FICHAS_1_PATOLOGIA_I_Part_4 PDF

ÓSEOS ANCLAJES OSEOS A) AnclajesA)para cadera Anclajes para cadera B) Suturas transportadoras o de...

ÓSEOS ANCLAJES OSEOS A) AnclajesA)para cadera Anclajes para cadera B) Suturas transportadoras o de B) Suturas transportadoras tracción o de tracción C) Sistema de suspensión para fijación C) Sistema defemoral suspensión para fijacióndelfemoral en en ligamentoplastia LCAdel LCA ligamentoplastia D) Tornillos interferenciales E) Anclajes para pequeñas D) Tornillos interferenciales articulaciones F) Anclajes para cirugía artroscópica E) Anclajes para pequeñas articulaciones de manguito rotador F) Anclajes para cirugía artroscópica de manguito rotador ANESTESIA ANESTESIA EMPLEADA: - Local más sedación - Regional (epidural, espinal o bloqueo periférico) - General cuando se prevé una cirugía mayor o el paciente no es colaborador VENTAJAS ARTROSOPIA 1. Menor morbilidad postoperatoria, reincorporación laboral temprana 2. Incisiones mínimas 3. Respuesta inflamatoria menor, con menos dolor postoperatorio 4. Diagnóstico más preciso, debido a que las lesiones se observan directamente 5. Efectos secundarios menos frecuentes en comparación con la artrotomía 6. Reducción del coste hospitalario (cirugía ambulatoria) 7. Disminución de la tasa de complicaciones hasta el 0,1 a 0,2% de los casos: 8. Hemartrosis, tromboflebitis, ruptura de instrumentos, distrofia simpático refleja e infección 9. Posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos dificultosos por cirugía abierta INCONVENIENTES 1. Accesos pequeños con instrumentos frágiles y delicados 2. Requiere un aprendizaje específico y prolongado 3. Es imprescindible un equipo especializado 3  ANATOMÍA ARTROSCÓPIA ANATOMIA ARTROSCOPIA Artroscopia del codo (AyB) Artroscopia del hombre (C) OL:olecranon COR: apófisis coronoides Artroscopia del codo: NC: nervio cubital CLAV: clavícula AyB OL:olecranon NC:CR: cabeza nervio radial cubital ACR: acromion CR: cabeza radial ET:ET: epitróclea epitróclea ANT: portal anterior EC: epicóndilo TT:EC: epicóndilo portal transtríceps AL: portal anterolateral AM: portal anteromedial TT: portal transtríceps PL: portal posterolateral PL:portal posterolateral ML:AM: portal mediolateral portal anteromedial POST: portal posterior AL: portal anterolateral Imagen obtenida de Principios de Artroscopia (Autores: Benavidez et al PL:portal posterolateral ML: portal mediolateral AL: portal anterolateral REFERENCIAS ANATÓMICAS DEL CODO A) Cabeza del radio B) Olécranon C) Epicóndilo y epitróclea D) Marcar los nervios radial y cubital. REFERENCIAS ANATÓMICAS DEL HOMBRO A) Se palpa y delimita el reborde anterior y posterior del acromion y la espina del omóplato B) Se dibuja el contorno de la clavícula, la articulación acromioclavicular (AC) y la apófisis coracoides C) La coracoides suele localizarse 2cm inferior a la articulación AC D) La articulación AC y la coracoides señalan la altura de la articulación glenohumeral E) El nervio musculocutáneo sale 2 cm inferior y 1 cm medial a la apófisis coracoides F) El nervio axilar se encuentra a unos 5 cm del borde lateral del acromion REFERENCIAS ANATÓMICAS DE LA MUÑECA a) Se dibujan los contornos óseos del radio, el cúbito y la base del segundo y tercer metacarpiano b) Se marcan el tendón del extensor largo del pulgar, los correspondientes al 2o y 5o dedo del extensor común de los dedos y el extensor cubital del carpo c) Los portales son en su mayoría dorsales y se relacionan con los compartimentos extensores d) Los más utilizados son el 3 y 4 como portal de visión inicial y el 6 como portal de trabajo e) Por el portal 3-4 se inyectan de 5 a 10 ml de líquido para lograr la distensión de la articulación f) La artroscopia de muñeca se realiza con tracción de 4 - 4.5 Kg de peso y con isquemia 4  QUIRÚRGICO POSICIONAMIENTO QUIRURGICO ▪ Decúbito prono DECUBITO PRONO CIONAMIENTO ÚRGICO TO IENTO OSICIONAMIENTO UIRÚRGICO BITO PRONO INDICACIONES DE LA ARTROSCOPIA EN EL HOMBRO - Lesión de Bankart, Hill-Sachs, ALPSA (avulsión del periosteo del labrum anterior del hombro) y SLAP ( lesión de la parte superior del labrum glenoideo) - Reparación del manguito rotador y del intervalo rotador - Liberación del nervio supraescapular - Síndrome subacromial, artrosis AC - Tendinitis del bíceps INDICACIONES DE LA ARTROSCOPIA EN EL CODO - Extracción de cuerpos libres - Epicondilitis - Osteocondritis disecante, artrosis postraumática y rigidez - Fracturas intraarticulares 5 INDICACIONES DE LA ARTROSCOPIA EN EL MUÑECA - Evaluación dolor crónico de muñeca - Reparación roturas de ligamento exteno y palmar-largo - Reducción y fijación interna de fracturas radio distal y escafoides - Desbridamiento y reparación del fibrocartílago triangular y resección del cúbito distal - Sinovectomía, extracción de cuerpos libres y gangliones - Desbridamiento de artritis degenerativa y artroplastia resección CONTRAINDICIACIONES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: - Infección local de la piel por el riesgo de causar una artritis séptica CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: - Anquilosis: debido a la dificultad para maniobrar dentro de la articulación COMPLICACIONES - Las lesiones traumáticas agudas con gran lesión capsular: dado que producen una extravasación excesiva de las soluciones de irrigación en estos casos se pospone la intervención. COMPLICACIONES COMPLICACIONES FORMAS DE PREVENIRLAS Infección -Antibióticos profilácticos en pacientes de alto riesgo (DM, inmunodeficiencias, alteraciones cutáneas) -Evitar tiempo isquemia prolongado -Esterilización del materia COMPLICACIONES Paresia por manguito neumático Hernias y fístulas sinoviales Deshinchar el manguito después de 90-120 minutos Evitar las vías de acceso grandes COMPLICACIONES Rotura del instrumental FORMAS DE PREVENIRLAS Control periódico del estado del material Lesión de estructuras intraarticulares -No forzar el artroscopio u otros instrumentos -Mantener la distracción de la articulación -Realizar portales con localización adecuada Bisturíes sólo penetran en piel -Utilizar trócares romos Lesión de estructuras extraarticulares -Mantener distensión y distracción articular adecuadas -Conocer técnicas y anatomía de la zona a intervenir Hemartrosis -Cuidado con las liberaciones del retináculo lateral Tromboflebitis -Evitar tiempo de isquemia prolongado (más de 60 min.) y la inmovilización postoperatoria -Emplear profilaxis antitrombótica (HBPM) 6 TAKE-HOME MESSAGE - La artroscopia ha revolucionado la cirugía ortopédica - Se plantea el diagnóstico y tratamiento de gran variedad de lesiones articulares - Una indicación adecuada, la posición correcta del paciente en la mesa quirúrgica, una anestesia apropiada y el conocimiento por parte del cirujano ortopédico de la anatomía y localización de los portales son esenciales para el éxito de la intervención - Una historia clínica detallada y un examen físico suplementado por la visión de la articulación permiten un alto grado de seguridad diagnóstica - Es una cirugía mínimamente invasiva - Morbilidad asociada baja 7 TEMA 8 : SÍNDROME ART. SUBACROMIAL Escápulo-humeral ANATOMÍA Art. Subdeltoidea - Art. Escápulo-humeral - Art. Subdeltoidea - Art. Escapulo-torácica Art. Escapulo-torácica - Art. Acromio-clavicular - Art. Esterno-costo-clavicular Art. Acromio-clavicular MÚSCULOS DEL HOMBRO Art. Esterno-costo-clavicular MANGUITO ROTADORES 1- SUPRAESPINOSO: ABD+Estab. cabeza humeral 2- INFRAESPINOSO: RE + Est. cabeza humeral 3- SUBESCAPULAR: RI + Estab. Cabeza humeral 4- REDONDO MENOR: RE + Estab. cabeza humeral CAVIDAD GLENOIDEA DEL OMOPLATO - Concavidad irregular - Reborde glenoideo - Superficie menor que la cabeza humeral RODETE GLENOIDEO - Fibrocartílago - Acentua la concavidad - Aumenta la congruencia articular BOLSAS SEROSAS - Subacromial - Subdeltoidea - Subescapular - Avasculares - Espacios lubricantes - Se localizan tendón-hueso SUABCROMIAL Y SUBDELTOIDEA : - Lubrican el manguito, acromión y art. acromioclavicular - Son las únicas dolorosas. 1  SÍNDROME SUBACROMIAL DEFINCIÓN “Conjunto de síntomas presididos por la existencia de dolor en la región deltoidea del hombro, y agrupa la patologia de las estructuras situadas bajo el arco coraco-acromial: tendinopatías del manguito rotador, tendinoaptía calcificante, lesiones de la porción larga del bíceps y roturas del manguito” ETIOLOGÍA - Multifactorial. - Edad, degeneración intrínseca del tendón. - Factores vasculares, zona avascular 1,5 cm de la inserción de supra e infraespinoso. - Fenómenos de Compresión extrínseca bajo arco coraco-acromial. - Morfológico, acromion curvado. “Os acromiale" - Osteofitos - Inestabilidad Gleno-humeral ARCO CORACO-ACROMIAL Borde ant. acromión Art. acrommio-clavicular Lig. Coracoacromial CLÍNICA EXPLORACIÓN - Dolor difuso region deltoidea y cara lateral brazo. - Predominio nocturno, - Dolor incrementado en ABD+Ri+antepulsión. - Dolor ABD activa 80° a 120°. Maniobras pinzamiento signo de Neer y signo de Hawkins. (muy sensibles poco especificas) EXPLORACIÓN Maniobras pinzamiento signo de Neer y signo de Hawkins. (muy sensibles poco especificas) DIAGNÓSTICO - RX : - ascenso cabeza humeral - Esclerosis-geodas. - RNM - ECOGRAFÍA (estudio dinámico de gran valor pero variabilidad interobservador). 2 TRATAMIENTO - CONSERVADOR (Manguito íntegro) - QUIRURGICO (Manguito roto) CONSERVADOR - Modificar actividad- reposo relativo. - Analgesia. - Infiltración Corticoides (estudios atrofia tendinosa e inhiben síntesis de colágeno). - RHB Fisioterapia. - 6 meses antes de medidas mas agresivas QUIRÚRGICO - ARTROSCOPIA. o Sindrome atrapamiento sin rotura o Acromión gancho y osteofitos. - QX ABIERTA o Rotura tendinosa de grado importante TENDINOPATIA DEL MANGUITO ETILOGÍA - Inflamación local mas frec. SUPRAESPINOSO - Sobrecarga mecánica (microroturas repetidas, pequeños desgarros...) - Transtornos degenerativos - Alteraciones nivel sinovial - Hipovascularización de la inserción del tendón. - Calcificación distrófica del supraespinoso (3% población) TENDINOPATIA DEL SUPRAESPINOSO CLÍNICA - Hombre > 40 años - Tras uso excesivo o poco habitual del hombro - Intenso dolor cara ant-lat de cabeza humeral, que puede irradiarse a antebrazo y cuello - Dolor pulsátil, mas nocturno, que no cede con reposo EXPLORACIÓN TENDINOPATIA DEL - SIGNO DEL ARCO DOLOROSO: ABD. tanto active como pasiva, dolorosa entre 60° y 120° - Leve rigidez a la FLEX y RI - Maniobras: ABD, C/R, Jobe, Hawkins SUPRAESPINOSO - Puede producirse una bursitis subacromial secundaria que DIAGNOSTICO agrava la clínica. TENDINOPATIA DEL DIAGNOSTICO - RX: SUPRAESPINOSO TENDINOPATIA DEL o esclerosis del troquiter SUPRAESPINOSO o Pequeño ascenso cabeza humeral RX: ECOGRAFÍA DIAGNOSTICO - ECOGRAFÍA Cambios hiperecogenicos RNM o Cambios hiperecogenicos esclerosis del troquiter Engrosamientos o Engrosamientos Pequeño ascenso cabeza humeral Calcificaciones o Calcificaciones - RNM 3  TRATAMIENTO FASE AGUDA: - Reposo - AINES, analgésicos - Fisioterapia activa, para prevenir rigidez, corrientes analgésicas - Infiltración corticoides. TENDINOPATIA FASETENDINOPATIA CRÓNICA: - Infiltración corticoides DELDEL SUPRAESPINOSO - SUPRAESPINOSO Si dolor incapacitantes: Qx o Acromioplastia (descompresión subacromial artroscópica) TRATAMIENTO TRATAMIENTO o Extirpación de la calcificación, si la hay - “la extirpación de la calcificación no siempre impide la evolución hacia la recidiva" NYECIÓN LOCALLOCAL INYECIÓN CORTICOIDES (via post. CORTICOIDES (viaopost. ant.) o ant.) INYECIÓN LOCAL CORTICOIDES (via post. o ant.) ROTURA DEL MANGUITO EPIDEMIOLOGÍA - Hombre (2:1) > 40 años - tras uso excesivo o poco habitual del hombro Estudios post-morten (25%) - Causa: degeneración previa, hipovascularización... - localiz. mas frec. Supraespinoso - Pueden ser parciales y completas. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN - Inicia ABD pero con dolor - AGUDA, incapacidad para coger objetos en ABD y antepulsión - CRONICA, progresiva que dificulta AVD o Puede observarse el signo del arco doloroso o Manniobras: jobe, Hawkins, Codman.. DIAGNOSTICO - RX - ECOGRAFIA - RNM ROTURA PARCIAL DEL MANGUITO TRATAMIENTO - Infiltración corticoides, pueden aliviar dolor. - Cinesiterapia: para prevenir rigideces - En mucho casos QX. 4  ROTURA COMPLETA DEL MANGUITO PATOLOGIA - Un traumatismo puede desgarrar completamente un manguito previamente degenerado. - En el 50% la rotura se produce gradualmente sin un traumatismo significativo. CLÍNICA - Varón > 60 años - Dolor, puede ser intenso por la noche - Incapacidad para iniciar la ABD del brazo, al intentarlo, encoge el hombro. - Si el brazo se coloca pasivamente a 90o de ABD, el paciente, puede mantener esa posición mediante la acción del m. deltoides DIAGNOSTICO - RX - RNM - ECOGRAFIA - ARTROSCOPIA TRATAMIENTO - Ancianos: Cinesiterapia, para prevenir rigideces. - Personas activas: QX abierta - Qx. No es muy satisfactoria, debido a la degeneración de los bordes desgarrados - Post-Qx: Reposo 3 semanas y comenzar con ejercicios activos. TENDINITIS CALCIFICANTE CONCEPTO Y EPIMIOLOGÍA - Depósitos de calcio en tendones del manguito SE (80%), IE (15%) - Bilateral (15-20%) - 30-60 años, mujer + - Brazo dominante - no rotura, asociado inflamación bursa. FISIOPATOLOGÍA 3 FASES: - Formación de la calcificación - Inflamación/dolor - Resorción/Curación espontánea. CLÍNICA FASE CRISIS AGUDA: - Dolor espontáneo, que dificulta el sueño. - Dolor agudo. - Impotencia funcional total. FASE SUBAGUDA: - Dolor permanente subagudo - Predominante nocturno (reabsorcion calcio) - Irradia al brazo - Maniobra Hawkins +++ 5  FASE CRÓNICA: - Dolor diurno TENDINITIS - Aumento del dolor con sobrecarga del brazo. CALCIFICANTE DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TENDINITIS Rx (A-P y Axilar) CALCIFICANTE RESONANCIA MAGNETICA Rx (A-P y Axilar) RESONANCIA MAGNETICA TRATAMIENTO FASE CRISIS/AGUDA/HIPERALGESIA: - Reposo - Analgesia, AINES y Crioterapia - infiltraciones Intra-articulares FASE SUBAGUDA – CRÓNICA : - AINES, analgesia - Infiltraciones intraraticulares - US, onda corta, ondas de choque - Cinesiterapia QUIRÚRGICO: - Indicación: fracaso Tto conservador (6-12 meses) - Técnica: Exerésis artroscópica + extracción de la bolsa serosa subacromial. - Rdos: buenos 90% TENDINOPATIA PL BICIPITAL CONCEPTO - Deportistas - Degeneración tendón + inflamación crónica vaina - Asociado lesiones del manguito. - Se localiza bien el dolor. - Causas: o Traumatismo (tras sobrecarga) o Degeneración TENDINITIS BICIPITAL o Inflamación CLÍNICA Dolor en corredera bicipital (parte anterior del hombro) CLÍNICA Dolor en corredera bicipital (parte anterior del hombro) 6  supinación del antebrazo C/R, con el codo e 90º EXPLORACIÓN - Maniobra Yergason ++ : supinación del antebrazo C/R, con el codo en flex de 90° DIAGNÓSTICO - RX: o Elevación cabeza humeral - ECO y RNM o Engrosamiento tendinoso o Derrame TRATAMIENTO CONSERVADOR - AINES Y crioterapia - Reposo relativo (cabestrillo) - US, onda corta, ondas choque, electroterapia - Infiltración contriciones (via ant.) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - En síntomas intensos y persistentes - Qx: o Desinsercción del tendón del borde sup. de la glenoides o Reinsercción en la corredera bicipital CAPSULITIS ADHESIVA DEL HOMBRO TERMINOLOGÍA - Hombro congelado - Capsulitis retráctil - Hombro doloroso EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA - Mujeres, 50-60 años (hipotiroides, diabetes) - Incidencia: 2.5% - Bilateral: 15-30% - Cápsula - Inflamación- Dolor- Adhesión- Retracción- impide movimiento- hombro congelado ETIOLOGÍA FACTORES INTRÍNSECOS: F. EXTRINSECOS: - Tendinopatía calcificante del SE. - Espondilosis cervical - Rotura Parcial del manguito. - Hernia discal cervical - Tendinitis Bicipital. - Infarto de miocardio - Inmovilización prolongada. - Pleuresia basal - Post-cirugias 7 CLÍNICA 3 FASES: 1- Fase Dolorosa 2- Fase de Rigidez 3- Fase de Resolución FASE DOLOROSA FASE DE RIGIDEZ FASE DE RESOLUCIÓN: - Dolor difuso - Disminuye el dolor - Rigidez predomina aunque sin dolor - Rigidez progresiva - Aumenta la rigidez - Presenta limitación de ROT y ABD - Duración 2-9 meses - Disminuye el arco de movilidad - Duración: 12-42 meses - Duración: 3-12 meses DIAGNOSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Rx - RNM - Gamma TRATAMIENTO CONSERVADOR Fase DOLOROSA Fase de RIGIDEZ-RESOLUCIÓN - Reposo (forzar movimiento agrava situación) - Electroterapia - AINES y analgésicos - Termoterapia - Termoterapia - Cinesiterapia: objetivo estirar capsula y ejercicios domicilio - Infiltración de corticoides - Electroterapia: US, diadinámicas.. TRATAMIENTO QUIRURGICO FASES TARDIAS - Si no se recupera en tiempo razonable - ARTROSCOPIA/ ABIERTA: o Liberar contractura muscular o Liberar adherencias - Posteriormente programa de RHB LUXACIÓN GLENO- HUMERAL CONCEPTO - Incidencia 1-2% - 40-60% de todas las luxaciones - Jóvenes (20-40 años) - Anterior (98%) - Hombro en charretera - Dx: Clinico y RX COMPLICACIONES - Fracturas del troquiter y del cuello del humero - Roturas del manguito - Lesiones nerviosas, sobre todo N. circunflejo - Lesiones vasculares, raras 8  TRATAMIENTO - Reducción cerrada XACIÓN GLENO-o Maniobra de Kocher o Maniobra de Motes MERAL o Maniobra de Hipócrates - Cabestrillo 4 semanas y reposo deportivo 3 meses TRATAMIENTO - Qx: casos irreductibles, recidivantes o de inestabilidad. obra de Kocher: TRACCION-RE-ABD-RI Maniobra de Kocher: TRACCION-RE-ABD-RI INESTABILIDAD GLENO- HUMERAL DIAGNOSTICO - SIGNO DEL CAJON ANTERIOR Y POSTERIOR - Se echa el hombro hacia delante y hacia atrás, y se denota la posibles inestabilidad - Dolor en art. anterior y fosa supraespinosa (post) INESTABILIDAD PRUEBA DE APREHENSION: GLENO- - Colocado el paciente en decúbito supino, tomamos su antebrazo y manteniendo codo flexionado a 90° HUMERAL realizamos RE hasta el bloqueo doloroso del mismo. el paciente siente que se va producir la luxación. 9 TEMA 9: INESTABILIDAD GLENOHUMERAL AGUDA Y CRÓNICA INTRODUCCIÓN: - El miembro superior es considerado la “prolongación del cerebro” por las actividades realizadas con la mano. - El hombro es su base: posicionamiento de la mano en el espacio. - Es la articulación más móvil del cuerpo. - Es la diartrosis más luxable (un 45% de las luxaciones). - Causa muy frecuente de dolor e impotencia funcional en el hombro. DEFINICIÓN: - Es la pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. - Incapacidad para mantener el alineamiento del centro de la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento. - Hay distintos grados: - Hiperlaxitud (aumento de la movilidad). - Inestabilidad (inicio de los síntomas). - Aprehensión (miedo por facilidad para la luxación). - Subluxación: Pérdida de congruencia parcial de las superficies articulares - Luxación: Pérdida de congruencia completa de las superficies articulares. EPIDEMIOLOGÍA - Lesión frecuente en población joven - Riesgo reincidencia 95% < 20 años ANATOMIA - A nivel óseo: o Cabeza del húmero - 1/3 de la superficie de una esfera - Ángulo entre la cabeza y la diáfisis de 130°. o Cavidad glenoidea - Se trata de dos superficies poco congruentes, lo cual le otorga una gran movilidad pero tambien una gran inestabilidad y necesidad de otras estructuras estabilizadoras ANATOMÍA FUNCIONAL A) Elevación en dirección ventral/dorsal (anteversión/retroversión/flexión/extensión dorsal) - FLEXIÓN: 0° - 180° - EXTENSIÓN: 0° - 60° B) Movimiento lateral/hacia el cuerpo, abducción/aducción. (La abducción superior a 90° implica una rotación externa del brazo por la articulación del hombro y un giro de la escápula) - ADDUCCIÓN: 0° - 45° - ABDUCCIÓN: 0° - 180° C) Flexión/extensión horizontal (el brazo, abducido 90° se mueve horizontalmente por delante del tórax y hacia atrás). - FLEXIÓN: 130-5 - EXTENSIÓN: 40-50 D) Rotaciones con el brazo pegado al cuerpo - ROTACION EXTERNA: 0° - 40-60 - ROTACION INTERNA: 0° – 90° E) Rotaciones con el brazo en aducción de 90° - EXTERNA: 70° - INTERNA: 70° 1 ESTABILIZADORES DE LA CABEZA GLENOHUMERAL - Mantienen la cabeza humeral en el centro de la glena - ESTABILIZADORES ESTÁTICOS: o Labrum glenoideo: Es un anillo de cartílago hialino. Aumenta el área y la profundidad de la cavidad glenoidea para aumentar la superficie de contacto con la cabeza humeral o Estructuras cápsulo-ligamentosas: - LGHS (ligamento glenohumeral superior): Principal estabilizador en traslación superior. - LGHM: Estabilizador anterior en posiciones menores de 90°. - LGHI: Estabilizador del brazo en ABD de 90°, estabilizador antero inferior en posiciones rotación externa y ABD. Es el más importante - Cápsula posterior. - Intervalo rotador. - Presión intraarticular negativa (siempre que la cápsula esté íntegra). - Mecanismo de adhesión/cohesión: como dos cristales con una gota de agua en medio (líquido articular). - ESTABILIZADORES DINÁMICOS: Compresión de la articulación. - Manguito rotador. - Músculos periescapulares. - Tendón largo del bíceps. CLASIFICACIÓN Según: - Grado de inestabilidad: luxación, subluxación. - Frecuencia: aguda y crónica, esta última en recurrente o fija. - Dirección: Unidireccional, Bidireccional o Multidireccional. - Etiología: Traumática, Atraumática (Voluntaria o Involuntaria), adquirida, congénita o neuromuscular. 2