Cours IFSI 2023 PDF

TRAITEMENTS DU DIABETE Dr DREVES Bleuenn – Février 2024 [email protected] SOMMAIRE – PART 1 I) Mesure du glucose 1) Capillaire 2) Interstitiel En complément de la présentation des IDE 3) Futur ? II) Objectifs thérapeutiques III) Traitements Oraux 1) Biguanides 2) Inhibiteurs des DPP4 3) Sulfamide...

TRAITEMENTS DU DIABETE Dr DREVES Bleuenn – Février 2024 [email protected] SOMMAIRE – PART 1 I) Mesure du glucose 1) Capillaire 2) Interstitiel En complément de la présentation des IDE 3) Futur ? II) Objectifs thérapeutiques III) Traitements Oraux 1) Biguanides 2) Inhibiteurs des DPP4 3) Sulfamides Hypoglycémiants & Glinides 4) Inhibiteurs des Alpha Glucosidases 5) Inhibiteur des SGLT2 SOMMAIRE – PART 2 IV) Traitements Injectables : Analogue du GLP1 V) Insulinothérapie 1) Basale 2) Bolus VI) Solutions Technologiques 1) Pompes externes 2) LGPS et Boucle fermée 3) Pompes Implantées VII) Transplantation 1) Ilots 2) Pancréas I) MESURE DU GLUCOSE Historique : un siècle d’avancées 1850 - 1880 : Développement de la technique de détection de la glycosurie 1945 : Commercialisation des 1ères bandelettes pour l’auto surveillance 1960 : Mesure deglycémie capillaire, inventée Leland Clark via la glucose oxydase (GO) Glucose + O2-> gluconolactone + H2O2 Glucose plasmatique déposé sur électrode qui contient de la glucose oxydase. Enzyme ré-oxydée avec un ion ferricyanure, lui même ré-oxydé sur l’électrode, qui crée un courant électrique, proportionnel à la [Glucose] 1970 : 1er glucomètre « Ames Reflectance Meter » d’Anton H. Clemens – 2kg, 3 intervalles de mesure (0-4mM ; 4-10mM ; 10-55mM), ~ 500$ 1980 : 1ers glucomètres portables mis sur le marché par Bayer & Roche En 2023 Technique SBGM (Self Blood Glucose Monitoring) Glucose Oxydase GO Glucose déshydrogénase flavin adenine dinucleotide GDH-FAD Spectrométrie Remboursement Lecteurs de Glycémie Capillaire - Adulte : 1 lecteur tous les 4 ans - Enfant : 2 lecteurs tous les 4 ans Autopiqueurs - Adulte : 1 autopiqueur par an - Enfant : 2 autopiqueurs par an Bandelettes+Lancettes Patient sous insuline : illimité Diabète non insuliné : 200 ASG par an ASG = Auto surveillance Glycémique Remboursement Lecteurs de Glycémie Capillaire - Adulte : 1 lecteur tous les 4 ans - Enfant : 2 lecteurs tous les 4 ans Autopiqueurs - Adulte : 1 autopiqueur par an - Enfant : 2 autopiqueurs par an Bandelettes+Lancettes Patient sous insuline : illimité Diabète non insuliné : 200 ASG par an ASG = Auto surveillance Glycémique I) MESURE DU GLUCOSE 2) Interstitiel 1970 2017 Glucose Interstitiel Technique CGM (Continuous Glucose Monitoring) = capteur + émetteur + récepteur Electrode sous la peau mesure le glucose dans le liquide interstitiel Communication Emetteur/Récepteur via Bluetooth ou NFC Certains modèles nécessitent des calibrations manuelles Un capteur dure 7 à 14 jours Cette classe comprenait les lecteurs FGM (Flash Glucose Monitoring), qui envoyaient les mesures au récepteur au scan du capteur >>> ancienne version du FSL 2 > devenu CGM depuis quelques mois. Les CGM, bénéficient d’alarmes optionnelles en cas d’hypo ou d’hyperglycémies ou de variations glycémiques rapides. Remboursement des capteurs FGM Patients éligibles - Personne diabétique âge > 4 ans ayant au moins 3 injections/j (ou pompe) et 3 ASG/j prescription par un diabétologue ou un endocrinopédiatre - Personne diabétique âge > 4 ans ayant au moins 1 injection/j et une HBA1c >= 8% prescription par un diabétologue, un endocrinopédiatre ou le médecin généraliste Matériel 1 lecteur par 4 ans 26 capteurs par an (2/mois +2) 100 bandelettes/lancettes capillaires Modalités : Prescription Initiale de 3 mois et 1er renouvellement par un des prescripteurs puis par n’importe quel médecin Période d’essai : éducation à l’utilisation du système Evaluation du bénéfice à M3 -> accès long terme. Holter Glycémique = FSL Pro IQ Capteur FSL (même design FSL2) mis en place pour 14 jours en consultation Données enregistrées non visibles par le patient (pas de lecteur prescrit) Téléchargement des données en fin de période ➔ Analyse des tracés et adaptation du traitement Utilisé en cas de : difficultés à recueillir des informations fiables sur l’équilibre glycémique, suspicion d’hypo/hyperglycémies occultes (non retrouvées par les contrôles capillaires même réguliers) I) MESURE DU GLUCOSE 3) Futur ? Commercialisation à venir ? Prix USA 199$ Montre Et patch 99$/mois II) OBJECTIFS THERAPEUTIQUES 1) Capillaires Pré Prandial Post Prandial Classiques 0,7-1,20g/L < 1,60g/L Intermédiaires 0,8-1,30g/L < 1,80g/L Larges 1-1,50g/L < 2g/L Grossesse 0,65-0,95g/L < 1,20g/L II) OBJECTIFS THERAPEUTIQUES 2) Glucose Interstitiel - GMI (Glucose Management Indicateur) = HBA1c estimée = 7 % - TIR (Time In Range) = Durée dans la cible (70-180mg/dL) > 70 % - TBR (Time Below Range) = Temps < 0,7g/L < 4 % et Temps < 0,55g/L = 0% - Avec faible variabilité II) OBJECTIFS THERAPEUTIQUES 3) HBA1c : Bilan sanguin 1x/3mois TIR (%) 70-180 80% 70% 50% 40% Reco SFD 2023 Pour les patients sans traitement à risque d’hypoglycémie : pas de norme inférieure d’HBA1c. Pour les patients avec traitement à risque d’hypoglycémie : norme inférieure = 6,5% III) TRAITEMENT ORAUX 1) BIGUANIDES METFORMINE Contre indiquée en cas d’insuffisance hépatique, respiratoire, cardiaque et rénale. Risque d’acidose lactique Problème de tolérance digestive ; à prendre en cours de repas ++ Traitement à suspendre 48h après injection de produit de contraste iodé Pas de risque d’hypoglycémie Diminue la résistance à l’insuline → augmente activité de l’AMPK – Diminution de la production hépatique de glucose (néoglucogénèse) – Favorise captation et utilisation du glucose par les muscles III) TRAITEMENT ORAUX 2) INHIBITEURS DES DPP4 « Incrétinomimétiques » + Formes combinées avec Metformine DPP = Dipeptyl peptidase Effet Incrétine GLYCEMIE (mg/dL) INSULINEMIE (pmol/L) La consommation orale de glucose booste la sécrétion d’insuline Cerveau GLUCOSE INGERE Insuline ↑ Satiété Pancréas Glucose Intestin Hormone GLP1 ANALOGUE du GLP1 Glucagon ↓ Enzyme DPP4 La DPP4 détruit le GLP1 de façon a ce que son action soit brève et transitoire INHIBITEUR DES DDP4 III) TRAITEMENT ORAUX 3) SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS & GLINIDES SULFONYLURES Inhibition des canaux potassiques ATP-sensibles > dépolarisation de la membrane de la cellule beta pancréatique > active les canaux calciques voltage-dépendants > flux d'ions Ca2+ qui provoque l'exocytose des vésicules d'insuline Favorise l’insulinosécrétion : Risque d’hypoglycémie Contre indiqués en cas d’insuffisance rénale et hépatique (accumulation) et en cas d’allergie au BACTRIM Les GLINIDES sont utilisables dans l’IRC y compris en dialyse III) TRAITEMENT ORAUX 4) INHIBITEURS ALPHAGLUCOSIDASES DCI = ACARBOSE & MIGLITOL Alpha Glucosidase Enzyme qui hydrolyse les liaisons glycosidiques et libère les oses > désagrège les glucides complexes dans l’intestin. Ralentit l’absorption du glucose, donc le pic prandial Ne stimule pas la sécrétion d’insuline : pas d’hypoglycémie Tolérance digestive médiocre Traitement des hypo fonctionnelles (post chir baria ++) III) TRAITEMENT ORAUX 5) INHIBITEURS DES SGLT2 Formes combinées avec Metformine Bénéfices dans l’insuffisance cardiaque et rénale IV) TRAITEMENTS INJECTABLES ANALOGUES DU GLP1 1ère version = Exenatide Version synthétique d’une protéine de salive du Lézard Gila Monster (Arizona) 50 % homologie avec GLP1 Humain Liraglutide seul Une fois par jour Liraglutide + Insuline Basale Une fois par jour Dulaglutide Une fois par semaine Semaglutide Une fois par semaine Liraglutide seul Une fois par jour Liraglutide + Insuline Basale Une fois par jour Dulaglutide Une fois par semaine Semaglutide Une fois par semaine From: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) IV) INSULINOTHERAPIE 1) Généralités BOLUS BASALE 8h 12h 20h temps IV) INSULINOTHERAPIE 1) Basale «Lente» Glargine U300 Glargine U100 Insuline Dégludec Durée ~ 24h Biosimilaires en 1ère intention Durée ~ 36 à 48h Plus stable NPH Semi Lente Durée ~ 12 à 18h Insuline Detemir Insulines Mixtes 25/50 ou 30/50 % de rapide + NPH Remuer Stylo avant emploi IV) INSULINOTHERAPIE 2) Bolus « Rapide » Rapide Stylos jetables Le plus souvent prescrits Ultra Rapide Insuline 2x plus concentrée Stylo Pédiatrique a demi unité Variantes de Stylos Stylos rechargeables (cartouches) HUMULIN R REGULAR U500 Insuline 5x plus concentrée (500UI/mL) Délivrance pharmacie hospitalière mensuelle PUT = Protocole d’Utilisation Thérapeutique (ex ATU) Demande d’accès individuel à l’ANSM Patients très insulinorésistants ; besoins quotidiens >> 100UI/j Insuline du futur ? Insuline basale en injection HEBDOMADAIRE 2 molécules en développement (dans le DT2) INSULINE BASALE ICODEC = analogue d’insuline à très longue demi vie INSULINE BASALE FC = agoniste R insuline + GLP1 Insuline orale et intranasale toujours à l’étude Stylos connectés Novopen 6 et Application smartphone Récupérer les données les doses injectées permet d’apprécier l’observance réelle (vs déclarative) des patients / la tenue des carnets devient plus rare avec l’usage des capteurs Permet de créer un « carnet numérique » en poolant données CGM+données stylos Dispositif remboursé depuis mars 2022 Modèle rechargeable avec cartouche Peut fusionner avec données FSL (téléchargement via smartphone) Permettra de facilité la télésurveillance/expertise TempoPen V) SOLUTIONS TECHNOLOGIQUES 1) Pompe à insuline externe ou batterie rechargeable ou écran tactile Pompe à insuline Le réservoir ne contient que de l’insuline rapide Distillée en petite quantité en continue = débit basal en unité/heure ; qui peut être différent sur des plages horaires définies « Injection Flash » = bolus programmés par le patient à chaque repas ou correctif selon protocole Pompe à insuline Le réservoir et la ligne de perfusion se changent en ~1x/3j C’est la limite pour les DT2 : en cas d’insulinorésistance importante avec forts besoins en insuline, les réservoirs peuvent être trop petits >>> U200 ou U500 à envisager Risque « Matériel » = panne ou obstruction de la tubulure avec arrêt immédiat de la perfusion d’insuline = ACIDO CETOSE DASH Omnipod Medtrum Pas de tubulure, pas d’écran la pompe est gérée via une télécommande (PDM) V) SOLUTIONS TECHNOLOGIQUES 2) LGPS et Boucles fermées Arrêt prédictif avant hypoglycémie Utilisé depuis 2017 LGPS = Low Glucose Predicitive Suspend System Pompe + Capteurs + transmetteur L’algorithme suspend ou arrête sans intervention du patient le débit basal temporairement si un hypoglycémie est prédite Ne fait pas de correction en hyperglycémie ➔ Moins d’intêret avec l’apparition des boucles fermées « Pancréas Artificiel » Système en boucle fermée dit « closed loop » Pompe + capteur + transmetteur Un algorithme dans la pompe module le débit basal en fonction des variations de glucoses interstitiels enregistrées en temps réel. Prévient l’hypo : par modulation ou arrêt de basale Corrige l’hyper : par modulation de basale ou microbolus de correction Bolus repas doivent être fait par le patient +/- déclaration de l’activité physique Remboursement depuis mars 2022 (Medtronic avec indications larges, autres systèmes sur critères HBA1c/Hypo sévères) MEDTRONIC Pompe 780G et Capteur Guardian 4 TANDEM Pompe Tandem Capteur dexcom G6 DIABELOOP Pompe Kaleido Capteur Dexcom G6 CAM APS FX V) SOLUTIONS TECHNOLOGIQUES 3) Pompes Implantées DIAPORT Pompe Implantée Implantation chirurgicale sous AG ~ 2h Remplissage tous les 14 jours ~20 min 350 patients dans le monde dont 250 en France Doivent résider à proximité d’un centre habilité à cette pratique Indication restreinte : diabète instable lié a anomalie de diffusion transcutanée de l’insuline V) TRANSPLANTATIONS 1) Ilôts Transplantation d’ilôts pancréatiques 10 centres = Besançon, Clermont, Grenoble, Lille, Lyon, Montpellier, Nancy, Nantes, Paris, StrasbourCHU Grenoble, Lille, Montpellier, Paris En 2016 il y a eu en France 12 premières greffes, 9 secondes greffes et 3 troisièmes greffes (données CRISTAL) avec 30 patients en attente en janvier 2017 Cellules prélevées sur le pancréas de donneur décédé (PMO) souvent de plus de 50 ans et/ou en surpoids Cathéterisme de la veine porte (abord per cutané) sous AL Objectifs : implantation des ilots du donneur dans le foie du patient Nécessite souvent greffe avec cellules de plusieurs donneurs pour obtenir pool cellulaire suffisant (en moyenne 3) Traitement immunosuppresseur nécessaire Transplantation d’ilôts pancréatiques – – Allo greffe: Diabète type 1 instable Auto greffe préventive : Patients jeunes à risque de diabète de type 3C Peut permettre au mieux l’insulino-indépendance (sevrage complet en insuline) Ou une diminution très nette des besoins en insuline avec une plus grande stabilité glycémique Problème : tendance à l’hypoxie des cellules greffées avec perte de fonction progressive Développement de techniques « d’encapsulation » des ilôts avant injection pour limiter le traitement IS et l’hypoxie cellulaire (expérimental) V) TRANSPLANTATIONS 2) Pancréas Greffe Pancréas / Rein + Pancréas CHU Nantes, Rennes, Paris, Lyon, Montpellier, Toulouse En 2016 : 90 greffes en France (dont 74 R+P) Pancréas d’un donneur décédé (PMO) souvent jeune et svelte Traitement immunosuppresseur +++ Survie des greffons à 5 ans – 70 % (R+P) – 56 % (P) Transplantation pancréatique Indication : DT1 instable avec IRC Durée de l’intervention : ~4h - 5h Compatibilité ABO, Rh et HLA Risques – Immunosuppression lourde définitive – Thrombose / Hémorragie / Fistule – Rejet aigu / Rejet chronique VI) TRAITEMENTS DE L’URGENCE 1) Hypoglycémies Définition : Glycémie < 0,60g/L (chez le diabétique) Versus Glycémie < 0,50g/L (chez le non diabétique) Sévère : besoin d’une tierce personne pour le resucrage PO ou GLUCAGON), pas de seuil en g/L Intra musculaire Intra nasal Importance d’évaluer le seuil de ressenti des hypoglycémies Niveau de perception corrélé au risque de faire des hypo sévère Ex : Score de Clarke VI) TRAITEMENTS DE L’URGENCE 2) Hyperglycémies Acido cétose Acidose lactique Insuline IVSE, surveillance glycémie régulière pour ajuster le débit. Hospitalisation médecine ou réa Hydratation IV, correction des troubles hydroelectrolitique. Surveillance Kaliémie ++ Coma HyperOsm Idem. Surveillance Natrémie ++ Cétose « simple » Prise en charge ambulatoire envisageable selon les circonstantes (diabète connu, déjà insuliné...) Protocole de traitement par insuline rapide sous cutané Et recherche du facteur précipitant Conclusion - DT1 Beaucoup de nouveautés technologiques Résultats fonctionnels remarquables et allègement notable de la charge mentale/de soins. Mais ne dispensent pas de connaître les messages éducatifs et de savoir utiliser les systèmes antérieurs (lecteur de glycémie, stylos d’insuline) qui restent les solutions de dépannage en cas de panne matérielle Importance de l’éducation thérapeutique pour tirer le meilleur partie de la technologie (limiter mésusage volontaire ou involontaire) et savoir réagir lorsqu’elle dysfonctionne. Conclusion - DT2 D’importants travaux de recherche sont en cours pour proposer de nouveaux traitements médicamenteux (double analogue GIP+GLP1) Le dvp de l’arsenal thérapeutique permet de retarder le passage à l’insuline. Le choix des traitements se complexifie car de plus en plus les nouveaux possèdent des vertues cardio protectrices et/ou rénales ou ont un intérêt pondéral qui doit être pris en compte Les patients bénéficient aussi progressivement des nouvelles technologies > capteurs, pompes, et bientôt syst en boucle fermée FIN DE LA PRESENTATION