Evaluación Kinesiológica Cardiorespiratoria PDF

Topografía torácica Líneas Horizontales  Tercera costal: se extiende desde la línea medioesternal hasta la axilar anterior, a la...

Topografía torácica Líneas Horizontales  Tercera costal: se extiende desde la línea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartílago costal.  Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.  Angulo de Louis, formado por la articulación del manubrio y cuerpo del esternón, palpable a través de la piel como una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que ZONAS sirve de punto de partida para contar las Huecos supraclaviculares. Son las depresiones costillas y espacios intercostales en la cara que quedan por encima de las clavículas que en anterior del tórax. su fondo contactan con los vértices pulmonares.  Vértebra prominente o séptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vértebras Región infraclavicular. Está comprendida entre la dorsales. clavícula y la línea tercera costal y desde el borde  Vértice escapular que coincide en el dorso con del esternón a la línea axilar anterior. Los signos la séptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los semiológicos captados en esta zona espacios intercostales en el dorso. corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores. Líneas Verticales Región mamaria. Se extiende entre las líneas  Medioesternal: trazada sobre el esternón, tercera y sexta costales. El lado derecho separa los hemitórax derecho e izquierdo. corresponde básicamente al lóbulo medio y al izquierdo está sobre el corazón y el segmento  Medioclavicular: trazada a partir del punto lingular del lóbulo superior izquierdo. medio de la clavícula; en el sexo masculino pasa generalmente por el mamelón, por lo que Hipocondrios. Son las zonas que se extienden también se llama mamilar. desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es  Axilares anterior, media y una zona mixta toracoabdominal, que contiene a posterior: descienden respectivamente del cada lado la cúpula diafragmática con las límite anterior, vértice y límite posterior de la lengüetas pulmonares que, durante la respiración axila. corriente, ocupan parcialmente los senos  Espinal: desciende a lo largo de las apófisis costodiafragmáticos de la pleura. Del lado espinosas de la columna dorsal y divide la cara abdominal encontramos el hígado a la derecha y posterior del tórax en dos mitades. el estómago y bazo, cuando está aumentado de tamaño, a la izquierda. Regiones axilares. Se extienden a ambos lados - Corroborar aspectos de la historia clínica del tórax, entre las líneas axilares anterior y - Presencia de vías venosas, arteriales, posterior. En ellas se proyectan tanto el lóbulo centrales o periféricas. superior como inferior del pulmón y al lado - Catéteres, drenajes, sonda urinaria. izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo. - Soportes ventilatorios y administración de O2 (Detallar) Zonas dorsales. Aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta más útil localizar los Examen físico torácico. Consta de 4 etapas: hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor 1) Inspección precisión puede usarse, además, la distancia 2) Palpación respecto de la línea espinal o la vértebra a cuya 3) Percusión altura está el signo que se registra. En la Figura 4) Auscultación 19-5 se muestra la proyección aproximada de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. INSPECCIÓN EVALUACIÓN EN KINESIOLOGÍA  Consiste en observar y explorar al paciente CARDIORRESPIRATORIA desde la cabeza a los pies.  Seguir método secuencial para que no se nos I. Evaluación del paciente en el ámbito quede ningún área por examinar. cardiorrespiratorio (Observación e  Explorar de arriba hacia abajo, plano anterior, inspección). plano posterior y lateral. ¿Qué hacer ANTES DE EVALUAR a un La inspección visual del tórax en sus caras paciente? anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la - Revisión de la ficha clínica y exámenes conformación del tórax y la movilidad complementarios. respiratoria del tórax y abdomen. - Indagar sobre el estado actual del paciente. - Indagar si la atención del paciente requiere precauciones adicionales, como aislamiento, etc. 1ERO VÍA ENTRADA DE AIRE ¿Qué hacer PRIMERO? Nasal, bucal, mixta y grado de dificultad al respirar. - Presentar y explicar su rol Cianosis: Evaluar presencia de cianosis perioral - Solicitar autorización al paciente o al familiar. en reposo, al llanto o generalizada. - Explicar en qué consiste la evaluación con lenguaje que pueda comprender. - Controlar parámetros del paciente. ¡Recordar controlar los signos vitales!  FR, FC, TEMPERATURA, PA, OBSERVACIÓN GENERAL DEL PACIENTE 1ER PASO: En pediatría es importante observar: - Posición del paciente y actitud - Grado de disfonía (llanto o voz) - ¿Hay familiares acompañándolo? - Estridor laríngeo (Signo de laringitis) - Nivel de conciencia: Lucidez, somnolencia, - Observar cuello, asimetría o uso de obnubilación, sopor, coma (Glasgow). musculatura accesoria inspiratoria. - Orientación: Con respecto a sí mismo, a otras personas, en el tiempo, en el espacio. - Cooperación y comprensión (S5Q) 2DO TORÁX 4. Cifoescoliosis: Es la máxima distorsión torácica, afectan a  Estado de la piel: Equimosis, heridas, trastornos importantes en la cicatrices, patológicas o quirúrgicas, etc. mecánica ventilatoria. Coloración de la piel (normal, palidez, cianosis).  Deformaciones torácicas localizadas: POSTURAS Y ACTITUDES Abombamiento de un hemitórax (Se observa La dificultad respiratoria, el dolor torácico, la tos, en derrames pleurales y neumotórax de etc. Determinan con alguna frecuencia que el mediana o mayor cuantía), tumores o masas, paciente prefiera determinadas posiciones que atrofias. aminoren sus molestias. Retracción de un hemitórax (DEFORMACIÓN - La dificultad respiratoria, el dolor torácico, la LOCALIZADA): Generalmente implica tos  Determinan la posición que el paciente atelectasia, retracción fibrosa pleural o es prefiere para aminorar las molestias. efecto de una escoliosis dorsal. Ej. El uso de manos y sostención, permite (En lo posible continuar el examen con el amenorar sus síntomas y activar el pectoral. paciente en posición sentado).  Conformación del tórax: Debe observarse primero la forma y simetría general del tórax, diámetro transversal y anteroposterior, luego las deformaciones localizadas. Alteraciones de la forma general del tórax: MOVILIDAD RESPIRATORIA 1. Tórax en tonel: Alteración en Debe ser examinada durante LA RESPIRACIÓN que el diámetro ESPONTÁNEA DEL PACIENTE anteroposterior del tórax está aumentado, aproximándose 1. Tipo de respiración: Diafragmática, costal al transversal.  Por EPOC inferior, costal superior, uso de musculatura accesoria. Por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen superior y en la 2. Pectus carinatum o en quilla y pectus parrilla costal inferior (respiración abdominal y excavatum: Consiste en la prominencia costal inferior). angulada del esternón o depresión del mismo, respectivamente.  Problemas al respirar. 2. Simetría de la movilidad: Zonas retraídas o abombadas tienen menos movilidad. Normalmente ambos hemitórax y hemiabdómenes se mueven simétricamente. Las zonas retraídas o abombadas del tórax tienen usualmente menor movilidad, por la interferencia mecánica que significa la fibrosis, la atelectasia o el derrame pleural causantes de la deformación. Igual 3. Cifosis dorsal (Generalmente limitación se observa ante la adultos mayores): Aumento existencia de dolor pleural o anormal de la curvatura dorsal.  parietal en un hemitórax. Mayor en 80 años.  MOVILIDAD RESPIRATORIA ES ANORMAL EVALUACIÓN DE LA TOS 3. Actividad de la musculatura auxiliar Evaluar si es voluntaria, espontánea o hay que respiratoria, que se evidencia por la provocarla, si es productiva o improductiva y si el contracción durante la inspiración paciente expectora las secreciones o las deglute. (esternocleidomastoideos)  Causa fatiga 4. Zonas de retracción: retracción del reborde costal inferior o signo de Hoover (depresión inspiratoria del reborde costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales). En pediatría especialmente distinguir, retracción supraesternal, intercostal o Fisiopatología de la Tos: subcostal. Fase I: Se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis (abertura superior de la laringe). Fase II: Se contraen los músculos espiratorios, mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumentaría la presión del aire contenido en los pulmones. Compresión. 5. Tiraje: depresión de las partes blandas, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales Fase III: La glotis se abre y se expulsa el aire y huecos supraclaviculares. a una gran velocidad, produciendo un ruido característico y arrastrando al exterior el Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben generar presiones contenido de las vías respiratorias. negativas exageradas para hacer entrar el Tos productiva: Flema aire, se produce una succión de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de Tos improductiva: Tos buena, fuerte, efectiva. los espacios intercostales y huecos supraclaviculares. Patrón  ¿Cómo se mueve?  Trabajo respiratorio OBSERVACIÓN DE EXTREMIDADES Cianosis distal: extracción excesiva de O2 por los tejidos. 6. Alternancia, períodos alternados de respiración abdominal y costal superior. Dedos hipocráticos o en palillo de tambor en pacientes cianóticos crónicos: Se designa como hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del ángulo entre la base de la uña y el dedo. (Se 1. Temperatura presenta en bronquiectasias, cáncer bronquial, Colocamos además nuestra mano (es mejor absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática, colocar la parte posterior de la mano, no la palma) etc.) en la cabeza del paciente y con la misma mano comparamos su T° con la nuestra. 2. Compruebo inspección Edema de extremidades: Aumento de volumen en las EESS y/o EEII. Valorar las anomalías observadas como masas o trayectos fistulosos. Presencia de fractura o fisura costal la cual debe sospecharse por dolor y crepitación en la zona afectada. PALPACIÓN 3. Puntos dolorosos: Sensibilidad La palpación del área en que el paciente manifiesta dolor o donde se encuentran lesiones evidentes a la inspección. Ej. El síndrome de Tietze (costocondritis) es la inflamación benigna de los cartílagos costocondrales que produce dolor torácico intenso que puede confundirse con el dolor coronario. ¿Qué palpamos? 4. Llene capilar Prueba rápida sobre lechos ungueales. - Relación de estructuras torácicas Se presiona y mide el tiempo de retorno de - Puntos dolorosos perfusión, no debe ser mayor a 2 segundos. - Musculatura contracturas – Tejido sub - Hipoperfusión cutáneo - Deshidratación - Temperatura - Shock - Expansión torácica - Enfermedad vascular - Elasticidad torácica - Hipotermia - Vibraciones: Vocales, pulmonares y pleurales. - Comprobar datos de la inspección 1. Contracturas Las contracturas en el sistema respiratorio, pueden ser perjudiciales y causar diversas complicaciones. Estas contracturas se producen cuando los músculos, como el diafragma y los intercostales, se tensan de manera involuntaria y no se relajan adecuadamente. Esto puede afectar la capacidad respiratoria y la eficiencia de la ventilación. Reducción bilateral: Enfermedades neuromusculares y en pacientes EPOC. Reducción unilateral: La consolidación lobar, Atelectasia, derrame pleural y neumotórax. VÉRTICES PULMONARES: Maniobra vista por Ej: Enfermedades respiratorias: Condiciones detrás A y por delante B. como el asma o la EPOC pueden contribuir a la tensión muscular, ya que los músculos respiratorios trabajan más para facilitar la respiración. Infecciones del sistema respiratorio: gravedad del daño tisular y puede contribuir a contracturas. Recordar: Presencia de enfisema subcutáneo  Presencia de aire en el tejido celular sub cutáneo BASES PULMONARES A Y EXPANSIÓN DE y se percibe como crepitaciones. Generalmente el LÓBULOS SUPERIORES B aire se desplaza hacia las fosas supraclaviculares y el cuello. Se encuentra en el Neumotórax. 7. Elasticidad torácica 6. Expansión Torácica  Resistencia que opone el tórax a la comprensión externa, en adultos Permite valorar pequeñas alteraciones en la acompañar la espiración con la presión amplitud y simetría de los movimientos para observar elasticidad. respiratorios.  Fisiológicamente, la elasticidad es mayor Expansión del tórax durante la inspiración. en el niño, menor en el viejo e intermedia en el adulto, lo cual Se apoyan las manos en la zona dorsal, una en explica la diferencia cada hemitórax, dejando el pulgar sobre la altura en la expansión de la apófisis D10 y se le pide al paciente que torácica de cada respire profundo. uno. (3 A 5 cm) Elasticidad: Comprimiendo firme y gradualmente 9. Vibraciones cada hemitórax con una mano colocada por Vibraciones bronquiales (frémitos): delante y la otra por detrás. - Producidas por el paso de la columna de aire Elasticidad anteroposterior sobre las secreciones que se encuentran en las vías aéreas de mediano y grueso calibre (tráquea y bronquios). - Producen una sensación palpatoria parecida a la que produce un ronquido. Elasticidad transversal Son ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden también dar origen a vibraciones palpables o frémitos, que se perciben en las mismas áreas donde se ausculta el ruido de origen. Vibraciones pleurales (frotes): 8. Vibraciones de las cuerdas vocales - Se originan por el frotamiento de la hoja parietal y visceral de la pleura cuando están despulidas por algún proceso inflamatorio. - Son muy similares a las vibraciones bronquiales pero no se modifican al toser. - Se palpan mejor en inspiración y en región infraaxilar y mamaria. Los frotes pleurales suelen originar frémitos y, ocasionalmente, también se pueden percibir si hay roncus intensos de tonalidad baja. Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a través del árbol bronquial y parénquima pulmonar, dan origen a una PERCUSIÓN percepción táctil en la superficie torácica. - El contenido aéreo del pulmón transmite Percutir es dar golpes, estos a su vez producen mejor las vibraciones de frecuencia baja sonidos que son audibles. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, (como la voz grave del hombre), que las de frecuencia, duración y timbre. frecuencia alta. - Las vibraciones se captan con mayor - La frecuencia (o tono) se refiere al número de claridad en las zonas de proyección de vibraciones por segundo y determina si un grandes y medianos bronquios sonido es más agudo o es más grave. (regiones subclaviculares e interescapular). - El timbre es lo que permite diferenciar la - Para su producción se instruye al procedencia de un sonido. Depende de varios paciente decir "treinta y tres" o cualquier aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. otra locución que tenga varias letras “"r"”. En la medida que el parénquima pulmonar se Mediante la percusión se distingue si los tejidos condensa, con preservación de la por debajo contienen aire o son más sólidos. permeabilidad bronquial, las vibraciones se La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 transmiten mejor, ya que el medio sólido es un cm. Estructuras más profundas habitualmente no mejor medio de conducción que el aire. se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para Por el contrario, el aumento del contenido aéreo, distinguir diferencias en la constitución de los como sucede en la sobreinsuflación pulmonar, tejidos subyacentes. También se debe comparar atenúa las vibraciones en forma más o menos sectores homólogos (un lado del tórax con el otro y en la misma región). generalizada.  Podemos definir los siguientes: (Se relaciona con las características físicas del sonido) 1) Resonancia o sonoridad normal: Ruido  El tórax contiene los pulmones, hueco, prolongado, de tonalidad baja y no normalmente llenos de aire, y los órganos musical, que se obtiene al percutir la pared mediastínicos, sólidos o llenos de sangre. sobre el pulmón normal, sin contacto de otros órganos (se puede auto demostrar  Al percutir sobre la pared torácica se percutiendo en la región subclavicular). obtienen diferentes sonidos según la naturaleza del contenido inmediato a la parte Ej. Al percutir el tórax sobre el pulmón percutida (lo que vibra es la pared). normal.  La densidad del contenido en contacto 2) Matidez o macidez: Ruido corto, de inmediato con la pared influye modificando el tonalidad más alta que el anterior, da la grado de tensión de ésta, tal como lo hace una impresión de golpear sobre un sólido (la mano presionando con diferente fuerza sobre percusión sobre el muslo lo produce en el parche de un timbal. forma típica). (Ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas). Ej. Al percutir la base de un pulmón con LA PERCUSIÓN PUEDE REALIZARSE DE DOS una neumonía, el área de matidez FORMAS: hepática, o una pierna. Directa. Se realiza golpeando el tórax con los pulpejos de la mano percutora. 3) Submatidez: Ruido intermedio entre la sonoridad normal del parénquima aireado Indirecta. Es la más usada y, bien aplicada, es y la matidez de un sólido. capaz de captar variaciones localizadas de la densidad de los órganos torácicos subyacentes a 4) Hipersonoridad: Ruido más intenso, más la pared. alto y más largo que la resonancia normal. Traduce un aumento del contenido aéreo. (Frecuencia más elevada). Ej. Se puede escuchar al percutir un neumotórax, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa. Percusión indirecta: - Usando el dedo medio de una mano (interfalángica distal) como plexímetro y con la punta del dedo índice o medio de la otra mano como percutor. - El dedo plexímetro de coloca en los espacios intercostales paralelo a las costillas. - Se realizan series cortas de 2 o 3 golpes. - Hay que golpear suavemente, como para Secuencia de la percusión: ser oído sólo por quien examina. 1. Cara anterior del tórax 2. Vértices pulmonares - La percusión intensa hace vibrar no sólo la 3. Cara posterior del tórax zona bajo el dedo receptor, sino también 4. Caras laterales zonas vecinas, enmascarándose lesiones localizadas. Determinación de la topografía intratorácica y su sonoridad La diferencia entre la sonoridad característica del pulmón y la matidez de órganos o estructuras sólidas permite delimitar los bordes inferiores de los pulmones, los movimientos diafragmáticos y la matidez cardiovascular en forma gruesa. Por ello, es útil cuando existen anomalías importantes. SONORIDAD EN EL PLANO ANTERIOR. Límites inferiores del pulmón.  Primero y segundo espacios IC: sonoridad  En la cara anterior, el límite inferior del pulmón mayor. derecho durante la respiración tranquila es  Tercer y cuarto espacios en la mujer: submate fácil de determinar por su contraste con la o mate, por la presencia de las mamas y en el matidez del hígado. lado izquierdo por el corazón.  Hipocondrio derecho: submate, por la  A la izquierda, la bolsa aérea del estómago se presencia del hígado. traduce por hipersonoridad o timpanismo, que  Hipocondrio izquierdo: hipersonoro, por la se confunde gradualmente con la sonoridad presencia del estómago. pulmonar.  En la cara dorsal, los pulmones llegan a ambos SONORIDAD EN EL PLANO POSTERIOR. lados hasta una línea horizontal al nivel de la  Región escapular: la menor sonoridad. undécima vértebra dorsal, con alguna variación de acuerdo al hábito constitucional  Región interescapulovertebral: sonoridad del paciente. mayor.  Región infraescapular: la sonoridad máxima. Movimientos diafragmáticos. SONORIDAD EN EL PLANO LATERAL. Los límites descritos descienden tres a seis centímetros en la inspiración profunda, excursión  La sonoridad aquí es intensa. que desaparece o disminuye en condiciones que  En el lado derecho disminuye hacia abajo por limitan la movilidad diafragmática. el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ej. La presencia de un derrame pleural, al falsear ángulo esplénico del colon. Región el límite inferior del pulmón, impide determinar la infraescapular. verdadera excursión diafragmática. Matidez cardiovascular. En aquellas zonas en que el corazón contacta directamente con la pared torácica, la percusión revela una franca matidez. Pero hacia los bordes del órgano, la interposición normal de lengüetas pulmonares da una submatidez que sólo permite una definición aproximada de la forma y tamaño del corazón. Determinación de la densidad del contenido RUIDOS DE LA RESPIRACION torácico Por la experiencia previa y por comparación con 1. Ruidos respiratorios normales zonas simétricas del tórax, puede deducirse la cantidad relativa de gas, líquido o sólido Ruido traqueobronquial o bronquial. Si se ausculta sobre la parte superior del esternón y subyacente al área de la pared puesta en vibración zonas inmediatas se escucha en ambas fases de por la percusión. la respiración, un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter rudo y áspero que se genera (El reemplazo de aire del pulmón por material más por turbulencias del aire en la tráquea y bronquios denso se traduce generalmente por matidez. Sin mayores de 4 mm. Si el estetoscopio se aplica embargo, para que ésta sea captada es necesario sobre la tráquea extratorácica el ruido se percibe que la zona comprometida esté en contacto con la con máxima intensidad. (Sonido hueco y no pared torácica y tenga un cierto volumen). musical, se escucha claramente en ambas fases del ciclo respiratorio). Murmullo pulmonar (breath sounds). La AUSCULTACIÓN auscultación de las zonas del tórax que corresponden a parénquima pulmonar, alejado de los grandes bronquios, revela un ruido de El funcionamiento normal del aparato respiratorio intensidad y tonalidad bajas que ocupa la da origen a sonidos o ruidos que pueden totalidad de la inspiración, pero sólo la mitad o escucharse a distancia o en la superficie torácica; menos de la espiración. El origen más importante diversas enfermedades pueden alterar estos de este ruido está en turbulencias generadas en ruidos o producir otros. los bronquios lobulares y segmentarios que ventilan el parénquima alveolar auscultado que se Auscultación clínica atenúan y modifican por efecto de la filtración por el parénquima alveolar lleno de aire. Los trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en su producción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. Sonido pulmonar normal: Suave y no musical, se escucha solo en la inspiración y al inicio de la espiración. La auscultación es el procedimiento del examen físico que tiene mayor rendimiento y puede ser: La desaparición del ruido a mitad de la espiración se debe a que al decrecer el flujo  Directa, poniendo el oído en contacto con el espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido tórax. disminuye, no siendo capaz de atravesar el filtro  Indirecta a través de un estetoscopio, parenquimatoso, ya que la corriente espiratoria método que por su mayor comodidad e higiene aleja las turbulencias de la superficie del tórax. ha desplazado al primero, salvo en la identificación de frotes pleurales dudosos. 2. Alteración de los ruidos respiratorios Clasificación de ruidos: Respiración ruidosa. En las personas normales, la respiración espontánea en reposo es El examen debe realizarse despejando la ropa de prácticamente inaudible al nivel de la boca. Si la la región en estudio, ya que ésta puede originar o respiración se hace más profunda y/o más rápida enmascarar ruidos. Conviene instruir al paciente (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla, que debe respirar profundo y por la boca abierta, incluso a distancia. sin hacer ruido con las cuerdas vocales (la respiración por la nariz y la respiración superficial limitan la velocidad de la corriente aérea, En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la atenuando los ruidos). respiración de reposo puede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en los bronquios estrechados. Esta respiración Además de auscultar la respiración del paciente, ruidosa puede o no acompañarse de sibilancias, debe analizarse la transmisión de la voz desde las ruido adventicio también ligado al estrechamiento cuerdas vocales a la superficie torácica. También bronquial. es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra acelera considerablemente la velocidad de la corriente aérea y puede modificar significativamente algunos ruidos patológicos. Respiración soplante y soplo tubario. La TRANSMISION DE LA VOZ solidificación del parénquima pulmonar por 1. Transmisión normal de la voz eliminación o reemplazo del aire establece un Para la auscultación de la voz el paciente debe nexo acústico entre los bronquios gruesos o decir pausadamente “treinta y tres”, palabras que medianos y la pared torácica, que permite que el por sus letras “erre” producen vibraciones ruido bronquial se ausculte poco modificado en adecuadas para su transmisión a través del regiones en que normalmente sólo se escucha el aparato respiratorio. murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas y que se escucha en - Si la voz se ausculta sobre la tráquea, el ambas fases de la respiración, es llamado soplo sonido es intenso y se percibe claramente la tubario porque es parecido al que se genera al articulación de las palabras. soplar a través de un tubo. - En cambio, en las zonas Del tórax de proyección alveolar el ruido es más apagado y Cuando la condensación es parcial o de menor no se percibe la articulación con claridad, extensión, el ruido bronquial sólo retiene parte de porque se borran las vocales por el efecto de sus características, siendo denominado filtro Del pulmón. Como ya se mencionó el respiración soplante, cuya diferencia con el medio acústico broncopulmonar conduce tubario es sólo cuantitativa. La causa más mejor la voz de tonalidad grave. frecuente de soplo tubario típico es la neumonía, que puede consolidar áreas extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial. 2. Alteraciones en la transmisión de la voz En otras palabras, respiración bronquial: Sonido Aumento o broncofonía. Las mismas suave y no musical, indica la presencia de tejido condiciones que producen el soplo tubario ofrecen pulmonar consolidado. Se refiere a una condición también un mejor canal de transmisión para la voz, en la que el tejido pulmonar se vuelve denso y de manera que ésta se ausculta con mayor sólido, en lugar de ser esponjoso y lleno de aire. intensidad y nitidez en la superficie torácica en correspondencia con una condensación. El Disminución o abolición del murmullo fenómeno se denomina broncofonía, por similitud pulmonar. Esta alteración se debe a una con la auscultación en el área de proyección de un disminución de la ventilación o factores que bronquio grueso, y su significación es similar al entorpecen la transmisión del murmullo pulmonar soplo tubario. hasta el oído del examinador, pudiendo ser generalizada o localizada. Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz se percibe alta y La hipoventilación global por déficit de estímulos entrecortada como el balido de una cabra. Se ventilatorios, por parálisis de músculos observa en la parte alta de algunos derrames respiratorios o por disminución difusa del flujo pleurales en que la capa de líquido deja pasar aéreo y aumento de la capa de aire en enfisema. sólo los tonos altos, interceptando los bajos. En cambio, la disminución del murmullo será localizada en obstrucciones bronquiales Disminución o abolición de la voz regionales y en atelectasias. Ya sea por contraste, transmitida. Obviamente, no se auscultará la voz o porque existe una hiperventilación en personas afónicas, pero si la voz se emite bien compensatoria, en estos casos el murmullo y no se percibe sobre el tórax, deberá pensarse en pulmonar se puede auscultar aumentado en el un obstáculo para su transmisión: resto del tórax. La abolición del murmullo - Obstrucción de bronquios gruesos. pulmonar por defecto de transmisión se observa - Aumento del contenido aéreo del pulmón típicamente en derrames pleurales y neumotórax. (asma, enfisema) - Aire o líquido en la pleura Espiración prolongada. Cuando hay obstrucción - Pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema) bronquial, ésta se acentúa durante la espiración, por lo cual el murmullo pulmonar generado en esta RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS fase aumenta de intensidad y su duración auscultable se acerca e incluso sobrepasa a la de Se denomina adventicios a aquellos ruidos la inspiración. Se escucha en forma generalizada usualmente ausentes en la auscultación del en pacientes con enfisema, asma y algunos casos pulmón normal, que se generan por la de inflamación aguda de las vías aéreas. Su vibración de estructuras alteradas. comprobación en zonas limitadas sugiere una obstrucción bronquial localizada. Estridor o cornaje. Ruido muy intenso que se oye que los rodea. (Como utilidad diagnóstica, las a distancia, generado en obstrucciones de la vía crepitaciones residen en indicar la localización y aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores. extensión de la enfermedad pulmonar). Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido Sucede cuando los bronquíolos de manera tiene predominio inspiratorio porque en esta funcional o morfológicamente alterados colapsan fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por al final de la espiración, en la inspiración que sigue efecto del desbalance entre la presión negativa el aire no puede entrar en las partes distales al inspiratoria dentro de la vía aérea y la presión colapso, por lo cual las presiones en las áreas atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en distales al colapso se hacen más negativas que en lesiones intratorácicas. las proximales. Musical y agudo, indica obstrucción de las vías - Esta situación se mantiene hasta que el respiratorias superiores. aumento de volumen pulmonar ejerce una tracción radial sobre las paredes de los Sibilancias. Cuando un flujo aéreo suficiente bronquiolos y los abre, igualándose pasa por una zona estrechada de un bronquio, sus bruscamente las presiones de los dos paredes entran en vibración generando un ruido compartimentos. Esto genera un sonido musical agudo (se deduce que las sibilancias no explosivo corto. son un índice fidedigno de la intensidad de la - Se han comparado con el ruido producido al obstrucción). despegar una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro. O a los ruidos que se producen  Las sibilancias pueden oírse en ambas fases al arder la madera o al calentarse sal en una de la respiración, pero usualmente aparecen o sartén, etc. se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibre bronquial en esta fase. Sonidos explosivos que pueden indicar  Las sibilancias se transmiten muy bien a lo diversas enfermedades pulmonares, como largo de la columna aérea bronquial, salvo fibrosis intersticial o insuficiencia cardíaca. que, se produzcan muy periféricamente, pueden auscultarse sobre la tráquea y rente a Características: Cuando el territorio enfermo es la boca y, en ocasiones, mejor que sobre el periférico como en las fibrosis pulmonares y las tórax. vías aéreas colapsadas son bronquios muy  En las sibilancias difusas se encuentran pequeños o bronquíolos, las crepitaciones son especialmente en asma, limitación crónica del finas y abundantes, se presentan generalmente flujo aéreo y en algunas bronquitis y avanzada la inspiración y persisten siempre hasta bronquiolitis. el final de ésta y no se escuchan en la boca no  También se pueden producir por edema cambian con la tos. bronquial en insuficiencia cardíaca izquierda. En forma localizada sugieren una En cambio, cuando la enfermedad compromete obstrucción bronquial también localizada bronquios más centrales (neumonías, (tumor, cuerpo extraño, cicatriz). enfermedades obstructivas difusas, bronquiectasias) las crepitaciones son más Musical y agudo, sugiere estrechamiento o gruesas, se presentan al comienzo de la bloqueo de las vías respiratorias. inspiración y pueden oírse en la boca. Los cambios de posición no las modifican porque las Roncus: son ruidos continuos que, para algunos, estructuras centrales son más estables. En las serían sólo sibilancias de baja tonalidad pero su bronquiectasias pueden ser modificadas por la configuración sonográfica es diferente y se tos, por lo que se supone alguna participación de modifican con la tos por lo que se les considera burbujeo en acumulaciones de secreciones ligados a secreciones endobronquiales. Dado que el cierre bronquiolar al final de Crepitaciones. Condiciones patológicas tan espiración en zonas basales es un fenómeno diversas como neumonías, atelectasias, edema fisiológico que aumenta con la edad, no es raro pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, que se ausculten crepitaciones en personas sanas bronquitis crónica, etc. de mayor edad. Tienen en común el cierre precoz de los Frotes pleurales. El roce de las pleuras bronquiolos hacia el fin de espiración por deslustradas por inflamación da origen a ruidos alteración de las paredes bronquiales y/o del tejido parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleurales suelen oírse en ambos tiempos de la respiración, pueden aumentar con la Auscultación asociado a presión del estetoscopio y pueden tener un problemas kinesiológicos carácter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrón. Con frecuencia dan origen a un frémito palpable, y ocasionalmente la auscultación directa revela mejor sus características. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones. Ral o estertor traqueal. Es un ruido audible a distancia que se presenta en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permite acumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del aire a través de ellas. EXAMEN DEL CUELLO En esta zona deben buscarse:  Adenopatías secundarias a compromiso de Clasificación de los ruidos respiratorios ganglios mediastínicos por tuberculosis, neoplasias, etc.  Tiraje o depresión inspiratoria de los huecos supraclaviculares en enfermedades pulmonares que aumentan la negatividad de la presión intratorácica (obstrucción difusa vía aéreas, fibrosis pulmonar)  Ingurgitación venas yugulares: en aumentos de presión intratorácica, obstrucción de venas mediastínicas, insuficiencia cardíaca derecha,  Desviación de la tráquea respecto a la línea media secundaria a desviaciones mediastínicas de la misma o atelectasias masivas unilaterales. EXAMEN ABDOMINAL Aparte de los movimientos respiratorios y analizados, los principales hallazgos abdominales ligados a problemas respiratorios son: Características  Hepatomegalia por cor pulmonar.  Ascitis con paso de líquido pleura. - Tonalidad: Agudo, grave - Fase inspiratoria, espiratoria, bifásico - Intensidad: Alta, baja - Localización Procedimiento - Privacidad, ambiente tranquilo y silencioso. - Temperatura agradable, sin ruidos exteriores. - El paciente: cómodo, idealmente en sedente. Informar resultados de la auscultación: Sin interposición de ropa. Murmullo pulmonar: - Instrucciones: o Explicar al paciente que respire tranquilo y regularmente ¿Presente? o Realizar respiraciones más ¿disminuido ¿abolido?: en qué región? profundo que lo habitual por la ¿Simétrico? boca Ruidos agregados ¿Presenta ruidos agregados? Si/no ¿Cuáles ruidos presenta? ¿Dónde se encuentran estos ruidos agregados? Puntos auscultación antero – posterior Anterior Posterior RUIDOS RESPIRATORIOS Puntos auscultación lateral Lateral DE Lateral IZ Estridor: Sonido agudo y áspero que se produce Crepitaciones: Frecuentes en la inspiración, pero durante la inspiración, causado por obstrucción en pueden aparecer en la espiración. Ruidos breves las vías aéreas superiores (laringe, tráquea) y discontinuos.  Ejemplo similar: al sonido del chirrido de una Se pueden deber a la fricción del aire con las puerta oxidada abriéndose. secreciones bronquiales o la apertura súbita de una vía respiratoria colapsada Crepitaciones finas: (crujidos) “fine crackles” Sibilancias: Sonidos agudos, parecidos a un silbido, que ocurren cuando el aire pasa a través de vías respiratorias estrechadas. (Son continuas, se pueden encontrar en una crisis de asma, se escuchan más en la espiración)  Ejemplo similar: Sonido de un silbato o cuando intentas soplar aire a través de una pajilla muy pequeña. Crepitaciones gruesas: (“coarse crackles”) Roncus: Son ruidos graves, parecidos a un ronquido o gorgoteo, que suelen ocurrir debido a la presencia de moco en las vías aéreas grandes (Predominio espiratorio, indica la presencia de secreciones).  Principales Problemas Kinesiológicos 1. Alteración del Intercambio Gaseoso: Hipoxemia: Puede deberse a problemas en la difusión, alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q), shunt, hipoventilación o reducción de la presión inspirada de oxígeno. Problemas kinesiológicos Hipercapnia: Relacionada con ¿QUÉ SON? problemas en la función de Son los fenómenos que sustentan las intercambio (patologías crónicas), disfunciones que aquejan o alteran el estado disfunción torácica, fatiga muscular o de salud de las personas que requieren alteración del control ventilatorio. tratamiento kinesiológico. Estos problemas kinesiológicos se identifican mediante hallazgos clínicos, como entrevistas, exámenes y semiología, lo que es CLAVE realizar una adecuada evaluación kinesiológica. Identificar correctamente los problemas kinesiológicos es fundamental para establecer objetivos terapéuticos claros. Cada problema debe abordarse mediante uno o más objetivos terapéuticos específicos. Para facilitar la referencia y el uso de un "lenguaje común", se ha creado un listado basado en referencias internacionales, que actúa como guía de referencia para los hallazgos clínicos actuales.  Hiperoxemia e Hipocapnia. 5. Alteración del Patrón Ventilatorio: Patrones anormales como Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, respiración superficial o paradójica. 2. Alteración de la Distensibilidad Torácica y/o Pulmonar: Problemas como el colapso pulmonar, 6. Alteración en la Permeabilidad de la Vía condensación, alteraciones fibroelásticas, y Aérea: alteraciones de la caja torácica. Problemas en la movilización de secreciones: - Aumento de la productividad - Alteración en movilización Eliminación de secreciones: - Alteración de la tos - Fases de la tos alterada (inspiratoria – compresiva – expulsiva) 3. Disminución del Volumen Pulmonar: Afecta tanto la capacidad inspiratoria como espiratoria. 7. Obstrucción de la vía aérea  Laringoespasmo  Hipotonía Faríngea.  Parálisis cuerdas vocales  Broncoconstricción.  Edema de la mucosa. 4. Aumento del Trabajo Respiratorio (Work  Cuerpo extraño. of Breathing, WOB): Incremento en la carga  Crecimiento anómalo de estructuras de elástica y resistiva, además de un vía aérea metabolismo elevado. 8. Disfunción Muscular Respiratoria: Disminución de la fuerza o resistencia muscular respiratoria. 9. Intolerancia al Esfuerzo Físico: Principales Problemas Kinesiológicos Limitaciones respiratorias, cardiovasculares o musculares periféricas. 1. Alteración del Intercambio Gaseoso (Hipoxemia/Hipercapnia) 2. Alteración en la Distensibilidad Toracopulmonar 3. Disminución del Volumen Pulmonar (Inspiratorio/Espiratorio) 4. Aumento del Trabajo Respiratorio (Carga Elástica/Resistiva/Metabolismo) 5. Alteración del Patrón Respiratorio 10. Capacidad Funcional Disminuida: 6. Alteración de la Permeabilización de la Vía Reducción en la distancia alcanzada en Aérea actividades físicas y disnea de esfuerzo. 7. Obstrucción de la Vía Aérea - CF I, II, III, IV - Disminución distancia en actividades 8. Disfunción Muscular Respiratoria (Debilidad - Prueba de Capacidad Funcional y/o Fatiga) - Disnea de esfuerzo (MRC) 9. Intolerancia al Esfuerzo Físico - METs 10. Capacidad Funcional Disminuida 11. Alteración Ortostática 12. Disfunción Neuromusculoesquelética 11. Alteración Ortostática: Síntomas de hipoperfusión cerebral y disminución significativa de la presión arterial al estar de pie. 12. Disfunción Neuro-Musculoesquelética: Ejemplo Clínico Debilidad y fatiga muscular, alteración en sinergias, disminución del trofismo muscular, Caso 1: Paciente con frecuencia respiratoria de 33 rango de movimiento limitado, edema en rpm y tiraje supraclavicular. extremidades, problemas de equilibrio y coordinación, y dolor.  Problema kinesiológico identificado: Aumento del trabajo respiratorio (Work of Breathing, WOB).  Reflexión adicional: Es necesario investigar si este aumento del WOB se debe a mayor carga elástica, resistiva o a un incremento del metabolismo. La evaluación completa es clave.  En conclusión: Un mismo paciente puede presentar múltiples problemas kinesiológicos, algunos de los cuales pueden ser consecuencias de otros. Identificar todos los problemas a través de una evaluación correcta permite establecer mejores diagnósticos y tratamientos en el futuro. Caso 2: Don Facundo Diagnóstico kinesiológico  Problemas identificados: Introducción al Diagnóstico en Kinesiología  Alteración del patrón respiratorio.  Disfunción neuromusculoesquelética por Historia y Evolución: A lo largo de las décadas, los fisioterapeutas han basado su práctica en el dolor a la inspiración profunda y tos.  Aumento del trabajo respiratorio por diagnóstico médico, aunque también han alteración de la carga elástica/resistiva. desarrollado la capacidad de establecer  Alteración del intercambio gaseoso diagnósticos dentro del alcance de su (hipoxemia por bajo V/Q e hiperoxemia). conocimiento y experticia. Desde 1984, la APTA  Disminución del volumen pulmonar reconoce que los fisioterapeutas pueden inspiratorio. diagnosticar en su campo.  Alteración de la permeabilización de la vía aérea (movilización y eliminación de Diferencias con el Diagnóstico Médico: El secreciones). diagnóstico médico se centra en identificar enfermedades a través de signos y síntomas, pero en kinesiología, el diagnóstico se orienta hacia la identificación de disfunciones del movimiento y otras categorías relevantes para el tratamiento terapéutico. Diagnóstico en Kinesiología Definición: Se refiere a la identificación de la disfunción primaria que se abordará en el tratamiento, basado en la historia clínica, signos, síntomas, examen físico y pruebas realizadas por el fisioterapeuta. Proceso de Diagnóstico: Incluye la integración y evaluación de datos obtenidos durante el examen para describir la condición del paciente, lo cual guía el pronóstico, el plan de atención y las estrategias de intervención. La idea es ir marcado con un mismo color las alteraciones y en qué grupo pertenecen del tipo de Clasificación Internacional del problema kinesiológico. Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) Objetivo de la CIF: No se centra en clasificar condiciones patológicas como la CIE-10, sino en proporcionar un lenguaje unificado y un marco conceptual para describir la salud y sus estados relacionados. El proceso de diagnóstico incluye integrar y evaluar los datos que se obtienen durante el examen para describir la condición del paciente / cliente en términos que orientarán el pronóstico, el plan de atención y las estrategias de intervención. Los fisioterapeutas utilizan el término de diagnóstico para identificar el impacto de una condición en la función a nivel del sistema (especialmente el sistema de movimiento) y a nivel de la persona en su totalidad.” (2004) Componentes Clave:  Condición de salud: Término que incluye enfermedad (aguda o crónica), trastorno, traumatismo y lesión.  Participación (restricción): Involucramiento en situaciones de vida real, reflejando la integración en la vida social y familiar.  Factores Contextuales (Barreras /  Función y Estructura Corporal facilitadores): Incluyen factores ambientales y (Deficiencias): Funciones fisiológicas de los personales que pueden actuar como barreras sistemas corporales que además incluye las o facilitadores para el funcionamiento del funciones psicológicas. Y como estructura, son individuo. partes anatómicas del cuerpo, como órganos o miembros. (Mundo físico natural, creado por el hombre, diferentes relaciones o papeles, las actitudes y valores, los servicios y sistemas sociales y políticos, y las reglas y leyes).  Actividad (limitaciones): Realización de tareas o acciones por parte de la persona, representando su perspectiva individual.  Ejemplo de Diagnóstico Kinesiológico ¿Cómo elaborar un diagnóstico kinesiológico basado en la CIF? Caso: Paciente masculino de 63 años, operador de bodega, con antecedentes de obesidad, hipertensión, diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca. Presenta edema pulmonar agudo debido a insuficiencia cardíaca descompensada. Diagnóstico Kinesiológico: Disfunción del sistema cardiorrespiratorio debido a alteración del intercambio gaseoso, disminución del volumen pulmonar inspiratorio, aumento del trabajo respiratorio (WOB), alteración del patrón ventilatorio, alteración de la permeabilización de la vía aérea (PVA) e intolerancia al esfuerzo físico. Impacto en la Actividad y Participación: Limitaciones en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como vestirse y aseo personal, y restricción en su rol como operador de bodega y padre. Facilitadores y Barreras: Cuenta con una excelente red de apoyo y acceso oportuno al centro de salud, sin barreras significativas. Conclusión: El diagnóstico kinesiológico es una herramienta esencial que, al ser correctamente formulada, permite orientar de manera efectiva el pronóstico y el tratamiento del paciente. La CIF proporciona un marco estandarizado que facilita la comunicación y la planificación terapéutica, asegurando una atención integral y adaptada a las necesidades individuales del paciente. Shirley Sherman (1988): “La principal responsabilidad de los kinesiólogos ha sido comprender la anatomía y los componentes de la kinesiología y la kinesiopatología, o el estudio de los trastornos del movimiento, porque esta información es la base de su práctica. Además, otros profesionales tienen poca preparación académica en estas áreas. Las diferentes direcciones académicas para los kinesiólogos y los médicos son la razón por la que, en parte, los fisioterapeutas deben convertirse en diagnosticadores.”  Curva de volumen pulmonar (en amarillo): Ventilación e intercambio de gases  Esta línea muestra cómo cambia el volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio. Función del Sistema Respiratorio:  Inspiración: El volumen pulmonar aumenta a medida que los pulmones se expanden Mantener un adecuado intercambio de gases durante la inhalación. entre el aire alveolar y la sangre capilar.  Espiración: El volumen pulmonar disminuye Objetivo: Asegurar el aporte tisular de O2 y cuando el aire es exhalado y los pulmones se remover el CO2 del metabolismo celular. contraen. Presión alveolar (en azul claro):  La presión dentro de los alveolos (donde ocurre el intercambio de gases) varía durante la respiración:  Durante la inspiración: La presión alveolar se vuelve ligeramente negativa (menos de 0 cm H₂O), lo que facilita la entrada de aire en los pulmones.  Durante la espiración: La presión alveolar se vuelve positiva, lo que impulsa el aire hacia Ventilación pulmonar: afuera de los pulmones. - Proceso que permite la entrada y salida de Presión pleural (en azul oscuro): Esta es la aire entre pulmón y la atmosfera. presión más importante. - Requiere que se produzca una diferencia de  La presión dentro de la cavidad pleural (espacio entre la pleura parietal y visceral que presiones entre el pulmón y la atmósfera. rodea los pulmones) es siempre negativa para evitar el colapso pulmonar. - Requiere que se produzca una diferencia de  Durante la inspiración: La presión pleural se presiones entre el alveolo y la pleura. vuelve más negativa, lo que ayuda a expandir los pulmones.  Durante la espiración: La presión pleural se ¿Cuáles son los músculos involucrados? vuelve menos negativa, pero sigue siendo inferior a la presión atmosférica. Presión transpulmonar (diferencia entre presión alveolar y presión pleural): Es la presión encargada de distender el alvéolo.  La presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural. Esta presión mantiene los pulmones abiertos contra la tendencia de colapsarse.  Inspiración: La presión transpulmonar aumenta debido a que la presión pleural se vuelve más negativa, lo que permite que los pulmones se expandan.  Espiración: La presión transpulmonar disminuye, pero sigue siendo positiva, lo que previene el colapso pulmonar. Presión transpulmonar = Palveolar - Ppleural Fases del ciclo respiratorio: ~150 ml / 30% de volumen corriente 1. Inspiración:  El volumen pulmonar aumenta. Volúmenes  La presión alveolar se vuelve negativa para permitir que el aire entre en los pulmones.  La presión pleural se vuelve más negativa, VT: volumen corriente lo que facilita la expansión pulmonar. VD: volumen espacio muerto 2. Espiración: VA: volumen alveolar  El volumen pulmonar disminuye.  La presión alveolar se vuelve positiva, facilitando la salida de aire.  La presión pleural se vuelve menos ¿Cuál es el volumen corriente de una persona? negativa. 6-8 ml/kg de peso ideal La ventilación pulmonar solo informa cuanto gas entra y sale en cada ciclo respiratorio. PROBLEMA: No indica cuanto de dicho gas llega a los alveolos, ni cuando hay intercambio gaseoso. Lo que realmente necesitamos saber o estimar es la respiración alveolar. Ventilación alveolar: Proceso que conduce O2 al alvéolo desde la atmósfera y remueve CO2 Cálculo de peso ideal: Peso ideal (masculino) = 50 + 0.91 (altura [cm] -152.4) Peso ideal (femenino)= 45.5 + 0.91 (altura [cm] -152.4) Volúmenes vs ventilación Unidad alveolar = Intercambio gaseoso VT: volumen corriente - No todo el aire VD: volumen espacio muerto atmosférico alcanza las VA: volumen alveolar zonas de intercambio. - Parte del aire permanece en las vías de conducción.  Espacio muerto anatómico. Ventilación minuto - Unidades alveolares que no tienen irrigación son espacio muerto anatómico. VEM= Volumen espacio muerto  La ventilación alveolar renueva O2 y remueve respiratorias superiores (nariz, faringe) y reduce el CO2. espacio muerto anatómico a unos 70 ml. Como el  Su principal efecto clínico es sobre la PaCO2. tubo elimina gran parte del trayecto superior de las vías respiratorias, el volumen de aire que no participa en el intercambio de gases es menor. Tercera imagen: Espacio muerto anatómico con ventilación no invasiva (NIV) (200 ml): Representa a una persona con una máscara de Ventilación alveolar y PaCO2 ventilación no invasiva (NIV), que cubre la nariz VA principal efecto clínico sobre PaCO2 y/o la boca. En este caso, el espacio muerto anatómico es mayor, alrededor de 200 ml. La  FiO2 normal = 21 razón es que el espacio adicional dentro de la  Pacientes con naricera tienen FiO2 de máscara y los tubos de ventilación aumentan el 100 volumen de aire que no participa en el intercambio gaseoso. Distribución de la ventilación ¿La ventilación pulmonar es homogénea? La ventilación pulmonar en el ser humano no es completamente homogénea debido a la influencia Ventilación alveolar y PaO2 de la gravedad y la estructura anatómica del sistema respiratorio. ¿Qué zonas del pulmón son capaces de ventilar más? La distribución de la ventilación varía principalmente con la postura, pero también se ve afectada por la conformación de los pulmones y las vías aéreas.  Las zonas del pulmón inferiores ¿Existe algún escenario donde el espacio son las que más ventilan por la gravedad muerto (anatómico y alveolar) se pueda modificar? Aumento de presión transpulmonar es en el ápice (Alveolo más abierto, ventila menos, menor Primera imagen: Espacio muerto anatómico distensión y crecimiento) normal (150 ml): Representa el volumen de aire que ocupa las vías Disminución de presión transpulmonar es en respiratorias (nariz, faringe, tráquea, bronquios) la base (Más cerrado, ventila más, mayor cambio pero no llega a los alveolos donde se realiza el de volumen, menor distensión y crecimiento) intercambio de gases. EJ. Zona más abierta pero con menor capacidad Segunda imagen: Espacio muerto anatómico de ventilación. con intubación (70 ml): La persona está intubada, es decir, tiene un tubo Zona media del pulmón es la mejor en relación insertado en la tráquea. Este tubo acorta las vías V/Q  Resorte.  “Fluid like” vs “Solid like” behaviour inferiores de los pulmones cuando estamos en posición erguida o de pie. El flujo sanguíneo es mayor en las bases pulmonares, alcanzando su punto máximo alrededor de los primeros 5 cm desde la base. A medida que nos acercamos al vértice de los pulmones, el flujo sanguíneo disminuye Panel A: Comportamiento tipo líquido en un considerablemente. pulmón normal Esta variación en el flujo se debe a la acción de la En un pulmón normal, el comportamiento es más gravedad, que empuja la sangre hacia las zonas fluido, lo que significa que el tejido pulmonar es inferiores de los pulmones, donde la presión es más flexible y puede expandirse y contraerse de mayor. Como resultado, las bases pulmonares manera uniforme con los cambios en la presión. reciben más flujo sanguíneo que los vértices, lo que optimiza el intercambio gaseoso en esas La presión transpulmonar (ΔP) es de -10cmH2O, áreas. indicando una presión negativa que facilita la expansión del pulmón. Difusión: (En fisiología respiratoria) Proceso de transporte Esto permite una expansión homogénea del a través del cual un gas se meuve de una región pulmón cuando la presión cambia, lo que es ideal para un intercambio gaseoso eficiente. a otra. Una vez que el alveolo es ventilado necesitamos Panel B: Comportamiento tipo sólido en un difusión de: pulmón lesionado En un pulmón lesionado, el comportamiento es más sólido, indicando que el tejido pulmonar ha perdido flexibilidad y no puede expandirse uniformemente. La misma presión transpulmonar de -10cmH2O resulta en una expansión desigual del pulmón. En algunas áreas puede haber tejido colapsado, que no responde bien a los cambios de presión. La resistencia al cambio de presión y la tendencia del tejido a permanecer colapsado puede llevar a áreas de hipoventilación y afectar negativamente el intercambio de gases. Perfusion pulmonar La mayor parte del flujo sanguíneo en los pulmones se dirige hacia las bases pulmonares. Esto se debe a los efectos de la gravedad que favorecen que la sangre se acumule en las partes  Relación ventilación – Perfusión: Este es un mecanismo de los vasos sanguíneos pulmonares para contraerse (vasoconstricción) en respuesta a niveles bajos de oxígeno (hipoxia) en los alveolos. Cuando un área del pulmón recibe poco oxígeno (debido a una mala ventilación, como en el caso de un bloqueo de las vías respiratorias o una enfermedad pulmonar), los vasos sanguíneos que irrigan esa región se contraen. Esto reduce el flujo sanguíneo a esa parte del pulmón. Mecanismos compensatorios: Este fenómeno sirve para desviar la sangre de las zonas mal ventiladas (con poco oxígeno) hacia  Broncoconstricción por hipoperfusión áreas mejor ventiladas, donde el oxígeno está (hipocapnia alveolar) disponible y el intercambio de gases será más eficiente. Así se optimiza la oxigenación de la sangre que sale de los pulmones. Análisis comparativo de la distribución del volumen pulmonar y la fracción de perfusión en diferentes posiciones corporales: supina Ocurre cuando hay una disminución en la cantidad (boca arriba) y prona (boca abajo). de dióxido de carbono (CO₂) en los alveolos, conocida como hipocapnia alveolar. Esto suele ser resultado de una hipoperfusión en una región del pulmón, es decir, una disminución en el flujo sanguíneo hacia esa zona. Cuando hay poca sangre que fluye a una región específica del pulmón, no se lleva suficiente CO₂ desde la sangre hacia los alveolos. La baja concentración de CO₂ en los alveolos provoca una broncoconstricción (estrechamiento de los bronquios en esa zona). Volumen Pulmonar (en mL): La broncoconstricción es un mecanismo  Las barras negras representan las secciones compensatorio para reducir el flujo de aire del pulmón que están bien aireadas. (ventilación) hacia esa área del pulmón. Si no hay suficiente flujo sanguíneo para llevar el oxígeno de  Las barras blancas indican áreas de esa zona a la circulación, no tiene sentido ventilar atelectasia, donde el pulmón no está excesivamente esa región. Entonces, los adecuadamente inflado o está colapsado. pulmones "redireccionan" el flujo de aire hacia Fracción de Perfusión (%): áreas mejor perfundidas, donde el intercambio de  Las barras rojas muestran la fracción de gases será más eficiente. sangre que está efectivamente participando en el intercambio de gases (fluido de sangre que  Vasoconstricción hipóxica intercambia gases).  Las barras verdes indican el flujo de sangre desviado o shunt, que es la sangre que pasa por los pulmones sin participar en el intercambio de gases. Distribución en diferentes zonas: de oxígeno en el aire (aproximadamente 21%), lo  Ventrales no dependientes y dorsales no que da unos 160 mmHg. dependientes: Se refieren a las partes del pulmón que están más hacia el frente y hacia Vía Aérea: A medida que el oxígeno pasa a través de las vías respiratorias, sufre una pequeña la espalda, respectivamente, cuando el cuerpo disminución en la presión parcial debido a factores está en posición supina o prona, pero que no como la humidificación y resistencias al paso del están directamente afectadas por la gravedad. aire, quedando aproximadamente en 150 mmHg.  Ventrales dependientes y dorsales Alveolar: En los alvéolos, la presión del oxígeno dependientes: Estas áreas son las más se reduce aún más debido al intercambio gaseoso afectadas por la gravedad dependiendo de la con la sangre (intercambio de oxígeno por dióxido posición del cuerpo, siendo más propensas a de carbono). Esta presión es influenciada también por la ventilación y la perfusión alveolar y suele la atelectasia y a variaciones en la perfusión estar alrededor de 100 mmHg. Posición prona: crucial en el manejo de Capilar: El oxígeno entra en los capilares pacientes con problemas respiratorios pulmonares donde su presión se equilibra con la 1. Mejora de la ventilación-perfusión: En de los alvéolos. Desde allí, el oxígeno es pacientes con SDRA, la posición prona transportado por la sangre arterial hacia los puede mejorar la relación ventilación- tejidos, manteniendo una presión cercana a 100 perfusión al redistribuir tanto el flujo mmHg. sanguíneo como el volumen aéreo hacia áreas menos dañadas del pulmón. Arterial: En la sangre arterial, la presión parcial de 2. Reducción de la atelectasia: Al estar oxígeno disminuye ligeramente debido a la mezcla boca abajo, el peso del corazón y el con sangre venosa de áreas menos ventiladas, y abdomen se redistribuye, lo que puede suele estar alrededor de 90 mmHg. ayudar a abrir áreas del pulmón que en posición supina estarían más comprimidas Tisular: En los tejidos, el oxígeno se difunde y propensas a la atelectasia (colapso desde la sangre hasta las células, donde su pulmonar). presión parcial disminuye significativamente, 3. Homogeneización de la expansión alrededor de 30 mmHg, facilitando la liberación de pulmonar: La posición prona puede oxígeno a las células. promover una expansión pulmonar más uniforme, reduciendo el estrés y la tensión en el tejido pulmonar, lo que es crucial en Mitocondria: Finalmente, el oxígeno alcanza las los pulmones inflamados y frágiles típicos mitocondrias, donde se utiliza en la producción de del SDRA. energía (respiración celular). Aquí, la presión de oxígeno puede ser tan baja como 5 mmHg, lo cual es suficiente para mantener la cadena respiratoria mitocondrial activa. Transporte de gases: Cascada O2 Esta imagen representa la cascada de transporte y utilización del oxígeno en el cuerpo humano, mostrando cómo la presión parcial de oxígeno (mmHg) disminuye a medida que el oxígeno viaja desde la atmósfera hasta las mitocondrias de las células. Atmósfera: La presión parcial del oxígeno en la atmósfera se calcula tomando en cuenta la presión atmosférica total (Pam, usualmente cerca de 760 mmHg a nivel del mar) multiplicada por la fracción  ¿Por qué jadean los perros? Para botar el calor del centro regulador de la ventilación al sensar la T°. CRV  Aumento de la FR en el ejercicio debido al aumento de la musculatura al mandar imput. El paciente tiene fiebre, el centro regulador genera que aumente su FR. CO2 elevado = Hipercapnia molesta al centro regulador de la ventilación. FR es el signo más sensible para saber cómo está el intercambio gaseoso. 𝑃𝐴𝐶𝑂2 𝑃𝐴𝑂2 = (𝑃°𝐵 − 𝑃𝐻2𝑂) 𝑥 𝐹𝑖𝑂2 − 𝐶𝑅. Trastorno del equilibrio ácido – base (Interpretación de gasometría arterial) Regulación respiratoria: Respuesta temprana El problema kinesiológico es la alteración del intercambio gaseoso  pH alterado genera muchos problemas. - pH = 7.35 – 7.45 - PaCO2 = 35 – 45 mmHg - HCO3 = 22 – 26 mmHg - Polipnea: Aumento de la FR irregular. - Taquipnea: Aumento de la FR regular. pH < 7.35  ACIDEMIA (ÁCIDO) - Aumenta la FR porque dentro del centro regulador de la ventilación le die a las pH > 7.45  Alcalemia (BASE) neuronas inspiradoras que aumenten la descarga  Componente respiratorio: Componente metabólico: ¿Cuál es el IMPUT? Quimiorreceptores periféricos  Callao aórtico y seno carotideo (aumento del flujo sanguíneo)  Zonas sensibles Bicarbonato estándar (24 + 2 mEq·L–1): - Concentración plasmática de ión bicarbonato ¿Qué sensan? Seres humanos = Seres de origen metabólico. oxidativo. Por lo tanto, lo que sensa es el - Se interviene la muestra sanguínea llevándola Oxígeno. a 40 mm Hg PCO2. (Excluye componente respiratorio). - Permite clasificar trastornos metabólicos. Buffer Base (0 + 2): - Definición: número de miliequivalentes adicionales de ácido o base que se deben agregar a un litro de sangre para normalizar el pH a una temperatura de 37°C. - Suma de ión bicarbonato (50%), fosfatos, proteínas plasmáticas (albúmina), y hemoglobina. Quimiorreceptor central  Sensan CO2 y pH - Calculado a 40 mm Hg PCO2 (Excluye estímulos químicos. componente respiratorio). - Permite clasificar trastornos metabólicos. Clasificación de trastornos del equilibrio Regulación metabólica: Respuesta ácido - base “tardía” GASES SANGUÍNEOS Ph  Homeostasis - Para Informar un trastorno SIEMPRE se deben Insuficiencia respiratoria: interpretar ambos componentes. - Pueden existir más de 1 trastorno Primario; Incapacidad del aparato respiratorio para por lo que la Clínica y Anamnesis son mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 cruciales. adecuados para las demandas del metabolismo celular. Disociación de hemoglobina Calculadora de gases arteriales: Clínicamente: https://www.rccc.eu/calculadoras/GSA.html PaO2 < a 60 mmHg y/o PaCO2 > 49 mmHg Insuficiencia respiratoria Mecanismos de hipoxemia Gas atraviesa: - Capa de fluido y Mecanismos de hipoxemia: surfactante. La insuficiencia respiratoria se caracteriza por la - Epitelio alveolar. incapacidad del sistema respiratorio para - Membrana basal epitelial. mantener los niveles adecuados de oxígeno - Espacio intersticial. (hipoxemia) o para eliminar el dióxido de carbono - Membrana basal capilar. (hipercapnia). - Endotelio capilar. ALTERACIONES DEL FUELLE TP 1. Hipoventilación alveolar: La hipoventilación ocurre cuando hay una disminución en la ventilación alveolar, lo que impide una adecuada eliminación de dióxido de carbono (CO₂) y un aporte suficiente de oxígeno (O₂). Causas: Depresión del sistema nervioso central (como en el uso de sedantes), debilidad muscular (enfermedades neuromusculares como la escler