DENGE DEĞERLENDİRMESİ.pptx

DENGE DEĞERLENDİRMESİ • Koordinasyon; düzgün, doğru ve kontrollü hareketler yapabilme yeteneğidir. İnce motor yeteneklerin kullanılmasında, mesleki aktivitelerin gerçekleştirilmesinde, yürüme, koşma,atlama gibi günlük yaşamla ilgili basit ve yardımcı aktiviteleriyapmada motor koordinasyon gereklid...

DENGE DEĞERLENDİRMESİ • Koordinasyon; düzgün, doğru ve kontrollü hareketler yapabilme yeteneğidir. İnce motor yeteneklerin kullanılmasında, mesleki aktivitelerin gerçekleştirilmesinde, yürüme, koşma,atlama gibi günlük yaşamla ilgili basit ve yardımcı aktiviteleriyapmada motor koordinasyon gereklidir. • Koordine hareketler; iyi bir denge ve postür fonksiyonu ile birlikte sinerjistik ve resiprokal kas aktivitelerinin doğru sıralama ve zamanlamasını gerektirir. • Denge;koordinasyon kavramı içinde değerlendirilmektedir ve basitçe destek tabanı üzerinde vücut ağırlık merkezini koruma yeteneği olarak tanımlanır . Erekt postürün sağlanması ve aktiviteler sırasında dengenin sürdürülmesi için, oldukça karmaşık nöromüsküler mekanizmalar gereklidir . • Bu mekanizma, çeşitli duysal kaynaklardan (proprioseptif, görsel, vestibuler) vücudun yönelimi ve hareketleri ile ilgili bilgi elde eden ve bu bilgiyi kütle merkezini destek merkezinde tutma konusunda uygun bir motor tepki üretmek için kullanan bir sinir kas etkile-şiminden oluşmaktadır. Duysal veriler, merkezi sinir sisteminde integre edilir ve retiküler formasyon, ekstrapiramidal sistem, serebellum ve korteksden kalkan uyarılar ile modüle edilir. • Denge; statik ve dinamik denge olmak üzere iki alt bölümde incelenir. • Statik denge; hareketsiz ayakta duruş sırasında postural salınımın kontrol edilebilmesi olarak tanımlanmaktadır. Statik dengenin sürdürülebilmesi için vücut ağırlık merkezi ikinci sakral vertebra seviyesinden geçmeli ve destek yüzeyi üzerinde kalmalıdır. • Dinamik denge; hareket sırasında oluşan postural değişikliklerin önceden kestirilebilmesi ve denge de-ğişikliklerine uygun yanıtların verilebilmesi olarak tanımlanır . Statik Dengenin Değerlendirilmesi • Statik dengenin kalitatif değerlendirilmesinde Tek Bacak Üzerinde Durma Testi ve Romberg testi kullanılmaktadır. • Not; . Statik denge değerlendirmesinde kullanılan tüm testlerin ortak dezavantajı, günlük yaşam aktivitelerinin çoğunda kullanılan adaptif postural yanıtları değerlendirmekte yetersiz Tek Bacak Üzerinde Durma Testi (Single Leg Stance Test, SLST) • Tek bacak üzerinde durma dengesinin sağlanması için, alt ekstremitede özellikle ipsilateral kalça adduktörleri ve gluteus medius kası olmak üzere bir çok kas grubunun uygun bir şekilde kasılması, yeterli vestibüler fonksiyon ve propriosepsiyon duyusu gereklidir . • Bir ayak destek bacağına dokunmayacak şekilde kaldırılır, başlangıçta gözler açıktır. Gözler baş yönüne sabitlenir, hastadan gözlerini kapatması istenir ve • 30 sn boyunca dengesini sürdürebilmesi beklenir. Kaldırılan bacak destek bacağına dokunursa, ayak zemine temas ederse, sekme veya sıçrama olursa veya destek için çevredeki herhangi bir şeye dokunulursa denge bozukluğu olduğu düşünülür. • Tek bacak üzerinde dengeyi sürdürme testindeki süre ve skorlar yaşla yüksek oranda ilişkili olup yaşlanma ile azalmaktadır. SLST süre ve skorlarında yaşlanma ile ortaya çıkan değişiklikler kalça izometrik moment skorlarında gözlenen değişiklikler ile korele bulunmuştur. • Tek bacak üzerinde durma süresinde kısalma, azalmış denge fonksiyonu için bir belirteçtir. • Süreye dayanan denge testlerinde, klinisyenin hasta için beklentisi yaşa dayanarak belirlenmelidir. • 60-69 yaş arası sağlıklı bireyler en az 5 sn süreyle gözler açık olarak tek ayak üzerinde durabilmelidirler. Unilateral Forefoot Balance Test • Clark ve ark. tarafından Tek bacak üzerinde durma testi destek yüzeyi daha da daraltılarak modifiye edilmiş, Unilateral Forefoot Balance Test olarak tanımlanmıştır. Araştırmacılar yaşlanmanın erken evrelerindeki denge fonksiyon bozukluklarının saptanmasında bu testin geçerli ve güvenilir olduğunu bildirmişler, 58-62 yaşlarası kadınlarda ortalama test skorunu 6.5 sn olarak saptamışlardır. Romberg Testi • Romberg Testi: yürüme ve dengenin sağlanmasında kullanılan çeşitli duysal organlar ve nöronal ileti yollarının bütünlüğünü değerlendiren bir nörolojik fonksiyon testidir. Hem santral ve periferik vestibüler sistem fonksiyonu hem de eklem ve kas pozisyon duyusunu içeren periferal propriosepsiyon hakkında fikir verebilir. • Hasta ayakları bitişik,kolları serbest yanda olacak şekilde durur. Eğer stabil ise, emniyete alınarak gözlerini kapatması istenir. Bu pozisyonda dengesini kaybetmeden 10 sn ve daha fazla durması beklenir. • Aşırı salınım olması veya düşme durumunda test pozitif veya anormal romberg belirtisi olarak kabul edilir. • Romberg testinde; vestibüler lezyonlarda lezyon tarafına, santral lezyonlarda ise testin her tekrarlanışında yönü değişen düşme gözlenir. Denge Fonksiyonunun Çok Boyutlu Değerlendirilmesi • Birçok sistemin katıldığı denge fonksiyonunun değerlendirilmesinde; duyu, motor ve biyomekanik faktörler göz önünde bulundurulmalı ve incelemeler problemin nedenleri, derecesi hakkında fikir verecek nitelikte çok boyutlu olmalıdır. • Bu amaçla denge fonksiyonunun değerlendirilmesine yönelik basitten komplike tekniklere kadar birçok klinik ve laboratuvar değerlendirme yöntemi geliştirilmiştir. • Denge Duyusal interaksiyonu Klinik Testi (Clinical Test of Sensory Interaction on Balance) (CTSIB) Duyusal Organizasyon Testi (Sensory Organization Test (SOT), farklı duruş pozisyonları ve duysal uyaranların değiştirilmesi ile dengenin duyulara bağlı paterninin değerlendirilmesi esasına dayanan kantitatif testlerdir. Denge Duyusal İnteraksiyonu Klinik Testi (Clinical Test of Sensory Interaction on Balance (CTSIB)) • CTSIB; hastanın sert (stabil) ve köpük (anstabil) zemin üzerinde, gözler açık-kapalı ve baş ‘vizüel dome’ içinde iken farklı pozisyonlarda değerlendirildiği bir denge testidir. • Test Pozisyonları; • 1) Gözler açık, stabil destek yüzeyi üzerinde • 2) Gözler kapalı, stabil destek yüzeyi üzerinde • 3) Gözler açık, anstabil destek yüzeyi üzerinde • 4) Gözler kapalı, anstabil destek yüzeyi üzerinde • Hastanın her test pozisyonunda ne kadar süre ile kaldığı,postural salınım miktarı ve hastanın hareket stratejisi kantitatif olarak değerlendirilir. Stabilite Limit Testi • Stabilite limit testinde hastadan denge kaybı adımlama, destek için uzanma olmaksızın farklı yönlere eğilmesi istenir ve komputerize bir sistem ile değerlendirme yapılır. • Ağırlık merkezinde yer değişiminin beklenenden az olması motor kontrol bozukluğu, instabilite, eklem hareket açıklığında azalma gibi biyomekanik nedenler veya hastanın düşme korkusu nedeniyle stabilite sınırını kısıtlamasına bağlı olabilir. Stabilite sınırının kısıtlı olması ağırlık merkezinde yer değişimine neden olan günlük yaşam aktiviteleri sırasındaki instabilite ve düşme riski ile yakından ilişkilidir. Anteroposterior planda stabilite limitinin azalması kısa adımlarla yürüme paternine, medio-lateral planda stabilite limitinin azalması ise geniş destek tabanlı yürüme paternine neden olur. Komputerize Dinamik Posturografi Komputerize Dinamik Posturografi (KDP), postural kontrol ve denge kontrolünde görsel, vestibüler, somatosensöriyal inputların, santral integrasyon mekanizmalarının ve nöromüsküler sistem yanıtlarının fonksiyonel katkılarının izole edilebildiği tek geçerli metod olarak nitelendirilmektedir. Duyusal ve motor fonksiyonların ve adaptif yanıtların değerlendirildiği üç test protokolünün kombinasyonundan oluşmaktadır. Değerlendirilen boyut NeuroCom değerlendirme Alternatif değerlendirme Duyusal algı ve organizasyonu Denge Duyusal interaksiyonu Klinik Testi (Clinical Test of Sensory Interaction on Balance) (CTSIB) Denge duyusal interaksiyonu klinik testi (Clinical Test of Sensory Interaction on Balance) İstemli postural kontrol Stabilite limit testi (Limits of Stability Test (LOSS)) Motor kontrol test(Motor Control Test (MCT)) Adaptasyon testi (Adaptation Test) Fonksiyonel erişme ve dört yöne fonksiyonel erişme testi (Functional Reach and Reach in Four Directions) Postural stres testi Performans değerlendirmesi: Yük verme (Weight Bearing) Otururken kalkma (Sit-toStand) Merdiven çkma Öne doğru hamle (Forward Lunge) Manuel Kas Testi İstemli olmayan postural kontrol Periferal motor bozukluklar NEH Değerlendirilmesi Performans ile ilişkili Denge Değerlendirmeleri Dengenin performansa dayalı değerlendirmesinde kullanılan belli başlı skalalar; • 1. Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalası • 2. Modifiye Hızlı Mobilite, Denge, Korku Değerlendirme Anketi • 3. Berg Denge Skalası • 4. Tinetti Balance Assessment Tool • 5. Balans Hata Skorlama Sistemi • 6. Kalk ve Yürü Testi • 7. Fonksiyonel erişme ve Çok yöne erişme testleri Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalası (ABC) • Hastaların ev içinde ve ev dışında belirtilen 16 aktiviteyi ne kadar güvenle yapabildiklerini 0 (güvensiz) ile 100 (tamamen güvenle) arasında değerlendirmeleri esasına dayanan bir ankettir. • Toplam skor (0-1600) 16’ya bölünerek bireyin ABC skoru elde edilir . ABC skalada 60’ın altında skorlar klinik olarak anlamlı bulunmuştur ve yaşlılarda yüksek fonksiyonel durumda olan bireyler ile düşük fonksiyonel durumdaki bireyleri ayırmak için kullanışlı bir araç olduğu bildirilmiştir. 2. Modifiye Hızlı Mobilite, Denge, Korku Değerlendirme Anketi • Arroyo ve ark. tarafından (FEMBAF) geliştirilen, fiziksel performans değerlendirmesi, risk faktörleri değerlendirmesi ve subjektif şikayetlerin sorgulanmasından oluşan bir ankettir . • FEMBAF, fonksiyonel performans değerlendirmesinin yanında risk faktörü ve mobilite kısıtlılığı değerlendirmelerini içermektedir. • Fonksiyonel performans değerlendirmesindeki 18 aktivite, 1= Aktiviteyi yapamıyor veya başlatamıyor, 2= Aktiviteyi başlatıyor ancak istikrarlı değil veya kısmen tamamlayabiliyor, 3= Dengesizlik olmaksızın aktiviteleri başarıyla tamamlıyor şeklinde 3 puanlık skalada skorlanır. En iyi performansı gösteren maksimum skor 54’tür. • Arroyo ve ark. skorları 35-45 arasında olan hastaların orta derecede düşme riski taşıdığını, 35’in altında olan hastalarda ise ciddi düşme riski olduğunu ileri sürmüşlerdir. • Yirmi iki maddelik risk faktörleri değerlendirmesi evet-hayır şeklinde skorlanır. Olumlu yanıt sayısı düşmeyle ilişkili risk faktörü sayısı için rölatif indeks sağlar. • Risk faktörü değerlendirmesi, gözlem, hastanın bildirimi ve medikal kayıtlardaki bilgilere dayanır. • Değiştirilebilir risk faktörlerinin tanımlanması mobiliteyi iyileştirmeye yönelik etkin terapötik stratejilerin geliştirilebilmesi ve yaralanmalarla sonuçlanabilecek düşmelerin önlenmesi açısından önemlidir. • On sekiz aktivite sırasında korku, ağrı, mobilite güçlüğü ve kas gücü kaybı sorgulanarak toplam şikayet sayısı hesaplanır. Bu değerlendirme FEMBAF’ın 3. komponentidir. Arroyo ve ark. ‘’FEMBAF subjektif şikayet skoru‘’ kategorisindeki şikayet sayısının bir sonuç değişkeni olarak kullanılabileceğini bildirmişlerdir. • FEMBAF; kognitif fonksiyon bozukluğu olmayan toplum içinde yaşayan yaşlı bireylerde denge, mobilite ve düşme riskinin değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bir klinik değerlendirme aracı olarak tanımlanmaktadır. 3. Berg Denge Skalası (BBS) • BBS, destek yüzeyine göre vücut ağırlık merkezinin oryantasyonunda değişiklik oluşturan ve destek yüzeyinde azalma sırasında statik pozisyonu sürdürme yeteneğinin değerlendirilebildiği 14 genel denge aktivitesinden oluşmaktadır. Aktiviteler sırasında hasta gözlemci tarafından değerlendirilir ve her aktivite skorun 0 ile 4 arasında değiştiği 5 puanlı skalada skorlanır. En yüksek skor aktivitenin hızlı ve kolaylıkla tamamlanabilmesine karşılık gelecek şekilde derecelendirilmiştir. En yüksek toplam skor 56’dır ve mükemmel bir denge fonksiyonunu yansıtır. Skor 56’dan 36’a yaklaştıkça düşme riski artmaktadır. • BBS fonksiyonel denge değerlendirmesinde ‘gold standard’ test olarak nitelendirilmektedir. • BBS; parkinson hastaları, inme öyküsü olanlar ve yaşlı erişkinlerde denge değerlendirmesinde geniş bir kullanım alanına sahiptir. • BBS serebral palsili çocuklarda denge testlerinin fizyometrik özelliklerinin değerlendirildiği bir çalışmada FE ve TUG ile birlikte denge fonksiyonunun değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bulunmuştur. 4. Tinetti Balans Değerlendirme Yöntemi • Daha önceden belirlenmiş kalitatif kriterlere göre skorlanan aktiviteler sırasında hastanın değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Yürüme ve denge subskalaları içerir. Her aktivite için spesifik skorlama kriterleri ile değerlendirme yapılmaktadır. • Toplam skor, yürüme subskala skoru ve denge subskala skoru olmak üzere maksimum 28’dir. • Toplum içinde yaşayan yaşlı bireylerde düşme riski ve ilişkili yaralanmalar için yüksek prediktif değerlere sahip olduğu bildirilmiştir (31). 18 ve altındaki skorlar yüksek, 19-23 arası skorlar orta, 24 ve üzeri skorlar düşük derecede düşme riski ile ilişkilidir Balans Hata Skorlama Sistemi • Farklı test pozisyonları sırasında (iki ayak üzerinde duruş, tek ayak (dominant- dominant olmayan) üstünde duruş, tandem duruş pozisyonu), gözler açık ve kapalı iken hastanın postural kontrol yeteneğinin değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Sekiz test pozisyonu sırasında, 20 sn süre ile hasta; *elin iliak krestten ayrılması, *gözlerin açılması, *adımlama, tökezleme, düşme,*kalçada 30 dereceden fazla fleksiyon-abduksiyon, *topuk veya parmak ucunun yer den ayrılması, *test pozisyonunu 5 sn’den uzun koruyamama gibi bulgular açısından gözlemlenir. Bu bulgulardan her biri 1 puan olarak skorlanır. • Yüksek skorlar kötü test performansını gösterir. 6. Kalk ve Yürü Testi (Get up and Go Test ve Timed up and Go Test) • Denge fonksiyonunu değerlendirmede kolay uygulanabilen, güvenilir testler olarak öngörülmektedirler. • Hastadan sandalyenin kollarına tutunmaksızın oturduğu yerden kalkması, 3m. yürüdükten sonra bir yere dokunmaksızın geri dönmesi sandalyeye doğru yürüyerek tekrar oturur pozisyona geçmesi istenir ve bu sırada gözlemci tarafından değerlendirilir. • Performans skoru 1= normal, 2= çok hafif anormal, 3= hafif anormal, 4= orta derecede anormal, 5= ciddi derecede anormal olarak değerlendirilir. Fonksiyonel Erişme Testi (FET) • FE ayakta duruş pozisyonunda bireyin destek yüzeyi üzerinde stabilitesini koruyarak horizontal planda öne doğru uzanabildiği maksimum mesafe olarak tanımlanır. • FE; elektronik fonksiyonel erişme ölçümü ve mezura ile fonksiyonel eriflme ölçümü olmak üzere iki şekilde ölçülebilir. • FE’nin geçerliliği, test-retest güvenirliği, gözlemciler arası güvenilirliği gösterilmiştir. • Duncan ve ark. 15,2 cm (6 inch) erişme mesafesine ulaşamayan yaşlı erkeklerde yüksek, 6-10 inch arasında erişme mesafesine sahip bireylerde ise orta derecede düşme riski olduğunu saptamışlardır.