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CAPITULO 27 ENDOMETROSIS Y ADENOMIOSIS INTRODUCCIÓN os de la misma manera que el endometrio normal ortotópico. Es un proceso único en el ser humano y exclusivo La endometriosis es una patología benigna que se caracteriza de la patología femenina. por la presencia de tejido endometrial fuera del útero, mien tras que la adenomiosis se define como la presencia de dicho tejido en el espesor del miometrio. Su frecuencia ha aumentado en los últimos decenios y está asociada en forma llamativa con la esterilidad. Es responsable de aproximadamente el 10% de las intervenciones quirúrgicas Antiguamente constituían una misma entidad dividida en pelvianas y se la detecta hasta en un 50% de las laparoscopias endometriosis externa (endometriosis propiamente dicha) realizadas por infertilidad. y endometriosis interna (adenomiosis) pero, al existir diferencias en su patogenia, presentación clínica y tratamiento, hoy se las considera como entidades separadas. No obstante, por tratarse de Prevalencia, epidemiología y factores de riesgo expresiones distintas de una misma enfermedad, se las analizará en el mismo capítulo. La prevalencia en la población general es difícil de establecer, por presentar sintomatología no específica y en ocasiones es ? asintomática. ENDOMETRIOSIS La edad de las pacientes oscila entre los 15 y los 55 años; mayor frecuel ia se registra entre los 25 y 35 años, La e Es una patología benigna, crónica, de origen y evolución in- promedio de diagnóstico es aproximar amente a los 28 años. cierta, generalmente progresiva, con gran capacidad de recidiva Aunque se han descrito casos aislados, habitualmente no se y persistencia, en ocasiones de naturaleza incapacitante, que en la observa antes de la menarca los últimos años se ha transformado en una entidad de conflicto para la vida habitual de la mujer moderna. En Estados Unidos, entre 1,7 y 5,6 millones de mujeres pa- CN La endometriosis se define como la presencia de glándulas decen endometriosis. La Unión Europea informó 14 millones — y estroma endometrial fuera de su localización normal. Este de casos entre los países que la conforman. Se estima que en la tejido heterotópico mantiene una íntima relación de depen- Argentina afectaría a más de un millón de mujeres, con un no- dencia con la función ovárica, respondiendo a los estímulos table incremento en los últimos años, relacionada directamente booksmedicos.org  544 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS con la postergación del embarazo para después de la tercera En las poblaciones de bajos recursos, la incidencia de endo- década de la vida. metriosis es escasa o nula, motivada por la maternidad tem- La prevalencia de la enfermedad es de: prana, la multiparidad, el corto intervalo entre los embarazos y la lactancia prolongada. Todas situaciones asociadas a la ame- * 8-10% en mujeres en edad reproductiva norrea y en algunas al aumento de la progesterona. * 5-10% en mujeres con dolor pelviano crónico Por el contrario, en la población con buenos recursos, las pa- * 20-40% en mujeres estériles cientes retrasan la maternidad por cuestiones laborales o de estudio y tienen sus primeros embarazos luego de la tercera Sin embargo, existen divergencias entre los distintos autores, década de la vida; además, muchas de ellas no toman anti- pero coincidiendo en que el riesgo de endometriosis es mayor conceptivos, por lo que se establecen dos factores de riesgo en mujeres con síntomas relacionados. No obstante, estos son claros: la maternidad tardía y la sucesión de menstruaciones de un valor predictivo limitado. sin regulación. En la posmenopausia es infrecuente, aunque se han informado casuisticas de un 2 a un 4%, generalmente secuelas de procesos en involución. Sin embargo, mientras exista actividad hormonal La edad de la menarca se ha ido modificando en el tiempo; puede desarrollarse. En este grupo etario existe la posibilidad actualmente es habitual que las niñas comiencen con sus perío- de realizar cirugías radicales sin producir mayores consecuen- dos entre los 10 y 11 años, y, como la mayoría de las consultas se cias hormonales, con resultados posoperatorios favorables. El realizan con el inicio de las relaciones sexuales, es improbable que punto para considerar es la asociación con patología maligna tomen anticonceptivos antes. Esta situación también determina o la posibilidad de malignización; por lo tanto, las cirugías menstruaciones sin regulación prolongadas en el tiempo. radicales eliminarían la enfermedad y además actuarían como Por lo tanto, el mayor riesgo se asocia directamente con el nú- prevención. mero de episodios menstruales a lo largo de la vida, por lo que la A diferencia del grupo anterior, existe otro, cuya característica regulación de los ciclos por mecanismos fisiológicos (embarazo) es el diagnóstico tardío y el tratamiento subóptimo, que suelen o tratamientos médicos (anticoncepción) podría actuar como llegar a la perimenopausia con la persistencia de síntomas y protector, o supresor temporario. requerir una cirugía mayor, tal vez ablativa, después de los 40 El médico debe prestar especial atención en los grupos de anos. mayor riesgo, ya que los estudios indican que la demora desde la La prevalencia estimada durante cirugias que se realizan por aparición del primer síntoma hasta el momento del diagnóstico sintomas asociados es la siguiente: puede alcanzar los 7 u 8 años, y esta demora suele ser mayor en las pacientes jóvenes. * 12a 32% en edad reproductiva que se efectúan laparoscopia por dolor pelviano crónico * 9 a 50% en mujeres que se practican laparoscopia por © En definitiva, el riesgo está disminuido en mujeres multipa- infertilidad ras, lactancia prolongada, menarca tardía, paridad temprana, * 6,7% en mujeres que se hacen una laparoscopia sin historia usuarias de anticonceptivos orales, y se halla aumentado en de infertilidad pacientes nuliparas, oligomenorreicas, menarca temprana, * 50% en adolescentes que se realiza una laparoscopia por dolor menopausia tardía o ausencia de tratamiento de regulación pelviano crónico o dismenorrea. hormonal por largos períodos. Parecería haber una asociación con el fenotipo, que afecta particularmente a pacientes altas, delgadas y con un bajo BMI (body mass index). Sitios de localización por orden de frecuencia Con respecto al predominio racial, existió una historia altamente controvertida. En un principio se pensó que la Generalmente asienta en órganos o tejidos situados entre dos enfermedad tenía una fuerte preponderancia en mujeres planos paralelos que pasan por el ombligo y la vulva, aunque blancas, siendo más rara en mujeres negras y asiáticas. Sin existen excepciones de lesiones a distancia, embargo, estos análisis actualmente tienen poco valor ya que no se analizaron otras variables importantes que pueden actuar como sesgo: disponibilidad de la atención en centros de salud, * Ovarios (fig. 27-1) acceso a la anticoncepción, diferencias culturales con respecto * Fondos de saco anterior y posterior (Douglas) (fig. 27-2) alos patrones de maternidad y las diferentes actitudes hacia la * Cara posterior de ligamentos anchos menstruación y el dolor. * Fosa ovárica Varios estudios actuales han demostrado que las tasas apa- * Ligamentos uterosacros rentemente elevadas de endometriosis en mujeres blancas son + Útero (fig. 27-3) el resultado de factores socioeconómicos más que de raza y el * Trompas uterinas (o de Falopio) control de estos factores derivaría en tasas similares. * Colon sigmoideo * Apéndice booksmedicos.org  CAPÍTULO 27 | ENDOMETROSIS Y ADENOMIOSIS 545 - Intestino delgado - Retroperitoneo (fig. 27-4) - Conductos inguinales - Cicatrices de pared abdominal o perineal - Vejiga - Uréteres - Ombligo * Casos informados - Mamas - Páncreas - Hígado - Vesicula biliar - Riñones - Uretra - Extremidades - Vértebras - Huesos - Nervios periféricos - Pulmón FIG. 27-1. Endometriosis ovérica. - Diafragma - Sistema nervioso central (SNC) * Ligamentos redondos Con respecto a la localización en las cicatrices del abdomen, * Otros lugares menos frecuentes se asocia a posoperatorios de cesáreas y de histerectomías; - Vagina el intervalo medio desde la intervención a la aparición de la - Cuello del útero endometriosis es de 3,6 años. Los diagnósticos diferenciales en - Tabique rectovaginal estas situaciones incluyen hernias, hematomas, granulomas, - Ciego abscesos y tumores. FIG. 27-2. Endometriosis en fondos de saco anterior y posterior (Douglas). booksmedicos.org  546 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS FIG. 27-3. Endometriosis de la superficie uterina. Etiopatogenia istmica nudosa), cuyas lesiones nodulares asientan en plena capa muscular. Everett consideró que la metaplasia es la responsable de la Si bien su etiología es desconocida, la causa principal de la en- dometriosis podría encontrarse en una disfunción ovárica o en endometriosis y lo demostraría la existencia simultánea de un desequilibrio hormonal, pero no se han encontrado pruebas convincentes, con alto grado de evidencia o reproducibilidad. No existen dudas de que el factor hormonal es determinante para su evolución, ya que la endometriosis es un proceso que se manifiesta especialmente durante la edad reproductiva. En cuanto a la patogenia, es posible que sea diferente de acuerdo con su localización. Es decir, una endometriosis ovárica o peritoneal probablemente tenga su origen en la menstruación retrógrada; mientras que una endometriosis vaginal posterior solo se explicaría por una metaplasia de tejidos. A continuación, se describen las distintas teorías en detalle y los factores propuestos para explicarla. Teoría metaplásica Sería la resultante de la metaplasia del epitelio celómico o de sus derivados (peritoneo, epitelio de revestimiento ovárico) por la influencia de traumatismos o infecciones. Sampson demostró la existencia de tejido heterotópico de origen miilleriano en las trompas de pacientes sometidas a intervenciones quirúrgicas por lesiones inflamatorias. Horaleck sostuvo el origen tuberculoso en los casos de endometriosis de la porción ístmica de la trompa (salpingitis FIG. 27-4. Endometriosis voluminosa retroperitoneal. booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSISY ADENOMIOSIS 547 epitelio endometrial y tubario en revestimientos cavitarios de delimitado por el colon sigmoideo, que se apoya sobre la trompa procesos ováricos o pelvianos, o de epitelio tubario y tejido y el ovario de ese lado. citógeno subyacente. Sin embargo, esta teoría tan seductora fue pasible de serias La teoría epitelio-serosa de Ivanoff, y sostenida por Meyer, objeciones; la más importante de ellas es que el endometrio pertenece a la categoría de las metaplásicas. Se basa en la en desintegración menstrual tiene una vitalidad escasa o nula, comprobación de invaginaciones peritoneales, cuyos epitelios, aunque algunos trabajos experimentales han demostrado la a veces cúbicos y otras veces cilíndricos ciliados, llegan hasta posibilidad de su implantación. la formación de tubos glandulares, lo cual ha sido considerado Las investigaciones posteriores de Philipp y Huber ampliaron como una prueba de la transición hacia formaciones endome- el alcance de esta teoría al demostrar que no es indispensable triósicas. Según esta teoría, una parte o todo el epitelio de las la menstruación retrógrada, aceptando el transporte y la im- cavidades serosas abdominales, siendo el tejido madre de los plantación de fragmentos de mucosa en óptimas condiciones conductos miillerianos, podría originar epitelio endometrial de vitalidad, como serían los que se desprenden de focos de distópico. endometriosis de la porción intersticial de la trompa, la cual se continúa siempre, según los minuciosos estudios de los citados autores, con la mucosa uterina misma, debiendo considerarse Teoría disembrioplásica su origen como idéntico al de la adenomiosis. Las contracciones Sostienen que la endometriosis es el resultado de la transforma- tubarias pueden desprender partículas de ese endometrio ectó- ción de restos embrionarios. Hoy tienen muy poca aceptación. pico en cualquier momento del ciclo, dotado de plena vitalidad La heterotopia vestigial se originaría en: y capacidad para injertarse. * pronefros o mesonefros (Von Recklinghausen) e proliferación adenomatosa de nódulos o restos miillerianos Porinducción aberrantes (Locksatd-Kossmann) Esta teoría es una variante interesante de la anterior, ya * anomalías de diferenciación entre el epitelio uterino y tubario que aquí no es el endometrio el que se trasplanta y desa- de los conductos de Miller (Schridde-Schoenholz) rrolla sino alguna sustancia endometrial que induciría a los tejidos a desarrollar epitelio y estroma endometrial. Ciertos estudios experimentales demostraron que productos mens- Teoría migratoria truales filtrados y luego inyectados en la pared abdominal de Dentro de esta teoría se diferencian tres variables que presen- animales fueron capaces de desarrollar tejidos semejantes a tan características diferentes por lo que merecen ser detalladas endometriosis en el estroma adyacente. De esta manera se por separado: podría explicar el neumotórax catamenial, que difiere de la endometriosis del parénquima pulmonar. Se presenta en el Metastásicas 90% de los casos en el lado derecho y sus síntomas están aso- ciados a la menstruación. Como el líquido peritoneal circula A través de este mecanismo, podrían explicarse las localizacio- nes excepcionales. Las partículas de endometrio serían vehiculi- en el sentido de las agujas de reloj, podría llevar sustancias de zadas por la corriente linfática (Halban) o venosa (Sampson). la menstruación retrógrada fácilmente hacia el hemidiafragma derecho, pero partículas de más de 22 micrones no pueden pasar a través del peritoneo diafragmático; se filtran produc- Por implantación tos celulares catameniales pero no sustancias pequeñas, que Consideran sus defensores que la endometriosis no es una podrían inducir endometriosis. formación autóctona, sino el resultado de la proliferación de Muchas mujeres con neumotórax catamenial, curiosamente, partículas desprendidas del endometrio, las cuales fueron trans- tienen defectos diafragmáticos, hecho que facilitaría más la portadas hasta el lugar de su desarrollo ulterior. explicación de la teoría del implante. Según Sampson, algunos trozos de endometrio menstrual llega- rían por medio de las trompasal peritoneo pelviano, transportadas Deben reconocerse diversas causas patogénicas en la endo- por la acción antiperistáltica tubaria, en forma de menstruación metriosis, puesto que no es posible explicar todas las localiza- retrógrada, y la implantación se efectuaría gracias al poder histolítico ciones por un mecanismo Único. del estroma endometrial. La regurgitación de sangre menstrual a través de la trompa es un hecho innegable; más del 70% de las mujeres tienen sangre en la pelvis durante la menstruación, lo que se puede observar en laparotomizadas en período catamenial. Los * La endometriosis ovárica, del peritoneo pelviano y del ab- obstáculos que dificultan el drenaje uterino, tales como la retro- domen inferior, posiblemente sea causada por metaplasia de flexión, los miomas submucosos, las estenosis cervicales, etc., serían tejidos o por el injerto de partículas endometriales provenien- la causa más importante de la menstruación retrógrada. D'Hoodghe, tes del endometrio ortotópico (menstruación retrógrada) o de en 1977, demostró que la obstrucción quirúrgica del cuello uterino una endometriosis tubárica. Estas pueden ser desprendidas en la Macaco Rhesus producía endometriosis. no solo por mecanismos intrínsecos, sino también durante La mayor frecuencia observada en el ovario izquierdo se de- exploraciones intrauterinas, las persuflaciones tubarias y bería a que el flujo retrógrado quedaría atrapado en un espacio los raspados uterinos, especialmente estos últimos, ya que booksmedicos.org  548 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS pueden conservar parte de su capa basal, la que es de suma En las monas Rhesus (Macaca mulatta) con endometriosis importancia para la proliferación como injerto. inducida se halló una respuesta celular deficitaria (linfocitos * La endometriosis hallada en cicatrices de laparotomías (en T), con disminución del efecto citolítico, aún más manifiesto casos de histerectomías, pexias uterinas, etc.) o de interven- en casos moderados y severos. ciones vulvoperineales (especialmente si se efectuó raspado Las concentraciones del complemento se encuentran reduci- concomitante) posiblemente sea la consecuencia de injertos de das en forma inversamente proporcional al grado de afección. endometrio efectuados durante las maniobras quirúrgicas. Pueden deberse a un consumo mayor de complemento en los * Las muy raras localizaciones extraperitoneales son explicables núcleos de gran volumen. Puesto que los nódulos endometrió- por embolización de tejido endometrial o por inducción. sicos están rodeados por infiltrados de células plasmáticas y linfocitos, con identificación de varias inmunoglobulinas (IgG, Factores hormonales IgA, IgM), se ha planteado la posibilidad de la participación de fenómenos autoinmunitarios. La importancia de estos factores en la patogenia está deter- El desequilibrio entre linfocitos B y T y la respuesta inmuni- minada por las siguientes observaciones: taria alterada llevaría a la aparición de autoanticuerpos, lo cual * La endometriosis es poco frecuente después de la hace probable que los diferentes grados de reacción plástica menopausia. peritoneal revelen respuestas autoinmunitarias variadas, sugi- No se desarrolla antes de la menarca. riéndose un papel genético (inmunodeficiencia genéticamente La ablación ovárica produce su regresión. transmisible). Es rara en mujeres amenorreicas. Mejora durante el embarazo. Frecuentemente se asocia a otras patologías dependientes Macrófagos peritoneales de estrógenos, como miomatosis, hiperplasias miometriales, El líquido peritoneal tiene un volumen de 5 mL al comienzo mastalgia cíclica, etcétera. del ciclo y de 20 mL en la mitad de la fase lútea. La función de * Lasignosintomatología varía con el ciclo menstrual. este líquido sería la de promover la flotación de los anexos para facilitar la captación del ovocito y la motilidad tubaria. Si bien los implantes pueden tener receptores de estradiol, En la endometriosis leve, el líquido peritoneal está aumentado progesterona y andrógenos, solo el 40% presenta cantidades por un incremento de la permeabilidad, causada por irritación, evidenciables de receptores para estradiol y un 70% para proges- mientras que en las formas severas se halla disminuido, a raíz terona. Las menores concentraciones de receptores se observan del bloqueo que causan las masas endometriósicas. en los casos más severos, lo que explica de cierta manera las Normalmente, en el líquido peritoneal se puede encontrar respuestas dispares al tratamiento hormonal. gran cantidad de macrófagos, que se originan como monocitos Algunos estudios con microscopia electrónica demostraron en la médula ósea y que por diapédesis se incorporan a este la falta de sistemas canaliculares en el núcleo de las células de líquido. El número de macrófagos está muy aumentado y pre- los focos endometriósicos, que permitiría explicar la conducta senta una mayor maduración y actividad celular, estimulando autónoma o relativamente independiente a la influencia hormo- la liberación de diferentes tipos de interleucinas, que modifican nal que pueden tener algunos de estos focos. la producción de prostaglandinas y fibrinógeno. También se postuló la asociación de esta enfermedad con el De acuerdo con los datos disponibles a la fecha, la actividad cuadro de luteinización de los folículos no rotos (LUF), en el cual aumentada de los macrófagos reduciría la fertilidad por dos los bajos niveles de progesterona en el líquido peritoneal, facili- mecanismos: a) fagocitosis directa sobre los espermatozoides tarían la implantación de fragmentos de endometrio migrados y b) efecto en la concentración de prostaglandinas, las cuales a través de las trompas. además pueden ser sintetizadas por los propios implantes En pacientes con endometriosis se hallaron niveles elevados endometriósicos. de prolactina en plasma y líquido peritoneal, así como una hi- perrespuesta a la administración de TRH (hormona liberadora Síndrome del folículo luteinizado no roto de tirotrofina). En la actualidad se investiga el papel que pueden desempe- Este síndrome (FLNR) se caracteriza por la falta de ex- ñar los cambios en los niveles locales de prostaglandinas como pulsión del ovocito del folículo maduro que queda atrapado posible factor de infertilidad asociada a endometriosis, ya que en él, es decir, no hay expulsión del óvulo, pero la pared podrían modificar el ritmo de la motilidad tubaria. folicular sufre cambios como si fuera un cuerpo lúteo, pro- duciendo progesterona, por lo que al realizar las pruebas de temperatura basal, la prueba de progesterona plasmática, la Factores inmunológicos medición del pico de LH, etc. se obtienen resultados propios La posibilidad de que una alteración inmunológica determine de la ovulación. la aparición de esta enfermedad y explique la esterilidad se basa Sin embargo, si se efectúa una ecografía, o mejor una laparos- en observaciones experimentales y clínicas. copia, no se encontrará ningún estigma de ovulación. La endometriosis consiste en la implantación de un tejido Si bien la etiología del síndrome no es muy conocida, podría autólogo en localizaciones ectópicas del propio individuo, plan- estar relacionada con adherencias posoperatorias, con secuelas teándose una respuesta inmunológica defectuosa del huésped. de enfermedad inflamatoria pelviana y con endometriosis. booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSIS Y ADENOMIOSIS 549 Actualmente existen muchas controversias para explicar esta bién secretan citocinas proinflamatorias (interleucina-1p, relación y más aún acerca de que el síndrome de FLNR pueda IL-8, IL-6 y factor de necrosis tumoral a [TNF-01]). ser causa de endometriosis, como fue sugerido por algunos El estradiol local y sistémico puede estimular la producción autores. de PGE, por parte de la lesión, y de esa manera: - Activar las fibras del dolor - Favorecer la invasión de las lesiones neuronales Factores genéticos - Estimular la producción de neurotrofinas (NGF) y otras Varios estudios desarrollados al respecto demostraron una sustancias relación importante en familiares que se vieron afectados de - Promover la aparición de nociceptores que contribuyen al una manera similar: 6% en hermanas, 8% en madres; y además, dolor y a la inflamación persistente las que presentan endometriosis con antecedentes familiares de - Inhibir la apoptosis neuronal primer grado son más propensas a desarrollar cuadros severos El factor de sangrado endometrial (EBAF) no se expresa que las que no presentan dichos antecedentes (26% vs. 12%). de la manera correcta y puede contribuir a la hemorragia El riesgo relativo con familiares afectados de primer grado uterina. es de 7. El proceso inflamatorio estaría ligado al mecanismo de infer- Más recientemente se encontró un alto índice de concordan- tilidad por: cia para endometriosis en homocigóticos y no así en gemelos - Efectos tóxicos sobre gametos y embriones bicigóticos. No obstante, el papel verdadero de la herencia no - Compromiso de función fimbrial está aclarado. - Endometrio resistente a la acción de la progesterona y, por lo tanto, deficitario para la implantación, debido a una alteración en la expresión de los genes HOXA10 y FISIOPATOLOGÍA HOXA11 y en la integrina aVB3. Los productos químicos disruptores endocrinos y el ERFFI1 (inhibidor de la res- Aceptando que la endometriosis es de etiología multifactorial, puesta de receptores ErbB1) también pueden contribuir aún resta dilucidar de qué manera la enfermedad selecciona a la resistencia a la progesterona y tal vez a la disfunción sus pacientes; por qué compartiendo características de todo inmunitaria tipo, incluida la menstruación retrógrada, algunas mujeres la padecen y otras no. ANATOMÍA PATOLÓGICA El estudio y la comprensión de los mecanismos moleculares CN La endometriosis está constituida por glándulas y estroma en- asociados ha mejorado las teorías tradicionales y explican de dometrial. Los focos de hemorragia en el estroma, recientes y mejor manera la fisiopatología de la enfermedad: antiguos, son de aparición frecuente. En estos últimos se pue- den observar pigmentos hemosiderínicos, producto de la de- Las células de endometrio que llegan a la cavidad por mens- gradación de la hemoglobina de los eritrocitos extravasados, truación retrógrada funcionan y, como un tejido trasplantado, tanto en el tejido intersticial como dentro de los macrófagos. se adhieren a la superficie peritoneal, establecen un suministro de sangre e invaden las estructuras cercanas. * Las hemorragias de los implantes peritoneales producen depósitos de hierro subperitoneales, con aumento del flujo El componente histológico característico de la endometriosis sanguíneo y la inflamación. es la unidad elemental endometriósica, constituida por cuatro Se produce la infiltración de nervios sensoriales, simpáticos y elementos: parasimpáticos, y se genera una mayor respuesta inflamatoria. * Los implantes endometriales secretan estradiol y prosta- glándulas endometriales glandina E2, sustancias que provocan el aumento regional * estroma endometrial de (Bulun SE, 2009): * hemorragias, recientes o antiguas Macrófagos (proteína quimiotáctica de monocitos 1) * depósitos hemosiderínicos (fig. 27-5) Péptidos neurotróficos (factor de crecimiento nervioso) Enzimas para la remodelación de tejidos (metaloproteina- sas de la matriz)(MMP) Endometriosis peritoneal Inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP) Se clasifica, de acuerdo con su aspecto laparoscópico, en Sustancias proangiogénicos como el factor de crecimiento lesiones rojas, negras y blancas (cuadro 27-1). endotelial vascular (VEGF) En ocasiones, los implantes son observados en la serosa del Interleucina-8 (IL-8) útero o en la subserosa y se debe realizar diagnóstico diferencial * Las lesiones secretan haptoglobina, lo que disminuye la ad- con la adenomiosis, objetivo que se logra cuando se visualiza una herencia de macrófagos y de función fagocítica. zona de miometrio normal entre los dos planos. * Laslesiones y los macrófagos activados, que son abundantes En los implantes localizados en la vagina se debe realizar en el líquido peritoneal en mujeres con endometriosis, tam- diagnóstico diferencial con la adenosis tuboendotelial, que ge- booksmedicos.org  550 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS (aspecto similar a la cera), llamados nódulos necróticos seu- Células siderófilas Tejido citégeno doxantomatosos, y dificultan el diagnóstico histopatológico. Tubo epitelial Hemorragia Ante una biopsia laparoscópica de peritoneo con descripción de mancha blanca, y el cuadro histológico de fibrosis hialina cicatrizal con hemosiderófagos, en ausencia de elementos endo- metriales, se realiza el diagnóstico histológico de endometriosis inactiva o involutiva. Es imprescindible efectuar la biopsia amplia de varios focos peritoneales para poder obtener un diagnóstico certero de ac- tividad de las lesiones. Las adherencias muestran los mismos cuadros descritos. Los bolsillos y agujeros suelen presentar lesiones blancas involutivas. Lesiones rojas Son lesiones tempranas que morfolégicamente corresponden a focos superficiales. Están compuestas por estroma y nume- rosas glándulas proliferativas idénticas a la mucosa ortotópica, a veces con áreas hiperplásicas (12%). Estructuralmente se encuentra un número moderado de mitosis y una vascularización capilar abundante, expresando receptores de estrógeno (RE) y progesterona (PR) de igual manera que el endometrio ortotópico. La inmunomarcación demuestra una actividad proliferativa FIG. 27-5. Unidad elemental endometriosica. detectada con Ki-67 y una vascularización positiva para factor VIII similar al endometrio proliferativo. Esta forma se deno- mina activa y puede tener cambios secretores que dan origen a la forma funcionante. neralmente afecta a la mucosa, mientras que la endometriosis La neovascularización es fundamental para el crecimiento de se ubica en la profundidad de la pared. estos implantes; se detectan factores de crecimiento endotelial En el peritoneo también se pueden formar pequeños nódulos en el líquido peritoneal y, por inmunomarcación, en el tejido de color amarillo-marrón por su contenido en lipofuscina, que endometral eutópico y ectópico. Estos factores serían produ- contienen abundante cantidad de histiocitos llenos de ceroide cidos por los macrófagos del líquido peritoneal. CUADRO 27-1. ENDOMETRIOSIS. TIPOS DE LESIONES ROJA Superficial, Proliferativas, con Citógeno, Ausentes o Ausente Ki67 INICIAL prominente mitosis abundantes mitosis — escasos +++ ACTIVA idéntico a secreción y vascularización FMI endometrio infrecuente capilar rara ++++ ortotópico decidualización ER++ PR++ BLANCA Profunda rodeada Aisladas, o Hialino, fibroso, Moderada Predominante KI67+- LATENTE de tejido hialino ausentes, con cicatrizal cantidad Hialina FVIlH- INACTIVA revestimiento mitosis y Cicatrizal ER+- INVOILUTIVA cúbico vascularización PR+- ausente booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSISY ADENOMIOSIS 551 La gran vascularización, la marcada proliferación y la pre- Este se localiza en la cortical y la medular, y su reemplazo sencia de metaloproteinasas de matriz durante todo el ciclo, completo origina un quiste endometriósico de fácil extirpación, aun en presencia de progesterona (a diferencia del endometrio arrastrando una fina banda de parénquima ovárico. ortotópico), promoverían los implantes en otras áreas del Cualquiera de estas formas suelen tener distintos aspectos peritoneo. en un mismo quiste; pueden ser activas o inactivas; a veces son Se la denomina endometrosis inicial, activa o funcionante, notorios la fibrosis y los depósitos de hemosiderina, con muy cuando tiene cambios secretores. escaso o ningún remanente endometrial. También puede verse la transición de una estructura folicular con células granulosas o luteinizadas, con vascularización capilar endocrinoide a Lesiones negras manera de canasta en la base del quiste (fibrosis parietal), con Son lesiones intermedias; existe disgregación parcial en los áreas de revestimiento endometrial o abundantes acúmulos de focos endometriósicos activos con cicatrización periférica que hemosiderófagos. bloquea al implante. Se observan aisladas glándulas dilatadas con Cuando el caso es avanzado, el origen del endometrioma no detritos en su interior y escaso estroma sin proliferación celular. es demostrable y el tejido ovárico por fuera de la gruesa cápsula Disminuye la vascularización y los vasos muestran paredes más fibrosa muestra vasos engrosadosy aislados folículos primordia- engrosadas; la lesión es más profunda y se favorecen la inflama- les con ovocitos alterados, atrapados en la fibrosis. ción, la hemorragia y los depósitos de hemosiderina, la que es Ante el dato clínico-laparoscópico de endometrioma y el fagocitada por los macrófagos llevando a la fibrosis. hallazgo histológico de gruesa banda de fibrosis hialina cicatri- Expresa receptores positivos sobre todo de progesterona, zal, con abundantes hemosiderófagos, se realiza el diagnóstico que serían inactivos y no responderían a la acción hormonal histológico de endometriosis quística en regresión, inactiva o exógena o endógena. antigua. Corresponde a formas intermedias: endometriosis avanzadas También se pueden producir reacciones fibróticas, con sustitu- poco activas. ción del componente epitelial por la presencia de calcificaciones distróficas y excepcionalmente de hueso heterotópico. Otro cambio histológico presente en la endometriosis ovárica Lesiones blancas es la metaplasia del músculo liso, que se denomina —cuando es Predomina la fibrosis; hay focos profundos quiescentes, prác- prominente— endomiometrosis. ticamente avasculares, constituidos por glándulas aisladas con revestimiento en reposo y escaso corion citógeno, a veces con coloración pardoamarillenta que corresponde a depósitos de Nódulo de adenomiosis en el tabique recto hemosiderófagos en un tejido fibroso cicatrizal. Se la denomina endometriosis latente o inactiva (fig. 27-6). vaginal Este proceso difiere de los anteriores en su fisiopatología y se origina en la metaplasia de restos millerianos. Histológicamente Endometriosis ovárica se trata de un nódulo de músculo liso con glándulas y estroma Puede presentar dos tipos de lesiones: endometrial, con una pobre diferenciación inmunohistoquímica e independencia hormonal, con cantidades variables de recep- * Focos superficiales: con un comportamiento similar a la tores de estrógeno y progesterona. endometriosis peritoneal. En la Argentina es muy infrecuente, a diferencia de otras * Endometriomas o quistes achocolatados (figs. 27-7 y 27-8). regiones (Europa), que muestran una alta incidencia de este La formación de los quistes ováricos se ha explicado de dis- tipo de lesiones. tintas manera: Invaginación cortical de quistes endometrósicos: el proceso se origina en la adhesión de un foco de endometriosis peritoneal La Sociedad Argentina de Endometriosis y la Sociedad Argen- sobre la superficie del ovario. El fluido endometriósico crea tina de Patología sugieren que la endometriosis peritoneal una cavidad que da origen al quiste invaginado; este queda se originaría en implantes o metaplasia peritoneal, la ovárica constituido por el tejido endometrial activo, una capa de corteza tendría tres mecanismos de origen en focos superficiales o invaginada, medular y una capa de corteza externa. Este proceso en quistes preexistentes y la del tabique sería por metaplasia forma una gruesa cápsula fibrosa, con un plano definido, que múlleriana. A su vez, cada una de ellas tendría varios cuadros habitualmente se desprende con relativa facilidad. morfológicos que denotan actividad, función o inactividad e Metaplasia endometrioide: se produce sobre un quiste de in- involución. El patólogo debe contar con los datos clínicos, los clusión superficial localizado en la corteza. Esta metaplasia emite tratamientos realizados y fundamentalmente con la descrip- brotes hacia la corteza y su secreción produce un nuevo quiste ción laparoscópica, ya que su ausencia puede llevar a interpre- que se introduce en la medular ovárica con ramificaciones que taciones erróneas. Por ejemplo, las cicatrices o zonas retráctiles lo fijan firmemente, y que dificultan su extirpación sin arrastrar pueden tener distintos orígenes: por ejemplo, cirugías previas, una banda importante de cortical y medular ovárica. La biopsia del peritoneo será múltiple y debe estudiarse de Colonización de la endometriosis: la endometriosis superficial forma seriada y total para una correcta evaluación. coloniza un folículo estallado que puede mostrar luteinización. booksmedicos.org  552 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS FIG. 27-6. Diferentes tipos de endometriosis de acuerdo con su aspecto laparoscópico, en una misma paciente. CLÍNICA Sin embargo, en la mayoría de los casos presenta una signo- sintomatología clásica basada en las distintas expresiones de dolor, que a continuación se detallan: Signos y síntomas * Dismenorrea La endometriosis puede ser asintomática (20%) y diagnosti- e Dolor lumbar intenso durante la menstruación carse como un hallazgo en las siguientes situaciones: * Dolor pelviano crónico * Dispareunia profunda con pérdida de la libido o vaginismo * Estudios de rutina de fertilidad * Ecografías de control con hallazgo de endometriomas * Cirugías por otra patología ginecológica o no ginecológica FIG. 27-7. Quiste ovárico endometriósico. FIG. 27-8. Quiste achocolatado roto, dejando ver su contenido clásico. booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSISY ADENOMIOSIS 553 Hemorragia uterina anormal (generalmente cuando se asocia eventualmente llevar a una sensibilización del sistema nervio- a adenomiosis) so central, originando una respuesta exagerada a pesar de la - Sangrado intermenstrual ablación de las lesiones. - Sangrado menstrual en exceso - Spotting Además del dolor, que es lo característico del proceso, otros e síntomas se hacen presentes de acuerdo con el órgano donde * Cansancio previo y durante los ciclos menstruales se halla ubicado. Dolor a la defecación, tenesmo rectal, cólicos intestinales e La acumulación de sangre en el foco endometriósico, coinci- incluso sangrado rectal durante la menstruación dente con la menstruación, hace que el órgano afectado sufra Diarrea perimenstrual y/o constipación con dolor abdominal; variaciones de volumen, que pueden reconocerse en la repe- puede asociarse a colon irritable tición del examen físico. Molestias abdominales generalizadas, de aparición imprevi- sible, irregular y repentina Dolor agudo durante la fase periovulatoria o menstrual Conforme a la localización del proceso, se podrán presentar Urgencia miccional o disuria, más raramente hematuria los siguientes síntomas: Otras alteraciones cíclicas de presentación más rara, como la hemoptisis Infertilidad Dispareunia (algopareunia) El dolor en las relaciones sexuales suele manifestarse en las Dolor siguientes situaciones: * Endometriosis ovárica, cuando la gónada se halla adherida a El síntoma fundamental y característico de la endometriosis la hoja posterior del ligamento ancho (fig. 27-9). es la dismenorrea crónica y progresiva. Suele aparecer unos * Endometriosis de ligamentos uterosacros. días antes de la menstruación y persistir, aumentando pro- * Endometriosis del fórnix posterior con compromiso del gresivamente hasta llegar a su máxima intensidad, para luego tabique rectovaginal (fig. 27-10). decrecer y cesar, aunque en un grupo de pacientes los dolores * Endometriosis de perineo y vagina. pueden prolongarse (dolor pelviano crónico), persistir durante el ciclo y agudizarse en las menstruaciones, presentando solo La dispareunia profunda es la que aparece en el transcurso esporádicos o nulos momentos de bienestar. de la relación sexual, particularmente en ciertas posiciones, e imposibilita su desarrollo. Es característica en las endometriosis profundas: ligamentos uterosacros, fórnix posterior y tabique Habitualmente se manifiesta en el abdomen inferior y la región rectovaginal. sacra, irradiándose hacia los muslos; por momentos llega a ser invalidante y a modificar la actividad diaria: trabajo, actividad física, relaciones sexuales, etcétera. Tenesmo rectal, proctalgia y síntomas En general se presenta alejado de la menarca, diferenciándose de oclusión intestinal dela clásica dismenorrea esencial, enla cual el dolor se manifiesta tempranamente, próximo a ella, no es progresivo y se mantiene Se presentan en procesos estenosantes del intestino o en sin modificación en el tiempo. endometriosis profundas del tabique rectovaginal. Para que la endometriosis origine síntomas es necesario que haya alcanzado un desarrollo determinado. Sin embargo, no todos los órganos del aparato genital femenino tienen la misma Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiuria sensibilidad o respuesta al dolor; el útero particularmente es de Cuando la lesión asienta en la región vesicogenital. A veces sensibilidad reducida, de ahí que procesos patológicos destruc- puede presentar una leve hematuria. tores, como el cáncer del cuello, ocasionen escasa sintomatología dolorosa, lo mismo que ciertas intervenciones quirúrgicas sobre este órgano. Síntomas de irritación peritoneal Ya ha sido señalada la participación de las citocinas pro- Asociados al dolor pueden aparecer náuseas, vómitos y inflamatorias y los factores de crecimiento en la génesis del tenesmo rectal por irritación peritoneal, que puede simular dolor, pudiendo explicar la razón por la cual la endometriosis incluso una apendicitis. mínima también se asociaría a un dolor significativo. Las pruebas actuales indican que la endometriosis es un estado Hipertermia hiperalgésico, provocado por un procesamiento aumentado del dolora través de la médula espinal y el cerebro. Las fibras de los En ciertas ocasiones, probablemente por la reabsorción de nervios periféricos afectadas por las lesiones de endometriosis sangre extravasada, se comprueba un ligero aumento de la tem- podrían sensibilizar a las neuronas espinales del segmento y peratura, que oscila entre unas décimas y un grado. booksmedicos.org  554 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS “hostiles” al normal funcionamiento del ovario y explicarían de algún modo el mecanismo de la infertilidad asociada. Suele observarse: * Alteración anatómica de trompas, con angulaciones, traccio- nes y daño de fimbrias, con incapacidad para la captación del óvulo. * Ovulación deficiente - Por toxicidad. - Por encarcelamiento del ovario entre adherencias. - Por fallo ovárico (en pacientes con múltiples cirugías pre- vias) * Déficit implantatorio, especialmente en adenomiosis asociada. Sin embargo, lo descrito anteriormente no alcanza para explicar la infertilidad asociada a pacientes con endometriosis en estadios iniciales, que pueden presentar, incluso, menores niveles séricos de hormona antimiilleriana el día 3 del ciclo que las pacientes infértiles con obstrucción tubari: FIG. 27-9. Ovario adherido al ligamento ancho. En la endometriosis mínima o leve, el mecanismo biológico que causa la infertilidad sigue siendo difícil de explicar. La causa podría serde naturaleza inmunitaria, a lo que habría que sumarle un ambiente peritoneal hostil, que provocaría alteraciones en la Fistulas menstruales función espermática por un daño en el ADN de los espermato- Son muy poco comunes; pueden manifestarse en endome- zoides, con compromiso del citoesqueleto de los ovocitos. triosis de cicatrices de laparotomías, en las vaginoperineales o Otra teoría atribuye la responsabilidad a un defecto endo- umbilicales. Se originan en nódulos endometriósicos que aumen- metrial por disminución de la expresión de varios marcadores tan de volumen, cambian de coloración y se hacen dolorosos, y biológicos de la implantación. al abrirse provocan derrames sanguíneos. En las muy raras localizaciones pulmonares hay hemoptisis iterativa en los períodos menstruales. La endometriosis se asocia a un mayor riesgo de parto prema- turo, complicaciones prenatales y preeclampsia Infertilidad La infertilidad o subfertilidad es muy frecuente, y una de sus ca- racterísticas más notorias. Se cree que las alteraciones anatómicas, EXAMEN FÍSICO producto de las adherencias, las retracciones, la fibrosis y la pre- sencia de endometriomas, junto con la producción de sustancias Los casos leves o las endometriosis ováricas puras pueden como prostaglandinas, citocinas y factores de crecimiento, serían no presentar hallazgos físicos; por el contrario, en los casos complejos con obliteración del fondo de saco de Douglas, endo- metriosis rectovaginal, peritoneal y/u ovárica bilateral, el tacto vaginal puede revelar: Aumento de la sensibilidad en el fondo de saco posterior Palpación de nódulos en Douglas, ligamentos uterosacros, fórnix posterior o tabique rectovaginal Induración, engrosamiento y dolor en ligamentos uterosacros Retroversión uterina Dolor a la lateralización del cuello del útero Palpación de masas anexiales Fijación de anexos. El examen con espéculo puede revelar la presencia de lesiones pigmentadas amarronadas en el exocérvix, que en la mayoría de los casos no guardan relación con el estadio de la enfermedad, e incluso pueden ser hallazgos aislados o asociarse a endometriosis FIG. 27-10. Endometriosis del fórmix posterior y la vagina. incipientes sin relevancia clínica. booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSISY ADENOMIOSIS 555 En las endometriosis severas con compromiso del tabique cuencias de la endometriosis sobre la calidad de vida y sobre la rectovaginal puede verse la protrusion de nódulos hacia el fondo productividad laboral en una amplia muestra de pacientes, para de saco posterior, y en las endometriosis de vagina (posterior), lo cual reclutó 745 mujeres con endometriosis, entre 18-45 años, observarse los nódulos primarios, habitualmente turgentes y de 16 hospitales, de 10 países. dolorosos. Como datos iniciales, las pacientes con endometriosis tuvieron un mayor nivel educativo y un menor índice de masa corporal (IMC), con respecto al grupo control. El diagnóstico se efectuó, OTRAS CAUSAS DE DOLOR PELVIANO CRÓNICO. en promedio, 6,7 años después del inicio de los síntomas; la demora obedeció fundamentalmente a la derivación tardía al DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL especialista. Los siguientes cuadros tienen como síntoma común el dolor La calidad de vida de las pacientes con endometriosis estuvo pelviano crónico y deberían considerarse en el diagnóstico considerablemente comprometida; con una reducción impor- diferencial. tante en el aspecto físico (p = 0,02), en el desempeño físico y mental (p = 0,022) y en el dominio de dolor corporal (p = 0,039). * Ginecológicas La calidad de vida estuvo más comprometida en las mujeres - Salpingitis con dolor pelviano intenso (p < 0,001). En las pacientes con en- - Adenomiosis dometriosis, el mayor retraso diagnóstico se asoció con menor - Adherencias calidad de vida en el aspecto físico. - Infecciones crónicas Las pacientes con endometriosis refirieron mayor ausentismo - Síndrome de congestión pelviana que el grupo control, con una pérdida general de la productividad - Quistes de ovario laboral de 10,8 horas por semana. - Leiomiomas Enlos análisis de variables múltiples, la pérdida general de pro- * Urológicas ductividad laboral fue mayor en las mujeres con dolor pelviano - Cistitis intersticial sin trastornos de la fertilidad (p = 0,030) y en las pacientes con - Síndrome uretral dolor pelviano de mayor intensidad (p < 0,001); en cambio, fue - Infecciones crónicas del tracto urinario menor en las mujeres con un alto nivel educativo (p = 0,032). - Litiasis vesical Después de considerar el nivel educativo, el estado civil, el * Gastrointestinales tipo y el número de síntomas, la gravedad del dolor pelviano y - Colon irritable la presencia de otras enfermedades, el ausentismo (p = 0,019) y - Apendicitis crónica la pérdida general de productividad laboral (p = 0,014) fueron - Constipación mayores en las pacientes con síntomas más intensos. - Inflamación intestinal El GSWH fue el primer estudio que demostró que la calidad de Musculoesqueléticas vida y la productividad laboral se ven significativamente compro- - Hernia o enfermedad discal metidas en las mujeres con endometriosis, con independencia - Síndrome de atrapamiento nervioso del origen étnico o del país. Se comprobó un retraso diagnóstico - Mialgia importante, de 6,7 años, en concordancia con las observaciones - Espasmos del piso pelviano de estudios previos. Debe destacarse que la demora fue mayor - Dolor miofascial en las mujeres con más síntomas y con mayor IMC. La obesidad Psicológicas puede complicar la detección de los trastornos pelvianos. - Depresión El compromiso fue más importante en las mujeres con más - Trastornos del sueño síntomas y con enfermedad más avanzada. El dolor pelviano - Estrés psicológico y la gravedad de la endometriosis también fueron los factores - Abuso de sustancias tóxicas de mayor influencia en la pérdida de la productividad. Si bien - Maltrato físico y/o abuso sexual este parámetro no se analiza con tanta frecuencia como el ausentismo laboral, es responsable de casi el 60% de la pérdida de la productividad. Los costos asociados son importantes, IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA variables de un país a otro y más altos que los estimados con anterioridad. Otros estudios basados en un cuestionario contestado arro- Es conocido el impacto que tiene la endometriosis en la cali- jaron resultados verdaderamente relevantes: dad de vida y la productividad laboral de las enfermas: ausen- tismo, problemas de pareja, disminución de la libido y de la * El 85% de las pacientes refirieron una disminución en el autoestima, dispareunia, depresión, insomnio son solo algu- rendimiento laboral, y casi el 20% informaron que no podían nos de los problemas que estas pacientes padecen. trabajar debido al dolor. * El 70% de las pacientes informó que continuaba trabajando a pesar del dolor, lo cual se conoce como presenteísmo. En el año 2011, el Global Study of Women's Health (GSWH) * De las pacientes que admitieron faltar al trabajo, un 60% presentó un informe cuyo objetivo era determinar las conse- informó faltar un promedio de 3 días al mes, equivalente a booksmedicos.org  556 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS 34 días al año, debido a que se sentían “incapaces de llevar a cabo actividades físicas”. CUADRO 27-2. CLASIFICACIONES DE ENDOMETRIOSIS * Al año faltaron al trabajo un promedio de 20 días, debido a tratamientos, cirugías y recuperación. e Clasificación de Acosta (1973) * Estas tasas de ausentismo son más altas que las informadas * Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (1979, 1985, 1996) por pacientes que sufren otros trastornos dolorosos como * Koninckx Py Martin D (1992) migrañas, artritis, y dolores de columna. * Sistema FOATI (1994) * Una de cada 5 refirieron estar temporalmente discapacitadas * Nisolle My Donnez J (1997) en la parte física debido a los síntomas de la endometriosis. * Chapron Cy cols. (2003) * El 40% de las pacientes perciben que no han avanzado en * Sistema ENZIAN (2005) sus carreras profesionales como consecuencia directa de los * Sistema EFI (2010) síntomas de la endometriosis, específicamente debido a las altas tasas de ausentismo y poca productividad. Estas situaciones revelan que las pacientes con compromiso de las lesiones y posteriormente hacia la ubicación, teniendo severo de la calidad de vida y de productividad laboral deben en cuenta la fisiopatogenia. A partir del año 2000, los esfuerzos ser asistidas por un grupo multidisciplinario donde el apoyo estuvieron orientados a reconocer a la endometriosis profunda psicológico cumple un papel fundamental. como entidad y a intentar establecer el pronóstico de fertilidad Otro tema, relacionado con el impacto social de la enferme- posterior a la citorreducción. dad, es el costo económico en todos sus aspectos, aunque sus estimaciones no son fáciles; el tratamiento y seguimiento de la Clasificación de Acosta (1973) paciente con endometriosis determina un aumento considerable de los costos para el Estado y la sociedad. Este déficit se origina Divide la endometriosis en 3 categorías: leve, moderada y en varios puntos: pérdida de tiempo entre inicio de síntomas y severa, basándose en los hallazgos quirúrgicos, entre ellos la diagnóstico, costo de tratamientos médicos y quirúrgicos, natu- ubicación de las lesiones y la presencia de adherencias. raleza crónica de la enfermedad que provoca reinternaciones y reintervenciones y costos indirectos asociados con la reducción * Endometriosis leve de la calidad de vida y la capacidad de trabajo. - Lesiones recientes, no relacionadas con cicatrices o retrac- ciones del peritoneo - Implantes superficiales en el ovario, sin endometrioma ni CLASIFICACIÓN adherencias peritubarias * Endometriosis moderada Una antigua definición consideraba la topografía y la continui- - Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatrices y retrac- dad de las lesiones con el endometrio normal: las dividía en ción, o pequeños endometriomas (menores de 2 cm) endometriosis interna y externa y a esta última, según la rela- - Adherencias periováricas o peritubarias mínimas ción con el peritoneo, en intraperitoneal o extraperitoneal. Ac- - Implantes superficiales en el fondo de saco de Douglas tualmente, cuando el tejido ectópico se implanta en el espe- - Adherencias en rectosigma, pero sin invasión sor del músculo uterino se lo denomina adenomiosis, término Endometriosis severa que ha sustituido al de endometriosis interna. La definición - Lesiones en uno o ambos ovarios con endometriomas ma- “adenomiosis externa" se utiliza para señalar la endometriosis yores de 2 cm profunda, más específicamente el nódulo adenomiótico rec- - Ovarios encarcelados por adherencias tubarias tovaginal. - Trompas obstruidas - Obliteración del fondo de saco de Douglas - Engrosamiento de los ligamentos uterosacros - Compromiso del tubo digestivo y/o vías urinarias Numerosos sistemas de clasificación han sido propuestos para describir la endometriosis de acuerdo con la extensión anatómica y la gravedad de la enfermedad (cuadro 27-2); sin Clasificación de la Sociedad Estadounidense embargo, ninguno ha encontrado el consenso de la comunidad científica. No se ha logrado, a pesar de aumentar el caudal de de Medicina Reproductiva (1979, 1985, 1996) conocimientos, una clasificación que considere la distribución, En 1979, la American Fertility Society (AFS) presentó su la profundidad, la gravedad de la enfermedad, el tratamiento y primera clasificación, que divide la endometriosis en leve, pronóstico. moderada, severa y extensa. Por primera vez se introduce una Las primeras iniciativas para clasificar la endometriosis se escala de puntuación y valora la presencia de adherencias a remontan al año 1920, cuando el grupo de trabajo de Sampson peritoneo, ovarios y trompas. Dicha clasificación presentaba describió la asociación entre adherencias y quistes hemorrágicos. aspectos interesantes, pero se basaba en una supuesta progresión Años después comenzarían a surgir nuevos intentos de clasifi- de la enfermedad y no podía predecir la posibilidad de gestación cación, en un principio orientados a la descripción y extensión posterior al tratamiento. booksmedicos.org  CAPÍTULO 27 | ENDOMETROSIS Y ADENOMIOSIS 557 En el ano 1985, la American Fertility Society realizé una podrán requerir un tratamiento de alta complejidad como una revisión de esta clasificación (R-AFS) basada en la valoración in- fertilización asistida (cuadro 27-4). traoperatoria de la extensión peritoneal y ovárica, las adherencias tuboováricas y el grado de obliteración del espacio de Douglas; - Estadio I (mínima): 1-5 puntos además estableció la diferencia entre enfermedad superficial y - Estadio II (leve): 6-15 puntos profunda, considerando la severidad de las adherencias, ya sean - Estadio III (moderada): 16-40 laxas o densas (cuadro 27-3). - Estadio IV (severa): > 40 puntos A cada tipo de lesión se le asigna un puntaje y la suma final clasifica la endometriosis en diferentes estadios. De esta manera, La clasificación de la ASRM ha sido ampliamente cuestionada a través de la puntuación, se intenta establecer el pronóstico pero sigue siendo, tal vez, la más utilizada. Las limitaciones de reproductivo de la paciente. esta clasificación son: Sin embargo, esta revisión fue cuestionada ya que no hacía referencia al dolor pelviano, ni a los implantes a distancia. * Dificultades en el sistema de puntuación Tampoco establecía una correlación precisa entre el estadio de - La puntuación asignada no refleja la verdadera importan- la enfermedad y la intensidad de los síntomas, la respuesta al cia de la lesión. Por ejemplo, un endometrioma de 4 cm tratamiento y la posibilidad de recidiva. tiene una puntuación de 20, mientras que una lesión peri- Para mejorar la exactitud del sistema de puntuación de los toneal profunda de 3 cm es puntuada con 4. endometriomas ováricos, otros autores sugirieron la necesidad - Los límites de los estadios. de disponer de una confirmación histológica o de considerar las - La diferencia de pronóstico entre los distintos casos clasifi- siguientes características: cados como estadio IV. Por ejemplo, dos endometriomas de 4 cm (40 puntos) es igual a la obliteración total del Douglas. Diámetro del quiste < 12 cm * Depende de la subjetividad de la observación del cirujano. - Adherencias a la pared pelviana lateral y/o al ligamento - La identificación y descripción de las diferentes lesiones es ancho una tarea compleja, y está supeditada a la experiencia del - Endometriosis en la superficie del ovario cirujano. Contenido fluido espeso y achocolatado * Es poco reproducible. - La variabilidad interobservador es tan grande que solo También debe considerarse la morfología de los implantes puede clasificar correctamente al 22% de las mujeres con peritoneales, que serán categorizados en 3 grupos, de acuerdo endometriosis mínima y al 13% de las endometriosis mo- con su coloración: deradas. * Falta de utilidad clínica. - Rojos (rojos, rojo-rosado, lesiones claras) - No hay una correlación entre el estadio y la intensidad del - Blancos (blancos, amarillo-marrón) dolor. - Negros (negros y azules) - No predice respuesta al tratamiento. - No es un buen predictor del embarazo después del trata- En 1995, la AFS se convirtió en la American Society of Repro- miento. ductive Medicine (ASRM) y un año después modificó la clasifi- cación, con el objetivo de evaluar la respuesta al tratamiento y la posibilidad de gestación. De esta manera se publicó la segunda y Clasificación de Koninckx PR y Martin DC (1992) última revisión del sistema de puntuación de la AFS. En 1992, Koninckx y Martin describieron tres subtipos de La clasificación de la ASRM (1996) incluye la descripción endometriosis profunda (n = 136 sobre 1.252 laparoscopias), morfológica de las lesiones de color blanco, rojo o negro, y definida entonces como la presencia de lesiones con una pro- clasifica la endometriosis en estadios 1 (mínimo), 11 (leve), 111 fundidad de invasión < de 5 mm: (moderada) y IV (severa). Se caracteriza porque intenta evaluar, mediante un sistema e Tipol de puntaje, el pronóstico fértil y genera un valor que determina - Lesiones infiltrantes superficiales de distribución cónica la conducta terapéutica. e Tipoll Tiene cuatro estadios, que toman en cuenta: - Lesiones profundas cubiertas por adherencias extensas y zonas de retracción peritoneal * Localización del implante: peritoneal, ovárico o tubario, en - Pueden ser precursoras de las lesiones tipo III forma unilateral o bilateral * Tipo III * Tamaño o extensión del implante - Lesiones profundas esféricas: adenomiosis y nódulos del * Presencia y tamaño de quistes ováricos tabique rectovaginal * Formación y tipo de adherencias - Respondena tres orígenes: Así se genera un puntaje que permite clasificarla de acuerdo ® Infiltración profunda del tejido conectivo laxo con su compromiso. Los estadios 1 y II son pasibles de trata- = Progresión de las lesiones tipo II mientos de baja complejidad, mientras que los estadios III y IV mM Metaplasia o crecimiento de restos miillerianos booksmedicos.org  558 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS CUADRO 27-3. CLASIFICACIÓN DE LA SOCIEDAD ESTADOUNIDENSE DE MEDICINA REPRODUCTIVA (1979, 1985, 1996) A Ejemplos y guías de manejo Estadio | (mínimo) Estadio Il (leve) Estadio Ill (moderado) Peritoneo Peritoneo Peritoneo Implantes superficiales -13cm 42 Implantes profundos — —>3 cm +6 Implantes profundos —>3 cm +6 Ovario derecho Ovario derecho Fondo de saco Implantes superficiales — 7 booksmedicos.org  560 PARTE VIII | ENDOMETRIOSIS Y ADENOMIOSIS Clasificación de Nisolle My Donnez J (1997) - Fondo de saco de Douglas - Tabique rectovaginal A través del estudio morfológico e histológico de los diferentes * Compartimento B (plano horizontal) tipos de lesiones, establecen tres entidades separadas, con distin- - Ligamentos uterosacros ta patogenia: endometriosis ovárica, peritoneal y rectovaginal. - Ligamentos cardinales Esta última se subdivide de acuerdo con la ubicación de la endo- - Pared pelviana metriosis y el lugar de crecimiento del nódulo adenomiótico. * Compartimento C (plano dorsal) - Intestino * Ovárica - Recto * Peritoneal - Recto-sigma * Rectovaginal propiamente dicha (nódulo adenomiótico) - Tipo 1 (15%) de septo rectovaginal También considera la extensión de la enfermedad hacia el úte- - Tip 11 (60%) de fornix vaginal posterior ro (adenomiosis) y localizaciones extragenitales: extensión “F” - Tipo 111 (25%) de pared rectal * FA: adenomiosis * FT: salpingitis ístmica nodosa La clasificación de Nisolle y Donnez es de las más usadas ac- * FB: vejiga tualmente, ya que de manera descriptiva identifica la loca- * FU: intestino, recto, sigma, ciego, íleon lización y severidad de las lesiones, y permite establecer los * FO: otras localizaciones, diafragma, etcétera tratamientos correspondientes. Es muy útil y complementa la clasificación revisada de la AFS al permitir una mejor descripción de las lesiones profundas, la participación de estructuras retroperitoneales y el compromiso Clasificación de Chapron C y cols. (2003) de otros órganos, como intestino, útero, uréter y vejiga. Chapron y cols. realizaron un estudio retrospectivo sobre 241 De esta manera permite clasificarla en diferentes comparti- pacientes con diagnóstico de endometriosis profunda, observan- mentos y reflejar los órganos afectados. do la siguiente distribución: Limitaciones: - A pesar de ser muy descriptivo, este sistema no incluye * Compartimento posterior (predominantemente) los signos y síntomas de la enfermedad, como el dolor y la - Ligamentos uterosacros (58%) infertilidad. - Vagina (18%) Poca aceptación por parte de los ginecólogos debido a la - Intestino (16%) * Compartimento anterior complejidad de la documentación y la ausencia de facto- res significativos (dolor, infertilidad) para la utilización - Vejiga (8%) clínica. Clasifican la endometriosis profunda en función de su loca- lización y la asocian al tipo de procedimiento quirúrgico que se Sistema EFI (Endometriosis Fertility Index) (2010) puede utilizar para su resolución. Está diseñado para predecir las posibilidades de gestación * Anterior Al: Vejiga con tratamientos no FIV (fertilización in vitro), posterior a la - Cistectomía parcial laparoscópica estadificación y tratamiento quirúrgico. * Posterior P1: Ligamentos uterosacros Es útil solo para pacientes infértiles que ya hayan sido estadi- - Resección laparoscópica ficadas y es el único sistema que predice un resultado clínico. * P2: Vagina Para alcanzar el la puntuación (score) EFI se consideran las - Resección vía laparoscópica o vaginal siguientes variables: * P3: Intestino - Resección vía laparoscópica o laparotómica * LFS (least function score): score de función * Factores históricos * Factores quirúrgicos. Sistema Enzian (2005) Score de función: se establece de acuerdo con los hallazgos En el año 2005 se introdujo una nueva forma para clasificar intraoperatorios de la afectación de ambas trompas, fimbrias la endometriosis profunda, la puntuación (score) ENZIAN, que y ovarios. la divide en 3 compartimentos, de acuerdo con las dimensiones en el espacio, y las relaciona con la profundidad de invasión - Factores históricos: se obtiene un puntaje de acuerdo con: (< lem, 1-3 cm, > 3 em). o Edad * Compartimento A (plano vertical) © Años de infertilidad © Embarazos previos - Vagina booksmedicos.org  CAPÍTULO27 | ENDOMETROSISY MIOSIS 561 Factores quirúrgicos: se establece a través de la sumatoria siones, pero existen distintos elementos que permiten efectuar de los puntos obtenidos del score de función (LFS) y de dos un diagnóstico presuntivo. scores de la clasificación AFS (score de endometriosis ovárica AFS y score total AFS); de esta manera se establece un score quirúrgico total. Anamnesis La anamnesis es de fundamental importancia para la recopila- Finalmente de la suma del score quirúrgico total más los ción de datos que permitan arribar a un diagnóstico presuntivo factores históricos se establece el score EFI: Endometriosis de endometriosis. Fertility Index, que permitirá establecer el porcentaje estimado de embarazo. Su uso proporciona tranquilidad a los pacientes con buen Examen físico pronóstico, y evita la pérdida de tiempo y el tratamiento para No difiere del examen ginecológico habitual, pero pone es- las personas con mal pronóstico. pecial énfasis en la presencia de nódulos a nivel de ligamentos Limitaciones: uterosacros y fondo de saco de Douglas, fijación de los genitales internos y presencia de masas ováricas. - Diferencias subjetivas intraobservador e interobservador. - No predice aspectos de la endometriosis asociada al dolor (aunque no fue diseñado para eso). Imágenes - No incluye las anormalidades uterinas, que puede ser un factor necesario par