FV conspect - Cornee.docx

Corneea ANATOMIA CORNEEI 2 plexuri nervoase care inervează corneea cu origine în prima diviziune a n. V (trigemen) plex superficial (subepitelial) plesx profund (stromal) STRATURILE CORNEEI Epiteliu cornean (situat pe o membrană bazală) Stratul Bowmann Stroma corneană Stratul Dua Membrana Desceme...

Corneea ANATOMIA CORNEEI 2 plexuri nervoase care inervează corneea cu origine în prima diviziune a n. V (trigemen) plex superficial (subepitelial) plesx profund (stromal) STRATURILE CORNEEI Epiteliu cornean (situat pe o membrană bazală) Stratul Bowmann Stroma corneană Stratul Dua Membrana Descemet Endoteliu cornean = origine în neuroectoderm (SNC) = NU au proprietate de diviziune SEMNE AL BOLII CORNEENE SUPERFICIALE Eroziuni epiteliale punctate Keratită epitelială punctată Infiltrate subepiteliale Keratită punctată superficială Filamente / Keratită filamentoasă Edem epitelial Neovascularizație superficială Pannus PROFUNDE Infiltrate Ulcerație “Melting” Vascularizație Deposite de lipide Pliuri de Descemet SUPERFICIALE Eroziuni epiteliale punctate (EEP) Superior Boală vernală Conjunctivită cu Chlamydia Keratoconjunctivită limbică superioară Floppy eyelid syndrome Keratoconjunctivită indusă mecanic Interpalpebral Ochi uscat (care poate apărea si inferior) Keratopatie la UV Reducerea sensibilității corneene Inferior Ochi uscat Blefarită cronică Lagoftalmie Gene aberante Entropion Toxicitate medicamentoasă Self-induced Difuz Unele cazuri de conjunctivite virale Toxicitate medicamentoasă Central Port prelungit al LC Keratită epitelială punctată (KEP) celule epiteliale balonizate, edemațiate, opalescente, granulare cu infiltrate intraepiteliale se colorează cu Roz Bengal și invariabil cu Fluoresceină CAUZE Infecțioase Adenoviral Chlamydia Molluscum contagiosum HSV sau VZV precoce Microsporidial Infecții virale sistemice (varicelă, pojar, rubeolă) Diverse Keratită punctată superficială Thygerson Toxicitate oculară medicamentoasă Infiltrate subepiteliale focare mici subepiteliale de infiltrate inflamatorii care nu captează colorantul CAUZE Keratoconjunctivită adenovirală prelungită Keratită Herpes – Zoster Conjunctivita cu incluzii a adultului Keratită marginală Rozacee Keratita punctată superficială Thygeron Keratită punctată superficială termen nespecific orice alterare a epiteliului cornean care determină o morfologie dot-like Filamente / Keratită filamentoasă CAUZE Sindromul de ochi uscat (pe departe cel mai frecvent) Keratoconjunctivită limbică superioară Keratopatie neurotrofică Ocluzie oculară prelungită Blefarospasm esențial Edem epitelial vezicule mici epiteliale bule sub-epiteliale apar în cazurile moderat-severe CAUZE Decompensare endotelială După crșteri acute ale TIO Neovascularizație superficială CAUZE Iritație cronică a suprafeței oculare Hipoxie (Portul de LC) Pannus neovascularizație superificială asociată cu modificări degenerative subepiteliale PROFUNDE Infiltrate PEDAL: Pain, Epithelial defect, Discharge, Anterior chamber reaction, Localization + SSUPA INFECTIVE STERILE Pain Moderat-sever Ușor Epithelial defect Frecvent Mare Mai puțin frecvent Mai mic Discharge Purulent Mucopurulent Anterior chamber reaction Severă Ușoară Location Central Periferic Size Tendință de a fi mare Tendfință de a fi mic Single / Multiple Single Multiple Unilateral / Bilateral Unilateral Bilateral frecvent Progression Rapidă Lent progresiv Adiacent corneal reaction Extensiv Limitat Ulcerație “Melting” dezintregrare tisulară ca răspuns la activitatea enzimatică frecvent fără sau cu infiltrat ușor Ex: PUK Vascularizație Deposite de lipide Pliuri de Descemet CAUZE Inflamație Traumatic (inclusiv chirurgie) Hipotonie oculară Descemetocel Rupturi ale membrane Descemet CAUZE secundare creșterii corneene (Striurile Habb = glaucomul infantil) secundar deformării corneene (Keratoconus, Trauma la naștere) poate fi urmată de creșterea influxului de UA in cornee (Hidrops acut) Test Seidel PRINCIPII DE TRATAMENT CONTROLUL INFECȚIEI ȘI AL INFLAMAȚIEI Agenți antimicrobieni Steroizi topici Agenți imunosupresori sistemici PROMOVAREA VINDECĂRII EPITELIALE Reducerea expunerii la medicație toxică / conservanți Renunțarea la fumat Lubrefiante colir / picături Profilaxie AB LC terapeutică Grefă cu membrană amniotică Închiderea chirurgicală a pleoapelor Injecție cu toxină botulinică Tarsorafie laterală temporară / permanentă Cantoplastie medială Tarsorafie centrală (ocazional) Flap conjunctival Gundersen / Membrană mucoasă bucală Adeziv tisular (Lipici cianoacrilat) Transplant de celule stem auto / allo arsuri chimice conjunctivită cicatrizantă KERATITA BACTERIANĂ PATOGENEZĂ Se dezvoltă numai după ce barierele de luptă oculare au fost compromise. Totuși unele bacterii Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Haemophillus influenzae Corynebacterium dyphteriae = pot penetra epiteliul cornean sănătos, frecvent în asociere cu o conjunctivită severă Infecția poate fi polimicrobiană, inclusiv coinfecție cu bacterii și fungi CAUZE COMUNE Pseudomonas aeruginosa bacil Gram-negativ comensal al tractului gastro-intestinal infecția tipică este agresivă este responsabil de mai mult de 60% din keratitele asociate cu LC Staphylococcus aureus coc Gram pozitiv și coagulozo-pozitiv comensal în nări, piele și conjunctivă Keratita se prezintă cu un infiltrat focal relativ bine-delimitat alb sau alb-gălbui Streptococi S. pyogenes coc Gram-pozitiv comensal în gât și vagin S. pneumoniae (pneumococ) coc Gram pozitiv comensal în tractul respirator superior infecția cu coci este frecvent agresivă FACTORI DE RISC Portul lentilelor de contact mai ales dacă este extins cel mai important factor de risc este asociat în special cu LC moi, mult mai rar LC rigide gaz-permeabile sau alte tipuri igienă săracă dar poate apărea și la pacienții aparent cu igienă meticuloasă sau la cei care poartă LC zilnice Traumă Chirurgie refractivă (în mod special LASIK) asociată cu keratită bacteriană, inclusiv mycobacterii atipice în țările în curs de dezvoltare trauma agricolă este un factor de risc major (când trebuie să ne gândim la o infecție fungică) Boli de suprafață oculară Keratită herpetică Anestezie corneană (Keratită neurotrofică) Keratopatie buloasă Ochi uscat Blefarită cronică Trichiazis și entropion Expunere Boală alergică oculară severă Alți factori Imunosupresie locală sau sistemică Diabet Deficiență de vitamina A CARACTERISTICI CLINICE Prezentare durere fotofobie variabilă scădere a vederii (vedere încețoșată) secreții mucopurulente sau pururlente Semne Congestie perikeratică semnificativă Chemosis și edem palpebral în forme moderat-severe Defecte epitelial cu infiltrat implicând o zonă largă Edem stromal, pliuri de descemet, Uveită anterioară, frecvent cu Hipopion sinechii posterioare în keratite moderat-severe precipitate keratice dispuse sub formă de placă se pot forma pe endoteliul adiacent stromei afectate Ulcerație severă poate duce la formare de descemetocel și perforație în particular în infecția cu Pseudomonas Sclerită se poate dezvolta în special în infecția perilimbică severă Endoftalmită este rară în absența perforației Ameliorare frecvent evidențiată reducerea chemozisului și a edemului palpebral reducerea în dimensiuni a infiltratului scăderea intensității infiltratului scăderea inflamației din CA Cicatrizare secundară poat fi severă inclusiv cu neovascularizație adițional opacității corneene, astigmatismul neregulat poate limita acuitatea vizuală Reducerea sensibilității corneene poate sugera o keratopatie neurotrofică asociată mai ales atunci când NU există alt factor de risc major ALTE CAUZE Boli cronice de suprafață oculară Keratită herpetică Portul de lungă durată a LC PIO trebuie atent monitorizată DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Keratite secundare altor microorganisme Fungi Acanthamoeba Mycobacteria Keratită stromală HSV Infiltrate inflamatorii sterile corneene asociate portului de LC Keratită marginală PUK Keratită toxică INVESTIGAȚII Scraping cornean poate să NU fie necesar pentru un infiltrat cornean unic, mic, fără defect epitelial și la distanță de axul vizual anestzie topică fără conservanți (Proxymetacaină 0.5%, Tetracaină) lamă de bisturiu (Nr. 11, Bard Parker), ac hipotermic de diametru mare și vârf îndoit (20G sau 21G) sau o spatulă sterilă (Kimura) Tampoane de Alginat de calciu de asemenea pot fi utilizate mucusul și țesutul necrotic trebuie debridat anterior recoltării marginea și baza ulcerului (excepție daca corneea este foarte fină) trebuie răzuite o parte din materialul recoltat este pus pe lama sterilă pentru microscopie directă, inclusiv colorație Gram (trebuie lăsat să se usuce în aerul ambiental timp de câteva minute) Culturi de rutină: Agar-sânge, Agar-Chocolat, Mediu Sabouraud o lamă de bisturiu sau ac poate fi plasată direct într-un recipient cu infuzie creier-sânge Scrapingul se poate realiza la o fereastra terapeutica de 12 ore (întreruperea oricărui tratament) în cauzul unei inițieri anterioare a antibioterapiei. Secreței conjunctivală cotton-wool, alginat de calciu sau tampoane sintetice tamponul de alginat de calciu poate fi cea mai bună opțiune LC, cutiuța de păstrare și sticla de soluție de întreținere trimise la laborator pentru cultură Colorație Gram Cultura și antibiograma trebuie obținute cât mai repede posibil o apariție a rezistenței pe antibiograma clasică NU neapăreat se extrapolează la instilațiile AB topice, la care nivele tisulare înalte pot fi obținute. TRATAMENT CARACTERISTICI GENERALE Internare în spital Discontinuarea portului LC Clear plastic shield (Coque) Decizia tratamentului TERAPIE LOCALĂ Monoterapie antibiotică Biterapie antibiotică Antibiotice subconjunctival Midriatice (Cyclopentolat 1%, Homartropin 2%, Atropină 1%) Steroizi TERAPIE SISTEMICĂ Afectare sistemică potențială Subțiere severă a corneei Afectare sclerală MANAGEMENTUL UNUI APARENT EȘEC LA TRATAMENT PERFORAȚIA ENDOFTALMITĂ REABILITATEA VIZUALĂ Keratoplastie (lamelară) Lentile de contact rigide Chirurgia cataractei CARACTERISTICI GENERALE Internare în spital pacienții non-complianți pacienții care nu pot să își administreze tratamentul boală agresivă, mai ales la monoftalm Discontinuarea portului LC este obligatorie Clear plastic shield (Coque) între instialții dacă există o subțiere semnificativa (sau perforație) Decizia tratamentului Un tratament agresiv poate nu este necesar pentru un infiltrat mic, care clinic pare steril și poate fi tratat cu AB topic în instilații mai puțin frecvente +/- steroid și prin întreruperea portului de LC Organismul cauzativ NU poate fi definit prin aspectul ulcerului clinic Tratamentul empiric de spectru larg este frecvent inițiat înainte ca rezultatele microscopice să fie disponibile. TERAPIE LOCALĂ Terapia locala poate atinge concentrații tisulare înalte trebuie sa conțină un AB cu spectru larg, care acoperă cei mai mulți patogeni instilații inițiale la interval orar zi și noape timp de 24-48 de ore ulterior scăedere progresivă în funcție de progresia clinică Monoterapie antibiotică are avantajul în fata biterapiei că are o toxicitate oculară redusă FLUOROQUINOLONĂ la fel de eificien ca biterapia Ciprofloxacin (CIPLOX, CIPROFLOXACINA) Ofloxacin (FLOXAL pic sau ung ofta, UNIFLOX pic. ofta) în tările în care nu a apărut rezistență la FQ de primă generație activitate limitată împotriva unor organisme Gram-pozitive în particular streptococi Moxifloxacină (VIGAMOX, MOXIFLOXACINĂ) Gatifloxacină Besifloxacină activitate mai bună împotriva patogenilor Gram-pozitivi Moxifloxacina are o penetranță mai bună oculară Instilațiile cu Ciprofloxaină sunt asociate cu precipitate albe corneene, care împiedică vindecarea epitelială Biterapie antibiotică poate fi folosită ca tratament empiric de primă-linie în bolile agresive sau dacă microscopia sugerează streptococi sau un microorganism specific care porte fi mai eficient tratat printr-un tratament dedicat Biterapia empirică cuprinde combinația între 2 antibiotice fortifiate CEFALOSPORINĂ + AMINOGLICOZIDĂ (pentru a acoperi patogeni Gram-pozitiv și gram-negativi) CEFALOSPORINĂ AMINOGLICOZIDĂ Cefuroxim Ceftazidim Cefazolin Gentamicin AB nu sunt disponibile comercial și trebuie comandate special Dezavantajele antibioticelor fortifiate sunt costul ridicat disponibilitate limitată riscul de contaminare viață scurtă necesitate de a fi refrigerate Antibiotice subconjunctival sunt indicate doar dacă este o complianță redusă la terapia topică Midriatice (Cyclopentolat 1%, Homartropin 2%, Atropină 1%) pentru a preveni formarea sinechiilor posterioare și pentru a reduce durerea Steroizi reduce inflamația gazdei, îmbunătățeste confortul și minimalizează cicatricile corneene totuși ele promovează replicarea unor microorganisme (în mod special fungi, HSV și Mycobacterii) sunt contraindicate la daca este suspectat un fung sau o Mycobacterie (atenție pentru chirurgii rafractive anterioare sau traumă care implică vegetații) prin suprimarea inflamației, întârzie de asemenea și răspunsul ochiului la bacterii faptul că steroizii topici îmbunătățesc rezultatul vizual final este în principal empiric Rezultatul pozitiv la cultură poate permite asocierea Coricosteroizilor dupa 48 de ore de la debut terapiei țintite, atunci când se evidențiază ameliorarea sub tratament topic AB. epitelizarea poate fi întărziată de steroizi ar trebuie evitați dacă există o subțiere semnificativă epitelizare corneană întărziată meltingul cornean poate fi ocazional întărziat sau înrăutățit Dexametazone 0.1% la fiecare oră Prednisolone 0.5-1% 4x1 pic/zi dacă sunt întrerupte prea repede pot determina un rebound al inflamației sterile În cazul infecțiilor pe transplantele de cornee, utilizarea steroizilor poate fi îndicată mai repede deoarece reduc riscul de rejet. TERAPIE SISTEMICĂ ANTIBIOTICĂ NU este de obicei inițiată dar poate fi adecvată în următoarele situații Afectare sistemică potențială Neisseria meningitidis la care profilaxia sistemică precoce este salvatoare de viață im Benzylpenicilină (PENICILINĂ G), Ceftriaxonă, Cefotaxim oral Ciprofloxacină Haemophillus influenzae AUGMENTIN oral Neisseria gonorrhoeae Cefalosporină de generația a III-a (Ceftriaxonă) Subțiere severă a corneei cu risc de perforație Ciprofloxacină pentru activitata antibacterină Tetraciclină oral (DOXYCYCLINA 100 mg 2x1 cpr/zi) pentru efectul anticolagenază Afectare sclerală poate necesita tratament oral sau intravenos MANAGEMENTUL UNUI APARENT EȘEC LA TRATAMENT Eșec de reepitelizare ≠ Continuarea infecției Nicio îmbunătățire după 24-48 de ore – revizuit tratamentul NU trebuie schimbată terapia inițială dacă a fost benefică inițial chiar dacă cultura evidențiază rezistență la tratament Dacă NU exista o altă îmbunătățire în urmatoarele 48 ore, tratamentul trebuie întrerupt pentru 24 de ore, apoir re-scraping cu inocularea pe un spectru divers de medii si tehnici adiționale de colorare cerute. Trebuie luat în considerare posibiltatea unui organism cauzal non-bacterian Dacă cultura rămâne negativă trebuie să ne gândim la efectuarea unei biopsii corneene pentru histopatologie sau cultură Keratoplastie excizională (penetrantă sau lamelară) = KERATOPLASTIA A CHAUD pot fi considerate în cazurile rezistente la tratament. PERFORAȚIA Lentilă de contact pansament perforații mici Glue tisular sunt eficiente pentru dehiscente ușor mai mari Keratoplastie perforantă sau Corneal patch graft sunt necesare pentru perforații mai mari sau în cazurile în care infecția este extensivă și controlată neadecvat Tehnici ocluzive de reparare a suprafeței oculare (TORSO) poate fi utilă în unele circumstanțe mai ales la ochii cu potențial vizual neutilizabil ENDOFTALMITĂ NU există un protocol adecvat pentru managementul acestei complicații rare dar o abordare asemănătoare cu endoftalmita postoperatorie poate fi considerată cu continuarea managementului infecției corneene Inflamație intraoculară sterilă secundară ≠ Infecția intraoculară REABILITATEA VIZUALĂ Keratoplastie (perforantă / lamelară) necesar pentru cicatrice corneană reziduală densă Keratoproteze Lentile de contact rigide pot fi necesare pentru astigmatism neregulat dar în general sunt introduse după 3 luni de la reepiteliazare Chirurgia cataractei va fi necesară opacifierea secundară a cristalinului este frecventa dupa inflamație severă chiar în absența opacitaților corneene severe, chirurgia poate fi dificilă din cauza haze-ului cornean sinechiilor posterioare fragilității zonulare KETATITĂ FUNGICĂ Deși evoluează insidios, keratita fungică poate determina un răspuns inflamator sever = perforația corneană este frecventă Prognosticul vizual este foarte slab. TIPURI DE FUNGI Yeasts-Drojdie (Candida) Fungi filamentosi (Fusarium, Aspergillus) Keratita urmează de obicei un curs agresiv FACTORI PREDISPOZANȚI Boală cronică de suprafața oculară Utilizarea pe termen lung a CS topici (frecvent în conjuncție cu transplantul de cornee) Portul lentilelor de contact Traumă cu corp vegetal (Keratita filamentoasă) Imunosupresia sistemică Diabetul Keratita filamentară poate fi asociată cu Trauma, frecvent minoră, cuprinzând plante sau instrumente de grădinărit sau agricutură CANDIDA ȘI KERATITA FILAMENTOASĂ CARACTERISTICI CLINICE Simptome debut progresiv al durerii senzația de CS fotofobie vedere încețoșată secreții apoase sau mucopurulente Keratita Candida infiltrate dens supurative alb-gâlbui Keratita filamentoasă infiltrat stromal gri sau alb-gălbui cu margini pufoase, imprecis delimitate infiltrație progresivă, frecvent cu leziuni satelite extensie feathery branch-like infiltrat în forma de inel progresie rapidă cu necroză și subțiere Penetrarea unei membrane Descemet intacte poate apărea, ducând la o endoftalmită fără semne evidente de perforație. Defect epitelial NU este invariabil uneori este mic dacă este prezent Alte caracteristici Uveită anterioară Sclerită Placă endotelială HTIO Hipopion Endoftalmită sterilă sau infecțioasă DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Keratită bacteriană Keratită herpetică Keratită cu Acanthamoeba Co-infecția, inclusiv cu o specie fungică adițională INVESTIGAȚII Mostrele pentru laborator trebuie achiziționate înaintea inițierii terapiei antifungice. Colorație Hidroxid de potasiu Gram sau Giemsa Alte colorații PAS (Acid periodic Schiff) Calcofluor alb Metenamină-argint Cultură placă de Sabouraud dextrose-agar Agar-sânge Medii îmbogățite + Fungigramă trimise la cultură și LC, caseta, substanța de întreținere LC, cutie de depozitare, soluție de întreținere PCR Biopsie corneană suspiciune de keratită fungică în absența unei îmbunătățiri după 3-4 zile și dacă nu crește nimic pe cultură după 1 săptămână o piesă de 2-3 mm Fungii filamentoși au tendița de a prolifera fix anterior de membrana Descemet, deci un specimen profund este necesar piesa biopsiată este trimisă: Cultură + Hp Puncție de CA cazuri rezistente cu exudație endotelială deoarece organismele pot penetra endoteliul Microscopie confocală pot evidenția microorgansimele in vivo TRATAMENT – Îmbunătățire mai lentă decât în infecția bacteriană Măsuri generale la fel ca la keratita bacteriană internarea este de obicei necesară Îndepărtarea epiteliului la nivelul leziunii poate crește penetranța medicamentului topic antifungic de asemenea ar fi necesar îndepărtarea regulată și a țesutului necrotic cu o spatulă Antifungice topice Inițial orar timp de 48 de ore, ulterior scăderea progresivă a dozelor odata ce semnele remit CANDIDA INFECȚIE FILAMENTOASĂ Amphotericin B 0.15% Econazole 1% Natamycin 5% Fluconazol 2% Cotrimazol 1% Voriconazol 1% sau 2% Natamycin 5% Econazol 1% Amphotericin B 0.15% Miconazol 1% Voriconazol 1% sau 2% AB cu spectru larg = pentru a se adresa sau a preveni o co-infecție bacteriană Cicloplegie Fluconazol subconjunctival în cazuri severe Antifungice sistemice în cazuri severe când leziunile sunt perilimbice se suspicionează o endoftalmită Voriconazol 400 mg 2x1 cpr/zi, 1 zi 200 mg 2x1 cpr/zi Itraconazol 200 mg 2x1 cpr/zi 100 mg 1x1 cpr/zi Fluconazol 200 mg 2x1 cpr/zi Tetraciclină Doxiciclină 100 mg 2x1 cpr/zi pentru efectul anticolagenază când există o subțiere semnificativă PERFORAȚIE Keratectomie superficială eficientă pentru de-bulkul unei leziuni Keratoplastie terapeutică (PK sau DALK) trebuie considerată când terapia medicală este ineficientă sau ulterior perforației Lavajul CA cu injecții antifungice intracamerulare cazuri non-responsive la care este un infiltrat cornean stabil dar cu o exudație endotelială în creștere KERATITA HSV FACTORI DE STRES responsabili de recativarea clinică Febra Modificările hormonale Radiațiile UV Trauma Afectarea trigeminală FACTORI DE RISC pentru boala severă Boală oculară atopică Copilăria Imunodeficiența Imunosupresia Malnutriția Rubeola Malaria Utilizarea neadecvată a CS topici = poate determina dezoltarea ulcerației geografice KERATITĂ EPITELIALĂ HSV Keratită epitelială (dendritică sau geografică) este asociată cu replicare virală activă. CARACTERISTICI CLINICE Simptome Discomfort ocular moderat-sever Ochi roșu Fotofobie Hiperlăcrimare Vedere încețoșată Semne UNILATERAL Reducerea AV Celule epiteliale opace balonizate aranjate într-un pattern grosolan punctat sau stelat Ulcer ramificat liniar (dendritic) rezultată prin descuamare celulară cel mai frecvent localizată central ramurile dendritei au bulbi terminali caracteristici patul ulcerului se colorează intens cu fluoresceină Celulele încărcate viral de la marginea ulcerului se colorează cu Roz-Bengal poate face diferența între Ulcerație herpetică și unele cauze alternative (în special eroziune corneană recurentă atipică) Haze subepitelial ușor asociat este tipic poate persista pentru săptămâni după ce epiteliul se vindecă în unele cazuri se pot dezvolta cicatrici ușoare care devin din ce în ce mai evidente cu fiecare recurență și pot în final amenința vederea Sensibilitatea corneană este redusă Conjunctivită foliculară poate fi asociată antivirale topice pot de asemenea cauza asta HTIO = nu este rară Inflamație în CA poate fi prezentă dar este în general ușoară Leziuni veziculare palpebrale pot coincide cu ulcerația palpebrală Tratamentul TOPIC STEROID inadecvat poate promova progresia creșterii dimensiunii ulcerului configurație geografică configurație “amoeboidă” = cu posibilitate de perforație KPS și iregularitate corneană persistentă = după vindecare Epiteliu cu aspect în vârtej Haze subepitelial persistent Cicatrici superficiale ușoare RECURENȚA pot apărea după transplant cornean efectuată pentru o cicatrice stromală Investigații În general NU ste necesară. Diagnosticul fiind de cele mai multe ori unul clinic Pre-treatment scraping = cultură PCR și imunocitochimie Colorații Giemsa = celule gigante multinucleate Serologia HSV este crescută numai în primo-infecție DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Keratită VZV Keratită Acanthamoba Eroziune corneană în curs de vindecare (pseudodendrită) Keratopatie toxică secundară medicației topice Efectul epitelial al LC suple Polyquadernium-1 (POLYQUAD) – Keratita dendriformă conservant din soluția de LC produsele de LA Rejet epitelial în transplantul de cornee Tirozinemie tip 2 (Keratită pseudodendritică bilaterală cu margini cristaline) TRATAMENT Tratamnt în HSV este predominant cu analogi de nucleozide (purine sau pirimidine) care disrup ADN-ul viral. Debridarea epitelială poate fi utilizată pentru cazurile rezistente epiteliul trebuie debridat 2 mm de la marginea ulcerului un antiviral topic trebuie utilizat tot timpul în conjuncție Antiviral topic Aciclovir 3% unguent 5x1 aplicație/zi (ZOVIRAX) Ganciclovir 0.15% gel 5x1 aplicație/zi (VIRGAN) Trifluridine Idoxuridine și Vidarabine Semne de toxicitate epitelială Eroziuni punctate superficiale Epiteliu în vârtecuș Conjunctivită foliculară Ocluzia punctului lacrimal AB topic profilactic – recomandată de unii practicieni Cicloplegie Homatropină 1% x1-2/zi Control PIO EVITAT Analogii de PG = proinflamatori Lubrefianți și cicatrizanți topici Antivirale orale Aciclovir 200 mg/ 400 mg 5x1 cpr/zi timp de 5-10 zile Famciclovir Valaciclovir 500 mg, 2x1 cpr/zi pacienții imunocompromiși la copii pacienții cu boală de suprafată oculară marcată Interferon adjuvant Monoterapia cu IFN = NU pare a fi mai eficient ca antiviralele Antiviral + IFN / Debridarea epiteliului = grăbește vindecarea Steroizii topici NU sunt utilizați decât dacă o Keratită discoidă semnificativă este prezentă Leziuni cutanate Aciclovir crema 5x1 aplicație/zi Aciclovir oral = dacă este extensivă Vindecare lentă sau recurența frecventă poate indica prezența unei tulpini rezistente tratament topic alternativ / debridare epitelială trebuie încercată În cazurile refractare 2 antivirale topice + Valaciclovir / Famciclovir oral o minoritate din cazurile rezistente sunt datorită VZV KERATITĂ DISCIFORMĂ HERPETICĂ Endotelită Poate fi secundară unei infecții active HSV a keratocitelor sau a endoteliului Sau o reacție de hipersensibilitate la antigenul viral din cornee CARACTERISTICI CLINICE Simptome Vedere încețoșată cu debut progresiv care poate fi asociată cu halouri în jurul luminilor Disconfort Ochi roșu Semne UNILATERAL Zonă centrală de edem stromal cu edem epitelial adiacent ocazional leziunea este excentrică Pliuri în membrana lui Descemet în cazurile severe Precipitate keratice mari, granulomatoase adiacent edemului stromal cornean Un inel imun Wessely de haze-ul stromal profund semnifică depozite de complexe imune (Ag viral – Ac de la gazdă) HTIO poate fi prezentă Reducerea sensibilității corneene aceasta poate ajuta la diferențierea de alte forme de infecție Leziunile vindecate inel slab de opacitate stromală și subepitelială subțiere Episoadele consecutive cicatrici subepiteliale +/- stromale care se înrăutățesc progresiv neovascularizație corneană superficială sau profundă Cicatrizarea stromală mijlocie de la o keratitei disciforme este o cauză a keratitei interstițiale DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Keratită cu Achantamoeba Keratită fungică TRATAMENT TRATAMENTUL INIȚIAL Prednisolone 1% 4x1 pic/zi Dexametazonă 0.1% 4x1 pic/zi Sub acoperire antivirală 4x1 pic/zi odată cu ameliorarea atât CS, cât și antiviralul se scad progresiv in paralel, nu mai puțin de 4 săptămâni monitorizarea PIO Cicloplegie TRATAMENTUL ULTERIOR Prednisolone 0.5% 1x1 pic/zi = sunt în general o doză sigur sub care acoperirea antivirală poate fi oprită Unii pacienți necesită un tratament CS slab Fluorometolone 0.1% în zile alternative cu Loteprednol 0.2% timp de mai multe luni În caz de ulcerație epitelială activă este rezonabil să se mențină intensitatea steroizilor la valoarea cea mai mică posibilă pentru efectul adecvat cu un regim antiviral mai frecvent: Antiviral topic 5x1 pic/zi Steroid 2-3x/zi Tratamentul antiviral oral poate fi de ajutor Steroizi oral utilizați pentru a trata inflamația stromală severă ca un adjuvant ori pentru a reduce PIO crescută indusă de steroid ori pentru a evita replicarea virală în keratitele infecțioase virale Ciclosporină topică 0.05% poate fi de folos în mod particular în prezenta ulcerației epiteliale pentru a facilita scăderea CTC topici, mai ales în HTIO steroid-dependentă Diatermie cu ac fin Tehnici laser se poate adresa neovascularizației corneene stabilte pentru a promova vederea COMPLICAȚII Suprainfecție bacteriană, fungică Perforție corneană Endoftalmită exogenă secundară Cicatrici corneene + Vascularizație corneană superficială / profundă Decompensare corneană Glaucom inflamație tratament cronic cu steroizi Cataractă inflamație tratament cronic cu steroizi Atrofie iriană (DIPLOPIE MONOCULARĂ) secundar unei Kerato-uveite HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS PATOGENEZĂ Herpes Zoster Ophthalmicus este termenul utilizat pentru Zona zoster care afectează dermatomul inervat de ramul oftalmic al perechii V de nervi cranieni (Trigemen). MECANISMUL AFECTĂRII OCULARE Invazie virală directă Poate determina Conjunctivită Keratită epitelială Inflamație secundară și Vasculită ocluzivă Poate cauza Episclerită Sclerită Keratită Uveită (incluzând infarct sectorial irian) Nevrită optică Pareză de NC Inflamația și distrucția nervilor periferici și a ganglionului central sau alterarea procesării semnalul în SNC poate fi responsabil de nevralgia post-herpetică. COMPLICAȚII CICATRICIALE pot apărea secundar afectării severe a pleoapelor pielii perioculare conjunctivale Reactivare Produce necroză și inflamație la nivelul ganglionului senzorial afectat, cauzând Anestezie corneană care poate conduce la Keratopatie neurotrofică RISCUL AFECTĂRII OCULARE Semnul Hitchinson descrie vezicule pe piele suplimentate de nervul nazal extern, ramura din nervul nazociliar (vârf, zona laterală și rădăcina nasului) produse de Herpes ophthalmic semnul se corelează strâns cu afectarea oculară dar nu este nicio corelația aparentă între severitatea erupției nazale și complicațiile oculare Vârsta cel mai frecvet la decada șase/șapte de vârstă la bătrâni semnele si simptomele au tendița de a fi mult mai severe si de durată mai lungă decât la tineri. SIDA pacienții au tendința de avea o boală severă zona zoster poate fi un semn precoce de infecție HIV dezvoltarea VZV la copii și adulți clasic trebuie să se caute o posibilă imunodeficiență sau malignitate ZONA ZOSTER ACUT CARACTERISTICI GENERALE FAZĂ DE PRODROM precede apariția erupției cutanate durează 3-5 zile Caracterizat de Oboseală Febră Malaise Dureri de cap Simptomele care afectează dermatomul variază de la Prurit superficial Furnicături Senzație de arsură Durere înțepătoare sau surdă (care poate fi constantă sau intermitentă) Pacienții mai bătrâni cu durere severă și afectarea unei zone mai mari sunt în mod particular la un risc mai înalt de a dezvolta nevralgie post-herpetică LEZIUNI CUTANATE Fază eritematoasă + Rash maculopapular Zone eritematoase dureroase cu dezvoltare de erupții maculo-papulare poate fi greși interpretată ca Celulita preseptală Dermatită de contact Respectarea liniei mediane ajutor în diferenierea ZZ ≠ HSV durerea de asemenea este mult mai accentuată în VZV boala bilaterală este foarte rară Fază veziculară Apariția veziculelor în 24 ore care devin confluente în decurs de 2-4 zile Edem al pleoapei inferioare deși erupția cutanată NU afectează pleoapa inferiaoră în ZZ edemul pleoapei superioare + inferioare este frecvent edemul frecvent trecând și contralateral Fază pustulară Fază de cruste leziunile se usucă după 2-3 săptămâni Leziuni hemoragie largi, profunde sunt mai frecvente la pacienții imunodeprimați Distructie cutanată reziduală și cicatrici depigmentate în perioada de vindecare Zoster sine herpete ZZ fără erupție se pare a fi mult mai frecvent decât era anterior realizat ZOSTER DISEMINAT afectează mai multe dermatoame și organe se poate dezvolta în principal în imunodeficiențe și malignități INVESTIGAȚII În cazul în care diagnosticul clinic este incert În principal în imunodeficiențe Lichidul din vezicule poate fi trimis pentru PCR Imunomicroscopie (Imunocitochimie) O viremie care durează câteva zile poate apărea în ZZ PCR din plasmă pentru ADN-VZV poate fi pozitiv în 40% din cazuri în special la pacienții imunosupresați poate fi eficient când se suspicionează Zoster sine herpete Ac. anti-VZV IgM se găsesc doar într-o minoritate în stadiile precoce și la pacienții în convalescență TRATAMENT Tratament oral antiviral Aciclovir intravenos Steroizi sistemici Pacienții imunocompromiși Simptomatic Pacienții cu Zona Zoster pot transmite Varicella Uveita VZV Tratament oral antiviral Optim trebuie administrat în primele 72 de ore de la debutul erupției cutanate reduce severitatea reduce durata episodului acut reduce riscul de nevralgie post-herpetică reduce riscul de complicații tardive cu 50% Aciclovir 400 mg, 5 x 2 cpr/zi (4g/zi) timp de 7-10 zile Valaciclovir 500 mg, 3 x 2 cpr/zi (3g/zi) timp de 7-10 zile Famciclovir 250-500 mg x 3/zi Brivudine Aciclovir intravenos 5-10 mg/kg x 3/zi INDICAȚII Boală sever în special Encefalită Formele moderat-severe la imunocompromiși Steroizi sistemici Prednisolone 60 mg/zi 4 zile 40 mg/zi timp de 4 zile 20 mg/zi timp de 4 zile rămân uneori controversați dar sunt folosiți uneori în boala moderat-severă mai ales în cazul complicațiilor neurologice trebuie utilizați numai în conjuncție cu antivirale sistemice trebuie evitați la imunodeprimați NU au efect pe nevralgia post-herpetică ACȚIUNE reducere moderată a durerii accelerează vindecarea leziunilor cutanate Pacienții imunocompromiși necesită colaborarea cu un specialist infecțiolog Tratament antiviral intravenos este optim Sterozii sistemici trebuie evitați Simptomatic tratament leziunilor cutanate este prin uscare, antiseptic (Clorhexidina 2x1 aplicație/zi în faza de vezicule, ulterior cremă hidratantă în fază de cruste) comprese reci beneficiul unei adminitrări de AB+steroid topic este incertă Pacienții cu Zona Zoster pot transmite Varicella Uveita VZV PREVENȚIE Zoster vaccine live Recombinant zoster vaccine BOALĂ OCULARĂ BOALĂ OCULARĂ ACUTĂ BOALA OCULARĂ CRONICA Keratită epitelială acută Conjunctivită Episclerită Sclerită / Sclero-kertită Keratită numulară Keratită stromală (interstițială) Keratită discoidă Uveită anterioară Uveită posterioară IOP Complicații neurologice Keratopatie neurotrofică Sclerită Keratită mucoasă placoidă Degenerescență lipidică Granulom lipidic Cicatrici subconjunctivale Cicatrici palpebrale BOALĂ OCULARĂ ACUTĂ Keratită epitelială acută (DENDRITĂ) apare în 50% dintre pacienți pe decursul a primelor 2 zile de la debutul erupției cutanate se resoarbe spontan pe decursul a câteva zile CARACTERISTICI leziuni dendritice care sunt mai mici și mai fine decât cele herpetice cu margini ondulate, dar fără bulbi terminali se colorează mai bine cu Roz Bengal, decât cu fluoresceină TRATAMENT = Antiviral topic Conjunctivită (foliculară și/sau papilară) este frecventă apare în conjuncție cu veziculele marginii palpebrale TRATAMENTUL NU este necesar în absența afectării corneene deși unii practicieni administrează Antibiotice topice + Antivirale topice profilactic Episclerită apare la debutul erupției cutanate se resoarbe de obicei spontan AINS ușor topic = poate fi necesar Sclerită și Sclero-keratită NU sunt frecvente dar se pot dezvolta la finalul primei săptămâni TRATAMENT Leziuni indolene = AINS oral (Flurbiprofen)l 100 mg x 3 /zi Cazuri mai severe = Steroizi oral + Acoperire antivirală Keratită numulară se produce la nivelul leziunilor epiteliale după 10 zile de apariția rash cutanat CARACTERISTICI depozite granulare subepiteliale înconjurate de un halo de haze stromal TRATAMENT Sterozi topici = dispar sub tratamentul local, dar pot recidiva dacă tratamentul este întrerupt brusc Keratită stromală (interstițială) apare la aproape 5% 3 săptămâni de la apariția rash-ului cutanat o cicatricare importantă reziduală poate apărea TRATAMENT Steroizi topici poate deveni cronică necesită o scădere progresivă lentă a dozei Keratită discoidă (Endotelită imun-mediată) mai puțin frecventă decât cu infecția herpetică (HSV) dar poate duce la decompensare corneană TRATAMENT Steroizi topici Uveită anterioară afectează cel puțin 1/3 din pacienți și poate fi asociată cu ischemie și atrofie sectorială iriană FO trebuie în totdeauna examinat la pacienții cu VZV Uveită posterioară Necroză retiniană progresivă (PORN) retinită agresivă care apare deobicei la pacienții imunocompromiși Necroză retiniană acută (ARN) fi de asemenea cauzată de VZV Vasculita retiniană poate apărea ocazional FO trebuie întotdeauna examinat la toți pacienții cu ZZ IOP trebuie monitorizată HTIO este frecventă inclusiv steroid-indusă Analogii de PG trebuie evitați Complicații neurologice Pot necesita Antiviral intravenos + Steroizi sistemici Pareză de nervi cranieni – recuperare în 6 luni afectează n. III (cel mai frecvent) pareză de n. IV pareză de n. VI Nevrită optică = rar Manifestări SNC – rare Encefalită Arterită craniană Sindrom Guillain-Barré BOALĂ OCULARĂ ACUTĂ Keratită epitelială acută (DENDRITĂ) Antiviral topic primele 2 zile Conjunctivită PROFILACTIC AB topic + Antiviral topic Episclerită AINS topic La debutul erupției cutanate Sclerită/Sclero-keratită AINS oral Steroid oral + Acoperire virală Finalul primei săptămâni Keratită numulară Steroizi topici După 10 zile de la ap. rash Keratită interstițială (Stromală) Steroizi topici 3 săpt. de la apariția rash Keratită disciformă Endotelită imun-mediată Steroizi topici Uveită anterioară Uveită posterioară Necroză retiniană progresivă (PORN) Necroză retiniană acută (ARN) Vasculită retiniană HTIO EVITAT analogii de PG Complicații neurologice Antiviral iv + Steroizi sistemici Pareză de n. cranieni (III, IV, VI) Nevrită optică Manifestări SNC Encefalită Arterită craniană Sindrom Guillain-Barre BOALA OCULARĂ CRONICĂ Keratopatie neurotrofică similară cu cea din infecția HSV apare în 50% de obicei relativ ușoară se resoarbe în câteva luni Boală severă prelungită apare la o minoritate din pacienți Sclerită poate deveni cronică poate duce la atrofie sclerală parcelară Formarea de stafilom este rară Keratită mucoasă placoidă se dezvoltă în 5% din pacienți cel mai frecvent între luna 3-6 CARACTERISTICI placă mucoasă elevată care se colorează cu Roz Bengal TRATAMENT Steroid topic Acetilcisteină În absența tratamentului plăcile se poate resorbi după câteva luni, lăsând un ușor haze cornean difuz Degenerescență lipidică se poate dezvolta în ochii cu keratită numulară keratită disciformă severă persistentă Lipid-filled granulomata similare celor produse prin iritație cronică se pot dezvolta la nivelul conjunctivei tarsale și poate progresa la concrețiuni calcificate erozive Cicatrici subconjunctivale = pot apărea Cicatrici palpebrale Poate cauza Ptoză Entropion cicatricial Ocazional ectropion Trichiazis Madarosis Lid notching (Indentarea pleoapei) BOALĂ OCULARĂ RECIDIVANTĂ în faza de recidivă leziunile pot apărea la ani după episodul acut care poate fi uitat cicatricile palpebrale pot fi singurul indiciu Poate aparea reactivarea Keratitei Conjuncivite Episcleritei Scleritei NEVRALGIE POST-HERPETICĂ Durere care persistă mai mult de un lună după ce erupția s-a vindecat. Alodinie TRATAEMNT Tratament local Comprese reci Capsaicin topică 0.075% Plasturi cu lidocaină 5% Tratament sistemic = poate fi folosit într-un mod etapizat Analgezice simple (Paracetamol) Analgezice puternice (Codeina) Antidepresive triciclice (Nortriptilină, Amitriptilină) INIȚIAL 25 mg noapte ajustată până la 75 mg pentru câteva săptămâni Carbamazepină 400 mg/zi pentru lancing pain Gabapentin 300-600 mg x 3/zi Oxicodonă cu eliberare susținută 10-30 mg x 2/zi Sau combinație KERATITĂ INTERSTIȚIALE CAUZE Keratită interstițială sifilitică HSV VZV Alte infecții virale TB Lyme disease Alte infecții (Boli parazitare) Sarcoidoză Sindromul Cogan Condiții inflamatorii non-infecțioase CARACTERISTICI OCULARE SIFILIS CONGENITAL Keratită interstițială Uveită anterioară Cataractă Luxație sau subluxație de cristalin Atrofie optică Retinopatie ”sare și piper” Pupila Argyll-Robertson KERATITA INTERSTIȚIALĂ SIFILITICĂ Uveită anterioară granulomatoasă Scădere profundă a vederii Limbită cu vascularizație stromală profundă Salmon patches Hemoragie intracorneană Infiltrat celular și haze cornean Stadiu vindecat Vase fantomă Cicatrici stromale profunde slab delimitate Subțiere corneană Astigmatism Keratopatie în bandă TRATAMENT Steroizi topici + Cicloplegice Tratament sistemic imediat SINDROMUL COGAN Vasculita autoimună sistemică rară Inflamație intraoculară Disfuncție verstibulo-auditorie (în particular neurosenzorială) Dezvoltându-se la câteva luni una de cealaltă. Adulți tineri Ambele sexe afectate egal Copii pot fi afectați de asemenea Caracteristicile sistemice 30% vasculită multisistemică care poate fi amenințătoare de viață managementul este vital DIAGNOSTIC Simptomele oculare și ale urechii interne sunt separate de o perioadă substanțială de timp. Faza acută= poate dura de la luni la ani Simptome vestibulo-auditive Surditate Vertij Tinnitus Simptome oculare Vedere încețășată Ochi roșu Fotofobie Durere Semne oculare Afectare corneană debutantă opacități corneene periferice în stroma anterioară bilaterale de intensitate ușoară Opacități profunde și vascularizație corneană bucle (loop) vasculare în stroma medie cu progresie centrală Sclerită Uveită Vasculită retiniană Investigații VSH ↑, PCR ↑, Leucocitoză Ac. anti-Antigen al urechii interne IRM = anormalități ale urechii interne DIAGNOSTIC DIFFERENȚIAL ≠ Sindromul SUSAC (Vasculopatie retino-cohleo-cerebrală) TRATAMENT Steroizi topici = pentru keratită Steroizi sistemici Prednison 1-2 mg/kg/zi pentru prevenirea pierderii auzului (tratament imediat) sclerită vasculită retiniană Imunosupresoare KERATITĂ CU ACANTHAMOEBA Protozoar omniprezent care trăiește liber în sol, apă proaspătă sau apă stătătoare sau la nivelul tractului respirator superior. Forma chistică este înat rezistentă Sub condiții de mediu potrivite chistele se transformă în trofozoite (cu perforarea țesuturilor și distrucție). În țările dezvoltate Keratita cu Acanthamoeba se asociază cu portul de LC, mai ales dacă apa de la robinet este utilizată pentru spălarea LC. DIAGNOSTIC Inițial ≠ Keratită herpetică În fazele mai avansate ≠ Keratită fungică Simptome Disconfort Vedere încețoșată Durerea este frecvent severă și disproporționată față de semnele clinice Semne Epiteliul neregulat și gri-cenușiu în boală precoce Pseudodendrite epiteliale asemănătoare keratitei herpetice Limbită + Infiltrate stromale anterioare difuze sau focale Keratoneurită radială infiltrate perineurale observate în primele săptămâni virtual patognomonice Sclerită se poate dezvolta mai frecvent reactivă decât prin extensia infecției Creșterea graduală și confluarea infiltratelor pentru a forma un abces inelar Creșterea ușor progresivă a opacităților stromale + Vascularizație Melting cornean poate apărea în orice stadiu când există afectare stromală meltingul apare de obicei la periferia ariei de infiltrat Investigații Colorații după corneal scraping PAS (Acid periodic Schiff) Calcofluor alb (coloran fluorescent cu finitate pentru amibele chistice și fungi) Colorații Giemsa sau Gram = pot de asemenea demonstra chiste Culturi Agar fără nutrienți însămânțat cu E. coli mort = consumat de trofozoite Alte investigații Imunohistochimie PCR Microscopie confocală în vivo Biopsie corneană DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Faze inițial ≠ Keratita herpetică Fazemai avansate ≠ Keratita fungică TRATAMENT Debridarea epiteliului afectat poate fi folositoare poate facilita penetrarea picăturilor oculare Amoebicide topice Polihexametilen biguanide (PHMB) 0.02% Clorhexidină 0.02% omoară trofozoitele și sunt chisticidale Hexamidine Propamidine (Brolene) Voriconazol Alte antifungice azole = pot fi eficiente Un regim optim NU este încă stabilit PHMB / Clorhexidină Oricare dintre PHMB sau Clorhexidină + Hexamidine + Propamidine Instilații orare, ulterior cu descreștere progresivă Un răspuns clar poate apărea după 2 săptămâni Cicloplegic Tratament antibacterian simultan pentru co-infecție poate fi utilizat dacă examenul clinic sugerează acest lucru Sterozi topici Trebuie evitați pe cât posibil Deși o doză scăzută după 2 săptămâni de la inițierea terapiei anti-amoebiene poate fi eficientă pe inflamația persistentă Tratamentul amoebicidal trebui continuat atât pe perioada, cât și pentru câteva săptămâni dupa terapia steroidă topică Controlul durerii AINS oral durere foarte mare Keratoplastie terapeutică poate fi necesară în cazurile rezistente inclusiv perforație Keratoplastie perforantă cicatrizare tardivă KERATITĂ MARGINALĂ Reacție de hipersensibilitate împotriva exotoxinelor stafilococice și proteinele peretelui celular – cu depozitarea de complexe Ag-Ac în periferia corneei Antigene ce difuzează în filmul lacrimal Anticorpi din vasele de sânge Cu infiltrație limfocitică secundară Leziunile sunt negative pentru Staphylococcus aureus în cultură, dar frecvent acesta poate fi izolat de la nivelul marginii pleoapelor. DIAGNOSTIC Simptome Disconfort ușor Ochi roșu Hiperlacrimare Inflamația poate afecta amândoi ochii Semne Blefarită cronică – este tipică Epiteliopatie punctată inferioară manifestare precoce Infiltrate marginal subepiteliale separate de limb printr-o zona de cornee clară frecvent asociată cu o zonă adiacentă de congestie conjunctivală Defect epitelial caracteristic orice defect epitelial va fi considerabil mai mic decât aria infiltratului Diseminare confluentă și circumferențială PUȚIN / FĂRĂ reacție de CA chiar și in cazul infiltratelor de mari dimensiuni FĂRĂ TRATAMENT rezoluția se produce în general în 1-4 săptămâni in funcție de severitate Ocazional râmăne o zonă de cicatrice superificială sau subțiere ușoară cu un pannus ușor Neovase iriene (?? corneene) se pot dezvolta în prezența unor leziuni persistente de mari dimensiuni dar se resorb cand inflamația se liniștește TRATAMENT Steroizi topici cu slabă actiune Fluorometolone Prednisolone 0.5% 4x1 pic/zi timp de 1-2 săptămâni Antibiotic topic Azytromicină (AZYTER) Tetracicline oral Eritromicină (la copii, femei însărcinate sau care alătează) Boală recurentă Tratamentul adecvat al blefaritei cronice FLICTENULOZĂ Frecvent boală auto-limitată, dar rar poate fi severă. Reacție de hipersensibilitate întârziată la atingenul stafilococic. Maj. țărilor dezvoltate ROZACEE Țările în curs de dezvoltare Tuberculoză Helminți DIAGNOSTIC Simptome fotofobie lacrimare blefarospasm frecvent la copii sau la adulți tineri Semne Nodul mic alb limbic sau conjunctival asociat cu congestie intensă locală Un nodul limbic se poate extinde în cornee Resorbție spontană apare în generla în 2-3 săptămâni leziune vindecată lasă o cicatrice triunghiulară cu baza la limb asociată cu vascularizație superficială și subțiere dar subțiere severă și perforație poate apărea Leziuni foarte mari necrotice sau multiple (miliare) = pot apărea Investigații = pentru Tb este în general indicat doar în zonele endemice sau în prezența unor factori de risc specifici. TRATAMENT Steroizii topici accelerează vindecarea Antibiotic topic Tetracicline oral în caz de boală recurentă Tratamentul adecvat al blefaritei cronice ROSACEE (Acnee rozacee) Dermatoză cronică idiopatică afectând zonele cutanate expuse la soare (față, partea superioară a gâtului). Complicațiile ocular apar în 6-18%. CARACTERISTICI CUTANATE Telangiectazie facială Formare de papule sau pustule Rinofimă Roșeață facială În contrast cu Acneea vulgaris = Comedoanele sunt absente ETIOLOGIE Multifactorială Poate implica factori vasculari asociați cu un răspuns anormal la bacteriile cutanate comensale și Acarianul folicular Demodex. Exacerbarea determinată de infecția cu H. pylori este documentată. ROZACEE OCULARĂ – Boală BILATERALĂ Simptome non-specifice iritație hiperlăcrimare Semnele palpebrale telangiectazie marginii palpebrale blefarită posterioară frecvent asociată cu disfuncție meibomiană cu formare recurentă de chisturi Meibomiene Conjunctivă Congestie conjunctivală, în special bulbară Rareori Conjunctivită cicatricială Granulom conjunctival Flictenuloză Cornee Eroziuni epiteliale punctate inferior Vascularizație periferică Keratită marginală Subțiere corneană difuză sau focală frecvent inferior în cazuri severe Perforație poate apărea ca rezultat a unui melting sever periferic sau central poate fi precipitată de o infecție bacteriană secundară Cicatricare corneană și vascularizație SEMNE PALPEBRALE SEMNE CONJUNCTIVALE SEMNE CORNEENE Telangiectazie marginală Blefarită posterioară Disfuncție meibomiană Chiste meibomiene recurente Congestie conjunctivală Conjunctivită cicatrizantă Flictenuloză Granulom conjunctival Eroziuni epiteliale punctate inferior Vascularizație periferică Keratită marginală Subțiere corneană difuză sau focală PERFORAȚIE Cicatrizare corneană și vascularizație TRATAMENT TRATAMENT TOPIC Comprese calde + Igiena pleapelor Antibiotic topic Acid fusidic Eritromicină Azitromicină (AZYTER) aplicate la marginea pleoapelor seara înate de culcare timp de 4 săptămâni Lubrefiante de preferat fără conservanți pentru simptomele ușoare Steroizi topici Preparatele cu cea mai mică potență compatibile cu ameliorarea trebuie utilizate pentru a minimiza evoluția subțierii corneene TRATAMENT SISTEMIC Tetracicline pot funcționa la nivelul glandelor meibomius, prin scăderea producției de acizi grași liberi în conjuncție cu reducerea florei palpebrale au și efecta Anti-inflamator direct acțiune anticolagenază (deci pot întârzia subțierea corneană) Doxiciclină 100 mg/zi timp de 4 săptămâni ulterior 50 mg/zi dacă este necesar poate oferi o îmbunătățire care poate dura câteva luni dar dacă est necesar poate fi continuată pe termen lung tetraciclinele NU trebuie utilizare la copii, la femeile însărcinate sau care alăptează în aceste cazuri se utilizează Eritromicina ca alternativă Imunosupresoare Azatioprină – pentru boala severă Retinoizi pot fi utili dar pot înrătăți unele caracteristici sunt contraindicați absolut în sarcină TRATAMENT TOPIC TRATAMENT SISTEMIC Igiena pleoapelor Comprese calde Antibiotice topice Lubrefianți fără conserv. Steroizi topici Ciclosporină ?? Tetracicline DOXICICLINĂ ERITROMICINĂ Imunosupresie (AZATIOPRINĂ) Retinoizi ULCERAȚIE/SUBȚIERE CORNEANĂ PERIFERICĂ (PUK) CAUZE Keratită marginală Rozacee oculară Ulcer Mooren PUK asociate cu boli sistemice autoimune Dellen tulburare corneană localizată asociată cu uscarea unei zone focale a corneei frecvent asociată cu o elevare conjunctivală adiacentă (pingueculă, chemosis, hemoragie subconjunctivală masivă) care împiedica lubrefierea fiziologică în general este ușoară deși uneori poate fi severă inclusiv formare de descemetocel / perforație corneană Degenerescență peripefică Terrien Alte cauze Degenerescență furrow subțiere periferică ușoară la vârstnici frecvent benignă Degenerescență marginală Pellucida ULCERUL MOOREN Boală rară autoimună caracterizată prin ulcerație stromală periferică circumferențială progresivă cu afectare centrală tardivă. 2 FORME PRIMA FORMĂ A DOUA FORMĂ UNILATERAL pacienți mai vârstnici răspunde bine la terapie medicamentoasă BILATERAL pacienți mai tineri terapie imunouspresoare sistemică prognostic mai slab (mai agresivă) durere severă Cel puțin în unele cazuri, în special cazurile ușoare există o insultă corneană precipitană (chirurgie sau infecție). DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Bolile autoimune sistemice Infecția corneană DIAGNOSTIC Simptome durerea este proeminentă și poate fi severă fotofobie vedere încețoșată Semne Ulcerație periferică afectând 1/3 superficială din stromă cu pierdere epitelială variabilă diferite focare distincte pot fi prezenta, care ulterior pot conflua NU există o separație între procesul ulcerativ și limb Margine de avansare subminată și infiltrată este caracteristică Limbită = poate fi prezentă NU sclerită (care ajută la diferențierea cu PUK-ul asociat cu boală sistemică) Irita poate fi prezentă Progresie cicumferențială Subțierea stromei centrale Vascularizația corneană afectează patul ulcerului până la marginea de avansare, dar NU după aceasta Faza de vindecare caracterizată prin vascularizație subțiere cicatrizare COMPLICAȚII Astigmatism neregulat sever Perforație după traumatism minor (perforația spontană este rară) Infecție bacteriană secundară Cataractă = tratament cu CTC Glaucom = tratament cu CTC TRATAMENT Sterozi topici + Antibiotic topic Ciclosporină topică (până la 2%) Tacrolimus unguent 0.1% Terapie topică adjuvantă Lacrimi artificiale Acetilcisteină 10-20% (Anticolagenazic topic) Inhibitori de colagenază sistemici (DOXICICLINĂ) Sterozi sistemici Imunosupresoare sistemic Biological blockers Rezecție conjunctivală +/- Keratoepitelioplastie Keratectomie lamelară Perforație Reabilitare vizuală Keratoplastie perforantă Sterozi topici + Antibiotic topic + Cicloplegic administrați frecvent (orar) asociați cu un antibiotic topic profilactic în frecvență scăzută dacă apare un răspuns favorabil, se face descreșterea progresivă a dozei pe o perioadă de câteva luni. Ciclosporină topică (până la 2%) poate fi eficient poate lua câteva săptămâni pentru a-și exercita un efect semnificativ Tacrolimus unguent 0.1% eficient în a controla cazurile refractare Terapie topică adjuvantă Lacrimi artificiale Acetilcisteină 10-20% (Inhibitori de colagenază topic) Inhibitori de colagenază sistemici Doxyciclina 100 mg = poate fi benefic Sterozi sistemici = pentru efectul rapid trebuie instituiți rapid pentru boală bilaterală sau dacă afectarea este avansată de la prima examinare Imunosupresoare sistemic = pot fi necesari Blocanți biologici Rezecție conjunctivală care poate fi combinată cu excizia țesutului necrotic este efectuată dacă NU este niciun răspuns la sterozii topici excizia trebuie să se extindă 4 mm față de limbus și 2 mm de-o parte și de alta a marginii circumferențiale Keratoepitelioplastie (= suturarea unei lenticule corneene de la un donator în patul scleral) poate fi combinat pentru a produce o barieră fizică împotriva recreșterii conjunctivale și melting consecutiv. Steroizii sunt continuați postoperator Keratectomie lamelară implică disecția insulei centrale reziduale în boală avansată poate fi benefică prin îndepărtarea stimului pentru inflamația viitoare Perforație LC terapeutică Lipici tisular (Cianoacrilat) Keratoplastie perforantă / Corneal patch graft TORSO (Tehnici ocluzive de reparare suprafeței oculare) Reabilitare vizuală Keratoplastie + Acoperire de Imunosupresoare Poate fi luată în considerare odată ce inflamația s-a potolit PUK ASOCIATĂ CU BOALA SISTEMICĂ AUTOIMUNĂ PUK poate preceda sau poate urma debutului caracteristicilor sistemice. Boli vasculare sistemice de colagen = se poate asocia cu o boală amenințătoare de viață MECANISME depozite de complexe imune în periferia corneei ocluzia capilarelor conjunctivale și episclerale cu eliberare secundară de citokine și recrutarea de celule inflamatorii upregulation of colagenaze reducerea activității inhibitorilor ei ASOCIERI SISTEMICE Poliartrită reumatoidă (RA) cea mai frecventă PUK este bilaterală în 30% are tendița de a apărea în PUK avansate Granulomatoză cu poliangeită (Granulomatoza Wegener) a doua cea mai frecventă asociere cu PUK în contrast cu RA complicațiile oculare sunt prezentarea inițială în 50% Alte condiții Poliarteită nodoasă Policondrită recidivantă LES Boală Crohn CARACTERISTICI CLINICE Ulcerație semilunară cu defect epitelial, subțiere și infiltrație stromală la limb extinderea este circumferențială ocazional centrală în contrast cu ulcerul Mooren, extensia în scleră poate apărea Limbită, Episclerită, Sclerită de obicei prezentă la fel ca și la ulcerul Mooren NU EXISTĂ o separare între procesul ulcerativ și limb Boală avansată se poate ajunge la “contact lens cornea” sau la perforație Keratită ulcerativă paracentrală reumatoidă (KUPR) se crede a fi o entitate distinctă cu o leziune sub formă de punched-out, mult mai central localizată cu puțin infiltrație într-un ochi liniștit perforația poate apărea rapid de obicei este un bun răspuns la terapia locală, decât la terapia sistemică Ciclosporină topică Aplicație de tissue glue LC terapeutică TRATAMENT Tratamentul în general se bazează pe imunosupresoare sistemice în colaborare cu un reumatolog. Steroizi sistemici Uneori chiar și adminstrare în pulse intravenos (Metilprednisolon iv) sunt utilizați pentru a controla boala acută Terapie imunosupresoare Blocanți biologici pentru managementul pe termen lung Tetracicline oral Doxiciclină 100 mg x 1-2/zi pentru efectul anticolagenazic Steroizi topici pot înrătăți subțierea sunt în general evitați EXCEPȚIE: Policondrită recidivantă Antibiotice topice Ca profilaxie dacă există un defect epitelial Lubrefianți topici (fără conservanți) Management chirurgical în general la fel ca ulcerul Mooren inclusiv excizie chirurgicală dacă tratamentul medical NU este eficient ULCER MOOREN vs PUK asociat cu boli sistemice ULCER MOOREN PUK DIN BOLI SISTEMICE Introducere Boală rară autoimună Asociată cu boli sistemice vasculare de colage = potențial amenințătoare de viată Artrită reumatoidă Granulomatoză cu poliangeită (Granulomatoza Wegener) Poliarterită nodoasă Policondrită recidivantă LES Boală Crohn SEMNE Ulcerație periferică ce afectează 1/3 din stroma superficială fără zone liberă între ulcerație și limb Margine de avansare subminată și infiltrată Limbită, dar FĂRĂ sclerită IRITĂ Progresie circumferențială Subțiere stromală centrală Vascularizație corneană Faza de vindecare subțiere vascularizație cicatrizare Ulcerație semilunară f?