Parto Operativo Vaginale (POV) PDF

PARTO OPERATIVO VAGINALE (POV) Il parto opera+vo vaginale, è : Controindicato < 34w Di dubbia sicurezza tra le 34-36w Sicuro > 36w Quando applicarlo, in caso di: compromissione del benessere fetale (visibile tramite CTG), necessità di espletare il parto in tempi brevi e qualora vi sia un allungamento eccessivo del periodo espulsivo (n.b. in caso di epidulare il periodo espulsivo è normalmente più ampio, quindi non è necessario ricorrere ad un pov). Per non ricorrere al pov possiamo aOuare delle strategie: sostegno aPvo della donna durante il travaglio, prediligere posture ver+cali rispeOo a quelle supine o litotomiche in periodo espulsivo e non aﬃdarsi troppo ai tempi rigidi di durata “normale” di un parto. Quando aOuare o meno il pov? Non lo si aOua nei seguen+ casi: - La pp è mobile allo streOo superiore , dunque le dita la possono respingere nello scavo pelvico (come faccio a capire che è mobile ? lo capisco perché con le dita riesco a percorrere la faccia posteriore della sinﬁsi ﬁno al margine superiore) - La pp è ﬁssa allo streOo superiore - La pp si trova nella parte superiore dello scavo pelvico, le dita riescono a raggiungere i 2/3 inferiori della sinﬁsi Lo si aOua quando: - La pp si trova nella parte media o inferiore dello scavo pelvico , le dita raggiungono la metà o il 3° inferiore della sinﬁsi - La pp si trova nello streOo inferiore, le dita possono raggiungere solo il margine inferiore della sinﬁsi - La pp si trova a livello del piano perineale Spesso nell’applicazione delle ventosa vi può essere una % di fallimen+ alta dovuta a : Il diametro bisacromiale non si trova ancora a livello delle spine ischia+che Macrosomia BMI > 30 L’occipite si trova in posizione posteriore , sopraOuOo se la colonna vertebrale è posteriore Qualora vi siano ques+ presuppos+ si può tentare con un parto opera5vo di prova con ventosa, tale tenta+vo deve essere faOa in una struOura adeguata che permeOa l’immediato ricorso al TC in caso di insuccesso. Abbiamo 3 +pi di ventosa : malmstrom , omnicup- kiwi e ventose morbide con coppeCa in silicone. Malmstrom: tale coppeOa è cos+tuita da una coppeOa di metallo a forma di fungo in cui il margine che aderisce alla testa fetale ha un diametro lievemente inferiore rispeOo alla restante coppeOa. In questo modo durante la creazione del soOo vuoto i tessu+ molli della testa fetale vengono risucchia+ all’interno così da creare una maggiore trazione, ecco perché sono ritenute le ventose più resisten+ , con minore % di distacco durante la trazione. La sua % di fallimento è del 21%. 1 Omnicup-kiwi (ideata da Aldo Vacca): si traOa di una ventosa con coppeOa di plas+ca rigida , monouso, con un indicatore per seguire la rotazione della testa. È dotata di un sistema di creazione del soOo vuoto manuale (inserito all’impugnatura). La % di fallimento è del 34%. Ventose morbide: sono scarsamente u+lizzate poiché hanno un’alta % di fallimento dovuta ad un facile distacco, però sono quelle che creano meno trauma+smi alla testa fetale. Il fallimento del POV non sarebbe legato alla +pologia di ventosa u+lizzata, bensì alle indicazioni ed all’esperienza dell’operatore. Evoluzione fenomeni meccanici: All’inizio del periodo espulsivo (la pp si sta impegnando) molto probabilmente l’occipite si trova in posizione trasversa o posteriore, per tale mo+vo all’esplorazione vaginale si apprezzerà maggiormente l’osso parietale anteriore (questo è il mo+vo per cui ,in caso di periodo espulsivo eccessivo, si forma il tumore da parto quasi sempre in questa zona). Con il proseguire del periodo espulsivo la resistenza, data dai tessu+ molli , fa si che l’occipite ruo+ anteriormente di 45° e si posizioni soOo la sinﬁsi pubica. In caso di occipito posteriore, aﬃnché avvenga il parto, è necessario che l’occipite ruo+ anteriormente di 135° per posizionarsi soOo la sinﬁsi. Qualora tale rotazione non avvenga , l’occipite ruota di 45° posteriormente ed il parto avviene in occipito posteriore (il p.espulsivo sarà più lungo). Cenni anatomici: Il diametro più favorevole è il soOo-ocipito-bregma+co mentre quello più sfavorevole è l’occipito frontale, ricordiamo che durante i fenomeni dinamici abbiamo un passaggio dal diametro più sfavorevole a quello più favorevole. Punto di ﬂessione: Il punto di applicazione della ventosa è deOo punto di ﬂessione , situato a 3 cm dalla piccola fontanella lungo la sutura sagi3ale. Applicando la ventosa su tale punto ed eseguendo una trazione si induce la ﬂessione della testa e si facilita la sua autorotazione soOo la sinﬁsi. Se la rotazione è avvenuta il punto di ﬂessione si colloca all’introito vaginale , come punto di riferimento abbiamo la sutura sagiOale che sarà ver+cale. Se la testa fetale non ha completato la rotazione la sutura sagitale sarà obliqua e quindi il punto di ﬂessione non è al centro dell’introito vaginale, bensì andrà ricercato lateralmente. Se la progressione si è arrestata a livello medio la sutura sagiOale è in posizione occipito-trasversa , il punto di ﬂessione risulterà essere molto posteriore, infaP si fa fa+ca a posizionare la ventosa. Per controllare la trazione si posiziona l’indice sulla testa fetale e il pollice sulla coppeOa oppure solo l’indice sulla coppeOa. Come si applica una ventosa? 1. Veriﬁcare le condizioni permeOen+, indicazioni e controindicazioni 2. Individuare il punto di ﬂessione. Quindi raggiunta con la punta del dito medio della mano esploratrice la piccola fontanella, si sposterà il dito per 3cm scorrendo lungo la sutura sagiOale. 2 3. Si applica la coppeOa e si fa si che le grandi e piccole labbra circondino la coppeOa, così da assicurarsi che non vi siano tessu+ materni blocca+ 4. A questo punto aﬃoreranno alla rima vulvare l’ar+colazione metacarpofalangea o l’ar+colazione prima interfalangea. U+lizzando le dita della mano esploratrice sarà possibile valutare la distanza a cui si trova il punto di ﬂessione , dato che sarà fondamentale per collocare la coppeOa il più precisamente possibile sul punto di f (la coppeOa presenta dei dei marcatori che indicano i cen+metri). 5. Si crea il soOovuoto , di solito ad una quota di 0,8 bar. 6. A questo punto bisogna aOuare le manovre di trazione aOue a favorire la ﬂessione la rotazione della testa soOo la sinﬁsi. Con la mano dominante si eﬀeOua la trazione, con l’altra si eﬀeOua una piccola pressione sulla ventosa. È fondamentale osservare ed assecondare la naturale rotazione della testa fetale, per farlo l’operatore controlla il movimento della tacca posizionata alle ore 12 della coppeOa. Poiché l’asse del bacino in posizione litotomica è direOo verso il basso , l’asse di trazione deve essere anche esso verso il basso (sia nelle posizioni anteriori che nelle posteriori). Quando la testa fetale diventa visibile all’introito vaginale e la sutura sagiOale è antero- posteriore l’asse di trazione diventerà rePlineo. Se l’asse viene reso rePlineo troppo velocemente c’è il rischio che la coppeOa si stacchi. *la distanza tra punta del dito medio e ar+colazione metacarpofalangea è di 11cm, la distanza tra la punta del dito medio e l’ar+colazione prima interfalangea è di 6cm. Le condizioni permeOen+ l’applicazione di ventosa sono: Ø Dilatazione cervicale completa Ø Presentazione cefalica Ø La testa fetale deve essere impegnata Ø Si deve riconoscere la posizione della testa fetale, individuando la sutura sagiOale e la piccola fontanella Ø La vescica deve essere vuota Ø Deve essere presente il pediatra o il neonatologo per garan+re le tecniche di rianimazione neonatale Ø Possibilità di eseguire un TC entro 15 minu+ in caso di alterazione del Bcf o entro 30 minu+ in caso di arresto della progressione della pp Ø Informazione e consenso della paziente Indicazioni a cui aOenersi: § Il parto deve essere completato entro 15 minu+ dall’applicazione della ventosa § Le trazioni devono essere concomitan+ alle contrazioni ed alle spinte della donna § Il parto deve essere espletato con 3 trazioni, una 4° è concessa solo se la testa è già coronata § In caso di distacco della coppeOa dalla testa sono consen+te ﬁno a 3 applicazioni, la 3à applicazione deve essere eseguita da un operatore esperto § Se il parto con ventosa fallisce a dispeOo di un correOo posizionamento e di una correOa trazione, non applicare il forcipe 3 Ecograﬁa in travaglio: numerosi studi hanno stabilito che gli ultrasuoni risultano più precisi dell’esplorazione vaginale nel deﬁnire le coordinate della posizione fetale, sia nella fase dilatante che in quella espulsiva. Dunque qualora si avesse a disposizione in sala parto di un apparecchio ecograﬁco esso può essere u+lizzato per diagnos+care più precisamente la posizione ed il livello della pp. I due principali criteri ecograﬁci per la determinazione del livello sono: HSD: distanza tra il margine inferiore della sinﬁsi à punto più vicino del cranio fetale lungo la reOa perpendicolare dell’asse maggiore della sinﬁsi Angolo di progressione fetale: angolo compreso tra una linea passante per il maggior asse della sinﬁsi e una linea tangente al margine inferiore della sinﬁsi con il punto più caudale del cranio fetale. Con un angolo di progressione > uguale a 120° abbiamo un’alta probabilità di riuscita posi+va del parto. LA MANOVRA DI KRISTELLER : Essa viene u+lizzata per facilitare la progressione del travaglio e del corpo fetale e la sua espulsione, in caso vi è : un esaurimento delle forze materne, un alterazione del benessere fetale al CTG ,quindi in ogni caso in cui c’è bisogno di accelerare il 2° stadio del travaglio. Molto spesso la si applica senza richiedere il consenso informato siccome non abbiamo i tempi adegua+. Come si eﬀeOua? Si valuta il FU e la si applica quando la testa fetale è bassa a livello dello scavo pelvico e si valuta il livello della pp, dopodiché ci si appoggia per promuovere la progressione fetale. Questo +po di pressione impressa potrebbe avere dei risvol+ nega+vi, poiché potremmo trovarci avan+ ad un parto distocico nella quale spingere non da alcun vantaggio, potremmo correre il rischio di un distacco di placenta intrapartum o potremmo avere un aumento del rischio di emorragia intra e post partum. La leOeratura ci suggeriscono di non eﬀeOuarla. ANOMALIE PARTO PER IL VERTICE: In alcuni casi il parto per il ver+ce non si svolge secondo il classico meccanismo, redendo spesso più diﬃcile l’espletamento del parto, deOando quelle che sono le anomalie del parto. Anomalie del 1° tempo per mancata riduzione, si veriﬁcano in caso di: - Feto poco sviluppato - Notevole ampiezza dei diametri pelvici - Posizioni occipito-posteriori - Condizioni anormali fetali (presenza di giri di cordone) - Nodi ﬁbromatosi della parete uterina In alcuni casi possiamo avere anche una riduzione esagerata dovuta ad un eccessiva iperﬂessione della testa fetale. Anomalie del 2° tempo , siccome nel 1° tempo manca la riduzione , di conseguenza nel 2° tempo manca la progressione ed i tempi saranno molto più lunghi. 4 Non rappresenta quasi mai però un ostacolo al parto , ammenochè non vi siano altre cause di distocia (brevità assoluta o rela+va). Anomalie del 3° tempo avvengono per: - Esagerata rotazione, feto piccolo, bacino ampio e contrazioni uterine molto valide. Queste 3 condizioni fanno si che l’occipite portandosi al di soOo della sinﬁsi, non si fermi , ma con+nui a ruotare meOendosi in rapporto col diametro obliquo contro-laterale. L’esagerata rotazione tende a risolversi spontaneamente. - Mancata rotazione o rotazione insuﬃciente , si osserva prevalentemente nelle posizioni posteriori - Rotazione perver+ta o sacrale dell’occipite, consiste nella rotazione posteriore dell’occipite. Quindi avremo che si il soOoccipito-bregma+co si por+ all’antero posteriore , ma che si trovi con il bregma soOo la sinﬁsi e con l’occipite nella concavità sacrale. tale anomalia si veriﬁca nelle posizioni posteriori nelle quali anziché avere una rotazione di 135° indietro à avan+, si ha una rotazione di 45° avan+ à indietro. Cause che possono scatenare tale condizione: Ipotonia muscolo ischio-coccigeo Minore resistenza del piano pelvico a causa di pregresse lacerazioni (in caso di pluripare) Insuﬃciente ﬂessione della testa fetale Conformazioni della testa fetale (turricefalia, testa a forma di barca rovesciata) Come si diagnos8ca una rotazione sacrale dell’occipite? La diagnosi dell’avvenuta rotazione sacrale si fa mediante l’esplorazione vaginale, la quale permeOe di constatare che : - la sutura sagiOale è in rapporto con l’antero posteriore dello streOo inferiore - la fontanella lamboidea si trova in direzione del sacro - la fontanella bregma+ca si trova dietro la sinﬁsi Qualora vi sia la bozza siero-ema+ca la diagnosi potrebbe essere sfalsata. In alcuni casi , nonostante la rotazione sacrale, il parto spontaneo può essere eﬀeOuato, qualora esso si arres+ si ricorrere ad un parto opera+vo. Anomalie del 4° tempo, sono legate a quelle del tempo precedente ed a come è avvenuta la rotazione interna. In caso di rotazione sacrale dell’occipite abbiamo 2 meccanismi: § 1° meccanismo , frequente nelle primipare: consiste in un’accentuata ﬂessione della testa a cui fa seguito lo sprigionamento brusco dell’occipite dalla commessura posteriore e disimpegno per deﬂessione delle bozze frontali e della faccia § 2° meccanismo, frequente nelle pluripare: consiste nella discesa della fronte ﬁno al punto in cui la glabella si ﬁssa al di soOo del legamento arcuato à l’occipite si sprigiona dalla commessura posteriore à per deﬂessione si disimpegnano fronte e faccia. Il disimpegno in occipito-sacrale da luogo a distese lacerazioni perineali a causa della forte pressione e sovradistensione dei tessu+ da parte dell’occipite. Anomalie del 5° tempo, dipendono da: 5 - Mancata riduzione , può ostacolare il parto specialmente quando lo sviluppo fetale è cospicuo - Insuﬃciente rotazione, consente il parto spontaneo seppur con maggiore lentezza Anomalie del 6° tempo, non sono molto rilevan+ siccome , una volta che la testa è passata, il tronco fetale può essere espulso indipendentemente dal rapporto col canale senza problemi. FORCIPE: Un’errata applicazione di forcipe può causare danni sia alla madre che al neonato, ragion per cui va eseguita da un medico esperto. Se si usa il forcipe senza alcuna conoscenza si può essere ritenu+ responsabili di aver esposto madre e ﬁglio ad un rischio elevato. Cosa non fare: - Mai applicare il forcipe ad una testa non impegnata, dunque se la testa è mobile non va applicato - Mai applicare il forcipe se non si conosce la posizione della testa, la scorreOa applicazione comporta danni seri (se viene applicato per esempio sull’orbita danneggia la vista) - Mai applicare il forcipe a dilatazione non completa, si rischia la formazione di lacerazioni profonde diﬃcili da riparare Elemento “A”: 1. Addres the pa+ent: spiegare al paziente cosa si sta andando a fare oOenendo così il consenso informato 2. Analgesia : Assicurarsi che l’analgesia sia adeguata , essa può essere locale o regionale (es. epidurale) 3. Asp for help: Chiedi aiuto ! L’equipe è formata da: infermieri, pediatra, chirurgo e anestesista se il forcipe fallisce. 4. Absence of CI: Assenza di controindicazioni e presenza di un’indicazione all’uso del forcipe Elemento “B”: - Bladder empty—> Vescica vuota , poiché una vescica piena può eﬀePvamente portare ad un impedimento meccanico nella discesa del bambino, inoltre anche la vescica stessa può danneggiarsi - Back-up plan —> avere un piano di riserva , se il forcipe fallisce cosa facciamo? Elemento “C”: - Cervix fully dilated: la cervice deve essere completamente dilatata , le membrane devono essere roOe e la testa deve essere impegnata - Contrac+ons adequate : se le tue contrazioni non sono adeguate bisogna somministrare l’ossitocina Elemen+ “D”: - Determine posi+on: determinare gli ultrasuoni , lo si fa o tramite gli ultrasuoni (posiziona la sonda sulla sinﬁsi e cerca la direzione delle orbite ) sia tramite la palpazione , si palpa prima la fontanella posteriore di forma triangolare poi si segue la sutura sagiOale e inﬁne si arriva alla fontanella anteriore a forma di diamante - Think distocica: qualsiasi parto vaginale rischia di presentare una distocica Elemen+ “E”: 6 - Equipment check: assicurarsi di avere gli strumen+ adaP Elemento “F”: - Forceps : hanno varie forme ognuna delle quali agevola una determinata azione, come: § Trazione: aiutano ad abbassare la testa del bambino § Rotazione: aiutano la testa a compiere la totale rotazione per acquisire così la posizione correOa § Flessione: possono essere usate per ﬂeOere o estendere la testa del bambino per garan+re che tuP i diametri del cranio fetale siano in rapporto col bacino Elemento “G”: - gentle tracción: esercitare una leggera trazione durante la contrazione quando la donna sta spingendo , la direzione della trazione sarà sempre nell’asse della curva pelvica a seconda di dove si trova la testa. In gergo si dice che si eﬀeOua una trazione a forma di J, poiché tale leOera simula le curvature del bacino materno. Per eﬀeOuare la trazione si u+lizza la manovra di Pajot , essa consiste nel tenere con una mano le maniglie dello strumento , mentre l’altra mano viene posizionata perpendicolarmente a 90° sulle maniglie , spingendo verso il basso. Tale manovra consente di esercitare la massima forza per aiutare il nascituro. Quando alla rima vulvare appare la mascella le lame vengono rimosse (prima quella di destra e poi quella di sinistra). Com’è faOo il forcipe? È cos+tuito da due branche (una destra ed una sinistra) che si ar+colano mediante un perno in modo variabile ed entrambe sono cos+tuite da un manico e da un cucchiaio che segue le curvature cefaliche. In base al +po di curvatura avremo un forcipe diverso, poiché esse si adaOano alle caraOeris+che cefaliche. Inoltre le branche hanno un andamento par+colare che si adaOa alle curvature della parte posteriore del bacino materno. Tali caraOeris+che sono classiche del forcipe chiamato “SIMPSON”(quella nell’immagine). Poi abbiamo altri modelli: Ø Tucker Maclean il quale però ha una curva più arrotondata Ø Keeneland: usate per agevolare la rotazione della testa , la sua peculiarità infaP è quella di non presentare le curvature pelviche e dunque una volta posizionato viene faOo ruotare su se stesso per far ruotare la testa (come se fosse una vite, tu lo meP e poi lo fai girare) Ø Piper: u+lizzate per l’estrazione dopo la fuoriuscita della testa Applicazione di forcipe: prima di eﬀeOuarla è bene eﬀeOuare una simulazione per essere sicuri di saper manovrare lo strumento. 1. Si prende la branca sinistra nella mano sinistra, essa una volta posizionata prenderà contaOo con il lato sinistro del bacino materno (sarebbe la nostra dx) 2. Dopodichè un operatore man+ene la branca sinistra ed il medico ad incastro (tramite il perno) posiziona la branca destra , essa prenderà contaOo con il lato destro del bacino materno (sarebbe la nostra sx). I due bracci si incastrano perfeOamente, segno di un correOo posizionamento. Per avere un correOo posizionamento dobbiamo controllare che: 7 § Le lame si ar+colano correOamente al centro § La fontanella posteriore dovrebbe trovarsi ad un cen+metro o circa un dito al di sopra del piano passante fra una branca e l’altra. § Controllare che lo spazio passante fra la branca e la testa permeOa il passaggio di un polpastrello , quindi vediamo se non è troppo streOo § La sutura lamboidea dovrebbe trovarsi sopra e dovrebbe essere equidistante dalle lame con la sutura sagiOale a metà strada tra le due branche. Abbiamo visto come si ar+colano i due elemen+, ma cose si fa ad inserire la branca in vagina? Esistono vari metodi, quello più u+lizzato è l’inserimento ver+cale, di seguito illustrato. Prendiamo la branca di sinistra , con due dita della mano sx manteniamo la maniglia, mentre l’altra mano la posizioniamo in profondità della parte posteriore della vagina (è come se tracciassimo il tragiOo che la branca deve seguire, lo accompagniamo con le mani) , le dita quindi guidano e proteggono i tessu+ materni. Una volta inserito ci assicuriamo con l’e.v. che sia inserito correOamente. Si prosegue con il meccanismo spiegato prima. INVERSIONE UTERINA: L’inversione uterina è l’invaginamento del fondo uterino a livello della cavità endometriale. Tale invaginamento può essere: Ø Puerperale: si veriﬁca a seguito di un parto eutocito, si può veriﬁcare anche durante un TC se vi sono tali situazioni: funicolo breve, eccessiva trazione sul cordone, inserzione fundica placentare. Ø Non puerperale: evento raro spesso associato dalla presenza di tumori. Abbiamo vari gradi di inversione: a. 1° grado: il fondo dell’utero inver+to si estende ﬁno alla cervice b. 2° grado: il fu inver+to si estende aOraverso la cervice, ma rimane all’interno della vagina c. 3° grado: il fu inver+to si estende all’interno della vagina d. 4° grado: inversione totale sia dell’utero che della vagina L’inversione uterina può essere classiﬁcata anche in base al momento in cui si veriﬁca: a. Acuta: avviene immediatamente dopo il parto e subito prima che si formi il cercine cervicale b. Sub-acuta: avviene dopo la formazione del cercine cervicale c. Cronica: avviene dopo più di un mese postpartum Qual è la causa? Ad oggi risulta essere ancora sconosciuta , si è aOestato però che spesso il suo veriﬁcarsi è collegato ad un management scorreOo del 3° stadio di travaglio in pazien+ con faOori di rischio. I faOori di rischio sono: primiparità, brevità del cordone, rapido svuotamento dell’utero, impianto fundico della placenta, accre+smo placentare, pregressa inversione uterina, PS dopo TC, travaglio protraOo, farmaci (magnesio solfato), miomi, anomalie uterine… 8 Se nel parto precedente vi è stata un’inversione, il rischio di ricorrenza in un parto successivo è del 42% se la riduzione è stata manuale, qualora la riduzione sia stata chirurgica la paziente va considerata portatrice di un utero cicatriziale. Per evitare un inversione è fondamentale evitare queste 3 pra+che: Eccessiva trazione sul cordone ombelicale Eccessiva pressione esercitata con manovra di Kristeller Secondamento manuale troppo vigoroso (spremitura di credè) Come si diagnos+ca un’inversione uterina? La diagnosi è clinica, tale condizione si presenta con sintomi simili ad EPP. L’esordio classico è caraOerizzato da: Ø EPP Ø Algie a livello dei quadran8 addominali inferiori durante il 3° stadio Ø Sensazione di massa in vagina accompagnato da senso di premito (dopo il secondamento ) Altri segni clinici caraOeris+ci: Ø FU non palpabile alla palpazione addominale, tale segno viene iden+ﬁcato col nome di: § Cupping in caso di inversione di 1° e 2° grado § Assenza di viscere uterino in caso di inserzione di 3° grado Alla palpazione apprezzeremo una massa pelvica centrale irregolare delle dimensioni di una gravidanza a 22-24 w. Tale massa è cos+tuita dagli annessi compressi a livello del FU inver+to che sono intrappola+ a livello del segmento inferiore. Ø Presenza di massa soﬃce bluastra a livello vaginale o vulvare apprezzabile con l’esplorazione vaginale. Tale massa di solito si presenta immediatamente dopo il secondamento. Ø Shock cardiovascolare causato dalla s+molazione vagale. Vi possono essere casi asintoma+ci o casi in cui l’inversione viene diagnos+cata dopo più di 1 mese dal parto. La diagnosi può essere diﬃcoltosa in caso di: obesità, spoPng, perdite vaginali o algie lombari. In tale caso si prosegue con una diagnosi e conferma ecograﬁca (eco, TC o RM). L’ecograﬁa può essere un giusto ausilio per la diagnosi solo qualora la paziente sia stabile dal punto di vista emodinamico (in caso di 1° o inversione cronica), qualora non fosse così avremo immagini poco chiare. Una diagnosi rapida ed un traOamento tempes+vo riducono i rischi d’insorgenza di un’emorragia ed un collasso cardiovascolare. Come aOuare un traOamento tempes+vo? Prima di tuOo si dovrebbe tentare un riposizionamento per via vaginale con l’ausilio di tocoli+ci ev, qualora non riuscisse si deve tentare una tecnica chirurgica in anestesia. Nello speciﬁco: 1. Chiedere aiuto 2. Inserire 2 a.v. 3. Somministrare ossigeno 4. Tipizzare il sangue, emocromo+ coagulazione, cross match , considerare un eventuale trasfusione 5. Immediato traAamento dello shock con correzione rapida dell’ipovolemia e dell’ipotensione. Infusione di 1000cc di ringer laAato (soluzione salina isotonica) 6. Posizionamento di un catetere urinario 7. Controllare: Pa, Fc, frequenza respiratoria , diuresi e saturazione 8. Analgesia adeguata 9 9. Trasferimento della paziente in sala operatoria per un eventuale laparotomia 10. Somministrazione di tocoliPci per facilitare il riposizionamento del viscere uterino 11. EﬀeAuare un tentaPvo immediato di riposizionamento manuale per via vaginale. Tale praPca deve essere veloce siccome dopo circa 30 minuP si ha la formazione del cercine cervicale che garanPsce edema e stasi venosa a livello uterino, che quindi rendono impossibile una riduzione manuale. 12. Evitare il secondamento manuale, se la placenta è ancora inserita. Lo si può eseguire solo dopo aver eﬀeAuato la riduzione del viscere uterino, ma vi è un rischio alto di emorragia. 13. Dopo il riposizionamento eﬀeAuare il mantenimento della contrazione uterina mediante massaggio bimanuale 14. Somministrare uterotonici Dunque il riposizionamento è garan+to con 3 tecniche: Manovra di johnson: tecnica manuale Tecnica di O’Sullivan: metodo idraulico, si u+lizza la pressione idrosta+ca per il riposizionamento Riposizionamento chirurgico per laparotomia o per via vaginale. MANOVRA DI JHONSON: Tale manovra va faOa preferibilmente soOo anestesia. Con guan+ sterili si aﬀerra il FU a livello del fornice vaginale posteriore e lo si spinge in direzione dell’ombelico materno riportandolo così alla sua normale posizione, con l’altra mano si supporta il FU, in questo modo solleci+amo i legamen+ utero-sacrali a correggere l’inversione. Tale posizione viene mantenuta per 3-5 minu+ e contemporaneamente vengono somministra+ uterotonici ev per prevenire una re-inversione. Se la placenta è ancora inserita, dopo la correzione, tentare il secondamento manuale. TECNICA DI O’SULLIVAN (tecnica vecchia): 1. La donna viene posizionata in posizione di Trendelemburg 2. Viene iden+ﬁcato il fornice posteriore a livello del quale verrà posto un tubo di circa 2m secernante soluzione salina calda 3. Dunque con una mano blocchiamo l’oriﬁzio vaginale avvicinando i lembi delle labbra (così non esce l’acqua fuori) mentre con l’altra si infonde soluzione salina calda (il tubo deve essere posto ad un’altezza di 2m di altezza). In questo modo l’acqua distende il fornice posteriore della vagina gradualmente e rilassa il cercine cervicale, producendo la graduale correzione dell’inversione. RIPOSIZIONAMENTO CHIRURGICO: Si ricorre a tale approccio dopo 2 o più tenta+vi di riposizionamento manuale. Ne abbiamo 2 +pi: Per via laparotomica: metodo di Hun+gton, di Antonelli o mediante applicazione di pallone compressivo Per via vaginale: tecnica di Haultain Metodo di hun+gton: 1. Apertura laparotomica della cavità addominale 2. Applicazione di pinze di Allis a livello dell’invaginazione della cupola, si imprime una forza verso l’alto 3. Posizionamento di altre pinze di Allis a livello del FU e trazione ﬁno a completa correzione dell’invbersione 10 Metodo di Antonelli: la correzione viene eﬀeOuata mediante applicazione di una coppeOa di ventosa ostetrica sul cercine cervicale, è un metodo poco trauma+co poiché non viene esercitata una trazione strumentale sui legamen+ rotondi, che tendono spesso a strapparsi. Applicazione di pallone compressivo: consiste nel riposizionamento del FU e successivo posizionamento in vagina di un pallone compressivo riempito di 300 cc di soluzione salina. Il palloncino viene lasciato in situ per circa 24h e successivamente viene svuotato gradualmente per poi essere rimosso in sala operatoria. Tale metodo è u+le a garan+re un buon adaOamento al viscere uterino, prevendendo un’eventuale ricorrenza. TRAUMA PERINEALE OSTETRICO: Il trauma perineale interessa il perineo , area tra la vagina e l’ano, che spesso durante il parto vaginale va incontro a roOura, oppure quest’ul+ma può essere provocata intenzionalmente con l’incisione chirurgica del perineo (episiotomia) per facilitare il parto. Tale trauma può essere: Anteriore , se interessa: grandi labbra, vagina anteriore, uretra o clitoride Posteriore ,se interessa: parete vaginale posteriore, muscoli perineali superﬁciali e profondi o sﬁntere anale N.B. la mancata riparazione di tale lacerazioni comporta la formazione di ﬁstole reOo-vaginali. A cosa è dovuto il trauma perineale? È determinato dall’incongruenza fra il potenziale elas+co delle ﬁbre neuromuscolari perineali e la tensione trasversa che si esercita sul perineo durante il passaggio del feto. I muscoli del pavimento pelvico, per permeOere alla pp di ruotare e progredire , devono distendersi ver+calizzarsi e retrarsi disponendosi ad imbuto. Nel compiere tali modiﬁcazioni possono andare incontro a roOura. Le lacerazioni perineali spontanee possono essere classiﬁcate in: Primo grado à lesioni della vagina o della cute perineale: - Cute e tessuto soOocutaneo del perineo anteriore o posteriore - Mucosa vaginale - Lacerazioni mul+ple, una combinazione delle preceden+ Secondo grado à lesioni dei muscoli perineali che non coinvolge lo sﬁntere dell’ano. Terzo grado (OASIS)à lacerazioni dei muscoli dello sﬁntere dell’ano , possono essere divise in: 3a : interessano meno del 50% dello sﬁntere esterno 3b : interessano più del 50% dello sﬁntere esterno 3c : interessano anche lo sﬁntere interno Da come possiamo notare lo sﬁntere anale viene diviso in esterno (EAS) ed interno (IAS) , poiché parliamo di due muscoli diversi sia per struOura che per funzione. 11 Lo IAS contribuisce al 50-85% del tono a riposo dello sﬁntere mentre l’EAS contribuisce solo al 30%, da ciò si deduce che , rispeOo alla sola lesione dell’EAS, la lesione sia di EAS che di IAS aumenta l’incidenza di incon+nenza anale. Come dis+nguerli? L’IAS è un muscolo liscio circolare che appare simile alla carne del pollo o del pesce crudo, mentre l’EAS è simile alla carne rossa cruda. Quarto grado (OASIS)à composta da una lacerazione di 3° accompagnata da una lacerazione dell’epitelio ano-reOale. *OASIS (obstetric anal sphincter injuries): l’incon+nenza anale rappresenta la sequela peggiore degli OASIS qualora abbiamo dei traumi non riconosciu+ o non correOamente ripara+. Dopo la nascita del bambino un operatore valuta la presenza di tali lacerazioni e spesso si ricorre all’applicazione di pun+ di sutura. La maggior parte delle lesioni guarisce entro 6 sePmane senza conseguenze per il futuro, ma non sempre è cos’, spesso infaP la donna accusa dolore, diﬃcoltà ad andare in bagno, incon+nenza o problemi di salute mentale. In tal caso occorre che la donna sia seguita da uno specialista. Il postpartum associato ai traumi perineali , se non cura+, possono aﬄiggere la salute ﬁsica, psicologica e sociale della donna con conseguenze nega+ve : sull’allaOamento , sullo s+le di vita familiare , nelle relazioni sessuali e alle problema+che intes+nali e urinarie. Una conseguenza molto diﬀusa è l’incon+nenza anale, deﬁnita come qualsiasi perdita involontaria di feci o gas aOraverso l’ano, infaP interessa circa il 4.3% delle donne. Le complicanze dipendono dalla severità del trauma perineale e dall’eﬃcacia del traOamento. FaOori di rischio: Le procedure eseguite dagli operatori possono inﬂuenzare la severità ed il tasso dei traumi, nonostante ciò è quasi impossibile prevedere o prevenirne uno. Possiamo individuare però quelli che sono i faOori di rischio, come: Macrosomia Malpresentazioni o malposizioni fetali, sopraOuOo in caso di occipito-posteriore Nulliparità, i traumi perineali sono di solito più estesi dopo il 1° parto vaginale Induzione o accelerazione del travaglio Analgesia epidurale Durata del 2° stadio > a 2h Distocia delle spalle Episiotomia (sopraOuOo se mediana) Parto opera+vo (sopraOuOo in caso di uso di forcipe) FaOori materni : etnia (le donne bianche sono più a rischio poiché hanno un bacino più piccolo), età avanzata, elevato body mass , anomalie della sintesi del collagene e scarso stato nutrizionale Già di perse la gravidanza rappresenta un faOore di rischio per il trauma perineale, poiché si subiscono modiﬁche come: § La vescica viene spinta in avan+ e in alto § Il trigono da concavo diviene convesso § Si modiﬁca la posizione del meato uretrale § Si riduce la lunghezza dell’uretere intramurale con reﬂusso vescicouretrale 12 § Aumenta : la lassità +ssutale , l’iperlordosi lombare, la mo+lità sacroiliaca ed il rilassamento dei muscoli addominali § L’utero gravido modiﬁca la direzione della pressione dall’area anococcigea allo iatus urogenitale Cosa fare per evitare un trauma perineale? Per ridurre il rischio si possono rispeOare alcune pra+che: - Limitare l’uso dell’episiotomia, si preferisce nel caso sia necessaria un’incisione mediolaterale che risulta essere meno invasiva rispeOo alle altre. L’angolo di incisione deve essere di 60° , mentre il punto di incisione deve stare fra 0 e 9 mm dalla forcheOa. - Ridurre l’uso dell’epidurale, poiché di solito in seguito ad essa si ricorre ad un POV - Preferire l’uso della ventosa al forcipe - Mantenere la ﬂessione della testa durante l’espulsione potrebbe ridurre il trauma perineale al momento del passaggio nell’anello vulvare - Preferire una posizione ereOa (sedia da parto, sgabello e cuscino di Gardosi) rispeOo alla posizione litotomica o supina. In alterna+va un’altra posizione comoda è quella a 4 zampe o in ginocchio. - Assistenza hand oﬀ che riduce il ricorso all’episiotomia ma spesso causa lacerazioni importan+ a cui segue la sutura - Posizionamento di impacchi caldi sul perineo , per le pluripare viene applicato all’inizio del premito , mentre nelle nullipare va applicato al coronamento della testa (40° per 10 minu+) - Correggere le malposizioni: tramite la manovra di rotazione digitale o manuale - Altre pra+che: discesa passiva della testa senza spinta materna quando la testa corona, immersione in acqua, metodo della spinta in espirazione e spinta a gloPde chiusa - Un’appropriata tecnica di sutura con i materiali correP è fondamentale per prevenire gli esi+ sfavorevoli dei traumi perineali. - Massaggio perineale (riduzione del 16% delle episiotomie nelle primigravide) : a par+re dalla 35° w è u+le pra+care tale massaggio per prepararsi al futuro parto, il partner può aiutare nella pra+ca. Come eﬀeOuarlo: 1. Usare un lubriﬁcante come l’olio di mandorle o di oliva , ricchi di vitamina E 2. Posizionare le mani (come in foto) ed esercitare una leggera pressione su uno o entrambi i la+ per circa 1 minuto, la madre avver+rà la sensazione di star pra+cando un leggero stretching, esercitare nel mentre respiri profondi. 3. Massaggiare delicatamente la parte inferiore della vagina u+lizzando movimen+ circolari per 2-3 minu+. Ripetere il tuOo per 2-3 volte 4. Ripe+ il massaggio ogni giorno Diagnosi: Per stabilire la severità di una lacerazione , prima della sua riparazione, occorre una valutazione da parte di un operatore esperto che assegnerà il grado correOo. In caso d’incertezza sul grado della lesione è preferibile scegliere il grado successivo (es. se sono indeciso tra 3 a e 3b , si assegna il 3b). Per una correOa esaminazione ci occorre: - Buona illuminazione - Analgesia adeguata , in modo che il dolore non ostacoli l’esame - Buona esposizione della lesione , si preferisce la posizione litotomica - Consenso informato verbale 13 Step per la procedura diagnos+ca: 1. Valutazione visiva dei genitali esterni 2. Esame vaginale , si divaricano le grandi labbra per stabilire l’estensione della lacerazione 3. Visita reOale, per escludere lesioni : - della mucosa reOale, se non riconosciute e riparate portano alla formazione di ﬁstole reOo- vaginali - dello sﬁntere anale, esso non va confuso con il muscolo trasverso superﬁciale poiché le lesioni di quest’ul+mo non vanno riparate 4. Palpazione dello sﬁntere anale , si inserisce l’indice nel canale anale ed il pollice nella vagina in modo da plapare fra le due dita lo sﬁntere che deve avere uno spessore di 2-2,5 cm , tale palpazione prende il nome di pill rolling 5. Si fa contrarre lo sﬁntere dalla paziente , se vi è una lesione si apprezza un “vuoto” se è integra si noterà un’assenza del raggrinzimento della cute (in caso di anestesia tali segni non si percepiscono) 6. Una volta iden+ﬁcata la lesione i lembi lacera+ devono essere iden+ﬁca+ e pinza+ TraOamento: I traumi perineali se traOa+ adeguatamente guariscono entro 2 w dalla riparazione, spesso la non guarigione è dovuta alla formazione di infezioni che riducono la sintesi del collagene e quindi la capacità del tessuto di tenere salda la sutura (va faOa con il nodo chirurgico a 4 mani). Riparazione lacerazioni di 1° e 2° : alcuni adoOano la non sutura poiché risulta essere favorevole per i par+ successivi. Coloro che adoOano l’uso della sutura riparano i 3 stra+ (vagina, muscoli perineali e cute) con una sutura con5nua non incavigliata con Vycril Rapid 3-0 o 4-0 , tale sutura è vantaggiosa perché: minor dolore durante la deambulazione a 10-14 giorno di postpartum, riduzione della dispareunia e riduzione della necessità di rimuovere la sutura a 3 mesi. Per quanto riguarda le lacerazioni di 1° grado le più comuni sono quelle labiali che spesso non vengono riparate (la decisione speOa al chirurgo e alla volontà della donna) , qualora tali lacerazioni siano bilaterali vi è il rischio che possano aderire insieme al di sopra dell’uretera con conseguen+ disturbi alla minzione. Ragion per cui si consiglia alla donna di separare quo+dianamente le grandi labbra con l’acqua. Le lacerazioni di 1° grado possono essere riparate previa inﬁltrazione con ago da insulina di aneste+co locale a rapida azione (lidocaina) con sutura soOomucosa o intradermica. La sutura prevede il semplice accostamento dei margini. Le lacerazioni di 2°grado pur avendo margini spesso frastaglia+ possono essere riparate con la stessa tecnica dell’episiorraﬁa (1 ﬁlo 2 nodi), le riparazioni vengono eﬀeOuate partendo dall’apice della lacerazione della vagina. È fondamentale che i pun+ non siano troppo ampi per evitare il restringimento della vagina. Qualora le lacerazioni siano mul+ple sarà necessaria una riparazione a pun+ stacca+. Riparazione lacerazioni di 3° e 4° , il kit è cos+tuito da : 2 pinze di Allis, 1 pinza chirurgica, 1 forbice piccola da dissezione (McIndoe), 2 pinze emosta+che Mosquito, 1 porta aghi, 1 forbice per tagliare i ﬁli, divaricatore di Weislander , ﬁli di sutura : PDS 3/0 e Vycril 3/0. 14 A discrezione del chirurgo si possono scegliere 2 tecniche di sutura: end to end o overlap dell’EAS. AOenersi sempre a queste indicazioni per la riparazione: - Consenso dopo aver informato la paziente - La procedura di riparazione va eseguita in sala operatoria per il buon accesso alla luce, la disponibilità del materiale e le condizioni di sterilità - Tenere in sala operatoria almeno 2 paccheP sterili dei ferri chirurgici u+li - La paziente deve essere soOo anestesia per permeOere il rilassamento dei muscoli - Al termine della sutura bisogna ripetere l’esame vagino-reOale e bisogna assicurarsi di aver rimosso tuP i tamponi e le garze - EﬀeOuare la documentazione rela+va a diagnosi e procedura aOraverso l’uso di schede speciﬁche per la refertazione complete di : illustrazione per il follow up, audit e aspeP medico-legali Cose da sapere: § Per evitare infezioni la donna va soOoposta ad an+bio+ci (cefuroxima e metrodinazolo ) per 5-7gg. § Il dolore perineale comporta dolore nella minzione ragion per cui si preferisce posizionare un cateterismo vescicale per almeno 24h § Per evitare la formazione di feci dure da espellere, che possono causare la roOura della sutura , si consiglia di prescrivere una dieta adeguata e lassa+vi (laOulosio , rende le feci morbide) alla paziente. Se entro 24-48h la donna non ha evacuato bisogna somministrare: olio minerale, laOe, magnesio o altri lassa+vi. § Ad una donna incinta con precedente lacerazione che però ora risulta essere asintoma+ca, le si consiglia di tentare un PV ammenoché non vi siano già note delle problema+che. § Ad una donna incinta con precedente lacerazione che però presenta incon+nenza anale, le viene consigliato un TC. § Ad una donna incinta che precedentemente si è soOoposta a chirurgia per l’incon+nenza, le viene pra+cato un TC. PROTEZIONE DEL PERINEO: Il perineo durante l’espulsione della testa subisce delle modiﬁche: 1. La distanza ano-vulvare passa da 3-4cm a 12-15 cm 2. S+ramento del perineo anteriore (fasci puboreOali dell’elevatore dell’ano e del muscolo superﬁciale del perineo) con tensione dell’inserzione retropubica 3. Orizzontalizzazione della vulva 4. Dilatazione dell’ano 5. Allungamento dei muscoli puboreOali, pubococcigeo e ileococcigeo Per aiutare il nostro perineo a non lacerarsi si adoOa quella che è la protezione del perineo che si divide in due scuole di pensiero: hands oﬀ e hands on. Lo scopo è quello di assicurare l’integrità dei tessu+ materni, impedendo che la testa si sprigioni con eccessiva rapidità dall’anello vulvare. Hands – ON: - La mano sinistra viene posta sulla testa fetale per assecondarne la ﬂessione - La mano destra poggia sul perineo per evitare che si distendi eccessivamente 15 Possono essere usate entrambe le mani contemporaneamente. Hands – OFF: nessuna mano viene posta sul perineo. Il neonato viene accolto dalle mani dell’ostetrica alla nascita ma non indirizzato o facilitato nei suoi movimen+. Abbiamo 3 varian+: Hands oﬀ: le mani non toccano il perineo ma possono esercitare una leggera pressione sulla testa Hands oﬀ: le mani non toccano il perineo ma possono esercitare una leggera compressione sulla testa qualora si sprigioni troppo velocemente Hands oﬀ: non si tocca ne testa ne perineo Abbiamo poi un’altra tecnica detta metodo Viennese, quando la testa fetale corona di 8 cm in senso longitudinale e 4 cm in senso trasversale: applicare pollice e indice a 6 cm dal punto 0 (forchetta) posizionandoli sull’asse X a 12 cm di distanza tra loro e a 2 cm verso l’alto sull’asse Y. Utilizzando la mano dominante che formerà una U circoscrivendo la forchetta e l’introito vaginale senza appoggiare il palmo sul perineo. Pollice e indice devono eseguire un movimento coordinato di circa 1 cm in senso mediale fino al disimpegno della testa fetale. EPISIOTOMIA: L’episiotomia vista come una pratica di routine è fortemente sconsigliata. Essa è per definizione una lesione iatrogena paragonabile ad una lesione di 2° grado , è utile praticarla solo quando il suo scopo è quello di prevenire: una lesione dello sfintere anale, incontinenza urinaria e prolasso genitale. Probabili complicanze che comporta l’episiotomia: 1. L’incisione potrebbe estendersi ulteriormente verso l’ano o il retto (soprattutto in caso di episio mediana) 2. Esito insoddisfacente della riparazione episiorrafica 3. 4. Restringimento dell’introito vaginale 5. Fistole retto-vaginali o anali 6. Eccessiva perdita ematica 7. Ematomi genitopuerperali 8. Edema, dolore, infezione, diastasi della cicatrice 9. Dispareunia 10. Se si pratica l’episiotomia non è detto che non vi possano essere lacerazioni. L’episiotomia è una procedura chirurgica adottata per agevolare il passaggio del feto attraverso il canale del parto alla fine del periodo espulsivo. Prevede l’incisione del perineo e della parte posteriore della vagina , in modo da ampliarne l’apertura e prevenirne le lacerazioni. Quando è indicata? - Presenza di sofferenza fetale durante la discesa nel canale del parto - A causa del parto troppo rapido la vagina non si dilata spontaneamente - In caso di distocia - Diametro cefalico troppo grande rispetto all’apertura vaginale - In caso di parto operativo (ventosa) riduce l’OASIS - Può ridurre di 5-10 minuti il tempo necessario per l’espulsione della testa 16 - Qualora nella fase finale del 2° stadio del travaglio il CTG segnali una condizione di possibile acidosi fetale Anestesia SI o NO? Se l’episiotomia viene praticata poco prima della nascita (momento ideale) , quando i tessuti sono molto distesi per cui il taglio risulterebbe molto superficiale —> NO anestesia. Se l’episiotomia viene praticata prima che la testa sia scesa in vaginale , il taglio potrebbe coinvolgere più starti muscolari —> SI anestesia. Per fare l’episiorrafia —> SI anestesia. Esecuzione: Con forbici specifiche si effettua l’incisione su: cute , sottocute e muscolo. A seconda della tipologia di Episiotomia eseguita i tessuti interessati saranno diversi , possiamo avere: Ø Episiotomia laterale: incisione profonda eseguita tagliando per 3 cm il muscolo bulbo cavernoso (a livello delle grandi labbra ) o il muscolo profondo del perineo o le fibre del muscolo elevatore dell’ano Ø Episiotomia mediana: viene praticata in direzione dell’ano ,vengono incise le fibre del nucleo fibroso del perineo. Si esegue un taglio di pochi millimetri tra vagina e ano. Opzione meno demolitiva e con tempi di guarigione piu rapidi. Ø Episiotomia medio laterale (quella a dx) : coinvolge solo il muscolo bulbo cavernoso , è la più praticata e meno invasiva. Tale incisione deve iniziare ad una distanza non superiore a 3mm dalla linea mediana della forchetta. L’episiotomia è praticata con una angolazione non superiore a 60° nella direzione verso la tuberosità ischiatica. L’angolo di incisione è un fattore di rischio per le lesioni sfinteriali, infatti minore è l’angolo maggiore è il rischio. La sutura dell’episiotomia prende il nome di episiorrafia praticata con un filo (VICRYL 2-0) e due nodi. La sutura deve evitare di trafiggere l’area di transizione tra la cute e la forchetta o fossa navicolare, in modo da evitare la formazione di ponti cicatriziali che possono causare dispareunia. Se possibile , l’episiorrafia va praticata prima del secondamento poiché: - Riduce la perdita ematica - Riduce il discomfort per la donna I tempi di guarigione sono soggettivi e particolarmente dolorosi , soprattutto quando la donna sta in posizione seduta , per alleviarlo viene usata una ciambella per evitare pressione sulla ferita accompagnata dall’applicazione di impacchi freddi. Disinfettare bene la ferita ed assicurarsi che rimanga ben asciutta dopo ogni lavaggio. Per prevenire l’esecuzione di un Episiotomia: - Bere molto così da tenere idratata pelle e tessuti così da ammorbidirli - Eseguire un massaggio perineale con olio idratante per rilassare i muscoli ed i tessuti 17 ATONIA UTERINA: Parliamo di atonia uterina quando vi è la perdita del giusto tono muscolare uterino che rende dunque scarsa o impossibile la contrazione delle pare+ uterine durante: il travaglio, il parto, dopo taglio cesareo o dopo intervento chirurgico sull’utero. Quando si presenta? Essa può essere primi+va o secondaria associata a faOori predisponen+. L’atonia può essere: Precoce, si veriﬁca durante le prime 24h dal parto Tardiva, si veriﬁca nei seguen+ 12 giorni al parto Se l’atonia si presenta durante il travaglio spesso comporta il ricorso ad un TC, se invece si presenta nel post partum spesso comporta il rischio di emorragie e morte della puerpera. Ad oggi le mor+ associate ad emorragia post partum sono sempre più in aumento, ciò è dovuto spesso a : - Inappropriatezza dell’indicazione al TC, sia programmato che d’urgenza - Inappropriato monitoraggio della puerpera durante il post partum e nelle prime 24h dopo il parto - Incapacità di valutare la gravità del problema - Mancata richiesta di sangue ed emoderiva+ nei tempi opportuni Quali sono le condizioni che possono causare un atonia uterina? Ritenzione di placenta per mancato distacco o per “incastonamento”, è una condizione par+colare , i fasci muscolari fortemente contraP creano un cercine che blocca la placenta nella sua sede di inserzione, benché quest’ul+ma in realtà si sia staccata. Ritenzione della placenta nel segmento uterino inferiore o per “incartamento” (patologia del 2°stadio del secondamento). C’è da dire che le patologie correlate al distacco di placenta sono sempre fruOo di anomalie, come: Anomalie di conformazione : placenta bilobata o diﬀusa Anomalie di inserzione : placenta previa o inserzione angolare Somministrazione eccessiva di ossitocina Esplorazioni manuali ripetute in corso di travaglio Manovre eseguite in tempi scorreP, come la spremitura di Credè. Tale manovra infaP va eseguita nel 2° tempo del secondamento per favorire il tono muscolare, se eseguita nel 1° tempo per favorire il distacco crea danni gravi. InfaP dopo il parto le arterie spirali perdono la loro spiralizzazione e si aprono negli spazi intervillosi , ﬁnchè c’è la placenta questo sangue versato si accumula formando un ematoma retroplacentare e quindi non c’è emorragia. Ma se eﬀeOuiamo la manovra di Credè troppo precocemente potremmo causare un distacco parziale di placenta e quindi il sangue non viene più bloccato dalla placenta e fuoriesce, causando emorragia. Nel caso in cui il distacco non avvenisse dopo 30 minu+ circa dall’espulsione fetale, si prosegue con il secondamento manuale ed eventuale cureOage della cavità uterina. Ritenzione in cavità di frustoli placentari o di lembi di membrane deOo anche secondamento incompleto, abbiamo la ritenzione di materiale uterino che non mi garan+sce la contrazione uterina con conseguente emorragia. 18 La diagnosi viene eﬀeOuata con la presenza di emorragia e con l’esame accurato della placenta e delle membrane espulse. Sovradistensione uterina (le ﬁbre muscolari sovradistese perdono le loro caraOeris+che di elas+cità e contraPlità). Tale fenomeno è dovuto da diverse circostanze: gravidanza plurima, macrosomia fetale, polidramnios e travaglio prolungato. Altri casi che possono causare atonia: - Elevata parità (>5 ﬁgli) - Parto precipitoso (< 3 h dall’inizio del travaglio) - Travaglio indo3o - Anestesia generale durante il travaglio - Uso protra3o di an8spas8ci e analgesici - Anamnesi posi8va per atonia uterina - Miomi - SeU intrauterini - Solfato di magnesio , usato nelle crisi epilePche - Ro3ura d’utero Diagnosi: a. Presenza di perdita eccessiva ema+ca nel post partum b. Tachicardia c. Ipotensione arteriosa d. Dolenza in zona ipogastrica e. Cefalea f. Esame ginecologico: utero aumentato di volume, diminuito di consistenza e innalzato al di sopra dell’O.T. g. Valutazione clinica : irrorazione delle mucose e della cute, umidità della lingua, Pa, diuresi, ECG, ossimetria pulsata, EGA, emocromo, conta re+coloci+, PT, PTT, AT III; ﬁbrinogeno, D- dimero h. USG pelvica i. TAC addomino pelvica Se la situazione non viene presa in tempo si può instaurare : anemia acuta, collasso cardiocircolatorio e sindrome da deﬁbrinazione o coagulazione intravascolare disseminata (CID). Terapia: In caso di emorragia da ritenzione di tessuto placentare bisogna eseguire subito isterosuzione secondo Karman con cannula n.16 e revisione della cavità uterina con cureOa larga. Tali pra+che devono essere sempre accompagniate dalla somministrazione di ossitocina o sulpostrone per infusione endovena. In caso di emorragia da mancato secondamento o secondamento incompleto , vi sono 2 terapie: - Massaggio fundico dell’utero - Massaggio bimanuale - Manovra di Brandt – Andres * - Spremitura alla Credè 19 *manovra di Brandt-Andrews: si appoggia la mano destra sull’addome della donna in modo che l’estremità delle quaOro dita poggi nel punto in cui corpo uterino e segmento inferiore si incontrano. Con la mano destra si eseguono dei movimen+ avan+-indietro sull’utero, mentre con la mano sinistra si aﬀerra il funicolo e si esegue una modesta controtrazione. Ci sono quindi 2 situazioni: - Se la placenta è staccata, aﬃorirà all’os+o vulvare - Se la placenta è ancora adesa , ogni movimento che compiamo con la mano destra sull’utero verrà avver+to dalla mano sinistra sul funicolo. I movimen+ ripetu+ sull’utero faranno si che la placenta si stacchi e aﬃori in vagina. TuOe le compressioni eseguite sull’utero non sono prive di rischio, vanno faOe con cautela poiché si rischia un’inversione dell’utero, sopraOuOo se impiegate su un utero non ben contraOo. Terapia medica: Nel caso in cui le sole manovre non bas+no bisogna ricorrere alla terapia medica, con somministrazione di: Ø Ossitocina in ﬂebo 5UI Ø Sulprostone Nalador 0.5 mg in ﬂebo o intramurale. Può causare : ipertensione polmonare, dispnea e bradicardia. È controindicato in caso di: asma, cardiopa+e ed epatopa+e. Dose : < 500mg/all’ora e a 1500 mg complessivi Ø Dinoprostone 0.75ml in ﬂebo ev Ø Gemeprost endovaginale (Cervidil 1mg) Ø Misoprostolo à Cytotec endoreCale 200mg Per compensare le perdite ema+che: § Emotrasfusioni con sangue intero o emazie concentrate, se abbiamo emorragia > 2.000 cc, HCT < 21 e Hb < 7 bisogna intraprendere tale terapia. Bas+ pensare che un’unità di emazie con+ene 250cc di globuli rossi e determina ad un paziente di 70Kg un incremento di 1.5 gr di emoglobina. § TraCamento dell’ipovolemia, mediante infusioni di ringer la3ato (1.000 cc di laOato aumenta di 200cc la volemia per 45 minu+) e plasma fresco (AB0 compa+bile). L’infusione di elevate quan+tà di liquidi può indurre la formazione di edemi periferici, bisogna stare aOen+. Evitare la somministrazione di colloidi e cristalloidi poiché provocano alterazioni della coagulazione. § Pappa piastrinica, an+trombina ,an+emorragici, terapia CID § FaOore ricombinante VII 8mg polvere e solvente in bolo, ripetuto anche due volte per emorragie puerperali massive § Borsa di sabbia o ghiaccio § Tamponamento utero-vaginale § Isterectomia , se tuP gli interven+ aOua+ non hanno avuto buon ﬁne ed abbiamo emoglobina < 3, Fc > 120bpm e Pa < 35, l’ul+ma scelta è questa. § Ossigeno e cardiotonici Tecniche chirurgiche: Ø Embolizzazione delle arterie uterine mediante iniezione di PVA, intervento in anestesia locale in sala angiograﬁca. Ø Embolizzazione delle arterie ipogastriche 20 Ø Legatura delle arterie ipogastriche mono-bilaterale secondo ‘O Leary, riduce la perfusione uterina ma non la blocca del tuOo. Viene inciso il retroperitoneo per 10 cm ed a 3 cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune viene separata l’arteria dalla vena iliaca interna tramite dei ﬁli di sutura. Ø Legatura dell’arteria uterina, la legatura dell’arteria può essere faOa quindi: - O a livello dell’angolo tubo-ovarico (legatura alta) - O a livello dell’arco uterino - O a livello dell’origine dell’arteria uterina dell’ipogastrica Ø Sutura compressiva a bretella dell’utero Ø Suture ver+cali a compressione, vengono applicate 2-3 suture ver+cali sulle pare+ uterine. Ø Palloncino gonfiabile urologico di Rusch o palloncino di Bakri riempito, mediante pompa ad infusione, con 300-500 cc di soluzione salina. Tamponamento vaginale con garza iodata per impedire la fuoriuscita del palloncino. ARRESTO CARDIACO E RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE IN GRAVIDANZA: Per morte materna si intende “la morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine per faOori correla+ ad essa”, ha un’incidenza di circa 12/100.000 gravidanze. I faOori contribuen+ l’aumento della mortalità materna sono: età media avanzata al parto, donne straniere poco assis+te ed aumento dei TC. I faOori clinico-assistenziali che contribuiscono all’aumento sono: incapacità di percepire la gravità del problema, equipe non specializzata, eccessiva distanza dalla terapia intensiva… L’ arresto cardiaco circolatorio (ACC) in gravidanza si può presentare in presenza di complicanze come: emorragia, pre-eclampsia o eclampsia, embolia polmonare, sePcemia e anestesia spinale totale (la sostanza da inieOare anziché essere inieOata a livello epidurale viene inieOata nello spazio subaracnoideo causando così danni gravi). In caso di ACC deve essere individuato un team- leader che coordini le azioni da svolgere. La rianimazione cardio – polmonare (RCP) in gravidanza risulta essere più complessa poiché già la gravidanza di per se comporta modiﬁche al corpo sfavorevoli, come: capacità funzionale polmonare ridoOa, compliance polmonare ridoOa, consumo di ossigeno aumentato del 20% ed inoltre l’utero gravido comprime la vena cava inferiore deOando un deﬁcit. (Franca è ﬁssata con sto schema a destra, leggetelo un kiss). C’è una tabella a pagina 74 che Franca ha messo nel PP, io non la meOo perché non credo ci servi tuOa quella roba, però se volete andate a dare un’occhiata ; ) 21 Rianimazione cardio-polmonare Fase 1à CHIEDERE AIUTO Chiamare il team leader ed accertarsi che le porte siano aperte e che il luogo dell’emergenza sia ben visibile. Chiedere il carrello delle emergenze , con il deﬁbrillatore, chiamare il neonatologo , iniziare a preparare la sala operatoria ed informare il centro trasfusionale. Fase 2 à POSIZIONAMENTO Posizionare la paziente su un piano rigido, inclinarla di 30° sul lato sinistro (porre qualcosa soOo il ﬁanco destro per farlo) o dislocare manualmente l’utero. Portare il leOo al centro della stanza e rimuovere la tes+era. Perché questa posizione? La giOata cardiaca risente in modo signiﬁca+vo della posizione della paziente a par+re dalla 20° w di gestazione a causa della compressione aorto-cavale da parte dell’utero gravido con riduzione cri+ca della giOata stessa. Fase 3 à BASIC LIFE SUPPORT Se l’ACC è riconosciuto e monitorato si può considerare il pugno precordiale altrimen+ si procede con l’A-B-C (airways-breathing-circula+on), esso si divide in: A. Airways : rimuovere corpi estranei dalla cavità orofaringea (protesi, vomito) e iperestendere il capo (in caso di trauma non va faOo). Sollevare la mandibola ed eventualmente sublussarla, dopodichè inserire la cannula di Mayo per agevolare la ven+lazione. B. Breathing per 10 secondi: aziono la tecnica “GAS”, cioè: Guardo le escursioni del torace, Ascolto eventuali suoni respiratori e Sento il calore del respiro C. Circula+on: valutare il polso a livello caro+deo u+lizzando i polpastelli delle dita (indice e medio), la pulsazione avver+ta corrisponde all’incirca ad una pressione sistolica di almeno 60mmHg A questo punto iniziano le compressioni toraciche a livello del 3° inferiore dello sterno , esse devono essere in grado di deprimere il torace di 4-5cm con una frequenza di 100 compressioni al minuto. Dopo le 30 compressioni seguono 2 ven+lazioni , esse devono durare 1 secondo ciascuna. Vanno eseguite con un pallone AMBU collegato ad una fonte di ossigeno con un ﬂusso di almeno 10-15 l/min. Il pallone è collegato ad una maschera facciale che permeOa una giusta adesione al volto, va tenuta ferma con pollice ed indice del operatore. Proseguire con la RCP con un ritmo di 30:2 (30 compressioni e 2 ven+lazioni) ﬁno all’arrivo del carrello di emergenza. Fase 4 à EQUIPAGGIAMENTO I deﬁbrillatori possono essere monofasici o bifasici/manuali o semiautoma+ci, in genere in ospedale troviamo quelli manuali che devono essere imposta+ dall’operatore. La prima cosa da fare è collegare le due placche (metalliche o adesive) allo sterno e all’apice cardiaco della paziente. Dopodichè va valutato se il ritmo cardiaco è : Deﬁbrillabile (si può erogare lo shock): ﬁbrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare 22 Non deﬁbrillabile (non si può erogare lo shock) : asistolia e PEA (aPvità eleOrica senza polso) Subito prima di erogare lo shock va allontanata qualsiasi fonte di ossigeno alla paziente e tuP gli operatori devono fare un passo indietro allo voce di : “via io, via tu, via tuP”. Se indicato ripetere la deﬁbrillazione ogni 2 minu+. Se la RCP non ha successo bisogna considerare un TC entro 5 minu+ per cercare di salvare la donna, la RCP non va mai interroOa. La RCP va interroOa solo per deﬁbrillare o per controllare il ritmo cardiaco. Fase 5 à INDAGINI Appena possibile posizionare un accesso venoso con cannule corte e di grosso calibro (18-16-14 Gauge) , se non lo si riesce a reperire eseguire un accesso intraosseo. EﬀeOuare un prelievo da inviare subito per le prove di compa+bilità ed eﬀeOuare un EGA per avere informazioni immediate su: emoglobina, eleOroli+ ed equilibrio acido-base. Fase 6 à ADVANCED LIFE SUPPORT È importante valutare spesso il ritmo cardiaco. Durante tuOo il ciclo della RCP è fondamentale: - la valutazione e correzione delle cause di arresto cardiaco - somministrazione di adrenalina 1mg/ev ogni 3-5 minu+ - u+lizzo di farmaci come: amiodarone, atropina e magnesio Fase 7à ESPLETAMENTO DEL PARTO Se l’ACC insorge dopo la 24° w di gestazione e la RCP non ha successo in 4 minu+ è indicato un TC d’emergenza durante il quale la RCP non va mai interroOa. L’estrazione del feto è vista come un evento favorevole con maggiore possibilità di sopravvivenza materna poiché riduce la compressione aorto-cavale e permeOe compressioni toraciche più eﬃcaci. Gli esi+ neonatali anche sono migliori se l’espletamento avviene entro 5 minu+ dall’inizio dell’ACC. FASE 8 à DOCUMENTAZIONE Durante la procedura di RCP ricordarsi di annotare : i minu+ di ACC, il tempo di arrivo dello staﬀ addeOo, il numero di deﬁbrillazioni eseguite, i farmaci somministra+ con le rela+ve dosi ed intervalli. Documentare l’ora esaOa in cui è stato estraOo il feto e segnalare l’eventuale recupero del ritmo cardiaco. MONITORAGGIO CARDIOTOCOGRAFICO (CTG): Esso viene eseguito con l’ausilio di un apparecchio, cardiotocografo, che permeOe il monitoraggio simultaneo di: - frequenza cardiaca fetale (FHR) : frequenza , variabilità, accelerazioni e decelrazioni - contrazioni uterine : numero, durata e tono basale Secondo l’ACOG (american college of obstetricians and Gynecologists)nella valutazione della frequenza cardiaca fetale bisogna valutare anche i seguen+ parametri: 23 FHR basale (linea di base), cioè la FHR media calcolata in un range di 10 minu+, normalmente si aggira tra i 110-160 bpm. Se supera i 160 si parla di tachicardia, se scende al di soOo di 110 si parla di bradicardia Variabilità basale ,valutata in ampiezza e frequenza. Può essere : - Assente se l’ampiezza non è misurabile - Minima se < o = a 5 bpm - Moderata se abbiamo un’ampiezza compresa tra i 6-25 bpm - Marcata > 25 pm Accelerazioni , apparente incremento della FHR in meno di 30 secondi. Prima delle 32 w le accelerazioni presentano un’ampiezza < a 10bpm ed hanno la durata di 1 secondo o più. A par+re dalla 32 w in poi le accelerazioni presentano un’ampiezza > 15bpm ed hanno una durata > 15 secondi , la durata totale deve però essere < a 2minu+ per permeOere al ritorno della frequenza di base. Un’accelerazione è deﬁnita prolungata se dura più di 2 minu+ e termina entro 10 minu+ , se dura ancora di più si parla di variazione della FHR. Decelerazioni precoci, discesa della FHR per almeno 30 s e con successivo ritorno alla linea di base. Tali decelerazioni sono associate alle contrazioni uterine, il picco della decelerazione infaP coincide con il picco della contrazione. Decelerazioni tardive , discesa della FHR per almeno 30 s con successivo ritorno alla linea di base. Tali decelerazioni sono associate alle contrazioni, solo che il picco della decelerazione arriva in ritardo rispeOo al picco della contrazione. Spesso la decelerazione si può veriﬁcare anche dopo l’inizio , il picco e la ﬁne della contrazione. Decelerazioni variabili, diminuzione della FHR di 15 o più bpm , essa dura più di 15 secondi e meno di 2 minu+. Quando le decelerazioni variabili sono associate alle contrazioni uterine , la profondità e la durata variano da contrazione a contrazione. PaCern sinusoidale, variazione non ondulatoria della FHR con ciclo di frequenza di 3-5 per minuto e che persiste per più di 20 minu+. Dunque possiamo classiﬁcare in base al +po di frequenza , i vari +pi di traccia+: Ø Tracciato di 1° 5po, tracciato normale con basso rischio di acidosi fetale, non è richiesta par+colare aOenzione: - linea di base 110-160 bpm - variabilità basale moderata - decelerazioni variabili e/o tardive assen+ - decelerazioni precoci presen+ o assen+ - accelerazioni presen+ o assen+ Ø Tracciato di 2° 5po, tracciato indetermina+ con probabile rischio di acidosi fetale, richiede con+nua sorveglianza e successiva rivalutazione : - bradicardia o tachicardia 24 - variabilità minima senza decelerazioni ricorren+ o variabilità marcata - assenza di accelerazioni dopo s+molazione fetale - decelerazioni variabili ricorren+ accompagnate da variabilità basale minima o moderata - decelerazioni prolungate - decelerazioni variabili con lento ritorno alla linea di base Ø Tracciato di 3° 5po, tracciato anomalo con alterazioni dell’equilibrio acido-base fetale , bisogna prestare forte aOenzione. In caso di peggioramento bisogna provvedere all’espletamento del parto; - Assenza di variabilità basale con decelerazioni tardive ricorren+ - Decelerazioni variabili ricorren+ - Bradicardia e/o paOern sinusoidale Quindi il tracciato è normale se non vi sono parametri preoccupan+, sospeOo se vi è un parametro anomalo rispeOo agli altri e patologico se vi sono 1 o più caraOeri patologici. La RCOG (royal college of obstetricians & Gynecologists) consider ache: Frequenza cardiaca basale ,essa è : normale se compresa fra 110-160 bpm sospeOa se compresa tra i 100-110 bpm o 160-180 bpm patologica se < a 100 bpm e > 180 bpm o paOern sinusoidale Variabilità basale, deﬁnita come la ﬂuOazione della FHR basale con ampiezza e frequenza irregolare , valutata in 2 cicli da 1 minuto ciascuno. Essa può essere: normale se è > 5bpm sospeOa se è < 5bpm per un periodo di osservazione di 40-90 minu+ patologica se è < 5bpm per più di 90 minu+ Accelerazioni , deﬁnite come un rapido aumento della FHR al di sopra della linea di base. Esse raggiungono l’acme in meno di 30 secondi, durano più di 15s ma meno di 2 miu+. Se le accelerazioni sono presen+ nel CTG è un evento favorevole, se sono assen+ bisogna fare aOenzione. Per accelerazioni prolungate si intende un’accelerazione che dura più di 2 minu+ e meno di 10 minu+ , esse causano un cambiamento della FHR. Decelerazioni , deﬁnite come una graduale discesa e successivo ritorno alla linea di base , in associazione alle contrazioni uterine. Nel tracciato: normale , esse sono assen+ sospeOo , o sono presen+ nel 50% delle contrazioni delle decelerazioni variabili in un tempo di 90 minu+ oppure vi è una singola decelerazione che dura però più di 3 minu+ patologico, o sono presen+ decelerazioni variabili in più del 50% delle contrazioni in un tempo > a 90 minu+ o decelerazioni tardive per un periodo > a 30 minu+. Per quanto riguarda l’aPvità contraPle , è deﬁnita: normale , se in un’osservazione di 30 minu+ ci sono ﬁno a 5 contrazioni in 10 minu+ eccessiva , se ci sono più di 5 contrazioni in 10 minu+, se ci sono contrazioni che durano più di 2 minu+ o se ci sono contrazioni ogni 60 s 25 Perché è importante classiﬁcare il tracciato? Si è constato che andato a confrontare il tracciato con l’emogasanalisi , si vedeva che coloro che avevano un tracciato di Categoria I non avevano problemi di acidemia, contrariamente chi aveva traccia+ di +po II e III presentava tale problema. Quindi grazie all’analisi del tracciato possiamo valutare il benessere e l’acidemia fetale. La problema+ca correlata al CTG è dovuta alla dioversa interpretazione di esso che quindi fa si che creare una diagnosi unica sia diﬃcile. NOTA BENE: l’auscultazione in alterna+va alla CTG è raccomandata come minimo assistenziale nelle gravidanze a basso rischio di sviluppare ipossemia e/o acidemia fetale le caraOeris+che della linea di base ci danno indicazioni sullo stato di ossigenanzione e metabolico fetale e sono di ausilio nella ges+one del travaglio una CTG all’ingresso potrebbe essere u+le in gravidanza, senza faOori di rischio, a par+re dalla 41° w si dovrebbe ricorrere alla CTG con+nua qualora si riscontrino faOori di rischio di ipossemia fetale , sia in epoca prenatale che in corso di travaglio in caso di CTG con+nua, a paOo che sia normale, si possono concedere brevi pause di 15 minu+ , esse non si dovrebbero eﬀeOuare durante par+colari step del travaglio (anestesia peridurale e amnioressi) Qualora abbiamo un tracciato sospeOo , dobbiamo considerare: § inadeguata qualità del macchinario § tachicardia materna /rialzo termico § ipercontraPlità uterina (in caso di infusione di ossitocina ridurre e/o sospendere oppure in caso di somministrazione di prostaglandine per via vaginale considerare tocolisi § posizione materna, episodio vagale, ipotensione § eseguire una valutazione vaginale per escludere un prolasso di cordone o una rapida dilatazione e discesa della testa fetale § con+nuare il tracciato e rivalutarlo Quando abbiamo un tracciato patologico, dobbiamo considerare: § prima di passare al TC , se possibile, eﬀeOuare un prelievo dallo scalpo fetale per determinare il PH ( Ph normale è 7,25) § posizionare la gestante sul ﬁanco sinistro, somministrare liquidi à eseguire il parto entro 30 minu+ CASI PARTICOLARI: § Donna con precedente TC: se ho un tracciato di categoria II con una paziente che ha avuto già un TC , si ipo+zzi non convenga tentare o aspeOare ma agire subito § Metrorragia: una metrorragia abbondante con un tracciato con decelerazioni ripetute pone il sospeOo di un distacco di placenta e quindi si consiglia un intervento in tempi più brevi § Variabilità presente ma < a 6bpm: la variabilità è un dato fondamentale , se abbiamo un tracciato di +po II possiamo valutare un acidemia , sempre grazie a degli studi si è visto che: - Categoria II con variabilità > 6: ha una probabilità molto bassa di sfociare in acidemia - Categoria II con variabilità < 6: la probabilità di sfociare in acidemia aumenta del 10% § Meconio nel LA: la presenza di meconio nel liquido amnio+co è sempre un evento prognos+co, ma dipende sempre da quan+tà e qualità di quest’ul+mo. La presenza di scarso meconio non è un faOore molto preoccupante, la presenza di abbondante meconio indica un’alta probabilità di danni fetali. Se abbiamo un tracciato di categoria Ii abbinato 26 alla presenza di meconio nel LA , la probabilità che il feto avrà problemi alla nascita è molto alta § Travaglio protraOo EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO (ELA): L’embolia da liquido amnio+co si veriﬁca in seguito al passaggio nella circolazione materna di materiale fetale, è una condizione rara che comporta conseguenze dramma+che sia per la madre sia per il feto. Perché è pericolosa ? il liquido amnio+co ed i detri+ fetali entrano nella circolazione materna à scatenano una reazione anaﬁlaOoide ( una sorta di reazione allergica) scatenando l’aPvazione di una cascata del complemento. I sintomi classici sono : ipossia, ipotensione e coagulopa+a. L’incidenza va da 1/8.000 a 1/80.000 , è più frequente nelle gravidanze gemellari. L’ELA può insorgere durante il travaglio (70%) , durante il parto sia vaginale (11%) sia cesareo (19%) o nel postpartum (11%). I faOori di rischio sono: età materna > 35 , pluriparità, gravidanza gemellare, travaglio precipitoso, macrosomia, polidramnios, contaminazione meconiale , distacco di placenta, placenta previa /accreta , roOura d’utero, lacerazioni cervicali e MEF. Fisiopatologia Si pensa che l’evento scatenante sia la formazione di un compar+mento che meOa in comune il circolo materno e quello fetale. Al momento del parto i vasi venosi uterini più superﬁciali dell’endometrio collassano per eﬀeOo delle contrazioni uterine , da queste sedi il materiale fetale può penetrare. L’ELA è un processo bifasico: FASE 1: i prodoP di origine fetale (cellule squamose, mucina, vernice e lanugine) vengono riconosciu+ e ricoper+ dai leucoci+ materni causando ostruzione meccanica e vasospasmo della circolazione arteriosa polmonare. Si instaura quindi uno scompenso cardiaco e shock ostruPvo à edema polmonare à processo inﬁammatorio. Fase 2: i faOori fetali scatenano un’emorragia à atonia uterina à CID à intervengono i faOori della coagulazione. Le 2 condizioni più pericolose dell’ELA sono: § La reazione anaﬁlaPca che può portare arresto respiratorio e/o cardiaco § La situazione di shock materno , che già di per se è destabilizzante conduce alla riduzione dell’ossigeno placentare e fetale con rischio di sviluppo di gravi patologie come la paralisi celebrale à ﬁno ad arrivare alla morte del feto. Segni e sintomi: Al momento non esiste nessun test diagnos+co deﬁni+vo , ma si vanno a ricercare 4 criteri, ognuno dei quali deve essere presente per permeOere la diagnosi di ELA. I criteri sono: a. Ipotensione acuta o arresto cardiaco b. Ipossia acuta c. Coagulopa+a /emorragia grave 27 d. TuP ques+ even+ devono veriﬁcarsi durante: il travaglio , il TC, il raschiamento uterino per aborto, o entro 30 minu+ dopo il parto Altri sintomi che possiamo riscontrare: agitazione e confusione (causata dall’ipossia prolungata) , cianosi, ipotensione, tachicardia, dispnea, broncospasmo, tosse, distress respiratorio, dolore toracico, aritmia, arresto cardiaco, cefalea, coma, convulsioni, sintomi della CID come sanguinamento. Diagnosi: Non esiste una diagnosi eﬀePva, bensì si va per esclusione , quindi si prende in considerazione qualsiasi condizione che possa portare collasso cardiocircolatorio o emorragia passiva, come: anaﬁlassi, dissezione aor+ca, infarto, shock sePco… Indagini diagnos+che: Ø PT e PTT, ﬁbrinogeno ed AT III Ø Emogasanalisi Ø RX torace Ø ECG ed ecocardiogramma Ø Triptasi materne (alfa e beta), è un enzima secreto dai mastoci+ che in condizioni normali si trova a basse quan+tà nel sangue periferico, in condizioni di reazione allergica se ne ha un aumento. Funziona come marker Ø C3a, parliamo del sistema del complemento (C1 a C9) che è un sistema di difesa del nostro corpo contro infezioni e agen+ esterni che si aPva mediante un meccanismo a cascata. Le possibili vie di aPvazione della cascata sono 2: - Via classica: che consiste nella reazione an+gene-an+corpo - Via alterna+va : che si aPva grazie all’azione di componen+ della parete di alcuni baOeri della proteine C3 Tramite l’aPvazione si ha la formazione di prodoP biologicamente aPvi che hanno la capacità di aOaccarsi alla membrana della cellula che ha scatenato l’aPvazione e di danneggiarla ﬁno a provocarne la distruzione. TraOamento, è una terapia di supporto, i cui scopi sono: Ossigenazione Ripris+no Pa e giOata cardiaca Rianimazione cardiopolmonare Come alterna+va al traOamento di supporto abbiamo: § Somministrazione ossigeno ad al+ ﬂussi à 10l /minuto per prevenire il danno ipossico celebrale § Supporto ven+lazione – intubazione tracheale e ven+lazione meccanica § 2 accessi venosi di grosso calibro ed un catetere venoso centrale § Emorragia per CID à emazie concentrate § Deﬁcit faOori della coagulazione à plasma fresco, criopreecipita+, ﬁbrinogeno, faOore VII § Emorragia massiva da coagulopa+a ed atonia uterina à uterotonici – trasfusioni ed isterectomia L’obiePvo della terapia è garan+re supporto emodinamico adeguato alla madre e nello stesso tempo far nascere il neonato entro 5 minu+ dall’evento acuto. 28 È sempre importante che la donna sia posizionata sul ﬁanco sx per evitare la compressione dei grossi vasi. Nonostante la terapia, l’ELA ha una prognosi infausta con gravi deﬁcit neurologici nelle poche pazien+ che sopravvivono. PUERPERIO: Si intende le 6-8 settimane comprese fra il parto e la ripresa del ciclo ovarico, durante il quale si ha la regressione di tutte le modifiche gravidiche. Nella maggior parte delle donne che non allattano al seno la ripresa del ovarico è data dalla ricomparsa delle mestruazioni (capoparto) dopo circa 40-50 giorni dal parto. Nelle donne che allattano al seno l’amenorrea , detta amenorrea da allattamento, dura in genere 2-3 mesi, qualora l’amenorrea si protragga per tutta la durata dell’allattamento dobbiamo pensare che vi è un qualcosa di patologico. Modifiche puerperali locali: caratterizzati dalla marcata regressione di tutti gli organi dell’apparato genitale femminile. Utero: Subito dopo il secondamento l’utero giunge col suo fondo a due dita trasverse al di sotto dell’ombelico, poche ore dopo per aumento del tono uterino il fondo risale di nuovo a livello della linea ombelicale trasversa, dopo 3 ore ritorna a trovarsi sotto l’ombelico e dopo 10 giorni si trova dietro la sinfisi (con un peso di 500gr). La diminuzione di volume è rapida , il FU si abbassa quotidianamente di circa 1 cm sulla linea ombelico-pubica, così che dopo 12 giorni torni ad essere un organo pelvico. L’involuzione del corpo dell’utero interessa tutte e 3 le tuniche : Sierosa: nel 1° periodo del puerperio si raccoglie in numerose pliche, in seguito tali pliche scompaiono poiché il tessuto si riduce Tunica media: la maggior parte delle fibrocellule che si erano formate in corso di gravidanza scompaiono Mucosa: subito dopo il secondamento appare come una vasta piega L’endometrio è ridotto alla sola spongiosa basale, dunque inizia la sua rigenerazione mediante la proliferazione dell’epitelio. Dopo 14 giorni la mucosa è ricoperta dal nuovo epitelio , ma la rigenerazione sarà completa dopo circa 35 giorni (l’area placentare sarà ancora riconoscibile) La riduzione del volume è accompagnata da morsi uterini, specialmente in donne che allattano. La cavità uterina dopo il post partum è sterile ma dopo il 3° giorno viene invasa da microorganismi provenienti dalla vagina, per eliminare tali agenti esterni la decidua determina la formazione di una barriera leucocitaria che si completa entro il 10° giorno. Tali leucociti esplicano una funzione prorettrice contro eventuali infezioni. Il processo di guarigione comporta l’eliminazione di residui di decidua, di coaguli ematici e di leucociti. Tale processo prende il nome di lochiazione ed i prodotti eliminati vengono detti lochi, il cui aspetto varia progressivamente. Nelle prime 24h i lochi sono costituiti essenzialmente da sangue, frammenti deciduali e vernice caseosa. 29 Nei primi 2-3 giorni prevale la componente ematica, per cui parleremo di lochi sanguigni , con una perdita di circa 250-300ml di sangue (nelle donne che non allattano può durare anche 15 giorni). Dopo circa 24h dal parto aumenta la produzione dei leucociti , tale fenomeno si accentua dal 3°-4° giorno dunque la secrezione diventa di colore roseo e si parla di lochi siero- sanguigni. Verso la fine della prima settimana i leucociti scompaiono e i lochi assumono un colore giallastro e sono detti sierosi. Nella seconda settimana la lochiazione diminuisce progressivamente assumendo color biancastro. Nella terza settimana i lochi sono scarsi e di colore bianco-giallastro (leucociti + detriti cellulari provenienti dalla decidua) e sono detti lochi cremosi. Solitamente la lochiazione cessa dopo 35-42 giorni dopo il parto. I lochi presentano odore particolare , simile a quello del grasso leggermente rancido e contengono fisiologicamente germi di vari tipi e possiedono un elevato potere battericida. Collo dell’utero: appena dopo il parto riprende la sua forma tubolare ma rimane comunque pervio al dito (si dice “beante”) per circa una settimana , dopo circa 15 giorni si chiude completamente. Il canale vaginale per ritornare alla situazione pregravidica impiega circa 3 settimane. Ovari: il corpo luteo gravidico in puerperio attua la sua regressione trasformandosi in corpo fibroso. Vagina: perde lo stato di iperemia e turgore , le pareti vaginali riprendono il loro tono e dopo circa 8-10 giorni le dimensioni del canale ritornano allo stato pre-gravidico. La flora vaginale si mantiene ricca di streptococchi, stafilococchi ed escherichia fino al 6°d. Vulva: in base ai traumatismi del parto essa appare più o meno: arrossata, edematosa ed escoriata. Piano del perineo: appaiono ipotonici a causa della sovradistensione subita , dopo circa 8-10 giorni ritornano normali (anche i legamenti sono ipertrofici). Pareti addominali: appaiono flaccide a causa della prolungata distensione , nel corso del puerperio il tono muscolare ritorna gradualmente alla normalità , per facilitarne il processo si consiglia la ginnastica del pavimento pelvico ed addominale. SEPSI PUERPERALE: Per febbre in puerperio si intende una temperatura corporea >= a 38° dopo 24h dal parto e che si man+ene tale per oltre 24h, sono indispensabili almeno 2 misurazioni di T. Le infezioni sono quasi sempre scatenate da germi come lo streptococco di gruppo B ed i germi della vaginosi baOerica. I faOori di rischio per le infezioni in puerperio sono: § Alimentazione scadente § Primiparità § RoOura prolungata delle membrane § Parto prolungato § Numero di visite vaginali durante il travaglio (>5) § Manovre ostetriche 30

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