GastroEnteritisMei2024.pdf

GASTRO-ENTERITIS Lycke Woittiez Internist-infectioloog 3 mei 2024 Inhoud ◦ Diarree - algemeen ◦ Cholera ◦ E. coli ◦ Shigella ◦ Salmonella ◦ Yersinia ◦ Campylobacter jejuni ◦ Clostridium difficile  Casus 1 ◦ 18 jarige jongen ◦ Komt naar de huisarts ◦ Buikkrampen, koorts ◦ Braak...

GASTRO-ENTERITIS Lycke Woittiez Internist-infectioloog 3 mei 2024 Inhoud ◦ Diarree - algemeen ◦ Cholera ◦ E. coli ◦ Shigella ◦ Salmonella ◦ Yersinia ◦ Campylobacter jejuni ◦ Clostridium difficile  Casus 1 ◦ 18 jarige jongen ◦ Komt naar de huisarts ◦ Buikkrampen, koorts ◦ Braakt niet ◦ Diaree ◦ Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen Wat zou je willen weten?  Diarree - definitie ◦ Diarrhoea is the passage of 3 or more loose or liquid stools per day, or more frequently than is normal for the individual. ◦ Diarrhoeal disease is the second leading cause of death in children under five years old. It is both preventable and treatable. ◦ Each year diarrhoea kills around 525 000 children under five. ◦ A significant proportion of diarrhoeal disease can be prevented through safe drinking-water and adequate sanitation and hygiene. ◦ Globally, there are nearly 1.7 billion cases of childhood diarrhoeal disease every year. ◦ Diarrhoea is a leading cause of malnutrition in children under five years old.  ◦ Algemene ziekteverschijnselen ◦ Frequentie van diarree, bloed, slijm, buikpijn ◦ Aanwijzingen voor dehydratie ◦ Frequentie diarree, eten/drinken, mentale Anamnese status, diurese,.. ◦ Risicofactoren voor een ernstig beloop bij diarree ◦ “Exposures” ◦ Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen  ◦ Mate van ziek zijn Lichamelijk ◦ Koorts, sufheid, verwardheid ◦ Ademhaling, pols, bloeddruk onderzoek ◦ Beoordeling abdomen Aanvullend onderzoek Fecesonderzoek wordt aangevraagd bij: ◦ Zieke patiënten ◦ Aanhoudende of hoge koorts ◦ Frequente waterdunne diarree ◦ Bloed bij de ontlasting ◦ Immuungecompromitteerde patiënten; ◦ Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen; ◦ (Eventueel) diarreeduur > 10 dagen. Gastro-enteritis ◦ Infectie tractus digestivus ◦ Klachten ◦ Buikpijn ◦ Diarree ◦ Braken ◦ Koorts ◦ Veroorzaakt door ◦ Bacteriën ◦ Virussen ◦ Parasieten Vibrio cholerae ◦ Gevreesde epidemische ziekte – ‘rijstwater diarree’ ◦ Transmissie via besmet water en voedsel ◦ Kan tot 14 dagen op voedingsmiddelen overleven ◦ Komma vormige gram-negatieve bacterie ◦ Produceert enterotoxine à secretie water en elektrolyten ◦ Serotype O1 en O139 – ernstige vorm Cholera - klachten ◦ Incubatietijd 12-72 uur ◦ Waterige diarree (tot 40x/dag) ◦ Braken ◦ Ernstige deyhdratie ◦ Non O1-O139 serotypes: mildere gastro-enteritis Behandeling / prognose ◦ Rehydratie ◦ Behandel elektrolytstoornissen ◦ Antibiotica alleen bij matig tot ernstig beloop ◦ Azitromycine, ciprofloxacine, cotrimoxazol, doxycycline ◦ Mortaliteit 50-70% bij onbehandelde patiënten Casus 2 ◦ 28 jarige man ◦ Heeft in Afrika geholpen in een vluchtelingenkamp ◦ In het vliegtuig terug waterdunne diarree gekregen ◦ Direct naar de SEH gekomen ◦ Daar in het eerste uur al 3x waterdunne diarree ◦ RR 90/50 pols 120 temp 39,5 ◦ Lab: kalium 2.2 kreat 120 crp 145 Waar denk je aan? A. Voedselvergiftiging B. Virale gastro-enteritis C. Bacteriële gastro-enteritis D. Cholera En wat zou je doen? Wat te doen? ◦ Opname ◦ Infuus – rehydratie ◦ Kalium suppletie ◦ Faeceskweken ◦ Azitromycine Andere vibrio’s Vibrio parahaemolyticus ◦ Geeft zeevruchten geassocieerde gastro-enteritis Vibrio vulnificus ◦ Cellulitis of sepsis Campylobacter jejuni ◦ Gram negatieve staven ◦ Groeit beste bij 42°C ◦ Groeimedium “chocolade Agar” ◦ Infectie van gedomesticeerde dieren ◦ Kip en kalkoen in de supermarkt vaak gecontamineerd ◦ Verspreiding via direct contact of via consumptie besmet vlees of drinkwater ◦ Kan gedood worden door verhitting ◦ Wereldwijd meest voorkomende oorzaak van bacteriële gastro- enteritis C. Jejuni - kliniek ◦ Incubatieperiode 1-7 dagen (gemiddeld 3) ◦ Buikpijn en diarree ◦ 1/3 prodroom met koorts, rillingen, malaise, duizeligheid, verwardheid ◦ Op 3e dag bij 15% bloederige diarree ◦ Bacteriëmie ◦ Late complicaties: reactieve artritis, Guillain-Barré C. Jejuni - diagnostiek ◦ Faeceskweek ◦ Bloedkweek ◦ PCR faeces – kan langer positief blijven ◦ Serologie – bij late complicaties C. Jejuni - behandeling ◦ Meestal ‘self limiting’ ◦ Rehydratie ◦ Correctie van evt elektrolytstoornis ◦ Antibiotica alleen bij (risico op) ernstig beloop ◦ Azitromycine ◦ Fluorchinolonen ◦ Preventie! Casus 3 ◦ Man, 54 jaar ◦ 1 dag koorts, buikkrampen ◦ Diarree + bloedbijmenging ◦ Braken LO/ ◦ Koorts 38.7 ◦ Matig gedehydreerd ◦ Buikpijn bij onderzoek Aanvullend ◦ Wat mist er bij anamnese? ◦ Exposures, omgeving, voorgeschiedenis, … ◦ Lichamelijk onderzoek ◦ RR en pols, hydratietoestand ◦ Antibiotica? ◦ Ja – bloederige diarree Shigella ◦ Gram negatieve bacterie ◦ Vier serogroepen ◦ S. dysenteriae ◦ S. flexneri ◦ S. boydii ◦ S. sonnei ◦ Transmissie: feco-oraal Shigella - kliniek ◦ Incubatietijd 1-5 dagen ◦ Hoge koorts, waterige diarree ◦ Na enkele dagen bloederige diarree, buikkrampen ◦ Hierna – late complicaties Shigella - complicaties ◦ Reactieve artritis / Syndroom van Reiter ◦ Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) ◦ Zeldzaam ◦ Nierfalen ◦ Lage bloedplaatjes ◦ Vaker bij kinderen Shigella - behandeling ◦ Antibiotica alleen bij ernstig beloop ◦ Cotrimoxazol ◦ Ciprofloxacine ◦ Azitromycine ◦ Resistentie neemt toe! Casus 4 ◦ Jongetje, 7 jaar ◦ 8 dagen geleden begonnen koorts en buikpijn ◦ Daarna waterdunne diarree ◦ Leek 2 dagen geleden wat beter te gaan ◦ Nu wat suf ◦ Plast minder ◦ Moeder heeft wat blauwe plekken gezien Wat zou je aan onderzoek doen? A. Faeceskweek B. Lab onderzoek: nierfuncties, bloedbeeld, diff, LDH C. Urine onderzoek D. Alle bovenstaande Salmonella Gastroenteritis Tyfeuze Salmonella ◦ Non tyfeuze ◦ Salmonella typhi Salmonella ◦ Salmonella paratyphi Salmonella - bacteriologie ◦ Gram-negatieve staafjes ◦ Enterobacteriaceae ◦ Beweeglijk ◦ Non-lactose fermenters ◦ Produceert H2S Non tyfeuze Salmonella ◦ Zoönose ◦ Overdracht via besmette dierlijke producten ◦ Incubatietijd 6-48 uur ◦ > 2000 serotypes (verschillen in celwand (O) en flagella (H) antigeen) ◦ 2 Soorten belangrijkste: Salmonella enterica en S. choleraesuis  Non Tyfeuze Salmonella ◦ Invasie van epitheelcellen in dunne darm ◦ Verspreiding naar epitheelcellen ◦ Vrijkomen van prostaglandines, activatie cAMP, vloeistof secretie ◦ Diarree ◦ Zelfde mechanisme als bij Shigella en Yersinia Non tyfeuze Salmonella ◦ Milde gastro-enteritis (ook braken) ◦ Geen bloed of slijm ◦ Klachten houden 3-7 dagen aan ◦ Self limiting ◦ Sepsis ◦ Orgaanbetrokkenheid - osteomyelitis, pneumonie, meningitis – cave patiënten met HIV Tyfeuze Salmonella 4 Stadia van ziekte ◦ Typhoid fever ◦ Carrier state ◦ Sepsis ◦ Gastroenteritis Typhoid fever Eerste week ◦ “Stepwise fever” en bacteriemie ◦ Relatieve bradycardie Tweede week: ◦ Buikpijn. Diarree / obstipatie ◦ Rose spots Derde week ◦ Hepatosplenomegalie ◦ Darmbloeding en perforaties (hyperplasie Peyers patches) ◦ Peritonitis en bacteriëmie Diagnose ◦ Bloedkweken Positief in 50-70% ◦ Faeceskweken Positief in 30-40% ◦ Serologie Behandeling  Prognose ◦ Vóór gebruik van antibiotica: ◦ Mortaliteit >15% ◦ Langdurig ziek ◦ 10% Relapse ◦ 4% chronisch dragerschap ◦ Met behandeling: mortaliteit 1 jaar ◦ Hoger risico bij mensen met galstenen ◦ Eradicatie overwegen bij immuungecompromitteerden en mensen in bepaalde beroepen Preventie ◦ Eet geen rauw / onvoldoende gekookt vlees, rauwe eieren ◦ Handen wassen na contact met dieren ◦ Mensen in de voedselindustrie mogen pas werken na negatieve testen Casus 5 ◦ Vrouw, 45 jaar ◦ Komt op de SEH. Sinds een week koorts, buikpijn, obstipatie. ◦ RR 110/70, pols 75, temp 38,5 Buik pijnlijk bij onderzoek, geringe hepatosplenomegalie ◦ Bloedkweken: Salmonella typhi, gevoeligheid volgt ◦ Welk antibioticum geef je? A. Augmentin B. Ceftriaxon of cefotaxim C. Nitrofurantoine E. coli ◦ Gram negatieve bacterie ◦ Familie Enterobacteriaceae ◦ Meeste vormen leven als commensaal in de darm en geven geen ziekte ◦ Aantal pathogene stammen Diarree vormende E. coli ◦ 6 verschillende pathogene mechanismen (& verschillende epidemiologie) ◦ Enterpoathogenic E. coli (EPEC) ◦ Enterohemmorhagic E. coli (EHEC) ◦ Enteroaggregative E. coli (EAEC) ◦ Enterotoxigenic E. coli (ETEC) ◦ Enteroinvaisve E. coli (EIEC) ◦ Diffuse-aggregative E. coli (DAEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) ◦ Belangrijkste oorzaak van diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden ◦ Nauwelijks bij volwassenen ◦ Transmissie via faecaal – orale route ◦ Produceert geen toxines  Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) ◦ Productie van “Shiga toxin” ◦ Dit is belangrijkste virulentie factor van deze groep E. coli ◦ Kliniek: hemorragische colitis ◦ Hemolytisch syndroom ◦ Acuut nierfalen, anemie, trombocytopenie, neurologische complicaties ◦ Veel serotypes, meest voorkomende O157:H7 Enteroaagregative E. coli ◦ Waterige diarree ◦ Bijmening van slijm ◦ Met of zonder bloed ◦ Buikpijn, braken, laaggradige koorts ◦ Meestal acute en self limiting diarree ◦ Soms duur >14 dagen Enterotoxogenic E. coli (ETEC) ◦ Frequente oorzaak van diarree bij kinderen in ontwikkelingslanden en reizigers ◦ Kolonisatie factoren zorgen voor binding aan celmembraan van dunne darm ◦ Plasmide geassocieerde enterotoxines komen dan vrij ◦ Daardoor waterdunne diarree Enteroinvasive E. coli (EIEC) ◦ Invasie van colon cellen ◦ Specifiek voor mucosa van dikke darm ◦ Endocytose ◦ Verspreiding naar naast liggende cellen ◦ Weefsel vernietiging, ontsteking, necrose en ulceratie ◦ Diarree met bloed en slijm ◦ Moeilijk te onderscheiden van Shigella Behandeling ◦ Supportive care ◦ Meestal self limiting – antibiotica niet nodig ◦ Bij ernstig zieke patiënten of langdurige klachten wel behandelen ◦ Azitromycine of ciprofloxacine Clostridium difficile ◦ Sporen vormende, toxine producerende, gram positieve anaerobe bacterie ◦ Antibiotica geassocieerde colitis ◦ Meestal uitgelokt door fluorquinolonen, clindamycine, cefalosporines, penicillines Clostridium - klachten ◦ Waterige diarree ◦ Buikpijn ◦ Koorts ◦ Misselijkheid ◦ Anorexie Behandeling Antibiotica ◦ Vancomycine ◦ Fidaxomycine ◦ Metronidazol Behandeling – wat is dit? Faeces transplantatie ◦ Bij ernstige ziekte kan dit overwogen worden ◦ Via duodenumsonde of klysma ingebracht ◦ Levert “gezonde bacteriën” aan  Take home message ◦ Diverse oorzaken van diarree ◦ Cholera – rijstwater diarree ◦ Behandeling: vooral rehydreren ◦ Campylobacter jejuni – meestal mlide gastro-enteritis, self limiting ◦ Shigella – gecompliceerd door HUS, reactieve artritis ◦ Salmonella – niet tyfeus – gastro-enteritis ◦ Tyfoid fever – drie fasisch ziektebeeld ◦ E. coli – verschillende soorten ◦ Clostridium – AB geassocieerde colitis  Alvast voor groepsopdrachten Cijfer Inhoud 10 Inhoudelijk uitstekend, heel mooie dia’s, uitstekende presentatie 8 Inhoudelijk goed, dia’s duidelijk, presentatie goed 6 Inhoudelijk redelijk, dia’s redelijk en presentatie redelijk 4 Inhoudelijk niet volledig, dia’s te vol of te leeg, presentatie matig 2 Inhoudelijk onvolledig, incomplete dia’s, geen goede presentatie Vragen? Bronnen ◦ UpToDate ◦ Swab richtlijn antimicrobiële therapie voor acute infectieuze diarree ◦ NHG standaard