Syndromes Somesthesiques PDF

30.10.23 Pr. CAMDESSANCHE UE5 Système Neurosensorielle Eva Gilot Jordane Margand SYNDROMES SOMESTHÉSIQUES Item : connaître les symptômes sensitifs et savoir les typer en fonction des différentes voies anatomiques lésées. I. Sensibilité La sensibilité est ce qui permet d’interagir avec l’enviro...

30.10.23 Pr. CAMDESSANCHE UE5 Système Neurosensorielle Eva Gilot Jordane Margand SYNDROMES SOMESTHÉSIQUES Item : connaître les symptômes sensitifs et savoir les typer en fonction des différentes voies anatomiques lésées. I. Sensibilité La sensibilité est ce qui permet d’interagir avec l’environnement (palper quelque chose, comprendre ce que sait, ressentir des choses qui viennent de l’extérieur…). Elle permet de ramener des informations de la périphérie vers le centre. Elle permet de nous adapter avec des phénomènes simples (je me brûle je retire la main) ou plus complexes (sortir une pièce de monnaie de la poche et non un mouchoir, évaluer texture, poids…). 2 sensibilité différente : lemniscal (voie du lemnisque médian) et extra lemniscal. Lors de l’examination du patient, il faut bien distinguer les troubles objectifs et subjectifs. • • II. Objectif : ce que l’on va constater a l’examen (on ne peut pas tout constater a l’examen comme la paresthésie) Subjectif : ce que le patient nous rapporte, son ressenti. Seul l’interrogatoire permet de le savoir Sensibilité lemniscale (la + évoluer) Tact épicritique fin Sensibilité lemniscale ● C’est la possibilité de ressentir un stimulus qui est fin ● Associé aux corpuscules sensitifs spécifiques dans l’épiderme (disques de Merkel et terminaisons sensitives annexées aux poils) et l’hypoderme (corpuscule de Paccini (pression forte) et les corpuscules de Golgi-Mazzoni (pression légère)). ● Ils enregistrent la sensibilité à la pression sur la peau (baresthésie) : c’est la sensibilité à la pression. Baresthésie La proprioception ● Sensibilité à la pression sur la peau. ● Corpuscules sensibles des ligaments et des capsules articulaires. ● Ils renseignent les centres nerveux sur la tension de l’appareil ligamentaire et sur la position des segments de membres dans l’espace (sens articulaire ou sens des positions ou sensibilité profonde). ● C’est la position du corps dans l’espace, participe à l’équilibre et la marche (par ex, si mon tendon est étiré d’un angle X, mon bras sera positionné de telle manière). Pallesthésie ● Sensibilité à la vibration (ce que l’on peut ressentir sur un quai de métro lorsqu’il arrive) 1 sur 15 ● C’est une sensibilité ostéo-périosté. Les capteurs sont dans le périoste. ● Ce test facilement en clinique à l’aide des vibrations d’un diapason (à 128 Hertz). III. La sensibilité extra lemniscale (peu ou pas myélinisé) On a : ● Récepteur au niveau du derme : corpuscules de Meissner Tact grossier Chaud-froid Douleur ● Fibres nerveuses qui passent du derme à l’épiderme ● Récepteur au niveau du derme : corpuscules de Krause (froid) et de Ruffini (chaud). Sensations thermiques. Selon la chaleur, il y a un équilibre entre les deux corpuscules (exemple : tiède). ● Fibre intra épidermique : Récepteur au niveau de la peau : terminaison nerveuses libres 2 sur 15 Schéma des récepteurs de la sensibilité lemniscale et extra-lemniscale. En dessous des pointillés on a le derme avec des fibres nerveuses myélinisées. La traversée de la lame basale se fait avec des terminaisons libres pour la douleur. IV. Sensibilité spino-cérébelleuse (moins important) Transportent de la périphérie vers le cervelet des sensibilités proprioceptives inconscientes c’est à dire la sensibilité à la tension des muscles et des tendons musculaires. Afférences qui vont au cervelet qui participe à la proprioception et à l ‘équilibre. V. Schéma de la voie lemniscal Les fibres motrices sont myélinisées : c’est la conduction saltatoire. On a certaines sensibilités qui vont passer par des fibres elles aussi myélinisées (A alpha et A bêta). On est dans la sensibilité, donc on va de la périphérie vers le centre. Il y a ici une voie avec différents neurones. 1er neurone : périphérique au niveau de la peau. Neurone très spécial puisqu’il a son corps cellulaire dans le ganglion rachidien postérieur. Il va ensuite remonter à la partie la plus postérieure de la moelle (les cordons postérieurs de la moelle). Il va aller jusqu’au tronc cérébral (noyaux de Goll et Burdach aussi appelés cunéiforme et gracilis). C’est à cet endroit-là, au niveau du tronc cérébral qu’il va y avoir une décussation. Ensuite les vois de la sensibilité resteront de l’autre côté, décussent à nouveau au niveau du thalamus (zone ou toutes les sensibilités vont se relayer) et iront au niveau du cortex sensitif primaire. Globalement : la VOIE LEMNISCALE est le schéma inverse de la VOIE PYRAMIDALE. Plus de neurone que dans la voie motrice. 3 sur 15 VI. Schéma de la voie extra lemniscal (Le prof nous a montré une vidéo qui est disponible sur son diapo.) Elle passe par des voies plus faiblement myélinisées (voie A delta) et par les fibres C qui ne sont pas myélinisées. Les informations vont donc circuler beaucoup plus lentement. Important : il a une grosse nuance. Il y a la voie lemniscale qui va décusser en totalité au niveau du bulbe pour passer de l’autre côté. Pour la voie extra lemniscale, il y a une décussation qui se fait à chaque étage. Il y a un relais au niveau du ganglion rachidien postérieur, mais ça se termine au niveau de la colonne postérieur de la moelle avec un deuxième neurone qui décusse à chaque étage et qui passe à proximité du canal de l’épendyme (petite dilatation au centre de la moelle). Une fois que cette décussation est faite à chaque étage, on a le faisceau spinothalamique qui va monter latéralement dans la moelle, et qui va relayer de la même façon au niveau du thalamus et enfin aller vers le cortex sensitif. Donc la voie lemniscale : tout décusse au niveau du tronc cérébral dans le bulbe. Voie extra lemniscale : décussation à chaque étage, ce qui aura une conséquence sur les types d’atteintes. Les aires de la sensibilité sont en arrière du sillon central (dans le cortex pariétal), et la zone de motricité est en avant (dans le cortex frontal). Somatotopie du cortex pariétal : Représentation proportionnelle à l’utilisation qu’on en fait (idem que la représentation de Penfield au niveau moteur) 4 sur 15 Distribution de l’ensemble du corps sur le cortex. Pour la sensibilité, on ajoute les organes génitaux, le membre inférieur, la cuisse, le tronc, bras, visage. On retrouve aussi la sensibilité des organes plus internes (abdominaux, pharynx) que la motricité n’a pas. Comme pour la motricité, en fonction de la zone, il y aura une sensibilité qui va être plus ou moins développée et qui nécessitera une surface de cortex différente. Par exemple, la main a plus de récepteur sensitif à sa face interne que dorsale, il a aussi de nombreux récepteurs sur la bouche, langue, lèvre. Au contraire, on en retrouve moins au niveau de la cuisse. La sensibilité du dessus d’une épaule par rapport à l’index n’ont rien à voir. Avec une épaule nous n’avons pas besoin de sentir grand-chose comparer à la main (sensibilité extrême). Test du compas de Webber : discrimination importante entre deux zones du corps : On distingue les deux pointes du compas lorsqu’elles sont espacées d’1mm sur la langue car elle a une forte capacité de sensibilité. Alors que sur l’épaule, il faut jusqu’à 7 cm pour distinguer les deux pointes. VII. Les dermatomes Il y a différents territoires : radiculaires, tronculaires. L’information vient de la périphérie, va revenir par différentes racines pour cheminer dans la moelle. De la périphérie vers le centre, on distingue des troncs nerveux, des plexus puis des racines nerveuses. Chaque racine nerveuse est associée à un territoire sensitif particulier que l’on appelle un dermatome. Les dermatomes sont des territoires médullaires, sensitifs qui correspondent à une racine (différence avec les territoires tronculaires qui correspondent à un nerf). Les plus importants à retenir (++) selon lui sont : • Mamelon : TH4 • Ombilic : TH10 • Pubis : TH12 5 sur 15 De plus retenir les dermatomes : • Pour le membre supérieur : C6 (=colonne du pouce), C7, C8 et T1 pour le bord le plus interne de la main (territoires de névralgie cervico-brachiale), • Pour les membres inférieurs : L5 L4 et L3 (coup de pied), S1, racines lombaires Les sciatiques les plus fréquentes touchent les racines L5 (dessus du pied et gros orteil) ou S1 (dessous et côté du pied) En fonction de la localisation de la douleur, on pourra distinguer le type de sciatique. L4 revient sur la cuisse donc en cas d’atteinte radiculaire de l4, on parle de cruralgie VIII. Les nerfs Les racines donnent des plexus et les plexus donnent des nerfs. Tronc nerveux à connaitre (ce qui est important à connaitre) : • Pour le membre supérieur : le territoire du nerf médian (trois premiers doigts et moitié du 4e) ( patio = canal carpien) et du nerf ulnaire (bord de la main, cinquième doigt et moitié du quatrième) (quand on se cogne le coude sur un meuble) • Pour le membre inférieur : nerf perronier superficiel qui dépend du nerf fibulaire (derrière col de la fibula) IX. Interrogatoire • Mode d’installation • Ancienneté • Topographie : radiculaire, tronculaire, plexulaire • Nature • Circonstances déclenchantes (ex = déclenchement à la marche) • Symptômes permanents ou intermittents (ex : névralgie du trijumeau) • Recrudescences paroxystiques • Durée (secondes ou continues) Exemple : hémiplégie et paraplégie : atteinte système nerveux central 6 sur 15 Quelques mots à connaitre Douleur neuropathique • Atteinte des voies sensitives (extra-lemniscal). Douleurs radiculaires • Trajet de la racine. Circonstances de déclenchement ou exacerbation (toux, faire un effort à glotte fermée 🡪 défécation), caractère mécanique : souffrance radiculaire (ex = conflit discal ? sciatique souvent exacerbée à la marche). Névralgie • Douleur sur le trajet d’un nerf, continue, ou intermittente avec paroxysmes, ou fulgurante, comme une décharge électrique (ex : névralgie du trijumeau) Allodynie +++ • Stimulus non douloureux ressenti comme désagréable/douloureux (caresse ressentie comme une brûlure ou fourmillement) Hyperpathie • Stimulus douloureux/souffrance plus étendue que la zone stimulée, plus prolongée. (Un stimulus normalement peu douloureux est ressenti chez le patient comme très douloureux et/ou diffusant et/ou persistant). Exacerbation de la douleur Hyperesthésies • Douleur provoquée par un simple effleurement du segment douloureux (on touche à peine la zone douloureuse et grande douleur) Paresthésies +++ • Picotements, fourmillements, habituellement décrites comme peu ou pas désagréables, mais parfois douloureuses. Dysesthésies (pas dit mais dans le diapo) • paresthésies déclenchées par l’attouchement ou le frottement des zones intéressées. Il existe des échelles pour typer la douleur : Échelle DN4 (douleur neurologique à partir de 4 points) : Suite de l’interrogatoire, pour affiner notre recherche : ● Déficit de la sensibilité proprioceptive : trouble de l’équilibre apparaissant ou aggravé dans l’obscurité. Ou bien difficulté à reconnaître les objets de la main (ex : quand on met la main dans sa poche on doit reconnaître l’objet qui est dedans). ● Déficit des sensibilités tactiles et proprioceptives : sensation de marcher sur du coton, du gravier. (Impression d’avoir un caillou dans la chaussure, de s’enfoncer dans le sol, un pli dans la chaussette) ● Déficit des sensibilités thermo-algiques : absence de douleur à la brûlure ou la difficulté à différencier l’eau froide de l’eau chaude (ex : patient qui a du mal a faire la différence entre l’eau froide et chaude dans sa douche). 7 sur 15 X. L’examen clinique 1) Tests de la sensibilité EXTRA-LEMNISCALE Tact grossier ● Touche-touche, un peu partout sur le corps Chaud/froid ● Tube chaud / froid, diapason (froid en acier) Douleur ● Piqure (abaisse langue cassé en deux par exemple, pour ne pas blesser) 2) Tests de la sensibilité LEMNISCALE TESTS Pallesthésie : test de la vibration ● Diapason de neurologue à 128 Hz, le diapason doit vibrer mais sans faire de bruit (sinon test l’audition comme en ORL). ● On le pose sur l’os pour tester, de manière comparative : l’olécrane, l’épine iliaque, le styloïde radiale ou ulnaire etc… Arthrokinesthésie (sens positionnel) ● Doigts, hallux, articulation ● Pour tester le sens positionnel : bouger le gros orteil et le patient allongé doit donner la position du corps dans l’espace (en haut, en bas, vers lui, etc..). I. II. Stéréognosie On peut bouger le majeur et l’index du patient et lui demander quel doigt est placé en haut et lequel est placé en bas. Il faut prendre en compte le délai de réponse du patient peut montrer une pathologie. La recherche des index (on positionne l’index dans l’espace et le patient doit aller le toucher avec son autre index) : le côté que je teste est l’index immobile. ● Recherche objet, reconnaitre des objets en les touchant les yeux fermés. Il faut que la personne soit en situation de pouvoir palper (ça ne marche pas si la personne est en déficit moteur). ● Les stimulus doivent être purement sensitifs et les objets reconnaissables. (Attention le patient ne doit pas avoir vu l’objet et ne pas faire de bruit avec l’objet comme un trousseau de clé). Graphesthésie ● Déchiffrage écriture : faire des lettres/chiffres dans une main, sur un membre (pas douloureux, pas trop rapide ni trop lentement). ● On teste les deux mains et on fait la moyenne pour mettre en évidence un déficit. Signe de ROMBERG ● Une personne n’est jamais parfaitement immobile et corrige sans cesse position => oscillation mimine. ● Chez un patient qui présente un trouble proprioceptif, cette correction se fait mal, et donc ces oscillations seront plus importantes, accentuées par la fermeture des yeux. ● A minima, on aura une danse des tendons, et au pire, une chute. ● Le patient doit être en position debout physiologiques avec les pieds alignés avec les hanches. 8 sur 15 Danse des tendons ● Muscle antéro-externe de la jambe corrige l’équilibre et permet de se mettre sur les talons. ● A l’inverse les muscles postérieurs permettent de se mettre sur la pointe de pied. ● On observera dans cette situation le tendon du muscle tibial antérieur. Marche talonnante ● Pour passer le pas, on va adapter la position de notre pied par rapport à la vision de notre corps dans l’espace. ● On aura donc une marche talonnante car la personne ne sait pas trop où son pied se trouve dans l’espace et va taper le talon contre le sol en lâchant son pied trop haut ou trop bas. 🡪 Entend le talon qui frappe le sol Areflexie ● Dans les réflexes, l’info monte par le sensitif et redescend par le moteur 🡪 donc un trouble sensitif altérera forcément les réflexes Schéma du relai nerveux à la suite d’une stimulation (marteau) sur le genou : On observe une stimulation des fibre sensitives qui remonte par les fibres de la sensibilité suivi d’un relai dans le ganglion rachidien postérieur puis un relai dans les noyaux de Goll et Burdach. Il y a un arrêt dans l’étage médullaire où il y a un inter neurone et une action qui permet de contracter tel ou tel muscle à la suite de cela le patient retirera sa main du marteau sur laquelle il s’appuie. XI. Les réflexes Les réflexes jouent un rôle pour le sensitif avec les mêmes niveaux radiculaires : • Il n’y a pas de réflexe pour toutes les racines De ce fait, une sciatique au niveau de L4 engendre un affaiblissement ou un saut du reflexe rotulien et une sciatique au niveau de S1 cela sera le reflexe achilléen. Toutefois, si elle est au niveau de L5 il n’y a rien à attendre des réflexes tendineux. 9 sur 15 XII. Les syndromes 1) Syndromes lemniscales Syndromes lemniscales Syndrome pariétal ● Se rencontre dans une atteinte du cortex pariétal périphérique (ex : atteinte brachio-faciale) ● Avec des déficits : III. IV. V. Syndrome thalamique Hémi corporel Controlatéral à la lésion Non proportionnel ● Équivalent à une atteinte de la capsule interne au niveau moteur ● C’est l’un (le thalamus) des relais centraux de toutes les voies de la sensibilité ● Avec des déficits : VI. VII. VIII. Syndrome trigéminé IX. X. XI. Hémi corporel Controlatéral à la lésion Proportionnel (car dans le thalamus toutes les fibres de la sensibilité passent) ● Nerf trijumeau (V) : ● Sensitif : Branche V1 : œil (cornée) Branche V2 : aile du nez + mâchoire supérieure Branche V3 : mandibule ● Moteur pour le masséter ● Caractérisé par des décharges électriques fulgurantes et existence de zones gâchettes ou trigger zone = facteurs déclenchants (si on effleure la zone sensible on d’éclanche la décharge électrique et donc la douleur névralgique) ● Le fait de sentir un courant d’air sur le visage ou de manger peut déclencher une névralgie (rappel = névralgie : atteinte sur le trajet d’un nerf) 10 sur 15 Syndrome cordonal postérieur ● Correspond à une atteinte médullaire des cordons postérieurs (voies de la sensibilité) pouvant être causée par de l’ostéoporose ou une plaque de SEP (Sclérose en plaques). ● Caractérisée par des troubles de la sensibilité lemniscale (proprioceptive) en général bilatéraux : XII. XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. XIX. XX. Sens positionnel hallux Hypoallesthésie Agraphesthésie Astéréognosie Ataxie proprioceptive Signe de ROMBERG Douleurs cordonnales postérieures : à type d’hallucination comme une sensation de jambe dans un étau, striction, eau qui coule sur les membres, collant trop serré. Atteinte tact épicritique Signe de LHERMITTE : lors de la mise en tension des cordons postérieurs : sensation de décharge électrique dans les membres. ● Tous les symptômes se situent sous le niveau de la lésion. 2) Syndromes extra-lemniscales a. Syndrome médullaire syringomyélique Sur cette IRM on voit une lésion (flèche) au niveau du centre de la moelle. Il y a une interruption de ces fibres uniquement au niveau de la fente centro-médullaire. En dessous de la lésion et au-dessus il n’y aura pas d’interruption des fibres extralemniscale. Cette atteinte est dite « suspendue ». Rappel : Il y a une décussation à chaque étape pour la voie extra-lemniscale. • En-dessous de la lésion tout est ok • Au-dessus de la lésion tout est ok • Au niveau de la lésion on a le canal épendymaire qui va grandir et interrompre les fibres. Cette dilatation du canal épendymaire peut être dû à une tumeur, des traumatismes médullaires… 11 sur 15 b. Syndrome médullaire Brown-Sequard (syndrome de l’hémi moelle) Ce syndrome n’est pas uniquement sensitif (revu en deuxième partie). Lors d’une atteinte d’une hémi-moelle : Du côté de la lésion : • Atteinte motrice sous la lésion • Trouble de la sensibilité lemniscale sous la lésion En controlatéral : • Atteinte de la sensibilité extra lemniscale car décussation à chaque étage ➔ Donc atteinte motrice et sensitive (lemniscale et extra-lemniscale) 12 sur 15 c. Syndrome radiculaire et tronculaire - En fonction de la zone de douleur, on retrouve le nerf atteint. Les territoires se chevauchent un peu mais la topographie reste tout de même pareil. d. Syndrome neuropathique Adriana K mesure 1m85 dont 1m26 de jambes. Dans la voie lemniscale par exemple, l’axone part du territoire de S1 (bord extérieur du pied) et possède son ganglion rachidien plus d’un mètre plus bas. Cette situation est à l’origine de neuropathies périphériques longueur dépendante, avec une atteinte qui concerne d’abord la partie distale du nerf. En effet en cas de toxicité diabétique ou médicamenteuse, le maintien de l’homéostasie par le corps cellulaire se fait plus difficilement au niveau distal qu’au niveau proximal. 13 sur 15 Les neuropathies sont souvent de causes « toxiques » (alcool, médicament, diabète…) Un syndrome neuropathique est longueur dépendante : il concerne d’abord l’extrémité distale des nerfs. Débute au niveau des pieds et remonte progressivement jusqu’au genou. L’atteinte du genou est concomitante de l’atteinte des mains (en effet la longueur du nerf entre la racine nerveuse et la main est équivalente à la longueur du nerf entre la racine nerveuse et le genou). On a ensuite une atteinte de la ligne médiane (en effet la ligne médiane correspond bien à l’extrémité des nerfs intercostaux) avec en même temps atteinte des cuisses et des avants bras. Puis la ligne de la face (V). XIII. CAS CLINIQUES A/B/C : neuropathie longueur dépendante D : atteinte du nerf ulnaire E : atteinte du cerveau en niveau pariétal, anomalie brachio-faciale, atteinte non proportionnelle F : atteinte médullaire (bilatérale) G : atteinte de la face et de l’hémi corps opposé, syndrome alterne du bulbe (syndrome de Wallenberg) H : atteinte du proportionnelle thalamus, hémi-syndrome sensitif, atteinte I : trouble extra-lemniscale, syndrome suspendu = syringomyélie 14 sur 15 XIV. QCM 1° Concernant la sensibilité, quels sont les réponses vraies ? A. La sensibilité extra-lemniscale correspond au tact grossier, au chaud-froid et à la douleur B. Les récepteurs au niveau du derme sont les corpuscules de Krause pour le chaud et de Ruffini pour le froid C. La voie lemniscale est le schéma inverse de la voie pyramidale D. Les aires de la sensibilité sont en arrière du sillon central et la zone de motricité en avant E. Elle permet de ramener des informations du centre vers la périphérie Correction : ACD B. c’est l’inverse Krause = froid et Ruffini = chaud E. c’est l’inverse de la périphérie vers le centre 2° Concernant les dermatomes : A. Chaque racine nerveuse est associée à un territoire sensitif particulier B. Le mamelon a pour territoire TH10 C. L’ombilic a pour territoire TH10 D. Pour les membres supérieurs c’est C6, C7, C8 et T1 E. Les sciatiques les plus fréquentes touchent les racines de L3 et TH12 Correction : ACD B. voir C E. L5 et S1 15 sur 15