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Se cree que las enfermedades psiquiátricas resultan, en parte, de alteraciones bioquímicas dentro de las estructuras límbicas. Gran parte de este razonamiento se basa en las acciones farmacológicas conocidas de varias clases de medicamentos psicotrópicos. Por ejemplo, la eficacia de los medicamentos...

Se cree que las enfermedades psiquiátricas resultan, en parte, de alteraciones bioquímicas dentro de las estructuras límbicas. Gran parte de este razonamiento se basa en las acciones farmacológicas conocidas de varias clases de medicamentos psicotrópicos. Por ejemplo, la eficacia de los medicamentos antipsicóticos se atribuye a la inhibición de las acciones de la dopamina, por lo que se cree que las psicosis son atribuibles, de alguna manera, a una transmisión excesiva de dopamina. Este razonamiento dista de ser científico y refleja simplemente nuestra actual incapacidad para comprender las enfermedades psiquiátricas. Los medicamentos psicotrópicos son agentes utilizados para tratar trastornos psiquiátricos. Incluyen sedantes-ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos y agentes antimaníacos. Aunque estos medicamentos actúan, de alguna manera, alterando la actividad de los neurotransmisores, las enfermedades psiquiátricas no pueden explicarse completamente por defectos bioquímicos. De hecho, no se puede pasar por alto la importancia de los factores psicológicos y sociales tanto en la fisiopatología de las enfermedades mentales como en su respuesta a agentes farmacoterapéuticos específicos. Sedantes-Ansiolíticos Estos medicamentos calman, inducen somnolencia o promueven el sueño dependiendo de la dosis. También se utilizan como relajantes musculares esqueléticos, aunque sus mecanismos exactos no están confirmados. Comparten efectos secundarios como depresión respiratoria y cardiovascular, tolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia al suspenderlos y respuestas paradójicas en algunos pacientes pediátricos y geriátricos. Las benzodiazepinas son las más comunes de esta clase, actuando al potenciar la entrada de cloruro mediada por GABA. Producen amnesia anterógrada, lo que puede ser útil en odontología, pero plantea problemas con el uso crónico debido a riesgos de abuso y dependencia. Recientemente, han surgido medicamentos no benzodiazepínicos (como zolpidem y zaleplon) que actúan en los mismos receptores pero comparten riesgos similares. Implicaciones dentales: Precaución con sedación o anestesia general por el riesgo de depresión del SNC. Pacientes crónicos pueden requerir dosis mayores debido a la tolerancia. El uso de flumazenil para revertir efectos puede inducir abstinencia. Los macrólidos (ej. eritromicina) prolongan la vida media de las benzodiazepinas al inhibir su metabolismo. Antidepresivos La depresión mayor afecta a un gran porcentaje de la población y tiene una alta tasa de suicidio. El tratamiento principal para casos graves es la farmacoterapia, aunque la psicoterapia puede ser útil en formas leves. Los antidepresivos elevan niveles de neurotransmisores como serotonina y norepinefrina, pero su eficacia parece depender de cambios prolongados en los receptores neuronales. También se asocian con alteraciones en dopamina y cortisol. A diferencia de estimulantes como anfetaminas, no tienen potencial de abuso recreativo, aunque pueden causar sedación y letargo como efectos secundarios. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO) Los IMAO fueron los primeros medicamentos utilizados para tratar la depresión, aumentando los niveles de norepinefrina y serotonina al inhibir su oxidación por la enzima monoaminooxidasa. Su principal desventaja son las graves interacciones con ciertos alimentos y medicamentos, que pueden desencadenar crisis hipertensivas agudas. Esto hace que la adherencia a las indicaciones sea crítica, algo difícil en pacientes deprimidos. Actualmente, solo el fenelzina (Nardil) sigue en uso de esta clase. Antidepresivos Tricíclicos (TCA) Los TCA, como la amitriptilina, inhiben la recaptación de norepinefrina y serotonina, pero su elección se basa en el perfil de efectos secundarios. Pueden causar xerostomía, estreñimiento, hipotensión ortostática, arritmias y convulsiones. Se usan más para insomnio y dolor crónico que para depresión, siendo efectivos a dosis bajas y útiles por su efecto sedante nocturno. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): Los ISRS, como la fluoxetina (Prozac), inhiben la recaptación de serotonina en las neuronas, reduciendo la mayoría de los efectos secundarios autonómicos molestos asociados a los antidepresivos tricíclicos. Los efectos adversos comunes incluyen náuseas, diarrea, cefalea, agitación, insomnio, fatiga y disfunción sexual. Esta última, como la disminución del deseo, la arousal alterada y la anorgasmia, es una consecuencia adversa frecuente y afecta a un número considerable de pacientes tratados. El riesgo de pensamientos suicidas o homicidas asociado a los ISRS es difícil de evaluar, ya que la evidencia científica actual no apoya estas preocupaciones. Aunque se ha observado una relación temporal entre el aumento del uso de ISRS en adolescentes y una disminución significativa de la tasa de suicidios, todavía se requiere más investigación. Además, los ISRS pueden causar agitación y comportamiento maníaco como efectos secundarios, lo que podría contribuir a la tendencia suicida. Es crucial supervisar estrechamente la terapia con ISRS en adolescentes y jóvenes debido a estos posibles efectos secundarios. Antidepresivos Atípicos: Los antidepresivos "atípicos" más recientes no están relacionados estructuralmente con otras clases de antidepresivos, y sus diversas acciones farmacológicas impiden una clasificación precisa. Por ejemplo, la venlafaxina (Effexor) y la duloxetina (Cymbalta) inhiben la recaptación tanto de norepinefrina como de serotonina. Aunque esta acción es similar a la de los antidepresivos tricíclicos, su estructura molecular es diferente y no producen los efectos secundarios autonómicos típicos de los TCA. El marketing agresivo de los fabricantes ha llevado a algunos a creer que los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina tienen la mayor eficacia, aunque los estudios clínicos no apoyan esta afirmación. Consideraciones Clínicas: Los antidepresivos que elevan los niveles de serotonina pueden ser problemáticos si se toman junto con otros medicamentos que también aumentan la serotonina, lo que podría provocar el síndrome serotoninérgico, caracterizado por hipertermia, confusión, agitación e irritabilidad neuromuscular. Este fenómeno también se ha observado con el uso de hierbas como el hipérico (St. John's Wort) y medicamentos para migrañas como el sumatriptán (Imitrex). Los ISRS y muchos de los antidepresivos atípicos se están utilizando cada vez más para tratar condiciones distintas a la depresión, reemplazando prácticamente a las benzodiacepinas en el manejo crónico de trastornos de ansiedad. También se utilizan en el tratamiento del dolor crónico, trastornos de la alimentación y como adjuntos en el manejo del abuso de alcohol. En el síndrome disfórico premenstrual (PMS), la disfunción bioquímica relacionada con los niveles elevados de hormonas sexuales y la serotonina reducida es tratada eficazmente con estos antidepresivos. Es importante recalcar que no hay una clase o agente específico de antidepresivos que haya demostrado ser más eficaz que otro en el tratamiento de la depresión. Sin embargo, una respuesta insatisfactoria a un medicamento no impide el éxito terapéutico con otro. Implicaciones Dentales para Pacientes Medicados con Antidepresivos Los pacientes que toman antidepresivos, especialmente aquellos con efectos sedativos, deben ser tratados con precaución al administrar sedantes. Las interacciones medicamentosas son una preocupación principal, siendo la interacción entre epinefrina y los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO) la más conocida. Aunque se pensaba que los IMAO potenciaban los efectos de la epinefrina, en realidad, los fármacos simpaticomiméticos como la epinefrina y la levonordefrina dependen de la catecol-O-metiltransferasa para su terminación, no de la MAO. No obstante, los antidepresivos tricíclicos, que también afectan el corazón, deben usarse con precaución, especialmente al administrar epinefrina, y se debe monitorear la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Además, los ISRS inhiben las enzimas hepáticas CYP-450, afectando la metabolización de medicamentos como la codeína. Los pacientes con ISRS pueden no obtener un alivio adecuado del dolor de la codeína debido a la inhibición de la enzima CYP2D6, que es esencial para convertir la codeína en su metabolito activo. Fármacos como fluoxetina (Prozac) y paroxetina (Paxil) tienen un impacto notable sobre estas enzimas. Fármacos Antipsicóticos Los fármacos antipsicóticos, utilizados principalmente para el manejo de psicosis como la esquizofrenia, también se conocen como neurolépticos. A pesar de que sus mecanismos no están completamente claros y tienen una amplia variedad de efectos secundarios, estos fármacos son eficaces para prevenir recaídas, ya que los pacientes que continúan con la terapia experimentan menos recaídas en comparación con aquellos que interrumpen el tratamiento. Estos fármacos no son específicos para las psicosis y se utilizan también en condiciones como agitación aguda, delirium, demencia tipo Alzheimer, fiebre, intoxicación por anfetaminas e incluso en combinación con otros medicamentos para tratar manía, depresión y abuso de alcohol. También se usan como antieméticos y sedantes en anestesia. Antipsicóticos de Primera Generación: Estos suelen ser derivados de la fenotiazina, siendo el clorpromazina (Thorazine) el prototipo. Estos fármacos actúan principalmente antagonizando los receptores de dopamina en las regiones límbicas del cerebro (especialmente los receptores D2), lo que ayuda a controlar la psicosis. Sin embargo, su falta de especificidad para los receptores de dopamina conduce a efectos secundarios, que incluyen: 1. Síntomas Extrapiramidales (SEP): ○ Acatisia: Inquietud que lleva a la necesidad de moverse, a menudo confundida con agitación. ○ Parkinsonismo: Síntomas como bradicinesia, rigidez y temblores, similares a la enfermedad de Parkinson. ○ Discinesia Tardía: Movimientos repetitivos e involuntarios, especialmente en la cara, la boca y las extremidades. Estos pueden persistir incluso después de suspender el medicamento. 2. Efectos Secundarios Autonómicos: ○ Incluyen xerostomía (boca seca), estreñimiento, retención urinaria y hipotensión ortostática, ya que los antipsicóticos también bloquean los receptores de histamina, acetilcolina y norepinefrina. Antipsicóticos de Segunda Generación (Atypical): Estos agentes bloquean preferentemente los receptores D2 en el sistema límbico y tienen menos efectos secundarios extrapiramidales. Además, pueden actuar sobre los receptores de serotonina. Clozapina se considera el más eficaz, pero puede causar agranulocitosis (una disminución peligrosa de los glóbulos blancos), lo que requiere realizar análisis de sangre periódicos. Risperidona y Olanzapina tienen una menor incidencia de efectos secundarios, pero son más caros que los fármacos de primera generación. Generalmente se reservan para casos más graves o resistentes al tratamiento. Aunque estos fármacos más nuevos reducen el riesgo de síntomas extrapiramidales, aún conllevan riesgos, por lo que los pacientes deben ser monitoreados por posibles efectos secundarios, especialmente con el uso a largo plazo. La efectividad de estos medicamentos generalmente requiere un proceso de prueba y error, y los ajustes se realizan según la respuesta del paciente. Implicaciones Dentales de los Fármacos Antipsicóticos y Agentes Antimaníacos Los fármacos antipsicóticos no tienen interacciones bien establecidas con los medicamentos comunes en odontología, pero se debe tener cuidado con el uso de vasopresores en anestésicos locales, ya que los antipsicóticos pueden bloquear parcialmente los efectos de estos vasopresores. También se debe evitar el uso de medicamentos con efectos anticolinérgicos o antidopaminérgicos, como algunos antihistamínicos y antieméticos, que podrían aumentar el riesgo de efectos secundarios, como delirium y síntomas extrapiramidales. Agentes Antimaníacos: La manía es un trastorno afectivo opuesto a la depresión. El litio es el tratamiento estándar para la manía crónica y previene los episodios depresivos en el trastorno bipolar. Se administra típicamente en dosis de 300 mg 3–4 veces al día para mantener niveles terapéuticos de 0.4–1.2 mEq/L. Las concentraciones más altas pueden causar toxicidad grave, por lo que es crucial que los pacientes sigan un régimen estricto de dosificación. Anticonvulsivos y su Implicación Dental Los anticonvulsivos, aunque más conocidos por su uso en trastornos convulsivos, también son efectivos en el tratamiento de trastornos maníacos y otros trastornos no relacionados con convulsiones, como trastornos bipolares, ansiedad y algunos síndromes de dolor neuropático, como la neuralgia del trigémino. Estos medicamentos actúan al reducir la excitabilidad de las neuronas, inhibiendo la entrada de iones de sodio o calcio, o potenciando la acción de neurotransmisores inhibitorios como el GABA. Implicaciones dentales de los pacientes medicados con litio y anticonvulsivos: Propiedades sedativas: Todos los anticonvulsivos tienen propiedades sedantes, pero los pacientes desarrollan tolerancia a este efecto tras unas semanas de uso. Esto debe considerarse al administrar sedantes. Tolerancia y dependencia: Los pacientes tratados crónicamente con clonazepam o clorazepato pueden desarrollar tolerancia y dependencia a las benzodiacepinas. Esto plantea desafíos al seleccionar las dosis para la sedación oral, aunque la titulación intravenosa cuidadosa generalmente no presenta problemas. Interacciones medicamentosas: Se deben tener en cuenta las interacciones medicamentosas, especialmente con otros sedantes y fármacos anticonvulsivos. La administración de flumazenil para reversión se debe evitar.