Embarazos prolongados.pdf

270 B. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMAlÍAS DE lA DURACIÓN DEl EMBARAZO 271 Cuidados durante los perlados de dilatació...

270 B. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMAlÍAS DE lA DURACIÓN DEl EMBARAZO 271 Cuidados durante los perlados de dilatación y expulsivo rfodo de mayor tonismo del istmo. El examen radioló- no más tarde de las 24 a 26 semanas, para evitar la no se triplica en relación con el embarazo de término. del parto prematuro gico se realizará mediante una histcrocervicografia y complicación de la rotura de las membranas y la infec- Debe vigilarse por ecografía a través de la medida del mostrará al canal cervical dilatado con desaparición. ción. Las tasas de exito de esta operación son discuti- perlmetro abdominal fetal. 1) Evitar la amniotomía. del estrechamiento que habitualmente se observa a das. En general se puede decir que los resultados son 2) Traslado anticipado a la sala de partos. También puede ayudar a confirmar la edad gesta- nivel del orificio interno. tanto mejores cuanto menor sea la dilatación del cue- cional por amenorrea la existencia de una prueba pre- 3) Presencia anticipada de personal capacitado para la atención del recicn nacido prematuro (equipo neonatal). Durante el embarazo el diagnóstico se realizará so- llo y no se observe el prolapso de las membranas al coz positiva para el diagnóstico de embarazo [antes de 4) Episiotomia en nuliparas con pcriné tenso. bre la base de los antecedentes de abortos tardíos o de momento del cerclaje (véase Prevención del parto los 40 días de amenorrea) basada en la elevación de las 5) Proscribir el empleo de ventosa obstetrica. partos inmaduros ocurridos durante el segundo tri- prematuro, Cerclaje cervical). gonadotrofinas coriónicas. Un examen ginecológico mestre y de los síntomas y signos clínicos que presen- temprano (antes de las 12 semanas) que haya estima- ta la paciente, ya mencionados más arriba. do el tamaño uterino puede ser otro elemento de ayu- Se utiliza la ecografía de alta resolución para visua- EMBARAZO PROLONGADO da. INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL lizar el canal cervical entreabierto y la protrusión del El momento de aparición de los latidos del corazón saco amniótico [signo del lápiz). Aunque la incompe- Se denomina embarazo prolongado o de postérmi- fetal (auscultables entre las 18 y 20 semanas) y de los La incompetencia del orificio interno del cuello del tencia cervical no sea manifiesta, un signo que se no a aquel cuya duración sobrepasa el limite de 293 primeros movimientos del feto percibidos por la madre títero [incompetencia cervical, insuficiencia istmico- asocia con riesgo de parto prematuro es cuando el dias o 41 semanas y 6 dlas desde el comienzo del ulti- presenta una gran variabilidad. Por ello estos paráme- cervicall se caracteriza por la dilatación indolora del canal cervical cerrado está acortado a 15 mm o menos, mo ciclo menstrual. tros clinicos no son útiles para conocer con cierta cuello. Produce la expulsión prematura del huevo de- evaluado por ecografla trasvaginal (To, Alfirevic, Hcath Frecuencia. Varia según el método para calcular la exactitud la edad gestacional cuando se sospecha un bido a que el cuello es incapaz de cumplir su función ct al., 2004). edad gestacional. Por la fecha menstrual es de 7,5% y embarazo prolongado. de retención. Su frecuencia oscila entre el 0,5 y el 3%o Es conveniente recordar que existen casos de insu- por ecografía precoz del 2,5%. La frecuencia mas real la prolongación de ia gestación suele asociarse con de los partos. Se trata de un proceso esencialmente del ficiencia funcional, que se manifiestan sólo durante el seria cercana al 1% cuando coinciden el antecedente disminución de la cantidad de liquido amniótico. En segundo trimestre del embarazo. (aborto tardlo y par- embarazo, desapareciendo la incompetencia fuera del menstrual y el de la ecogra fla prel'"oz. algunos casos se puede notar clínicamente la reduc- ·..._.' to inmaduro). mismo. Estos casos dificultan el diagnóstico y la indi- Etiologfa. Los conocimientos sobre las causas que ción del tamaño uterino (signo de Ballantyne-Runge) Etiologfa. Puede ser: 1) congénita, por malforma- cación operatoria, especialmente si la mujer es exami- intervienen en la prolongación del embarazo son muy (Ciifford, 1954; Sjosted, 1958; McCiure Browne, 1963). C...../ ciones uterinas, o 2) traumática, por dilataciones in- nada antes del comienzo de la gestación. escasos. En el apartado sobre iniciación del parto (cap. E~to se puede estudiar con la exploración ecográfica, tempestivas previas con bujlas mayores de 10, La evolución sigue habitualmente el siguiente pro- 11) se aclaran algunos mecanismos que pueden ser VIsualizando los bolsillos de liquido amniótir.o. El o1¡:.. amputación de cuello, electrocoagulaciones profun- ceso: dilatación progresiva del cuello, hernia de las responsables del desencadenamiento del mismo. Se goamnios representa un signo de mal pronóstico (véa- das, legrados, partos operatorios. membranas, iniciación de las contracciones y expul- supone, aunque sin fundamento científico, que en el se Oligoamnios). ·-=· Sintomatologla y diagnóstico. la evolución espon- sión rápida e indolora o poco dolorosa del huevo, fre- caso de prolongarse la gestación esos mecanismos es- Las investigaciones hormonales no permiten orien- tánea es la interrupción del embarazo generalmente en cuentemente, aunque no siempre, en bloque, con feto tarian alterados. tar el diagnóstico. Lo mismo ocurre con la citologla el segundo trimestre y a veces en el tercero, la cual se vivo. La bolsa puede romperse en el curso de la expul- Se han identificado algunas pocas variables que se exfoliativa, pues no hay modificaciones de los exten- caracteriza por su rapidez, ausencia relativa de dolor y sión, aunque no es lo más habitual. asocian con el embarazo prolongado, como la edad didos específicos del embarazo prolongado. la expulsión del huevo en bloque con feto vivo. Previa- Pronóstico. El pronóstico materno es bueno. Desde · [más frecuente en las madres menores de 35 años) y la En todos los embarazos prolongados, ciertos o sos- mente la paciente se puede quejar de molestias difusas el punto de vista fetal es reservado, ya que las positii- paridad [más frecuente en las nuliparas) [McCiure pechosos, se debe establecer un diagnóstico lo más en el hemiabdomcn inferior, y al examen genital se lidades de que el embarazo llegue al término o cerca Browne, 1963; Loveno, 1984). completo posible de la salud y madurez del feto en......../ puede apreciar el borramiento y la dilatación progresi- de él son muy difíciles de predecir, aun después de una Diagnóstico. Se establece por el cálculo de la edad particular antes de decidir el momento y la via pa;a la va e indolora del cérvix. El examen con espéculo mues- correcta reparación quirúrgica. gestacional sumando los días trascurridos desde el pri- terminación del embarazo [cap. 5). tra a las membranas ovulares haciendo protrusión a. Tratamiento. Consiste en la reparación quirúrgica mer día del comienzo de la ultima menstruación has- En resumen, para el diagnóstico de embarazo pro- través del cuello. de la dehiscencia istrnicocervical antes del embarazo ta la fecha de la consulta. Si la cifra sobrepasa el limite longado el dato fundamental es el conocimiento exac- El diagnóstico diferencial debe establecerse frente siempre que sea posible, y el cerclaje durante el emba- de 293 dias o 41 semanas y 6 días, se trataría de un to de la fecha de la última regla, precedida de ciclos a otros factores de aborto habitual [véase Aborto). razo. Su técnica se describe más adelante (véase cap. embarazo prolongado o de postérmino. Este cálculo regulares. La valoración conjunta de la anamnesis, la El diagnóstico puede realizarse antes de la gesta- 13: las operaCiones obstétricas). cuenta con las limitaciones antes mencionadas (es vá- semiologia y los dato"s de la ecografía puede propor- ción o durante ella. Las indicaciones para estas intervenciones se basan lido en mujeres que previamente a la última falta cionar un diagnóstico más acertado, en particular si El antecedente que domina es siempre el de abor- fundamentalmente en un diagnóstico preciso, que menstrual tenlan ciclos regulares, que recuerden la fe- hay dudas sobre la fecha de la última menstruación. tos tardíos o partos inmaduros a repetición, habitual- permita descartar los abortos o partos inmaduros de cha y que no hayan tomado contraceptivos orales al Pronóstico materno. La prolongación del embarazo mente en el segundo trimestre, a lo cual se puede otra etiologla, ya que en su mayor parte no obedecen menos 3 meses antes de la primera falta). con feto vivo tiene el mismo pronóstico materno que agregar el de traumatismos genitales o intervenciones a incompetencia cervical. En los casos tfpicos descri- La edad gestacional estimada por la amenorrea las gestaciones de término normales. Los riesgos cono- quinirgícas vaginales dificultosas. tos, fuera de la gestación, la intervención quirúrgica se (cap. 5), en particular en casos de duda, podrá ser con- cidos de la inducción del parto y la operación ces~rea Antes del embarazo el diagnóstico puede estable- halla indicada. Pero durante el embarazo, en los sín- firmada si existió alguna exploración ecográfica previa no están aumentados cuando se aplican al embarazo cerse clínica o radiológicamente. dromes incompletos que son debidos a insuficiencia del embrión o del feto. Si se midió la longitud craneo- prolongado. El examen vagina/revela: 1) 1~ presencia de un des- funcional, se deberá intentar primero el tratamiento caudal antes de la 13a. semana, se podrá asegurar la Pronóstico fetal y del recién nacido. Apartir de la se- garro cervical de topografía y extensión variables, que preventivo con reposo y la indicación para un cerclaje edad gestacional con un error de estimación menor de mana 42 y a medida que se prolonga la gestación, la puede extenderse hasta el istmo; en otros casos, bas- estaría reservada a mujeres con antecedentes de 3 o una semana. Si se midió el diámetro biparietal entre la mortalidad perinatal se eleva en forma significativa. El tante frecuentes, el cuello no presenta lesión aparen- más embarazos perdidos en el segundo trimestre 13a. y la 27a. semana, se estimará la edad gestacional componente más aumentado es el de la mortalidad fe- \./ te alguna; 2) la dilatación istmicocervical, que perinite [véase Prevención del parto prematuro). En este caso con un error de.± 1 semana (Fescina, 1984; Blondel, tal, en especial la que ocurre durante el parto. Los fetos el pasaje de buji"as de Hegar de! B mm de diámetro o el momento de realizar el cerclaje cervical (técnica de 2002). y los recién nacidos de embarazos cronológicamente nuis sin dolor ni dificultad. Esto es mas significativo McDonald, 1963) es pasadas las 14 semanas, para des- En el embarazo prolongado se puede presentar ma- prolongados, aunque no presenten signos clínicos de cuando se lleva a cabo en la segunda fase del ciclo, pe- cartar los abortos tempranos debidos a otras causas y crosomía fetal [peso mayor de 4000 g). Este fenóme- posmadurez, pueden morir más fácilmente y sin causa  272 8. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMAL[i\S DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO 273 evidente durante el embarazo, el parto o en los prime- se ha podido demostrar la eficacia de la aspiración producir taquisistolia, pero como se acompaña de una b) Ante la sospecha de un embarazo prolongado ros días de vida. En algunas embarazadas con tendencia orofaríngea realizada una vez que ha salido la cabeza baja intensidad de las contracciones y sin elevación (dudas en la fecha de la edad gestacional y sin exáme- a. prolongar sus embarazos, la muerte pcrinatal se pue- y antes de la expulsión total del feto, pero una vez que del tono muscular uterino (linea de base), no aumen- nes ecográficos). En situaciones de duda, antes de in- de repetir en forma habitual. También la morbilidad fe- éste ha nacido, ante la presencia de meconio se debe ta la incidencia de sufrimiento fetal. Es importante dicar la interrupción del embarazo se deberá realizar el tal debida a una distocia mecánica de hombros puede realizar de inmediato. La aspiración endotraqueal por siempre comenzar con una dosis única baja de 25 ~tg diagnóstico de la madurez pulmonar fetal para evitar duplicarse cuando se la compara con la encontrada en intubación, para evitar un síndrome de aspiración me- de misoprostol para conocer la respuesta uterina. Si que, por error, se extraiga un feto inmaduro con los el embarazo de término. conial, se aplica en los casos de recién nacidos asfícti- ésta fue insuficiente, luego de transcurridas 12 horas, riesgos que ello implica. La incidencia de diagnósticos clínicos de sufrimien- cos con meconio espeso en su liquido amniótico. En se puede aplicar otra dosis igual de 25 ~lg o, si la res- Con cuello maduro y previa comprobación de la to fetal intraparto en los embarazos prolongados es cambio en los nacidos vigorosos y a termino, con líqui- puesta fue nula, como máximo aplicar una segunda madurez y salud fetal, se intentará la inducción del mayor que en los de término pero no se ha podido de- do amniótica teñido con meconio, no hay evidencia de dosis de 50 ¡¡g. Es muy ·importante no sobrepasar las parto. Con cuello inmaduro se propone una conducta mostrar una reducción de la presión parcial de oxíge- la eficacia de la aspiración de rutina por intubación dosis indicadas para evitar los efectos adversos cola- expectante y con control frecuente de la vitalidad y no ni de la saturación de oxígeno de la hemoglobina endotraqueal para reducir problemas neonatales en terales mencionados. Generalmente con la aplicación crecimiento fetal (cap. 5; véase también el apartado de la sangre fetal del cordón umbilical, obtenida in- relación con la simple maniobra de aspiración orofa- de prostaglandinas, y mejor con este análogo, se evi- siguiente). Si las pruebas fetales son normales, se es- mediatamente después del nacimiento y antes de la ríngea (síndrome de aspiración meconial, quejido, ta en muchos casos el uso adicional de oxítocina perará la maduración cervical para iniciar una induc- primera respiración del neonato (Bouw, 1978; Loveno, neumotórax, necesidad de oxigeno, convulsiones, en- (véase, en cap. 13, Inducción del parto). ción o bien la iniciación espontánea del parto. 1984). cefalopatía hipoxicoisquemica) (Linder, 1988; Daga, Si es necesario recurrir a la oxitocina y luego de 10 e) Operación ces