‫ أوصى ً‬