Red Flags in Pediatric Orthopedics PDF

Red flags en orthopédie pédiatrique Pr R Gouron UE 15 Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie Service de chirurgie de l’enfant Unité d’Orthopédie Pédiatrique  Red flags et orthopédie pédiatrique Torticolis et postures...

Red flags en orthopédie pédiatrique Pr R Gouron UE 15 Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie Service de chirurgie de l’enfant Unité d’Orthopédie Pédiatrique  Red flags et orthopédie pédiatrique Torticolis et postures chez le bébé Une tendinite chez l’enfant n’existe pas Luxation congénitale de hanche L’enfant qui boite – Synovite aiguë transitoire et arthrite – Ostéochondrite primitive de hanche – épiphysiolyse – Tumeurs osseuses malignes (tendinites !!) Coude de l’enfant Fractures dislocation rotatoire Scolioses Lombalgies Quelques Connaître l’étendu du “normal” principes – Le “normal” varie avec l’âge et la croissance – Avant de dire “c’est normal”, éliminer les pathologies habituelles en fonction de l’âge. Connaître les pathologies habituelles  Signe de Gowers : à genou il ne peut pas se relever seul sans s’aider => signe myopathie de Duchenne Quelques Examen neurologique obligatoire. principes Toute asymétrie est pathologique jusqu’à preuve du contraire. Tout enraidissement est pathologique jusqu’à preuve du contraire. Prise de température systématique même et surtout en traumatologie Le carnet de santé Quelques Toute boiterie n’est pas un rhume de hanche (synovite aigue transitoire) principes Une boiterie intermittente n’est pas un enfant qui fait du cinéma (ostéochondrite primitive de hanche) Une gonalgie est souvent une douleur de hanche projetée douleur de hanche : douleur coxo-fémorale  Torticolis congénital Vérifier LCH car l’association n’est pas rare -> voir si défaut d’abduction Postural Musculaire (SCM) Osseux (rare) on y touche pas Examiner les hanches Syndrome postural et plagiocéphalie Syndrome du bébé moulé – Torticolis – Scoliose – Bassin oblique (rétraction ADD convexe et ABD concave)  Examen clinique : inclinaison et rotation de la tête Irréductible Torticolis irréductible = alerte Torticolis osseux Bilan Rx Contre-indication Anomalie Pas d’anomalie à toute osseuse osseuse manipulation Autres causes : Syndromes Maladies génétiques Tumeurs, infections Abstention Causes neurologiques Causes psychiatriques Traitement en fonction Chirurgie de la cause  Examen clinique : inclinaison et rotation de la tête Réductible Irréductible Raideur ; corde Torticolis palpable (SCM) Torticolis osseux postural Pas étirement sur postural Torticolis musculaire Bilan Rx Nourrisson : examiner Anomalie Pas d’anomalie les hanches Rétraction +/- osseuse osseuse tuméfaction Tuméfaction = Grand enfant : boule = olive asymétrie du Autres causes : visage plagiocéphalie Kinésithérapie Syndromes Maladies génétiques Étirement Tumeurs, infections Abstention Causes Evolution Evolution neurologiques favorable défavorable Causes psychiatriques Résolution Traitement en fonction Résolution Chirurgie Chirurgie spontanée de la cause  Examen clinique : inclinaison et rotation de la tête Réductible Raideur ; corde Torticolis palpable (SCM) postural Torticolis musculaire Nourrisson : examiner les hanches Rétraction +/- tuméfaction Grand enfant : asymétrie du visage plagiocéphalie Kinésithérapie Evolution Evolution favorable défavorable Résolution Résolution Chirurgie spontanée  Traitements complémentaires Casques Efficacité prouvée Esthétique L’enfant parfait Ostéopathie Pas d’efficacité prouvée Danger car risque de défaut de dépistage Hétérogénéité de prise en charge LUXATION CONGÉNITALE DE HANCHE  Maladie luxante de hanche Anomalie du développement de la hanche ➔ instabilité Différents formes (luxées réductible 73 CAS ou non, luxable) DÉCOUVERTS APRÈS L’ÂGE DE LA MARCHE Traitement d’autant plus simple et EN 2010 rapide que le diagnostic est précoce Maladie luxante de hanche DEPISTAGE Déterminer hanche à risque Facteurs de Examen risque clinique  Facteurs de risque échographie Présentation par le siège Antécédents familiaux du premier degré Anomalies orthopédiques, notamment éléments du syndrome postural. – un torticolis congénital – un genu recurvatum – une déformation posturale des pieds  Examen clinique A chaque examen systématique jusque l’âge de la marche Inspection: – Gesticulation – Asymétrie des plis – Pseudo-inégalité de longueur  Examen clinique A chaque examen systématique jusque l’âge de la marche Limitation de l’abduction = un signe d’alerte fiable  Examen clinique A chaque examen systématique jusque l’âge de la marche Attention si forme bilatérale  Examen clinique A chaque examen systématique jusque l’âge de la marche Recherche d’un ressaut (Ortolani) Recherche d’un piston (Barlow) Craquement non significatif car noyaux d'ossification apparaissent Red flags et boiteries de l’enfant Synovite aiguë transitoire et arthrite Ostéochondrite primitive de hanche épiphysiolyse Tumeurs osseuses malignes (tendinites !!)  Identifier Y-a-t-il boiterie ? Analyser l’enfant de la tête au pied la boiterie Reconnaître le type de boiterie Le plus souvent, boiterie d’esquive du pas à cause de la DOULEUR Boiterie par perturbation de l’amplitude des mobilités articulaires Boiterie par inégalité de longueur Boiterie de Trendelenburg dans instabilité de hanche Une ILMI ne fait pas boiter !! -> IL POSERA EN QCM  Identifier Trouble de la démarche. la boiterie esquive ou équilibration Déterminer le côté : bilatéral ou unilatéral Préciser le siège de l’affection difficile chez le jeune enfant Préciser si douleur et la localiser (SIITECHA) Siège, Intensité, Irradiation,Type,Evolution, Calmée par, Horaire, Aggravée par Examiner la hanche dans les gonalgies  Identifier Trouble de la démarche. la boiterie esquive ou équilibration Déterminer le côté : bilatéral ou unilatéral Préciser le siège de l’affection difficile chez le jeune enfant Préciser si douleur et la localiser (SIITECHA) Siège, Intensité, Irradiation,Type,Evolution, Calmée par, Horaire, Aggravée par Examiner la hanche dans les gonalgies  Éléments Antécédents (prématurité, âge de marche, d’anamnèse drépanocytose…) Notion de traumatisme Cause évidente (verrue, piqûre, nouvelles chaussures…) Age +++ Date de début, brutal ou progressif, évolution Contexte infectieux (ORL) Altération de état général, fatigue  Voir si il y a de la fièvre ou pas si l’enfant boite !!! Éléments Antécédents (prématurité, âge de marche, d’anamnèse drépanocytose…) Notion de traumatisme Cause évidente (verrue, piqûre, nouvelles chaussures…) Age +++ Date de début, brutal ou progressif, évolution Contexte infectieux (ORL) Altération de état général, fatigue Examen Systématique et reproductible clinique Fièvre peut mettre en évidence une ostéomyélite Localisation : examen du pied au rachis, abdomen OGE, trophicité quadricipitale ++ (aigü ou chronique) asymtérie Limitation de la mobilité Articulations, métaphyses, rachis, trophicité Examen Systématique et reproductible clinique Fièvre Localisation : examen du pied au rachis, abdomen OGE, trophicité quadricipitale ++ (aigü ou chronique) Limitation de la mobilité Articulations, métaphyses, rachis, trophicité Boiterie  Douleur Fièvre Boiterie Traumatisme Causes neurologiques ou orthopédiques âge S’IL Y A UNE BOITERIE  Douleurs Douleur unilatérales Fièvre Boiterie Traumatisme Causes neurologiques ou orthopédiques âge Pas connaitre ce qu’il n’y a pas de surligner Boiterie fébrile Limitation des amplitudes articulaires Fièvre parfois discrète, peu signes locaux Arthrite septique (hanche, Syndrome infectieux biologique genou, cheville) Rx peu contributive, écho: épanchement Douleur métaphysaire brutale pseudo-traumatique et fièvre Ostéomyélite Syndrome infectieux biologique aiguë (proche du Rx peu contributive, écho: RAS ou abcès sous-périosté genou) Diagnostic différentiel: crise vaso-occlusive drépanocytaire même tableau pour ces patho Germes : staphylocoque, Kingella kingae CAT : ponction d’une articulation+/- arthrotomie, abord chirurgical d’un abcès pour diagnostic bactériologique Antibiothérapie adaptée  Boiterie TUMEUR POSSIBLE À TOUS LES ÂGES entre 1 et 3 ans Traumatisme parfois négligé ou passé inaperçu Boiterie post- traumatique Parfois contusion simple Fractures en cheveu du tibia Limitation de l’abduction de Luxation congénitale de hanche hanche de diagnostic Dépistage ++ tardif Boiterie de Trendelenbourg Palpation abdominale Savoir répéter un examen clinique quelques jours plus tard  Défaut de vascularisation de la tête fémorale Boiterie Boiterie douloureuse parfois intermittente entre 4 et 9 ans Début insidieux Ostéochondrite Limitation de hanche en rotation interne et abduction primitive de hanche (Legg- Amyotrophie du quadriceps Perthes-Calvé) Pas de syndrome infectieux clinique ou biologique Radio de bassin de face et hanche de profil = examen clé pour le diagnostic+++  Échographie normale Boiterie Scintigraphie au TC montre hypofixation IRM: diagnostic précoce et cartographie entre 4 et 9 ans Ostéochondrite primitive de hanche (Legg- Perthes-Calvé) passer  PAS DE BÉQUILLE CHEZ UN MOINS DE 8 ANS, NE SAIT PAS FAIRE Boiterie Infection ORL récente Début brutal, parfois refus d’appui entre 4 et 9 ans Boiterie douloureuse, esquive du pas Ostéochondrite Limitation de hanche: abduction, rotation interne primitive de Pas d’amyotrophie de cuisse hanche (Legg- Perthes-Calvé) Pas de syndrome infectieux clinique ou biologique Radio de bassin systématique avec profil de hanche = Synovite aiguë transitoire (rhume normale ou discrets signes indirects de hanche) non bactérienne Échographie de hanche : épanchement articulaire Arthrite non infectieux, réactionnel Récupération complète en 10 à 15j pAS BESOIN DE KINÉ tout enfant avec béquilles longtemps --> kiné ++ or ici pas longtemps de décharge donc pas besoin arthrite septique (Fièvre, syndrome infectieux) ostéochondrite primitive de hanche 7 ans boiterie MI Gauche PASSÉ Boiterie MI gauche depuis 7J Bilan bilogique normal Diagnostic de rhume de hanche Traitement ATB pour angine PASSER  Cause traumatique plus évidente que chez le tout petit. Boiterie Pas d’entorse (ligament plus résistant que entre 4 et 9 ans cartilage de croissance). Décollement épiphysaire Ostéochondrite primitive de Plâtre hanche (Legg- Perthes-Calvé) Toute boiterie n’est pas une synovite aiguë Synovite aiguë transitoire transitoire (rhume de hanche) Tout épanchement à l’écho ne signifie pas rhume de hanche car peut y en avoir dans une arthrite septique Traumatisme Savoir reprendre l’examen clinique  Seul truc à savoir -> PATHOLOGIE QUI IMPOSE UNE CHIRURGIE ET surtout enfant en surpoids UN DIAGNOTIC PRÉCOCE ALORS QUE ACTUELLEMENT Y’A DES RETARDS DIAG marche rotation externe !! Boiterie douloureuse, surpoids Boiterie Installation progressive > 10 ans Limitation de rotation interne Parfois gonalgies depuis qqs mois Epiphysiolyse fémorale supérieure Marche en rotation externe Diagnostic radiologique Radio de face et surtout de profil bascule postérieure et interne de tête Atteinte bilatérale = 30% KLEIN  C ’est une urgence thérapeutique Boiterie Décharge dès diagnostic > 10 ans Traitement TOUJOURS chirurgical Epiphysiolyse fémorale supérieure Complications: – Nécrose de tête fémorale URGENCE – Chondrolyse (prothèse de hanche) – arthrose  Boiterie Boiterie douloureuse épisodique > 10 ans Survenue à l’effort ou lors activités Epiphysiolyse fémorale supérieure sportives Disparition au repos Apophysoses Mobilité de hanches normales Diagnostic : apophysites (épines iliaques, TTA, talon) Maladie de Sever (talon), Osgood Shlatter car quadri court à étirer Attention peut être ostéome  Tableau à connaitre + bon sens Boiterie esquive équilibration fièvre Apyrexie Douleur < 3 ans 4-9 ans > 10 ans Cause Articulation Métaphyse Rachis Traumatisme SAT OPH EFS, Neuro ou synovite aigue orthopédi apophysoses Arthrite Ostéomyélite Spondylodiscite transitoire LCH Traumatisme ques possible à tout âge Red flags et fractures de l’enfant Remodelage Coude de l’enfant (important) Humérus proximal Remodelage++ Ici, on ne fait rien car humérus proximal : potentiel de remodelage +++ à 6 ans à 10 ans  Classique fracture obstétricale Avant 6 ans : coude au corps 6 semaines Diaphyse humérale Après 6 ans : « plâtre pendant » pour 6 semaines Grand adolescent : embrochage Le coude : fracture supracondylienne Fracture supra- condylienne : extra- articulaire Stade 3 Stade 4 Stade 1 Stade 2 NIOA  Traitement orthopédique Le coude : fracture supracondylienne Immobilisation par BABP 6 semaines (Stade 1) Immobilisation de Blount (Stade 2 et 3)  Traitement chirurgical: Le coude : fracture supracondylienne embrochage de Judet Stade 3 et 4 : embrochage  passé Le coude : condyle latéral Presque toujours chirurgical Abord postéro-externe, arthrotomie et embrochage Pseudarthrose et nécrose possibles. Ablation des broches à 6 semaines  passé Aspect normal d’un coude à 13 ans  passé Le coude : épicondyle médial Décollement apophysaire Luxation de coude spontanément réduite Embrochage par abord interne après contrôle du nerf ulnaire Ablation des broches à 6 semaines Particularités thérapeutiques Pas d’enraidissement. Rééducation contre- indiquée SURTOUT PAS DE KINÉ CHEZ CES ENFANTS !!!!! DANGEREUX cela récupérera seul sinon risque enraidissement brachial antérieur Ossifications iatrogènes PAS DE RÉÉDUCATION KINÉ SUR COUDE DE L’ENFANT coude 15/16 ans => discutable mais avant 10 ans c’est mort  Red flags et rachis Fractures dislocations rotatoires Scolioses Lombalgies Torticolis Traumatisme banal de faible importance Torticolis irréductible Luxation rotatoire C1 C2 Diagnostic TDM > Rx 4 formes : la plus fréquente partielle stable Réduction progressive par traction continue puis immobilisation Luxation rotatoire C1 C2 Réduction progressive par traction continue puis immobilisation Pas d’étirement ni manipulation Scolioses Recherche du profil évolutif (angle, puberté) Réorientation si gibbosité ou angle évolutif Pas de kinésithérapie seule  Lombalgies Problématique fréquente Souvent prescription kinésithérapique Evaluation type de douleur Réorientation si douleur inflammatoire  Examen général complet Douleur localisée ou globale Rétraction sous-pelvienne Examen neurologique Contexte psycho-social  Cyphose raide et/ou douloureuse Signes radiographiques  Classification de Wiltse: – Dysplasique – Traumatique (stress ou aiguë)  Conclusion Rôle de dépistage Evaluation Orientation thérapeutique Attention aux thérapeutiques non validées