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DIVERTICOLI 1. DIVERTICOLI DEL TENUE A. Del duodeno ——> slides 1-15 B. Digiuno-ileali ——>slide 16 C. Di Meckel DIVERTICOLO DI MECKEL De nizione: Diverticolo vero (contenente tutti gli strati de...

DIVERTICOLI 1. DIVERTICOLI DEL TENUE A. Del duodeno ——> slides 1-15 B. Digiuno-ileali ——>slide 16 C. Di Meckel DIVERTICOLO DI MECKEL De nizione: Diverticolo vero (contenente tutti gli strati della parete intestinale: mucosa, sottomucosa e muscolare propria), solitario, posto entro 45-80 cm dalla valvola ileo-cecale, congenito, dovuto alla mancata involuzione sul lato antimesenterico del dotto onfalo-mesenterico che connette, nel periodo embrionale, il lume dell’intestino primitivo con il sacco vitellino. Epidemiologia: È la più comune anomalia congenita del tenue Incidenza: 1-2% di popolazione Rapporto M:F = 2:1 (Regola del 2: 2% popolazione; 2 volte più comune in M; sintomatico entro 2 anni) Eziopatogenesi: Dovuto alla mancata chiusura sul lato anti-mesenterico del capo intestinale del dotto vitellino che in genere si oblitera alla VIII-IX settimana di vita intrauterina. AnaPat: presente sul bordo anti-mesenterico dell’ileo, a 45-80 cm da valvola ileo-cecale; Lunghezza variabile, da 1 a 12 cm (generalmente circa 5 cm); Diametro variabile (comunque compreso tra quello dell’appendice e quello dell’ileo); Spesso presenta mucosa eterotopica (perché le cellule del dotto vitellino sono pluripotenti), in particolare: Mucosa gastrica (50% dei diverticoli; 75% di quelli sintomatici) Mucosa pancreatica (5%) Mucosa colica (rara) Vascolarizzato da vasi vitellini (persistenti; derivano da A. Mesenterica superiore; decorrono nel mesentere); Può residuare come diverticolo, cordone broso (26%), tramite stoloso, sinus ombelicale e cisti sotto ombelicale. fi fi fi  Quadro clinico: Se non complicato è ASINTOMATICO. Complicanze sono più frequenti nei maschi, e comprendono: Emorragia da ulcera peptica nel diverticolo (e conseguenti melena o rettorragia e anemizzazione); è la più comune causa di emorragia digestiva pediatrica; ulcera causata da secrezione di mucosa eterotopica Diverticolite per il ristagno di materiale enterico (quadro simile all’appendicite) e rischio perforazione Perforazione di ulcera peptica nel diverticolo (Addome acuto) Tumori benigni (lipomi, bromi, leiomiomi) o maligni (carcinoidi, adenocarcinomi, leiomiosarcomi) (quadro clinico variabile) Occlusione intestinale (vomito, dolore, distensione addominale), con diverse cause: ➡ Invaginazione ➡ Stenosi ogistiche ➡ Volvolo attorno a tramite broso tra diverticolo e ombelico ➡ Ernia di Littrè: incarceramento del diverticolo in un’ernia inguinale (più raramente crurale, ombelicale, otturatoria ecc…) Diagnosi: diversi modi: 1. Diagnosi “occasionale” in corso di esame radiologico del tenue (Entero TC; entero RM; RX clisma tenue; RX tenue seriato) 2. Diagnosi con videocapsula (in caso di anemia con EGDS e colonscopia negative) 3. Diagnosi ad E.O. in caso di anomalie ombelicali 4. Scintigra a con 99mTc-pertecnato (se diverticolo presenta mucosa gastrica ectopica) 5. Durante esplorazione chirurgica: in un quadro da appendicite ma con appendice normale è necessario ispezionare ileo distale alla ricerca di un Meckel. Trattamento: Chirurgico Se diverticolo con complicanze: Diverticolectomia Resezione segmentaria del tratto contenente diverticolo (in caso di tumori) Se diverticolo non complicato: letteratura non concorde, ma in linea di massima: Diverticolectomia se pz 2cm, in presenza di tralci brosi con ombelico o mesentere Scelta medico in caso di pz anziani, diverticolo riduzione massa fecale — >riduzione calibro lume —> alterazioni motilità colica (spinte propulsive si disperdono su parete anziché su contenuto luminale) —> aumento di pressione intraluminale —> erniazione di mucosa e sottomucosa attraverso punti di minor resistenza di parete colica (PULSIONE; PSEUDODIVERTICOLI) Considerazioni: Colon è suddiviso in CAMERE DI SEGMENTAZIONE: tratti colici contigui formano queste camere separate, in cui contrazioni circolari portano ad aumento di pressione endoluminale. In camere di segmentazione la Pressione può essere calcolata attraverso la LEGGE DI LAPLACE (pressione cilindro = 1/raggio cilindro); in colon discendente e soprattutto SIGMA, avendo questi calibro ridotto, ci sono pressioni maggiori e maggior rischio di diverticoli.  Punti di debolezza di parete sono rappresentati da lacune oblique di muscolatura circolare a livello antimesenterico, tra le teniae coli, in corrispondenza delle quali i VASI RETTI penetrano attraverso la parete per nutrire la mucosa; con l’aumentare dell’età queste lacune si ingrandiscono e diventano quasi perpendicolari all’ asse del lume intestinale. Fisiopatologia dello sviluppo di sintomi: Fattori di rischio: A. Scarso apporto di fibre (vedi fisiopato) B. Disfunzioni motorie del colon (vedi fisiopato) C. Patologie ereditarie D. Degenerazione neuronale E. Carni rosse (peggiorano sintomi e complicanze per alta concentrazione di sali) F. Obesità (maggiore suscettibilità a complicanze) G. Fumo (ischemizzante—> rischio complicanze perforative) H. Alcol (come fumo) I. Farmaci (FANS e steroidi —> aumento rischio di complicanze; Oppiacei—> doppio effetto nocivo: ipomotilizzante per attività su recettori di muscolatura intestinale e pain releaf può mascherare insorgenza complicanze) J. Immunosoppressione NB attività fisica e consumo di fibre, noci e granturco svolgono ruolo protettivo. Anatomia Patologica: Punti di debolezza di parete sono rappresentati da lacune oblique di muscolatura circolare a livello antimesenterico, tra le teniae coli, in corrispondenza delle quali i VASI RETTI penetrano attraverso la parete per nutrire la mucosa; con l’aumentare dell’età queste lacune si ingrandiscono e diventano quasi perpendicolari all’ asse del lume intestinale.  In particolare i vasi retti penetrano lungo il bordo mesenterico delle due teniae antimesenteriche Caratteristiche dei diverticoli: Multipli ascesso pericolico—> fistole con organi vicini (vescica, vagina, tenue, cute) Perforazione in cavità peritoneale—> peritonite diffusa  Episodi ripetuti di diverticolite o una loro cronicizzazione—> evoluzione sclero connettivale—> stenosi colon e complicanze occlusive Quadro clinico: molto variabile in base a severità e localizzazione di processo infiammatorio; riconosciamo 2 forme distinte: 1. Forma non complicata: segni endoscopici e radiologici di infiammazione ma senza presenza di complicanze 2. Forma complicata Sintomatologia comprende: Dolore a crescita lentamente progressiva nel quadrante inferiore sinistro (70%) Arresto al transito di feci e gas (50%) Febbre (30%) Anoressia, nausea, vomito (20%) Diarrea (20%) Sintomi urinari quali disuria, urgency e aumentato n° di minzioni e infezioni urinarie ricorrenti (15%) Diagnosi: necessario stabilire diagnosi di diverticolite acuta per escludere le altre cause di dolore addominale; la valutazione prevede: I. Anamnesi II. E.O.: I. Dolorabilità addominale alla palpazione soprattutto dei quadranti inferiori di sinistra II. Distensione addominale (60%) III. Segni di interessamento peritoneale (contrattura, resistenza, segno di Blumberg) IV. Presenza di massa addominale dolorabile (20%) V. Talvolta dolorabilità ai quadranti addominali di destra VI. Esame pelvico nelle donne (per escludere patologia pelvica) III. Medicina di laboratorio: I. Leucocitosi neutrofila II. Aumento VES III. Alterazioni ad esame urine (aumento esterasi leucocitaria se c’è infiammazione di vescica o uretere / batteriuria, piuria, pneumaturia se c’è fistola con organi di app. Urinario) IV. Test per dd con altre condizioni (gravidanza, amilasi e lipasi, bilirubina, fosfatasi alcalina…) IV. Diagnosi strumentale I. In urgenza: 1. RX diretta addome (x occlusione o perforazione) 2. Eco addome (evidenzia edema della parete e raccolte ascessuali; spesso ostacolato da meteorismo) 3. TC addome con mdc: gold standard! Diagnosi di diverticolite se sono presenti ispessimento di parete addominale >4 mm, diverticoli sigmoidei e infiammazione di grasso pericolico e aumento di captazione del mdc in tessuti infiammati. II. In elezione: 1. Colonscopia (sempre da evitare in fase acuta di malattia per rischio perforazione; possibili prelievi bioptici x dd di forme stenosanti) 2. Clisma opaco con gastrografin (evidenzia presenza e distribuzione di diverticoli e rami comunicanti e tramiti fistolosi) Complicanze diverticolite: Ascesso diverticolare: molto comune (40-50%); può essere peridiverticolare, retroperitoneale, mesenterico o pelvico; può distendersi ad altre strutture della cavità addominale Occlusione intestinale: 10-20% dei casi; dovuta a stenosi conseguente ad ispessimento fibroso dei tessuti circostanti alla sede di infiammazione cronica Perforazione libera: 10-15% dei casi; porta a peritonite diffusa Fistolizzazione: 4-10% dei casi; diversi tipi (colo-vescicale la più frequente, seguita da colo- cutanea, colo-vaginale e colo-enterica) Diverse classificazioni di diverticolite: Classificazione endoscopica (DICA): considera diversi criteri come localizzazione diverticoli (dx o sx), numero di diverticoli, segni di infiammazione (edemi, erosioni, SCAD) e presenza di complicanze (stenosi e sanguinamento); ad ognuna di queste caratteristiche assegna un punteggio. Alla fine vengono redatte 3 categorie di pz: DICA 1 (1-3 pt): diverticolosi lieve DICA 2 (4-7 pt): diverticolite moderata con basso rischio di complicanze DICA 3 (>7 pt): diverticolite severa con alto rischio di complicanze Classificazione TAC: si basa su criteri TC di Ambrosetti; riconosciamo: Diverticolite lieve: ispessimento parete >5mm e presenza di strie di t. adiposo pericolico Diverticolite severa: ispessimento parete >5mm, presenza di strie di t. adiposo pericolico con ascessi, presenza di aria extraluminale e contrasto extraluminale Classificazione secondo Hinchey È una classificazione molto importante perché ha distinto i vari gradi di gravità di malattia diverticolare introducendo i quadri di interesse chirurgico; Ha subito diverse modifiche; nell’ultima versione si presenta così: Terapia: Terapia medica: attulamente schema in uso è il seguente (in figura); In breve, in diverticolite non complicata: -In casi lievi: trattamento ambulatoriale con restrizione alimentare e assunzione antibiotici ad ampio spettro per os x 10 gg. -In casi severi (anziani, comorbilità, ID): trattamento ospedaliero con terapia endovenosa di supporto, antibiotici ev x 10 gg + antibiotici per os x 7gg dopo dimissione. Antibiotici generalmente usati: metronidazolo + ciprofloxacina o cefalosporine di 3a generazione. NB visto crescente ruolo attribuito a dismicrobismo in patogenesi della diverticolite, si può pensare che ristabilire una adeguata flora batterica intestinale possa prevenire efficacemente l’insorgenza di recidive. Attualmente usiamo: -Rifamixina (antibiotico non assorbibile; riduce sintomi e rischio recidive e complicanze) -Mesalazina (meglio in somministrazione giornaliera che ciclica; somministrata post episodio acuto in dosaggi superiori a 1600 mg al giorno; efficace in miglioramento sintomi e diminuzione frequenza recidive). -Mesalazina + Rifamixina -Associazione con probiotici (micro-organismi viventi che, ingeriti nelle giuste concentrazioni, possono modificare la flora microbica stanziale con beneficio sul benessere dell’ospite) Trattamento chirurgico: In elezione andremo a fare resezione intestinale + anastomosi. DIVERTICOLI DEL COLON DESTRO Epidemiologia: 1-9% rispetto a diverticoli del restante colon Caratteristiche: possono essere: Espressione di diverticolosi diffusa (rara); con caratteristiche anatomopatologiche simili a quelle analizzate prima (pseudodiverticoli…) Diverticolosi caratteristica del colon dx; diverticoli veri; congeniti; giovanili Sintomatologia: diversi quadri: Diverticolosi: asintomatica Diverticolite acuta: simula appendicite acuta Evoluzione subacuta: forme pseudotumorali (necessaria dd con tumori colon dx e Crohn) Diagnosi: Forme acute: diagnosticate durante intervento di appendicectomia Se diagnosi dubbia: TC addome con mdc; eco pelvica; colonscopia (solo se in elezione! Mai in forma acuta) Terapia: Diverticolosi asintomatica: no trattamento Scoperta accidentale durante intervento: introflessione diverticolo Diverticolite limitata: suture, affondamenti Diverticolite estesa: drenaggio ascessi, resezione intestinale (emicolectomia dx o resezione ileocecale) NB rispettare radicalità oncologica se diagnosi dubbia (margini microscopici)