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Familias A) INTRODUCCIÓN Mediante un abordaje longitudinal, a través del tiempo, el médico* de familia está al tanto de la historia de cada uno de los de los integrantes de cada familia que atiende, así como de las diferentes etapas que van atravesando en el transcurso de su ciclo vital (nacimientos...

Familias A) INTRODUCCIÓN Mediante un abordaje longitudinal, a través del tiempo, el médico* de familia está al tanto de la historia de cada uno de los de los integrantes de cada familia que atiende, así como de las diferentes etapas que van atravesando en el transcurso de su ciclo vital (nacimientos, adopciones, nuevas parejas, muertes, etcétera). Esto le permite tener un lugar importante como proveedor de cuidado y, de esta manera, contribuir a la prevención de las enfermedades. El sujeto humano se constituye, se desarrolla y se transforma por y a través del vínculo permanente con los otros. Es el seno de la familia donde el niño, mediante el vínculo con sus padres, tíos, hermanos, abuelos, etc., va constituyendo su psiquismo, para luego ampliar sus relaciones (colegio, amigos, trabajo). Creemos que el hecho de tener elementos para comprender las formas de relación del paciente contribuye a que el médico pueda tener en cuenta los múltiples factores que intervienen en el proceso de enfermar y de sanar. Observando a la familia como una unidad y teniendo en cuenta a cada uno de sus miembros, estén presentes o no en la entrevista, el médico tiene la posibilidad de integrar los síntomas del paciente a las circunstancias vitales por las que atraviesa su núcleo familiar y, de esta manera, comprenderlas mejor. El médico que aplica en su práctica una orientación familiar recoge información sobre las relaciones familiares, las pautas de conducta relacionadas con la salud transmitidas de una generación a otra, las conexiones emocionales con las familias de origen y las transiciones a lo largo de las etapas del ciclo vital, con el fin de entender al paciente en su contexto más amplio. Si el médico no tiene en cuenta el contexto familiar del paciente, no solo se verá privado de comprender más profundamente la situación que rodea la enfermedad, sino que también se harán menos efectivas sus indicaciones e intervenciones. En este capítulo nos proponemos transmitir un modelo teórico que permita pensar a la familia como unidad de cuidado. Este modelo permite redefinir el lugar y el concepto que habitualmente se tiene del paciente por otro más integral que abarca al individuo, a su familia y al entorno. * Aclaración al lector: hemos decidido por cuestiones de legibilidad conservar el uso tradicional del genérico neutro y plural en masculino y los pronombres los/las y las terminaciones os/as. Es decir que cuando en este texto se utilicen los términos "niño" o "niños" en forma genérica, nos estaremos refiriendo tanto a niños como a niñas. Del mismo modo, cuando se mencione a "los médicos” nos estamos refiriendo a las y los médicos. Si bien los feminismos han revelado como este uso del lenguaje ha invisibilizado a las mujeres en forma sistemática y que la existencia de dos grupos de pronombres excluye otras posibilidades de “ser en el mundo” que no sea femenino o masculino, consideramos que a la fecha no existe una solución lingüística adecuada (en términos de economía del lenguaje y de entendimiento consensuado por toda la sociedad castellano parlante) sobre todo en lo que respecta a la escritura y cierta normatización necesaria dentro de un manual médico. De forma similar, queremos aclarar que cuando utilizamos la palabra "familia" nos estamos refiriendo a toda la diversidad de familias posibles: familias nucleares conformadas por padre y madre, familias monoparentales, familias con dos madres o dos padres, familias ensambladas, pluriparentales, de acogida, adoptivas, y otras posibilidades que puedan traer nuestros pacientes B) OBJETIVOS 1) 2) 3) Desarrollar conceptos teóricos que amplíen la comprensión del grupo familiar. Aprender a ayudar al paciente a tomar contacto con los conflictos emocionales que puedan estar asociados a su enfermedad. Comenzar a operar con mayor eficacia en la resolución de los síntomas físicos, teniendo en cuenta el contexto familiar. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso 4) 5) 6) Pensar en la familia como un grupo que afronta crisis evolutivas normales, aprender a detectar las crisis y anticiparlas reconociendo sus desviaciones. Conocer cómo el desarrollo individual está condicionado por la propia historia familiar. Resignificar el problema de cada paciente a partir de una escucha ampliada. C) CONTENIDOS 1) 2) La familia nuclear El ciclo vital familiar 1 LA FAMILIA NUCLEAR La familia es una organización humana que asegura la permanencia de la especie y la transmisión de la cultura. En los diccionarios ingleses del siglo XVI, lo que definía a un grupo humano como familia era el hecho de convivir en la misma casa. Hacia la misma época, la definición de familia en los diccionarios franceses pasaba por la consanguinidad. Recién en el siglo XIX se unen ambas características, la consanguinidad y la corresidencia, para definir el concepto de familia moderna. La forma que adopta la familia depende del concepto de familia que exista en cada momento histórico y en cada cultura particular. A pesar los cambios que sufrió el concepto de familia a través del tiempo, esta sigue siendo el lugar al que recurren la mayoría de los individuos para satisfacer sus necesidades de seguridad física y emocional (salud y bienestar). Hoy en día, no existe una “familia tipo”, sino que hay una gran diversidad de familias: familias monoparentales, familias ensambladas, familias de homosexuales, etc. Sin embargo, es importante remarcar que en cada una de ellas se siguen conservando los lugares, las denominaciones y las funciones que las caracterizan. El término denominación se refiere a los nombres del sistema de parentesco: padre, madre, hijo, etc.; el término lugar corresponde a la posición que cada una de las denominaciones ocupa con respecto a los otros (habitualmente, denominación y lugar remiten a la misma persona, sin embargo, pensemos en las familias ensambladas en las que el padre probablemente viva fuera del hogar y el nuevo marido de la madre ocupe el lugar de compañero de la madre). Por último, el término “función” se refiere a la actividad que se espera que desarrolle cierto sujeto con respecto al resto de los integrantes. A pesar de que comúnmente estos términos (denominación, lugar y función) se usan se manera indistinta, como sinónimos, en realidad no lo son. La confusión en el uso de estos términos se da porque habitualmente existe una superposición en ellos; es decir, el término “madre” nos remite al “lugar” de la madre en la familia y a las “funciones” de protección y amparo características de una madre. Probablemente sea en las familias más disfuncionales donde la diferencia que hay entre estos términos se haga más notable. Veamos un ejemplo. Rosa, de 50 años, se divorció hace 15 años, después de lo cual tuvo una muy mala relación con su ex marido. Tiene una hija de su primer matrimonio, Violeta, de 18, que no ve al padre desde hace años. Hace 8 años que Rosa esta en pareja con Raúl (51 años), quien a su vez es divorciado y tiene tres hijos de su matrimonio anterior con los cuales no tiene ningún tipo de contacto. Después de que él se fue de su casa, ni su ex mujer ni sus hijos quisieron volver a verlo. Hace dos años Rosa le propuso a Raúl que se mude a su casa. Con ellos vive Violeta. En marzo, Rosa consultó a su médica de cabecera porque desde que llegaron de las vacaciones tiene una cefalea que refiere como insoportable y que la angustia mucho. Rápidamente agrega que las vacaciones fueron un “infierno”. Raúl y Violeta se pelearon todo el tiempo. Dice que ya no aguanta más las peleas entre ellos. Tras redefinir el síntoma “cefalea” por el de “crisis familiar”, la médica de cabecera los cita a los tres para realizar una entrevista familiar. En la entrevista surge que mientras Rosa y Raúl eran pareja, las cosas parecían desarrollarse sin mayores conflictos, pero desde que Raúl vive en la casa de Rosa permanentemente surgen conflictos entre los tres. Raúl quiere dar su opinión, Violeta se irrita ante esto y Rosa dice: “Él no es su papá, hay cosas que no tiene que decir”. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso En este ejemplo es posible ver que esta nueva familia necesita redefinir su estructura. Desde la mudanza, Raúl ocupa un lugar en esa casa y sería importante pensar con él qué significado tiene esto y cuáles eran sus expectativas al respecto; sin embargo, no es el “padre” de Violeta. Por otro lado, surge que el mayor conflicto radica en que entre los tres no pueden definir cuál será la función de Raúl en esa casa. En este caso, podemos ver la diferencia entre los términos y cómo el hecho de conocer esto resulta útil para la médica: es bastante claro que Raúl no es el padre (denominación) de Violeta; sin embargo, el lugar que ocupa a partir de su mudanza podría pensarse como el de padre… pero ni Rosa, ni Violeta parecen querer que él ejerza esa función. Es muy frecuente hoy en día encontrar este tipo de problemáticas, dada la alta incidencia de separaciones y divorcios y la constitución de familias con hijos de cada uno de los cónyuges. Una posibilidad sería ayudarlos a pensar qué lugar ocupa cada uno en esta nueva familia, cuál sería la función que les es asignada y ver si logran acordar los lugares y funciones que ocupará cada uno. No como una forma de “reconstruir” una familia, sino de “construirla” desde otro lugar. Se llama familia nuclear a la familia primaria constituida por el padre, la madre y los hijos; y familia ampliada, a la que incluye los vínculos de parentesco (abuelos, tíos, primos) provenientes de las familias de origen de cada uno de los padres. En nuestra cultura, a la familia nuclear le están asignadas de ciertas funciones que pueden o no ser completadas en su totalidad o de la misma manera: 1) Constitución de nuevas familias/parejas; 2) Nacimiento, adopción y/o crianza de hijos; 3) Sostén de las necesidades materiales y emocionales de los integrantes 4) Educación y socialización; y 5) Manutención y transmisión de la cultural. De más está decir, que no todas las familias tendrán hijos o hijas y que eso no hace que dejen de ser considerada “familia” pero es posible que atraviesen momentos vitales diferentes de las familias con “hijos”. Dentro de la familia nuclear, es posible identificar diferentes vínculos: el de alianza, que se refiere a la pareja conyugal, y los vínculos de sangre, que incluyen los vínculos de filiación (entre padres e hijos) y los vínculos fraternos (entre los hermanos). La familia nuclear es la constituida por el padre, la madre y los hijos, e incluye los vínculos de alianza y de sangre (filiales y fraternos). El vínculo de alianza Dos personas se enamoran y, a partir del momento en que se instalan como pareja estable, arman un proyecto cuya idea matriz es que sea de por vida, más allá de lo que pueda ocurrir en el trayecto. El vínculo conyugal, que no encuentra su soporte en la consanguinidad sino en un compromiso afectivo y simbólico, se apoya en la idea de continuidad a lo largo del tiempo. La idea de la separación o del divorcio, que en la sociedad occidental existe en la conciencia de toda pareja, es casi siempre vivida como accidente, como si fuera un hecho no previsto en el proyecto inicial. Parece que la idea que sustenta el proyecto conyugal es tal como dice la libreta de casamiento “hasta que la muerte los separe”, como manera ilusoria de parar y reparar el camino previo de sucesivos desprendimientos de la familia de origen. Hay características más específicas que diferencian a la pareja matrimonial (y aquí no nos referimos necesariamente a que la pareja efectivamente esté “casada” legalmente, pero que justamente asuma ciertos compromisos y características) de otros vínculos (filial, amistad, etcétera), y son: la existencia de relaciones sexuales, la presencia en la cotidianeidad, la tendencia a la monogamia y la propuesta de un proyecto vital compartido. Estas características definen a la pareja matrimonial apoyándose fundamentalmente en definiciones acordes con los modelos de familia y pareja propuestos en este momento histórico cultural y en la sociedad occidental. Incluyen tanto a la pareja heterosexual como a la pareja homosexual, cuando esta intenta definirse desde los parámetros que la sociedad propone para la relación de pareja. Los vínculos de sangre Para el grupo familiar humano, tener la misma sangre tiene importancia en tanto constituye una marca que da identidad. Los vínculos consanguíneos (padres, hijos y hermanos) están destinados a permanecer a lo largo del tiempo. Siempre tendrán esa misma nominación vincular apoyada en el hecho biológico y determinada por los elementos legales de la cultura, sea cual fuere el destino de los afectos que se jueguen en el interior de esas relaciones. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso Uno puede tener una mala relación o ninguna relación con sus padres o sus hermanos y no verlos durante años, sin embargo, el hecho de ser “hermano de” o “padre de” no cambia. Con esto no queremos decir que por ser “sanguíneos” los vínculos sean más fuertes ni mejores que los vínculos de alianza; simplemente, son biológicamente determinados y no hay forma de disolverlos, por lo menos, en su denominación. Sin embargo, el lazo de consanguinidad no es suficiente para que un niño se constituya en hijo de sus padres. Es decir, más allá del aspecto biológico del nacimiento, todo niño, cuando nace, tiene que ser adoptado por sus padres. Tanto la madre como el padre deberán ir constituyéndose en los padres de ese niño, a través de los cuidados que le presten (caricias, alimentación, etc.) y del espacio físico (armado de su cuarto, por ejemplo) y psíquico (interpretar el significado de su llanto, dar lugar a un tercero en la pareja, etc.) que le den al niño. La consanguinidad no asegura por sí misma el ejercicio de la relación, sino que tiene que ir acompañada de ciertas acciones y funciones para establecer un lazo (por ejemplo, cuidar y generar espacio físico y psíquico al niño para poder constituirse en su padre o madre). Por otro lado, existen los vínculos sanguíneos fraternos (hermanos). A través de este vínculo se aprende a competir, a rivalizar y a manejar la problemática de la exclusión y los celos. También se aprende a compartir y a elaborar la ambivalencia (sentimientos de amor-odio) constituyente de todo vínculo. Es muy frecuente ver hermanos que tienen grandes peleas o discusiones entre ellos (odio) y, sin embargo, cuando se enfrentan a una agresión externa se cuidan y protegen mutuamente. Es en el contexto de estos encuentros y desencuentros donde se va elaborando la ambivalencia. Los funcionamientos familiares Las crisis A lo largo del tiempo todas las familias van cambiando. Esto se debe tanto a cambios en su estructura (nacimiento o adopción de un hijo, salida de los hijos del hogar, etc.) como a las diferentes etapas que atraviesan, en las que el cambio o el crecimiento de un miembro modifica la forma en que este se relaciona con su familia y en la que su familia lo hace con él. Ejemplos de esto son el ingreso de los hijos en la etapa escolar o la adolescencia. También las enfermedades, las mudanzas, las pérdidas de trabajo, etcétera, generan cambios en las familias y sus individuos. Las crisis son momentos de cambio y tensión en una familia. Pueden ser evolutivas o accidentales. Llamamos crisis evolutivas a aquellos cambios esperables por los cuales atraviesan la mayoría de las personas y que forman parte del desarrollo de la vida normal (constitución de la pareja, nacimiento y crianza, etcétera). Llamamos crisis accidentales (o inesperadas) a aquellas que sobrevienen bruscamente y que no están en la línea evolutiva habitual (muerte temprana de un padre, pérdida del empleo, exilio forzoso, etcétera). Tanto las crisis evolutivas como las crisis inesperadas perturban el funcionamiento familiar y serán atravesadas por las personas / familias de distintas maneras, dependiendo de los recursos psíquicos que tengan y de las experiencias previas (adaptación a crisis anteriores). Teniendo en cuenta esto, habrá familias que puedan pasar por estos períodos de cambios con mayor facilidad y capacidad de adaptación, y otras en las que la rigidez de las estructuras dificultará tal pasaje. Las crisis perturban el funcionamiento familiar. Si la familia no puede adaptarse al cambio propuesto por la situación y no modifica su funcionamiento, aparece la enfermedad. La enfermedad puede manifestarse en toda la familia o en uno solo de sus miembros (paciente designado). Este último es quien, con su sintomatología, cuestiona el funcionamiento familiar, pero, al mismo tiempo, contribuye a sostenerlo. La familia que no puede cambiar ante la crisis logra mantener el equilibrio a expensas de la enfermedad de uno o varios de sus miembros. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso En estas situaciones, en lo manifiesto (discurso, actitudes, etcétera), todos los miembros de la familia desean la curación del enfermo, pero, simultáneamente, mantienen la fantasía de poder seguir funcionando de la misma manera, ya que el cambio es vivido como algo peligroso (el funcionamiento anterior sostenía las identidades y los roles de cada uno de los miembros). De esto se desprende que la fantasía de curación en estas familias es la de volver al estado anterior a la emergencia del síntoma, cosa imposible. Entonces, la familia, a pesar de desear la curación del miembro enfermo, continúa, sin saberlo, utilizando los mismos mecanismos que perpetuarán la situación patológica y la enfermedad en el paciente designado. En algunas familias, los momentos de cambio y de crisis representan una amenaza para el funcionamiento y la dinámica ya establecidos. En esos casos, la familia se resiste al cambio (no encuentra la forma de enfrentarlo) y es así que la dinámica familiar conduce a la aparición de la enfermedad e influye en su evolución, y, probablemente, también en su pronóstico. La enfermedad y los síntomas cumplen, entonces, una función para la familia: están al servicio de mantener su precaria estabilidad. Conocer cómo funcionan las familias de sus pacientes y preguntarse qué función cumple el síntoma en esa familia le permitirá al médico estar alerta de situaciones que puedan entorpecer o favorecer el curso de un padecimiento. Veamos el siguiente ejemplo. Marta consultó a su médico porque Jorge, su hijo de 18 años, que tiene un síndrome de Marfan (trastorno relativamente benigno del tejido conectivo), había abandonado todas sus actividades y prácticamente no salía de su casa. Estaba en tratamiento psicológico domiciliario, pero no progresaba. La mujer estaba preocupada y muy angustiada. El médico le propuso realizar entrevistas familiares para tratar de definir qué estaba ocurriendo. La familia estaba constituida por Marta, Jorge y Dina (hermana mayor de Jorge). Marta no trabajaba y Dina lo hacía en una empresa de pompas fúnebres. El padre de los chicos había fallecido 5 años antes, súbitamente, por un infarto de miocardio masivo. Un hermano mayor (Claudio) había muerto hacía 2 años al caer por una ventana cuando estaba entrenando en un gimnasio, caída que nunca pudo ser aclarada, ya que la distancia entre los aparatos de gimnasia y la ventana no permitían pensar en un accidente. Nadie de la familia había detectado ideación o conductas suicidas en este hermano. Con el desarrollo de las entrevistas, fue posible ver que todos miembros de la familia restringían sus actividades y se dedicaban a cuidarse mutuamente, ya que “algo podría pasarle a alguien”. Por lo tanto, el síntoma por el que consultaban (aislamiento del hijo) era inconscientemente alentado por la madre y por la hermana, ya que, si el adolescente no salía de casa, estaba menos expuesto a que algo le sucediera. Al mismo tiempo, la madre se ocupaba todo el día de este hijo, lo que le permitía estar acompañada la mayor parte del tiempo y, de esta forma, no sentir la pérdida de su marido. Tanto la madre como su hija tenían intensos sentimientos de culpa por la muerte del padre y, sobre todo, por la de Claudio, y tenían miedo de que sucediera alguna otra desgracia familiar, sobre todo por el diagnóstico de síndrome de Marfan de Jorge. Los cuidados que le dispensaban a Jorge (miembro designado) les permitían aliviar sus miedos y sus culpas. Jorge pasó así a ser un eterno adolescente, el tiempo se detuvo y los duelos no se elaboraron. Vemos en este ejemplo cuán funcional era la sintomatología de Jorge, no solo para su madre y su hermana sino para él mismo, y cómo la dinámica familiar contribuía a perpetuar la enfermedad. Las familias en las que el problema o conflicto involucra a todos los miembros y no depositan la ansiedad en un miembro determinado, es decir, no recurren a un paciente designado, tienen mayor capacidad de reflexión sobre ellas mismas y sobre cómo cada uno de los miembros puede colaborar o no en la resolución de la crisis. Estas familias tienen mejor pronóstico. Tipos de funcionamiento familiar El siguiente es un intento de clasificar a las familias según su forma de funcionamiento. Hay que tener en cuenta que cada familia tiene sus particularidades que estarán dadas por la historia individual y de las respectivas familias de origen de cada integrante de la pareja conyugal, así como por la propia historia de la pareja. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso Esta clasificación no debe tomarse en forma rígida ni para determinar si una familia está sana o no. Es muy frecuente encontrar familias que tienen algún rasgo de cada tipo o que, en diferentes momentos de su ciclo vital, adquieren características de un tipo u otro. Familias aglutinadas: tienen una exagerada tendencia a formar un conjunto cerrado, perturbando la necesaria individuación de cada uno de sus miembros. En ellas suele predominar el rol materno, en detrimento del paterno, en función de mantener unido al grupo. Cada miembro queda encerrado en el núcleo familiar y los afectos lo ahogan. Predominan los mensajes concretos de cuidado y las conductas impuestas por el grupo con el objeto de mantener la unidad. La ideología familiar está centrada en una concepción de vida tipo clan. Por ello, la búsqueda de una identidad propia y singular muchas veces se realiza de manera intempestiva y a través de actos: ataques de ira, fugas, somatizaciones (manifestaciones corporales inespecíficas de las emociones), intentos de suicidio, etc. Como los miembros de estas familias suelen carecer de una identidad propia, las interacciones son estereotipadas, es decir, suelen responder de la misma forma a diferentes situaciones y les resulta difícil adaptarse a las diferentes etapas que atraviesa la familia. En las familias aglutinadas, la ideología está centrada en una concepción de vida tipo clan. Lo nuevo les genera desconfianza y es vivido como violento, ya que amenaza la unidad. Familias uniformadas: tienden a la búsqueda de las individualidades, pero con un exagerado sometimiento a una identidad (la paterna) que busca uniformar al resto: hay un absolutismo del rol paterno, es decir que todo lo que se hace, se dice y el modo como se hace o se dice es de acuerdo con lo ordenado (explícita o implícitamente) por el padre. Están permitidos el desacuerdo y la confrontación en pos de la búsqueda de la identidad individual; sin embargo, si esta búsqueda confronta con el deseo del padre, puede tornarse violenta o agresiva (discusiones agresivas o actos violentos). Las interacciones entre sus miembros son rígidas, estereotipadas e insatisfactorias porque son impuestas por el padre y sus deseos. Los mensajes son del tipo órdenes-respuestas, pero hay más diálogo que en las familias aglutinadas porque hay mayor capacidad de pensamiento y de reflexión. La ideología preponderante en una familia uniformada es la de responder adecuadamente a las exigencias del padre y de la realidad, para poder diferenciarse. Familias aisladas: en ellas predominan las personas como seres aislados dentro de una familia. Esto lleva a un grave deterioro de la identidad familiar, ya que la familia en tanto grupo deja de actuar como sostén de los individuos que la conforman. Las normas y los valores grupales pierden su importancia y se jerarquiza la individualidad. La interacción entre los miembros de la familia es puramente informativa y descriptiva, y no promueve ninguna transformación. Hay una carencia del contenido afectivo de los mensajes, estos son concretos y no dan lugar a la reflexión. Los roles asignados (la expectativa del grupo familiar en cuanto al lugar que cada uno ocupa) no entran en conflicto con los asumidos, ya que cada cual hace su vida. A pesar de haber un desarrollo de la individualidad, cada miembro se desarrolla en forma empobrecida y con dificultades en el vínculo con otros terceros (colegios, trabajo, etcétera). La ideología dominante en una familia aislada es la de hacer cada cual lo que quiere, no quejarse y no meterse en lo ajeno. Familias integradas: en ellas hay un equilibrio entre las identidades grupales e individuales que se van redefiniendo sin grandes obstáculos. Los roles son flexibles y esto permite tratar de elaborar los conflictos que vayan surgiendo, sin expulsarlos (cuyo ejemplo sería una respuesta del tipo “No me vengas con eso ahora”, como en las familias uniformadas), sin negarlos (“Nosotros nunca nos peleamos”, como en las familias aglutinadas) y sin inhibirlos (ausencia de conflicto por falta de comunicación e interacción, como en las familias aisladas). Estas familias tienen recursos para enfrentar situaciones de cambio o conflictivas: las discusiones son explícitas, se puede hablar de los problemas y enfrentarlos, reflexionar sobre ellos y sobre la propia participación de cada uno de los integrantes de la familia en él. La familia cuida y sostiene emocionalmente a sus miembros; esto permite un diálogo transformador y de crecimiento para el grupo y cada uno de los individuos. Las familias integradas son las que podríamos llamar “normales”. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso La ideología imperante en las familias integradas es la aceptación de las diferencias. En ellas, los problemas pueden resolverse mediante el diálogo, que a su vez puede generar un cambio y un enriquecimiento de todo el grupo familiar o, si el cambio no se produce o se produce, pero en un sentido distinto al esperado por la familia, este puede ser aceptado. Veamos algunos ejemplos de cómo reaccionarían los distintos tipos de familia según su modalidad de funcionamiento, ante una misma situación. María tiene 25 años, se recibió de maestra y consiguió trabajo como docente en un colegio. Está pensando en irse a vivir sola y decide comunicárselo a los padres. Veamos las respuestas. Familia aglutinada: el planteo de María se haría durante una cena familiar, con los padres y hermanos presentes. La madre reaccionaría: “¿Por qué te vas? ¿Estás enojada con nosotros? ¿Estás incomoda viviendo en esta casa?”. Familia uniformada: el padre, en tono de desaprobación y en forma autoritaria diría: “¿Vas a poder mantenerte sola? Los hijos deben irse de la casa familiar cuando se casan…”. Familia aislada: el padre o la madre podrían decir: “Bueno, como vos quieras. Si querés y podés, hacé tu vida”. Familia integrada: “¿Estás segura? Contanos cómo lo harías… ¿Podemos ayudarte en algo?... Nos pone tristes que te vayas pero, por otro lado, nos alegra que puedas independizarte… es parte de la vida”. La estructura familiar Los que siguen son algunos conceptos teóricos que suponemos de importancia para poder comprender las dinámicas del funcionamiento de una familia en la clínica. La familia es una organización humana abierta, es decir, es un subsistema incluido en otros sistemas que a su vez son subsistemas incluidos en otros sistemas y estos a su vez en otros, tales como la comunidad, el barrio, la ciudad, el país, el planeta. Por esta inclusión, la familia está expuesta tanto a los estímulos que provienen de otros subsistemas como a las situaciones de la vida de cada uno de sus miembros (crisis evolutivas y accidentales). A su vez, dentro de la familia hay otros subsistemas de los cuales participan sus miembros: subsistema conyugal, subsistema fraterno y subsistema parento-filial. La familia tiene un lugar fundamental en el armado de un órgano mental en los primeros años de vida del bebé. Más adelante, otras instituciones u organizaciones de la cultura (religión, escuela, leyes, etc.) influirán en el desarrollo de este órgano mental que denominamos aparato psíquico. Este aparato psíquico, sin ubicación anatómica, es una construcción teórica que permite establecer hipótesis acerca de las motivaciones de la conducta humana y sus patologías, y permite pensar al ser humano como sujeto constituyéndose permanentemente en su relación con los otros. No solamente el bebé se constituye como sujeto / persona en relación con los miembros de la familia, sino que el padre se constituye como tal en su relación con su hijo, al igual que la madre (subsistemas parento- filial) y los hermanos (subsistema fraterno), así como el esposo se constituye como tal en relación con su esposa y viceversa (subsistema conyugal). Los miembros de una familia ocupan ciertos lugares que están interconectados e interrelacionados, es decir, ligados entre sí a través del ejercicio de las funciones que cada lugar tiene asignadas. Hecha esta breve introducción acerca del lugar que ocupa la familia en la constitución de la subjetividad del ser humano (es decir, la importancia que tiene la familia para que un bebé se constituya en sujeto), pasaremos a implementar la noción de sistema, ya que nos permitirá entender el funcionamiento familiar en una entrevista. Podemos definir al grupo familiar como un sistema: un sistema es un conjunto de objetos, así como de relaciones entre los objetos y entre sus atributos (Hall y Fajen, 1956). Los objetos son los componentes o partes del sistema, los atributos son las propiedades de esos objetos, y las conductas comunicacionales y las relaciones que tienen entre sí sostienen el sistema. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso El sistema parental y los hijos son los objetos del sistema (familia); cada uno posee sus propias características como personas diferentes y las relaciones entre ellos mantienen al grupo familiar. Cada sistema tiene reglas propias acordes con su organización, y estas reglas garantizan la permanencia del sistema. Cuando el médico está frente a una familia, debe recordar que lo importante no es solamente el contenido de la comunicación (lo que se dice) sino el aspecto relacional de la comunicación (cómo se dice y a quién). Es decir que, junto con un determinado contenido (aspecto semántico de la comunicación) que el emisor de un mensaje hace llegar al receptor, está en juego la definición de la relación (aspecto pragmático de la comunicación). Todo mensaje tiene un contenido, “Vamos al cine”, por ejemplo, y marca la relación: quién define, en esta pareja o familia, lo que se va a hacer. Los demás integrantes del sistema podrán aceptar, rechazar o descalificar la comunicación, redefiniendo la relación entre los miembros de la familia. La familia funciona como una totalidad, es decir que el todo es más que la suma de cada uno de los miembros que la componen. La conducta de uno de sus miembros no podrá ser entendida como una conducta individual aislada, sino que siempre estará en relación con la conducta del resto de los miembros, ya que se produce una de retroalimentación. En una familia, las relaciones que se establecen funcionan a través del mecanismo de retroalimentación: la conducta de uno de los miembros es respuesta a la conducta del otro, quien a su vez responde en relación con esta respuesta y así sucesivamente. El término conducta incluye todos los aspectos de la interacción entre los miembros de la familia: la comunicación, verbal y no verbal, los actos, los síntomas, etc. Intentamos describir una causalidad circular en la que el emisor genera una respuesta del receptor, que a su vez genera una respuesta del emisor en la que se repite indefinidamente un patrón de interacción. A esto se lo denomina regla de la relación, en la que no importa “quién empezó primero”. Si el miembro de una familia tiene un problema, este problema no solo afecta a sus familiares, sino que estos, a su vez, reaccionarán de una determinada manera frente a su problema, de forma tal que quien tiene el problema reaccionará en función de la reacción de los demás. El problema será significado, es decir, tendrá un sentido, será más grave, más preocupante, etcétera, según la respuesta de los otros. Desde esta perspectiva, los síntomas y las enfermedades ocurren dentro de un amplio contexto familiar y psicosocial, de modo que los síntomas y el contexto se influyen mutuamente. En muchos problemas médicos (enfermedades crónicas, por ejemplo), el contexto en el que se desarrollan los síntomas es importante para el tratamiento. Aquí, el médico puede preguntarse cómo influyen los síntomas del paciente en la dinámica familiar y viceversa. Por ejemplo, la agravación de una crisis asmática en un hijo puede responder a una discusión entre los padres, quienes se preocupan por la salud del hijo, pensando que está en riesgo, lo que genera mayor ansiedad en el hijo y el consiguiente incremento sintomático, lo cual lleva a intensificar los cuidados. El conflicto conyugal puede ser “eludido” a través de la enfermedad del hijo, ya que los padres se unen ante la crisis asmática del niño. Además, como antes mencionamos, la familia funciona como un sistema abierto, permeable a las diferentes situaciones de cambio y de crisis que atraviesa a lo largo de su historia. Ante los cambios, la familia puede generar nuevas formas de funcionamiento, enriqueciéndose, o bien, por miedo a perder su estabilidad, puede rechazar estos cambios e intentar resolver las nuevas situaciones acentuando el funcionamiento anterior. Podemos introducir aquí el concepto de homeostasis, entendido como la búsqueda de un estado de estabilidad constante cuando lo nuevo irrumpe y exige cambios en el funcionamiento. La homeostasis tiende a oponerse al cambio. Los mecanismos de retroalimentación familiar están destinados a mantener la homeostasis del sistema. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso Esta resistencia al cambio constituye un problema frecuente en las familias que no solamente están expuestas a los nuevos acontecimientos que provienen del contexto social en el cual viven, sino también a los cambios que suceden en el interior del grupo familiar, provenientes de los miembros que la integran, quienes van atravesando sus propios ciclos vitales y sus crisis personales. Siguiendo con el ejemplo anterior, la llegada del hijo asmático a la adolescencia implica que tanto los padres como el chico se enfrenten y acepten y se adecuen a las necesidades de autonomía que la crisis adolescente produce. Esto implica cambios en los cuidados dispensados por los padres así como una asunción responsable, por parte del hijo, en el cuidado de su propia salud. El cambio debería dar lugar a una nueva situación de homeostasis familiar que incluya cambios en todos los miembros de la familia. Sin embargo, algunas familias podrían incrementar los cuidados o la sobreprotección hacia el hijo (impidiendo su crecimiento); o el hijo, exponerse a enfermarse (por ejemplo, al no seguir las indicaciones del médico en cuanto al manejo del asma) para continuar con la dinámica anterior a su entrada en la adolescencia. Los ejemplos anteriores llevan a pensar nuevamente en la importancia que tiene, para el médico y para sus pacientes, la evaluación de la dinámica familiar. Diariamente, los médicos de atención primaria nos encontramos con pacientes con múltiples síntomas (dolores generalizados, artralgias, etc.) o síntomas de difícil resolución (cansancio, cefaleas, dolor abdominal), pacientes en los cuales el abordaje médico es dificultoso o que no pueden mantener una adecuada adherencia a los tratamientos. También hallamos pacientes en los que se ha descartado la organicidad y, sin embargo, requieren reiteradas consultas. En esos casos, cabe preguntarse sobre el contexto más amplio del paciente, sobre su familia, su trabajo y su vida social, y cómo estos pueden estar influenciando o perpetuando los síntomas. Para ello, es preciso saber cómo evaluar a un paciente y su contexto familiar. A continuación, damos algunas sugerencias para llevar a cabo dicha evaluación. 1) Identificar cómo se distribuye el poder y la autoridad dentro de la familia. Generalmente, los padres representan la autoridad para sus hijos; cuando esto está invertido, son los hijos los que controlan a sus padres. Como hemos dicho, los límites definen funcionalmente diferentes subgrupos en una familia, como son el subsistema marital, el subsistema fraterno, el subsistema de los abuelos, etc. Durante la evaluación de una familia el médico podría preguntarse: ¿Tienen los subsistemas los límites bien definidos y funcionan adecuadamente o, por el contrario, son difusos y problemáticos? Por ejemplo: si los abuelos conviven con la familia, cuando los padres están trabajando son ellos quienes asumen el rol de autoridad en relación con sus nietos. Cuando vuelven los padres, estos deben reasumir las funciones. Si esto no es así y los abuelos no “devuelven” la función que les fue delegada, los hijos no respetarán a sus padres, quienes no podrán, por ejemplo, poner límites a sus hijos. Una consecuencia posible sería, por caso, que alguno de los chicos tuviera problemas de conducta en la escuela. 2) Evaluar la presencia de un hijo parentalizado. En determinadas situaciones, un hijo, generalmente el de mayor edad, asume funciones que habitualmente competen a los padres. Esto puede ocurrir, por ejemplo, si alguno de los padres se ausenta, o tienen que trabajar o si se han separado y uno de ellos los abandonó, etc. Con frecuencia, en esos casos uno de los hijos desempeña el rol paterno. Este hijo deberá, al igual que en el ejemplo anterior, restituir esas funciones al padre o madre cuando este se haga presente; si no lo hace, la autoridad del padre se resiente. Por otro lado, muchas veces son los mismos padres los que tienen dificultad en asumir el rol (paterno o materno). En esos casos, si el padre o la madre no ocupan su lugar, encaminan al hijo a una adultización precoz que traerá consecuencias en su desarrollo. 3) Identificar las alianzas o coaliciones. Como definimos antes, una alianza es una relación positiva entre dos miembros de una familia, mientras que la coalición es una relación que implica al menos tres personas, en la cual dos actúan en connivencia contra una tercera. Las coaliciones suelen ser vínculos estereotipados, que responden siempre de la misma forma ante determinada situación o persona, e inadecuados a las necesidades cambiantes del desarrollo de una familia. Como ejemplo de alianza podemos destacar la que se desarrolla entre una madre y su bebé en los primeros meses de vida; esta alianza es importante, deseable y fundamental para la constitución del psiquismo del bebé. Ejemplo de una coalición podría ser la que se establece entre un padre y su hijo para descalificar las intervenciones de la madre; o de la madre con el hijo excluyendo al padre. Reconocer y diferenciar estas dos formas de interacción permite comprender el funcionamiento familiar y, en el caso de las coaliciones, reflexionar sobre esta forma de interactuar. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso 4) Observar si hay algún miembro de la familia que es portador del síntoma. Este punto hace referencia al paciente designado, es decir, a aquel que con su sintomatología denuncia la disfuncionalidad de la familia. El paciente designado es el más débil, ya que enferma, y al mismo tiempo el más fuerte, ya que porta en sí mismo la patología de la familia. Por ejemplo, el lugar de enfermo de un paciente esquizofrénico permite a los otros miembros de la familia ocupar el lugar de sanos, al tiempo que con su sintomatología cuestiona esto último, pero como lo hace en forma delirante, puede ser descalificado por el resto. El miembro enfermo es el chivo expiatorio o miembro emergente de un grupo que “deposita” inconscientemente en él sus propios aspectos enfermos. En el caso de enfermedades orgánicas crónicas (asma, hipertensión arterial, diabetes), el médico deberá observar el “uso” de la enfermedad o de los síntomas, tanto por parte del paciente como de sus familiares, cuando surgen situaciones conflictivas relacionadas con la dinámica familiar. Veamos el siguiente ejemplo. Ante las dificultades para controlar la diabetes tipo 1 de una adolescente, el médico decidió hacer varias entrevistas familiares con el objeto de identificar factores de la estructura y el funcionamiento familiares que pudieran estar contribuyendo a la mala evolución de la joven. De estas entrevistas surgió que la adolescente usaba sus hiperglucemias como estrategia para evitar las discusiones entre sus padres, como forma de evitar la emergencia de un conflicto conyugal que amenazaba la continuidad de la pareja. La madre buscaba la coalición con su hija para descalificar al padre, quien había quedado con cierta discapacidad mental luego de sufrir un accidente automovilístico. A su vez, el padre intentaba recuperar su lugar a través de conductas autoritarias, descalificando a su esposa. La hija quedaba entrampada en la situación típica de “a quien querés más”, ya que el padre también intentaba la coalición con su hija para defenderse de los ataques de su esposa. Marido y mujer competían para ver quién era mejor padre: la conflictiva conyugal se trasladaba al nivel parental. El accidente que generó la discapacidad del padre (crisis accidental) no pudo ser elaborado y la familia no podía reorganizarse en la medida en que no aceptaba la nueva situación. La información recogida al evaluar el funcionamiento de una familia como sistema puede utilizarse para pensar, junto con el paciente y su familia, un abordaje efectivo de la situación que genera la consulta. En el caso descripto, el objetivo sería lograr una buena adherencia de la paciente al tratamiento de su diabetes juvenil, asumiendo responsablemente el cuidado de su salud con colaboración con sus padres (tanto en el cuidado como en propiciar el crecimiento e individuación de su hija adolescente). No se espera del médico la modificación del funcionamiento familiar, mucho menos su tratamiento. Lo desarrollado en los párrafos anteriores sirve a los fines diagnósticos y permite al médico de familia tener una visión global del problema, hacer un diagnóstico situacional e intervenir en función de ese diagnóstico: es evidente que, en el caso anterior (hija con diabetes), la insistencia en prescribir un régimen dietético vigilado por los padres no daría resultado alguno. La enfermedad del miembro de una familia afecta a todo el sistema. A su vez, la reacción del sistema afecta el pronóstico de la enfermedad en el paciente. La visión del médico de familia tiene fundamental importancia: el médico forma parte del campo de la enfermedad del paciente y la familia. Hay casos, de menor gravedad, en los que la intervención ordenadora y esclarecedora del médico que tiene una visión biopsicosocial es efectiva, permitiendo una mayor adherencia del paciente al tratamiento y colaboración de la familia. Otras veces, haciendo reflexionar a la familia sobre algunos aspectos de su funcionamiento, ellos mismos podrán ver y modificar algunas conductas que perpetúan su malestar o sus síntomas. El paciente no es un ente aislado (excepción hecha de que esté solo en el mundo), forma parte de un sistema que funciona, como dijimos, como una totalidad. Hay otras situaciones más complejas en las que el médico requerirá de la asistencia de otros profesionales (psicoterapeutas, terapeutas familiares, etc.) para lo cual deberá realizar una adecuada derivación, y otros casos en los que el médico deberá actuar interdisciplinariamente con ellos. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso 2 EL CICLO VITAL FAMILIAR El hecho de conocer el ciclo vital humano permite entender a los pacientes, contextualizar sus cuidados y atenderlos de un modo más integral y como sujetos singulares y únicos. El ciclo vital corresponde a las diferentes etapas que las personas generalmente atraviesan a lo largo de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte. El pasaje de una etapa a otra implica un cambio, y todo cambio en sí mismo se puede considerar una crisis. Entendemos la crisis como una situación, no solo de cambio, sino de desestructuración y reestructuración de todo el sistema familiar. Es decir, que no solo las personas que la están atravesando sino también el grupo familiar en su conjunto va a atravesar esa etapa. El ejemplo más claro lo vemos en la crisis de la adolescencia, durante la que no solo el adolescente sufre los cambios, sino que todo el grupo familiar suele verse afectado. El ciclo vital familiar está inmerso en la cultura a la que pertenece la familia, por lo que no es posible definir formas correctas o incorrectas de pasar por las diferentes etapas. Una familia que funciona adecuadamente no es aquella que no manifiesta síntomas durante las diferentes etapas atravesadas, sino la que tiene la capacidad de adaptarse y mantener su sentimiento de identidad a lo largo de los procesos de cambio, promoviendo el crecimiento de todos sus miembros y favoreciendo nuevas formas de vincularse. Las etapas del ciclo son relativamente definidas, pero de ningún modo secuenciales, e incluso pueden superponerse. Sin embargo, conocerlas a veces permite predecir algunos de los problemas frecuentes que se suceden frente a dichos cambios y que es habitual que se presenten (de manera manifiesta o no) en la consulta médica. A continuación, se describen las etapas del ciclo vital familiar. Veremos algunas de sus características y algunos de los problemas más comunes que se presentan durante ellas. La descripción secuencial ayuda al médico a ordenar los conceptos, pero hay que tener en cuenta que no siempre las diferentes etapas se suceden en este orden. También puede ocurrir que algunas de las etapas no formen parte del ciclo vital de algunas familias. Las diferencias también están dadas por el nivel social y cultural, y los mitos y creencias de cada familia / sujeto. En el ciclo vital pueden reconocerse las siguientes etapas: 1) Constitución de la pareja; 2) Nacimiento y crianza; 3) Hijos en edad escolar; 4) Adolescencia; 5) salida de los hijos del hogar; 6) Madurez; y 7) Ancianidad. En la evolución de una familia hay diferentes etapas con distintas características: no es lo mismo una pareja sin hijos, que otra que sí los tiene, o que está en la etapa madura o de la vejez. A lo largo de su evolución, en la familia habrá momentos de tranquilidad, otros de crisis evolutivas esperables y, probablemente, otros de crisis accidentales. 1) Constitución de la pareja Con la formación de una pareja queda constituido un nuevo sistema, que será el inicio de una familia. Este sistema tendrá características nuevas y propias. A su vez, cada uno de los integrantes (cónyuges) traerá creencias, modalidades y expectativas heredadas de sus propias familias de origen. Al formar un nuevo sistema, las tendrán que examinar y negociar para establecer su identidad como nueva familia, aceptando las diferencias y manteniendo sus individualidades. Para poder constituirse como una nueva pareja, es fundamental que ambos integrantes hayan podido separarse de sus familias de origen y que, a su vez, las familias de origen hayan promovido este desprendimiento / crecimiento. La constitución de una nueva pareja implica algo más que la suma de las características personales de cada uno de los integrantes: es la creación de un nuevo vínculo, de un espacio con características únicas y diferentes de las que cada integrante trae de su familia de origen. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso Es normal que, al principio, la pareja pase por una etapa en la que los dos integrantes se hacen impermeables a las cosas externas (amigos, familia, trabajo). Esta etapa permite consolidar la unión en lo emocional, social y sexual. Este aislamiento inicial irá variando con el tiempo y con la evolución de la pareja. Los integrantes de la nueva pareja deberán establecer y negociar acuerdos sobre varios puntos: qué cosas serán compartidas por la pareja y qué cosas permanecerán como propias; cuáles serán sus proyectos futuros; qué lugar ocupará la familia de origen de cada uno; etc. Todo esto irá delineando las características propias de este nuevo sistema. Una pareja que funciona bien irá construyendo su propia historia, con posibilidades de cambio según el momento vital que transita, afrontando crisis sin que esto implique la ruptura del vínculo y revisando y repactando periódicamente los acuerdos establecidos en etapas anteriores que no se adaptan a la etapa que se transita en determinado momento. Durante esta etapa del ciclo vital, pueden observarse algunas formas particulares de funcionamiento que pueden resultar problemáticas y cuya identificación permite conocer datos de los pacientes cuando están atravesándola (muchas veces, las crisis llevan a los pacientes a la consulta con el médico de atención primaria por síntomas somáticos, por ejemplo). Una forma de funcionamiento se observa cuando persiste una alianza privilegiada de uno o ambos cónyuges con su familia de origen. Esto puede acarrear dificultades para asumir el rol de esposo o esposa o el de padre o madre, y es habitual ver que el hijo de la pareja es entregado a los abuelos como ofrenda o como pasaporte a la exogamia (salida de los hijos del hogar). Finalmente, la búsqueda compulsiva de un hijo para consolidar la unión de una pareja que todavía no se ha consolidado también es otra forma típica de funcionamiento de algunas parejas. Veamos este ejemplo. María tiene 32 años y está casada con Paula, de 37, desde hace cuatro años. Consulta porque está pensando en hacerse una inseminación el año siguiente y quiere hacer todos los controles necesarios para evitar riesgos. Cuando el médico le pregunta qué opina Paula al respecto, María responde: “Todavía no lo hablé con ella, este es un proyecto mío. Queremos tener un hijo, pero todavía no acordamos cuándo. No estamos en un muy buen momento, pero creo que pasará y que con un hijo todo será distinto”. Es muy habitual la creencia de que el nacimiento de un hijo afianzará la pareja que todavía no fue constituida. 2) Nacimiento y crianza Con el nacimiento/adopción de un hijo aparecen nuevos roles y funciones: madre, padre (función materna y función paterna) y, con ellos, los de la familia extensa: abuelos, tíos, primos, etcétera. El nacimiento de un hijo crea muchos cambios, tanto en la relación de pareja como en toda la familia ampliada. Desde la gestación o adopción, el sistema de dos personas pasa a estructurarse de a tres: ya desde el embarazo los padres van creando un espacio para ese bebé/niño. Al principio, el espacio será en el pensamiento (expectativas con respecto al sexo, la búsqueda del nombre, la elección de su lugar en la casa, etcétera). Después, el espacio se irá haciendo más concreto (compra de ropa, decoración del espacio elegido). Este nuevo triángulo (madre-padre-hijo) reactiva en los futuros padres sus propias experiencias vividas con sus familias de origen. Sus funciones se irán diferenciando para poder brindarle al niño la atención y los cuidados que necesita. La madre se volcará casi exclusivamente al cuidado del bebé, deberá interpretar y descifrar las demandas de cuidado y alimentación de su hijo. Es frecuente escuchar a la mujer durante este período decir: “Llora porque tiene hambre”, “Llora porque tiene sueño”, haciendo entender que ella percibe la diferencia de ambos llantos. Esta unión es normal y es necesaria para la buena evolución de toda la familia. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso Durante este período, el padre es un observador que participa activamente desde afuera favoreciendo la unión entre la madre y el niño. En los primeros meses, al no estar tan involucrado físicamente en el cuidado del hijo, puede mantener el vínculo con el afuera (amigos, familia extensa, etc.), por eso hace de nexo entre madre-hijo y el mundo exterior. Es muy frecuente que durante esta primera etapa sea el padre quien organice salidas o encuentros con amigos y familiares. Transcurrida esta primera etapa, en la que el padre funciona sosteniendo la unión madre-hijo y de nexo con el exterior, llega el momento en que el hombre deberá, por decirlo de alguna manera, recuperar a su mujer como pareja y a su hijo en relación con él. Es decir, con el tiempo, la estrecha unión madre-bebé se irá modificando, de forma tal que irá dando lugar a que el sistema quede constituido como madre-padre-hijo. La incorporación de un hijo en la familia provoca inevitablemente mucha tensión en la pareja. En esta etapa son frecuentes los reproches, la depresión, el cansancio de ambos padres, la dificultad para ponerse de acuerdo en cómo y cuándo hacer las cosas. Este es un momento en el que suelen flexibilizarse los lazos con la familia extensa y se le abre la puerta para colaborar en el cuidado del recién nacido. A veces, esto es tomado con alegría y en forma positiva, y otras, aumenta la tensión o los conflictos, sobre todo cuando alguno de los integrantes de la pareja vive la situación como una “invasión”. Es un momento en que la pareja debe repactar cuál será el lugar y las características de las relaciones de cada uno con sus familias de origen. Como en la etapa anterior, en esta también hay ciertos funcionamientos que pueden resultar problemáticos y que se observan con frecuencia. Uno de ellos es la persistencia de la alianza madre-hijo a lo largo del tiempo, que puede estar ocultando un conflicto de la pareja conyugal así como una dificultad en el desarrollo personal de la madre. La persistencia de esta alianza a través del tiempo no es exclusiva responsabilidad de la madre; habitualmente, esta situación se acompaña de un padre con dificultades en asumir su rol de padre y esposo (por sus propias características o por conflictos conyugales que no pudieron ser resueltos previamente). También puede aparecer cierta intolerancia por parte del padre de ocupar un lugar secundario en esta tríada durante los primeros meses (en los que la madre y el niño ocupan el rol “estelar”). El padre puede sentirse desplazado y celoso, y hasta puede competir con el hijo con respecto al cariño y cuidados de la madre /esposa. Finalmente, cuando la familia extensa (abuelos, tíos) participa excesivamente en el cuidado del bebé, pueden aparecer dificultades en la adaptación de los padres al nuevo escenario y en la asunción de sus nuevos roles. 3) Hijos en edad escolar Esta es una etapa crucial en la evolución de la familia. Se produce el primer desprendimiento del niño del seno familiar y se unirá a una nueva institución con maestros y compañeros, donde realizará nuevas actividades fuera del hogar. En cierta medida, en esta etapa se pone a prueba todo lo que la familia inculcó al niño en los primeros años de vida (límites, relación con la autoridad y los pares, si es correcto preguntar o no, etcétera). La red social del niño se amplía y comienza a relacionarse con otros adultos significativos (maestros). Estas nuevas experiencias pueden ser transmitidas al niño como algo bueno (el crecimiento tiene una connotación positiva) o pueden ser vividas como una pérdida o un abandono, lo cual hará que el niño se encuentre en una situación muy conflictiva (de elección entre la familia y el afuera), y dificulte su adaptación. Por otro lado, los padres tendrán por primera vez una imagen externa de su hijo: la imagen que les transmitirán los maestros. Esto puede enfrentar a la familia con imágenes que no le gustan, haciendo responsable al colegio o a los maestros de esas imágenes o provocando cambios frecuentes de colegio, lo que dificultará más la adaptación del niño. En general, esas reacciones se dan en familias rígidas, con muchas dificultades para realizar cambios. Otro funcionamiento familiar problemático típico de esta etapa se da en las familias que depositan a los niños en la escuela, demandándole funciones que les corresponden a los padres. El inicio de la escolarización de un hijo es una etapa crucial en la evolución de las familias, ya que en este momento se produce el primer desprendimiento del niño del seno familiar. ____________________________________ MEP- Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria - Hospital Italiano de Buenos Aires Supervisión editorial: Paula Carrete - Alejandrina Lo Sasso 4) Adolescencia La adolescencia es una etapa de grandes crisis para la mayoría de los jóvenes y sus familias. Se producen grandes cambios en todos los integrantes del núcleo familiar y en la relación de estos con el exterior. El adolescente sufre una gran crisis de identidad: su cuerpo sufre cambios, aparecen los caracteres sexuales secundarios bien definidos; se pierde el cuerpo de niño para tener un cuerpo adulto y, como toda pérdida, se requiere de un tiempo para procesarla. A su vez, “gana” un nuevo cuerpo de adulto. El adolescente