Fiche de liaison / Demande de convention PDF

Réservé gestionnaire □ Fiche remise le ………………….. □ Contrôlé/modifié le ……………....

Réservé gestionnaire □ Fiche remise le ………………….. □ Contrôlé/modifié le ……………. □ Transmis au BDS le ………………. □ Edition le ……………………………... □ Convention retournée le ………………………………………………… Fiche de liaison / Demande de convention Prévoir un délai minimum entre la saisie des informations sur l’ENT et la signature de la convention par toutes les parties : 20 jours pour un stage en France et 1 mois pour un stage à l’étranger. ATTENTION : Pour les délais, veuillez tenir compte des périodes de fermeture administrative et de congés universitaires. Identification de l’étudiant 22401001 Numéro étudiant :………………………………………………………. GIRARD Nom :………………………………………………………….Prénom :…………………………………………………………………. Manon Nationalité Française :……………………………………………………………… Master 1 Nutrition et Sciences de l'aliment - Nutrition humaine et Santé Votre étape d’étude :………………………………………………………………………………………………………………………. Sciences et techniques Votre UF (Unité de Formation) :………………………………………………………………………………………………………….. 12 avenue des acacias Adresse permanente de l’étudiant :……………………………………………………………………………………………………… 77400 Code Postal :………………………………………………………………………………………………………………………………. Lagny sur Marne Commune :…………………………………………………………………………………………………………………………………. Pays :……………………………………………………………………………………………………………………………………….. FRANCE ------ Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 06 31 38 88 60 Téléphone portable : …………………………………………………………………………………………………………………….. Courriel de l’étudiant à l’université :[email protected] …………………………………………………………………………………………………….. [email protected] Courriel personnel :……………………………………………………………………………………………………………………….. ATTENTION Assurance responsabilité civile de l’étudiant(e) incluant les stages OBLIGATOIRE 02/07/2025 Date de fin de validité :………………………………………………………………………………………………………………… Matmut Compagnie d’assurance :……………………………………………………………………………………………………………… L’étudiant devra vérifier auprès de son assureur que son contrat d’assurance le couvre pour tous les dommages corporels, matériels et immatériels qu’il pourrait causer à autrui du fait de son activité durant la période du stage et éventuellement, dans le pays concerné. Il annexera à la convention l’original d’une attestation d’assurance responsabilité civile explicite. Caisse Primaire d’Assurance maladie à contacter en cas d’accident (Adresse de la CPAM du lieu du domicile de l’étudiant) : Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-et-Marne ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Le stage est-il en rapport avec une offre de stage ou d’emploi diffusée par l’Université :  Oui  Non 5 L’établissement d’accueil Renseignez-vous auprès de l’organisme d'accueil ou sur : http://fr.kompass.com/ ou sur http://www.pagespro.com/ (recherche par "raison sociale"). Pour le code APE/Activité principale, SIRET consultez par exemple : www.societe.com Si stage à l’Université de Bordeaux choisir obligatoirement le N° SIRET : 13001835100010 et code APE 85.42Z SIRET/SIREN de l’établissement : …………………………………………………………………………………………………………. Raison Sociale (Nom) de l’établissement :………………………………………………………………………………………………… Code APE (4 chiffres 1 lettre) ……………………………………………………. Effectif : ………………………………………… Activité de l’établissement …………………………………………………………………………………………………………………… Type d’établissement/ secteur d’activité: ………………………………………………………………………………………………….. Adresse complète de l’établissement : …………………………………………………………………………………………………….. Code Postal…...................................... Commune……………………………………………………………………………………….. Pays : ……………………………………….. N° de Tél/Fax de l’établissement : …………………………………………………………………………………………………………. Service et le lieu précis du stage :…………………………………………………………………….................................................... Tuteur de stage dans l’organisme d’accueil  M. ou  Mme NOM Prénom : ……………………………………………………………………………………………………… Téléphone /Fax : ……………………………. Mél : ……………………………………………………………………………………. Fonctions : ….............................................................................................................................................................................. Contenu du stage Type de stage :  Stage obligatoire  Stage optionnel  Stage en France  Stage à l’étranger Code UE du stage / Opt :…………………………………… Nombre d’ECTS :………………………………………………………. Thématique du stage :……………………………………………………………………………………………………………………. Sujet du stage (Projet pédagogique : objectifs et finalité du stage) :………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Fonctions et tâches/ activités confiées au stagiaire (apparaîtront sur la convention) :……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Compétences à acquérir/à développer au cours du stage :………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Dates / Horaires Déroulement du stage 01 avril 2025 Début du stage le :………………………………………………………………………………………………………………………… 31 mai 2025 Fin du stage le :……………………………………………………………………………………………………………………………. Interruption au cours du stage :  oui  v non Si oui : Date de début d’interruption du stage :…………………………………………………………………………………………………. Date de fin d’interruption du stage :……………………………………………………………………………………………………… Durée effective du stage en heures (sur toute la durée du stage):……………………………………………………….. (Nombre total d’heures de présence, sachant que 7 heures de présence, consécutives ou non, sont considérées comme équivalentes à 1 jour) Nombre de jours de travail hebdomadaires :…………………………………………… Temps de travail :  Temps plein  Temps partiel Nombre d’heures hebdomadaires :……………………………………………………… (Nombre d’heures par semaine au format 99.99) Commentaires sur le temps de travail :…………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Détail des horaires et jours travaillés ex : lundi, mardi, jeudi de 9h à 12h et de 14 à 16h) Nombre de jours de congés autorisés :…………………………………………………………………………………………………… (Ou modalités des congés et autorisations d’absence durant le stage) 6  Gratification (Selon la réglementation, art.L.124-6 et D.124-8 du code de l’Education, une gratification est obligatoire si la durée du stage est supérieure à 308 heures, même si le stage est effectué de façon non continue). Gratification au cours du stage :  oui  non Montant de la gratification en euros (au format 999.99) : …………………………………  par heure(s)  par mois  en net  en brut Montant de la gratification en devise locale : ………………………………………………. Modalités du versement de la gratification :  Chèque  Virement bancaire  Espèces Divers Comment le stage a-t-il été trouvé ?  Réponse à une offre de stage  Candidature spontanée  Réseau de connaissance Confidentialité du sujet/thème du stage :  oui  non Modalités du suivi du stagiaire par l’établissement (suivi hebdomadaire, RDV tél…) ……………............................................ Liste des avantages en nature (restauration, hébergement, remboursement) :…………………………………………………… Nature du travail à fournir suite au stage :  Mémoire  Rapport de stage Modalités de validation du stage :  Soutenance  Suivi stages optionnels Si le stagiaire doit être présent la nuit, le dimanche, ou un jour férié, préciser :…………………………………………………… Langue de la convention :  Français (convention nationale, stage en France)  Anglais (convention, stage à l’étranger)  Allemand (convention, stage à l’étranger)  Espagnol (convention, stage à l’étranger) L’enseignant référent stages Nom :……………………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………………… Tél :……………………………………………Mail : ……………………………………………………………. Fonctions/Discipline enseignée :……………………………………………………………………………….. Le représentant légal de l’établissement d’accueil (le signataire)  M. ou  Mme NOM Prénom : ……………………………………………………………………………………………………. Tél :……………………………………………Mail : …………………………………………………………………………………… Fonctions…………………………………………………………………………………………………………………………………. Date : ……………………………………………………….. Signature de l’enseignant référent stages : Le visa de l’enseignant référent stages est INDISPENSABLE avant la transmission de ce document au secrétariat pédagogique et la saisie via l'ENT de la demande de convention de stage 7