فرم معاينات پزشکي PDF

‫بسمه تعالی‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫کد ملی‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬ ‫سایر‪‬‬ ‫نیروهای مسلح ‪‬‬ ‫خدمات سالمت‪‬‬ ‫تأمین اجتماعی‪‬‬ ‫نوع بیمه‪:‬‬...

‫بسمه تعالی‬ ‫تاریخ‪:‬‬ ‫کد ملی‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگی‪:‬‬ ‫سایر‪‬‬ ‫نیروهای مسلح ‪‬‬ ‫خدمات سالمت‪‬‬ ‫تأمین اجتماعی‪‬‬ ‫نوع بیمه‪:‬‬ ‫شماره همراه‪:‬‬ ‫اصالح شده(اعمال جراحی‪ ،‬عینک‪ ،‬لنز و ‪ )...‬‬ ‫‪. 1‬اندازه گیری قدرت بینایی‪ :‬طبیعی ‪‬‬ ‫نابینایی ‪‬‬ ‫‪ 8 /10‬و کمتر ‪ ‬کوررنگی ‪‬‬ ‫‪ 9 /10‬‬ ‫‪ 10 /10‬‬ ‫وضعیت بینایی چشم راست کدام گرینه است؟‬ ‫نابینایی ‪‬‬ ‫‪ 8 /10‬و کمتر ‪ ‬کوررنگی ‪‬‬ ‫‪ 9 /10‬‬ ‫‪ 10 /10‬‬ ‫وضعیت بینایی چشم چپ کدام گزینه است؟‬ ‫مهر و امضا ی بینایی سنجی‬ ‫‪. 2‬معاینات دهان و دندان(اختیاری است و می تواند توسط پزشک یا بهداشت کار دهان و دندان انجام شود)‬ ‫خوب ‪‬‬ ‫متوسط‪‬‬ ‫بد‪‬‬ ‫وضعیت بهداشت دهان گزینه است؟‬ ‫طبیعی ‪‬‬ ‫التهاب لثه‪‬‬ ‫بیماری لثه (پیوره)‪‬‬ ‫وضعیت بهداشت لثه ها کدام گزینه است؟‬ ‫‪...........‬عدد‬ ‫دندان پوسیده دارد‪‬‬ ‫دندان پوسیده ندارد‪‬‬ ‫تعداد دندان های پوسیده چند تا است؟‬ ‫‪...........‬عدد‬ ‫دندان پرشده دارد‪‬‬ ‫دندان پرشده ندارد‪‬‬ ‫تعداد دندان های پرشده به علت پوسیدگی کدام گزینه است؟‬ ‫دندان کشیده شده ندارد‪ ‬دندان کشیده شده دارد‪........... ‬عدد‬ ‫تعداد دندان های کشیده شده به علت پوسیدگی کدام گزینه است؟‬ ‫مهر و ام ضای دندانپزشک‪ /‬بهداشتکار‬ ‫‪ BMI‬و فشار خون‬ ‫‪. 3‬اندازه گیری قد‪ ،‬وزن‪،‬‬ ‫(میلیمتر جیوه)‬ ‫‪=............‬‬ ‫وزن (کیلوگرم)‪:‬‬ ‫قد (سانتی متر)‪:‬‬ ‫انجام نشده‬ ‫پایین تر از نرمال‬ ‫باالتر از نرمال‬ ‫نرمال‬ ‫میزان پاسخ‬ ‫‪. 4‬پاراکلینیک‬ ‫هموگلوبین‬ ‫هماتوکریت‬ ‫ویتامین ‪D3‬‬ ‫قند خون ناشتا‬ ‫‪TSH‬‬ ‫‪SGPT‬‬ ‫‪SGOT‬‬ ‫آلکالین فسفاتاز‬ ‫کراتنین‬ ‫‪BUN‬‬ ‫تری گلیسرید‬ ‫‪LDL‬‬ ‫‪HDL‬‬ ‫‪. 5‬نتیجه ارزیابی پزشک و پیگیری نهایی‬ ‫‪ )5-1‬در معاینات عمومی پزشکی مشکلی مشاهده نشد‪‬‬ ‫‪ )5-2‬تحت نظر متخصص است ‪‬‬ ‫‪ )5-3‬به متخصص ارجاع داده شد ‪‬‬ ‫مهر و امضای پزشک‬ ‫*** مسئولیت صحت اطالعات وارده برعهده دانشجو است‪.‬‬