Anatomia Peretelui Abdominal PDF

PUNCTE SLABE ALE REGIUNII POSTERO-LATERALE ALE PERETELUI ABDOMINAL  Punctele slabe ale regiunii postero-laterală de la nivelul peretelui abdominal sunt:  Triunghiul lombar Petit se află intre marginea laterală a latissimului (situat medial), marginea posterio...

PUNCTE SLABE ALE REGIUNII POSTERO-LATERALE ALE PERETELUI ABDOMINAL  Punctele slabe ale regiunii postero-laterală de la nivelul peretelui abdominal sunt:  Triunghiul lombar Petit se află intre marginea laterală a latissimului (situat medial), marginea posterioară a oblicului extern (situată la limita laterală a regiunii) şi creasta iliacă (inferior). La nivelul acestei zone slabe se produc herniile lombare, sau pot să bombeze colecţiile purulente perinefritice.  Tetragonul lombar – spatiul Grynfelt, delimitat: medial de muschiul erector al coloanei; infero-lateral de marginea posterioară a oblicului intern; supero-medial de dinţatul postero-inferior; supero-lateral de coasta XII-a. Spaţiul Grynfelt al peretelui abdominal este un alt punct slab prin care se pot produce herniile lombare. REGIUNEA ANTERO-LATERALA A PERETELUI ABDOMINAL  Regiunea antero-laterală a peretelui abdominal este denumită si regiune costo- iliacă anterioară. Pielea este fină mobilă de planurile subjacente. Planul subcutanat include tesut adipos, ramuri de calibru redus provenite din arterele intercostale si din circumflexa iliacă superioară ( ramură a femuralei).Venele formează reteaua venoasă superficială a peretelui toraco- abdominal. Se pot distinge unele trunchiuri venoase, în special venele toracoepigastrice, pe părţile laterale ale regiunilor. Ele sunt afluenti ai venelor axilare si prezintă anastomoze cu epigastricele superficiale, care sunt tributare venelor femurale. De asemenea, există comunicări cu venele profunde, ca de exemplu cu vena portă prin venele para-ombilicale. Reteaua venoasă superficială reprezintă un important teritoriu de anastomoză cavo-cavă si porto-cavă. In caz de obstrucţie pe vena portă sau pe cava inferioară, venele devin turgescente si vizibile pe tegument. Nervii sunt ramuri perforante laterale ale ultimilor 5 nervi intercostali si ale subcostalului, precum si ramuri din iliohipogastric si ilioinghinal. Planul profund al acestei regiuni este constituit din stratul musculo-aponevrotic care este format din muşchii lati ai abdomenului, care se continuă cu cate o aponevroză ce participă la constituirea tecii muşchiului drept abdominal. Prima lamă este constituită de muşchiul oblic extern. Fibrele sale iau o direcţie oblică in jos si medial terminându-se pe creasta iliacă si spre linia albă prin aponevroza sa anterioară. A doua lamă musculară este cea a muşchiului oblic intern. Fibrele sale se îndreaptă in sus si medial, pentru a se insera pe coaste si pe aponevroza anterioară a muşchiului. Lama musculară profundă este reprezentată de muşchiul transvers abdominal. Fibrele au dispoziţie transversală si se îndreaptă spre marginea laterală a muşchiului drept abdominal unde se continuă cu aponevroza anterioară a acestuia in felul următor: in porţiunea superioară trece posterior de muşchiul drept abdominal, iar in porţiunea inferioară trece anterior de muşchi. Astfel, teaca anterioară a muşchiului drept abdominal este formată în porţiunea superioară de aponevroza anterioară a muşchiului oblic extern, de lama anterioară a aponevrozei anterioare a muşchiului oblic intern, iar in porţiunea inferioară este formată de de aponevrozele muşchilor oblic extern, intern, transvers. Teaca posterioară a muşchiului drept abdominal este formată in porţiunea superioară de lama posterioară a aponevrozei anterioare a muşchiului oblic intern si de aponevroza anterioară a transversului, de fascia transversalis si de peritoneul parietal; în porţiunea inferioară teaca este formată de fascia transversalis si peritoneul parietal. Marginea inferioară a foitei posterioare a muşchiului oblic intern se termină la nivelul liniei arcuate sau linia semicirculară Douglas, astfel peretele anterior abdominal sub acestă linie este slab reprezentat. Limita dintre porţiunea musculară si aponevrotică a muşchiului se prezintă ca o linie curbă cu concavitatea medială, cunoscută sub numele de linia semilunară a lui Spiegel. Între muşchii oblic intern şi transvers trec paralel in jos si medial, ultimii 7 nervi intercostali, subcostalul, iliohipogastricul si ilioinghinalul; arterele intercostală XI, subcostală, cele patru lombare, artera circumflexă iliacă profundă si epigastrica inferioară. Aceasta din urmă furnizează o ramură care străbate lama musculară profundă in punctul unde linia ce uneşte spina iliacă anterosuperioară cu ombilicul, intersectează linia semilunară Spiegel. Prin orificiul de trecere al acestei ramuri se produc aşa numitele hernii ale liniei Spiegel. În această regiune se pot practica laparotomiile precum şi paracenteza peritoneală, puncţie prin care se face evacuarea colecţiilor peritoneale. Locul de elecţie al acesteia este la unirea treimii laterale cu cele două treimi mediale ale liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară din partea stângă (din cauza prezentei în dreapta, a cecului). REGIUNEA OMBILICALA  Regiunea ombilicală se individualizează în centrul regiunii sterno-costo-pubiene, median, fiind o regiune nepereche. Conţine ombilicul, locul prin care trec în decursul vieţii intrauterine – elementele care constituie cordonul ombilical ce leagă fătul de mamă. Ombilicul constituie sediul herniilor ombilicale. Regiunea ombilicală are ca limite lateral marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali, iar superior şi inferior o linie convenţională ce trece la 2 cm deasupra şi respectiv dedesubtul ombilicului. Ombilicul este o depresiune circulară, circumscrisă de un cadru cutanat. În fundul depresiuni proemină cicatricea ombilicală, în formă stelată, care este separat de cadrul cutanat prin şanţul ombilical. Ascita, herniile ombilicale, sarcina modifică aspectul regiunii. Stratigrafic regiunea este alcătuită din următoarele planuri: - pielea, aderentă la nivelul şanţului şi cicatricei ombilicale; - planul subcutanat, ce conţine elemente venoase ale reţelei subcutanate abdominale. La acest nivel se realizează comunicări ale acestor vene cu porta, prin venele paraombilicale. În hipertensiunea portală aceste anastomoze se dilată, astfel ombilicul ia un aspect caracteristic, cunoscut sub numele de „cap de meduză”. - planul aponevrotic, reprezentat de linia albă, care prezintă un orificiu – inelul ombilical, situat la mijlocul distantei xifo-pubiene. Linia albă este un rafeu tendinos complex, care se întinde de la procesul xifoid la simfiza pubiană, între muşchii drepţi ai abdomenului, având o lungime medie de 30-40 cm. Este alcătuită prin întrepătrunderea fibrelor aponevrotice ale muşchilor oblici şi transverşi; are o structură aponevrotică şi este slab vascularizată. Acest rafeu este membranos în cele două treimi superioare şi destul de larg, în medie 15-25 mm; în treimea inferioară se reduce la dimensiunile unei veritabile linii. Linia albă prezintă o importanţă deosebită in chirurgie, fiind un material rezistent la sutură şi slab vascularizat; de aceea prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie, pentru abordarea organelor abdominale. Astfel o laparotomie efectuată superior întâlneste numai planuri aponevrotice , pe când laparotomia subombilicală, si in special cele din treimea inferioară, vor avea de o parte si de alta a inciziei, marginea medială a muşchilor drepţi. Linia albă este o zonă slabă, deoarece se produc hernii (mai frecvent cele supraombilicale, numite şi epigastrice, mai rar cele juxtaombilicale). Herniile subombilicale se fac de obicei printr-un orificiu situat la 4 cm sub ombilic. Inelul ombilical este aderent in cele două treimi inferioare de cicatricea ombilicală, iar în partea superioară este liberă. Aici este sediul herniilor şi al fistulelor ombilicale. Pe periferia inelului se fixează cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea elementelor care treceau prin orificiu ombilical la făt. Pe marginea inferioară se prinde median uracul, iar de o parte şi de alta acestuia cordoanele fibroase ale arterelor ombilicale. Pe marginea superioară se prinde ligamentul rotund al ficatului (rest al venei ombilicale). - planul preperitoneal este reprezentat de fascia ombilicală, dependintă a fasciei transversalis, care împreună cu faţa profundă a liniei albe formează canalul ombilical. Prin acest canal se pot insinua organele abdominale determinând formarea unor hernii ombilicale. În cazul unei malformaţii congenitale – uracul rămâne permeabil şi prin ombilic se pot scurge picături de urină (fistule ombilico-vezicale). - peritoneul parietal formează ultimul plan si prezintă o mică depresiune în dreptul inelului ombilical. Regiunea ombilicală (teaca muşchiului drept abdominal în treimea inferioară) 1. aponevroza muşchiului oblic intern 2. aponevroza muşchiului oblic extern 3. lama anterioară a tecii muşchiului drept abdominal 4. lama posterioară a tecii muşchiului drept abdominal – fascia transversalis 5. aponevroza muşchiului trasnsvers 6. muşchiul drept abdominal 7. linia albă REGIUNEA INGHINALA  Regiunea inghinală este o regiune pereche antero-inferioară ă peretelui abdominal, situată deasupra regiunii anterioare a coapsei. Importanţa ei este dată de prezenţa canalului inghinal. Limitele sunt: superior – orizontala ce uneşte spinele iliace anterosuperioare; inferolateral –plica inghinală; medial –marginea laterală ă muşchiului drept abdominal. Stratigrafic se descriu următoarele elemente:  Pielea este elastică, mobilă, cu excepţia plicii inghinale, unde aderă de ligamentul inghinal.  Planul subcutanat este alcătuit din ţesut celulo-adipos ce conţine vasele epigastrice superficiale, ramuri din ruşinoasele externe; limfaticele superficiale tributare nodurilor inghinale superficiale; ramuri nervoase din iliohipogastric şi ilioinghinal.   Fascia superficială de înveliş a muşchiului oblic extern.  Planul profund prezintă: - Stratul musculo-aponevrotic constă din aponevroza anterioară a muşchiului oblic extern care la limita infero-laterală ă regiunii se îngroaşă formând ligamentul inghinal. Fibrele aponevrozei, înainte de a se insera pe pube, formează stâlpii lateral, medial (legaţi între ei prin fibre intercrurale) şi posterior (ligamentul reflex), care delimitează inelul inghinal superficial. Fasciculele inferioare ale muşchiului oblic intern se desprind de pe treimea laterală ă ligamentului inghinal şi merg în jos şi medial; unele fibre se alătură funiculului spermatic pentru a constitui muşchiul cremaster, altele se unesc cu fibrele aponevrotice ale muşchiului transvers şi formează împreună tendonul conjunct; celelalte fibre se continuă cu aponevroza anterioară a muşchiului. - Fascia transversalis are în cadrul acestei regiuni o dispoziţie aparte: ea prezintă fibre de întărire care alcătuiesc ligamentele Henle în partea medială şi interfoveolar Hasselbach, în partea laterală, ligament ce participă la delimitarea inelului inghinal profund. - Stratul preperitoneal conţine medial de inelul inghinal profund vasele epigastrice inferioare. Acestea formează un arc care îmbrăţişează funiculul spermatic, încrucişează peretele posterior al canalului inghinal şi pătrunde în regiunea sterno-costo-pubiană. - Peritoneul parietal este ridicat în partea mediană de urac, apoi în cadrul regiunii inghinale, de cordonul fibros al arterei ombilicale obliterate, şi mai lateral de artera epigastrică inferioară. Astfel se formează trei plici peritoneale ombilicale: mediană, medială şi respectiv laterală, între care se delimitează depresiuni ale peritoneului, cunoscute sub numele de fose supravezicală (între plica mediană şi medială), inghinală medială ( între plica medială şi laterală) şi inghinală laterală. Fosa supravezicală răspunde inelului inghinal superficial; fosa inghinală medială răspunde peretelui posterior al canalului inghinal; fosa inghinală laterală răspunde inelului inghinal profund. Aceste zone reprezintă zone slabe ale peretelui abdominal, motiv pentru care se pot constitui herniile inghinale. După angajare sunt de trei feluri: hernia inghinală supravezicală – angajată prin fosa supravezicală; hernia inghinală directă prin fosa inghinală medială; hernia inghinală indirectă – angajată prin inelul inghinal profund. Printre aceste straturi se formează canalul inghinal care este format din patru pereţi şi două orificii:  Inelul inghinal superficial este delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului extern ce formează stâlpul medial (superior) şi stâlpul lateral (inferior) uniţi prin fibre intercrurale, arcifirme, iar posterior fibrele ligamentului reflectat (reflex), iradiate din aponevroza oblicului extern de partea opusă. Inelul are diametrul de circa 2 cm şi permite pătrunderea în el a pulpei degetului index. Partea slabă a orificiului inghinal superficial este cea laterală, limitată de fibrele intercrurale. Ruperea fibrelor intercrurale (presiuni exercitate de tumori) cu îndepărtarea stâlpilor face ca hernia să devină superficială ajungând în ţesutul adipos subcutanat şi poate deveni inghinoscrotală în cazul afectării şi fasciei spermatice externe. Deschiderea orificiului variază cu poziţia corpului, astfel hiperextensiunea îl îngustează, flexiunea îl lărgeşte.  Inelul inghinal profund are forma unei fante verticale prin care se angajează fascia transversalis, împreună cu diferite elemente care vor forma funiculul spermatic. Inelul  este situat la circa 2 cm deasupra ligamentului inghinal, la unirea treimii mediale cu cea mijlocie a acestuia. La nou născut orificiile canalului inghinal se găsesc la acelaşi nivel, canalul astfel este scurt şi favorizează formarea herniilor congenitale, la care se adaugă la copii de sex masculin şi traversarea canalului inghinal de către procesul vaginal al peritoneului, de către testicul şi funiculul spermatic.  Peretele anterior este format de aponevroza oblicului extern la care mai poate participa, uneori, şi fasciculele cele mai inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers.  Peretele inferior este format de jgheabul care-l alcătuieşte ligamentul inghinal.  Peretele superior este reprezentat de marginea inferioară a muşchilor oblic intern şi transvers; marginile lor devenite aponevrotice se unesc şi formează tendonul conjunct.  Peretele posterior este format de fascia transversalis cuprinsă între marginea inferioară a muşchilui transvers, buza superioaoră a ligamentului inghinal, marginea laterală a tecii muşchiului drept abdominal şi respectiv fascia iliacă cu care fascia se continuă. Fascia este întărită de ligamentul reflectat (provine din aponevroza oblicului extern de partea opusă), de ligamentul Henle şi de ligamentul interfoveolar. Între ligamentul Henle şi Hasselbach se află un spaţiu, la nivelul căruia fascia transversalis nu este întărită. Acesta corespunde fosei inghinale mediale şi reprezintă un punct slab al peretelui abdominal, pe unde se pot produce hernii. Tendonul conjunct, după ce formează peretele superior al canalului, se recurbează şi trece posterior funiculului, pentru a se insera pe marginea superioară a pubelui. Spaţiul triunghiular delimitat superior de marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers abdominal, inferior de ligamentul inghinal, iar medial de marginea laterală a muşchiului drept abdominal a fost descris de Hasselbach ca trigon inghinal şi a arătat că atunci când latura medială a triunghiului este mai lungă, distanţa dintre pereţii superior şi inferior ai canalului este mare frecvenţa herniilor creşte. Peretele infero-posterior al canalului inghinal 1. Ligamentul Henle; 2. Tendonul conjunct; 3. Ligamentul interfoveolar Hasselbach; 4. Fibrele aponevrotice ale m.transvers şi fasciculele anterioare ale m.oblic intern; 5. Orificiul inghinal profund; 6. Ligamentul inghinal; 7. Lacuna vasculară; 8. Arcul iliopectineu; 9. Triunghiul lui Hasselbach (după Paturet); 10. Lacuna neuromusculară  Conţinutul canalului inghinal la bărbat este reprezentat de elementele funiculului spermatic:  Canalul deferent, situat posterior şi medial de celelalte elemente;  Artera testiculară, aflată anterior de canalul deferent  Artera deferenţială  Artera cremasterică  Grupul anterior de vene formate din venele testiculară, epididimară  Grupul posterior de vene formate din venele deferenţiale şi cremasterice  Ligamentul peritoneovaginal  Plexul nervos spermatic intern  Ramura genitală ă nervului genitofemural  Nervul ilioinghinal  Vasele limfatice, în număr de 4-6 colectoare ce nu se anastomozează între ele  Fascia spermatică internă  Muşchiul cremaster – derivat din fibrele inferioare şi mediale ale muşchiului oblic intern şi ale muşchiului transvers al abdomenului  Fascia cremasterică, derivată din aponevrozele aceloraşi muşchi. La femeie conţine:  Ligamentul rotund al uterului  O ramură ă arterei epigastrice inferioare  Ramura genitală ă nervului genitofemural şi nervul ilioinghinal  Vase limfatice provenite din unghiul uterului care drenează în nodulii limfatici inghinali superficiali. În viaţa intraembrionară există o prelungire în deget de mănuşă a cavităţii peritoneale, care străbate canalul inghinal şi ajunge la labia mare, prelungire ce poartă numele de canalul Nück şi se obliterează înainte de naştere. Persistenţa sa favorizează formarea de hernii oblice externe congenitale. Când persistă mici segmente din canal se pot forma chisturi. Herniile inghinale la femeie sunt mai rare decât la bărbat (mai îngust decât la acesta). Perete anterior canal inghinal 1. linia albă abdominală 2. fibrele reflectate ale aponevrozei muşchiului oblic extern 3. ligamentul inghinal 4. fibrele arciforme 5. nervul femural 6. nod limfatic inghinal profund 7. stâlpul posterior sau ligamentul reflex 8. aponevroza muşchiului oblic extern 9. stâlpul medial 10. stâlpul lateral 11. artera femurală 12. vena femurală 13. funiculul spermatic  Peretele posterior al canalului inghinal 1. linia arcuată Douglas 2. muşchiul drept abdominal 3. linia albă 4. fascia transversalis 5. tendonul conjunct 6. ligamentul inghinal 7. ligamentul Henle 8. tubercului pubian 9. ligamentul interfoveolar Hasselbach 10. vasele spermatice 11. ductul deferent 12. muşchiul iliopsoas 13. nervul femural 14. arcul iliopectineu 15. artera femurală 16. vena femurală 17. ligamentul lacunar Gimbernat LACUNA NEUROMUSCULARA SI VASCULARA  Lacuna neuromusculară si vasculară Ligamentul inghinal este o bandă fibroasă ce separă regiunea abdominală de cea femurală, întinsă de la spina iliacă anterosuperioară la tuberculul pubic. Ligamentul trece ca o punte peste marginea anterioară a osului iliac si formează împreună cu acesta două orificii, separate intre ele prin arcul ileopectineu. Lacuna neuromusculară este situată lateral, fiind delimitată de:  ligamentul inghinal,  de marginea anterioară a osului coxal şi  spre medial de arcul ileopectineu. Arcul ileopectineu este porţiunea din fascia muşchiului ileopsoas, care descinde oblic de la ligamentul inghinal la eminenţa iliopubiană. Prin lacuna musculară trece muşchiul iliopsoas însoţit pe marginea lui medială de nervul femural. Lacuna vasculară este situată medial de lacuna musculară si are formă patrulateră cu:  marginea anterioară delimitată de ligamentul inghinal;  marginea posterioară de ligamentul pectineal ( ligamentul Cooper ce reprezintă un cordon fibros întins de la tuberculul pubian la eminenţa iliopubiană);  marginea laterală delimitată de arcul iliopectineu;  marginea medială de ligamentul lacunar Gimbernat ( formaţiune fibroasă ce reprezintă reflectarea aponevrozei oblicului extern ce merge să se prindă pe creasta pectineală, la nivelul marginii anterioare a coxalului).  Lacuna vasculară şi lacuna musculară 1. Spina iliacă anterosuperioară; 2. Lig. inghinal; 3. Aponevroza m. oblic extern; 4. M. iliopsoas (iliac); 5. Nervul femural; 6. M. iliopsoas (psoasul mare); 7. Tuberculul pubian; 8. Lig. lacunar al lui Gimbernat; 9. Nod limfatic inghinal profund; 10. M. pectineu; 11. Vena femurală; 12. Artera femurală; 13. Eminenţa ileopectineu, arcul ileopectineu; 14. Nervul cutanat femural lateral; 15. M. croitor Prin lacuna vasculară trec vasele femurale: artera lateral, culcată pe arcul iliopectineu care o separă de nervul femural situat în lacuna musculară; iar vena situată medial de arteră. Porţiunea cea mai medială, cuprinsă între vena femurală şi ligamentul lacunar Gimbernat, este ocupată de limfatice şi astupată de septul femural, purtând numele de inel femural. Acesta devine canal real în cazul herniilor femurale, când sacul herniar împinge septul femural din cavitatea abdominală la coapsă. Canalul femural are formă de piramidă triunghiulară cu baza în sus şi vârful îndreptat în jos, ajungând până la nivelul vărsării arcului safenei interne. Septul femural este un punct slab al peretelui abdominal. Când cedează sacul herniar pătrunde prin inelul femural în infundibulul canalului femural, şi poate să iasă chiar prin hiatusul safen devenind subcutanat. Peretele anterior este format de fascia cribroasă; peretele lateral de vena femurală învelită în teaca ei conjunctivă; peretele postero-medial de foiţa profundă a fasciei lata şi de fascia pectinee. Canalul femural conţine noduri limfatice profunde. Destinderea ţesutului conjunctiv pelvian in timpul gravidităţii slăbeşte rezistenta septului - hernii. La femei lacuna vasculară este mai lată, datorită lăţimii mari a bazinului, fapt ce explică frecventa mai mare a herniilor femurale la femeie fată de bărbat. TRIUNGHIUL FEMURAL SCARPA  Triunghiul femural Scarpa este un câmp triunghiular aşezat în partea antero-superioară a coapsei în planul muscular subfascial. Marginea superioară sau baza este reprezentată de ligamentul inghinal; marginea medială a croitorului formează marginea laterală; iar marginea laterală a muşchiului adductor lung formează marginea medială a triunghiului femural Scarpa. Aria triunghiului are o formă de prismă triunghiulară cu un :  perete anterior format de lama superficială a fasciei lata ce se întinde între cele trei margini descrise;  perete postero-lateral reprezentat de muşchiul iliopsoas acoperit de lama profundă a fasciei lata ce fuzionează cu fascia acestuia;  peretele postero-medial reprezentat de muşchiul pectineu acoperit de lama profundă a fasciei lata ce fuzionează cu fascia acestuia;   baza este aşezată la nivelul ligamentului inghinal şi este reprezentată de lacuna vasculară. Conţinutul triunghiului femural este format de elemente anatomice cuprinse între cele două foiţe ale fasciei lata, şi anume:  prima porţiune a vaselor femurale cu ramurile, respectiv afluenţii lor mai importanţi (artera femurală se află lateral, iar medial vena femurală);  vase şi noduri limfatice inghinale profunde, aflate medial de vena femurală;  ramura femurală a nervului genitofemural;  canalul „crural” şi „infundibulul”. Nomenclatura franceză numeşte prima porţiune a tecii „canal crural”, iar porţiunea cea mai internă a canalului, situată medial de vena femurală este denumită „infundibul”. Nomenclatura anatomică rezervă pentru al doilea spaţiu termenul de canal femural. Canalul devine real în caz de hernie femurală, când sacul herniar împinge septul femural din cavitatea abdominală la coapsă. Importanţa practică mare a triunghiului femural Scarpa rezultă din prezenţa vaselor şi a nervilor care pătrund la coapsă prin cele două lacune, dând aici principalele lor ramuri, precum şi producerea la acest nivel a herniilor femurale. Triunghiul femural Scarpa 1. M. psoas mare; 2. Vena cavă inferioară; 3. Vena iliacă comună; 4. Artera iliacă comună; 5. Artera şi vena iliacă internă; 6. Artera iliacă externă; 7. Vena iliacă externă; 8. Ligamentul inghinal (marginea superioară); 9. Lacuna vasculară; 10. Arterele ruşinoase externe; 11. M. adductor lung 12. M. pectineu; 13. Vena femurală; 14. Artera femurală; 15. M. croitor (marginea laterală); 16. Nervul safen; 17. Artera femurală profundă; 18. Artera circumflexă femurală laterală; 19. Artera circumflexă femurală medială; 20. M. iliopsoas; 21. Artera circumflexă iliacă superficială; 22. Artera circumflexă iliacă profundă; 23. Nervul femural; 24. M. iliac  REGIUNEA POPLITEE  Regiunea poplitee se numeşte şi regiunea posterioară a genunchiului. Regiunea este convexă când gamba se află în extensie, prezentând în axul său longitudinal un relief alungit vertical ( poziţia operatorie). Cu gamba flectată devine o excavaţie profundă delimitată de reliefuri musculare şi tendinoase ( poziţia de explorare clinică). Stratigrafic regiunea este formată din: - Piele, fină, aproape lipsită de păr ce prezintă câteva plici transversale de flexiune; - Planul subcutanat, reprezentat de ţesut adipos, de grosime variată, care se continuă la coapsă şi la gambă. La acest nivel urcă pe partea medială a regiunii, înapoia epicondilului medial, vena safenă mare. Alături de ea coboară nervul safen. Vasele limfatice superficiale urcă spre faţa medială a coapsei. - Fascia genunchiului este aderentă la tendoanele muşchilor subjacenţi, care îi trimit fibre de întărire. - Planul profund este reprezentat de fosa poplitee. Aceasta este o excavaţie având forma unui romb, cu axul lung vertical, ce posedă şase pereţi:  Peretele posterior (superficial) este format de fascia poplitee acoperită de cele trei planuri enumerate mai sus;  Peretele supero-lateral, oblic în jos şi în afară, este constituit de muşchiul biceps femural, care se îndreaptă spre inserţia sa pe capul fibulei;  Peretele supero-medial, oblic în jos şi medial, este format din doi muşchi suprapuşi: superficial semitendinosul, a cărui tendon încrucişează capul medial al gastrocnemianului şi se termină pe faţa medială a tibiei, participă la formarea piciorului gâştei; profund este aşezat semimembranosul, care se împarte în trei tendoane: cel direct -se termină pe faţa posterioară a condilului tibial medial; tendonul recurent –oblic în sus şi lateral, formează ligamentul popliteu oblic al articulaţiei genunchiului; tendonul orizontal – merge dinapoi înainte, terminându-se pe condilul medial al tibiei.  Peretele infero-medial îl constituie capul medial al gastrocnemianului cu originea sa pe epicondilul femural medial.  Peretele infero-lateral este format de capul lateral al muşchiului gastrocnemian şi profund de muşchiul plantar, porniţi de pe condilul femural lateral.  Peretele anterior ( profund) este reprezentat de faţa posterioară a articulaţiei genunchiului, acoperită în partea inferioară de muşchiul popliteu, care se îndreaptă în jos şi medial de la nivelul condilului lateral al femurului. Conţinutul fosei poplitee este reprezentat de elementele vasculo-nervoase aşezate într-o atmosferă de grăsime. Artera poplitee continuă femurala de la hiatusul tendinos al adductorului mare, coboară vertical în axul spaţiului popliteu şi pătrunde printre cele două capete ale gastrocnemianului. În fosa poplitee emite 5 ramuri articulare ale genunchiului şi arterele surale destinate gastrocnemianului. Vena poplitee însoţeşte artera. În ea se varsă vena safenă mică, care este situată subfascial, urcă în axul lung al regiunii până în dreptul interliniei articulare ă genunchiului, unde formează un arc şi pătrunde în profunzime pentru ă se vărsa în vena poplitee. Nervul ischiadic ajunge la unghiul superior al fosei poplitee şi se ramifică în ramurile sale terminale, nervul peronier comun şi nervul tibial. Nervul peronier comun descinde oblic şi în afară, acoperit de tendonul bicepsului, până la capul fibulei, de unde perforează septul intermuscular posterior, ocoleşte colul fibulei şi ajunge în regiunea anterioară ă gambei. Pe traiectul său ia naştere nervul cutanat sural lateral ce descinde spre faţa laterală a genunchiului. Nervul tibial coboară în axul lung al rombului popliteu, se aşază între cele două capete ale gastrocnemianului şi părăseşte regiunea ajungând în regiunea posterioară a gambei. Nervul cutanat sural medial se desprinde de pe traiectul nervului tibial, dă ramuri pentru gestrocnemian şi coboară şi el în regiunea posterioară a gambei. Nervul tibial, vena şi artera poplitee formează mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Cele trei elemente sunt aşezate dinapoi – înainte şi medio – lateral astfel: nerv, venă, arteră. De-a lungul vaselor poplitee se găsesc noduri limfatice ominime, care primesc limfaticele superficiale şi cele profunde de la gambă. Eferenţele acestora însoţesc artera femurală spre limfonodurile inghinale profunde. La nivelul fosei poplitee se găseşte un ţesut celular bogat în grăsime, ce se continuă cu cel al regiunii anterioare a coapsei (prin hiatul tendinos al adductorului) şi cu grăsimea dintre cele două straturi musculare ale regiunii posterioare ale gambei (sub arcul tendinos al solearului). Datorită acestei dispoziţii un abces al fosei poplitee poate invada regiunile învecinate menţionate. Regiunea poplitee 1. Nervul ischiadic; 2. M. biceps femural, capul scurt; 3. M. biceps femural, capul lung; 4. Vena poplitee; 5. Nervul peronier comun; 6. Artera supero-laterală a genunchiului; 7. Nervul peronier superficial; 8. Artera surală; 9. Nervul cutanat sural lateral; 10. Artera infero-laterală a genunchiului; 11. M. gastrocnemian, capul lateral; 12. M. gastrocnemian, capul medial; 13. Artera infero-medială a genunchiului; 14. Artera surală; 15. Nervul tibial; 16. Artera supero-medială a genunchiului; 17. Artera poplitee; 18. M. semitendinos; 19. M. semimembranos  REGIUNEA POSTERIOARĂ A GÂTULUI PICIORULUI  Regiunea posterioară a gâtului piciorului este dominată de o proeminenţă longitudinală mediană dată de tendonul calcanean, iar de o parte şi de cealaltă se găsesc proeminenţele celor două maleole. Aceste trei proeminenţe delimitează două şanţuri verticale adânci numite şanţurile retromaleolare medial şi lateral. Stratigrafic regiunea cuprinde:  Pielea groasă, mobilă ( excepţia porţiunii infero-mediane).  Planul subcutanat este mai gros, bogat în grăsime. La acest nivel se găsesc: vena safenă mică, ce urcă înapoia maleolei laterale; nervul sural, care coboară alături de venă; vase limfatice superficiale care însoţesc vena.  Fascia gâtului piciorului reprezintă continuarea fasciei gambiere şi se continuă cu cea plantară. Aceasta se dedublează la nivelul tendonului calcanean formându-i o teacă. Retinaculul flexorilor se întinde între maleola tibială şi calcaneu, trece peste şanţul calcanean pe care-l transformă în canal osteofibros subîmpărţit în trei culise osteofibroase, pentru tendoanele muşchilor flexori profunzi. Retinaculul superior al peronierilor se întinde între maleola fibulară şi calcaneu.  Planul profund este împărţit în trei loji tendinoase: - Loja mediană posterioară, ce conţine tendonul calcanean Ahile, prin care tricepsul sural se inseră pe tuberozitatea calcaneană; - Loja laterală ( şanţul retromaleolar lateral) conţine tendoanele celor doi muşchi peronieri laterali, care au o teacă sinovială comună. - Loja medială (şanţul retromaleolar medial) cuprinde trei tendoane, fiecare într-o teacă sinovială şi într-o culisă osteo-fibroasă proprie. În sens medio-lateral se găsesc: tendonul tibialului posterior, tendonul flexorului lung al degetelor, mănunchiul vasculo-nervos tibial posterior (artera şi cele două vene tibiale posterioare, iar lateral nervul tibial) şi tendonul flexorului lung al halucelui. La acest nivel se poate palpa artera tibială posterioară. Numeroase teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul gâtului piciorului pot fi sediul tenosinovitelor, ca urmare a unor eforturi intense îndelungate (sport, marşuri). În procese patologice osteo – articulare (tuberculoză, osteite) pot fi afectate tendoanele flexorilor care au raporturi intime cu planul osteo – articular. În diferite afecţiuni cardio – vasculare, renale are loc acumularea de serozitate (edeme retromaleolare) ce duce la ştergerea contururilor şanţurilor retromaleolare, semne importante în aceste afecţiuni.  Regiunea retromaleolară medială a piciorului 1. Artera tibială posterioară; 2. Nervul tibial; 3. Tendonul m. tricepsului sural; 4. 5. Tendonul m. flexor lung al halucelui; 6. M. plantar scurt; 7. Artera şi nervul plantar lateral; 8. M. adductor al halucelui; 9. Artera şi nervul plantar medial; 10. Tendonul m. flexor lung al degetelor; 11. Tendonul m. tibial posterior; 12. Tibia; 13. Fibula