Semiologia Abdomenului PDF

CURS SEMIOLOGIE NR 11 APARAT DIGESTIV  Semiologia abdomenului Semiologia abdomenului Simptome comune abdominale 1. DUREREA ABDOMINALĂ-Este cel mai frecvent simptom al patologiei digestive. Poate avea drept cauze:  Boli ale organelor abdominale sau ale peretelui abd...

CURS SEMIOLOGIE NR 11 APARAT DIGESTIV  Semiologia abdomenului Semiologia abdomenului Simptome comune abdominale 1. DUREREA ABDOMINALĂ-Este cel mai frecvent simptom al patologiei digestive. Poate avea drept cauze:  Boli ale organelor abdominale sau ale peretelui abdominal;  Boli ale organelor extra-abdominale: proiectată spre abdomen. Caracterele durerii abdominale: 1. Debutul 2. Intensitatea 3. Evoluţia în timp 4. Localizarea 5. Iradierea 6. Circumstanţe de apariţie a durerii 7. Circumstanţe de ameliorare sau dispariţie a durerii 8. Simptome asociate: febră, diaree, vărsături etc. 1. Debutul durerii: Brusc (supra-acut): o perforare, infarct, torsiune de organ; o disecţia aortei abdominale. Acut (în câteva ore): o spasme: colică biliară, colică renală; o inflamaţii acute: apendicită, pancreatită, colecistită, peritonită. Insidios (treptat):  Semiologia abdomenului 2.Intensitatea durerii: foarte puternică (atroce): ca o „lovitură de cuţit”: în perforările şi în torsiunile de organ; puternică; moderată; slabă (jenă). 3. Evoluţia în timp continuă, progresivă; Acută:peritonite colecţii purulente distensii de organe parenchimatoase cause vasculare: disecţii. Cronică:neoplasme. colicativă (crampe): cu accentuări şi ameliorări succesive, cu durata de câteva minute sau ore - apare în spasme de organe cavitare; Spasme de organe cavitare:colică biliară,colică renală; recurentă: intermitentă, cu accentuări şi ameliorări succesive, cu durata de câteva zile sau săptămâni. Acută:angor abdominal, ulcer peptic, colon iritabil,  Semiologia abdomenului 4. Localizarea durerii abdominale: Epigastru Boli organe abdominale Stomac:ulcer duodenal gastritaFicat, căi biliare: hepatită, ficat de stază , litiază biliară colecistită Pancreas:pancreatită carcinom pancreatic Boli organe extra- abdominale Cardiovasculare: angină pectoral , infarct miocardic Respiratorii: pneumonii ,pleurezii,embolie pulmonară Hipocondrul drept Ficat, căi biliare hepatită, ficat de stază, litiază biliară,colecistită Abces subfrenic Rinichi drept:litiază ,pielonefrită Unghi hepatic colon: inflamaţie , tumoră Boli organe extra- abdominale Cardiovasculare:infarct miocardic Respiratorii:pneumonie dreaptă, pleurezie dreaptă ,embolie pulmonară dreaptă Hipocondrul stâng Splină infarct splenic , splenomegalie Coada pancreasului:pancreatita ,carcinom Rinichi stâng:litiază ,pielonefrită splenic colon:inflamaţie,tumoră  Semiologia abdomenului Flancul drept Ureter drept: colică renală Colon drept:inflamaţie ,tumoră Coloana lombară:spondiloză , hernie de disc, traumatisme , tumori ,metastaze Flancul stâng Ureter stâng: colică renală Colon stâng: Coloana lombară Hipogastru,Fosele iliace Colon:dreapta,cec ,apendice stânga: colon sigmoid: diverticulită Meckel Vezica urinară litiază vezicală Uter/ anexe inflamaţii: endometrită anexită ,tumori, fibrom carcinoma ,sarcină extrauterină ,chist ovarian Prostată inflamaţii: prostatită tumori adenoma carcinom Coloana lombo-sacrată Mezogastru Intestin subţire: enterite, obstrucţii Pancreas: pancreatită, carcinom Aortă abdominală:anevrism ,disecţie Vena cavă inferioară 5. Iradierea durerii: poate fi specifică unei anumite etiologii Colica renală: durerea iradiază din regiunea lombară de-a lungul ureterului, spre flanc şi hipogastru Colica biliară: durerea iradiază din hipocondrul drept spre: lomba dreaptă umărul drept  Semiologia abdomenului 6. Circumstanţele de apariţie: pot sugera etiologia durerii Colica biliară: declanşată de obicei de grăsimi alimentare (ouă, maioneze, smântână etc.) Colica renală: declanşată de trepidaţii sau deshidratare. Pancreatita acută: declanşată de abuzul de alcool şi grăsimi alimentare. Ulcerul peptic: se manifestă sub formă de crize cu caracter sezonier (primăvara şi toamna), exacerbate de unele alimente (acide, condimente) şi medicamente (aspirina). 7. Circumstanţe de ameliorare sau dispariţie a durerii: Antispastice: calmează colica biliară, colica renală. Medicamente antiacide, alimente alcaline: calmează durerea din ulcerul duodenal. Nitroglicerina sublingual: ameliorează angina abdominală. 8. Simptome asociate durerii: Colica biliară: greţuri, vărsături alimentare şi bilioase, gust amar; Colica renală: polakiurie, disurie, hematurie; Pancreatita acută: stare de şoc; Enterocolite: diaree. DISPEPSIA (INDIGESTIA) Definiţie: senzaţie de disconfort asociat cu alimentaţia. Constituie un  Semiologia abdomenului MODIFICĂRI ALE FOAMEI ŞI APETITULUI Definiţii şi cauze Apetitul: dorinţa de a mânca în general sau de a mânca anumite alimente. Foamea: necesitatea de a mânca, asociată uneori cu senzaţia de arsură epigastrică, cefalee, ameţeli. Apetit diminuat: hiporexie. Apetit absent: anorexie. Anorexia poate fi: - totală - electivă pentru anumite alimente (de ex. pentru carne în cancerul gastric) Anorexia se însoţeşte de scădere ponderală Hiperorexia: apetit excesiv (ex. în ulcerul duodenal) Parorexia: apetit pentru alimente neobişnuite (de ex. la gravide) Pica: alterarea apetitului, cu tendinţa ingerării unor materii nealimentare. Apare la psihopaţi. Polifagia: aport alimentar crescut, în condiţiile unui consum metabolic crescut sau neutilizării corespunzătoare a principiilor alimentare. Cauze: hipertiroidism, diabet zaharat decompensat,  Semiologia PIROZIS abdomenului Definiţie: senzaţie de arsură retrosternală. Cauze: esofagită de reflux hernie hiatală ulcer duodenal gastrită de iritaţie SUGHIŢ A. Fiziologic: postalimentar - este de scurtă durată şi inofensiv. B. Patologic: Cauze periferice: procese din vecinătatea diafragmului - abdominale: abces subfrenic, colecistita, dilatație gastrică, hernie hiatală, GREAŢA ŞI VĂRSĂTURILE Greaţa: repulsie faţă de alimente, cu senzaţie iminentă de vomă. Vărsătura: act reflex ce are are drept rezultat evacuarea conţinutului gastric pe gură. Se poate însoţi de: paloare, transpiraţii bradicardie, hipotensiune arterială lipotimii, sincope vasovagale  Semiologia Caracterul vărsăturilor: abdomenului 1. După frecvenţă: episodice (ocazionale); zilnice (1-2/zi); o post-prandiale: în stenoza pilorică o matinale: la etilici şi gravide frecvente ( 3-4/zi); incoercibile (5-20/zi): sarcină cu disgravidie, gastrită acută, intoxicaţii. 2. După volum: mic: sub 100 ml; mediu: 200-300 ml; mare (peste 500 ml): în stenoza pilorică. 3. După gust: amar: colecistopatii; acru: ulcer duodenal. 4. După miros: acru: vărsături cu suc gastric; amoniacal: uremie; aromat: cetoacidoză diabetică; fecaloid: ocluzie intestinală; de alcool: intoxicaţie acută etanolică.  Semiologia abdomenului 5. După relaţia cu durerea: vărsăturile de cauză gastrică: apar în momentul maxim al durerii, pe care o calmează; vărsăturile de cauză biliară: repetitive, uneori incoercibile, nu calmează durerea. 6. După conţinut: - apos: gastrite; - mucos: în sarcină; - alimentar: – cu alimente ingerate recent: dispepsie acută; – cu alimente ingerate cu 12-24 ore în urmă: stenoză pilorică; - bilios: în colecistopatii (prin reflux biliar); - fecaloid: în stadiul tardiv al ocluziei intestinale; -putrid: în gastrită acută flegmonoasă; - hemoragic: în sângerări esofagiene, gastrice sau duodenale. Complicaţii ale vărsăturilor sindrom Mallory-Weiss; pneumonii prin aspiraţie în căile respiratorii  Semiologia abdomenului HEMORAGIILE IN TUBULDIGESTIV Hemoragiile digestive, acute și cronice Hemoragiile digestive superioare (HDS) (deasupra unghiului duodeno- jejunal) Hemoragiile digestive reprezintă una dintre cele mai frecvente urgenţe medicale. Manifestările principale sunt reprezentate de hematemeză (vărsătura cu sânge) şi melenă (emisia de scaune de culoare neagră, gudronată, prin digestia sângelui). – Uneori, în urma unei sângerări masive de la nivelul tractului gastrointestinal superior, prin rect poate fi emis sânge nedigerat (hematochezie), dar în acest caz sângerarea digestivă este aproape întotdeauna însoţită de şoc hemoragic. – Emisia de sânge închis la culoare, amestecat cu cheaguri, fără prezenţa şocului hemoragic, se datorează cel mai adesea sângerărilor provenind de la nivelul tractului gastrointestinal inferior. De remarcat, scaunul poate fi roşu franc (sanguinolent) sau maroniu, în cazul unei hemoragii digestive superioare masive sau active. Cauze majore de HDS  Semiologia abdomenului Tablou clinic: Anamneza – Utilizarea de: antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), aspirină, anticoagulante, antiagregante plachetare; – Consum excesiv de alcool; – Hemoragie gastrointestinală (GI) în antecedente; – Boală hepatică Simptome şi semne Dureri abdominale; Hematemeză (vărsătura cu sânge roșu proaspăt) sau vărsătură „în zaţ de cafea” (cu sânge digerat); Melenă/ scaun de culoare neagră, gudronată Examenul obiectiv Tahicardia – Hipotensiunea arterială sugerează o pierdere de sânge care poate pune în pericol viaţa pacientului Tuşeul rectal se efectuează pentru a apreciea culoarea scaunului Sensibilitatea abdominală exagerată cu de semne de iritaţie peritoneală (ex. apărare musculară) sugerează perforaţia.  Semiologia abdomenului Explorări: – Hemoleucograma: nivelul hemoglobinei reprezintăe un indicator slab al necesarului de transfuzie sanguină (anemia nu apare imediat, deoarece încă nu s-a produs hemodiluţia) – Endoscopia digestivă superioară: permite identificarea cauzei hemoragiei în peste 80% din cazuri, permite manevre terapeutice de oprire a sângerării și evaluează riscul de resângerare. Hemoragia digestivă inferioară acută Sângerarea masivă de la nivelul tractului digestiv inferior este rară. Cauze: boala diverticulară polipi (sângerări mici, dar frecvente) colită ischemice /colită infecțioasă boală Crohn, colita ulcerativă (de obicei cu diaree) cancer colo-rectal/cancer de cec (deseori sângerare ocultă) hemoroizi: hemoragii mici, recurente fisuri anale: frecvent Diagnostic pozitiv: Anamneză Examen clinic cu tușeu rectal  Semiologia abdomenului DIAREEA Definiție: prezenţa a peste 3 scaune moi în 24 de ore, trecere rapidă (tranzit intestinal accelerat). Mecanisme: 1. Diareea osmotică Mucoasa tubului digestiv acţionează ca o membrană semipermeabilă, iar fluidele pătrund în intestin dacă în lumenul intestinului există cantităţi mari de substanţe hipertonene Acest eveniment survine din cauza faptului că pacientul: a ingerat o substanţă neabsorbabilă (ex. purgativ- sulfat de magneziu prezintă malabsorbţie generalizată, concentraţii crescute de glucoză în lumen Diareea încetează când pacientul nu mai ia alimentul sau medicamentul careproduce diareea. 2. Diareea secretorie Există atât o activare a secreţiei intestinale de fluid şi electroliţi, cât şi o absorbţie scăzută. Cauze comune de diaree secretorie: enterotoxine (E. coli, toxina Clostridium difficile) prezenţa sărurilor biliare/ acizilor graşi în colon după o rezecţie ileală 3. Diareea inflamatorie (distrucție mucosală) Diareea apare din cauza distrugerii celulelor de la nivelul mucoasei, astfel  Semiologia abdomenului Diareea acută: durată < 14 zile. Cauza: de obicei infecțioasă, virală sau bacteriană Toxiinfecţia alimentară provocată de Salmonella, Infecţia cu Clostridium difficile (cel mai frecvent din cauza unei cure recente cu antibiotice) Apă sau alimente contaminate („diareea călătorului”), deseori cu paraziți: Giardia lamblia Manifestările clinice asociate cu diareea: febra, durerea abdominală şi vărsăturile. Scaunele sunt de obicei moi şi apoase, dar pot prezenta şi sânge. Dacă diareea este severă, poate apărea sindromul de deshidratare, Explorări: Hemoleucograma completă, creatinina serică, electroliții serici, funcția tiroidiană Examenul microscopic al scaunului şi coprocultura sunt esenţiale la toţi pacienţii. Pacienții cu istoric recent de consum de antibiotice) trebuie testaţi şi pentru infecţia cu Chlostridium difficile (anaerob). Examenul coproparazitologic (pentru ouă, chisturi şi paraziţi) se recomandă în următoarele cazuri:  Semiologia Explorări mai complexe: abdomenului Endoscopia digestivă inferioară (sigmoidoscopie flexibilă); colonoscopia totala Imagistică: CT abdomen, RMN de intestine subțire, CT pancreatic Videocapsula intestinală CONSTIPAȚIA Este un simptom foarte frecvent, mai ales la femei şi persoanele vârstnice. Consensul utilizat în cercetare (criteriile Roma IV) defineşte constipaţia având cel puţin 2 criterii din următoarele, pe o perioada de minim 3 luni: 1. scăderea frecvenţei scaunelor (25% din timp 3. scaune de consistenţă tare în >25% defecaţii 4. evacuarea incompletă şi senzaţia de blocaj anorectal în >25% de defecaţii 5. manevre manual folosite pentru a stimuli procesul de defecaţie în >25% de defecaţii (evacuare digitală, suportul planşeului pelvin) Simptome însoțitoare: -balonare abdominală şi/sau disconfort abdominal - durere locală şi perianală Diagnostic: bazat pe istoricul bolii. Dacă a avut loc o schimbare recentă în tranzitul intestinal în asociere cu alte  Semiologia abdomenului Examenul obiectiv al abdomenului Condiţii de examinare: Medicul examinează plasându-se în partea dreaptă a bolnavului. Bolnavul se află în decubit dorsal, cu trunchiul puţin ridicat pe pernă şi genunchii flectaţi, pentru a relaxa musculatura abdominală. Împărţirea abdomenului în 9 regiuni topografice  Semiologia abdomenului Examenul obiectiv al abdomenului se face în următoarea ordine: 1. Inspecţie 2. Auscultaţie 3. Percuţie 4. Palpare 1. Inspecţia: Se observă: a. conturul abdomenului: abdomenul normal este plat; Abdomen bombat global, cu cicatricea ombilicală deprimată: în obezitate şi meteorism; Abdomen bombat global, cu cicatricea ombilicală proeminentă: în prezenţa lichidului de ascită; b. modificări tegumentare: sângerări, cicatrici, vergeturi (albe sidefii după sarcină şi în obezitate; roşii-violacee în sindromul Cushing), c. aspectul cicatricii ombilicale (normal - înfundată); hernie ombilicală – hernia liniei albe abdominale d.participarea abdomenului la mişcările respiratorii: absentă în sindromul de iritaţie peritoneală (peritonote - abdomen „de lemn”); mişcări peristaltice exagerate: apar înaintea unui obstacol  Semiologia abdomenului 2. Auscultaţia Normal: se aud zgomote hidroaerice (borborigme, garguimente), cu o frecvenţă de 5-30/ minut, datorate peristalticii intestinale. Anomalii la auscultaţie: 1. Absenţa zgomotelor intestinale - în ileus paralitic; 2. Garguimente - zgomote intestinale lungi, asociate cu colici şi oprirea tranzitului gazos şi de materii fecale. Apar în subocluzii intestinale. 3. Sufluri abdominale apar la nivelul vaselor; - arteriale: prin îngustări realizate de plăci ateromatoase - în epigastru: la nivelul aortei abdominale; - paraombilical: la nivelul arterelor renale; Percuţia Se efectuează în toate cadranele abdomenului, se notează zonele de timpanism şi cele de Matitate Matitatea hepatică: se percută de sus în jos toracele pe linia medio- claviculară dreaptă şi de jos în sus flancul drept, de-a lungul marginii externe a dreptului abdominal. În mod normal,matitatea hepatică începe în spaţiul V intercostal drept şi se termină la rebordul costal (unde se palpează marginea inferioară a ficatului), iar dimensiunea  Semiologia abdomenului Percutia ficatului  Semiologia abdomenului Spaţiul Traube: zonă de timpanism corespunzând bulei cu aer a stomacului. Spaţiul Traube este delimitat de în jos de rebordul costal stâng, în sus de matitatea cardiacă, la dreapta de matitatea hepatică iar la stânga de matitatea splenică  Semiologia abdomenului Percuţia splinei: se face dinspre epigastru şi hipocondrul stâng spre linia axilară medie a hemitoracelui stâng Splina se percută pe o arie proiectată între coastele 9-11, cu diametru longitudinal de 10-11 cm şi un diametru transversal de 3-4 cm.  Semiologia abdomenului Percuţia globului vezical sau uterului gravid: percutând în hipogastru, se obţine o zonă de matitate cu convexitatea în sus. Percuţia lichidului de ascită: dacă se suspectează prezenţa lichidului de ascită, se efectuează -semnul „valului”: bolnavul se află în decubit dorsal; un ajutor apasă pe linia albă abdominală cu marginea cubitală mâinii (pentru a împiedica transmiterea undei de val prin peretele abdominal); medicul examinator plasează mâinile pe flancurile abdomenului; cu una din mâini percută flancul abdomenului, cu cealaltă palpează unda de val transmisă prin lichidul de ascită 4. Palparea Se efectuează după auscultaţie şi percuţie, pentru că aceste manevre influenţează motilitatea intestinală. Palparea superficială: se palpează cu blândeţe toate cadranele abdomenului, deprimând cu aproximativ 1 cm peretele abdominal; se urmăreşte mimica bolnavului, pentru a seziza durerea. În mod normal: palparea superficială este nedureroasă. Anomalii la palparea superficială:  Semiologia abdomenului Mase tumorale superficiale: sunt localizate în peretele abdominal şi fixate de elExemple: lipoame, hematoame în teaca dreptului abdominal. Examinarea orificiilor herniare (linia albă, ombilicul, regiunile inghinale): sunt palpate superficial în timp ce bolnavul este invitat să tuşească. Sensibilitatea metodei creşte dacă bolnavul este ridicat în ortostatism. Herniile sunt mase tumorale cu impuls de tuse, reductibile spontan sau prin palpare. Herniile nereductibile: sunt fixate în orificiul herniar. Herniile strangulate sunt fixate şi necrozate datorită ischemiei mezenterice. Sunt dureroase se însoţesc de vărsături şi ileus mecanic. Palparea profundă se efectuează mai puternic, pentru a învinge rezistenţa peretelui abdominal. Ea explorează: -viscerele intraperitoneale (cu mezou), care sunt mobile faţă de peretele abdominal posterior; - viscerele retroperitoneale, care sunt imobile. Date oferite de palparea profundă: 1. mărimea viscerului 2. consistenţa (elastică, fermă, dură) 3. sensibilitatea (dureros sau nu la palpare)  Semiologia abdomenului Tehnici de palpare profundă 1. monomanuală; 2. bimanuală: cu mâinile alăturate sau aplicate una peste cealaltă; 3. prin acroşaj („agăţare”) cu pulpa degetelor, medicul plasându-se spre umărul bolnavului, cu faţa spre abdomen; 4. prin balotare (pentru organele retroperitoneale): o mână pe peretele abdominal anterior - palpează profund, cealaltă mână în regiunea lombară - ridică viscerul spre mâna plasată anterior Tehnici de palpare profundă abdominală. A. Momomanuală; B, C: Bimanuală; D. Prin acroşare; E. Prin balotare  Semiologia Puncte dureroase la palparea abdomenului abdomenului 1. Punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, 2. Punctul epigastric, în treimea superioară a liniei xifo-ombilicale 3. Punctul solar: în treimea inferioară a liniei xifo-ombilicale 4. Punctul colecistic: la intersecția liniei medio-claviculare cu rebordul costal drept 5. Punctul duodenal: pe bisectoarea unghiului dintre linia mediană și linia care uneşte ombilicul cu linia axilară anterioară, la 2 cm în sus; 6. Punctele apendiculare sunt în număr de trei: Mc Burney, Moriss și Lanz. Tuşeul rectal: - bolnavul în poziţie de decubit lateral cu genunchii flectaţi sau în poziţie genu-pectorală - se inspectează orificiul anal pentru fisuri, inflamaţii, hemoroizi; - cu indexul mâinii drepte, înmănuşat şi lubrefiat cu vaselină, se pătrunde printr-o mişcare de înşurubare prin orificiul anal în rect - se palpează pereţii rectului, fundul de sac peritoneal Douglas, prostata, respectiv uterul şi anexele; - se verifică materialul extras din rect: materii fecale, sânge, mucus sau puroi.  Semiologia Explorarea paraclinică a abdomenului abdomenului RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ Evidenţiază: - conţinut gazos intestinal crescut în caz de aerocolie - pneumoperitoneu: prezenţa de aer sub cupola diafragmatică dacă bolnavul se află în ortostatism, -imagini hidro-aerice multiple, în „cuiburi de rândunică”, în ocluzia intestinală -calcificări de aortă abdominală; - calculi: biliari, renali; - de tumori abdominale. EXAMINĂRI RADIOLOGICE CU SUBSTANŢĂ BARITATĂ: - examen baritatesofago-gastro-duodenal: evidenţiază nişe ulceroase, stenoze, dilatări, anomalii de peristaltism) - examen baritat intestinal: după înghiţirea pastei baritate se urmăreşte pasajul acesteia din stomac în jejun şi apoi în ileon; EXPLORĂRI RADIOLOGICE INVAZIVE: cu injectarea substanţei de contrast în vase (arteriografii, splenoportografii, cavografii). ECOGRAFIA ŞI TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ABDOMINALĂ - măsurarea diametrelor ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor;  Semiologia abdomenului ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ: se efectuează cu ajutorul fibroscopului; permite vizualizarea mucoasei tractului gastro-intestinal şi biopsia ţintită. -cu fibroscopul introdus prin cavitatea bucală se efectuează esofagoscopie, gastroscopie, duodenoscopie; - cu fibroscopul introdus prin rect se efectuează rectoscopie, recto- sigmoidoscopie, Colonoscopie PARACENTEZA: constă în puncţionarea cavităţii peritoneale pentru extragerea lichidului de ascită; se efectuează în scop diagnostic şi terapeutic. LAPAROSCOPIA: constă în vizualizarea şi eventual biopsia organelor intraperitoneale, după introducerea laparoscopului printr-o „butonieră” în peretele abdominal. Poate fi utilizată şi ca tehnică chirurgicală (colecistectomie). LAPARATOMIA EXPLORATORIE: este intervenţie chirurgicală în scop diagnostic, dacă acesta rămâne neclar după explorările anterioare.  Semiologia abdomenului Patologia gastro-duodenală GASTRITA ȘI GASTROPATIA Definiţie: „Gastrita” reprezintă inflamaţia asociată agresiunii mucoasei gastrice. „Gastropatia” indică deteriorarea şi regenerarea celulelor epiteliale, în absenţa inflamaţiei. Etiologie: Gastrita a) Cauza cea mai frecventă: infecția cu Helicobacter pylori b) Gastrita autoimună: 5% din cazuri c) Infecții virale: citomegalovirus, herpes simplex d) Refluxul duodenogastric Gastrita autoimună: afectează fundul şi corpul stomacului (pangastrita), ceea ce duce la gastrită atrofică şi pierderea celulelor parietale, cu aclorhidrie şi deficit de factor intrinsecsindromul clinic de „anemie pernicioasă” (megaloblastică). Gastrita antrală: apare ca o consecință a infecției cu H. pylori. Hiperaciditatea gastrică este de obicei asimptomatică,dar poate duce la apariția de ulcerații duodenale. Gastropatia a) Agenți iritanți (medicamente, AINS, alcool)  Semiologia abdomenului Simptome gastrită și gastropatie: sindrom dispeptic necaracteristic - durere epigastrică nesistematizată - anorexie - greţuri, vărsături - HDS (hematemeză sau melenă) Examen obiectiv: Sensibilitate epigastrică difuză Semne de deshidratare: după vărsături - hipotensiune arterială - tahicardie - oligurie Investigaţii paraclinice: Gastroscopia: evidenţiază mucoasa gastrică congestionată, uneori cu eroziuni superficiale (nu depășesc musculara mucoasei) şi puncte hemoragice. Aceste modificări apar după aproximativ12 ore de la agresiunea asupra mucoasei gastrice. Afectează în mod caracteristic corpul stomacului,uneori şi antrul. BOALA ULCEROASĂ/ BOALA ULCEROASĂ PEPTICĂ Definiţie: ulcerul peptic reprezintă o pierdere de substanță la nivelul mucoasei gastrice sau  Semiologia abdomenului Localizare: - UG: mai frecvent pe mica curbură, în apropierea unghiului gastric; poate fi localizat în orice parte a stomacului. - UD: mai frecvent în prima orțiune a duodenului. - ulcere peptice multiple: în sindromul Zollinger-Ellison (tumoră secretantă de gastrină) Epidemiologie: U.D. afectează aprox 10% din populația adultă și este de 2-3 ori mai frecvent decât U.G. -- În țările dezvoltate, mai frecvente ulcerele peptice induse de AINS Infecţia cu Helicobacter pylori (incriminată în 70% din UG, 90% din UD); Etiologie: -Infecția cu H. pylori - Medicamente: AINS; - Fumatul; - Fact genetici (masa crescută de celule parietale, grupa sanguină OI); Patogenia ulcerului peptic: dezechilibrul între factorii de agresiune şi cei de protecţie ai mucoasei tubului digetsiv Simptome  Semiologia abdomenului Durerea epigastrică caracteristică Marea periodicitate: caracter sezonier (durerea apare primăvara şi toamna) Perioadele dureroase au durata de câteva săptămâni. Perioadele de acalmie pot dura unul sau mai mulţi ani Durerea este accentuată de alimente acide şi AINS, este calmată de alcaline. În UD: durerea se accentuează noaptea (hipervagotonie) Schimbarea caracterului durerii ulceroase indică apariţia de complicaţii. B. Greţuri C. Vărsături cu caracter acid, care atenuează durerea ulceroasă; D. Pirozis E. Regurgitări acide F. Tulburări de apetit: a. Apetit crescut cu “foame dureroasă” în UD ; b. Anorexie cu scădere ponderală: în UG; G. Tulburări de tranzit a. Constipaţie; b. Diaree: în sindromul Zollinger-Ellison Examenul obiectiv: Sensibilitate epigastrică: - În UG: la stânga liniei albe abdominale - În UD: punct duodenal sensibil Examene paraclinice: Endoscopia digestivă superioară: confirmă diagnosticul Teste pentru infecţia cu Helicobacter pylori Determinarea hemoragiilor oculte în scaun  Semiologia abdomenului Complicaţii ale ulcerului peptic: - Hemoragia digestivă superioară (HDS): apare prin erodarea unui vas; se manifestă prin hematemeză, melenă sau hemoragii oculte în scaun; - Perforaţia: ulcerul se deschide în cavitatea peritoneală; apare brusc o durere intensă, continuă, exagerată de mişcările respiratorii, însoţită de vărsături; examen obiectiv contractură musculară (abdomen „de lemn”); - Penetraţia (perforaţia acoperită): ulcerul depăşeşte seroasa stomacului şi pătrunde într-un organ parenchimatos învecinat (de obicei pancreas); durerea ulceroasă devenind permanentă, foarte intensă, cu exacerbare nocturnă. -Stenoza pilorică: ulcerul situat în vecinătatea pilorului împiedică evacuarea stomacului -. CANCERUL GASTRIC Definiţie: tumoră malignă a stomacului (adenocarcinom). Epidemiologie: al 4-lea cel mai frecvent tip de cancer Este de 2 ori mai frecvent la bărbați Factori predispozanţi sunt: 1. Infecţia cu Helicobacterpylori: cea mai frecventă cauză; 2. Factori alimentari: dieta bogată în sare, nitrații alimentari  Semiologia abdomenului Simptome 1. Stadiul precoce: fără simptome specifice, uneori chiar asimptomatic (50%), fiind depistați prin programe de screening. -Sindrom dispeptic: senzaţie de plenitudine epigastrică (cancer piloric); de tip pseudoulceros (cancer al micii curburi) ; de tip esofagian (disfagie): cancer juxta-cardial. - Sindroame paraneoplazice: tromboflebite migratorii 2. Stadiul avansat: - Cel mai frecvent simptom: durerea epigastrică, greu de diferențiat de durerea ulceroasă peptică (poate fi ameliorată de alimentație și de medicația antiacidă); - Greață - Anorexie electivă pentru carne - Vărsături: sunt frecvente; repetitive dacă tumora afectează pilorul - Disfagie: când tumora afectează fundul stomacului - Hemoragii digestive superioare (de obicei hemoragii oculte cu anemie feriprivă); - Scădere ponderală până la emaciere.  Semiologia abdomenului Examen obiectiv: - stare de denutriţie până la emaciere; - tegumente palide, cu nuanţă gălbuie; - abdomen: formaţiune tumorală epigastrică (50% din cazuri); - metastaze: ganglionare (supraclavicular stâng: ganglionul Virchow-Troisier); hepatice: hepatomegalie neregulată, icter. peritoneale: ascită osoase, cerebrale, pulmonare - sindroame paraneoplazice: acantozis nigricans Investigaţii 1. Gastroscopia: permite vizualizarea, biopsia şi clasificarea cancerului gastric. O biopsie negativă nu exclude neapărat diagnosticul. 2. CT torace și abdomen, (îngroșarea peretelui gastric și metastaze) 3.Ecografia si endoscopia: pentru stadializarea locală a tumorii 4.Laparoscopia: la pacienţii candidaţi pentru o intervenţie chirurgicală pentru a exclude invazia peritoneală 5Tomografia cu emisie de pozitroni (PETşi PET/CT) poate fi utilă pentru delimitarea suplimentară a tumorii. Pentru stadializare se utilizează clasificarea TNM (tumoră primară, adenopatii, metastaze la distanță).  Semiologia abdomenului Semiologia intestinului Anamneză, examen obiectiv, investigații Simptome: - durere abdominală: colică intestinală; - dispepsie: intoleranţă la anumite alimente; - dispepsie gazoasă; tulburări de tranzit: constipaţie, diaree; sângerari: hematochezie;proctalgii, tenesme rectale Debut: - Brusc: perforaţie, volvulus, infarct mezenteric; - Acut: ocluzie intestinală, apendicită acută; -Cronic: colita ulcerativă (CU), boală Crohn, neoplasme Examen obiectiv: Semne indirecte la examenul gurii: - tulburări trofice ale mucoaselor: stomatită angulară, glosită, ulceraţii bucale; - starea dentiţie, hipertrofie de glande salivare (parotidă), Examenul abdomenului Inspecţie:contur; participare la mişcările respiratorii; cicatrici, echimoze, fistule de perete abdominal. Auscultaţie: zgomotele intestinale absente în ileus paralitic; intense în ileus mechanic (deasupra obstacolului) Percuţie:meteorism;matitate circumscrisă sau deplasabilă. Palpare: superficială: hernii, hiperestezie cutanată, apărare musculară;  Semiologia abdomenului Tuseul rectal tonus sfincter anal; hemoroizi, fisuri, abcese anale; conţinutul scaunului: sânge, mucus, puroi. EXPLORARI PARACLINICE: EXAMENE DIN SCAUN 1. Fără pregătire prealabilă (examen coprologic) A. Macroscopic: Scaunul normal are o greutate de 100g. Numărul normal este de 1-2 scaune/zi. Aspect normal: cilindric, cu diametrul de 3-5 cm, brun, păstos. Modificări macroscopice: Cantitatea: crescută în diaree, scăzută în constipaţie; Forma:fecalom - în constipaţie atonă/de „creion” - în neoplasm de colon. Consistenţa: crescută prin deshidratare în constipaţie, scăzută prin creşterea conţinutului apos în diaree. Culoare: gălbuie: în diete lactate; neagră: melenă, medicamente sau alimente care colorează scaunul; verzuie: după descărcări de bilă în duoden; albă-cretoasă: în icter mecanic (bila nu ajunge în duoden); galbenă, cu picături de grăsime: în caz de steatoree. Miros:acru: diaree de fermentaţie; putrid: diaree de putrefacţie; rânced: steatoree; fetid: scaun cu puroi.  Semiologia abdomenului Constituenţi anormali ai scaunului 1. Sânge: Hematochezie: sânge roşu - este amestecat cu materii fecale în boli ale colonului; - înveleşte materiile fecale în boli anorectale; -Melena: sângele este digerat în stomac (apare negru). 2. Mucus: după laxative, în colita mucoasa, dizenterie. 3. Puroi: în dizenterie, abcese colon. 4. Paraziţi intestinali 5. Corpi străini înghiţiţi 6. Resturi alimentare nedigerate B. Microscopic: - Amidon: se colorează în albastru cu soluţie Lugol; indică maldigestie glucidică; - Fibre musculare nedigerate (creatoree): cu nuclei prezenţi: indică maldigestie pancreatică; cu striaţiuni prezente: indică maldigestie gastrică; - Grăsimi neutre > 6g/24h (steatoree):se colorează roşu-portocaliu cu soluţie Sudan III;indică deficit de lipază pancreatică. - Acizi graşi: indică deficit de săruri biliare sau tranzit intestinal accelerat; - Elemente celulare:Hematii: digerate - în caz de HDS; nedigerate - în caz de hematochezie; Leucocite: în procese inflamatorii.Ouă de paraziţi  Semiologia abdomenului Examenul bacteriologic al scaunului (coprocultură) Floră normală Floră condiţionat patogenă: E. coli / Enterococ /Stafilococauriu Flora patogenă: Salmonella, Shigella Examen serologic: pentru detectarea anticorpilor faţă de:Salmonella Test de încărcare pentru malabsorbţia vitaminei B12: testul Schilling. EXPLORĂRI ENDOSCOPICE 1. Tubajul duodenal cu sonda Miller. Se introduce sonda în jejun sub control radioscopic şi se aspiră sucul jejunal. Se fac determinări din sucul jejunal. Se recomandă în sindroame malabsorbţie jejunală. 2. Biopsia jejunală: se efectuează examen microscopic al mucoasei jejunale şi determină enzimatice în celulele jejunale. Se recomandă în sindroame de malabsorbţie jejunală. 3. Endoscopia și biopsia intestinală inferioară 4.Rectoscopia: endoscopul pătrunde până la 6 cm de la anus. Se evidenţiază: hemoroizi, fisuri anale, inflamaţii, tumori rectale. Rectosigmoidoscopia: se pătrunde până la 20-30 cm de anus. Colonoscopia: se pătrunde până la valva ileocecală. Se evidenţiază: inflamaţii, polipi, diverticuli tumori. EXPLORĂRI RADIOLOGICE 1. Radiografia abdominala simplă: indicaţii - ileus paralitic, ileus mecanic, pneumoperiton 2. Examenul baritat intestinal după ingestia de sulfat de bariu: pasajul intestinal complet durează 24 ore. Această durată este crescută în constipaţie şi scăzută în sindroame de malabsorbţie, boli inflamatorii ale intestinului.  Semiologia abdomenului 3.Tomografia computerizată abdominală, RMN: pentru depistarea de tumori, inflamaţii intestinale; 4. Arteriografia mezenterică: pentru diagnosticul angiodisplaziilor intestinale (cauză de hemoragii intestinale inferioare). 5. Endoscopia virtuală computerizată, cu capsulă: vizualizează întregul tub digestiv. Patologia intestinului A. TULBURĂRI FUNCȚIONALE DE MOTILITATE. A.1. SINDROMUL DE INTESTIN IRITABIL (SII) Definiție: reprezintă cea mai comună afecţiune funcţională a tubului digestiv, afectând colonul. Se asociază frecvent cu stresul, anxietatea și depresia, oboseala cronică. Conform criteriilor de diagnostic (Roma IV din 2016), este necesară prezenţa în cel puţin o zi pe săptămână din ultimele 3 luni adurerilor abdominale recurente asociate cu 2 sau mai multe dintre următoarele: 1. Probleme legate de defecaţie. 2. Debut cu modificări în frecvenţa scaunelor. 3. Debut asociat cu modificări în forma (aspectul) scaunelor. A.2. SINDROMUL DE DURERE-FLATULENȚĂ-BALONARE-DISMOTILITATE INTESTINALĂ Definiție: reprezintă o tulburare funcțională de motilitate care afectează intestinul subțire și parțial colonul (cecul, colonul ascendent, flexura hepatică și 2/3 ale colonului transvers). Simptome: dureri abdominale și balonare, fără modificări ale scaunelor. Biopsii din întreaga grosime a peretelui intestinal pot confirma acest diagnostic prin evidenţierea  Semiologia abdomenului A.3. DIAREEA FUNCȚIONALĂ Diaree cronică neînsoțită de dureri abdominale, cu următoarele caractere: matinală sau postprandială,cu urgență de a defeca și senzație de epuizare după defecare. A.4. ABUZUL DE PURGATIVE Mai frecvent la femei. Diaree cronică. de obicei cu volum mare (>1 L pe zi), iar pacienţii pot prezenta un nivel scăzut de potasiu. Analiza biochimică a scaunului poate ajuta la diagnosticul abuzului de laxative. B. SINDROMUL DE MALABSORBŢIE Definiţie: sindrom caracterizat prin deficit de asimilare a principiilor nutritive, datorită unor tulburări de absorbţie intestinală. Malabsorbţia poate afecta macronutrienţi (glucide, lipide, proteine), micronutrienţi (vitamine, minerale) sau ambele categorii, producând deficite nutriţionale şi simptome gastrointestinale. Cauze ale malabsorbtiei intestinale: 1. Boala celiacă 2.Suprapopularea bacteriană 3. Rezecţia intestinală 4. Infestarea parazitară (ex. Giardia lamblia) Manifestări clinice Malabsorbţia se suspectează la pacienţi cu diaree cronică, anemie, scădere ponderală. Simptome şi semne nespecifice 1.Sindrom dispeptic gazos: balonări, eructaţii, flatulenţă  Semiologia abdomenului BOALA CELIACĂ (ENTEROPATIA GLUTENICĂ) Definiţie: afecţiune autoimună, în care inflamaţia mucoasei jejunului se ameliorează atunci când se exclude din alimentaţie glutenul şi reapare când acesta este reintrodus. Glutenul se regăseşte în proteinele din grâu, orz şi ovăz. Aproximativ 1% din populaţie prezintă această afecţiune, dar majoritatea persoanelor au forme subclinice. Patogenie: inflamaţia mucoasei jejunale determină atrofie microvilozitară şi diaree. Genele HLA-DQ2 și HLA-DQ8 se asociază cu boala celiacă. Manifestări clinice: debutează la 6 luni (la diversificarea alimentaţiei sau la introducerea alimentelor cu gluten), se pot manifesta la orice vârstă. Forme asimptomatice: depistate întâmplător, la teste biologice ( deficit de fier în sarcină) Forme simptomatice: -Simptome nespecifice: fatigabilitate, stare de rău asociate cu anemie micro- și macrocitară -Simptome de SII: -Forme severe: durere abdominală, diaree cu steatoree (10-40 g/zi), scădere ponderală -Simptome asociate:Ulcere la nivelul cavității bucale  Semiologia abdomenului Diagnostic: A. Serologie: Testele standard: anticorpi anti-gliadină prezenţi (IgA); dacă aceștia sunt scăzuți, trebuie utilizate teste bazate pe IgG (ex. anticorpi antigliadină deaminată) (DGP, de aminated gliadin peptide). B. Biopsia intestinală: standardul de aur - se recomandă în toate cazurile cu serologie pozitivă, pentru confirmare. Se recomandă prelevarea a 4-6 specimene din porţiunea a doua a duodenului şi din bulb. Semnele endoscopice frecvente: absenţa pliurilor mucoasei și modelul în mozaic al suprafeţei faldurilor. Ca testul să fie considerat relevant, pacienţii trebuie să se afle sub o dietă care conţine gluten în momentul efectuării endoscopiei digestive superioare. C. Tiparea HLA: HLA-DQ2, HLA-DQ8. INTOLERANȚA LA LACTOZĂ Definiţie: sindrom clinic în care ingestia de lactoză cauzează simptome precum diaree, dureri abdominale, balonare şi flatulenţă, sindromul de malabsorbţie fiind cauzat de deficitul de lactază. MULTUMESC