ADHD w Szkole: Jak Pracować z Dzieckiem PDF

ADHD w szkole Jak pracować z dzieckiem z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej Marta Kuty-Pachecka  Czym jest ADHD? Objawy ADHD – PLAN PREZENTACJI Współwystępowanie Praca z dzieckiem ADHD w szkole  Attention-deficit h...

ADHD w szkole Jak pracować z dzieckiem z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej Marta Kuty-Pachecka  Czym jest ADHD? Objawy ADHD – PLAN PREZENTACJI Współwystępowanie Praca z dzieckiem ADHD w szkole  Attention-deficit hyperactivity disorder Grupa zaburzeń charakteryzująca się wczesnym początkiem (pierwsze 5 lat życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, ADHD tendencją do przechodzenia od jednej aktywności w definicja drugą, bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością Chorobowość na świecie wynosi 5–12%. Częściej występuje u chłopców ADHD  jest rozpoznaniem medycznym i psychologicznym  dziecko z taką diagnozą jest w tej samej grupie, w której znajdują się uczniowie z cukrzycą, słabo widzący czy niepełnosprawni ruchowo  objawy ADHD – powodują, że dziecko ma trudności w szkole, a nie fakt, że dziecko jest „niegrzeczne”; są niezależne od woli dziecka  ADHD jest zaburzenie neurorozwojowym; nie jest winą ani rodziców ani dziecka  metafora samochodu – dzieci z ADHD maja trudności z hamowaniem wielu reakcji  Do rozpoznania ADHD wg klasyfikacji ICD-10 konieczne jest wystąpienie następującej triady: Zaburzeń uwagi, DIAGNOZA Nadruchliwości, Impulsywności, O różnym nasileniu, które wykraczają poza normę dla dzieci w danym wieku i płci, ujemnie wpływa na funkcjonowanie w dwóch różnych środowiskach np. w szkole i w domu oraz przynajmniej część objawów musi zostać zdiagnozowana przed ukończeniem przez dziecko siódmego roku życia. Podtypy ADHD  Podtyp mieszany – u dziecka obserwujemy wszystkie trzy grupy objawów – tzw. pełny obraz ADHD, dotyczy około 50-75% dzieci, przeważają chłopcy, występuje u dzieci w młodszym wieku szkolnym – na poziomie szkoły podstawowej.  Podtyp z przewagą zaburzeń uwagi – dotyczy około 25% osób, podstawowym elementem są zaburzenia uwagi, czyli skupienie się na monotonnych zadaniach, doprowadzanie do końca, czy pamiętanie co było zadane do domu. Osoby z tym podtypem ADHD określa się je jako śniące na jawie lub Dyzie Marzyciele, są raczej spokojne, momentami nieobecne. Częściej dziewczęta, pojawia się też u nastolatków, u których dochodzi do zmniejszenia problemów z nadruchliwością i nadmierną impulsywnością.  Podtyp z przewagą nadruchliwości/nadmiernej impulsywności – dotyczy dzieci młodszych w pierwszych klasach szkoły podstawowej, najrzadziej występujący podtyp – dotyczy około 5% dzieci Zaburzenia koncentracji uwagi  Charakteryzują się rozwojowo krótkim czasem skupienia, trudnościami w koncentracji na jednym bodźcu, nieumiejętnością modulowania uwagi w zależności od zewnętrznych okoliczności i łatwym rozpraszaniem się  Typowo uczniowie ADHD lepiej koncentrują się w ustrukturalizowanym otoczeniu, w kontakcie jeden na jeden  Wykazują słabsze postępy i mają gorsze kontakty z nauczycielami, których irytują swoim brakiem koncentracji (Kołakowski, 2007)  Często nie tylko mają problem z koncentracją na zadaniu, ale też odwlekają jego wykonanie, gubią rzeczy potrzebne do jego wykonania lub nie pamiętają polecenia  Dzieci takie nie myślą w tym czasie o swoich wyobrażeniach, ale są rozpraszane przez proste bodźce z środowiska, a czasami własne myśli Zaburzenia koncentracji uwagi Zaburzenia koncentracji uwagi Zaburzenia koncentracji uwagi  Nasilenie problemów z koncentracją nie jest identyczne w każdej sytuacji  Zwykle dziecko z ADHD gorzej się skupia w sytuacjach postrzeganych przez siebie jako nudne, w czasie wykonywania monotonnych czynności, takich jak liczenie w słupkach na matematyce  Dziecko pracuje lepiej, gdy jest zmotywowane: pobudzona jest jego ciekawość poznawcza, w kontakcie jeden na jeden, w nowej czy trudnej sytuacji  MITEM jest, że osoba z ADHD nie jest w stanie się skupić na żadnej czynności, badania naukowe pokazują, że każda osoba z ADHD ma przynajmniej jedna czynność, na której dobrze się skupia (Brown, 2000) Zaburzenia koncentracji uwagi  MITEM jest również pogląd, że osoby z ADHD gdyby tylko chciały mogłyby się skoncentrować i wykonać zadanie do końca  „Zaburzenia koncentracji to konsekwencja odmiennego dojrzewania OUN. Nie można ich pokonać siłą woli. Większość osób z zaburzeniami uwagi przejmuje się swoimi problemami, ale nie może ich przezwyciężyć.” (Brown, 2000)  MITEM jest przeświadczenie, że w przeciwieństwie do nadruchliwości i impulsywności zaburzenia koncentracji uwagi nie przeszkadzają tak bardzo dorosłym i innym dzieciom w szkole. Na wyniki w nauce mają wpływ przede wszystkim zaburzenia koncentracji uwagi Nadruchliwość  Jest to nadmierna ruchliwość dziecka niepołączona z wykonywaniem przez nie zadania, która jest irytująca i dokuczliwa dla otoczenia i bardziej nasilona w porównaniu z ruchliwością rówieśników  Z powodu nadmiernej impulsywności dziecko nadruchliwe nie przewiduje konsekwencji swojego postępowania  Przymus poruszania się jest NIEZALEŻNY od dziecka, tak jak niedostrzeganie szczegółów u dzieci niedowidzących czy nieumiejętność chodzenia u dzieci niepełnosprawnych ruchowo Nadruchliwość  Może objawiać się w bardzo różny sposób – wiercenie się, manipulacja drobnymi obiektami, gadatliwość – widoczne w jednej sytuacji, a słabiej w innej Nadruchliwość  Objawy nadruchliwości są bardziej widoczne u dzieci młodszych niż u nastolatków czy osób dorosłych  W związku z tym, że obraz zaburzenia się zmienia, nie należy wycofywać oddziaływań terapeutycznych, a zwrócić baczną uwagę na inne objawy typowe dla nastolatków takie jak: impulsywność, brak przewidywania konsekwencji, kłopoty z koncentracją czy planowaniem Nadruchliwość Nadmierna impulsywność  Wykonywanie przez dziecko czynności bez przewidywania konsekwencji swojego działania  Dziecko nie przewiduje konsekwencji swoich czynów dla siebie i innych, nie zastanawia się nad celowością działań i ich bezpieczeństwem  Zazwyczaj rozpoczyna działanie bez całkowitego zrozumienia instrukcji, odpowiadanie bez podniesienia ręki czy błędy wynikające z niezrozumienia polecenia  Z impulsywnością wiąże się nieumiejętność poczekania na swoją kolej, przerywanie innym – przez co dzieci te są często nielubiane  Objawy te występują zarówno u dzieci, adolescentów jak i dorosłych Nadmierna impulsywność Nadmierna impulsywność Inne objawy  Labilność emocjonalna – zmiany nastroju pod wpływem niewielkiego bodźca, nieumiejętność hamowania czy nieokazywania emocji  Nieumiejętność radzenia sobie z doświadczaniem porażek – dzieci z ADHD słabiej radzą sobie z frustracją – związaną z oceną, oceną społeczną czy przegrywaniem co może powodować wybuchy złości  Niedojrzałość emocjonalna i społeczna – dzieci te często zachowują się jakby były młodsze  Słabe rozumienie pojęcia czasu – trudności z oszacowaniem ile dane czynności zajmują czasu  Tendencja do wchodzenia w dyskusje – dzieci takie zawsze „muszą mieć ostatnie słowo”, jeśli dziecko wykonuje zadania, to mimo jego komentarzy uznajemy to za sukces NEGATYWNE NASTĘPSTWA ADHD  Możliwość wystąpienia zaburzeń zachowania  Ryzyko popadnięcia w konflikt z prawem  Niska samoocena  Słabsze umiejętności społeczne, słabe relacje z rówieśnikami i izolacja społeczna  „Całościowe opóźnienie uczenia się” – dziecko poświęca na naukę podobną ilość czasu jak rówieśnicy, opanowuje mniej materiału  Większe ryzyko wyrzucania ze szkoły  Zaburzenia lękowe i depresja  Uzależnienia  Niechciana ciąża w okresie adolescencji  Niepodejmowanie adekwatnych ról społecznych  Gorszy stan zdrowia – słabsze umiejętności troszczenia się o zdrowie WSPÓŁWYSTĘPOWANIE Z ADHD  Jedynie w przypadku 1/3 Pacjentów z ADHD nie możemy postawić innej diagnozy  W przypadku większości możemy pomyśleć o dwóch lub więcej rozpoznaniach  Najczęściej współwystępują zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD – oppositional defiant disorder, około 40%) czy zaburzenia zachowania (CD- conduct disorder) ADHD a ODD i CD ADHD a ODD i CD ADHD a celowe zachowania niepożądane WSPÓŁWYSTĘPOWANIE Z ADHD  Badania pokazują, że w przypadku braku rozpoznania, niewłaściwego lub niedostatecznego leczenia istnieje większe ryzyko pojawienia się powikłań, co oczywiście nie oznacza, że osoba z ADHD będzie miała je wszystkie  Jeśli dziecko jest pod opieką terapeutyczną, rodzice i nauczyciele stosują odpowiednie metody wsparcia, a czasem dołączana jest farmakoterapia, ryzyko powikłań spada – często do poziomu równego temu u zdrowych nastolatków  Zjawisko to występuje tylko w trakcie leczenia, jeśli wycofujemy działania terapeutyczne, proces narastania powikłań pojawia się ponownie Terapia i leczenie ADHD  Udowodniona skuteczność, samodzielnie lub w połączeniu z farmakoterapią, ma behawioralna modyfikacja zachowań  Na metodą tą składają się: 1. Psychoedukacja rodziców i dziecka na temat ADHD 2. Oddziaływania terapeutyczne 3. Kontakt z nauczycielem 4. Interwencje behawioralne w szkole 5. Leczenie farmakologiczne Psychoedukacja rodziców i dziecka Może się ona odbyć na kilka sposobów:  Rozmowa z psychologiem lub psychiatrą, który opowiada czym jest, a czym nie jest ADHD  Przekazanie rodzicom broszur edukacyjnych na temat zaburzenia  Przekazanie rodzicom listy dostępnych lektur  Oddziaływania terapeutyczne  Nie potwierdzono naukowo żadnej metody psychoterapii, jednak techniki terapeutyczne maja ogromne znaczenie dla funkcjonowania w domu i szkole, w relacjach z rówieśnikami, samooceny i leczenia współistniejących zaburzeń  Obejmuje: a. propozycję udziału w warsztatach umiejętności rodzicielskich typowe programy behawioralne przewidują od 8 do 20 cotygodniowych spotkań dla rodziców, są oparte na założeniach terapii behawioralnej i uczą osoby dorosłe pracujące z dziećmi miedzy innymi: - identyfikacji konkretnej sytuacji problemowej i wiążącego się z nią trudnego zachowania - dostosowywanie zakresu i trwania obowiązków dziecka do jego możliwości - zauważenie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie za nie, pracę na wzmocnieniach pozytywnych b. propozycję udziału w zajęciach terapeutycznych dla dziecka są to zazwyczaj treningi nakierowane nie na trzy główne objawy, a na dodatkowe problemy dziecka: słabe umiejętności społeczne, niską samoocenę, trudności w radzeniu sobie ze złością Kontakt z nauczycielem i interwencje behawioralne w szkole  Szczegółowe wyjaśnienie diagnozy, omówienie nasilenia objawów i ich wpływu na pogorszenie funkcjonowania dziecka w szkole oraz zaproponowanie planu opieki, jak i zmian związanych ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi dziecka  W Polsce przyjmują one formę opinii do szkoły  Nauczyciele przeszkoleni w pracy z dziećmi ADHD powinni korzystać na co dzień z prostych technik behawioralnych Leczenie farmakologiczne Terapia farmakologiczna ma największą skuteczność w leczeniu ADHD Psychiatrzy dziecięcy i młodzieżowi rozważają jej wprowadzenie kilku przypadkach:  jeśli niefarmakologiczne oddziaływania terapeutyczne na przestrzeni kilku miesięcy nie przynoszą rezultatu  jeśli u dziecka występują bardzo nasilone objawy  gdy wystąpiły zaburzenia dodatkowe (na przykład problemy z zachowaniem, depresja) Leczenie ADHD najprawdopodobniej zmniejszy nasilenie objawów osiowych, jednak nie spowoduje, że znikną wszelkie trudne zachowania dziecka. Leczenie nie wpływa na brak zasad czy celowe działania niepożądane np. odmowę odrobienia lekcji Rozpoznawanie i wspieranie dzieci z ADHD  Krok 1: zwrócenie uwagi w klasie na dzieci, które mają większe problemy z koncentracją, nadruchliwością czy nadmierną impulsywnością  Krok 2: wstępna diagnoza na terenie szkoły, czyli spotkanie z psychologiem  Krok 3: decyzja o diagnozie i szukanie pomocy poza szkołą  Krok 4: diagnoza psychologiczno-psychiatryczna  Krok 5: postawienie diagnozy i stworzenie planu terapeutycznego  Krok 1: zwrócenie uwagi w klasie na dzieci, które mają większe problemy z koncentracją, nadruchliwością czy nadmierną impulsywnością Ze względu na to, że częstą sytuacją jest nierozpoznanie zaburzenia, ważnym zadaniem nauczycieli jest zwrócenie uwagi na dzieci mające tego typu trudności Jest to szczególne zadanie, gdyż jak pamiętamy nieleczone ADHD prowadzi do powikłań w postaci rozwoju problemów z zachowaniem, depresji czy przedwczesnego zakańczania kariery szkolnej Momentem w którym mogą pojawić się problemy jest klasa IV, jednak może się okazać, ze kłopoty z koncentracją wzbudzą niepokój dorosłych dopiero w klasie V Według DSM-V u wielu Pacjentów ADHD objawy pozostają niewidoczne nawet do 12 r.ż. Rolą nauczyciela nie jest samodzielne rozwiazywanie wszystkich trudności związanych z funkcjonowaniem uczniów. Jednak nie podejmowanie interwencji w przypadku dzieci, które gorzej sobie radzą, ale nie sprawiają skrajnych problemów, może okazać się błędem Krok 1: zwrócenie uwagi w klasie na dzieci, które maja większe problemy z koncentracją, nadruchliwością czy nadmierną impulsywnością   Krok 2: wstępna diagnoza na terenie szkoły, czyli spotkanie z psychologiem Szkolny psycholog pracuje bezpośrednio z dzieckiem, ale zbiera też informacje od wszystkich nauczycieli pracujących z uczniem. Może również spotkać się z rodzicami i zabrać od nich wywiad. Na tej podstawie psycholog decyduje czy uczeń potrzebuje formalnego procesu diagnostycznego i pomocy terapeutycznej na takim poziomie, jakiego szkoła nie jest w stanie samodzielnie mu zapewnić. Na terenie szkoły interwencja może przyjąć model trójpoziomowy:  Krok 3: decyzja o diagnozie i szukanie pomocy poza szkołą Jeśli szkoła nie ma wystarczających możliwości pomocy dziecku, psycholog lub pedagog szkolny może zasugerować rodzicom konieczność zdiagnozowania problemów dziecka w specjalistycznej poradni – na przykład w poradni psychologiczno-pedagogicznej Zanim to nastąpi warto najpierw przeprowadzić rozmowę z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka – to ważne by wiedzieli oni dlaczego ich dziecko ma zostać zdiagnozowane oraz że nadrzędnym celem tych badań jest uzyskanie informacji na temat adekwatnych sposób pomocy – by wzbudzić w rodzicach/opiekunach motywację do zdiagnozowania dziecka i by nie przyjęli oni negatywistycznej postawy wobec tego procesu Takie spotkanie przeprowadza psycholog/pedagog, w swoim gabinecie, w sprzyjających warunkach. Warto poinformować rodziców, że już na pierwsze spotkanie w poradni mieli ze sobą nie tylko opinie ze szkoły na temat funkcjonowania dziecka, ale też inne dokumenty potrzebne do diagnozy tj. wyniki badań medycznych, przebyte hospitalizacje, świadectwa szkolne, zeszyty dziecka dzienniczek dziecka, jego rysunki  Krok 4: diagnoza psychologiczno-psychiatryczna Proces diagnostyczny obejmuje zazwyczaj kilka spotkań z psychologiem i najprawdopodobniej jedno (czasem więcej) z psychiatrą. Diagnoza psychologiczna obejmuje szczegółowy wywiad z rodzicami dotyczący nie tylko samego dziecka, ale też jego funkcjonowania szkolnego i sytuacji rodzinnej. Psycholog następnie rozmawia z dzieckiem, może też przeprowadzić obserwacje jego zachowań na terenie szkoły Właściwe badanie psychologiczne obejmuje badanie możliwości intelektualnych, sposobu myślenia, pamięci, funkcji wzrokowych i słuchowych dziecka za pomocą testów, a podczas ich wykonywania dziecko jest także obserwowane Diagnoza psychiatryczna jest rutynową częścią diagnozy dziecka z problemami rozwojowymi czy psychologicznymi, by móc zróżnicować i uwzględnić występowanie różnych chorób somatycznych (tarczyca, problemy ze wzrokiem) i innych rozpoznań, które mogą wykluczać ADHD, jak i z nim współwystępować. Jednym z podstawowych sposobów leczenia ADHD jest farmakoterapia, trzeba więc ocenić wskazanie do włączenia leków. Psychiatra rozmawia osobno z rodzicami dziecka i osobno z jego opiekunami – co ma kluczowe znaczenie dla postawienia diagnozy.  Krok 5: postawienie diagnozy i stworzenie planu terapeutycznego  Rodzice otrzymują opinię zawierającą wskazówki dotyczące pracy z dzieckiem w szkole oraz kartę planowania terapii z zaleceniem realizacji w domu.  Terapia ADHD jest oparta na międzynarodowych i krajowych wytycznych dotyczących leczenia danego zaburzenia.  Opinia zawiera rodzaj, formy i metody wsparcia danego ucznia  Nauczanie indywidualne jest przeciwwskazane  Nauczyciel powinien realizować plan minimum w pracy z uczniem ADHD – zestaw prostych metod terapeutycznych mających na celu zmniejszenie problemów dziecka  Najważniejsza osoba w pracy z dzieckiem w szkole jest nauczyciel  Krok 5: postawienie diagnozy i stworzenie planu terapeutycznego PODSUMOWANIE Dziecko z ADHD postrzegane przez pryzmat swojego zaburzenia jest stygmatyzowane we współczesnej szkole. Przyczyną tego stanu rzeczy może być zbyt mała świadomość pedagogów dotycząca zespołu, jak również zbyt mała tolerancja otoczenia na tego typu zachowania. Dziecko z ADHD jest dzieckiem specyficznym i trudnym do prowadzenia, niewątpliwie kwestią problematyczną staje się jego nierzadko wysoki iloraz inteligencji. Dzięki niemu dziecko posiada umiejętność prawidłowej oceny sytuacji, niepowodzenia ocenia bardzo krytycznie, a w większości przypadków winą za niepowodzenia obarcza tylko siebie. W efekcie tych działań mamy do czynienia z dzieckiem o niskim poczuciu własnej wartości, które jest nieakceptowane w środowisku szkolnym oraz stygmatyzowane jako ktoś gorszy PODSUMOWANIE Do zadań dobrego pedagoga należy, aby w taki sposób prowadzić edukację dziecka z ADHD, by jego dysfunkcje „przekuć” w sukces, a środowisko szkolne nie dostrzegło deficytów ucznia. Współczesny, świadomy pedagog musi pamiętać o medycznych aspektach tego zaburzenia i nie karać dziecka za jego objawy (…). Nie karzemy dziecka z przepukliną oponowo -rdzeniową za to, że nie biega za piłką na lekcji wychowania fizycznego, nie karzmy więc również dziecka z ADHD za przejawy jego impulsywności, nadruchliwości oraz deficytów uwagi, które są efektem jego zaburzeń neuronalnych. I. Krempińska. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) w ujęciu neurokognitywistycznym i pedagogicznym. Materiały pokonferencyjne Bibliografia Jerzak, M., Kołakowski, A. (red.) (2015). ADHD w szkole. Jak pracować z dzieckiem z nadpobudliwością psychoruchową. Sopot: GWP, s.13-50, 107-151.