Patologia Esofagului - Achalazie - PDF

CURS PATOLOGIA ESOFAGIANA Achalazia “a” – fara, chalazium = relaxare Imposibilitatea cardiei de a se relaxa ca raspuns la undele peristaltice esofagiene. Nu exista o etiologie precisa: are o componenta familiala, determinata genetic,...

CURS PATOLOGIA ESOFAGIANA Achalazia “a” – fara, chalazium = relaxare Imposibilitatea cardiei de a se relaxa ca raspuns la undele peristaltice esofagiene. Nu exista o etiologie precisa: are o componenta familiala, determinata genetic, factori autoimuni, infectiosi. - Afecteaza mai ales adultii, incidenta mai mare> 20-30 de ani - E o tulburare functionala care se manifesta prin pierderea peristaltismului esofagian si lipsa relaxarii cardiei => largirea + alungirea esofagului cu cresterea stazei alimentare, golirea esofagului realizandu-se prin prea plin. - Volumul esofagului dilatat poate sa ajunga pana la 1500 ml Histopatologie: degenerescenta a plexului mienteric Auerbach insotita de inflamatie cronica ( 1/3 din cazuri nu prezinta astfel de modificari) Etiologie: - infectie virala/bacteriana - infectiile cu tripanostoma cruzi - carente de vitamine Patogenie: teoria atoniei musculare, teoria congenitala, teoria obstacolui functional (diferenta de presiune dintre segmentele digestive situate mai sus si mai jos de cardie) => consideram cardia ca fiind raspunzator de aparitia bolii ! exista un disinergism simpatico-parasimpatic => hipertonia simpaticului ( cardia hipertona) + hipotonie a vagului Simptomatologie: - Progresiva ca manifestare - Disfagia initiala pentru solide -> ulterior si pentru lichide - Incipient dupa alimentare –> apa pentru inghitire - Regurgitatii alimentare - Varsaturi alimentare cu gust fad, uneori fermentate ( din cauza stazei supracardiale) - Scadere ponderala - Presiune retrosternala, accentuata la stres + alimentatie rapida - Atat in timpul meselor cat si postprandial exista regurgitatii cu alimente fade, nedigerate, cu tenta acida - Regurgitatii la trecerea din clinostatism in orostaltism - Tuse nocturna/ in decubit Complicatii: - Bronsite, pneumonii, pneumopatii cronice - Sughit persistent(iritarea frenicului) dupa alimentatie - Palpitatii prin compresia provocata de esofagul dilatat asupra cordului + durere retrosternala ( pres. cardiaca ) Diagnostic:Simpt + investigatii paraclinice Rx pulmonara simpla => mediastin largit o Anaerogastria –semn caracteristic (disparitia pungii cu aer a stomacului ) Rx cu bariu pasaj: se constata evacuarea intarziata, unde peristaltice diminuate sau absente o golirea Ba din esofag se realizeaza tardiv cand presiunea de deasupra depaseste presiunea de la nivelul cardiei o are o lungine de aprox 18 cm Endoscopia : pentru leziunea de esofagita, exulcerare, inflamatie, puncte hemoragice datorita stazei -> necesita biopsiere Evaluarea manometrica – absenta peristaltismului, relaxarea incompleta a cardiei (presiunii crescute de la nivelul ei) Evolutie: - Lenta - In 15-20 de ani de boala => cancer cu celule scuamoase 2-7% Complicatii: - Esofagita - Ulcer peptic esofagian - Pneumonii de aspiratie - Pericardite supurative - Fistule esocardiale, esobronsice Diagnostic diferential: - B. Chagals–in America Centrala si de Sud, provocata de un parazit Trypanosoma Cruzi - Cancerul esofagian - Pseudoachalazia cardiei Tratament: - E o boala cu evolutie ireversibila, nu exista nici o modalitate de a corecta disfunctia motrica - Nu exista medicatie specifica ( s-au tentat terapii cu nitrati, blocante de canale de Ca tratamente care au avut rezultate inconstante) - Terapie instrumental: cu olive metalice sau dilatatii pneumatice ce dilata cardia in sedinte succesive ( recidiva 35%, necesita repetare a procedurii) - Chirurgical: cardiomiotonia extramucoasa ( grevata de riscul refluxului gastroesofagian) + combinata cu o tehnica antireflux /fundoplicatura Nissen sau Dor) - Laparoscopic ca alternative de abord chirurgical - Recidiva 2-3% - Complicatii: perforatia, disfagie recurenta, refluxul gastroesofagian, stenoza esofagiana Reflux gastroesofagian Definitie:Revenirea/pasajul continutului alimentar din stomac in esofag dupa alimentare. - Cea mai frecventa afectiune a tubului digestiv superior, 5-10 % din populatia tarilor occidentale - Incidenta creste odata cu varsta, atingand un maxim la 55-65 de ani - Conditii favorizante :viata sedentara, obezitatea, inaintarea in varsta - Usoara predominenta la barbati Patogeneza:Refluxul pathologic se produce in trei conditii: 1. Insuficienta mecanismului de valva a esofagului inferior (SEI) 2. Insuficienta clearence-ului esofagian ( capacitate de evacuare normala) 3. Dismotilitatea gastrica ce creste refluxul fiziologic ( aprox 3 ore stagneaza alimentele in stomac). Exista o portiune de aproximativ 3 cm a esofagului inferior unde exista o presiune de 10-20 mmHg care e responsabila de mentinerea unei bariere protectoare intre presiunea intragastrica si cea esofagiana ce previne refluxul. Factori implicati la nivel esofagian: peristaltica esofagiana, rezistenta mucoasei esofagiene, presiunea intratoracica(negativa), ligamentul frenoesofagian, clearance al mucoasei esofagiene Factori implicate la nivel intraabdominal: lungimea esofagului intraabdominal, presiune intraabdominala(pozitiva), clearance gastric , presiunea intragastrica, volumul continutului gastric Majoritatea pacientilor cu reflux au si un grad de hernie hiatala, dar nu toti pacientii cu hernie hiatala au reflux. Simptomatologie: - Pirozis retrosternal - Regurgitare cu gust acid - Durere epigastrica - Eructatii - Balonare - Hipersialoree Majoritatea pacientilor sunt obezi, sau au obezitate abdominala Diagnostic : examen clinic + anamneza Investigatii: Examenul radiologic o nu exista nimic characteristic, relevant doar in cazurile cu complicatii o la complicatiile pulmonare, esofagiene ( ulcer, stenoza, perforatie) se observa pe imagine specifica leziunii (ulcer- imagine de aditie/retentia bariului, stenoza- ingustare calibru esofagian, perforatie – pneumomediastin sau fuzarea substantei de contrast periesofagian) Endoscopia - stabilirea diagnosticului de esofagita de reflux o Clasa 1 – congestia mucoasei esof + eroziune singulara o Clasa 2 – leziuni multiple afectand mai mult de un fald al mucoasei o Clasa 3 – eroziune circumferentiala o Clasa 4 – leziunile descries la grI-III insotite de ulcer, strictura sau esofag scurtat o Clasa 5 – esofag Barret Ulcer esofagian E mai rar, leziunea interseaza mucoasa, submucoasa si musculara, cand perforeaza Eroziunea – e superficiala si atinge doar mucoasa Ulceratia – e profunda, depaseste mucoasa, submucoasa Stenoza esofagiana – intereseaza stratul muscular si cand il depaseste apar retractiile si deformarea esofagului Diagnostic – Bariu pasaj sau endoscopic Esofagul Barret Extensia circumferentiala a epiteliului cilindric de cel putin 3 cm deasupra jonctiunii eso-gastrice Reprezinta o metaplazie columnara, stadiu precancerous; diagnosticul se stabileste pe baza biosiei! Complicatii pulmonare: - Pneumopatii de aspiratie - Astm bronsic - Abcese pulmonare - Bronsite Tratament: Stil de viata si medicamentos o Scadere ponderala( in cazul pacientilor cu obezitate abdominala) o Evitarea alimentelor ce stimuleaza secretia gastrica acida ( cafea, dulciuri, fructe, alcool, prajeli, bauturi carbogazoase)  o Evitarea meselor copioase o Fractionarea meselor o Evitarea purtarii hainelor stramte, o Evitarea siestei dupa alimentative o Medicamentos :Prokinetice (metoclopramid), blocante H2, inhibitori de pompa de protoni ( omeprazol), 2-4-6 saptamani o Problema terapiei medicamentoase este frecventa recaderilor si o compliata scazuta a pacientilor la terapii indelungate. Chirurgical o Daca tratamentul medicamentosce nu a dat rezultat sau dupa aparitia complicatiilor ( ulceratii, stenoze, esofag Barrett, complicatii pulmonare); recomandat celor care nu raspund la tratament. o 5-10% chirurgical clasic sau prin abord laparoscopic o Fundoplicatura Nissen,sau Dor-anterioara 180˚, o Gastropexie cu ligament rotund trecut in jurul esofagului o Proteze Angelchik in jurul esofagului inferior, complicatii legate de mobilizarea protezei, eroziuni date de proteza sau migrarea protezei o Decizia terapeutica chirurgicala in cazul complicatiilor va fi adaptata in functie de natura complicatiei, de exemplu in esofagul Barrett se practica rezectie esofagiana Hernia hiatala Este o varietate de hernie diafragmatica in care se produce o migrare transdiafragmatica a stomacului din cavitatea abdominala in cavitatea esofagiana prin hiatusul esofagian. Sacul herniar contine: sac, colet, continut(fornixul stomacului ) Clasificare: 1. Akerlund( anatomica ) a. Tip I – prin brahiesofag = prin esofag scurtat in care cardia + fornix sunt situate supradiafrag b. Tip II – hernia axiala in care cardia + o parte din fornixmigreaza transdiafragmatic, dar esofagul este de lungime normal si ca atare apare sinuos. Diferenta dintre aceste prime doua tipuri e lungimea esofagului c. Tip III – paraesofagiana, in care cardia ramane pe loc si migreaza transdiafragmatic o parte din fornix 2. Alta clasificare (dupa mecanismul de producere) a. Prin alunecare ( h.h. cardioesofagiana/axiala)