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Módulo Dermatología Terapeútica Médica Dra. Alva Villar Quintero 4to Semetre Universidad Xochicalco La piel es un organo unico en el que pueden observarse de forma inmediata numerosas signos y sintomas de lesiones de enfermedad. Los trastornos cutaneos representan la culminacion de...

Módulo Dermatología Terapeútica Médica Dra. Alva Villar Quintero 4to Semetre Universidad Xochicalco La piel es un organo unico en el que pueden observarse de forma inmediata numerosas signos y sintomas de lesiones de enfermedad. Los trastornos cutaneos representan la culminacion de las fuerzas ambientales, y el funcionamiento interno del cuerpo. La luz solar, los microorganismos infecciosos, los quimicos, y agentes fisicos, tienen todos funcion en la patogenia de las enfermedades cutaneas, aunque la mayor parte son intrinsecos de la piel, muchos son manifestaciones externas de una enfermedad sistemica. Los trastornos primarios de la piel son aquellos que se originan en ella, incluyen procesos infecciosos, acne, rosacea, dermatosis, trastorno alergico, y reacciones farmacologicas. Evaluación de lesiones dermatológicas Evaluación de lesiones dermatológicas Evaluación de lesiones dermatológicas  Generalidades de Antihistamínicos en Dermatología Mecanismo de Acción Clasificación Principales Efectos Adversos Precauciones Indicaciones en Dermatología Los antihistamínicos bloquean De primera generación: Tienen Urticaria aguda y crónica: Los Primera generación: Sedación, los receptores de histamina, efectos sedantes debido a su antihistamínicos de segunda boca seca, visión borrosa, En pacientes con condiciones impidiendo la acción de la capacidad de atravesar la generación, como la cetirizina o retención urinaria. que pueden empeorar con la histamina, una sustancia clave barrera hematoencefálica. la loratadina, son de primera sedación, como el glaucoma o en las reacciones alérgicas y la Características: Son de acción línea para controlar el prurito y la Segunda generación: Menos la hiperplasia prostática inflamación. Los principales rápida, pero con una duración erupción. efectos sedantes, pero en dosis benigna, se deben evitar los receptores de interés en más corta (4-6 horas), por lo que Dermatitis atópica: Aunque su altas pueden causar antihistamínicos de primera dermatología son los requieren múltiples dosis diarias. papel es limitado, a menudo se somnolencia (por ejemplo, la generación. receptores H1. Difenhidramina usan como adyuvantes para cetirizina). La hidroxicina puede tener un Clorfeniramina aliviar el prurito. efecto ansiolítico leve, útil en Hidroxicina casos donde el estrés De segunda generación: Son Dermatitis de contacto: Se exacerba el prurito. más selectivos y tienen un utilizan para disminuir el prurito y menor efecto sedante, ya que no la inflamación. cruzan la barrera Prurito idiopático: En estos hematoencefálica fácilmente. casos, los antihistamínicos Características: Tienen una pueden ser útiles para reducir la acción más prolongada (12-24 incomodidad del paciente. horas), lo que permite la administración de una dosis diaria. Loratadina Cetirizina Fexofenadina  En dermatología, los antihistamínicos tienen indicaciones clave en varias patologías que involucran procesos inflamatorios, alérgicos y pruriginosos Urticaria (aguda y crónica) Dermatitis Atópica Dermatitis de Contacto Prurito Idiopático o Reacciones Alérgicas (alérgica e irritativa) Generalizado Cutáneas Son la primera línea de Se usan como tratamiento Los antihistamínicos En pacientes con prurito sin En casos de reacciones tratamiento en urticaria para adyuvante para controlar el ayudan a controlar el prurito causa aparente (idiopático) alérgicas medicamentosas, controlar el prurito y reducir prurito, aunque no que acompaña a las o en enfermedades como el exantema las lesiones habonosas. modifican el curso lesiones eritematosas y sistémicas que cursan con maculopapular o urticarias, inflamatorio de la exudativas de la dermatitis prurito, como insuficiencia se utilizan para reducir la Tipo de antihistamínicos: enfermedad. Su utilidad es de contacto. renal o hepática, los liberación de histamina y Preferiblemente los de mayor en pacientes con antihistamínicos se utilizan aliviar el prurito y las segunda generación insomnio secundario al Tipo de antihistamínicos: para aliviar el síntoma. erupciones. (loratadina, cetirizina, prurito. Se prefieren los de segunda fexofenadina) por su menor generación (cetirizina, Tipo de antihistamínicos: Tipo de antihistamínicos: efecto sedante y mayor Tipo de antihistamínicos: loratadina). Segunda generación para seguridad a largo plazo. Se utilizan tanto los de Se emplean tanto de controlar síntomas cutáneos primera como los de Si el prurito es intenso, se primera como de segunda sin sedación. En casos refractarios, segunda generación. La puede optar por generación dependiendo de pueden aumentarse las dosis hidroxicina y difenhidramina antihistamínicos de primera la gravedad del prurito y si o combinarse con pueden ser útiles para generación para aprovechar es preferible un efecto antihistamínicos de primera inducir el sueño en el efecto sedante. sedante o no. generación. pacientes con prurito nocturno. Consideraciones Generales: Segunda generación (loratadina, cetirizina, fexofenadina): Preferidos en condiciones crónicas y para uso prolongado. Primera generación (difenhidramina, clorfeniramina, hidroxicina): Eficaces para prurito severo o nocturno debido a su efecto sedante. Dermografismo (Urticaria Prurigo Nodularis Picaduras de Insectos Liquen Simple Crónico Eccema Dishidrótico Facticia) Se utilizan para prevenir laEsta patología pruriginosa Para tratar el prurito y la Los antihistamínicos En el manejo de eccemas aparición de habones severa responde en inflamación causados por pueden ayudar a reducir el dishidróticos severos con inducidos por el rascado o algunos casos a picaduras. rascado compulsivo en esta componente alérgico o presión sobre la piel. antihistamínicos, afección crónica que pruriginoso, los especialmente cuando hay Tipo de antihistamínicos: exacerba la lichenificación antihistamínicos ayudan a Tipo de antihistamínicos: un componente alérgico o De primera generación para de la piel. reducir el prurito. Los de segunda generación pruriginoso exacerbado. aprovechar el efecto son preferidos, sedante y el alivio rápido Tipo de antihistamínicos: Tipo de antihistamínicos: especialmente cetirizina o Tipo de antihistamínicos: del prurito. Primera generación De segunda generación. fexofenadina. Se prefieren los de primera (difenhidramina, hidroxicina) generación como la para inducir sedación y hidroxicina, dado que el aliviar el prurito. prurito es severo y puede requerir sedación.  Dependiendo de la patología y el perfil del paciente, los antihistamínicos están disponibles en diferentes formas para facilitar su administración: Formas Orales Formas Tópicas Inyectables Consideraciones Especiales: Los antihistamínicos tópicos se Se utilizan en emergencias o en Pacientes pediátricos: Se Son las presentaciones más comunes y emplean para controlar el prurito casos graves de reacciones prefieren presentaciones líquidas o preferidas en dermatología, ya que localizado o en erupciones alérgicas cuando se requiere un en gotas, con antihistamínicos de permiten un control sistémico de las cutáneas leves. alivio rápido. segunda generación para evitar reacciones alérgicas y el prurito. Cremas o geles: efectos sedantes. Comprimidos o tabletas: Utilizados principalmente para el Intramuscular (IM) o intravenosa Primera generación: Difenhidramina (25 tratamiento de prurito localizado, (IV): Pacientes geriátricos: Se debe mg), clorfeniramina (4 mg), hidroxicina (25 picaduras de insectos o dermatitis Hidroxicina (50 mg/mL). tener cuidado con los mg). Segunda generación: Loratadina (10 de contacto leve. Difenhidramina (10-50 mg/mL), antihistamínicos de primera mg), cetirizina (10 mg), fexofenadina (120- Ejemplo: Difenhidramina crema al especialmente en casos de generación debido al riesgo de 180 mg). Cápsulas: 2%. anafilaxia o urticaria severa. sedación y efectos anticolinérgicos Fexofenadina (180 mg), hidroxicina (25 Solución tópica: Indicaciones: Anafilaxia, urticaria (confusión, retención urinaria, mg). En casos de picaduras o prurito aguda severa, prurito intenso sequedad de boca). leve. incontrolable, reacciones alérgicas Jarabe o solución oral: Especialmente Ejemplo: Difenhidramina solución graves. útiles en pacientes pediátricos o adultos tópica. con dificultades para tragar. Ejemplos: Cetirizina jarabe 1 mg/mL, loratadina jarabe 5 mg/5 mL. Gotas orales: Se usan en niños pequeños o en personas con dificultad para tragar comprimidos. Ejemplos: Cetirizina en gotas (10 mg/mL), difenhidramina gotas.  En dermatología, los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se utilizan principalmente para tratar inflamación, dolor y algunos tipos de enfermedades cutáneas. Mecanismo de Acción de los AINES Principales AINES Utilizados en Indicaciones en Dermatología Efectos Secundarios Conclusión: Dermatología Los AINES inhiben las enzimas Es utilizados en dermatología Los AINES en dermatología Los AINES en dermatología se Gastrointestinales: Todos los ciclooxigenasa (COX-1 y COX- son similares a los usados en tienen un uso limitado, pero AINES, excepto usanlos principalmente para 2), que son responsables de la otras áreas de la medicina, efectivo, en las siguientes manejar el dolor y la inhibidores selectivos de pero se administran inflamación en condiciones síntesis de prostaglandinas. condiciones: COX-2 (como el celecoxib), principalmente en patologías específicas como el eritema Estas prostaglandinas son que cursan con dolor pueden causar irritaciónnudoso, queratosis actínicas, y Dolor e inflamación en mediadoras de la inflamación, inflamatorio o síntomas gástrica, úlceras o sangrado. síndrome de Sweet, así como dermatosis dolorosas como el dolor y la fiebre. Al sistémicos. para el manejo postoperatorio el eritema nudoso. bloquear su producción, los Renales: Riesgo de daño del dolor tras procedimientos Síndrome de Sweet dermatológicos. AINES reducen la inflamación, renal. (dermatosis neutrofílica Las opciones tópicas como el el dolor y la vasodilatación. aguda) diclofenaco y el ketoprofeno son Dermatitis de contacto: útiles en el manejo de lesiones Queratosis actínicas. Puede ocurrir con AINES cutáneas localizadas. Dolor postquirúrgico tópicos Pioderma gangrenoso Fototoxicidad: Algunos AINES tópicos, como el ketoprofeno. Presentaciones Tópicas Los AINES tópicos son importantes en dermatología, ya que permiten tratar inflamaciones o lesiones cutáneas localizadas con menos efectos secundarios sistémicos. a) Diclofenaco Gel al 3% = Es el tratamiento tópico más común para queratosis actínicas. El gel se aplica dos veces al día durante 60 a 90 días para reducir las lesiones. b) Ketoprofeno Gel = Tratamiento de dolor e inflamación local en lesiones cutáneas, incluyendo aquellas secundarias a procedimientos quirúrgicos dermatológicos. c) Parches de AINES (Diclofenaco o Ketoprofeno) = Tratamiento localizado del dolor e inflamación, como en zonas afectadas por eritema nodoso o inflamación postoperatoria.  Ibuprofeno Diclofenaco Indometacina Aspirina (Ácido Naproxeno Celecoxib acetilsalicílico) Presentación: Presentación: Presentación: Cápsulas, Presentación: Presentación: Presentación: Cápsulas. Comprimidos, cápsulas, Comprimidos, geles, supositorios. Comprimidos. Comprimidos, suspensión. suspensiones orales. parches tópicos. Dosis común: 100-200 Dosis común: 25-50 mg Dosis común: 325-650 mg Dosis común: 250-500 mg cada 12 horas. Dosis común: 400-600 Dosis común: 50-75 mg cada 8-12 horas. cada 4-6 horas. mg cada 12 horas. mg cada 6-8 horas (oral). cada 8-12 horas (oral); gel Usos en dermatología: al 1% para uso tópico. Usos en dermatología: Usos en dermatología: Usos en dermatología: Tratamiento a largo plazo Usos en dermatología: Dermatosis neutrofílicas Vasculitis cutáneas: En Eritema nudoso: Para en pacientes con Dermatosis dolorosas Usos en dermatología: como el síndrome de dosis bajas, tiene un efecto reducir el dolor y la dermatosis inflamatorias (como nódulos dolorosos Queratosis actínicas: El Sweet. antiagregante plaquetario inflamación. donde se desean evitar en la eritema nudoso). diclofenaco tópico al 3% es que puede ser útil en efectos gastrointestinales Tratamiento sintomático de un tratamiento aprobado Pioderma gangrenoso: vasculitis leucocitoclástica Dolor postoperatorio: En adversos (debido a su lupus eritematoso cutáneo para la queratosis actínica, Aunque no es de primera o vasculitis urticarial. procedimientos selectividad por la COX-2). en fases leves. ya que reduce la línea, puede utilizarse dermatológicos, como proliferación celular como tratamiento Síndrome de Sweet: En biopsias o cirugías Queratodermias Manejo del dolor en anormal. adyuvante para reducir la algunos casos, se ha menores. dolorosas: Como heridas o procesos Dermatitis por radiación: inflamación. utilizado junto con otros tratamiento adyuvante en quirúrgicos Se puede usar para reducir tratamientos pacientes con dermatológicos. el dolor y la inflamación Eritema nudoso: Se usa inmunomoduladores. queratodermia palmo- secundaria a la exposición para reducir la inflamación plantar. a radiación. y el dolor de los nódulos. Lupus eritematoso: Puede utilizarse en formas leves Dolor e inflamación local: de lupus cutáneo. En heridas postoperatorias, procedimientos dermatológicos o eritema nodoso.  Factores a Considerar en la Elección de Corticoides 1. Área a tratar: Zonas sensibles como la cara, los pliegues cutáneos o los genitales requieren corticoides de menor potencia. 2. Extensión de la afección: Las áreas extensas requieren formulaciones menos potentes o sistémicas. 3. Edad del paciente: En los niños se deben usar formulaciones de baja potencia para evitar efectos secundarios. 4. Duración del tratamiento: Evitar el uso prolongado para reducir el riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos. Principales efectos farmacológicos. Antiinflamatoria Antialergica Antifibrosa Indicaciones pueden dividirse en: indispensables, no indispensables, pero utiles, y contraindicaciones. Los corticoides son morbidostaticos, si la causa no se llega a conocer y eliminar no hay curación, el proceso remite mientras se usa el medicamento para presentarse de nueva cuenta y con más fuerza, el conocido rebote. En dermatología, los corticoides se utilizan en diversas presentaciones y potencias, tanto en forma tópica como sistémica. Corticoides Tópicos: Baja Potencia: Potencia Moderada: Alta Potencia: 4. Muy Alta Potencia: Hidrocortisona (1% - 2.5%) Triamcinolona acetonida Betametasona dipropionato Clobetasol propionato (0.05%) Presentación: Crema, ungüento, (0.025% - 0.1%) (0.05%) loción. Presentación: Crema, ungüento, Presentación: Crema, ungüento, Presentación: Crema, ungüento, loción, gel, espuma. gel, espuma, loción, aerosol. Usos: Dermatitis leve, áreas loción, aerosol. Usos: Psoriasis, dermatitis Usos: Psoriasis severa, dermatitis sensibles (cara, pliegues), uso en Usos: Dermatitis, eccema, crónica, liquen plano. crónica resistente, pénfigo, liquen niños. psoriasis localizada. plano. Fluocinonida (0.05%) Desonida (0.05%) Fluocinolona acetonida Presentación: Crema, ungüento, Halobetasol propionato (0.05%) (0.025%) gel, solución tópica. Presentación: Crema, ungüento, Usos: Dermatitis severa, liquen Presentación: Crema, ungüento, loción, gel. Presentación: Crema, ungüento, plano, psoriasis. loción. loción. Usos: Psoriasis en placas, Usos: Dermatitis facial, Usos: Dermatitis atópica, Diflorasona diacetato (0.05%) dermatitis resistente. intertriginosa, áreas sensibles. seborreica. Presentación: Crema, ungüento. Usos: Dermatitis severa, eccema Mometasona furoato (0.1%) crónico. Presentación: Crema, ungüento, loción. Usos: Eccema, psoriasis, dermatitis.  Corticoides Sistémicos (Orales e Inyectables): Prednisona Metilprednisolona Prednisolona Triamcinolona Dexametasona acetonida Presentación: Presentación: Presentación: Presentación: Presentación: Comprimidos (5 mg, 10 Comprimidos (4 mg, 16 Comprimidos (5 mg); Suspensión inyectable Comprimidos (0.5 mg, 4 mg, 20 mg). mg); Inyectable (vía suspensión oral. (intralesional o mg), inyectable. Usos: Pénfigo, lupus intravenosa o Usos: Dermatitis severa, intramuscular). Usos: Lupus eritematoso eritematoso, dermatitis intramuscular). pénfigo, lupus cutáneo y Usos: Alopecia areata sistémico, vasculitis de contacto severa, Usos: Dermatosis sistémico. (intralesional), severa, dermatomiositis. psoriasis generalizada. ampollosas, vasculitis, queloides, dermatitis lupus sistémico, severa. psoriasis eritrodérmica. Betametasona Presentación: Inyectable, comprimidos (0.5 mg), crema/ungüento tópico (0.05%). Usos: Psoriasis, pénfigo, dermatomiositis, lupus.  Puntos prácticos de terapéutica con corticoesteroides 1. Escoger el esteroide en relación con las sintomatología, que deseamos evitar, por ejemplo, la betametasona, si el paciente es diabético, ya que tiene menor acción diabetógena: la triamcinolona, y la parametasona, en hipertensos, en especial si hay edema, y ancianos por el efecto osteoporótico. 2. En terapias sostenidas es mejor la prednisolona o parametasona por sus menores efectos depresores sobre la hipófisis. En tratamiento leve de pronta acción prefierase la dexametasona. 3. No interrumpir el tratamiento bruscamente, ir bajando poco a poco la dosis hasta lograr una dosis de sosten en que el paciente se encuentre libre de sintomatología.  4. Vigilar al paciente estrechamente, TA, peso, glicemia, focos infecciosos y electrolitos séricos. 5. En pacientes con tratamientos prolongados, sera conveniente asociar al esteroide, anabolicos proteicos, geles de aluminio. 6. El cambio de un esteroide por otro debe hacerse con mucho cuidado, tomando la equivalencia en la dosis, en general corresponde tableta a tableta. Definiciones Corticodaño: Todas las alteraciones irreversibles que se producen por el uso de medicamento corticoesteroides por cualquier via. Corticoestropeo: Cuando una dermatosis cambia sus caracteristicas y se hace rebelde al tratamiento como una eritrodermia psoriasica o una neurodermatitis diseminada muy extensa y rebelde. Corticorrebote: Dermatosis mejora o desaparece con el esteroide, pero al suspenderlo, la enfermedad regresa de nueva cuenta y con mas intensidad. Definiciones Corticodependencia:No puede dejar el uso del corticoesteroide sin riesgo de empeorar su dermatosis, mas aun, requiere cada vez una dosis mayor o un esteroide mas activo. Corticomania: Corresponde al fenomeno de masa de usar los corticoesteroides para todo, indiscriminadamente. Taquifilaxia: Cuando el medicamento ya no actua y requiere cada vez mas dosis.  Inmunomoduladores/Inmunosupresores Se trata de una serie de compuestos que han demostrado modificar la respuesta inmune. Ya sea aumentandola o deprimiendola. Tenemos el levimasol, metisoprinol, tacrolimus, interferon, inmunoglobulinas, interleucinas, extractos timicos, imiquimod. Levamisol Metisoprinol Tacrolimus Imiquimod Interferones /Pimecrolimus Utilizado como Es un medicamento Son derivados de Induce la producción Son un grupo de antihelmintico y que ha antiviral e igualmente ascomicina, accion de interferon alfa y glicoproteinas demostrado ser un inmunomodulador. Y se antiinflamatoria, por beta, indirectamente producidos por las magnifico ha usado en. la inhibición selectiva del factor de necrosis celulas estimuladas inmunoregulador ya que estimula la capacidad Alopecia areata que hacen de la tumoral alfa, gama inmunologicamente , de linfocitos T. Herpes simple sintesis y liberación interferon, alfa, beta o gamma. de citocina interleucina 1,6,8. Se Se han utilizado en Herpes simple Dosis: de 50 a 100 proinflamatorias, usa topicamente. diversas dermatosis: recidivante mcgrs/kg/dia. como las Moluscos -Condiloma Foliculitis interleucinas , contagioso acuminado Furunculosis interferon mediante la Condiloma - linfomas Hidrosadenitis inhibicion de la acuminado -Enfermedad de Verrugas virales Lepra calcineurina. Regulan Queratosis Hodking Candisosis linfocitos T. actinica -Aftas en repeticion Dermatitis atopica Carcinoma - Melanoma maligno Dosis 50 mg Dermatitis basocelular (150mg). Vo. 6m. seborreica *Puede producir Vitiligo irritación en la piel. Alopecia areata.  Inmunomoduladores/Inmunosupresores Metotrexate Ciclofosfamida y Ciclosporina Biológicos azatioprina Se ha recomendado en Medicamentos usados en Actua en la respuesta Alecfacept, etarncept, caso de linfomas, enfermedades inmune humoral y celular. infliximab, adalimumab. enfermedad de hodking, autoinmunes. Como: Se utilizado en Psoriasis Son de aplicación micosis fungoide, LES, dermatomiositis, eritrodermica o subcutanea o eritrodermia, y que no obedecen a dosis artropatica, pitiriasis, intravenosa. artropatica. altas de corticoesteroides pioderma gangrenoso Son de alto costo Su efecto principal es la o cuando existe liquen plano, penfigo necrosis hepatica contraindicacion para el resistente. irreversible que puede uso de estos. La dosis Tiene muchos efectos producir por lo que se son en promedio entre colaterales, se debe aconseja la toma de 100 y 150 mg. Al dia bajar dosis de manera biopsia de este organo durante 5 dias con progresiva. antes y durante el uso, descanso dos dias. Valorar pruebas de PFH. funcion renal y hepatica. Se utiliza por semana.