Ecnar Manguinhos PDF 2015

DOI: 10.1590/1413-81232015216.0782016 1839 Equipe “Consultório na Rua” de Manguinhos, Rio de Janeiro, artigo art...

DOI: 10.1590/1413-81232015216.0782016 1839 Equipe “Consultório na Rua” de Manguinhos, Rio de Janeiro, artigo article Brasil: práticas de cuidado e promoção da saúde em um território vulnerável Manguinhos, Rio de Janeiro, Brazil, “Street Clinic” team: care and health promotion practice in a vulnerable territory Elyne Montenegro Engstrom 1 Mirna Barros Teixeira 1 Abstract The structuring of care to the homeless Resumo A estruturação do cuidado à população people through Primary Health Care (PHC), stan- em situação de rua (PSR) pela atenção primária dardized in 2012 is a challenge to the Brazilian à saúde (APS) é desafio para o Sistema Único de Health System. This article discuss the practices Saúde. O objetivo do artigo é discutir as práticas of a Street Clinic (eCnaR) team for the homeless de uma equipe Consultório na Rua (eCnaR) para and alcohol, crack and other drugs users in order to PSR e usuários de álcool, crack e outras drogas de provide comprehensive care implemented accord- forma a efetivar um cuidado integral implemen- ing to PHC and health promotion conceptions. A tado segundo os atributos da APS e da Promoção qualitative analysis of an eCnaR of the Municipal- da Saúde. Análise qualitativa das práticas de uma ity of Rio de Janeiro in the period 2011-2013 was eCnaR do Rio de Janeiro no período 2011-2013, performed, considering PHC essential atributes, considerando como referencial, atributos essen- with the following analytical categories: the terri- ciais da APS e as seguintes categorias analíticas: a torial approach; open-door reception services; the abordagem territorial; o acolhimento em serviços complexity of care to vulnerable groups and the co- de portas abertas; a complexidade do cuidado a ordination of the health and intersectoral network. grupos vulneráveis e a articulação da rede de saú- As theoretical framework, we systematized the con- de e intersetorial. Sistematizou-se as concepções de cepts of care provided for in Brazilian policies/stan- cuidado previstas nas políticas/normas brasileiras. dards, considering health needs, as well as alcohol, A eCnaR, como uma equipe de Saúde da Família crack and drug dependence in the homeless. As a para populações e territórios dinâmicos e vulne- PHC team for vulnerable populations and territo- ráveis, foi potente em promover acesso, construir ries, the eCnaR was powerful in promoting access, vínculo, prover um cuidado integral na perspec- building longitudinality, providing comprehensive tiva da redução de danos e da clínica ampliada. care from the perspective of harm reduction and Há desafios para a efetividade da atenção, como extended clinic. There are challenges to achieve ef- a formação e a composição multiprofissional,o su- fectiveness of care, such as the multi-professional porte logístico para a abordagem na rua, o apoio 1 Departamento de Ciências education and composition; logistical and special- institucional e de especialistas e a fragilidade das Sociais, Escola Nacional de ized support to address complex cases and also, the Redes. Saúde Pública, Fiocruz. R. fragility of the network. Palavras-chave Atenção Primária à Saúde, Po- Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos. 21041-210 Key words Primary Health Care, Homeless peo- pulação em situação de rua, Vulnerabilidade, Rio de Janeiro RJ Brasil. ple, Vulnerability, Care, Harm reduction Cuidado, Redução de danos [email protected]  1840 Engstrom EM, Teixeira MB Introdução mental, com os “Consultórios de Rua” (CR). Essa proposta inspirou-se no primeiro CR criado em O acesso universal à saúde é um direito 1999 pelo Centro de Estudos e Terapia do Abuso constitucional garantido a todos os cidadãos de Drogas, como uma resposta ao problema das brasileiros, mas ainda há populações em crianças em situação de rua e uso de drogas5. A situação de extrema vulnerabilidade, como partir dessa experiência, em 2004, em Salvador, a população em situação de rua (PSR), para o CR foi vinculado a um equipamento da área de a qual persistem barreiras ao acesso e ao saúde mental, o Centro de Atenção Psicossocial cuidado em saúde, mantendo-a invisível para o para Álcool e Drogas (CAPS-AD), inaugurando sistema. Contrariando o preceito da equidade tal dispositivo na rede institucional. Em 2009, na atenção, essa população tem dificuldade o Ministério da Saúde reconheceu os CR como de acessar o Sistema Único de Saúde (SUS) uma das estratégias do Plano Emergencial de e sua porta de entrada principal – a Atenção Ampliação de Acesso ao Tratamento e Prevenção Primária à Saúde (APS); utilizando, em geral, em Álcool e outras Drogas no SUS – PEAD6. as emergências nas situações agudas ou de risco Suas equipes ofertavam um cardápio mais iminente à saúde e à vida. A APS, implementada restrito de cuidados de saúde aos usuários em em seus atributos de primeiro contato, vínculo seus locais de permanência referenciando-os, longitudinal, integralidade e coordenação da quando necessário, uma vez que o objetivo era atenção, deveria estar apta a prestar o cuidado proporcionar maior acessibilidade aos serviços integral a populações vulneráveis, como a dos da rede institucionalizada e à assistência integral moradores de rua. Sistemas de Saúde com e promover laços sociais para aqueles em forte referencial na APS são mais efetivos, mais situação de exclusão social. Experiências exitosas satisfatórios para a população, têm custos de equipes que trabalhavam com PSR foram menores e são mais equitativos, mesmo em realizadas em algumas cidades brasileiras, como contextos de grande iniquidade social1,2. A PSR Salvador, Recife e Rio de Janeiro. Em seminário é um grupo populacional heterogêneo, constituído realizado em 2012, estas experiências foram por pessoas que possuem em comum a garantia de debatidas e sistematizadas em publicação da sobrevivência por meio de atividades produtivas, ENSP/Fiocruz7, evidenciando-se a diversidade desenvolvidas nas ruas, com vínculos familiares das práticas e do processo de implantação das rompidos ou fragilizados e a não referência de primeiras Equipes de Consultório na Rua (eCnaR), moradia regular3. dispositivos de cuidado aos usuários de crack e Apesar de o Brasil dispor de inúmeros outras drogas junto à PSR. censos e sistemas de informação, a população É, pois, recente a concepção de cuidado à em situação de rua não é contabilizada nessas PSR, que foi realinhada às diretrizes da Política estatísticas, e nem aparece no cadastro do Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 20118, Sistema de Informação da Atenção Básica – o quando esta reconhece, frente à heterogeneidade SIAB, cuja unidade de análise é domiciliar. A brasileira, a necessidade de um leque maior de Pesquisa Nacional sobre a PSR4 realizada em modelagens de equipes de atenção básica, dentre 2008 pelo Ministério de Desenvolvimento Social essas, as para PSR. Dessa forma, em 2011, houve a em 71 municípios identificou 31.922 pessoas normatização das equipes de eCnaR com modelo maiores de 18 anos vivendo em situação de rua de APS flexível às diversas realidades do país, que (crianças e jovens não contabilizados). Somava- tiveram como referências as Unidades Básicas se a esse número 10.399; 916 e 888 adultos, de Saúde/SUS9. A eCnaR deve configurar-se, respectivamente, nas cidades de São Paulo, Belo assim, como a principal porta de entrada dessa Horizonte e Recife, dos quais 70,9% exerciam população para a rede de serviços e deve atuar algum tipo de atividade remunerada; 51,9% integrada à Rede de Atenção à Saúde (RAS), possuíam algum parente na cidade em que se assim como a outras redes intersetoriais. Em encontravam; 19% não conseguiam se alimentar sintonia ao modelo de APS adotado no país, nem pelo menos uma vez por dia; 29,1% haviam propõe-se que a eCnaR desenvolva ações ido para rua por conta de desavenças familiares; de saúde individuais e coletivas, promoção 35,5% por causa do uso de álcool e outras drogas e proteção da saúde, prevenção de agravos, e 29,8% devido ao desemprego. diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução Políticas de saúde governamentais voltadas de danos e manutenção da saúde8, considerando ao cuidado específico a essa população são o contexto de vida da população. Dessa forma, recentes e se iniciaram no campo da saúde a eCnaR, como as demais equipes da ESF, é  1841 Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1839-1848, 2016 concebida como porta de entrada da APS para configuram-se como as principais portas de o SUS. Pelas normatizações, foram criadas três entrada da PSR para o SUS, com a atribuição de modalidades de eCnaR9, variando segundo a integração com a rede de saúde e intersetorial, composição profissional: i) com 4 profissionais tornando-se, assim, dispositivos territoriais para sendo 2 de nível superior e 2 de nível médio; ii) uma atenção integral e resolutiva. com 6 profissionais e a modalidade iii) acrescida O campo da Promoção da Saúde (PS) do médico. Poderão compor as eCnaR várias tem sido potente para enfrentar o desafio da categorias profissionais: Enfermeiro; Psicólogo; intersetorialidade, na medida em que recupera Assistente Social, Terapeuta Ocupacional, a saúde como prática socialmente construída, Médico, Agente Social, Técnico ou Auxiliar de compreendida dentro de um enfoque institucional Enfermagem e Técnico em Saúde Bucal dando e estratégico que considera os contextos onde os um caráter interdisciplinar à atuação da equipe9. agentes sociais estão inseridos14. Pela sistematização das políticas e A eCnaR é, assim, a expressão da reorientação normas brasileiras, que se relacionam com a dos serviços de saúde15 para grupos vulneráveis implementação das eCnaR, pode-se destacar atuando na prevenção, promoção e atenção com aquelas relacionadas ao campo da saúde, como a enfoque na integralidade das ações de saúde e APS, saúde mental, álcool e drogas (AD) e a outros na perspectiva de um cuidado ampliado com setores, representados por diferentes Ministérios. respeito ao contexto sociopolítico em que se Estes, a partir do ano de 2000, lançaram políticas inserem, bem como com as peculiaridades que são potentes para ampliar o cuidado a culturais locais. A redução do consumo abusivo esse grupo vulnerável, haja vista sua natureza de álcool e outras drogas é um dos temas intersetorial e interdisciplinar. Pelo Ministério prioritários da Política Nacional de Promoção da Saúde destaca-se a Política de atenção da Saúde revisada em 2014, tendo como um dos integral aos usuários de álcool e outras drogas seus eixos operacionais a territorialização e a (2003)10 e o Plano Emergencial de Ampliação do articulação intersetorial16. Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e Considera-se a eCnaR um dispositivo da outras Drogas (PEAD, 2009)6, que se integram APS privilegiado para o desenvolvimento à PNAB8 e a outras normativas que reforçam das práticas/ações de PS que compreendam o papel do Consultório na rua no âmbito da empoderamento, participação social, busca pela APS. Já o Ministério do Desenvolvimento equidade, informação qualificada, comunicação Social e Combate à Fome, por meio do censo e educação em saúde, de maneira a ampliar o da PSR, gerou informações relevantes para a cuidado e a efetividade em suas práticas. formulação de políticas públicas4. Cabe destacar Para além de algumas reflexões teóricas o protagonismo da Casa Civil da Presidência da inspiradas nestas políticas públicas do século República com a promulgação da Lei 11.343 em XXI, muito há o que se aprender das experiências 2006, que diferenciou o usuário de drogas do práticas das eCnaR, que são protagonistas de traficante; e da instituição do Sistema Nacional novos processos de trabalho no cuidado à PSR. de Políticas Públicas sobre Drogas – SISNAD11 e A questão que motiva o presente artigo é do Ministério da Justiça cuja Secretaria Nacional compreender como e quais arranjos uma eCnaR de Políticas sobre Drogas (SENAD) lançou, em pode desenvolver em suas ações cotidianas de 2011, o “Programa Crack é Possível Vencer”12. cuidado, de forma a efetivar um cuidado integral, Esses documentos expressam avanços em implementado segundo os atributos da APS1 e da termos de políticas e legislações voltadas à PSR. PS. Para tanto, objetivou-se descrever e refletir Entre eles destaca-se a concepção da eCnaR acerca das práticas de cuidado e promoção da como dispositivo de política intersetorial saúde de uma equipe de Consultório na Rua também voltada para usuários de álcool e outras que atuava em um território vulnerável em um substâncias psicoativas como maconha, crack grande centro urbano. e solventes, agravos presentes em parcelas de moradores de rua, de abordagem complexa e, para os quais, a redução de danos é a estratégia Método principal para o cuidado9,10. Para ampliar o acesso e qualificar a atenção psicossocial, instituiu-se Trata-se de um estudo exploratório, de a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)13, cuja abordagem qualitativa que traz a sistematização eCnaR é um dispositivo do cuidado. Nessa nova de uma experiência, associada às reflexões acerca configuração da rede, a eCnaR e o CAPS-AD da mesma, delimitada em contexto e tempo,  1842 Engstrom EM, Teixeira MB visando à interpretação entre os pressupostos construíram-se as seguintes categorias analíticas: concebidos e sua expressão nas práticas dos a abordagem territorial; o serviço de portas serviços. O estudo de caso de uma dada abertas; a complexidade no cuidado a grupos experiência pode ser considerada metodologia vulneráveis e a articulação com a rede de saúde e estratégica para a área da gestão em saúde por intersetorial, cujos achados são descritos a seguir. descrever, com mais profundidade e em detalhe, o objeto em seu contexto17. A partir do relato dessa experiência, Resultados e Discussão vivenciada e observada diretamente pelas autoras no papel de gestora e apoiadora das Abordagem territorial ações de uma equipe – eCnaR de Manguinhos – e utilizando documentos de gestão (material Uma das primeiras atividades da eCnaR é a técnico de acesso público)18, buscou-se, em abordagem na rua por meio de visitas sistemáticas um componente analítico, apreender as várias ao território para conhecê-lo, não apenas em sua dimensões do seu processo de implementação, dimensão geográfica, mas, também, em suas à luz de os referenciais das Políticas de Atenção características ambientais, sanitárias e em suas Básica e Promoção da Saúde que consideram a áreas de risco e violência. Nessa experiência18, a temática de atenção a grupos vulneráveis, como PSR situava-se nas áreas de estrutura ambiental a PSR. Dessa forma, a análise de práticas de de péssima qualidade, sem luz, escondido uma equipe de atenção primária à saúde para debaixo dos viadutos, na beira de valões, cercada população em situação de rua torna-se relevante por amontoados de lixo, copos descartáveis de pelo componente inovador e contemporâneo das água mineral que eram usados como apetrechos normatizações oriundas das políticas públicas, para consumo do crack, de elevada prevalência ações estas que trazem desafios e soluções que na área. Era importante perceber, na dinâmica da podem ser aplicáveis à outros cenários de atenção organização social, se havia grandes aglomerados à saúde, especialmente nos centros urbanos. de moradores de rua (alguns com até 80 Estudou-se a eCnaR que atuava no bairro pessoas), se estes se compunham de famílias ou de Manguinhos, situado na zona norte do de pequenos núcleos (“o pai e a mãe da rua”) ou Município do Rio de Janeiro (MRJ), e suas ainda, se viviam isolados. práticas de cuidado desenvolvidas no período Acerca da forma de abordagem, esta de 2010, ano de sua implantação, até 2013. O precisava ser gradual com a equipe se fazendo território em questão, com cerca de 37.000 presente no território e mostrando-se acessível. moradores18, é um local de extrema pobreza, A eCnaR, uniformizada e identificada como violência, conflitos armados e tráfico de drogas, profissionais de saúde, percorria os espaços e com um contingente expressivo de moradores anotava em diários de campo, as características de rua e usuários de drogas. No ano de 2010, em dessas áreas (dormitórios, higiene e consumo sintonia à expansão da APS no MRJ, houve na de drogas). Foram encontrados espaços com comunidade, uma expansão da ESF (13 equipes, grande aglomeração de usuários de drogas, distribuídas em duas Unidades de Saúde) e neste principalmente de crack, denominados “cenas bojo, em setembro de 2011, a criação da eCnaRua de uso”, revelando que nesse contexto, esse uso apresentada no presente artigo. Esse processo foi coletivo do espaço talvez fosse justificado por acompanhado pelas autoras desde a sua criação segurança e proteção entre os pares. Desse modo, até maio de 2013, como observação direta e a eCnaR se apresentava aos usuários, informava registro em diários de campo no cotidiano de suas sobre a possibilidade do cuidado – na própria funções na gestão local18,19. Cabe destacar que esta rua ou na unidade básica de saúde – esclarecendo experiência foi uma construção compartilhada sobre o sigilo das informações e da não com profissionais de saúde, gestores, apoiadores obrigatoriedade de documentos de identificação, institucionais e a comunidade local. estabelecendo inicialmente laços de confiança e As estratégias para a elaboração do vínculo. material empírico foram: a sistematização dos A abordagem na rua era realizada por mais documentos e a análise temática do conteúdo à de um membro da eCnaR, sendo sempre que luz dos pressupostos teóricos que apontassem possível, um agente comunitário, um técnico a eCnaR como dispositivo para reorientação de enfermagem e ao menos um profissional de dos serviços, segundo as diretrizes da APS e PS. nível superior. Adotou-se, em Manguinhos, a Com a técnica de análise temática do conteúdo, Modalidade III de equipe9,19, caracterizada pela  1843 Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1839-1848, 2016 presença do médico e contando com enfermeiro, concedendo-lhes o direito constitucional à saúde psicóloga, assistente social, odontólogo além de e funcionando como porta de entrada no sistema três agentes sociais e um técnico de enfermagem. de saúde capaz de dar respostas positivas a esses Nessa abordagem, era possível identificar usuários, não podendo se tornar simplesmente limites, mesmo que dinâmicos, das cenas de um lugar burocrático e obrigatório de passagem uso e realizar cadastro dos usuários, de forma para outros tipos de serviços7. Acolher e preliminar (contagem de grupos, como se promover a inclusão das pessoas morando organizam – as “famílias formadas na rua”) ou na rua à cidadania, aos serviços de saúde e a mais completo, dependendo da oportunidade outros setores é atributo dos mais importantes, e da disponibilidade do usuário em fornecer considerando-se sua extrema vulnerabilidade. informações. O número de cadastrados, após um O acolhimento traz sempre uma combinação ano de implantação, contabilizava cerca de 20019 de duas dimensões, sendo uma no campo e essa prática ajudava a dimensionar e a planejar relacional, de postura do profissional em o trabalho. A eCnaR disponibilizava seu contato relação ao usuário, de escuta qualificada, de (telefone) ao usuário, em caso de necessidade de humanização; e outra no campo da organização saúde, situação de recolhimento para abrigos, de processos de trabalho, no qual o acolhimento situações de emergência e até mesmo em casos pode ser um dispositivo que a eCnaR utiliza para de migração para outras áreas da cidade. promover o acesso e a resolutividade da atenção Sobre os aspectos operacionais, além de dois à saúde. Os profissionais de saúde, fundamentais telefones celulares, a equipe dispunha de um para consolidar a estratégia da inclusão, do carro para locomoção da mesma no território, acesso e do acolhimento a essa população, que era, ainda, utilizado, ocasionalmente, para precisavam desenvolver a habilidade de ouvir transporte dos usuários até a Unidade Básica de sem julgamento e preconceitos analisando as Saúde ou até mesmo para internação e acesso possibilidades do cuidado, num cardápio variado a outros dispositivos da rede. O registro das de ofertas da rede de saúde e intersetorial. informações era feito em diários de campo, não Por isso, o respeito à autonomia dos sujeitos informatizados, preenchidos a cada visita de se dava em uma perspectiva de um cuidado campo. Uma descrição detalhada da etnografia ampliado de saúde20 que visava uma abordagem do ambiente, das cenas, dos moradores, das para além das necessidades físicas, incluindo uma percepções e ações realizadas em campo era tema postura de redução de danos que se contrapõe para discussão nas reuniões regulares da eCnaR, às práticas de recolhimento dos usuários em e subsidiava a melhoria da organização do abrigos ou da internação compulsória. De forma processo de trabalho e planejamento das ações conflitante e associada às incursões policiais, da equipe. os agentes da Secretaria de Assistência Social Diferente da ESF, que trabalha com território realizavam também ações de recolhimento e domicílios delimitados, para a eCnaR a dos usuários de crack, direcionando-os para delimitação territorial era mais imprecisa e o abrigamento obrigatório, sem o desejo dos foi pactuada e revista segundo as dinâmicas mesmos. Isso gerava muita desconfiança e medo sociais, considerando a migração intensa da por parte dos moradores de rua, e exigia que PSR, tendo como área adscrita todo o território a eCnaR se desvinculasse de tais práticas não de Manguinhos e adjacências. Dessa forma, participando desse tipo de ação. Essa pratica a adscrição era pactuada diretamente com o de recolhimento foi objeto de intenso debate usuário, com flexibilidade para possível mudança político no MRJ. deste para outras áreas. Dependendo da complexidade dos casos, a eCnaR se tornava a porta de acesso para outros Serviços de portas abertas: acolher níveis da rede de cuidado como as emergências/ e não recolher hospitais clínicos ou a atenção psicossocial. Além de cuidados na rua, ofertava-se, também, O princípio da universalidade de acesso à a possibilidade de atendimentos específicos na saúde é, sem dúvida, um dos eixos éticos que UBS, onde a eCnaR dividia espaço com outras norteiam a prática de cuidado à PSR e aos equipes de saúde da família, com atendimento usuários AD, tendo em vista a situação de exclusão programado e demanda espontânea, com o social a que estão submetidos. Assim, o objetivo acolhimento feito por profissionais da equipe em da eCnaR, num primeiro momento, era intervir escala, sem horários restritos, observando-se as inserindo esses usuários na rede de cuidado necessidades e possíveis ofertas. Como a unidade  1844 Engstrom EM, Teixeira MB dispunha de prontuário eletrônico para todos os exemplo, eram realizados na rua e na clínica, usuários, também os registros da eCnaR eram no momento mais oportuno possível, assim informatizados podendo gerar um número de como intervenções rápidas. Na medida em que Cartão SUS. o vínculo se estabelecia, era possível planejar projetos terapêuticos, incorporando ações A complexidade no cuidado educativas, de promoção da saúde, de apoio e de a grupos vulneráveis inclusão social. Para a oferta de cuidado, cada categoria Ofertar a continuidade da atenção é também profissional tinha um conjunto de procedimentos dizer para o outro que nos corresponsabilizamos específicos a seu núcleo de saber, além daqueles por sua vida; é realizar compartilhamentos entre relativos ao campo de atuação21, ampliando profissionais e usuários, em defesa da vida e com assim o cuidado a essa população extremamente reconhecimento de que o trabalho em saúde vulnerável. A presença do médico, prevista pode ser apoiado por um modo de cogestão de apenas na Modalidade III9 era essencial para coletivos21. Ao estabelecer o vínculo com sua a qualidade e a continuidade da atenção, um clientela, a eCnaR procurava articular, com certo avanço em relação às demais modalidades por grau de liberdade e com espaço de singularização, ampliar a resolutividade da atenção. as relações entre as instituições e as conexões Considerando o trabalho interdisciplinar entre os pontos de atenção da rede da saúde e fundamental para a abordagem à PSR, a intersetorial. incorporação de profissionais da saúde Uma relação dialógica de cogestão somada à bucal (dentista, técnico de higiene bucal) foi ideia de apoio, de articulação em rede, é o que fundamental. Ao cuidar dos agravos orais se espera da democracia nas relações de trabalho, dessa população, frequentes nos usuários de no movimento de envolvimento do profissional drogas inaladas e com contato com mucosa com seu labor20,21. A eCnaR precisava construir oral, melhorava-se a autoestima dos usuários, caso-a-caso os projetos terapêuticos, respeitando conseguindo, assim, mais uma possibilidade a singularidade de cada história de vida e a de ampliação do cuidado especifico à PSR. A complexidade dos processos de saúde e doença, equipe de saúde bucal participava das ações de de forma a favorecer a autoestima e a adesão às campo com pequenas avaliações dos pacientes terapêuticas pactuadas20. na rua, orientações, distribuição de kits, O vínculo podia ser estabelecido com assim como realizava tratamentos clínicos. O qualquer profissional da equipe, que podia se psicólogo, atuando em seu núcleo específico da tornar o gestor do caso, ou seja, o responsável saúde mental, era um potente articulador dos por acompanhar o plano de cuidado daquele dispositivos da rede psicossocial do seu território. usuário. Nesse plano, pactuavam-se com o O assistente social era profissional bastante usuário ações de promoção e prevenção à saúde, atuante na valorização da cidadania com ajuda tratamento e reabilitação. O atendimento clínico na retirada de documentação, abrigamento, imediato (como fornecimento de analgésico, quando necessário, e reinserção familiar, já que antibiótico, curativo, cuidado dentário) era, as vulnerabilidades sociais são determinantes do muitas vezes, a primeira forma de vínculo e a processo saúde-doença. janela de oportunidade para a longitudinalidade Demandas na atenção à saúde mental a do cuidado; outras vezes era ofertado o corte usuários de AD, assim como no cuidado clínico de cabelo como forma de primeiro cuidado. à saúde tinham como enfoque a estratégia de Abria-se, ainda, um cardápio maior de serviços redução de danos22, direcionando a oferta de e tecnologias (vacinação, curativos, exames cuidados que minimizavam as consequências laboratoriais e radiológicos, preventivo adversas do uso prejudicial de drogas, tanto para ginecológico, acesso a medicamentos, insumos o indivíduo como para a sociedade. Quando os como preservativos e, também, voltados à saúde usuários solicitavam tratamento para abandono bucal, dentre outros). das drogas, realizava-se uma análise das possíveis A abordagem da eCnaR envolvia a condições de adesão ao tratamento, segundo identificação de riscos e vulnerabilidades dos o perfil do usuário; buscava-se acesso à rede de indivíduos e a captação de casos de maior risco saúde e intersetorial (abrigos, hospitais, locais para uma atenção mais premente. Dessa forma, para tratamento ambulatorial e internação para os testes rápidos (para gravidez, sífilis, hepatite, o uso de drogas), além de avaliação de reinserção HIV), coleta de escarro para tuberculose, por familiar.  1845 Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1839-1848, 2016 As ações valorizavam as atividades educativas entraves e as facilidades encontradas nos serviços e informativas utilizando material com visitados. Com tais informações, conseguiu-se a informações diretivas e práticas sobre agravos criação de um catálogo de serviços construído mais recorrentes como tuberculose; sobre o por meio de levantamento de dispositivos que os autocuidado, com a alimentação e a higiene, usuários já acessavam e, também, o conhecimento alertando para os danos relacionados ao uso da rede de saúde pelos seus profissionais e os de de drogas, sexualidade, uso do preservativo, outros setores, estabelecendo-se conexões entre direitos humanos e cidadania, dentre outros os serviços, respeitando os processos de referência temas relativos à qualidade de vida. As atividades já formalizados na rede e construindo-se outros artísticas e recreativas eram importantes ainda não tão formalizados. Um outro importante estratégias de intervenção coletiva – partidas de ganho que fortaleceu a intersetorialidade foi a futebol, roda de capoeira, trabalhos manuais, reunião mensal conjunta com a equipe do Centro oficina de beleza, dentre outros – intensificando de Referência Especializado em Assistência o vínculo e a integração das ações curativas, Social (CREAS), para a elaboração de projetos preventivas e de promoção da saúde, ações terapêuticos integrados já que tinham a mesma fortemente induzidas pelos agentes sociais9. população como alvo. A equipe procurava atuar num movimento Articulação com a rede de saúde de reaproximação dos usuários com os espaços e intersetorial do trabalho, do lazer e da cultura, levando em conta a rede social e familiar. Muitas vezes, os A coordenação do cuidado pode ser definida moradores de rua necessitavam de cuidados como a articulação entre os diversos serviços de saúde de outros níveis e era preciso que a e ações relacionados à atenção em saúde, de eCnaR tivesse acesso aos outros componentes da forma que, independente do local onde sejam rede, como os Serviços de Atendimento Móvel prestados, estejam sincronizados e voltados para de Urgência (SAMU). Já a articulação com a o alcance de um objetivo comum. Na perspectiva Unidade de Pronto Atendimento (UPA) era mais das Redes de Atenção à Saúde13, a coordenação facilitada pela proximidade geográfica com a do cuidado assume papel de destaque, uma vez Unidade Básica de Saúde, com as gerências e com que sem ela o primeiro contato é uma função os profissionais desses equipamentos, tornando puramente administrativa, a longitudinalidade possível que a eCnaR acompanhasse de perto perde seu potencial e a integralidade é dificultada. as internações. Esforços dos profissionais da A coordenação do cuidado busca romper com eCnaR eram empreendidos para a coordenação a fragmentação dos serviços se tornando um relacionada a outros componentes da Atenção diferencial nos sistemas integrados de serviços de Psicossocial, assim como com o hospital de saúde, já que estes são organizados por meio de internação especializada. A eCnaR fazia visitas uma rede de pontos de atenção, prestando uma aos pacientes internados nesse hospital e quanto assistência contínua a uma população definida, tinham alta continuavam a ser cuidados na APS. onde a APS atua como centro de comunicação, Uma grande dificuldade, dada a sua escassez ordenando os fluxos. na cidade do Rio, era o acesso aos demais A coordenação do cuidado, pela eCnaR, foi componentes da RAPS, como as Unidades de atributo de difícil execução, visto que dependia Acolhimento e os Serviços de Atenção em Regime da construção de uma rede, tanto no setor da Residencial13. saúde como intersetoriais, como a Assistência Social, que tinha uma agenda diferente no atendimento à PSR. Além disso, havia escassez Considerações finais de equipamentos disponíveis nos territórios para que a eCnaR pudesse operacionalizar a conexão A complexidade das condições de vida e saúde nos desses pontos de atenção da RAS e RAPS13. grandes centros urbanos traz imensos desafios A construção da rede de atenção da eCnaR para o SUS em relação ao alcance da equidade, se deu por meio de visita dos profissionais da princípio estruturante de políticas públicas, equipe às instituições que atendiam à PSR e como da Promoção da Saúde e da Atenção usuários de drogas, o que envolveu tanto a rede Primária à Saúde. Grupos vulneráveis, como PSR, de saúde quanto a intersetorial. Nessas visitas, a têm direito à cidadania, assim como à garantia de equipe construía uma agenda falada, descrevia atenção à saúde. Para implementar os atributos os sentimentos, os perfis, as características, os da APS é preciso que as eCnaR desenvolvam  1846 Engstrom EM, Teixeira MB processos de trabalho que, de certa forma, sejam Com a instituição do cuidado organizado a criativos, inovadores, radicais e singularizados partir das Redes de Atenção à Saúde (RAS) e do às necessidades de sua clientela. Considera- ordenamento da APS, esse nível de atenção básica se que a experiência aqui descrita trouxe precisava dar uma alternativa efetiva de cuidado avanços na consolidação de uma APS integral, a essa população, ao invés de ficar apenas na principalmente em relação à intersetorialidade. posição crítica ao recolhimento e à internação Do mesmo modo, há experiências virtuosas em involuntária dos usuários de crack e das pessoas outras áreas da cidade do Rio (como as eCnaR em situação de rua. Como dispositivo da RAS e, do Centro da cidade e da área do Jacarezinho), mais especificamente, da RAPS, conclui-se que a e em outras capitais brasileiras, que precisam ser eCnaR pode promover o acesso e a qualidade da divulgadas7,23,24. atenção à PSR e ofertar um cuidado de qualidade, O trabalho desenvolvido pelas eCnaR é um segundo os atributos da APS. Escolher investir avanço na perspectiva da construção de um no cuidado de saúde e na coesão social, e não em cuidado humanizado, considerando os usuários medidas coercitivas de restrição da liberdade para como sujeitos de direitos e deveres e favorecendo a PSR, são opções que dialogam com as políticas sua autonomia. Pode-se dizer que, ainda, é preciso públicas inclusivas, como a de Promoção da avançar na construção de políticas mais integradas Saúde, em consonância às diretrizes da reforma e cada vez mais inclusivas, capazes de atender às psiquiátrica. necessidades dos diferentes seguimentos sociais, A valorização do “sujeito” e de sua e que considerem o acolhimento ao invés da singularidade altera radicalmente o campo do punição e da criminalização do usuário de conhecimento e das práticas da saúde coletiva e drogas; a ampliação do acesso a bens e serviços da clínica, ao buscar a construção compartilhada e à cidadania, eliminando as práticas repressivas, do cuidado entre usuários e profissionais21. Novas preconceituosas e punitivas, promovendo as de práticas tensionam e promovem mudanças na redução de danos que compreendam a diversidade organização dos serviços, muitas vezes engessados do cuidado em saúde, avançando na legitimação a antigas pouco flexíveis (horários rígidos, desta como um direito constitucional. exigência de documentos, vestuário, higiene, etc). A clientela atendida pelo Consultório na Rua, A experiencia da eCnaR tem demonstrado devido a seus históricos e condições de vida, que o cuidado à saúde das pessoas é muito aos agravos clínicos e às dificuldade de acesso potente no territòrio, onde a rede social e aos serviços de saúde, é um grupo de elevada comunitária pode auxiliar no tratamento e alívio vulnerabilidade. A configuração multiprofissional do sofrimento. e interdisciplinar do atendimento permite que Dentro dessa lógica de cuidado, a atenção às seus olhares e saberes plurais lidem com as pessoas em situação de rua e usuários de alcool, necessidades biológicas, psíquicas e sociais desse crack e outras drogas tem como objetivo não segmento fragilizado da sociedade, atuando apenas o controle sobre sua sintomatologia, de forma a promover equidade no cuidado à mas o exercicio pleno de sua cidadania e o apoio saúde8,9. Há que se cultivar, nesses profissionais, social, conforme definido por Valla25, como um o compromisso ético e político em defesa da processo recíproco que gera efeitos positivos vida, a empatia e a solidariedade, competências tanto para quem recebe como para quem oferece clínicas e relacionais necessárias para atuar junto apoio, permitindo que ambos tenham mais à populaçao de tamanha vulnerabilidade. sentido de controle sobre suas vidas. No campo do consumo abusivo de drogas, Nesse sentido, a organização de serviços o Brasil avançou bastante na formulação de de portas abertas centrados no usuário e com políticas a esses usuários, à medida em que o a participação deste, exercendo uma clínica cuidado deixou de ser pautado na abstinência ampliada e compartilhada21 na perspecitva da como o único caminho a ser seguido. A redução RD, é um grande desafio para o cuidado da de danos tornou-se uma estratégia norteadora PSR, assim como o é a construção de políticas do cuidado, um novo paradigma ético, clínico públicas intersetoriais para a promoção de um e político22; uma estratégia do Ministério da cuidado, especialmente àqueles usuáros de crack, Saúde10 que oferta cuidado integral à saúde do álcool e outras drogas. Conclui-se que a eCnaR, usuário, reduzindo os prejuízos agregados em implementando os atributos da APS integral função do uso de drogas e prevenindo aqueles é potente para promover um cuidado efetivo ainda não instalados, sem necessariamente e singular junto à PSR e usuários AD, em um interferir no uso de drogas. esforço direcionado à preservação da vida.  1847 Ciência & Saúde Coletiva, 21(6):1839-1848, 2016 Colaboradores Referências EM Engstrom e MB Teixeira trabalharam 1. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: conjuntamente na concepção e delineamento UNESCO/Ministério da Saúde; 2002. do estudo, na interpretação dos achados, assim 2. Organização Mundial de Saúde (OMS). The world como na redação do artigo. health report 2008: primary health care now more than ever. Geneva: OMS; 2008. 3. Brasil. Presidência da Republica. Decreto Presidencial nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009. 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