Curs 2 - Ganglionii Bazali, BP, Sindroame Parkinsoniene, Mișcări Anormale PDF

Ganglionii bazali-anatomie, fiziopatologie B. Parkinson. Sindroame parkinsoniene Mișcări anormale Anul universitar 2024-2025 Ganglionii bazali Rolul în realizarea mișcărilor voluntare PLANIFICARE EXECUȚIE MODULARE 3 Rolul ganglionilor bazali în realizare...

Ganglionii bazali-anatomie, fiziopatologie B. Parkinson. Sindroame parkinsoniene Mișcări anormale Anul universitar 2024-2025 Ganglionii bazali Rolul în realizarea mișcărilor voluntare PLANIFICARE EXECUȚIE MODULARE 3 Rolul ganglionilor bazali în realizarea mișcărilor voluntare Selecția și inițierea acțiunilor Primesc impulsuri de la cortex Ajută la selectarea și inițierea mișcărilor voluntare adecvate Sunt implicați în alegerea acțiunilor care vor efectuate alegerea momentului în care vor inițiate 4 fi fi Rolul ganglionilor bazali în realizarea mișcărilor voluntare Inhibarea mișcărilor nedorite Inhibarea mișcărilor nedorite Ajută la menținerea în centru a sarcinilor motorii dorite Ajută la prevenirea interferenței cu acțiunile nedorite 5 Rolul ganglionilor bazali în realizarea mișcărilor voluntare Modulara parametrilor mișcărilor Reglează Viteza mișcărilor Amplitudinea mișcărilor Forța mișcărilor Joacă un rol în ajustarea acestor parametri în funcție de contextul mișcărilor condițiile de mediu 6 Rolul ganglionilor bazali în realizarea mișcărilor voluntare Formarea deprinderilor și obiceiurilor motorii Implicați în formarea deprinderilor motorii automatizarea obiceiurilor motorii Dacă mișcările sunt îndelung exersate și deprinse ajută la formarea deprinderilor motorii 7 Rolul ganglionilor în realizarea mișcărilor voluntare Controlul postural și tonusul muscular Ajută la reglarea contracțiilor musculare necesare pentru menținerea echilibrului și stabilității în timpul diferitelor activități Integrarea informațiilor senzoriale Integrează informații senzoriale primite de la structuri diferite ( Cortex, talamus) Ajustează eferențele motorii în funcție de feed-back -ul senzorial 8 Rolul ganglionilor în realizarea mișcărilor voluntare Rol în mișcările automate - Contribuie la efectuarea mișcărilor automate/ îndelung exersate Activitățile de rutină se desfășoară fără să e necesară o atenție conștientă constantă Rol în tulburările motorii - mișcări anormale, B. Parkinson Aspecte cognitive și emoționale: Conexiuni cu arii implicate în cogniției și emoții Contribuie la realizarea funcțiilor executive: luarea deciziilor motivare și procesare emoțională 9 fi https://www.youtube.com/watch?v=OD2KPSGZ1No  CALEA DIRECTĂ Produce dezinhibarea nc. VL din talamus Impulsuri excitatorii către cortex ACTIVAREA MIȘCĂRILOR VOLUNTARE  CALEA INDIRECTĂ Produce inhibarea nc VL din talamus Produce inhibarea mișcărilor https://www.youtube.com/watch?v=c-mhDChCD4Y https://www.youtube.com/watch?v=RzcXkvxXKEQ Consecințele disfuncțiilor în circuitele ganglionii bazali- mișcări anormale Mișcări hipokinetice: Mișcări hiperkinetice boala Parkinson  Boala Parkinson Boală degenerativă, apoi 6 mil pacienți în lume Incidență : 40-50 ani: 40/100 000 loc 70-79 ani: 1000/100 000 loc Peste 80 ani: 2000/100 000 loc Factori de risc: vârsta Factori familiali: un pacient în familie crește riscul de 13 ori Factori de mediu: pesticide, ierbicide, metale grele, solvenți industriali Etiologie: incertă, interferența factorilor genetici cu factorii de mediu, cu mecanisme multiple: stres oxidativ, disfuncție mitocondrială, disfuncții în sistemul ubiquitin -protează, factori in amatorii 16 fl Boala Parkinson Morfopatologie Pierderea celulelor care sintetizează dopamină - în substanța neagră pars compacta Corpi Lewy: incluziune citoplasmatice eozino le care conți proteina ALFA SINNUCLEINA 17 fi 19 B. Parkinson Aspect clinic Simptomatologia se instalează progresiv Stadiul preclinic: fără semne motorii, apar semne nonmotorii, care nu permit diagnosticul, dar boala există și progresează Simptome motorii - înalt sugestive pentru diagnostic Simptome nonmotorii - multiple, adeseori invalidante, greu de tratat, 20 Boala Parkinson Semne motorii Hipokinezia Bradikinezia Tremorul Rigiditatea Tulburări posturale, instabilitate posturală 22 Sindromul hipo-akinetic Determină un aspect global de „sărăcire” a complexității comportamentului motor Dificultate în inițierea actelor motorii, mai evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mișcare la altul (care adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) Scăderea amplitudinii mișcărilor Reducerea numărului de mișcări involuntare și voluntare Scăderea spontaneității mișcărilor Forma extremă a hipokineziei este akinezia, stare în care pacientul nu poate iniţia nici o mişcare pentru un interval variabil de timp ( deși nu are paralizii!!!) 23 Bradikinezia Scăderea vitezei de realizare a mișcărilor Diferențierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentand caracteristici ale actului motor care se întrepătrund în mare măsură În practică se foloseste adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt și caractersticile hipokineziei – v. scala UPDRS). 24 Hipo-bradikinezia: aspect caracteristic al pacienților La nivelul feței: se reduce ritmul clipitului, facies amimic, vorbire monotonă ( greu inteligibilă în fazele avansate ale bolii), tulburări de deglutiție, gura rămâne deschisă permanent în fazele avansate ale bolii La nivelul membrelor superioare: se pierde balansul membrelor superioare în mers, apare disdiadocokinezie, microgra e, La nivelul membrelor inferioare: mers cu pași mici, târăsc picioare, nu se pot întoarce în mers. Freezing: fac pe loc pași, fără să se deplaseze ( tălpile sunt ” înghețate” pe sol). Freezing la inițierea mersului Freezing în mers ( la trecerea prin locuri înguste, la emoții, la schimbarea direcției)- risc mare de cădere 25 fi Hipertonia (rigiditatea) Hipertonie plastică, rigiditate, datorată contracţiei concomitente a muşchilor agonişti şi antagonişti Mai accentuată la nivel axial şi la nivelul centurilor Aspectul de „roată dinţată”- la testarea tonusului muscular Aspectul pacienţilor este de rigiditate generalizată La pacienţii tineri pot să apară distonii focalizate. 26 Tremorul Este un tremor care apare sau se agravează în repaus= TREMOR DE REPAUS Afectează: membrele superioare, membrele inferioare ( mai rar), bărbia ( !!! NU CAPUL) Are o frecvenţă de 4-7 cicli/sec. Este unilateral sau asimetric Se atenuează pană la dispariţie în timpul mişcărilor voluntare Dispare în timpul somnului Se accentuează la emotii sau chiar la stress uşor (cum ar fi calculul un aritmetic) La membrul superior : aspect caracteristic- mişcari ritmice de pronaţie-supinaţie şi mişcarea de”numărat banii” “ rolling” a policelui în raport cu celelalte degete. Desi este unul din simptomele definitorii, tremorul poate lipsi!!! 27 Tulburări posturale Pacienţii au tendinţa de triplă flexie: flexia capului pe trunchi aplecarea trunchiului în faţă flexia genunchilor Atitudinea realizează o tendinţă de cădere în faţă Instabilitatea posturală Tulburările posturale și instabilitatea posturală nu apar în etapele inițiale ale bolii 28 30 Simptome nonmotorii Scăderea mirosului Tulburări de somn Tulburări digestive Insomnie, somn întrerupt Constipație Hipersomnolență diurnă Stază gastrică Tulburări psihice Dureri Depresie, tulburări ale dispoziției Diferite localizări, caracter fluctuant Halucinații, halucinoze Deteriorare intelectuală Tulburări vegetative Tulburări disexecutive ( fac cu dificultate Hipotensiune ortostatică un plan de activitate, schimbă cu dificultate planul dacă apar elemente Tulburări sfincteriene neprevăzute, dobândesc cu dificultate Tulburări ale transpirației aptitudini noi) Tulburări de memorie Tulburări de logică Demență 32 Boala Parkinson Diagnostic DIAGNOSTIC CLINIC: examenul neurologic=”gold standard” Diagnostic: Prezența bradikineziei plus unul din celelalte semne motorii Prezența unor semne nonmotorii Semne clinice care exclud BP Semne de atenționare ” red ags” Semne clinice care susțin BP- pot anihila red- ags Proba terapeutică la levodopa 33 fl fl Criterii absolute de excludere a B P Semne cerebeloase Semne piramidale Paralizii oculomotorii Semne corticale ( afazie, neglijare motorie, apraxie) Semne parkinsoniene doar la membrele inferioare peste 3 ani Tratamente cu blocanți ai receptorilor DOPA sau depletive DOPA ( neuroleptice) Absența unui răspuns evident la tratamentul cu levodopa Imagistica anormală Documentarea unei suferințe care poate să dea sdr. parkinsonian 34 Red flags Progresie rapidă a tulburărilor de mers Lipsa progresiei tulburărilor de mers peste 5 ani Semne bulbare de la debutul bolii Disfuncții respiratorii de la debut Distonie persistentă, disproporționată Absența semnelor nonmotorii Tulburări vegetative severe Simetria simptomelor 35 Semne Suportive Asimetria simptomelor Răspuns bun la tratamentul cu levodopa Fluctuații motorii, diskinezie - EA la tratamentul cu levodopa Afectare olfactivă 36 Diagnostic- grad de certitudine BP- clinic stabilită: Nu există criterii de excludere și ”red ags” Există cel puțin 2 criterii suportive BP- clinic probabilă Nu există criterii certe de excludere Există cel mult două ”red ags” contrabalansate de criterii Suportive 37 fl fl Investigații paraclinice Imagistica convețională (CT, IRM) Nu exista modificări caracteristice bolii Parkinson Trebuie obligatoriu efectuate pentru stabilirea diagnosticului inițial, pentru excluderea altor afecțiuni care se includ în diagnosticul diferential: procese expansive intracraniene, leziuni vasculare, alte boli neurodegenerative, s.a. Metode radioizotopice specifice, dar nu în practica de rutina ci în scop de cercetare: PET cu 18F-fluorodopa SPECT cu beta-CIT - DaT scan 38 Dg. Diferențial- sindroame parkinsonieine Sunt afectați receptorii dopaminei, nu este redusă cantitatea de dopamină Tremorul este discret Răspunsul slab/ absent la tratamentul cu levodopa 40  Sindroame Parkinson plus Atro a multisistemică Synucleinopatie cu trei forme Olivo-ponto-cerebeloasă: ataxie și parkinsonism Shy -Drager: tulburări vegetative ( s ncteriene, hipotensiune) și parkinsonism Degenerescența strio-nigrică: deteriorare cognitivă, semne corticale Ex MRI arată modi cări speci ce Boala difuză cu corpi Lewy - synnucleinopatie : începe cu deteriorare cognitivă. În stadiile avansate- arată la fel ca BP Paralizia supranucleară progresivă ( boala Stele - Richadson - Olszevsky) tauopatie — paralizii ale oculomotricității, semne cerebelosa și Parkinsonism Degenerescența corticobazală - tauopatie: distonie, afazie, ” alien limb”, astereognozie, dementă și parkinsonism 41 fi fi fi fi Boala Parkinson Tratament Boală degenerativa, fără soluții de vindecare Tratament patogeni și simptomatic care are ca scop: Ameliorarea simptomatologiei Întârzierea uctuațiilor motorii Fiecare pacient are un set unic de simptome și un răspuns terapeutic particular În realizarea schemei terapeutice trebuie să se țină cont de Controlul adecvat al simptomelor Vârsta, profesia, angrenarea socială, starea emoțională, severitatea simptomelor, gradul de disabilitare funcțională Efectele secundare ale medicamentelor 42 fl Levodopa Gold standard în tratament, ameliorează semni cativ cea mai mare parte a simptomelor Dezavantaje: durată scurtă de acțiune, crește necesarul în timp - numărul de doze și cantitatea /doză, apar complicațiile motorii Apar în timp și complicații psihice : confuzie, manifestări psihotice Asociata cu inhibitori de metabolizare a levodopa Benserazida, Carbidopa Inhibitorii catecol O metil transferatei: Entacapone, Tolcapone, Opicapone Inhibitori IMAO B: selegilina, rasagilina, sa namida - pot utilizați ca monoterapie în formele ușoare Forme cu eliberare controlată ( prelungită) 43 fi fi fi  Alte medicamente Agoniști dopaminergici Acționează pe receptorii dopaminei, au efecte mai reduse Pot monoterapie în formele ușoare, cu simptomatologie redusă Întârzie necesitatea administrării levodopa EA: psihoze, tulburare de control a impulsurilor, tulburări de somn Amantadina Efecte dopaminergice ( se pare) Monoterapie- în formele ușoare Asociat levodopa, utilă mai ales cțnd există diskinezie de vârf de doză 44 fi Complicații motorii la levodopa Wearing o : înainte de doza stabilită, simptomele devine severe Diskinezie de vârf de doză: pacientul are diskinezie cu aspect de atetoză/ coree/ balism Diskinezie de sfârșit de doză: pacientul are distonie în perioada în care se epuizează efectul medicației. Distonia de sfârșit de doză este extrem de dureroasă, predomină la membrele inferioare ( distonie matinală la mulți pacienți) 46 ff Fluctuații motorii la levodopa 48 Terapii pentru stadiile avansate ale bolii Stimulare intracerebrală profundă- DBS- în nucleul subtalamic Administrarea continuă a medicației, cu pompe Administrare subcutanată: Produodopa Apomor na Administare intrajejunală, pe gastrostomă 49 fi Alte terapii Chirurgicale Stereotaxie pe nucii talamici Transplant de medulosuprarelală fetală/ celule stem KT: exerciții de creștere a vitezei mișcărilor ( !! Ritmice) echilibru, rezistență, streeching, aerobice Speechtherapy: exerciții de pronunție, deglutiție Legătură importanță cu microbiota- dietoterapie: încă nelamurite multe lucruri 50 Mișcări anormale Atetoza Coreea Balismul Distonia Tremorul 51  Atetoza Mișcări fine, continue, vermiculare care trec de la o regiune la alta Pot afecta orice mușchi, dar afectează cel mai frecvent segmentele distale Alternează hiperextensia și pronația cu flexia și supinația la nivelul membrelor superioare distal Pot fi asociate cu coree Crează un aspect de mișcare continuă Mișcările voluntare sunt alterate și coordonarea poate fi alterată sau imposibilă 52  Coreea Termenul provine din limba greacă choreea= dans Mișcări rapide, neregulate, imprevizibile, nesusținute,fără scop, care par sa treacă de la o parte a corpului la alta Caracteristica esențială: imprevizibilitatea în timp, direcție și localizare Pot fi parțial controlate și înglobate în mișcări voluntare Sunt prezente și în repaus, dar se agravează în timpul mișcărilor voluntare, la emoții și dacă pacientul le urmărește, parazitează mișcările voluntare: !mers dansant” Dispar în somn Apar în: Coreea cronică, Coreea acută, tireotoxicoză, tratamentul cu levodopa 53  Balism În limba greacă, Balismos= săritură Ballista, în latină, înseamnă o mașină similară cu catapulta Mișcări ample care aruncă premanent/intermitent membrele ( = mișcări coreice ale regiunii proximale a membrelor) Sunt rezultatul afectării nucleului subtalamic Luys ( care are efect inhibitor), care determină dezinhibiția nucleilor talamici Cauze frecvente: AVC- hemibalism Tratamentul cu levodopa - diskinezie de vârf de doză 54  Distonia Desemnează mișcări susținute care realizează posturi anormale. Evoluție: Inițial sunt repetate, cu perioade de repaus Apoi devin permanente, postura distonică poate fi redresată În stadiile avansate postura distonică este permanentă și tentativa de redresare determină agravarea distoniei 56  Clasificarea distoniilor Focalizate – Limitate la o zonă: blefarospasm, spasm facial, Segmentare – Cuprind cel putin două segmente învecinate ale corpului: torticolis, distoniile ocupaționale ( crampa scriitorului) Multifocale – Cuprind două sau mai multe zone, nu sunt generalizate Generalizate – Miscări la nivlul ambelor membre inferioare, trunchiului și altor regiuni ale corpului 57  Ticurile Mișcări anormale simple sau complexe, stereotipe Variabile în timp ca severitate Precedate de o senzație neplacută care dispare la executarea mișcării Parțial controlabile, cu efort considerabil 58  Boala Gilles de la Tourette Ticuri motorii și verbale concomitente Apar de mai multe ori pe zi, zilnic, sau intermitent pentru o perioada de peste un an Localizarea, numărul , complexitatea, severitatea și frecvența ticurilor se modifică în timp Debutul bolii este în jur de 21 ani ( criteriile DSM IV necesită debut înainte de 18 ani) Nu trebuie să existe o altă boală care sa explice mișcările involuntare 59  Tremor Mișcări oscilatorii, ritmice care afectează una sau mai multe părti ale corpului Tipuri: De repaus: element de referintă- boala Parkinson frecvență 4-7 cicli /sec De acțiune: cerebelos - dispare în repaus, se agravează în mișcare și mai ales spre sfârșitul mișcării, la atingerea țintei Postural: familial, idiopatic: prezent în repaus, la menținerea unei posturi și în mișcare, cu aceeași frecvență frecvență 8-10 cicli/ secundă 60 Mișcări anormale Principii de diagnostic Se stabilește inițial diagnosticul fenomenologic - tipul de mișcare ( sau tipurile dacă sunt mai multe și, în cazul acesta și mișcarea dominantă) Apoi se stabilește diagnosticul de boală Sunt importante: Evoluția ăn timp Factori agravanți/ calmați Impactul asupra calității vieții Tulburări de somn Tulburări vegetative Antecedente: membrii ai familiei cu suferințe similare, infecții, intoxicații Medicații anterioare Analiza atentă a oculomotricității, clipitului Evaluare cognitivă 61  Mioclonus Mișcare bruscă determinată de contracția bruscă a unui grup muscular ( sughiț, ca exemplu) Poate sa apară în repaus sau în timpul unor activități Poate fi localizat/generalizat Poate fi ritmic/aritmic Poate fi generat în segmente variate ale SNC 62 Scheme de clasificare a mioclonusului Clinică Fiziopatologică – Spontan Cortical – De acțiune Focal Multifocal – Focal Generalizat – Axial Talamic – Multifocal Trunchiul cerebral – Generalizat Reticular Palatal – Neregulat Spinal – Repetitiv Segmentar – Ritmic Propriospinal 63 Degenerescența hepatolenticulară Boala Wilson Bonă cu transmitere autosomal recesivă Gena pe cromozomul 13, care codi că o proteină transportoare a cuprului (peste 200 mutații descrise ) în cat Debutul bolii- cel mai frecvent: 8-16 ani, dar e posibil și mai târziu Se acumulează cuprul în Ficat- ciroză Cornee- inel Keyser- eischer Sistemul nervos - striat 64 fl fi fi Boala Wilson Aspect clinic Manifestările hepatice primele semne - la copii/tineri Semne neurologice - la debutul mai tardiv ( !!! Orice sindrom parkinsonian care apare la tineri trebuie investigat în sensul DHL) Mișcări involuntare - componentă distonică importantă Hiertonie de tip parkinsonian Tremor cu caracter intermediar perkinsonian- cerebelos Tulburări psihice: labilitate, depresie, deteriorare cognitivă 65  Boala Wilson Examinări paraclinice Laborator: Cupremie - crescută, dar poate normală/scăzută Cuprurie- întotdeauna crescută! Cerulopasmina Genetica O amologie - inel Keyser Fleischer Imagistică CT- rareori - hipodensitate în nucii lenticulari mRI- hiperintensitate T2 în : ganglionii bazali, talamus, cerebel, substanța ăla a emisferelor 66 fl fi Boala Wilson Tratament Chelatori de cupru: D- penicilamina (!!! Miastenia gravis ca EA) Substanțe care interferă cu absorbția intestinală a cuprului - acetat de zinc, tetramolibdat de amoniu Dietă fără CU: se exclud nuci, alune, cacao, ciuperci, cat, fructe de mare Prognostic Fără tratament- deces Cu tratament. Semnele se ameliorează după 5-6 luni de tratament și regresează în aproximativ 2 ani. Cele care nu au regresat, vor persistente 67 fi fi Coreea cronică Boala Huntington Incidență: 5-10 cazuri/100 000 loc /an Transmitere autosomal dominantă, mutație cromozomul 4: se repetă tripletul CAG în gena care codi că glutamina și dă naștere proteinei ” huntingtina” Este afectat inițial striatul Debut 35-40 ani Debut mai precoce- tulburări psihice: tulburări de comportament, tulburări de personalitate, deteriorare cognitivă Debut mai tardiv- miscșri involuntare - coree Speranța de viață: 15 ani de la diagnostic În fazele avansate: cașexie, tulburări severe de mers - coreea este înlocuită cu akinezie Tratament - simptomatic doar Sfat genetic, analiza genetică a lichidului amniotic - posibilă în luna a doua de sarcină 68 fi 69