Economie de santé - PPH-2025 PDF

MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONSINFIRMIERES ET TECHNIQUES DE SANTE RABAT Economie de santé Filière technique Facilité par : Qouhafa. Meryem...

MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA PROTECTION SOCIALE INSTITUT SUPERIEUR DES PROFESSIONSINFIRMIERES ET TECHNIQUES DE SANTE RABAT Economie de santé Filière technique Facilité par : Qouhafa. Meryem S1/2024-2025 Sommaire Chapitre I :.................................................................................................... 5 a. La santé et l’économie....................................................................... 5 Qu’est-ce que la santé ?........................................................................ 5 b. L’économie de la santé...................................................................... 6 3-1 Qu'est-ce que l'« économie de la santé » ?................................... 6 3-2 Economie de santé et Concepts clés :......................................... 6 3-3 Les agrégats nationaux en Economie de santé.......................... 7 Chapitre II : La typologie des coûts et leurs estimations......................... 8 1. Définition des concepts......................................................................... 8 2. Caractéristiques du coût...................................................................... 8 3. Les types des coûts............................................................................. 8 d. Les composantes du coût d’un programme de santé..................... 9 e. Calcul des coûts.................................................................................. 9 Chapitre III : Evaluation économique...................................................... 10 1. Définition des concepts....................................................................... 10 2. Différents types d’analyse.................................................................. 10 2.1 Etude du coût de la maladie...................................................... 10 2.2 Minimisation des coûts / AMC................................................. 10 2.3 Analyse coût-efficacité/ACE..................................................... 10 2.4 Analyse coût- bénéfice / ACB.................................................... 11 2.5 Analyse coût utilité/ACU........................................................... 11 Chapitre IV : Le financement du système de santé................................ 13 1. Système de santé................................................................................. 13 1-1 Principes d’un système de santé......................................................... 13 1-2 Objectifs d’un système de santé.......................................................... 13 1-3 Fonctions du système de santé............................................................ 13 2 1-4 Les caractéristiques d’un système de santé...................................... 13 1-5 Les modèles de système de soins......................................................... 14 1-6 Le système de protection sociale......................................................... 14 1.6.1 Grands modèles de protection sociale................................... 14 2. Le financement de la santé................................................................. 15 2.1 Acteurs du système.......................................................................... 15 2.2 Sources de financement :................................................................ 15 2.3 Modalités de paiement:................................................................... 15 3. Financement du SNS marocain......................................................... 16 3-1 Organisation du système de santé marocain..................................... 16 3-2 Les sources de financement................................................................. 16 3-3 Le financement de la santé et ses sous-fonctions............................... 16 Chapitre V: Couverture médicale de base............................................... 17 1. Définitions et concepts........................................................................ 17 2. Quelques Terminologies..................................................................... 17 3. Architecture de la CMB......................Error! Bookmark not defined. 4. Agence nationale de l’assurance maladie...................................... 19 Chapitre VI : Consommation médicale.................................................... 19 a. Définition des concepts.................................................................... 19 b. Facteurs influençant Consommation des Soins............................ 20 3 Introduction L’histoire de l’économie de la santé s’ouvre pour certains en 1776, avec l’ouvrage La Richesse des nations d’Adam Smith dans lequel l’auteur analyse à la fois les déterminants de la santé et le fonctionnement du marché des services de santé. Pour d’autres, c’est au titre de son Traité de l’administration des finances de la France de 1784 que Jacques Necker mérite d’être reconnu comme le premier économiste de la santé. Plus traditionnellement toutefois, les économistes de la santé considèrent que la discipline est née en 1963, avec l’article du prix Nobel d’économie, Kenneth Arrow (1963). Mais la reconnaissance de la contribution de l’économie de la santé à l’analyse de ce domaine devra pour sa part attendre de nombreuses années. Quant à la gestion est une discipline née vers la fin du XIXe siècle, dont Frederick Taylor propose le concept d'organisation scientifique du travail qui repose sur la décomposition du travail en gestes élémentaires chronométrés et organisés rationnellement pour former une chaîne de production. Parallèlement, Henri Fayol propose une approche similaire, avec un même souci de précision et de rationalité, à l'administration et à l'organisation bureaucratique. Il comprend que le prix des approvisionnements, la fiabilité des outils, la disposition des lieux de travail et la qualité de l'encadrement comptent tout autant que la quantité produite par l'entreprise. On parle alors d'administration moderne, qui fut alors et est toujours aujourd'hui la base de tout manuel de gestion. Il amène les concepts de systématisation du travail du dirigeant, de la prévision jusqu'au contrôle en passant par la décision. 4 Chapitre I : Définition des concepts a. La santé et l’économie Qu’est-ce que la santé ? Selon l’organisation mondiale de la santé : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » Par le terme santé, on désigne soit l’état physiologique et psychique d’un être vivant ou l’état de bien-être d’une population, soit le système de santé ou la principale institution de ce système (Ministère de la Santé). Alors que les soins représentent l’ensemble des actes par lesquels on soigne un malade ou une maladie. Un système de santé est un agencement complexe des activités des professionnels de la santé et des divers agents qui participent à leur financement (soins et autres activités connexes). Les activités financées dépassent le simple cadre des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène, la prévention sanitaire collective et la recherche. Face à un problème de santé Quelles sont les approches utilisées par : – La démarche d’un médecin, clinicien ? – La démarche épidémiologique ? – La démarche économique ? Méthode Médicale Épidémiologique Économique Approche Quoi ? Cas, malade Maladie, groupe Ressources Outils / Diagnostic Enquêtes Données Traitement Données Estimations coût, Méthodes Analyses financement, … Produits Ordonnances Études Études Hospitalisation Analyses Analyses Plan d’action Plan d’action Résultat Guérison Explication des causes Causes et Conséquences Prise en charge du Maîtrise du problème Efficience attendus cas au sein de la pop. Pérennité 5 Le lien entre santé et économie : l’économie de la santé appelle un compromis : celui de la santé dont la finalité est de toujours mieux soigner et celui de l’économie qui est de toujours mieux dépenser. b. L’économie de la santé 3-1 Qu'est-ce que l’« économie de la santé » ? L'économie de la santé est une branche des sciences économiques qui étudie le secteur de la santé, producteur de biens et services répondant à des besoins. L'État et les organismes de protection sociale exercent des contrôles sur ce secteur. En d’autres termes, l’économie de santé traite la production de biens et de services médicaux, leur répartition, c’est à dire de l’accès aux soins et de la formation des prix. C’est un outil de dialogue et d’aide à la décision. 3-2 Economie de santé et Concepts clés : La demande en santé : Est constituée des besoins de santé exprimés et mesurés par l'économie de la santé, et qui se traduisent par le recours aux soins. L’offre de la santé : permet de répondre à la demande de santé, aux besoins exprimés. C'est le rôle du système de santé de proposer à la population les moyens pour maintenir sa santé. Ménage : Est un ensemble de personnes partageant le même logement et participant à son économie. Il s'agit le plus souvent d'une famille ou d'une personne seule. Dépenses de la santé : sont la valeur des biens et services produits par le système sanitaire préventif et curatif consommés en une année : ce sont donc à la fois des dépenses de consommation et des dépenses de production. En d’autres termes ce sont les ressources allouées à la santé exprimées en pourcentage du PIB. Recettes de la santé : Est la somme d'argent encaissée à la suite d'une prestation médicale. Par extension, le terme désigne les mouvements financiers entrants. Elles alimentent la trésorerie alors que les dépenses contribuent à sa baisse. Biens médicaux : une large gamme de produits liées à la santé par exemple : Les médicaments, les consommables médicaux, lunetterie, l’orthopédie et appareils pour handicapés… Consommation médicale : composée des soins hospitaliers et ambulatoires, des biens médicaux et des soins traditionnels, est l’une des composantes de la Dépense globale de santé. Efficience : une bonne adéquation ressources/résultats : La croissance des dépenses de santé nous impose une bonne utilisation des ressources, notamment à l’hôpital. Et de nombreuses réformes et mesures techniques et administratives se sont succédé pour tenter de contrôler l’augmentation des dépenses. 6  3-3 Les agrégats nationaux en Economie de santé  Dépense Nationale de Santé : - Ensemble des dépenses consenties par la nation pour couvrir tous les besoins en santé - D.C.S + dépenses en capital  Dépense Courante de Santé - Ensemble des financements courants des activités de la santé - C.M.T. + dépenses collectives (enseignement, gestion, recherche…)  Consommation Médicale Totale (C.M.T.) - Valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages (sous forme marchande ou non) - C.S.B.M. + C.S.M.P. (médecine préventive, P.M.I., médecine scolaire…)  Consommation des Soins et des Biens Médicaux (C.S.B.M.) - Valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages sous forme marchande.  Exemples de CSBM : ▪Soins hospitaliers et en sections médicalisées ▪ Soins ambulatoires ▪ Transports sanitaires ▪ Biens médicaux : Pharmacie ; Prothèses, optique, orthopédie ; Petit matériel et pansements…  Exemples de CSMP : ▪La médecine du travail ▪ La médecine scolaire ▪ La protection maternelle et infantile ▪D’autres services de médecine préventive et individualisée (alcoolisme, toxicomanie, maladie mentale). Récapitulatif 7 Chapitre II : La typologie des coûts et leurs estimations 1. Définition des concepts  Prix : Résultante de la confrontation de deux forces contraires Offre/ Demande.  Coût: C’est l’ensemble des dépenses nécessaires à la production d’un bien ou d’un service, ainsi que l’usure ou l’obsolescence (amortissement) des immobilisations nécessaires à cette production.  Tarif: Prix fixé institutionnellement par une autorité pour des raisons économiques ou sociales. 2. Caractéristiques du coût  Son objet: une journée d’hospitalisation, une phase de traitement, un suivi thérapeutique),  Son contenu: coûts directement rattachables au patient, coûts directs du service, coûts d’administration générale.  Le point de vue retenu: celui du patient, de l’hôpital, de l’assurance maladie, de l’Etat, ou de la société.  Le moment où il est calculé. 3. Les types des coûts  Coût fixe : Coût qui ne varie pas avec la quantité produite à court terme. Il est indépendant du volume de production, mais il se modifie par étape  Coût variable : Coût qui varie en fonction de la quantité produite.  Coût direct : Valeur des B&S pouvant être directement imputés à la production d’une prestation.  Coût indirect : Valeur des conséquences liées à un phénomène, une action ou un programme (pertes de production de l’individu malade incapable de travailler).  Coût intangible : Psychologique concernant les pertes d’activités domestiques et/ou d’activités de loisir et la souffrance physique et morale.  Coût d’investissement : Ressources nécessaires pour créer ou étendre une capacité de production (Bâtiments, achat d’équipement, formation initiale de personnel).  Coût de fonctionnement: Constituent les ressources qui sont à renouveler chaque année (Personnel, fournitures, médicaments, entretien, formation régulière).  Coût d’amortissement: Correspondent à la dépréciation des investissements ou dépenses en capital. 8  c. Les composantes du coût d’un programme de santé d. Calcul des coûts Coût total est la somme des coûts fixes et variables : CT= CF+ CV Le coût total rapporté à la quantité : CM = CT / Q Ou bien CM = CFM + CVM = CT/Q Avec CFM = CF/Q et CVM =CV/Q Coût marginal : Cm Rapport entre la variation du CT à celle de la quantité produite : Cm= ΔCT / ΔQ Exemple calcul des coûts : 9 Chapitre III : Evaluation économique 1. Définition des concepts  Evaluation économique : étude comparative des coûts et /ou des effets des interventions ou stratégies mises en œuvre en vue d’opérer un choix.  Evaluation médico-économique consiste à « comparer l’intérêt médical d’un acte, d’une pratique, d’un médicament, d’une organisation innovante ou d’un programme de dépistage, etc. et les coûts qu’ils engendrent. Elle offre ainsi aux pouvoirs publics et aux professionnels de santé des informations sur les conséquences économiques de pratiques diagnostiques ou thérapeutiques ou encore de programmes de dépistage » (Haute Autorité de la Santé) 2. Différents types d’analyse 2.1 Etude du coût de la maladie Pour faire l'analyse du coût d'une maladie, on additionne tous les éléments des coûts directs et indirects quantifiables. 2.2 Minimisation des coûts / AMC C’est l’art d’identifier la stratégie la moins chère. Comparaison au moins de deux stratégies ayant les mêmes effets (cliniques et conséquences sociales) ou des résultats identiques. Exemple: Intervention pour une cataracte dans un hôpital du jour ou dans centre hospitalier = Même résultats mais les coûts sont différents. 2.3 Analyse coût-efficacité/ACE  L’analyse coût-efficacité est particulièrement appropriée pour l’évaluation des innovations thérapeutiques diminuant la mortalité. Cette méthode est utilisée lorsque les effets des traitements comparés sont de même nature, mais d’intensité différente.  Elle se caractérise par la prise en compte à la fois des coûts et des conséquences des programmes de santé. Les conséquences sont exprimées sous forme de mesure d’efficacité et dépendent des objectifs, voire même la finalité des programmes évalués.  Exemples : nombre de cas dépistés, de décès évités, d’année de vie gagnée, durée de maladie réduite… 10   Méthode de calcul de l’ACE Le ratio coût efficacité se calcule en :  Calculant le coût différentiel entre t1 et t2 soit ΔC = C2-C1  Calculant l’efficacité différentielle ou marginale ou incrémentielle entre t1 et t2 soit ΔE = E2-E1 ACE= ΔC / ΔE 2.4 Analyse coût- bénéfice / ACB Les méthodes diffèrent les uns des autres par la façon dont les conséquences du programme sont évaluées. Dans l’ACB, les conséquences sont mesurées en unité monétaire, ce qui permet de faire une comparaison directe du coût différentiel du programme avec ses conséquences différentielles. Ce type d’analyse souvent utilisé dans le secteur d’équipement et d’urbanisme dont le bénéfice est le retour sur investissement Dans le domaine de la santé, ce type s’adresse aux programmes de santé publique; des politiques de prévention et de dépistage dont le but est de réduire l’incidence ou les conséquences (monétaires) d’une pathologie Les conséquences sont exprimées en unité monétaire: Bénéfice- coût> 0 bénéfice/coût > 1 2.5 Analyse coût utilité/ACU L’analyse coût-efficacité est particulièrement appropriée pour l’évaluation des innovations thérapeutiques diminuant la mortalité.  sauver des vies Ce qui importe désormais, c’est d’apprécier la réduction de la souffrance obtenue dans le cas d’épisodes aigus ou l’amélioration de la qualité de vie des malades chroniques :  Études coûts-utilité. C’est une méthode d’évaluation économique qui relie les coûts d’un programme ou d’une action sanitaire à ses conséquences exprimées en « unités qualitatives ». Elle est très proche de l’ACE et suit la même méthodologie. Dans l’ACU, le ΔC est comparé à l’amélioration différentielle de la santé qui résulte du programme. 11  L’ACU s’exprime alors en Coût par QALY gagné (Années de vie pondérées par la qualité). Ex: Quality Adjusted Life Years  Le concept de DALY DALY est un indicateur quantitatif exprimé en année du fardeau d’une maladie donnée DALY est la somme de la valeur actualisée des années de vie perdues (AVP) par mortalité prématurée et des années de vie en bonne santé perdues en raison d’une incapacité/maladie (AVI) 1- Récapitulatif 12 Chapitre IV : Le financement du système de santé 1. Système de santé 1-1 Principes d’un système de santé  Global : Touche à tous les objectifs (prévention, soins très spécialisés).  Accessible : Au niveau géographique et économique.  Efficace : Techniquement et économiquement.  Acceptable : Attentes légitimes du public.  Planifiable et évaluable : Facile à le prévoir et mesurer (via les indicateurs de santé).  Souple et modifiable : La capacité à s’adapter rapidement en cas d’émergence de nouveaux besoins. 1-2 Objectifs d’un système de santé Un niveau optimal d’état de santé, distribué équitablement. Un degré adéquat de protection financière pour tous contre les risques. Le niveau le plus élevé possible de satisfaction des consommateurs. 1-3 Fonctions du système de santé Prestation de services de santé : Doit offrir au bon moment et au bon endroit, à ceux qui en ont besoin des prestations de qualité, en évitant de gaspiller les ressources. Personnels de santé : Doivent répondre aux besoins et agir de façon juste pour atteindre les meilleurs résultats possibles. Médicaments et vaccins : Doit garantir un accès équitable aux médicaments essentiels, vaccins et à des technologies de qualité pour un coût raisonnable. Système d’information : Doit assurer la production, l’analyse, la diffusion et l’utilisation d’informations fiables sur les déterminants de la santé, le fonctionnement du système de santé et l’état de santé de la population. Financement des systèmes de santé : L'objectif est d'avoir suffisamment de moyens pour que la population accède aux services nécessaires et soit protégée du risque d’appauvrissement lié au paiement des services de santé. Direction et gouvernance : Un système de santé suppose l’existence de cadres stratégiques, de règlementations, un encadrement efficace, et une attention particulière à la conception des systèmes et à la transparence. 1-4 Les caractéristiques d’un système de santé La démographie (taux d’accroissement de la population, répartition par âge). Les indicateurs sanitaires (mortalité infantile, espérance de vie) L’offre de soins (densité médicale, densité en lits hospitaliers) Les indicateurs synthétiques de l’économie (PIB global, PIB par habitant). Les dépenses de santé (les ressources allouées à la santé, exprimées en % du PIB) 13  1-5 Les modèles de système de soins Le système de soins étatique: l'Etat joue le rôle principal, en étant à la fois le contrôleur, le planificateur et le financeur de l'ensemble du dispositif : modèle du « système national de santé ». Le système de soins libéral: le rôle de l'Etat se limite à la définition des règles du jeu et aux contrôles réglementaires indispensables et où une large autonomie est laissée à la fois aux usagers et aux professionnels offreurs de soins, le financement du système étant assuré par une offre concurrentielle d'assureurs privés. Autres systèmes : Système communiste, Système socialiste en mutation Système rentier, financé par une ressource naturelle. 1-6 Le système de protection sociale  Epargne individuelle, familiale ou collective : Individuelle qui consiste à économiser pour sa santé et Collective dont les professionnels d’un même secteur se regroupent.  Recours aux mécanismes d’assurance privée. Le risque d’être exclu de l’assurance santé en cas de présence de certain facteur de risque (obésité ou tabagisme), cas des USA.  Assurance publique obligatoire. Tout le monde paie (les non malades pour les malades, les riches pour les pauvres... 1.6.1 Grands modèles de protection sociale  Le système Bismarkien, Allemagne (1883) : Il s'agit de régimes obligatoires d'assurance sociale fondés sur une affiliation professionnelle. Ces assurances sociales sont obligatoires, financées par des cotisations proportionnelles au salaire, partagées entre salariés et employeurs.  Le système Beveridgien, Angleterre (1948) : Système universel de protection sociale non lié à l'emploi (donc sans affiliation), financé par l'impôt et engageant directement les finances publiques. Ce système vise la règle des 3 U :  Universalité (toute la population doit être couverte),  Unité (une seule assurance nationale gérée par l'état),  Uniformité (droits équivalents, de même montant pour tous).  Le système d'inspiration libérale, Etats Unis, sans obligation d'assurance.  Un système mixte, qui combine l'assurance privée volontaire avec un grand nombre d'opérateurs en concurrence, des mesures d'assistance destinées aux familles défavorisées sous un plafond de ressources, un système d'assurance-maladie obligatoire de type bismarkien. 14  2. Le financement de la santé Le financement de la santé: C’est la mobilisation des ressources financières (la collecte des contributions), la mise en commun des ressources et l’achat des prestations et services de santé. 2.1 Acteurs du système  Financeurs du système : Ménages, Entreprises, Extérieur ;  Intermédiaires de financement : Etat/MS, Assurances, sécurité sociale, Ménages…. ;  Prestataires de soins et services de santé : Hôpitaux, centres de santé, cliniques, pharmacies, programmes de santé;  Consommateurs de soins et services: Ménages, Entreprises. 2.2 Sources de financement :  Sources publiques : fiscalité directe et indirecte, emprunts, dons, création monétaire ;  Sources parapubliques: cotisations obligatoires patronales et salariales;  Sources privées : paiements directs des ménages, mutuelles et assurances privées. 2.3 Modalités de paiement : Budget détaillé :  Prévoit un budget détaillé pour le personnel, les médicaments, etc., sur la base des crédits de l'année précédente.  Découragent les réductions de dépenses et ne donnent aucune incitation en faveur de l'efficience ou de la qualité des soins Paiement à l'acte  Exige des données précises, basé sur le service réel rendu et non sur la seule constatation des frais encourus.  N'encourage pas l'efficience et favorise la médecine curative au détriment du préventif Paiement à la journée  Paiement d'un montant prédéfini par journée d'occupation d'un lit est simple : PJ=BP/JP où BP : budget prévisionnel et JP : nombre jr à prévoir pour l’année considérée.  Le financement est fondé sur la durée de présence du patient à l’hôpital quel que soit le niveau de soin prodigué au patient, donc pas d’incitation à la qualité Paiement au cas ou par pathologie  Les patients sont classifiés par groupe de pathologies similaires et de coûts proches : groupes homogènes de malades : GHM  Complexes, exigent une grande quantité de données et un contrôle rigoureux Budget global  L’hôpital reçoit un montant forfaitaire pour tous les services fournis au cours d’un exercice financier (Budget d’investissement et Budget de fonctionnement)  Elle s’accompagne toujours d’inégalités d’affectation des ressources financières. Capitation  Le payeur attribuera périodiquement un montant d’argent fixe en fonction d’un taux per capita ajusté selon l’âge et le sexe 15   Les hôpitaux estiment que ce mode de paiement est le plus difficile à gérer et le plus risqué. 3. Financement du SNS marocain 3-1 Organisation du système de santé marocain  Secteur public:  1er prestataire de soin (77% de la capacité litière du pays). Ressources sanitaires du MS, des FAR, des collectivités locales et d’autres départements ministériels.  Secteur privé:  But non lucratif : Les ressources sanitaires de la CNSS. Croissant rouge marocain, ONG,…  But lucratif: Ressources sanitaires du secteur libéral organisées et dirigées à titre individuel ou en groupement par des professionnels de santé. 3-2 Les sources de financement  Le financement de l’état : La principale source de financement public est l’imposition (les impôts directs et les impôts indirects). Dans ce cadre, la loi de finances est l’instrument essentiel qui détermine le montant et l’affectation des ressources et des charges de l’Etat.  La participation des ménages : Sommes non remboursées, effectués par les ménages lors de la prestation (hospitalisation, ambulatoire, pharmacie). Déterminant majeur des dépenses catastrophiques pour le ménage.  La couverture médicale : Sommes remboursées effectuées par les mutuelles et les assurances lors de la prestation (hospitalisation, ambulatoire, pharmacie). aux établissements de santé à travers l’AMO  La cotisation des employeurs : les employeurs font plusieurs sortes de paiements pour le compte de leurs employés. Il s’agit de dépenses de l’employeur pour acheter une couverture d’assurance maladie à ses employés et aux personnes à leur charge.  La coopération internationale : Les ressources de financement à travers la coopération internationale sont généralement orientées vers le Gouvernement et les ONG. Elles servent à financer les investissements et les charges récurrentes du secteur de santé public. 3-3 Le financement de la santé et ses sous-fonctions La collecte des contributions : le moyen par lequel le système de santé reçoitυ de l’argent des ménages et d’organisations ou sociétés, ainsi que de donateurs. ❖La mise en commun des ressources : appelée aussi « fonction d’assurance » consiste généralement à accumuler et gérer les revenus de manière que le risque du paiement des soins de santé soit réparti entre tous les membres du groupe et non pas assumé par chacun des cotisants. 16 L’achat : le processus au cours duquel des fonds d’une caisse sont versés à desω prestataires pour que ces derniers fournissent une série d’intervention sanitaire préalablement définies ou non. Chapitre V: Couverture médicale de base 1. Définitions et concepts  Objectif : Améliorer et élargir l’accès aux soins tout en veillant à l’équité.  Moyens : Améliorer le financement de la santé et Réduire la contribution directe du ménage.  Vision à long terme : Universalité, à travers la généralisation de la couverture médicale de base à l’ensemble de la population.  Principes : Principe 1: Équité : principe contributif et de la mutualisation des risques. Principe 2: Solidarité : solidarité nationale au profit de la population démunie Principe 3: Égalité Sans discrimination aucune due à : l'âge, au sexe, la nature de l'activité, le niveau et la nature de leur revenu, leurs antécédents pathologiques, leurs zones de résidence 2. Quelques Terminologies  Code de la couverture médicale de base Texte officiel (Dahir n° 1-02-296 du 25 rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant promulgation de la loi n° 65-00 / Bulletin officiel n° 5058 du 16 ramadan 1423 (21 novembre 2002)) édictant les règles de fonctionnement de la couverture médicale de base en faveur de toutes les catégories sociales. 17   Tarification nationale de référence La TNR est fixée dans le cadre de la convention nationale qui lie la profession de santé concernée aux organismes gestionnaires de l’Assurance Maladie. Ce tarif est opposable car le professionnel de santé conventionné ne peut percevoir plus de ce qui prévu dans le cadre cette convention.  Ticket modérateur C’est la part des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré (ou du secteur complémentaire) et n’est pas couverte par CNOPS. Par exemple, pour le médicament, le ticket modérateur est de 30% (70% étant prise en charge par la CNOPS), le ticket modérateur équivaut à 30 % du tarif PPM du médicament, le secteur complémentaire (mutuelle) prend en charge une partie du ticket modérateur (16%), l’assuré supporte 14%.  Tiers-payant C’est une facilité de paiement, et donc d’accès aux soins, pour l’assuré. L'assuré ne fait pas d'avance de fonds. Il paye au professionnel de santé la part qui ne lui sera pas remboursée par la CNOPS. Celle-ci règle directement au professionnel ou à l’établissement la part qui lui revient dans le cadre d'une convention de tiers-payant.  Entente préalable Accord obligatoire de la CNOPS avant l'exécution de certains actes tels que les prothèses dentaires, les hospitalisations dans les établissements privés...  Exonération du ticket modérateur Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques, interventions chirurgicales) la CNOPS couvre la totalité des frais de soins. Donc, par exonération du ticket modérateur, on entend la possibilité pour l'assuré de ne pas payer la part restant à sa charge car celle-ci est prise en charge par la CNOPS.  Générique Un médicament générique possède la même composition quantitative (dosage) et qualitative (principe actif) que le médicament dit de référence. Il dispose également de la même forme pharmaceutique (forme orale, injection, intra-musculaire, etc…). Le générique est un médicament dont le brevet, qui assure la protection industrielle de la molécule, est échu, c’est à dire il est tombé dans le domaine public. Le générique a la même dénomination commune internationale (DCI), la même efficacité et les mêmes indications que le médicament de référence.  Panier de soins Il désigne le périmètre des soins remboursés dans le cadre de l'assurance maladie. Parmi les soins qui figurent dans ce périmètre : les consultations, les séances de kinésithérapie, les examens de laboratoire, les appareillages, les hospitalisations, les médicaments. Les soins non remboursés ne figurent pas dans ce panier.  Ayant droit Personne rattachée à un assuré chef de famille et qui bénéficie de l'accès aux prestations garanties par la CNOPS dans le cadre de l’AMO. 18   Affections de longue durée (ALD) Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise en charge allant de 90% à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une quarantaine d’ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l’hypertension artérielle, l’infection à VIH, les cancers... 3. Agence nationale de l’assurance maladie Elle est chargée de :  S’assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé.  Conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les prestataires de soins d'autre part.  Proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise des coûts et veiller à leur respect.  Veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base. 4. Couverture médicale de base Les objectifs selon Loi-cadre 09-21 - L’extension de la bénéficie de l’AMO pour couvrir les population vulnérables bénéficiaires du RAMED - La réalisation de la couverture complète par l’AMO des professionnels et travailleurs indépendants et des non-salariés exerçants des professions libérales (couvrir toutes les catégories et simplification des procédures de payement et de recouvrement des cotisations). https://www.acaps.ma/fr/grand-public/votre-activite-professionnelle/couverture-medicale-de- base Chapitre VI : Consommation médicale a. Définition des concepts La Consommation Médicale est un des deux agrégats nationaux de la Santé. Elle permet de connaître les masses financières qui sont la contrepartie des soins médicaux et des services de prévention individualisables dispensés dans l'année. 19  b. Facteurs influençant Consommation des Soins Facteurs liés à la demande  Démographie : Le vieillissement de la population est un facteur majeur d’augmentation des dépenses de santé L’augmentation de la natalité de façon moindre La consommation des femmes est supérieure à celle des hommes en période de fécondité  Facteurs sociaux La consommation de soins varie selon : Le revenu des individus ; Leur niveau d’études et d’éducation ; Les catégories socioprofessionnelles ; Le lieu d’habitation (urbain).  Le niveau de protection sociale Un niveau de protection sociale élevé facilite l’accès aux soins et les personnes n’ayant pas de couverture médicale consultent moins souvent.  Facteurs épidémiologiques Augmentation des maladies chroniques (cancers, maladies cardiovasculaires, diabète, SIDA…) 2.2 Facteurs liés à la demande  Progrès scientifiques Les progrès techniques et thérapeutiques ce qui ont permis une augmentation du potentiel de soins Coût de l’innovation : augmentation des prix des prestations et des médicaments  Accessibilité Géographique et financière 20