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TEMA 3 : PRINCIPIOS GENERALES FRACTURAS EN LOS NIÑOS RESPUESTA DEL HUESO INFANTIL ANTE LAS FRACTURAS 1. Consolidación rápida - En el esqueleto en crecimiento la curación de una fractura es un proceso más rápido que en el adulto. Por ejemplo: Consolidación de fractura fémur: Neonato 3-4 sem...

TEMA 3 : PRINCIPIOS GENERALES FRACTURAS EN LOS NIÑOS RESPUESTA DEL HUESO INFANTIL ANTE LAS FRACTURAS 1. Consolidación rápida - En el esqueleto en crecimiento la curación de una fractura es un proceso más rápido que en el adulto. Por ejemplo: Consolidación de fractura fémur: Neonato 3-4 semanas Adolescente 10-12 semanas Adulto 18-20 semanas 2. Remodelación: Fenómeno por el que durante el crecimiento se corrigen deformidades tras una consolidación viciosa - Se corrigen sobre todo las deformidades angulares , poco las rotaciones. - Mayor capacidad de remodelación si quedan mas de 2 años de crecimiento. - El 75% de la remodelación sucede en la fisis y el 25 % en el foco de fractura. 3. Facilidad de Reducción y mantenimiento - La menor masa muscular permite la manipulación de los fragmentos con mayor facilidad. - El manguito perióstico integro que rodea el huso fracturado facilita la reducción y su mantenimiento. 4. Hipercrecimiento en Longitud: Fenómeno de crecimiento en longitud excesivo de un hueso durante su proceso de curación. - Sucede con frecuencia en tibia y fémur. - Mas intenso este fenómeno si tb hay Tto quirúrgico. - Poco relevante en extremidades superiores. 5. Posibilidad de lesión fisaria: si el trazo de fractura cruza la fisis, esta se puede lesionar provocando un crecimiento anómalo y deformidad en el crecimiento subsiguiente: Epifisiolisis: riesgo de lesión según el tipo 6. - Rigidez y atrofia poco frecuentes - Los niños toleran muy bien las inmovilizaciones prolongadas. - Menor rigidez articular que en el adulto. - Buena respuesta a la rehabilitación. EPIDEMIOLOGIA El 42% de los niños y el 27% de las niñas sufren alguna fractura durante su crecimiento. Antes de los 2 años 4% De los 2 a los 6 años 16% De los 6 a los 11 años 40% Después de los 11 años 20% DISTRIBUCION Antebrazo 35% Manos y falanges 18% Tibia y perone 15% Humero 10% Clavicula 8% Fémur 4%  TEMA 3 : PRINCIPIOS GENERALES FRACTURAS EN LOS NIÑOS TIPOS ESPECIALES DE FRACTURAS INFANTILES - Tallo verde - Angulación de los fragmentos sin separación debido al hueso perióstico que se mantiene integro y a la menor mineralización del hueso infantil - Típico de diáfisis finas y metáfisis de huesos largos. (radio, cúbito, clavícula - lesion obstetrica) - Fácil reducción mediantes manipulación. - Clínica: defomidad grotesca - Tratamiento: Yeso o Férula durante 3/4 semanas - Pronostico : Excelente - Rodete o torus - Término derivado del latín “tori” protuberancia o abultamiento. - Fractura por fallo de la cortical por compresión a 2-3 cm próxima a la fisis. - Producida por trauma indirecto por compresión. - Se arruga la cortical dorsal estando intacta la cortical y el periostio del lado opuesto. - Clínica: dolor, impotencia funcional y signos locales, no deformidad ostensible - No requiere reducción -Tto: Yeso o férula, corto durante 3 semanas. - Pronostico: Excelente. - Deformidad Plástica Deformidad traumática sin rotura que sufren los huesos largos quedando en incurvación de amplio radio. (radio, cúbito, peroné) Típica de niños pequeños, aunque ,tb descrita aisladamente en adultos jóvenes. Mecanismo: Traumatismo longitudinal que incurva el hueso sin llegar a su punto de rotura pero sobrepasando la calidad de recuperación elástica (directo o indirecto) Clínica: escaso dolor e impotencia Fx si no hay fx asociada Tratamiento: reducción aplicando fuerza mantenida unos minutos para enderezar la curvatura  TEMA 3 : PRINCIPIOS GENERALES FRACTURAS EN LOS NIÑOS - Epifisiolisis Separación traumática de la epífisis a través del cartílago de crecimiento. Posibilidad de cierre fisario en la consolidación y consiguiente crecimiento anómalo. Epidemiologia FRECUENCIA: 20/25% de todas las Fx de la infancia. EDAD: a cualquier, incluso obstétrica, mas frecuente pre o adolescencia. SEXO: 2:1 varón. LOCALIZACIÖN: + frecuente MMSS. parte distal radio, falanges de los dedos y tibia distal. Clasificación de Salter y Harris 3 parámetros: 1) Anatomia de la lesión 2) Clinica 3) Pronóstico Tipo I (salter y Harris) - Separación Epifiso-metafisaria completa, normalmente conserva periostio. - Segundas en frecuencia - Pronostico bueno Tipo II (Salter y Harris) - Separación de parte de la línea epifiso-metafisaria con un trazo en la metáfisis. - Es el tipo mas común. - Clínica: > 10 años y tobillos - Pronostico bueno. - Se propaga por zona hipertrófica hasta metafisis - 60% de fracturas de fisis Tipo III. salter y Harris - Separación de parte de la línea epifiso- metafisaria con un trazo en la epifisis hasta la articulación. - Más rara que tipo I y II. - Peor pronostico, alto riesgo de lesión fisaria Tipo IV (salter y Harris) - Linea de fractura atraviesa la epifisis y metáfisis, Mas rara que tipo I y II. - Clínica: localización frecuente extremidad inferior del humero, fx conduelas. - Peor pronostico, algo riesgo de lesión fisaria. Tipo V. (salter y harris) - Traumatismo fisario por compresión (no suele verse en Rx y su diagnostico es tardo por su secuela). - Muy rara , (algunos autores piensan que no existe) - Muy mal pronostico, lesión fisaria siempre CLASIFICACION PETERSON (1993) DIFERENCIAS Suprime Tipo V de Salter y Harris Incluye dos mas: Lesiones fisarias con pérdida de sustancia Fx de trazos metafisarios y que alcanzan fisis.  TEMA 3 : PRINCIPIOS GENERALES FRACTURAS EN LOS NIÑOS DOBLE INTERÉS: Recoge dos tipos no comtemplados Hace clasificación con interés pronóstico desde Tipo I (mejor) a Tipo V (peor). TRATAMIENTO: - Siempre reducción perfecta para evitar lesiones en el crecimiento. EN FORMA Y TIEMPO. - Mejor pronostico en lesiones tipo I y II. - Peor pronostico lesiones Tipo III, IV y V. - Vigilancia 1 año para evitar alteraciones fiéis. SINDROME DEL NINO MALTRATADO - El 20 % de las fracturas en menores de 2 años son debidas a maltrato. - Alta sospechas si: - Mas de dos fracturas - Multiples hematomas - Hematomas o callos de fractura en diferentes estadios de evolución - Retraso injustificado en el tratamiento TRATAMIENTO EN FRACTURAS INFANTILES > Tratamiento Ortopédico - La gran mayoría de las veces - Reducción sencilla - el periostio mas grueso impide la separación de los fragmentos y ayuda a mantener la reducción. - Son tolerables ciertas deformidades por la capacidad de remodelación. - Rapidez y seguridad de la consolidación - Metabolismo óseo mayor, precisan menos tiempo de inmovilización. - Psuedoartrosis son excepcionales. - Rigideces post inmovilización son excepcionales. > Tratamiento Quirurgico - Indicado cuando - no se consiga la reducción cerrada. - tendencia al desplazamiento. - Localizaciones que exijan reducción anatómica. Tecnicas: - Percutáneas - Abiertas Siempre evitar lesionar cartílago de crecimiento. >Metodos de osteosíntesis - Agujas de Kirscher - Tornillos - Enclavijamiento intramedular - clavo intramedular (fémur mayor 13-14 años) - clavos elásticos - Fijadores Externos  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA HISTORIA 1847 SEMMELWASE LISTER 1867 1910 HALSTED Ginecólogo húngaro - Pasteur, bacterias. - Guantes de goma Fiebre puerperal - Microscopio Lavado con acua clorada - Introduce concepto de asepsia en quirófano - Manos de cirujano - Instrumental quirúrgico calor - Canal parto - Acido fénico para limpieza y metodo asepsia. - Instrumental Florence Nightingale (1820-1910), madre de la enfermería moderna cuya teoría se centró en el medio ambiente, en las condiciones que rodeaban al enfermo, ella creía que un entorno saludable era necesario para aplicar unos adecuados cuidados de enfermería, afirmó: “Hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las viviendas: el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz». - 1979 - Comités de infecciones hospitalarias - Control de enfermedades e infecciones hospiralarias - Protocolos Infección: Es la entrada establecimiento y multiplicación de bacterias en la superficie o interior del huésped que va asociada a una respuesta especifica del organismo acompañada de manifestaciones clínicas. ¿Por qué se producen las Infecciones? Cadena Epidemiologica Si logramos romper éste eslabón, - Agente infeccioso, estaremos impidiendo que la - Reservorio, Infección se propague de un huésped - Puerta de salida, - Mecanismo de transmisión, (+ importante) a otro, y los medios más importantes - Puerta de entrada que tenemos a nuestro alcance para - Susceptibilidad del huésped. romper el eslabón son: Higiene de manos, desinfección, limpieza y esterilización. ASEPSIA ANTISEPSIA ESTERILIZACIÓN ANTISÉPTICOS Y DESINFECTANTES - Prevenir las infecciones intrahospitalarias (IIH). - Disminuir el impacto económico de las IIH por el uso de productos de alto costo - Prevenir efectos adversos Los mas frecuentes en hospital 1. Medicación 2. Infección nosocomial 3. Procedimientos quirúrgicos P14-19  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA ANTISEPSIA “Utilización de compuestos químicos destinados a inhibir o destruir microorganismos de piel o tejidos”. TIPOS DE ANTISEPSIA: - Física Crear las peores condiciones posibles para la propagación de microorganismos. Ejemplos: Succiones y drenajes - Mecanica - Baño - Rasurados - Exeresis de tejidos sin vitalidad - Química - Bactericida o bacteriostático - Deben ser inocuas para el huésped - Empleos: campo qx, manos cirujano, guantes esteriles, habitaciones - Biológica - Aumentar la inmunidad y potencia del SI del cuerpo. - Ejemplos: § Vacunas. § Inmunoglobulinas. § Transfusiones sanguineas. § Plasma. § Antitoxinas - Mixta ANTISÉPTICOS : “Agente germicida usado sobre la piel y el tejido vivo para inhibir o eliminar microrganismos” Los antisépticos son sustancias químicas que, aplicadas de forma tópica sobre la piel intacta, las mucosas o las heridas, reducen (o eliminan por completo) la población de microorganismos vivos en dichos tejidos. Tenemos a nuestra disposición diferentes tipos de antisépticos. Los más empleados en la práctica clínica habitual son: - los alcoholes, - los compuestos yodados - la clorhexidina. Un antiséptico se recomienda para: - Disminuir la colonización por gérmenes. - Preparación de la piel para procedimientos invasivos. - Para la atención de pacientes inmunosuprimidos o con muchos factores de riesgo de IIH. - Posterior a la manipulación de material contaminado. Lavado quirúrgico de las manos. - Preparación pre operatoria de la piel. A la hora de elegir un antiséptico debemos tener en cuenta las siguientes características: - Espectro de actividad antimicrobiana. - Latencia (retraso en el inicio de acción desde su aplicación). - Efecto residual (duración del efecto tras su aplicación). - Interferencia del material orgánico en la actividad del antiséptico. - Efectos secundarios a nivel local y sistémico. - Compatibilidad con otros antisépticos. - Coste.  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA EMPLEO DURABILIDAD - Deben emplearse hasta 3 días una vez abiertos. - Alcohol gel y clorexidina hasta 1 mes abiertos. - Para desinfectar la piel la gasa o torunda se debe mojar en el momento mismo del acto. TIPOS - POVIDONA YODADA - Acción gradual - Efecto 4 horas - Se inactiva materia organica - Lesión cutánea (no ojos,oídos ni mucosas) - CLORHEXIDINA - Acción rápida - Efecto 6 horas a 48 - No se inactive por materia organica - Tóxico oído y ojos - Uso seguro, si hubiera absorción eliminación rápida sin metabólicos - Uso herida abierta, apto niños y embarazadas - ALCOHOL - Acción muy rapida - 1 minuto - Volátil en inflamable (guardar lugar oscuro y sin calor) - Irritación y sequedad piel - No heridas abiertas, favorece coágulos con crecimiento de bacterias ASEPSIA “conjunto de medidas y tecnicas encaminadas a impedir l a contaminación en el uso de materiales, medio ambiente hospitalario pacientes y personal sanitario.” TÉCNICA - Lavado de manos ******** diminuye 50% infecciones intrahospitalarias - Preparación de la piel. (no podemos esterilizar si aplicar antisépticos que disminuyan numero de bacterias) - Uso de barreras - Delimitación de áreas - Uso de antisépticos - Uso de Material estéril LAVADO DE MANOS FLORA RESIDENTE - Habitual en la piel - No se elimina fácilmente con la fricción FLORA TRANSITORIA - Contaminante ocasional de la piel Fácil transmisión. - Causan infecciones nosocomiales  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA INDICACIONES - Antes y después de cada paciente. - Entre procedimientos si se sospecha contaminación. - Después de contacto sospechoso. - Después de quitarse los guantes. ▪ LAVADO RUTINARIO O HIGIÉNICO: -Elimina los microorganismos transeúntes y la suciedad (sangre, tierra, heces). Suele ser suficiente lavarse las manos durante 30 segundos con jabón normal y enjuagárselas con agua corriente. Si se han ensuciado mucho, como puede ocurrir cuando se rompen los guantes, es posible que sea necesario lavarse las manos durante varios minutos ▪ Abrir el grifo y mojarse las manos ▪ Aplicar jabón ▪ Enjabonar manos y muñecas intensificando en espacios interdigitales, pulgares y uñas durante 30 segundos ▪ Enjuagar minuciosamente frotando las manos bajo el agua ▪ Cerrar el grifo con una toalla de papel que se desechará ▪ Secar manos y muñecas sin olvidar espacios interdigitales con otra toalla seca de papel Indicaciones: ▪ Al empezar y terminar la jornada de trabajo ▪ Antes y después de: ▪ extracciones sanguíneas ▪ usar guantes limpios ▪ revisar vías urinarias, vasculares y respiratorias ▪ comer ▪ la preparación de la medicación ▪ distribuir la comida ▪ Después de: ▪ manipular cuñas, bolsas de diuresis, etc. ▪ hacer uso del WC ▪ usar guantes estériles ▪ realizar técnicas invasivas, etc.  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA ▪ LAVADO ANTISÉPTICO ASISTENCIAL: -Elimina los microorganismos transeúntes y la suciedad, además de matar o impedir que crezcan los microorganismos. Su duración será de unos 60 segundos. Algunos antisépticos siguen siendo eficaces durante varias horas después de su uso. Es apropiado en situaciones de alto riesgo como antes de realizar procedimientos invasivos o de tener contacto con pacientes inmunocomprometidos Procedimiento ▪Igual que el anterior pero la duración del enjabonado es de 60 ́ ́ Indicaciones ▪Antes del uso de guantes estériles ▪Antes de realizar técnicas invasivas: ▪inserción de catéteres centrales ▪extracción de hemocultivos ▪inserción de catéteres urinario ▪práctica de curas ▪aspiración bronquial, etc. ▪Manejo de enfermos inmunodeprimidos ▪Manejo de enfermos con criterio de aislamiento, etc. ▪ LAVADO QUIRÚRGICO: -El calor y humedad que existe dentro de los guantes quirúrgicos es el ambiente ideal para el crecimiento rápido de los microorganismos. El lavado de manos con antiséptico antes de empezar los procedimientos quirúrgicos impedirá este crecimiento rápido Procedimiento ▪ Abrir el grifo de codo y mojarse manos y antebrazos ▪ Lavarse las manos, espacios interdigitales y antebrazos con jabón antiséptico 2 ́ ▪ Cepillarse las uñas con cepillo estéril durante 30 segundos cada mano ▪ Aclarado con agua ▪ Enjabonarse de nuevo las manos y antebrazos de nuevo durante 2 minutos ▪ Aclarado desde las puntas de los dedos hasta la altura del codo ▪ Secado, sin frotar, con toalla de papel o paño estéril utilizando uno para cada brazo ▪ Las manos deben mantenerse por encima de los codos y fuera del vestido quirúrgico Indicaciones ▪ Procedimientos quirúrgicos ▪ Técnicas que requieran una extrema asepsia COLOCACIÓN DE BATA ESTÉRIL ▪ Introducir la mano en el paquete estéril y levantar la bata doblada directamente hacia arriba ▪ Alejarse de la mesa hacia un área libre para obtener un margen de seguridad mayoral vestirse ▪ Sostener la bata doblada y con mucho cuidado, tomar el borde del cuello ▪ Con ambas manos, tomar la parte interior de la bata, debajo del borde del cuello y desdoblarla suavemente conservando la parte interna hacia el cuerpo. No tocar con las manos la parte exterior de la bata ▪ Con las manos al nivel de los hombros, deslizar simultáneamente ambos brazos dentro de las mangas COLOCACIÓN DE GUANTES PARA OTRO MIEMBRO DEL EQUIPO QUIRÚRGICO ▪ Tomar el guante derecho con firmeza con los dedos bajo el puño invertido ▪ Mantener la cara palmar del guante hacia el cirujano ▪ Extender el puño lo suficiente para que el cirujano introduzca la mano ▪ Evitar tocar la mano conservando sus pulgares hacia fuera ▪ Tirar del guante hacia arriba, cuando el cirujano introduzca la mano ▪ Desdoblar el puño del guante sobre el puño de la manga ▪ Repetir el mismo paso en la mano izquierda.  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA DESINFECCION - Es la destruccción de agentes patógenos con excepción de las esporas. - Los desinfectantes deben ser aplicados sobre superficies limpias - Deben destruir los microorganismos. - No deben dañar la piel del huésped. - No deben dañar el material en el que se utiliza. TIPOS - Amonio cuaternario - Alcohol 70% - Cloro 1000-5000 ppm - Ortoftaldehido. - Acido peracetico. AMONIO CUATERNARIO - Bactericida, fungicida, viricida - Atoxico, incoloro, no mancha - Acción detergente - Soluble en agua - Desinfección hospitalaria - Ej: cloruro de benzalconio ALCOHOL - Antiséptico y desinfectante - Bactericida, variable frente a hongos y virus no ativo frente a esporas - Diluido 70-90% + bactericida 70% - Evaporable - Endurecimiento gomas y plásticos - Inflamable CLORO - Evaporación rápida perdiendo efecto en 20 min. - Olor no implica efecto - Inactivo con materia organica TRICLOSAN - Presente en cosmética - Usado como conservante por poder bactericida. - Puede degradarse en medio ambiente y producir colofones que es muy toxico - Disruptor endocrino ESTERILIZACIÓN ▪ Métodos de esterilización: ▪ Métodos físicos: ▪ Calor seco (Estufa Poupinell) ▪ Vapor de agua a presión (Autoclave vapor) ▪ Métodos químicos: ▪ Oxido de etileno (Autoclave de gas) ▪ Peróxido de hidrógeno (Gas plasma) ▪ Acido Peracetico (esterilizador peracético) ▪ Método físico-químico: ▪ Formaldehído (Esterilizador vapor de formaldehido)  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO - Objeto de acero inoxidable diseñado técnica y científicamente para el desarrollo del acto quirúrgico. - De acuerdo al tiempo quirúrgico - Y a la especialidad. CARACTERÍSTICA - Diseño preciso - uso único o multiusos - Debe resistir a los desinfectantes físicos, químicos, secreciones y esterilización. MATERIALES: - Acero qx - Cromo - Vanadio TIPOS - Para la confección del campo INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO ——————————————— DIERESIS DIERESIS - Para dieresis : bisturi, tijeras mayo (BISTURI, TIJERAS MAYO) HEMOSTASIA - ELECTROCOAGULADOR Para hemostasia : (PINZAS KELY Y ELECTROCOAGULADOR) DIERESIS (PINZAS KELY Y ELECTROCOAGULADOR) HEMOSTASIA - Para separación SEPARACIÓN SEPARACIÓN  TEMA 4 : ASEPSIA Y ANTISEPSIA - SÍNTESIS Para síntesis SÍNTESIS SÍNTESIS SINTESIS SUTURA ABSORVIBLE Ventajas - se reabsorbe - no hace granulomas Desventajas - tiempo de cohesión - se debe elegir bien SUTURA NO ABSORBIBLE Ventajas - cohesión titular permanete Desventaja - granulomas, fibrosis - Rechazo sutura - Especial  SINDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO Síndrome compartimental : - Aumento de presión en el interior de un espacio anatómico cerrado que causa cambios isquémicos de los tejidos incluidos en dicho espacio. - Los compartimentos con estructura fascial u ósea poco elástica son los que con mayor frecuencia resultan afectados. Implicaciones fisiopatológicas: - Disminución de la perfusión capilar. - Viabilidad tisular comprometida. - Anomalías de la función neuromuscular. - La mayoría de los síndromes compartimentales son AGUDOS, estando en riesgo la viabilidad de la extremidad. - Hay un subsugrupo de síndromes compartimentales CRÓNICOS, en los que existe una presentación recurrente, frecuentemente, desencadenada por la actividad deportiva. No ocasiona perdida de la extremidad pero si disminución del rendimiento deportivo. Incidencia : ♀ : 7,3/100.000 ♂ : 0,7/100.000 Se puede provocar en cualquier parte del cuerpo, sin embargo la pierna y el antebrazo son las localizaciones mas frecuentes : - 36% fractura de tibia - 9,8% radio distal - 23% lesion del tejido blando sin fractura - 10% anticoagulantes Síndrome compartimental agudo : - A medida que el edema y el sangrado incrementan la presión en el interior del compartimento, se compromete la circulación, disminuyendo la oxigenación tisular y alterando el metabolismo celular. Si estos cambios persisten, se provoca la muerte celular, siendo los tejidos nerviosos y muscular los mas sensibles - UNA PRESIÓN ALTA DENTRO DE UN ESPACIO CERRADO puede causar daños irreversibles al contenido de ese espacio. - Mayoría fx de base, origen traumático. Las fracturas más humerales y diáfisis tibiales Síndrome compartimental : - Aumento del contenido - AGUDO - CRÓNICO - Disminución del continente Las causas del Síndrome compartimental agudo podemos englobarlas en dos grandes grupos: 1. Las que provocan una disminución del compartimento (Extracompartimentales): - Vendaje o yeso compresivo. - Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. - son elásticas que pueden llegar a ocasionar un síndrome compartimental. - Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. - Aplastamiento.  SINDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO 2. Las que provocan un aumento del contenido del compartimento (Intracompartimentales): - Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial…) - Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...) - Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomias…) - Contaminación por mordedura. - Dentro de las fracturas, favorecen la aparición del Síndrome compartimental las fracturas por alta energía: Conminución severa, extensión articular, fracturas segmentarias, gran desplazamiento, rodilla flotante, fracturas expuestas. AUMENTO DEL CONTENIDO Agudo 1. Sangrado ( trastorno de coagulación o terapias anticoagulantes) 2. Trauma ( fractura cerrada, abierta, lesión vascular) 3. Isquemia/ reperfusion( lesión arterial , embolia y trombosis) 4. Lesiones eléctricas 5. Trombosis venosas 6. Ejercicio físico intenso 7. Disminución de la osmolaridaddel suero ( Sdr.Nefrotico) 8. Extravasaciones venosas o arteriales yatrogénicas Crónico 1. volumen de los tejidos de la celda aponeurótica 2. hipertrofia muscular DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE 1. Compresión externa. 2. Vendaje circunferenciales. 3. Escara por quemadura o congelaciones. 4. Cierre quirúrgico de defectos fasciales. 5. Uso prolongado del torniquete. 6. Inmovilización prolongada en una postura (intoxicaciones etílicas por uso de drogas) 7. Vendajes o yesos constrictivos. FISIOPATOLOGÍA Cuando la presión compartimental supera los 30mm Hg, los vasos linfáticos se colapsan, dejando sin drenaje al músculo esquelético que se edematiza. Se produce un colapso arteriolar por compresión, disminuyendo todavía mas la liberación de oxigeno a los tejidos. 1. Aumento de la presión del compartimento. 2. Aumento de presión venosa 3. Disminución del flujo 4. Disminución de la perfusión tisular ISQUEMIA MUSCULAR - 4 horas – daño reversible - 4-8 horas -variable - 8 horas – daño irreversible  SINDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO ISQUEMIA NERVIOSA - 1 hora –conducción nerviosa normal - 1-4 horas -daño neuroapráxico reversible. - 6-8 horas -axonotmesisy daños irreversibles. DIAGNÓSTICO Diagnostico de sospecha: Considerar un síndrome compartimental agudo (SCA) en el contexto del paciente. En el caso de un traumatismo, la presencia de un DOLOR DESPROPORCIONADO a la gravedad de la lesión, el dolor al estiramiento pasivo del grupo muscular implicado y/o la palpación de una región anatómica con excesiva tensión. CLÍNICA Regla de las 6 P - Parestesias - Primer síntoma que aparece - Aumentan conforme progresa la isquemia del tejido nervioso - El paciente referirá: disestesias, sensación de quemazón o entumecimiento, falta de discriminación por puntos. - Pain (dolor) - Desproporcionado - Exacerba con movimiento pasivo o compresión directa - Empeora con la elevación de la extremidad - Puede persistir a pesar de la administración de dosis altas de opiáceos. - Presión - Compartimento tenso y caliente - Piel tensa y brillante - La medición de la presión intracompartimentales mayor de 30 o 40 mm de Hg. (normal de 0 a 10) - Palidez - Signo mas tardío. - Piel fria y acartonada. - Llenado capilar prolongado ( mas de 3 segundos). - Paralisis - Signo tardío. - Movimiento lento o ausente de articulaciones distales. - Ausencia de respuesta a la estimulación neurológica. - Pulselessness (ausencia de pulso) - Signo tardío. - La ausencia de pulso en una lesión reciente nos debe hacer descartar una etiología vascular y puede estar indicada realizar una arteriografía. Los signos clásicos –NO SON FIABLES: dolor, palidez, parálisis, ausencia de pulso, parestesia. Signos tardíos. Estos signos son los de un síndrome compartimental establecido. Daño irreparable  SINDROME COMPARTIMENTAL Y APLASTAMIENTO SÍNDROME COMPARTIMENTAL POR APLASTAMIENTO - El SA se caracteriza por Rabdomiolisis, que produce insuficiencia renal aguda mioglobinúrica. - Se necesitan, normalmente, de 4 a 6 horas de compresión mantenida. El tiempo total de atrapamiento no refleja necesariamente la gravedad de la lesión y sus potenciales complicaciones. Es mas importante la magnitud de la compresión y el tamaño de los músculos comprimidos - El paciente presenta debilidad muscular, malestar y fiebre. Esta descripción infravalora los graves efectos cardiovasculares secundarios a la alteración electrolítica y a la insuficiencia renal. PRUEBAS DE LABORATORIO CREATINKINASA( CK) Se eleva en lesiones musculares Rabdomiolisis: se inicia cuando las cifras de CK son cuatro veces las normales En un SCA pueden llegar a cifras de 1000-5000 UI ( normal es inferior a 130 UI) Cifras de 100000 UI indican necrosis muscular NO es de utilidad en el diagnostico precoz del SCA ARTERIOGRAFÍA - Solo útil en caso de sospecha de lesión arterial. - En caso de inestabilidad hemodinámica del paciente en un SCA, realizar arteriografías tras la fasciotomía. DIAGNOSTICO SC MEDICION DE LA PRESIÓN COMPARTIMENTAL - Se utilizan monitores manuales comercializados - NO se requiere medición de la presión del compartimento si esto demora el tratamiento - El diagnostico del SC es fundamentalmente CLÍNICO El sintoma más importante es el dolor desproporcionado al esperado para la lesión. - Presión normal del tejido: 0-8mm Hg - Presión patológica: + 30 mm Hg indicación de fasciotomía. - Fracturas aisladas pueden elevar a 35 mm Hg la presión durante las primeras 24h sin evidencia clínica de SCA. Por lo que una medición aislada de presión no justifica el tratamiento quirúrgico. - Esta indicada una fasciotomia profiláctica en casos en los que existe un alto riesgo de evolución hacia un SCA (fracturas complejas de extremidades, aplastamientos, reimplante de extremidades, isquemia mayor a 6 horas). TRATAMIENTO MEDIDAS INICIALES - Retirar todo vendaje o yeso. - La apertura longitudinal de un yeso disminuye la presión compartimental un 30% y la apertura en bivalva disminuye la presión mas de 50%. Por lo tanto se recomienda abrir el yeso en bivalva, cortando toda la envoltura hasta la piel. - Si el SCA esta establecido el abrir el yeso no evitara su progresión. - Ingresar en Cuidados Intensivos al paciente para manejo agresivo de líquidos hemodiálisis si fuera necesario - Antes de llegar al quirófano: - Extremidad en posición neutra. Si se eleva o se coloca por debajo del corazón se agrava el SCA. - Normalizar la tensión arterial. La hipotension agrava la isquemia. Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realización de una fasciotomía, que consiste en descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del mismo.