Digoxine PDF - Pharmacologie

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UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h LA DIGOXINE Fiches LISA sur site https://sides.uness.fr/lisa/Accueil ITEM 232 : Fibrillation atriale ITEM 234 : Insuffisance cardiaque de l’adulte Rang B : Prise en charge, connaitre les principes du traitement inotrope, diurétique Traitement inotrope (digitaliques) et les diurétiques sont étudiés en P3 (Appareil urinaire) Cf cours PASS sur l’Histoire du médicament. La digoxine est une extraction de la digitoxine au 19ème siècle. Mais le principe d’extraction naît lors de l’antiquité à partir de digital pourpre. Utilisé comme poison pour intoxiquer les personnes. Aussi appelée « digitalique ». I. Intro Physiopathologie de l’insuffisance cardiaque (pas interrogée sur la physio selon la prof) Pas dit cette année Sur la photo, on voit un cœur normal à gauche et un cœur atteint d’insuffisance cardiaque dont la radio représente un « gros cœur » qui ne se contracte plus car il est en hypertrophie VG, le cœur est gros mais éjecte peu de sang avec peu de pression. La digoxine a 2 indications : - L’insuffisance cardiaque - Les troubles du rythme supra-ventriculaire (fibrillation atriale). L’insuffisance cardiaque est caractérisée par : Cœur défaillant d’un point de vue mécanique : il n’arrive plus à travailler correctement, à se contracter et lutte contre les résistances Cœur dilaté (gros cœur mais inefficace) en raison des résistances Hypertrophie du ventricule gauche. Ce cœur défaillant possède une incapacité à envoyer du sang dans les artères va provoquer une hyper réactivité sympathique (orthostatisme) (qui réagit comme lors d’une hémorragie). On aura une mauvaise perfusion qui entraînera une sécrétion de neurotransmetteurs comme l’adrénaline par un système compensateur, ce qui provoquera une vasoconstriction périphérique des artères à la sortie du cœur (action sur les récepteurs bêta et alpha au niveau vasculaire). Insuffisance cardiaque => vasoconstriction => RVP => cœur dilaté => perte d’efficac ité Ceci va donc provoquer une augmentation des résistances à l’éjection du VG (=> diminution du volume de sang propulsé dans l’aorte) et donc une augmentation de la post charge (vu la vasoconstriction, il y a une diminution du diamètre des artères donc une augmentation de la pression, donc le cœur se fatigue encore plus car il doit envoyer du sang dans des artères plus petites) et en plus d’une augmentation de la pression en fin de diastole au niveau du myocarde (car le VG n’éjecte pas correctement). Il y a donc une hyperpression dans le ventricule qui va se reporter en amont sur la pression pulmonaire en l’augmentant, lorsque l’insuffisance cardiaque évolue. Augmentation de la pré-charge, puis augmentation de la pression veineuse centrale quand l’insuffisance cardiaque est déjà évoluée. Ceci va provoquer un OAP (Œdème Aigu du Poumon) : excès de liquide autour des poumons, patient très essoufflé, hyperpression pulmonaire, extravasation, chronique/aigue. Ceci peut entraîner une hypertrophie cardiaque avec une congestion de la poitrine. 1/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h Une vasoconstriction générale (réaction du système sympathique) entraîne une vasoconstriction rénale et donc une mauvaise perfusion rénale, une baisse du débit de filtration glomérulaire et une rétention hydrosodée (mise en route du système résine angiotensine aldostérone). Il va y avoir une vasoconstriction de l’artère rénale, ce qui va provoquer des œdèmes des membres inférieurs (+++ eau, avec signe du godet) et des œdèmes pulmonaires (stade avancé de cette insuffisance) par réabsorption d’eau et Na+. Pas dit cette année Il y aura alors la mise en jeu du système hypertensif rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) pour faire remonter ce débit de perfusion rénale, et il participe à la rétention hydrosodée. II. Comment traiter l’insuffisance cardiaque ? Un des traitements est d’utiliser les digitaliques. On dit souvent « les » digitaliques, cependant en France il n’en existe qu’une seule : la digoxine (c'est un tonicardiaque ou glycoside cardiaque). Forme historique = digitaline, extraite par Claude-Adolphe Nativelle (FR) en 1868 n’est plus utilisée Maintenant on utilise la digoxine, aussi extraite des digitalines. La digoxine peut être sous diverses formes : comprimé solution buvable en goutte (utilisée en pédiatrie et avec les personnes âgées) solution injection IV (en urgence pour l'arythmie) formule oside Uniquement la DCL est demandée : digoxine (le nom de spécialité n’est pas à savoir.) On la retrouve également sous forme semi-dosée : hémigoxine. On utilise la digoxine dans le traitement de diverses pathologies du cœur dont l’insuffisance cardiaque. La digoxine est un hétéroside cardiaque. C'est une grosse molécule très hydrophile (beaucoup de radicaux - OH) qui ressemble au sucre. Mais sa structure générale pourrait faire penser qu’elle est lipophile, elle va donc être reconnue comme une molécule lipophile par les P-gp. Elle sera principalement éliminée par voie rénale. Mais la digoxine, par sa structure polycyclique, ressemble à une molécule lipophile. Ainsi, elle sera substrat de P-gp (cependant, elle n'est pas substrat des CYP3A4 car son élimination est rénale). Donc pas de métabolisme hépatique de la digoxine ! (De base extraite de plante, connu depuis l’antiquité du fait de ses propriétés arythmiques) La digoxine est un médicament inotrope positif de référence pour l’insuffisance cardiaque c’est-à-dire qu’il augmente la force de contraction du myocarde : c'est un glucoside tonicardiaque (= glucoside car ressemble à un sucre). Elle n’est plus beaucoup utilisée dans l’insuffisance cardiaque m ais surtout pour les troubles du rythme cardiaque, surtout au niveau des oreillettes (fibrillation ou flutters atriaux). C’est un médicament également doué d’une activité chronotrope négative (= baisse l'automaticité cardiaque, il est bradycardisant => diminue la fréquence cardiaque, c’est un antiarythmique, utilisé surtout chez les personnes âgées. Et d’une activité dromotrope négative (= baisse de la conduction Atrio-Ventriculaire). 2/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h III. Pharmacodynamie 1. Sur les myocytes La digoxine va inhiber de façon sélective les pompes Na+/K+/ATPase de la cellule myocardique, par conséquent il y aura une augmentation de la concentration intracellulaire en Na+ avec inhibition des échanges de Na+/K+ donc augmentation de Ca2+. La cellule fait fonctionner de manière inverse l’anti porteur, fait sortir le Na de la cellule tout en faisant entrer beaucoup de Ca Le but final est d’augmenter la concentration intracellulaire en Ca2+ et donc une augmentation de la force de contraction des cardiomyocytes. Calcium médiateur de la contraction musculaire. Effet inotrope positif (augmentation de la force de contraction des cellules myocardiques) par l’inhibition de la Na+/K+/atpase. La digoxine a aussi un effet Chronotrope négatif (diminution de la fréquence cardiaque) Dromotrope négatif (ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire) régularise les battements cardiaques. Il s’agit d’une molécule avec un faible index thérapeutique, donc se méfier des surdosages. Molécules hydrophiles = élimination rénale, or chez la personne âgée, il y a une baisse de la filtration rénale donc risque de surdosage si on oublie de doser la digoxine. Si on a un surdosage en digoxine, l’excès de Ca2+ intracellulaire provoquera des troubles du rythme cardiaque: Une activité bathmotrope positive (=augmentation de l’excitabilité ventriculaire, risque de trouble du rythme ventriculaire = arythmie ventriculaire, les ventricules n'attendent plus le signal des atriums, ils deviennent autonomes et anarchiques). Pour les médicaments hydrophiles, bien surveiller la fonction rénale. D’où la nécessité d’un STP pour ce médicament. Faire des dosages réguliers pour voir si la dose de digoxine se trouve bien dans la zone thérapeutique. Un risque d’extrasystole (contraction prématurée puis repos du ventricule), de tachycardie ventriculaire et des fibrillations ventriculaires (contraction anarchique des cellules) en cas d’intoxication digitalique qui ira jusqu’à l’arrêt cardiaque. C’était pour cette dernière qu’elle a été utilisée dans l’Antiquité (poison avec surdosage). Trop dosé -> proarythmique = trouble du rythme ventriculaire 2. Sur ECG En analysant l’ECG d’un patient sous digoxine, on constate que : 3/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h La digoxine entraîne un raccourcissement modéré de la durée des potentiels d’action ventriculaires = diminution de l’intervalle QT (dépression du segment QT) La Digoxine diminue la vitesse de repolarisation (phase 3) = inversion de l’onde T (ou cupule digitalique) : l'onde T est normalement positive, là elle sera négative. Ce n'est pas un signe d'intoxication, mais un signe d’imprégnation digitalique qui signifie que le patient est sous TTT de digoxine (A). Pas dit cette année Au contraire, le sous-décalage de la cupule (demi-cercle, arrondie, la cupule penche) est un signe de surdosage, d’intoxication (B). Il y a un décrochement du motif S lors d'intoxication. (Ne pas se fier uniquement à l’ECG ; faire un dosage de digoxine également). ’ A concentrations toxiques, on observe : Risque d’extrasystoles ventriculaires : il s’agit d’une dépolarisation précoce, autonomisation ventriculaire. Tachycardies ventriculaires : trouble du rythme, rythme régulier mais anormal. C'est une urgence. Fibrillations ventriculaires : anarchique, plus rien qui sort du ventricule : grand risque de décès. Arrêt cardiaque. Bien demander au patient, il sent les extra systoles ! Il faut régulièrement doser le médicament, pour s'assurer d'être dans un bon index thérapeutique. Ni en surdosage, ni en sous-dosage. 3. Pharmacodynamique sur la taille du cœur La digoxine induit une augmentation de la concentration en Ca2+ intracellulaire. Cette augmentation provoque : Augmentation de la contractilité du myocarde : par la présence de Ca2+ donc le cœur est moins dilaté vu qu’il y a moins de pression sur les post et précharges. Diminution de la taille des cardiomyocytes -> diminution de la taille cardiaque (surtout VG), que l’on peut analyser par échographie cardiaque. Diminution de la précharge (baisse de la pression veineuse de remplissage) ainsi que la baisse de la pression dans le ventricule gauche en fin de diastole. Effet direct sur le baroréflexe carotidien -> évaluer les variations de pression et réadapter le système tonus sympathique. (réduction de l’activité sympathique retrouvée dans l’insuffisance cardiaque) Constater une diminution de la taille du cœur est un signe de l’efficacité de la digoxine. NB : Bien se rappeler que la digoxine est associée à un TTT diurétique pour éliminer les selles qu’il y a en trop dans l’organisme (diurèse). 4. Sur les autres organes 4/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h La digoxine a une action sur le cœur, mais elle joue également un rôle au niveau d’autres organes (elle n’est pas spécifique au cœur). L’atteinte que l’on pourra éventuellement constater sur les autres organes sera des signes de surdosage de la digoxine. Rein La digoxine va tout d’abord avoir une action sur le rein due à la meilleure perfusion rénale : une diminution de l'hyperactivité sympathique et repos du SRAA avec diminution des œdèmes. Les artères vont se dilater, cela va induire : Une amélioration de la contractilité cardiaque Une amélioration perfusion rénale Une amélioration de la diurèse (la digoxine est souvent prescrite avec des diurétiques) 1er signe d’amélioration le patient se met à « pisser » Une diminution des œdèmes : les patients vont perdre du poids du fait de la disparition des œdèmes, on pèse donc les patients avant et après la prise du traitement, (permet de suivre l’efficacité du ttt) Une diminution de la synthèse de rénine Une diminution de la synthèse d’angiotensine Une diminution de la pression artérielle Une diminution de la post-charge Les signes d’intoxications en cas de surdosages sont : Des signes sur le tractus digestif +++ Nausées, vomissements et diarrhées : premiers signes en cas de surdosage ! Attention, ressemble à une gastro-entérite ! Sur le système nerveux central +++ Anxiété, désorientation, agitation, hallucinations et convulsions (rare) : cas de surdosage ! Le patient est fébrile, énervé, en état de logorrhée, va un peu trembler… Signes cliniques à connaître, en premier le digestif, puis le système nerveux central. Personnes âgées désorientées Les signes qui ne sont pas des signes d’intoxications, mais juste de la digoxine en tant que tel (effets indésirables): Ophtalmologie : (à long terme sans surdosage, EI) Trouble de la vision, formation de halos autour d’objets sombres (comme cataracte) Coloration en jaune de la vision (dyschromatopsie) -> effet indésirable classique Gynécomastie : c’est-à-dire un développement excessif des glandes mammaires chez la femme mais aussi chez les hommes. C’est surtout lié à un TTT au long cours. C'est un effet indésirable et non une intoxication. 5. Interactions pharmacodynamiques Électrolytiques +++ : Diminution K+ (molécule hypokaliémiante) provoquant une hypokaliémie => augmentation du risque de troubles du rythme cardiaque (accélère le rythme cardiaque), aggravé en cas surdosage ! Bien surveiller le potassium et la digoxine de façon régulière. Hyperexcitabilité par l’hypokaliémie et la digoxine. Attention avec les diurétiques, laxatifs (chroniques irritatifs), corticoïdes (pour un traitement sur le long terme) car ils sont sources de diminution du K +. 5/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h Explication : souvent associés aux diurétiques (à cause des œdèmes), les patients vont pisser du Na+ et souvent du K+ : il faut donc faire attention de ne pas provoquer une hypokaliémie chez les patients, aboutissant à une hyperexcitabilité cardiaque. C'est pour ça qu'on fait un dosage régulier. IV. Pharmacocinétique de la digoxine 1. Absorption ♦ L’absorption de la digoxine est rapide grâce à sa structure chimique polycyclique qui la fait ressembler à une molécule lipophile. ♦ Très peu de biotransformation ♦ Elle est le siège d’interactions médicamenteuses car substrat des p-PG (ABCB1): ♦ Attention, accumulation facilitée de la digoxine (demi-vie très longue 36h à 48h pour les patients en insuffisance rénale) molécule non dialysable donc impossibilité de mettre le patient sous dialyse pour l’éliminer (faire attention aux fonctions rénales) Elle est sensible aux phénomènes de chélation (médicaments capables de fixer des cations divalents): donc attention avec les médicaments qui contiennent des cations, elle devient chargée positivement et ne peut plus être absorbée. On se retrouve alors en sous-dosage. C’est le cas, lors de prise de calcium, charbon actif (Ex du charbon actif qui est capable de fixer la digoxine donc elle est moins active), cholestyramine (empêche l’absorption de graisse mais plus trop utilisé) ou d’antiacides à base d’aluminium (= cations divalents dans les faits = Mg++). Il faut également faire attention aux substituts vitaminiques ou aux pansements gastriques qui contiennent souvent du Mg2 + car les cations peuvent charger positivement la digoxine. Peuvent entrainer un sous-dosage de la digoxine. Il faut donc veiller à ce que le traitement que l’on prend, en plus de la digoxine, soit pris au moins 2h après digoxine. Les deux ne sont pas incompatibles, il faut juste veiller à les décaler. ♦ Substrat des P-gp : P-gp = pompe à efflux au niveau des entérocytes qui prend les structures lipophiles et qui les transfère vers la lumière intestinale (cf. PACES). L’absorption des molécules lipophiles est passive, mais pour les molécules hydrophiles il faut des transporteurs. La digoxine est une molécule hydrophile qui a de grandes similitudes avec les molécules lipophiles en raison de ses nombreux cycles. L’absorption est augmentée +++ si on associe à un inhibiteur des P-gp et cela implique un risque de surdosage empêchant le retour de la digoxine dans la lumière intestinale. Risque de toxicité, risque létal. Malgré son caractère hydrophile, la digoxine est l'exemple type du substrat de P-gp. 6/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h 2. Les principaux médicaments inhibiteurs des P-gp : (à connaître +++) Ce sont les mêmes que les inhibiteurs du CYP3A4. Ces médicaments sont susceptibles d'augmenter l'absorption de la digoxine. Avec l’association d’inhibiteurs de P-gp, on peut doubler voire tripler les concentrations en digoxine. Remarque du prof : Tout ça fait de bons qcm 3. Distribution La digoxine étant une molécule hydrophile, les liaisons aux protéines plasmatiques sont faibles (de l’ordre de 20%). Elle est donc principalement sous forme libre dans le sang car il n’y a pas d’interactions médicamenteuses à ce niveau. 4. Métabolisme hépatique Il est très limité et n’induit pas d’interaction médicamenteuse à ce niveau. Va être éliminée telle quelle par le rein. 5. Elimination L’élimination de la digoxine est principalement rénale, par filtration glomérulaire. Il faut faire attention à la prise d’AINS qui sont vasoconstricteurs donc baissent la perfusion. Son élimination est fonction du débit de la filtration glomérulaire qui est variable en fonction de la personne et du temps (variabilité intra- et interindividuelle). Il est nécessaire d’adapter la dose en fonction de la clairance rénale (de la créatinine). Sa demi-vie est de 36 heures environ (longue demi-vie), pour être efficace, il faut attendre au moins 5 demi-vies sauf si l’on doit changer de posologie (assez lent). Si intoxication, il faut du temps pour que ça se régule tout seul. (En cas d'intoxication, ne pas baisser la posologie, mais arrêter la prise du médicament et suivre la décroissance, reprendre le traitement lorsqu’on revient dans la zone thérapeutique.) 7/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h NB : habituellement les médicaments hydrophiles ont une demi-vie plutôt courte, ils s’éliminent rapidement. Attention aux patients en insuffisance cardiaque qui peuvent avoir une mauvaise clairance du fait d’une mauvaise perfusion rénale, il faut également faire attention avec les patients en insuffisance rénale. o Il existe d’importantes variabilités intra et interindividuelles des concentrations plasmatiques associées à un faible Index Thérapeutique (IT). On rappelle que plus l’IT est faible, plus la substance est dangereuse. C'est la fonction rénale (débit de filtration glomérulaire) qui induit des variabilités de concentration. = il est donc nécessaire de suivre les concentrations plasmatiques de digoxine de manière systématique ; = il est donc important de réaliser un bon Suivi Thérapeutique Pharmacologique+++ : lorsque la concentration thérapeutique est proche de la concentration toxique, il y a une plus grande variabilité. o On peut définir une zone thérapeutique adulte : extrêmement étroite : 0,6 - 1,2 µg.L-1 ( à ne pas savoir) Le prélèvement doit être réalisé au mieux en vallée (au moment Rappel médicament pris par voie orale où c’est le plus bas, avant la prise de médicament) ou au pire au moins 8h après la dernière prise, on prélève à jeun juste avant que le patient reprenne son traitement, c’est-à-dire lorsqu'il est en dosage minimal sinon surdosage. Si l’on réalise un prélèvement à l’équilibre : il faut attendre 7 jours après le début du TTT pour obtenir une vraie concentration minimale à l’équilibre (demi-vie de 36h). Rappel des 5 à 7 demi-vies. o La digoxine a une pharmacocinétique linéaire : c’est une concentration de médicament qui évolue de façon proportionnelle par rapport à la posologie : la demi-vie reste stable même si on augmente la posologie, on ne modifie pas la qualité de l’élimination, et la clairance reste stable également. o On parle de toxicité si la concentration à la vallée est sur > 2 µg.L-1 (risque du trouble du rythme ventriculaire). Dans ce cas-là, on arrête le traitement (on ne le diminue pas, on l'arrête directement) pendant 3-4 jours, on le dose tous les jours, et on reprend le traitement après. Dans les grandes intoxications, on donne des anticorps anti-digoxine le temps que la digoxine baisse. Petit plus : bon signe prouvant que le TTT marche : les œdèmes disparaissent, le patient urine beaucoup et perd du poids (par perte d’eau). Conseils de bon usage Surveillance Clinique, surveillance biologique : ionogramme, fonction rénale (via la mesure de la créatinine), suivi thérapeutique En cas de surdosage avec mise en jeu du pronostic vital -> fragment d’immunoglobuline (dites anti digitalique) V. Interaction d’ordre pharmacodynamique médicamenteuse Addition ou annulation des effets du médicament. - Electrolytiques +++ Hypokaliémie (diminution du K+) : majors risque de troubles cardiaques, aggravé en cas de surdosages, major la toxicité 8/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h Attention : Diurétique hypokaliémiants, laxatifs, corticoïdes, amphotéricine B… car tous hypokaliémiants. - Contre-indications D’ordre cardiovasculaires (cf cours CV) Hypokaliémie non corrigée Sels de calcium en IV (car majoration dans la cellule) Cas Clinique (en off) (n’a pas été dit cette année, mais on a préféré le garder, cela peut servir d’entraînement.) Monsieur Y, 75 ans, 1,70m, 95 kg, souffre depuis de nombreuses années d’une insuffisance cardiaque congestive traitée par digoxine et furosémide et le dosage de la digoxine donne en général une concentration de l’ordre de 1,1– 1,3ng/mL (=µg/L) (zone thérapeutique du laboratoire 0.6-1,2ng/mL). Il est traité aussi pour un diabète non insulino-dépendant par sulfamide hypoglycémiant. Il n’est pas très compilant, ni vis-à-vis du régime hydrosodé, ni vis-à-vis du régime hypocalorique. Depuis quelques temps, à chaque examen clinique, vous retrouvez des œdèmes des membres inférieurs (signe de décompensation) et de discrets râles bronchiques (problème au niveau de la pré-charge, eau dans les poumons), ce qui vous a amené à augmenter la posologie du furosémide. Du fait de son surpoids, Monsieur Y, souffre d’arthralgies des membres inférieurs et pratique volontiers l’automédication à base d’ibuprofène (AINS). Ce fut le cas sur les sept derniers jours. Ce matin, Monsieur Y demande à vous consulter en urgence car il ne se sent pas très bien, il présente des vomissements et des diarrhées, sans fièvre, il est un peu agité et couvert de sueurs. QROC1- Que vous évoque ce tableau clinique par rapport au traitement institué et comment l’expliquez- vous d’un point de vue pharmacologique? ▪ Concentrations basales en digoxine plutôt à la partie haute des recommandations ▪ Il a pris des AINS, ça a baissé son débit de filtration glomérulaire ce qui a induit une insuffisance rénale fonctionnelle potentielle (en partie déjà présente à cause de son diabète) et donc une baisse de l’élimination rénale de la digoxine —> surdosage QROC2- Vous ne pouvez-vous déplacer et vous organiser une hospitalisation en urgence. Aux urgences, quels examens aideront au diagnostic ? ▪ dosage en urgence de la digoxine (2ng/mL) : Hospitalisation à discuter ▪ Ionogramme en urgence (K+) (car il est sous furosémide) : risque d’hypokaliémie ▪ ECG : Hospitalisation à discuter ▪ Au retour du résultat de digoxinémie : arrêt de la digoxine, dosage journalier jusqu’à retour des concentrations à la norme, « éducation thérapeutique ». On ne baisse surtout pas la posologie, mais on ARRÊTE le traitement. En cas de fort surdosage, les cliniciens peuvent donner des anticorps anti-digoxine. QROC3- Quelle aurait dû être votre conduite pour éviter cela ? 9/10 UE Système Cardiovasculaire - Pharmacologie Binôme 71: lepédeubis et lapéin Pr LAGOUTTE 23/10/24 11h-12h Suivi régulier de la digoxinémie est plus particulièrement lors des changements de posologie de la digoxine ou lors des modifications des éventuelles co-médications. Conclusion - La digoxine n’est plus indiquée en première intention lors d’insuffisance cardiaque. - Risque de surdosage létal à ne pas négliger. - Conseils de bon usage : Surveillance clinique Surveillance biologique : ionogramme, fonction rénale (clairance de créatinine), suivi thérapeutique pharmacologique (patient âgé +++) En cas de surdosage avec mise en jeu du pronostic vital (ou intoxication aux plantes) : antidote disponible = Fragments Fab d'immunoglobuline (anticorps) anti-digitalique ovin (DIGIBIND®, DIGIDOT®, DIGIFAB®) - Digitaliques = substances d'origine végétale : tonicardiaques ou glycosides cardiaques - Digoxine = le seul commercialisé : les 3 R : Ralenti – Régularise – Renforce - Chronotrope négatif (diminution automaticité) - Dromotrope négatif (ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire) - Effet inotrope + par inhibition sélective réversible de la Na+ / K+ / ATPase de la cellule myocardique (renforce la contraction - N’est plus un traitement de première intention de l'insuffisance cardiaque - Faible index thérapeutique nécessitant STP (suivi thérapeutique pharmacologique) + suivi biologique (ionogramme, fonction rénale, kaliémie) et clinique - Risque d’EI ou de surdosage : - Substrat P-gp (ABCB1) : risque d'interactions médicamenteuses - Elimination rénale majoritaire - Antidote : fragments Fab d'immunoglobuline anti digitalique ovin 10/10