Physiologie de la Douleur - Cours S3 - 2024-2025

Module 14: Appareil manducateur Pr Bouhoute Mouna Année universitaire 2024-2025  Physiologie orofaciale Physiologie de la douleur Pr Bouhoute Mouna Année universitaire 2024-2025 ...

Module 14: Appareil manducateur Pr Bouhoute Mouna Année universitaire 2024-2025  Physiologie orofaciale Physiologie de la douleur Pr Bouhoute Mouna Année universitaire 2024-2025  Physiologie Par,e de la biologie qui étudie les fonc,ons et les propriétés des organes et des ,ssus des êtres vivants Objec&fs 1. Définir douleur, nocicep,on, composantes de la douleur 2. Iden,fier les par,cularié de l’innerva,on sensi,ve de la face 3. Décrire les étapes impliqués dans la voie péripherique de la nocicep,on 4. Iden,fier les differents type de recepteurs de fibres impliqués dans la douleur 5. Décrire l’influence de l’inflamma,on sur la douleur 6. Décrire les étapes impliqués dans la voie centrale de la douleur 7. Citer les systèmes de modula,on de la douleur facial 8. Définir les par,cularités de la sémiologie des douleurs orofaciales 9. Classifier la douleur orofaciale selon l’origine physiopathologique et ses taitements Plan I. Défini,ons 1. La douleur 2. La nocicep,on II. Aspects psychophysiologiques 1. S,mulus nocicep,f 2. Sensa,ons nocicep,ves et percep,on de douleur 3. Sensa,ons et réac,ons III. Innerva,on et par,cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva,on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales Introduc,on La douleur représente le premier motif de consultation en médecine et en médecine bucco-dentaire. Symptôme complexe, elle est un signal d’atteinte à l’intégrité de l’organisme (douleur aiguë) mais également une maladie neurologique à part entière (douleur chronique). Introduc,on L’art, et la peinture plus particulièrement, a le génie de savoir manipuler et traiter la réalité de la souffrance pour la rendre spectaculaire et bien montrer le tragique, le pathétique ou l’horrible et les représenter dans leur contexte humain, collectif, social et historique. « L’homme fait sa douleur comme il fait une maladie, ou comme il fait son deuil, bien plutôt qu’il ne la reçoit ou ne la subit. » (G. Canguilhem, 1966,56–7) Descartes dit: « la douleur serait sans effet sur lui s’il n’était lui-même (le philosophe et l’homme René Descartes) logé dans son corps ainsi qu’un pilote en son navire… car les sentiments de faim, de soif, de douleur ne sont autre chose que certaines façons confuses de penser qui proviennent et dépendent de l’union et comme du mélange de l’esprit avec le corps… ». La douleur n’est pas seulement sensation, mais aussi émotion laissant donc émerger la question du sens et au-delà, elle est perception, c’est-à- dire activité́ de déchiffrement de soi et non décalque d’une altération somatique » D. Lebreton Plan I. Défini,ons 1. La douleur 2. La nocicep,on II. Aspects psychophysiologiques 1. S,mulus nocicep,f 2. Sensa,ons nocicep,ves et percep,on de douleur 3. Sensa,ons, réac,ons et percep,on III. Innerva,on et par,cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva,on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales I. Définitions 1. La douleur L’Association internationale pour l’étude de la douleur (International Association for the Study of Pain, IASP) définit la douleur comme : « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». Expérience subjective par excellence, chaque individu définit la douleur selon ses expériences antérieures, que ce soit dans sa nature, son intensité et le sens personnel, philosophique ou spirituel à lui donner. I. Définitions 1. La douleur Historiquement considérée comme une sous-partie du système somato- sensoriel extéroceptif (du fait de l’importance de la peau dans la représentation corporelle), la douleur est maintenant comprise comme une « émotion homéostatique » faisant partie du système intéroceptif dont le rôle principal est de surveiller l’état du corps (température, hydratation, état viscéral, contractions musculaires, etc.). Elle participe ainsi au maintien de l’équilibre de l’organisme via le système nerveux autonome, l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et d’autres systèmes neuro-endocriniens. I. Définitions 1. La douleur Sur le plan clinique: La douleur revêt une double importance : - Une source capitale d’informations diagnostiques (en particulier en cas de douleurs chroniques) - Une source d’inconfort et de souffrance qu’il faut chercher à prévenir et éliminer I. Définitions 1. La douleur Les douleurs de la région céphalique/orofaciale Diffèrent des autres douleurs sur le plan physiopathologique, clinique, thérapeutique et pronostique. Ceci est dû principalement aux spécificités de la nociception trigéminale, substrat neurophysiologique des douleurs oro-faciales. Le diagnostic étiologique d’une douleur oro-faciale (comme celui des autres douleurs spinales et céphaliques) repose principalement sur: ü Les données de l’entretien médical ü Les anomalies de l’examen clinique exo- et endobuccal ü Les éventuels examens complémentaires (imagerie, bilan biologique, traitement d’épreuve). I. Définitions 2. La nociception La perception sensorielle d’un stimulus portant atteinte à l’intégrité de l’organisme, c’est-à-dire nocif; son intégration sur le plan cognitif, émotionnel et comportemental définit la douleur. à La nociception définit le processus de détection des stimuli thermiques, mécaniques et chimiques de grande intensité par la sous-population de neurones périphériques appelés nocicepteurs. Ceux-ci vont faire relais au niveau des structures segmentaires (moelle spinale ou tronc cérébral) et supra- segmentaires (thalamus et autres noyaux supra- segmentaires) jusqu’à différentes régions cérébrales où vont être intégrées les différentes composantes de l’information douloureuse. Plan I. Défini,ons 1. La douleur 2. La nocicep,on II. Aspects psychophysiologiques 1. S,mulus nocicep,f 2. Sensa,ons nocicep,ves et percep,on de douleur 3. Sensa,ons, réac,ons et percep,on III. Innerva,on et par,cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva,on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales Rappel L’homme se reconnaît cinq sens (modalités sensorielle) – la vue, l’ouïe, le tact, le goût et l’odorat – La sensibilité corporelle ou somesthésie se décompose en grandes fonctions, elles-mêmes constituées de plusieurs sensibilités élémentaires : Ø La fonction extéroceptive (cutanée, musculosquelettique, viscérale) qui comprend - Les sensibilités au tact, à la pression et aux vibrations (mécanoréception), - La sensibilité thermique (thermoréception) - La sensibilité à des stimulus nocifs (nociception) ; Ø La fonction proprioceptive qui renseigne le système nerveux central sur la position et le mouvement des segments corporels et du corps dans l’espace ; Ø La fonction intéroceptive qui renseigne le système nerveux central sur l’état du milieu intérieur, par exemple la pression artérielle ou la teneur sanguine en CO2. Aspects psychophysiologiques II. Aspects psychophysiologiques 1. Stimulus nociceptif Le système nociceptif peut être activé par une grande variété d’énergies (mécanique, électromagnétique, électrique, thermique, chimique, etc.) Le caractère commun de cette activation semble être la forte intensité qui constitue une menace pour l’intégrité du corps et peut provoquer une lésion tissulaire. II. Aspects psychophysiologiques 1. Stimulus nociceptif Stimulus algogène: o Stimulus nociceptifs déclenchent en une perception de douleur o S’ils sont nocifs, ils provoquent une lésion qui s’accompagne d’une réaction inflammatoire caractérisée par les signes cardinaux classiques : douleur, rougeur, chaleur, tumeur (œdème). Plusieurs descripteurs peuvent être utilisés pour décrire la douleur. II. Aspects psychophysiologiques 2. Sensations nociceptives et perception de douleur « Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en ces termes ». La douleur est plus qu’une expérience sensorielle discriminative permettant de connaitre l’intensité, la localisation, la durée, etc. d’un stimulus nociceptif. II. Aspects psychophysiologiques 2. Sensations nociceptives et perception de douleur État émotionnel aversif (affect à valence négative) qui pousse à l’action (motivation). La douleur est intrinsèquement « La douleur signal l’existence désagréable » d’un « état de besoin » corporel Énormes capacité: (comme la soif, la faim) ü Capter l’attention, Douleurs dentaires/ faciales à Préparation à l’action en vue ü Interférer avec toute activité à État émotionnel, stress+++ d’écarter la cause en cours à Organiser la réparation et la ü Mobiliser des ressources et récupération d’une lésion stratégies de défense. éventuelle. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations, réactions et perception Communication verbale: L’absence de communication verbale est un obstacle incontournable pour évaluer la douleur. Chez l’animal: face au polymorphisme de la douleur décrite par l’homme en tant que sensation, celle de l’animal n’est estimée que par l’examen de ses réactions. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations, réactions et perception Réactions et communication verbale: C’est à la même difficulté que se trouve confronté le clinicien (pédiatre, neurologue, psychiatre, etc.) devant un patient incapable de communiquer verbalement. Seule l’observation des réactions est possible: (on suppose que ces réactions expriment la perception de sensations désagréables en réponse à un stimulus qui serait décrit comme douloureux chez un patient capable de communiquer). II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations, réactions et perception Réactions et communication verbale: en dentisterie Patient incapable de communiquer verbalement: Enfant, patient anxieux, SADAM… Seule l’observation des réactions est possible: àTests objectifs II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations, réactions et perception Réactions et perception L’existence d’une réaction ne signifie pas obligatoirement la présence concomitante d’une perception, situation que connaissent du reste quotidiennement les anesthésistes. Soins dentaires sous AGà infiltration anésthésie à Il n’y a douleur que lorsqu’une certaine information (exogène et/ou endogène au cerveau) devient consciente c’est-à-dire lorsqu’elle atteint le cortex. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations et réactions et perception La douleur se distingue ainsi très nettement des autres systèmes sensoriels : Dans l’élaboration d’une perception que nous identifions comme une douleur à la sensation, l’émotion et la cognition sont étroitement liées. Facteurs concourant à la perception douloureuse: composantes de la douleur ü Le facteur sensoridiscriminatif ü Le facteur affectivo-motivationnel. ü Le facteur cognitif II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations et réactions et perception Facteurs concourant à la perception douloureuse Le système sensoriel nociceptif: Informe l’individu de l’intensité, l’étendue, la localisation, la durée et la qualité (pression, chaud, froid, etc.) du stimulus. Ces informations constituent le facteur sensoridiscriminatif qui éveille l’individu et détourne ses ressources attentionnelles vers le stimulus, dès lors devenant prioritaire sur toute activité en cours. à La douleur motive des réactions de défense ou de fuite immédiates qui se traduisent par des réflexes somatomoteurs et des réactions neurovégétatives. Figure 1. Trois facteurs concourent à la percep1on douloureuse. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations et réactions Facteurs concourant à la perception douloureuse Facteurs émotionnels motivationnels La douleur s’accompagne d’une émotion désagréable qui renforce la motivation à l’action, tout aussi importante pour la survie de l’individu. Cette composante, indissociable et interdépendante de l’expérience subjective, constitue le facteur affectivo- motivationnel. Figure 1. Trois facteurs concourent à la percep1on douloureuse. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations et réactions Facteurs concourant à la perception douloureuse Les facteurs sensoriels et affectifs Sont interprétés au sein du contexte présent, de l’expérience passée, voire des projections dans le futur (désir, attente, etc.), au travers de codes et de significations qui imprègnent le milieu socioculturel. L’ensemble de ces « traitements centraux » de l’information sensorielle et affective constitue ce qui est communément appelé le facteur cognitif de la perception de douleur. Figure 1. Trois facteurs concourent à la percep1on douloureuse. II. Aspects psychophysiologiques 3. Sensations et réactions Facteurs concourant à la perception douloureuse Ces trois facteurs – sensoridiscriminatif, affectivomotivationnel et cognitif – s’influencent mutuellement pour élaborer une propriété émergente du système nerveux central : L’expérience subjective d’une perception de douleur. Douleurs dentaires/ faciales à Tests subjectifs Figure 1. Trois facteurs concourent à la percep1on douloureuse. Plan I. Défini,ons 1. La douleur 2. La nocicep,on II. Aspects psychophysiologiques 1. S,mulus nocicep,f 2. Sensa,ons nocicep,ves et percep,on de douleur 3. Sensa,ons, réac,ons et percep,on III. Innerva&on et par&cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva&on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.1. Défini,on Le système nerveux associe - le système de reception et de transmission de l’information (afférent) - Le système de commande de la réponse (efférent) III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.2. Structure On distingue: Le système nerveux central (SNC): axe médian comprenant Ø Le cerveau Ø Cervelet Ø Tronc cerebral (TC) Ø Moelle epinière (MO) Le système nerveux péripherique, issu des nerfs spinaux (caudalement), nerfs craniens (au niveau de la tête) anastomisés et redistribué au niveau des plexus, constitue les nerfs péripheriques III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.2. Structure Le système nerveux périphérique se compose de 2 parties - Somatique est constitué de fibres qui relient le cerveau et la moelle épinière: aux muscles contrôlés par l’effort volontaire (muscles striés) aux récepteurs sensitifs présents dans la peau. - Végetatif , dit autonome, relie le tronc cérébral et la moelle épinière aux organes internes et régule les processus physiologiques internes qui ne demandent aucun effort volontaire et dont les personnes n’ont donc normalement pas conscience. Associant l’ortho et le parasympatique pour le système viscéral III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.3. Histologie La cellule nerveuse (neurone) est constituée: Grand corps cellulaire Fibres nerveuses, dont ü un prolongement (axone) qui transmet les impulsions ü en général, de nombreuses extensions (dendrites) qui permettent de recevoir les impulsions. à Les impulsions de l’axone traversent une synapse (point de jonction entre deux cellules nerveuses) pour atteindre la dendrite d’une autre cellule. III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.3. Histologie Chaque grand axone est entouré: à Au niveau du SNC: d’oligodendrocytes dans le cerveau et la moelle à A niveau du SNP de cellules de Schwann : chaine cellulaire qui entourent et protègent le nerf et réalisent parfois des secretions d’une membrane isolante (lipoprotéine) la myéline La gaine de myeline: enroulement des membranes de myéline sétroitement autour de l’axone pour former une enveloppe à plusieurs couches. La gaine de myéline est semblable au matériau isolant d’un fil électrique. Les influx nerveux se propagent beaucoup plus rapidement dans les nerfs pourvus de gaine de myéline que dans ceux qui en sont dénués. III. Innervation et particularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 1.5. Pathologie III. Innervation et particularité orofaciales 2. Innervation de l’extrémité céphalique III. Innervation et particularité orofaciales Nerfs crâniens (distribution motrice et sensitive) : schéma 2. Innervation de l’extrémité céphalique III. Innervation et particularité orofaciales 2. Innervation de l’extrémité céphalique L’essentiel de l’innervation sensitive de l’extrémité céphalique se fait par: Le nerf trijumeau (V): Nerf mixte à prédominance sensitive. Il se divise en trois branches, ü la branche V1 ou nerf ophtalmique ü la branche V2 ou nerf maxillaire ü la branche V3 ou nerf mandibulaire. À la différence des nerfs sensitifs du reste du corps, le nerf trijumeau est amené à innerver des tissus très variés (la pulpe dentaire, la cornée, les méninges, les muqueuses, la peau, le tissu osseux, l’articulation temporomandibulaire [ATM], etc.), chacun ayant une sensibilité et une spécificité particulière. III. Innervation et particularité orofaciales 2. Innervation de l’extrémité céphalique àL’innervation sensitive du pavillon de l’oreille est mixte. -La partie supérieure de l’oreille est innervée par les fibres du nerf auriculotemporal (branche du V3). - La partie postéro-inférieure du pavillon, le conduit auditif externe, le lobule ainsi que l’angle mandibulaire sont innervés par les rameaux auriculaires du plexus cervical superficiel C2 et C3. - La conque et la partie externe du conduit auditif (zone de Ramsay Hunt) sont innervées par le nerf de Wrisberg (VII bis). à L’innervation sensitive de la partie basse et postérieure du scalp est assurée par les racines sensitives de C1 et C2. à L’innervation sensitive du tiers postérieur de la langue est assurée par le nerf glossopharyngien (IX). III. Innervation et particularité orofaciales Nerfs crâniens (distribution motrice et sensitive) : schéma 2. Innervation de l’extrémité céphalique À l’extrémité céphalique, l’innervation sensitive est caractérisée par: ü Intervention de différents nerfs sensitifs crâniens et branches du plexus cervical superficiel. ü Innervation Complexe ü Différents tissus ü Différentes modalité sensitive et sensorielles à Mécanismes complexes de transmission, de traitement et de perception du message sensitif  I. Défini,ons Plan 1. La douleur 2. La nocicep,on II. Aspects psychophysiologiques 1. S,mulus nocicep,f 2. Sensa,ons nocicep,ves et percep,on de douleur 3. Sensa,ons, réac,ons et percep,on III. Innerva,on et par,cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva,on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales IV. Les voies de la douleur III. Les voies de la douleur Rappel : Voies de la douleurs dans les différentes régions du corps ü Récepteurs nociceptifs ü Neurones nociceptifs : fibres de la douleur ü Corne postérieure de la moelle ü Voies médullaires ascendantes ü Thalamus ü Projections corticales III. Les voies de la douleur Rappel : Voies de la douleurs au niveau cervicofacial ü Récepteurs nociceptifs ü Neurones nociceptifs : fibres de la douleur ü Corne postérieure de la moelle ü Voies médullaires ascendantes ü Tronc cerebral ü Thalamus ü Projections corticales III. Les voies de la douleur Rappel : Voies de la douleurs au niveau cervicofacial Les afférences primaires ayant leurs crorps dans les ganglion sensitif (trigeminal, otique, glossopharyngien..) se projettent sur les neuronnes de second ordre (2ème neuronne) du complexe sensitif dans le tronc cerebral. Ces neuronnes se projettent sur les neuronnes des niveaux supérieur du thalamus et du cerveau (cortex cerebral) Voie smésthésiques principales issues de la bouche et de la face (illustartion que des voie trigeminales)  I. Défini1ons Plan 1. La douleur 2. La nocicep1on II. Aspects psychophysiologiques 1. S1mulus nocicep1f 2. Sensa1ons nocicep1ves et percep1on de douleur 3. Sensa1ons, réac1ons et percep1on III. Innerva1on et par1cularité orofaciales 1. Rappel sur le système nérveux 2. Innerva1on de l’extrémité céphalique IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica,on physiopathologique des douleurs oro-faciales  I. Défini1ons Plan II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 1.1. Les récepteurs nocicep,fs 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants 1.1.3. Influence de l’inflamma,on 1.2. Les nocicepteurs 1.3. Par,cularité de la douleur dentaire 1.4. Conclusion sur le premier neurone 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales Du récepteur au neurone Du neurone à la matrice de la douleur Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs Sont des détecteurs spécifiques: Reliés à des fibres nerveuses, appelées: « neurones primaires » ou « afférences primaires » dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions sensitifs craniens ü Ils détectent quoi ? : - Douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives) ü Ils sont où ? : - Peau +++, les dents, l’os, articulations, muscles, tendons, les glandes… III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs Selon le site dans l’organisme Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm2 permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques Des sites « moins riches » : ex la douleur dentaire d’origine pulpaire Les récepteurs « polymodaux », ne sont pas spécifiques de la nociception, mais activés par plusieurs types de stimuli : - Chimiques ( substances algogènes ) - mécaniques / la distension +++ - thermiques... III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs Les développements de la biologie moléculaire ont permis d’identifier un certain nombre de récepteurs spécialisés dans la membrane des fibres afférentes primaires. Certains sont des transducteurs: à Capables de transformer un stimulus physique en un courant dépolarisant. à C’est la mosaïque de ces récepteurs membranaires spécialisés qui est à l’origine du caractère polymodal de la majorité des nocicepteurs ainsi que de leur « plasticité ». III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs Les transducteurs: ü Les récepteur vanilloïde ionotropique non sélectif (transient receptor potential V1 [TRPV1 répond lorsque sa température atteint ou dépasse 48 ◦ C. ü Les récepteurs à l’acidité dénommés acid-sensing ionic channel appartiennent à la superfamille des canaux sodiques bloqués par l’amiloride ü Les récepteurs purinergiques, ionotropiques (P2X) ou métabotropiques (P2Y) lient l’adénosine triphosphate (ATP) III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants Lorsque la membrane du neuronne est suffisamment dépolarisée l’ouverture des canaux sodiques voltage- dépendants du voltage déclenche des potentiels d’action (quel que soit le neurone) Il s’agit en général de canaux à bas seuil dont la cinétique d’inactivation est rapide et que l’on peut bloquer par la tétrodotoxine (tétrodotoxine-sensible [TTXs]). Ils sont présents sur la membrane des terminaisons des fibres afférentes primaires, qu’elles soient myélinisées ou non.  I. Défini1ons Plan II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 1.1. Les récepteurs nocicep,fs 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants 1.1.3. Influence de l’inflamma,on 1.2. Les nocicepteurs 1.3. Par,cularité de la douleur dentaire 1.4. Conclusion sur le premier neurone 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales Du récepteur au neurone Du neurone à la matrice de la douleur Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Outre la capacité des nicicepteurs à réagir à certaines variations : mécaniques / thermiques, à un caractère commun à la majorité des nocicepteurs est d’être également des chémorécepteurs. à Cette fonction est déterminante pour engendrer les douleurs inflammatoires. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Les terminaisons nerveuses des fibres sensorielles sont protégées par une barrière, le périneurium, qui isole le tissu endoneurial en empêchant le passage des grosses molécules et des molécules hydrophiles comme les peptides. Lors d’une inflammation, la rupture de cette barrière facilite la diffusion de ces molécules. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on ü Ainsi, l’inflammation les nocicepteurs hypersensibles au point de les activer par des stimulations de faible intensité comme le frottement d’un drap sur la peau après insolation. ü Du reste certains nocicepteurs dits « silencieux » ne répondent d’ordinaire à aucun stimulus, mais sont « réveillés » au cours des processus inflammatoires. ü La sensibilisation des nocicepteurs constitue un système d’alarme secondaire chargé d’informer les centres supérieurs de l’état d’endommagement d’un territoire corporel. Sa constante de temps est supérieure à celle du système d’alarme primaire. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on L’inflammation résulte de la libération de diverses substances dont un bon nombre sont neuroactives. Ces substances peuvent être classées en trois groupes en fonction de leur origine : Les cellules lésées, Les cellules de la lignée inflammatoire Les nocicepteurs eux-mêmes. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on La lésion tissulaire ü À l’origine de la libération d’ATP et d’ion H+, seules substances excitatrices à proprement parler. ü Les H+ activent le récepteur ASIC-1 et sensibilisent le récepteur TRPV-1. ü La liaison de ces deux récepteurs ainsi que celui de l’ATP (P2X3) avec leurs ligands respectifs se traduit par l’ouverture de canaux cationiques qui dépolarise la terminaison libre de la fibre. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Les cellules de la lignée immunitaire (mastocytes, macrophages) ü Libération une multitude de substances neuroactives : bradykinine, histamine, sérotonine, cytokines (tumor necrosis factor [TNF], inter- leukine 1 [IL-1], IL-6, IL-8) et neurotrophines (NGF). ü la synthèse des prostaglandines est déclenchée dans les cellules exposées à des agents pro- inflammatoires (cytokines, mitogènes, endotoxines). ü Ces substances se lient à des récepteurs spécifiques pour phosphoryler des protéines- kinases qui vont : Augmenter l’efficacité de canaux sodiques TTXr ; Abaisser le seuil des récepteurs-transducteurs comme TRPV-1. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Nocicepteurs eux-mêmes Le troisième groupe de substances neuroactives est libéré par les nocicepteurs eux-mêmes ü Ce sont des peptides comme la substance P, le peptide associé au gène de la calcitonine (CGRP) et la neurokinine A. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Nocicepteurs eux-mêmes L’amplification du message est alors assurée non seulement par leur libération au sein du foyer inflammatoire, mais également par le biais d’un recrutement supplémentaire de fibres adjacentes activées ou sensibilisées, notamment par le phénomène du réflexe d’axone. C’est ce qu’on appelle l’inflammation neurogène. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Nocicepteurs eux-mêmes Un certain nombre de molécules ont la capacité de provoquer depuis la périphérie des changements de synthèse protéique au niveau des noyaux des neurones sensoriels primaires situés dans les ganglions sensitifs. Ces changements vont se traduire par: ü une augmentation de la synthèse de canaux ioniques et de ü précurseurs de certains peptides qui vont ensuite être transportés de façon rétrograde vers les terminaisons périphériques et/ou de façon orthograde vers les terminaisons centrales. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Nocicepteurs eux-mêmes Ainsi pourra-t-on observer in fine une augmentation : ü Nombre de canaux ioniques (TRPV1, Na-TTXr) ü Concentration en peptides (substance P, neurokinine A, CGRP) à la périphérie ü De la concentration en brain-derivated neurotrophic factor(BDNF) au niveau central. à En modifiant le phénotype, ces mécanismes vont contribuer à pérenniser sur le long terme l’inflammation et l’hyperalgésie primaire et secondaire. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.1. Les récepteurs nociceptifs: 1.1.3. Influence de l’inflamma7on Les substances proviennent des tissus lésés ( cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs  I. Défini1ons Plan II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 1.1. Les récepteurs nocicep,fs 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants 1.1.3. Influence de l’inflamma,on 1.2. Les nocicepteurs 1.3. Par,cularité de la douleur dentaire 1.4. Conclusion sur le premier neurone 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales Du récepteur au neurone Du neurone à la matrice de la douleur Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.2. Les nocicepteurs Les fibres périphériques sont des neurones en T, classées en trois catégories: Les fibres A𝛂 𝒆𝒕 𝜷: ü Importante gaine de myéline (diamètre : 6–20𝜇m), ü Conduisent rapidement l’influx nerveux (30–120 m/s), ü Encodent et transmettent les informations tactiles et proprioceptives. (Fibres Aα : pour le toucher/ Fibres Aβ : pour la proprioception ) III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.2. Les nocicepteurs Les deux autres groupes encodent et transmettent les informations nociceptives et thermiques. Les fibres A𝜹, ü Peu myélinisées (diamètre : 1–5 𝜇m) ü Conduisant l’influx nerveux à une vitesse moyenne (4–30 m/s) Les fibres C ü Non myélinisées (diamètre : 0,3–1,5 𝜇m) ü Conduisant lentement l’influx nerveux (0,4–2 m/s). ü Les plus nombreuses +++ III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.2. Les Nocicepteurs Les récepteurs des nocicepteurs sont associés à des fibres de fin calibre qui sont activé de façon exclusive ou préférentielle par des stimulus de forte intensité. La latence de la sensation de piqûre brève et bien localisée est associée - à une volée afférente dans les fibres A𝜹 est courte (200– 300 ms). - Quant à la douleur déclenchée par une volée afférente dans les fibres C, elle est plus tardive (de l’ordre de la seconde) et se présente sous la forme d’une brûlure prolongée et diffuse. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.2. Les Nocicepteurs L’existence de ces deux catégories de fibres, A𝜹 et C, permet d’expliquer chez l’homme le phénomène de double douleur déclenché par l’application d’un stimulus nociceptif bref, mais intense.  I. Défini1ons Plan II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 1.1. Les récepteurs nocicep,fs 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants 1.1.3. Influence de l’inflamma,on 1.2. Les nocicepteurs 1.3. Par,cularité de la douleur dentaire 1.4. Conclusion sur le premier neurone 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales Du récepteur au neurone Du neurone à la matrice de la douleur Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.1. Innerva,on dentaire et parodontale Représenta*on schém*que d’une dent mature ayant fait son érup*on avec sa riche innerva*on den*naire pulpaire et parodontale. Icones aggrandies: au niveau de la couronne et de la racines les afferences concernant les nerfs intraden*naires N, les fibroblastes F la morphologie des odontoblates O la dn*ne D et émail E III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.1. Innerva,on dentaire et parodontale Émail: Analogie: Structure dentaire et epiphyse Email/ car,lage hyalin à Absence d’innerva,on à Absence de douleur au niveau de l’émail III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.1. Innerva,on dentaire et parodontale Innervation dentinaire: ü Les prolongement odontoblastiques intratubulaire penetrent seulement la moitié du tubuli/ présence de fibres berveuses ü Pas tout les tubuli dentinaire sont innervés ü Le pourcentage des tubuli innervés decroit du sommet de la couronne vers la racine à Innerva,on den,naire à Douleur ressen,e au niveau de la den,ne III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.2. Théories de la s,mula,on nocicep,ve au niveau de la dent La théorie neuronale (A) l'activation est due à une excitation initiale (fleche) des terminaisons nerveuses situées au sein des tubules dentinaires, ce qui génère des influx nerveux se propageant dans la fibre afférente dans la pulpe, puis dans la ramification dentaire et enfin vers le cerveau. Les trois principales théones proposées pour expliquer l'activation des fibres nerveuses dentaires par des stimuli appliqués sur l'émail ou la dentine. Les stimuli sont représentés par les têtes des fleches. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.2. Théories de la s,mula,on nocicep,ve au niveau de la dent La théorie hydrodynamique (B) les stimuli provoquent des déplacements du fluide des Jubules dentinaires. Le déplacement se fait selon une direction soit centrifuge (représentée), soit centripète (non représentée), et ces perturbations physiques activeraient les terminaisons nerveuses dans la dentine ou dans la pulpe. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.2. Théories de la s,mula,on nocicep,ve au niveau de la dent La théorie de la transduction odontoblastique (C) propose que les stimuli excitent initialement le processus ou le corps des odontobiastes dont la membrane peut être en contact étroit avec les terminaisons nerveuses dans la pulpe (représenté) ou dans les tubules dentinaires (non représente), les odontoblastes transmettent cette excitation aux terminaisons ner veuses qui leurs sont associées. Modifié et reproduit avec la permission de Ten Cate14, III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.3. Detec,on de la douleur au niveau de la dent Tests objec7fs: Au niveau de la dent Sondage Percussion Tests sensibilité: Froid+++ chaud Au niveau des ,ssus mous: Inspec,on Palpa,on Au niveau de l’os: Radiographie III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.3. Particularité de la douleur dentaire 1.3.1. Innerva,on dentaire et parodontale Pulple: Innerva,on exclusivement nocicepteur Plexus de rashkow Douleur+++ Parodonte/ os/ muqueuse: Propriocep,on Mécanoceteur Termorecepteurs Nocicpteur Représenta*on schém*que d’une dent mature ayant fait son érup*on avec sa riche innerva*on den*naire pulpaire et parodontale. Icones aggrandies: au niveau de la couronne et de la racines les afferences concernant les nerfs intraden*naires N, les fibroblastes F la morphologie des odontoblates O la dn*ne D et émail E  I. Défini1ons Plan II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 1.1. Les récepteurs nocicep,fs 1.1.1. Principaux récepteurs qui tapissent la membrane des nocicepteurs 1.1.2. Canaux sodiques voltage-dépendants 1.1.3. Influence de l’inflamma,on 1.2. Les nocicepteurs 1.3. Par,cularité de la douleur dentaire 1.4. Conclusion sur le premier neurone 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales Du récepteur au neurone Du neurone à la matrice de la douleur Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.4. Conclusion sur le premier neurone Les messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons libres constituant des arborisations plexiformes dans les tissus cutanés, musculaires et articulaires. Transduction du signal douloureux: Les messages sont ensuite transmis par les fibres réunies au sein des nerfs vers les ganglions sensitifs des nerfs craniens où s’effectue le premier relais. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.4. Conclusion sur le premier neurone Multiplicité des mécanismes modulateurs élémentaires qui s’exercent sur ce neurone. Lors d’un traumatisme tissulaire, les nocicepteurs sont activés et sensibilisés non seulement par les substances libérées au sein du foyer inflammatoire, mais également par le biais d’un recrutement supplémentaire de fibres adjacentes, notamment par le phénomène du réflexe d’axone. III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.4. Conclusion sur le premier neurone Phénomène d’hyperalgésie: Ensemble d’interactions neurochimiques nociceptives Les « cercles vicieux » ne sont pas cantonnés à la périphérie: Les rétrocontrôles positifs exercés par les récepteurs N- méthyl-D-aspartate (NMDA), les prostaglandines et l’oxyde nitrique sur les terminaisons centrales présynaptiques en sont des exemples. à Relativiser l’origine « périphérique » ou « centrale » des phénomènes de sensibilisation. En effet, le « nocicepteur » est en réalité un système bidirectionnel de signalisation. La majorité des protéines synthétisées par son soma est distribuée tant vers ses terminaisons centrales que périphériques. Ce n’est pas un neurone « classique » dont on peut distinguer sans ambiguïté la fonction de réception (les dendrites) de sa fonction de transmission (l’axone). III. Les voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception 1.4. Conclusion sur le premier neurone Transduc7on du signal douloureux Plan I. Défini1ons II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.1. Du récepteur au neurone 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur 2.3. Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.1. Du récepteur au neurone 1. La détection d’un stimulus nocif 2. L’activation des récepteurs membranaires génère des impulsions électriques (potentiels d’action) 3. Deux types de fibres nerveuses véhiculent l’information nociceptive :fibres A𝛅, fibres C 4. La sensibilité de la face, de la cavité orale, de la cavité nasale et des méninges est assurée majoritairement par les trois branches du nerf trijumeau 5. Les corps cellulaires des neurones nociceptifs composant ces nerfs sont des petites cellules, regroupées au niveau du ganglion trigéminal (ganglion de Gasser). III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur Celles-ci sont rassemblées au sein de la racine sensitive trigéminale qui pénètre dans le tronc cérébral au niveau du pont. Ces fibres vont ensuite se distribuer au niveau du complexe sensitif du trijumeau et plus spécifiquement au niveau du sous-noyau caudal du noyau spinal, région responsable de l’intégration du message nociceptif trigéminal. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur Les neurones de ce sous-noyau caudal vont ensuite faire relais dans le sous-noyau oral (situé plus rostralement) puis au niveau du thalamus (noyau ventro-postéro- médian et noyau dorsal médian) et enfin dans diverses régions cérébrales. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur Six régions cérébrales (dont les interconnexions multiples forment la « matrice de la douleur ») sont impliquées dans l’intégration des différentes dimensions du message douloureux: le cortex somato-sensoriel primaire (S1) et secondaire (S2), le cortex insulaire (IC), le cortex cingulaire antérieur (ACC), le thalamus et le cortex préfrontal (PFC). III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur Ces régions seraient organisées en un réseau récurrent et interactif organisé autour d’interactions réciproques avec le thalamus. Ce réseau dynamique et plastique permet ainsi une intégration multimodale du message nociceptif en éliminant les informations accessoires, loin du schéma ancien de transmission linéaire du message douloureux de la périphérie au cortex. Il est à noter que les voies trigéminales à la différence des voies spinales présentent des connexions directes sur le système émotionnel qui pourraient expliquer un plus grand retentissement émotionnel des douleurs oro-faciales. Plan I. Défini1ons II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur 1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nocicep7on 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.1. Du récepteur au neurone 2.2. Du neurone à la matrice de la douleur 2.3. Voies modulatrices de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Les systèmes de protec,on contre la douleur se situent à 3 niveaux : ü Peripherique ü Tronc cérébral ü Thalamus, hypothalamus, cortex III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Revue des sites qui modulent la percep7on de la douelur 1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants 2. Modifica,on au sein du complexe sensi,f du trijumeau 3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f 4. Système modulateur descendant 5. Système modulateur de la douleur ac,vés par les réponses physiologiques 6. Systèmes régulateurs des la douleur aux opides et non opioides endogènes 7. Facteurs biloggiques et environnementaux qui influencent la modula,on de la douleur III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants Anesthesiques locauxà blocage des canaux voltage ioniqueà blocage de la transmission nerveuse Diagramme des influences modulatrices sur les fibres afférentes nociceptives C III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants Les récepteurs aux opioides sont localisés à la fois sur les terminaisons périphériques et centrales des fibres C Quand ils sont stimulés, ils modulent la libération de SP CGRP et de Glu (SP substance P: CGRP peptide lié au gene de la caictomine: Glu: glutamate: 5-HT Diagramme des influences modulatrices sur les fibres afférentes nociceptives C serotonine). III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants Au niveau médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » Mécanisme permettant d'atténuer l'information afférente nociceptive par la mise en jeu d'informations tactiles. Ce mécanisme se produit au niveau de la moelle épinière dans laquelle la voie ascendante de la douleur reçoit d'une part des informations des récepteurs cutanés en plus des informations nociceptives et reçoit d'autre part une influence inhibitrice par un interneurone inhibiteur, lui-même sous dépendance des informations nociceptives et tactiles. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants Au niveau médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants Au niveau médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences primaires non nociceptives (somesthésiques) homosegmentaires qui ferment « la porte » ü Effet antalgique du massage ü Effet antalgique du mouvement ü Technique antalgique de la stimulation transcutanée III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Revue des sites qui modulent la percep7on de la douelur 1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants 2. Modifica,on au sein du complexe sensi,f du trijumeau 3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f 4. Système modulateur descendant 5. Système modulateur de la douleur ac,vés par les réponses physiologiques 6. Systèmes régulateurs des la douleur aux opioides et non opioides endogènes 7. Facteurs biologiques et environnementaux qui influencent la modula,on de la douleur III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.. Modifica,on au sein du complexe sensi,f du trijumeau Les neurones en clair = cellules qui transmettent les signaux nociceptits a la come dorsale spinale, au complexe sensitif du V et aux sites supra-spinaus Les neurones en gris = neurones qui descendent à partir des sites supra-spinaux sur le complexe sensitit du V et sur la corne dorsale spinale. à Les petits interneurones en noir libèrent des enkephalines quand ils sont stimulés par des neurotransmetteurs (par ex norepinephrine et serotonine) libérés des terminaisons des fibres participant aux systèmes Diagramme des voies nerveuses descendantes qui modulent la transmission nociceptive au niveau du complexe sensitif du V et de la come dorsale descendants. spinale. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Revue des sites qui modulent la percep7on de la douelur 1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants 2. Modifica,on au sein du complexe sensi,f du trijumeau 3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f 4. Système modulateur descendant 5. Système modulateur de la douleur ac,vés par les réponses physiologiques 6. Systèmes régulateurs des la douleur aux opides et non opioides endogènes 7. Facteurs biloggiques et environnementaux qui influencent la modula,on de la douleur III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f Thalamus et structures corticales et sous corticales Activation des voies inhibitrices descendantes : – La mémoire – Le rire – La suggestion – Le mouvement III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f La mémoire ? 3 types de mémoire et de zones cérébrales impliquées : oLieu de la douleur oContexte de la douleur initiale oParticipation émotionnelle(système limbique) Mémoire consciente et inconsciente Mémoire inconsciente (implicite du système limbique): anxiété dans certaines circonstances Mémoire consciente réactions de stress à l’annonce d’une situation douloureuse (reconditionnement possible = sophrologie) III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f La mémoire ? ü Le stockage mnésique de la douleur peut être inconscient et entraîner un conditionnement négatif. ü La prise en charge du Patient douloureux chronique tient compte d’une possible mémoire implicite. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Revue des sites qui modulent la percep7on de la douelur 1. Modula,on de l’influx nicicep,fs entrants 2. Modifica,on au sein du complexe sensi,f du trijumeau 3. Système affec,vo mo,va,onnel/ sensoridiscrimina,f/ cogni,vo-évalua,f 4. Système modulateur descendant 5. Système modulateur de la douleur ac,vés par les réponses physiologiques 6. Systèmes régulateurs des la douleur aux opides et non opioides endogènes 7. Facteurs biloggiques et environnementaux qui influencent la modula,on de la douleur III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.4. Système modulateur descendant Rôle des astrocytes activés par le message nociceptif : – Libération de cytokines inflammatoires – Libération de gliotransmetteurs – Modulation des glutamates – Modification de la perméabilité de la barrière hémato-méningée Oligodendrocytes et cellules de Schwann: – Fabrication de la myéline III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.4. Système modulateur descendant III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Outre les voies ascendantes pro-nociceptives (allant de la périphérie aux régions thalamiques et corticales), il existe plusieurs régions supra-spinales impliquées dans la modulation – le plus souvent inhibitrice – du message douloureux au niveau spinal. Ainsi, il existe de puissantes voies descendantes inhibitrices àOpioïdergiques (substance grise périaqueducale, dont l’activation est à l’origine de l’effet analgésique placebo) àSérotoninergiques (moelle ventrolatérale rostrale), àNoradrénergiques (locus coeruleus) et dopaminergiques (noyau hypothalamique A11). III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.4. Système modulateur descendant III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur 2.3.5. Système modulateur de la douleur ac,vés par les réponses physiologiques 2.3.6. Systèmes régulateurs des la douleur aux opides et non opioides endogènes 2.3.7.Facteurs biologiques et environnementaux qui influencent la modula,on de la douleur III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Le modèle comprend quatre unités interactives ü Les afférences nociceptives ü Les voies d'intégration du SNC, ü Les réponses physiologiques et ü Les afférences viscérales Réagissent aux réponses physiologiques évoquées par les stimuli nociceptifs Diagramme des voies périphériques et contrales impliquées dans la transmission et la modulation de la douleur. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur Les traits continus représentent les voies du SNC qui contribuent aux réponses sensorielles, émotionnelles et physiologiques aux stimulations nociceptives. Les traits discontinus représentent les voies modulatrices capables d'inhiber ou de faciliter la transmission nociceptive vers le noyau du faisceau solitare (NFS). Diagramme des voies périphériques et contrales impliquées dans la transmission et la modulation de la douleur. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales 2.3. Voies modulatrices de la douleur ü La dérégula,on et/ou l’insuffisance d’ac,vité de ces voies descendantes par,ciperait à la chronicisa7on de la douleur et à la physiopathologie des douleurs dites nociplas7ques. ü Par ailleurs, certains médicaments augmentant le tonus sérotoninergique (inhibiteurs sélec,fs de recapture de la sérotonine) et/ou noradrénergique (an,dépresseurs tricycliques) peuvent être u,lisés dans le traitement spécifique de certaines pathologies douloureuses en Clinique. III. Les voies de la douleur 2. Neurobiologie des douleurs oro-faciales En résumé La transmission des messages douloureux est un système réglé (effet de balance) La douleur = rupture d’équilibre – soit par excès de nociception – soit par déficit des contrôles inhibiteurs – soit les 2 : douleurs mixtes +++ Embryogenèse des voies de la douleur Les voies de la douleur sont fonctionnelles entre 20 et 26 semaines (7ème mois) Plan I. Défini1ons II. Aspects psychophysiologiques III. Innerva1on et par1cularité orofaciales IV. Voies de la douleur V. Sémiologie des douleurs oro-faciales 1. Formes physiopathologiques de la douleur 2. Processus de la douleur 3. Les types de la douleur 4. Composantes de la douleur 5. Douleur et stress 6. Douleur et sommeil 7. Évalua,on de la douleur VI. Classifica7on physiopathologique des douleurs oro-faciales IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales La douleur est une expérience multimodale complexe présentant plusieurs composantes (ou dimensions) intégrées dans les différentes régions cérébrales de la matrice de la douleur. Par ailleurs, la douleur présente une interrelation bidirectionnelle avec le stress (qu’il soit physique ou mental) et le sommeil. L’entretien médical et l’examen clinique du patient douloureux devront s’attacher à explorer l’ensemble des dimensions de la douleur ainsi que ses comorbidités éventuelles (stress, anxiété, dépression, troubles du sommeil). La sémiologie douloureuse est riche et complexe. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 1. Formes physiopathologiques de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 2. Processus de la douleur La douleur, qu’est-ce que c’est ? Les 3 processus ü Douleurs nociceptives ü Douleurs neuropathiques ü Douleurs sans lésion: - Associées à une psychopathologie - Associées à un processus dysfonctionnel IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 3. Les types de la douleur La douleur, qu’est-ce que c’est ? Les 3 types de douleur ü Douleur Aiguë Un signal à ne pas négliger ü Douleur Chronique Un symptôme à traiter ü Syndrome douloureux chronique Une maladie à traiter IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 3. Les types de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur L’expérience douloureuse peut être décomposée en différentes dimensions ou composantes : composante sensorielle discriminative : elle concerne la nature, l’intensité et la localisation du stimulus nocif. Elle est liée à l’activation du thalamus latéral, des régions corticales S1 et S2 de l’insula postérieure IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante affective et émotionnelle : elle définit le ressenti du patient face à sa douleur et les répercussions émotionnelles de cette dernière (peur, anxiété, tristesse). Elle est liée à l’activation du système limbique. L’amygdale est également impliquée dans l’intégration de l’aspect aversif de l’expérience douloureuse. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante affective et émotionnelle : à Cet aspect aversif et désagréable de la douleur va induire une expression faciale spécifique (commune à tous les types de douleurs) permettant de montrer aux autres le « visage de sa douleur »: abaissement des sourcils, occlusion palpébrale et contraction du muscle élévateur de l’angle oral (donnant le « sourire de la douleur » ). à La reconnaissance de cette expression faciale est particulièrement importante pour détecter la douleur chez les patients non communicants (nouveau-nés, patients souffrant d’un déficit mental, d’une démence, etc.). IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante affective et émotionnelle : Ø l’apparition de symptômes anxieux ou dépressifs est fréquente en cas de douleurs chroniques, surtout si elles sont inexpliquées. Ø Bien que les patients dépressifs aient des seuils douloureux plus bas que les patients non dépressifs, contrairement aux idées reçues, la dépression n’est pas nécessairement un facteur causal de douleur mais peut en être la conséquence ou une comorbidité, douleur et dépression partageant en effet des voies sérotoninergiques communes ; IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante cogni7ve et comportementale : la composante cognitive de la douleur définit la représentation intellectuelle que le patient se fait de sa douleur, son origine, le sens à lui donner. Elle est également à l’origine des modifications comportementales destinées à prévenir l’apparition de futures douleurs. De nombreux patients développent par exemple une kinésiophobie, c’est-à-dire une peur des mouvements susceptibles d’entraîner une douleur lors de la mobilisation de la région douloureuse ; IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante autonome : Le système nerveux autonome est remarquablement réactif à des stimulations douloureuses permettant à l’organisme de rapidement faire face à l’agression. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 4. Composantes de la douleur Composante autonome : Une stimulation nociceptive va ainsi induire une réponse autonome rapide incluant : une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire, une vasoconstriction périphérique, l’apparition de tensions musculaires, une augmentation de la sudation et une dilatation pupillaire. Il a par ailleurs été montré très récemment que la réponse autonome n’est pas uniquement une réponse réflexe à un stimulus nociceptif mais qu’elle peut être modulée selon le ressenti et l’intensité de l’expérience douloureuse subjective du patient. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 5. Douleur et stress Le stress – physique et mental – peut générer des douleurs, soit: - directement par recrutement des centres cérébraux, - soit secondairement à la mise en jeu des systèmes effecteurs du stress. Une activation motrice cervicofaciale est par exemple fréquemment observée à la suite d’un stress mental, qu’il soit cognitif ou émotionnel. Ainsi, le muscle trapèze présente une réponse motrice corrélée à l’intensité du stress cognitif et stable dans le temps, à l’origine du développement de douleurs musculaires chroniques. D’autres douleurs peuvent survenir à la suite d’un stress émotionnel ou physique, comme dans le cas du Burning Mouth Syndrome (BMS) primaire (stomatodynie primaire ; voir section « Burning Mouth Syndrome »). IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 6. Douleur et sommeil La relation entre douleur et sommeil est complexe et bidirectionnelle. À titre d’exemple, la privation de sommeil peut entraîner des troubles douloureux; chez les patients douloureux chronique, fatigue et insomnie sont fréquentes. Douleur et troubles du sommeil partagent des circuits neuronaux communs (tonsilles cérébelleuses, voie spino-parabrachio- hypothalamique) pouvant expliquer la coexistence de douleurs et troubles du sommeil chez certains patients. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 6. Douleur et sommeil ü Les douleurs oro-faciales peuvent induire des troubles du sommeil, en particulier les arthromyalgies qui sont associées à un sommeil de mauvaise qualité (micro-éveils fréquents, changements de phase soudains, changements de position corporelle) et une fatigue à l’origine d’une somnolence d’éveil. ü De façon intéressante, l’amélioration de la qualité du sommeil chez les patients souffrant de douleurs musculo-articulaires entraîne une diminution de la symptomatologie douloureuse. IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur IV. Sémiologie des douleurs oro-faciales 7. Évaluation de la douleur V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales Les douleurs (et plus spécifiquement les douleurs oro-faciales) peuvent être classées selon leurs mécanismes physiopathologiques en quatre catégories : ü Douleurs nociceptives, ü Neuropathiques, ü Nociplastiques et ü Mixtes V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 1. Douleurs nociceptives Les douleurs nociceptives regroupent l’ensemble des pathologies douloureuses liées à l’activation des voies nociceptives physiologiques. Celles-ci sont principalement liées à l’activation des terminaisons nerveuses libres des fibres A𝜹 et C par les médiateurs inflammatoires (Tumor Necrosis Factor-𝛼, interleukine 1𝛽, interleukine 6, etc.) ou des produits bactériens (lipopolysaccharide, acide lipothéicoïque, etc.) libérés localement en cas de pathologie inflammatoire ou infectieuse. Elles ont des caractères cliniques (Comme un mal de dent), avec une localisation organique Le traitement des douleurs nociceptives reposera sur le traitement de l’étiologie douloureuse associé à des molécules antalgiques non spécifiques ou à des traitements spécifiques du mécanisme douloureux üLes antalgiques classés en 3 paliers dont les an,-inflammatoires üLes co-analgésiques: myorelaxants, an,spasmodiques üLes moyens non pharmacologiques V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 1. Douleurs nociceptives Douleurs dento-parodontales Douleurs musculo-ar7culaires Pulpopathies et complications péri-radiculaires Myalgie masticatrice aiguës Hypertrophie musculaire douloureuse « Cracked-tooth syndrome » Hypersensibilité Capsulite de l’articulation temporo- dentinaire mandibulaire Desmodontite aiguë Ostéoarthrose de l’articulation temporo- Douleurs post-endodontiques liées à un mandibulaire dépassement de matériau d’obturation à travers Arthralgies temporo-mandibulaires liées à des une fenestration apicale pathologies rhumatismales ou tumorales Gingivopathies et parodontopathies douloureuses Douleurs tendineuses et ligamentaires Douleurs ostéomuqueuses Syndrome d’Eagle Ostéites et ostéonécroses Syndrome d’Ernest Érosions et ulcérations muqueuses Bursite hamulaire Douleurs salivaires Douleurs sinusiennes Colique salivaire Sialadénite aiguë V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 1. Douleurs nociceptives Douleurs iatrogènes Autres douleurs nocicep7ves rares Il a été rapporté des cas de douleurs dentaires Des douleurs oro-faciales ont été exceptionnellement ou gingivales d’origine médicamenteuse, rapportées dans différentes situations cliniques après traitement par niacine ou ziprasidone drépanocytose par exemple. borréliose (maladie de Lyme) Des douleurs faciales ont également été syndrome de Melkersson-Rosenthal rapportées après neuro- s,mula,on du nerf lèpre vague (dans le traitement de l’épilepsie) V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales Les douleurs (et plus spécifiquement les douleurs oro-faciales) peuvent être classées selon leurs mécanismes physiopathologiques en quatre catégories : ü Douleurs nociceptives, ü Neuropathiques, ü Nociplastiques et ü Mixtes V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 2. Douleurs Neuropathiques Douleurs associées à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique : hyperexcitabilité des neurones impliqués. En particulier à un défaut de stimulation des voies de la sensibilité tactile et proprioceptive (déafférentation) Elles sont majorées par :La réaction inflammatoire : sensibilisation des nocicepteurs Elles ont des caractères cliniques – Douleurs à type de “Brûlures constantes” “Décharges électriques” – Associées à des zones cutanées : D’anesthésie, D’allodynie V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 2. Douleurs Neuropathiques Traitement des douleurs neuropathiques Les antiépileptiques, les tricycliques. Les anesthésiques locaux Zone d’anesthésie : NST Les AINS et les opioïdes forts sont efficaces. Zone d’allodynie : Capsaïcine V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 2. Douleurs Neuropathiques Névralgies crânio-faciales Névralgie trigéminale Douleurs neuropathiques centrales post-AVC Névralgie du nerf grand occipital (névralgie d’Arnold) Syndrome douloureux régional complexe facial Névralgie post-herpétique Neuropathies trigéminales douloureuses Neuropathies trigéminales douloureuses post-traumatique Autres neuropathies trigéminales douloureuses Burning Mouth Syndrome Burning Mouth Syndrome primaire Burning Mouth Syndrome secondaire V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales Les douleurs (et plus spécifiquement les douleurs oro-faciales) peuvent être classées selon leurs mécanismes physiopathologiques en quatre catégories : ü Douleurs nociceptives, ü Neuropathiques, ü Nociplastiques et ü Mixtes V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 3. Douleurs psychogènes ? Douleurs sans support anatomique (sine materia). Elles échappent aux traitements antalgiques Participation émotionnelle et cognitive à la perception douloureuse d’origine nociceptive, neuropathique ou mixte. V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 3. Douleurs nociplastiques / psychogènes? Symptôme d’une affection psychiatrique – Manifestations somatoformes – Dépression pauci-symptomatique – Symptôme d’une psychose Symptôme d’une souffrance – Symptôme actuel – Manifestation d’une douleur passée (mémoire) Douleur et/ou souffrance ? Douleur et empathie Un exemple de douleur sans lésion. La douleur chez autrui peut générer une douleur perçue. V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 3. Douleurs nociplastiques / psychogènes? Céphalées primaires à expression faciale Dysfonc7onnements temporo-mandibulaires Migraine douloureux Céphalée de tension Luxations discales Algie vasculaire de la face Luxations condyliennes Hémicrânie paroxystiqu Syndrome myofascial douloureux Hémicrânie continue « Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks » (SUNHA) Fibromyalgie V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 4. Douleurs mixtes Douleurs cancéreuses Névrite du nerf alvéolaire inférieur secondaire à une ostéite mandibulaire 5. Piège? Douleurs projetées/ référées Les « douleurs projetées » sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement Douleurs référées représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou Coronaropathies Artérite giganto-cellulaire musculaire Dissection des artères cervicales exemples Douleur du MSG de l’angine de poitrine Douleur testiculaire de la colique néphrétique Douleur scapulaire droite de la colique hépatique... V. Classification physiopathologique des douleurs oro-faciales 5. Prescription d’antalgiques par palier Conclusion/ objec,fs 1. Définir douleur, nocicep,on, composantes de la douleur 2. Iden,fier les par,cularié de l’innerva,on sensi,ve de la face 3. Décrire les étapes impliqués dans la voie péripherique de la nocicep,on 4. Iden,fier les differents type de recepteurs de fibres impliqués dans la douleur 5. Décrire l’influence de l’inflamma,on sur la douleur 6. Décrire les étapes impliqués dans la voie centrale de la douleur 7. Citer les systèmes de modula,on de la douleur facial 8. Définir les par,cularités de la sémiologie des douleurs orofaciales 9. Classifier la douleur orofaciale selon l’origine physiopathologique et ses taitements