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Introduction à l’observation médicale Professeur Hind Serhane Faculté de Médecine et de Pharmacie d’Agadir Université Ibn Zohr sémiologie respiratoire Objectifs Différencier les différentes étape d’une observation médicale. Déc...
Introduction à l’observation médicale Professeur Hind Serhane Faculté de Médecine et de Pharmacie d’Agadir Université Ibn Zohr sémiologie respiratoire Objectifs Différencier les différentes étape d’une observation médicale. Décrire l’algorithme d’une démarche diagnostique. Identifier les conditions de réalisation d’un interrogatoire. Décrire les éléments à rechercher à l’interrogatoire. Connaitre les principaux antécédents à rechercher à l’interrogatoire. Définir les éléments à rechercher à l’histoire de la maladie. Citer les facteurs de risque respiratoires. sémiologie respiratoire Introduction/ définition La sémiologie est l’étude des signes mis en évidence par l’examen clinique du patient. L’examen clinique comporte plusieurs temps: 1. L’interrogatoire (relation médecin-malade): Signes fonctionnels Facteurs de risque Signes généraux 2. L’examen physique: signes physiques Inspection Palpation Percussion Auscultation Examens complémentaires. Traitement, surveillance, évolution. sémiologie respiratoire SF Interrogatoire Examen physique SP FDR SG Syndromes Examens Conclusion clinique + complémentaires Diagnostic Traitement Surveillance Évolution Algorithme décrivant les étape d’une démarche diagnostique Interrogatoire Etape initiale de l'examen clinique. Étape clef. Durée : minimum 15 min. Décrire les symptômes ou signes fonctionnels (dyspnée, toux± expectoration, douleur thoracique…). Facteurs de risque respiratoires (Tabac+++). Signes généraux: asthénie (fatigue), anorexie, variations de poids (amaigrissement ou prise excessive de poids). Orientation de l’examen physique et des examens complémentaires. sémiologie respiratoire Conditions Lieu d'exercice : cabinet médical, secteur d'hospitalisation… Se présenter au patient en précisant son nom et sa fonction. Respecter la confidentialité. Tenue correcte. Patient installé confortablement. Certaines situations cliniques rendent l’interrogatoire impossible (coma, démence, troubles de l’élocution). Il faut alors chercher à réunir les éléments de l’anamnèse en interrogeant l’entourage et/ou le médecin traitant. sémiologie respiratoire Éléments à rechercher sémiologie respiratoire 1. Les données de l’état-civil: le nom et le(s) prénom(s) du patient. La date de naissance/ l’âge. L’état matrimonial: marié (e), célibataire, veuf (ve), nombre d’enfants. Information sur la fratrie. L’origine. Lieu de résidence. La profession. sémiologie respiratoire 2. Le niveau socio-économique: Type d’habitat: maison traditionnelle, appartement, villa, chambre en colocation, bidonville… Eau, électricité, toilettes… Nombre de pièces. Nombre de personnes (précarité). Revenu mensuel. Couverture sanitaire: AMO, RAMED, assurance privé… sémiologie respiratoire 3. Le motif de consultation ou d’hospitalisation: « Quelle est la raison de votre visite ? » ou « Pour quelles raisons venez-vous consulter ? » Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme. Découverte d’anomalie respiratoires lors d’un examen systémique. Dépistage autour de facteurs de risque respiratoires. sémiologie respiratoire 4. Les Antécédents personnels A. Habitudes toxiques: a. Tabagisme: Actif: – Âge de début – Nombre de cigarette fumée/jour – A évaluer en paquets/ année (nombre de paquets fumés x nombre d’années de tabagisme). b. Autres toxiques: – Canabisme – Hachich – Alcool – Drogues intraveineux sémiologie respiratoire B. Médicaux: Passé pneumologique (détaillé): Tuberculose+++ Asthme Infections de l’enfance (bronchiolites, coqueluche, rougeole, bronchites à répétition, pneumopathies). Intégrer le symptôme dans l'histoire médicale du patient. Explorer les antécédents médicaux: HTA? Diabète? Néphropathie? Cardiopathie… Préciser les thérapeutiques en cours et vérifier les ordonnances. Rechercher des antécédents allergiques (allergie médicamenteuse). sémiologie respiratoire D. Les traitements en cours et le statut vaccinal Leur connaissance donne des indications sur des antécédents, parfois oubliés par le patient. Certains médicaments peuvent également être à l’origine d’affections respiratoires. La vaccination par le BCG +++. E. L'existence d'animaux domestiques: Chiens (kyste hydatique), oiseaux ( maladie des éleveurs d’oiseau). sémiologie respiratoire F. L’histoire professionnelle: Très importante+++ Inhalation de certaines substances physicochimiques retentissement sur l’appareil respiratoire: substances volatiles (gaz et vapeurs toxiques et/ou irritants) particules solides inertes (charbon) ou actives (silice). Un véritable calendrier professionnel devra être établi, précisant date, durée, et degré d'exposition. sémiologie respiratoire G. Chirurgicaux: Motif de l'intervention. Date de l’intervention. Type d'intervention chirurgicale. Complications post-opératoires éventuelles. « il est indispensable de récupérer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques ». sémiologie respiratoire 5. Les Antécédents familiaux Tuberculose +++ (notion de contage). Asthme et allergies Certaines pathologies respiratoires à caractère génétique: Mucoviscidose. L’emphysème par déficit en alpha 1 antitrypsine (α1-AT). Déficits de facteurs de la coagulation familiaux (embolie pulmonaire). Surtout chez les sujets jeunes. Plusieurs membres de la famille. sémiologie respiratoire 6. Histoire de la maladie Etape la plus longue et la plus minutieuse. Le motif de consultation est le plus souvent un symptôme. Sa description n'est pas toujours aisée. Faire préciser chaque terme employé par le patient et au besoin de les reformuler. Hiérarchiser les symptômes en fonction: La chronologie d'apparition, l’intensité ou l'importance. L'organe auquel elles semblent se rapporter. Identifier précisément le motif de consultation dès le stade initial de l'interrogatoire. sémiologie respiratoire 1. Quelque soit le symptôme considéré, il faut préciser les caractères suivants: La date présumée d'apparition du symptôme (caractère aigu ou chronique). Le caractère intermittent ou permanent du symptôme. L'intensité du symptôme. Les modalités évolutives: – les facteurs déclenchant ou aggravant du symptôme. – l'efficacité des traitements utilisés sur l'évolution du symptôme. Les investigations déjà effectuées et leurs résultats. Les thérapeutiques reçues et leurs effets. sémiologie respiratoire Les symptômes thoraciques et extra thoraciques associés: – Chronologie d’apparition par rapport au symptôme principal. Le contexte général: – Contexte infectieux avec fièvre (à chiffrer, horaire, évolution) – Fléchissement de l'état général: asthénie, anorexie, amaigrissement (chiffrer). sémiologie respiratoire Le motif de consultation peut être la découverte d'une image radiologique anormale: - l'ancienneté de l'image anormale - les symptômes d'accompagnement La consultation peut être motivée par un dépistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose: - Rechercher des symptômes évocateurs d’une tuberculose. sémiologie respiratoire Facteurs de risque respiratoires sémiologie respiratoire Tabac Principal facteur de risque respiratoire. Actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'être enfumé). 1. Tabagisme actif: – L'âge de début et l'âge de fin. – La quantité, chiffrée en paquets/année. – Le type de tabagisme. 2. Tabagisme passif: – les modalités, l'intensité et la durée. – Les nouveaux-nés et les enfants. – Le tabagisme de la femme enceinte! sémiologie respiratoire Habitat, loisirs Présence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage. Animaux domestiques à poils et à fourrure. Gros animaux de la ferme. Présence de moisissures. Présence d'acariens (tapis et les moquettes). sémiologie respiratoire Médicaments Toutes les classes et tous les modes d'administration. Médicaments par voie topique, oculaire, inhalée et rectale. La date de début et la date de fin des prises. La pilule contraceptive chez la femme. Le tabac et pilule représente un FDR de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire. Certains médicaments peuvent être en cause: - L'amiodarone, anti-arythmique (des pneumopathies interstitielles et alvéolaires). - Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, médicaments anti- hypertenseurs et anti-angineux (toux sèches). "pneumotox.com" sémiologie respiratoire Alcool - alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque indépendant de cancer bronchique. Les cancers bronchiques et la BPCO sont associées à une plus faible consommation de fruits et de légumes. sémiologie respiratoire Niveau socio-économique Connaître le malade dans sa globalité. Mode de vie, vie sociale, revenus, moyens de locomotion. sémiologie respiratoire Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont fréquentes. BPCO, Asthme et cancer bronchique. Pathologies: pneumoconiose, pneumopathie d'hypersensibilité, mésothéliome, Bérylliose. Les maladies respiratoires d’origine professionnelles très fréquentes. Eléments à préciser par l’interrogatoire: - Date de début et date de fin. - Secteur d'activité. - Postes de travail occupés. - Produits manipulés et substances auxquelles le sujet a pu être exposé. sémiologie respiratoire sémiologie respiratoire Signes fonctionnels respiratoires sémiologie respiratoire Toux sémiologie respiratoire Objectifs – Définir la toux – Décrire les caractéristiques séméiologiques de la toux. – Décrire les différents type de toux – Enumérer les complications de la toux. – Citer les étiologies de la toux aigue et chronique. sémiologie respiratoire Toux Symptôme peu spécifique. Sa survenue est banale en pneumologie. Peut révéler ou accompagner la quasi totalité des maladies respiratoires. Systématiquement recherchée par l'interrogatoire. Étude sémiologique fine. sémiologie respiratoire Définition Expiration brusque et bruyante qui survient après inspiration profonde suivie d’une contraction des muscles abdominaux et thoraciques à glotte fermée. Acte réflexe, déclenché le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci: air, sécrétions, corps étrangers... Elle peut être volontaire. sémiologie respiratoire Les récepteurs de la toux sont présents: le larynx, la trachée, la bifurcation trachéale et les éperons de division des grosses bronches. La toux est un phénomène brutal et violent: Toux productive: utile et doit être respectée quand elle sert à expulser des produits intra-bronchiques. Toux sèche: irritative inutile, qui doit être combattu. sémiologie respiratoire Caractères sémiologiques Selon la chronologie: Toux aiguë : récente, le plus souvent liée à une pathologie infectieuse. Toux chronique : plus de 8 semaines d’évolution. Selon la productivité: Toux grasse (humide, productive) ramenant des expectorations. Toux sèche (sans expectoration) peut fatiguer le malade et l’empêcher de dormir. sémiologie respiratoire Selon la fréquence: Rare: limitée à quelques secousses espacées. Fréquente : toux paroxystique (accès violents et répétés de toux). Moniliforme (toux incessante et superficielle). Selon le timbre: Toux spasmodique (asthme et hyperréactivité bronchique) Bitonal (paralysie d'une corde vocale). Rauque ou éteinte (laryngite). Coqueluchoïde. Toux syncopale (trachéomalacie). Toux émétisante. sémiologie respiratoire Selon l'horaire: Matinale (accompagnée d’expectoration on parle de toilette bronchique). Nocturne ( au début de la nuit ou au petit matin). Diurne. Post-prandiale. Selon les circonstances déclenchantes: Lors du changement de position et l’inspiration profonde. Lors de la déglutition d’aliments ou de liquides par fausse route Dans les positions déclives. Lors d’un effort. En décubitus. Après exposition à des facteurs liés à l'environnement. Après inhalation de substances toxiques ou irritantes. sémiologie respiratoire Selon les signes d'accompagnement: Vomissements (émétisante). Perte de connaissance (Syncopale ou obnubilante) Point de côté ou brulure rétrosternale (Douloureuse). sémiologie respiratoire Contexte sémiologique Autres symptômes respiratoires (expectoration, hémoptysie, dyspnée et douleurs thoraciques). Les symptômes extra-respiratoires. Les signes généraux. Les antécédents. Les facteurs de risque. L'examen physique. Les examens complémentaires sémiologie respiratoire Complications – Fractures costales – Perturbations de la circulation cérébrale (vertiges, syncope…) – Pneumothorax – Rupture d'anévrisme artériel intra-thoracique – Hernie abdominale ou inguinale – Incontinence urinaire (notamment chez la femme) – Manifestations variées : insomnie, asthénie, exclusion sociale sémiologie respiratoire Algorithme: Orientation étiologique selon la chronologie Toux Aigue Chronique Contexte Toux Infectieux Contexte pleurale allergique DDB Autres: Contexte mucoviscidose TBK cardiaque Contexte Bronchite Cancer toxique chronique bronchique Asthme PID sémiologie respiratoire Expectoration/ Vomique sémiologie respiratoire Objectifs L’expectoration: – Définir l’expectoration. – Décrire les caractéristiques séméiologiques de l’expectoration. – Citer les étiologies des expectorations. La vomique: – Définir la vomique. – Décrire les caractéristiques séméiologiques de la vomique. sémiologie respiratoire Introduction/ définition Expectoration: L’expulsion de sécrétions anormales, par leur qualité et/ou leur quantité, présentes dans l’arbre trachéobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours d’un effort de toux. Les diagnostics différentiels sont : L’expulsion de salive provenant de la cavité buccale (crachat). Les sécrétions provenant de la sphère ORL (jettage postérieur). production quotidienne de sécrétion dépassant 100 ml (bronchorrhée). sémiologie respiratoire L’ancienneté: Récente. Ancienne. Le volume: Recueillies dans un crachoir transparent et gradué afin d’apprécier leur volume quotidien et leur aspect. Courbe des expectoration +++ L'odeur: Fétide (infection aux anaérobies). sémiologie respiratoire La couleur: clair, jaunâtre, verdâtre, chocolat, hématique… L'aspect: les crachats séreux. les crachats mucoïdes ou muqueux. les crachats purulents. les crachats anthracosiques. les crachats hémoptoïques. sémiologie respiratoire Différents aspect macroscopique d’une expectoration Séreuse hémoptoique muqueuse Purulente sémiologie respiratoire Orientation étiologique Parenchyme – Processus nécrosant: tuberculose, abcès, cancer – Transsudat alvéolaire: OAP – Exsudat au cours des alvéolites: pneumonie Bronches: Associée ou non à une atteinte parenchymateuse ( Bronchite aigue ou chronique, bronchopneumonie, DDB…) Plèvre: Fistule pleuro-bronchique (pleurésie purulente) sémiologie respiratoire Vomique Forme d'expectoration caractérisée par le rejet brutal et massif d'une grande quantité de pus ou de liquide clair, au cours d'un effort de toux. sémiologie respiratoire Caractères sémiologiques Selon l’aspect: La vomique purulente : rejet par la bouche d’une grande quantité de pus. La vomique «eau de roche »: rejet par la bouche d’une grande quantité de liquide clair au gout salé et contenant des débits de membranes blanchâtres (kyste hydatique) = hydatidoptysie. sémiologie respiratoire Selon le volume: La vomique massive. La vomique fractionnée (petites quantités de pus, mais de façon répétée). La vomique nummulaire (simples crachats purulents répétés). sémiologie respiratoire La vomique fractionnée et la vomique nummulaire ne sont pas à priori évocatrices du diagnostic. les critères suivants permet de les reconnaitre : Le début est toujours subit. Il s'agit de pus franc (purulente). Le volume journalier des expectorations est aussi abondant que celui de la vomique. sémiologie respiratoire Étiologies Sus glottique: abcès rétro-pharyngé, abcès amygdalien. Sous glottique: Bronchique ou pulmonaire (abcès pulmonaire, DDB) Pleurale (pyopneumothorax avec fistule) Médiastinale (médiastinite suppurée) Sous diaphragmatique (abcès sous phrénique) sémiologie respiratoire Hémoptysie sémiologie respiratoire Objectifs Définir l’hémoptysie. Connaître les principaux mécanismes d’une hémoptysie. Connaitre les caractères sémiologiques de l’hémoptysie. Connaitre les étiologies de l’hémoptysie. sémiologie respiratoire Hémoptysie Le rejet par la bouche, suite à un effort de toux, de sang rouge vif, aéré, spumeux, provenant des voies aériennes sous glottique (c’est-à-dire la trachée, les bronches ou les poumons). un symptôme alarmant! urgence vitale (abondance). Attention! Aux diagnostics différentiels: Hématémèse Epistaxis Saignement pharyngé, laryngé, lingual Gingivorragie. sémiologie respiratoire Prodromes: Sensation métallique dans la bouche Chatouillement laryngé Chaleur rétro sternale, Angoisse Malaise… sémiologie respiratoire Analyse sémiologique I. Circonstances d’apparition: a. Inopinée: signe révélateur, sujet auparavant bien portant. b. Au cours de l’évolution d’une maladie (complication). c. Facteurs favorisants: Effort physique Exposition à la chaleur ( Bain maurre, coup de chaleur…) Traumatisme thoracique… sémiologie respiratoire II. Abondance: L’hémoptysie massive: foudroyante, entraînant le décès par asphyxie. L’hémoptysie de grande abondance: au-delà de 300 ml/24h ou plus de 200 ml en une fois. L’hémoptysie de moyenne abondance: entre 50 et 300 ml/24h. sémiologie respiratoire L’hémoptysie de faible abondance: crachats hémoptoïques ou strié de sang (< 50 ml/24h) Deux formes particulières : Le crachat hémoptoïque de Laennec: expectoration muco-sanglante, noirâtre et très visqueuse. Il survient 24 à 36 heures après une embolie pulmonaire. Le crachat rouillé: crachat de coloration orangée, visqueux survenant au 3ème jour d’une pneumonie franche lobaire aiguë. sémiologie respiratoire III. Gravité: Dépend du volume de l’hémoptysie et du terrain sous-jascent. Une hémoptysie de grande abondance ou foudroyante est très grave, pronostic vital est engagée. Signes d’instabilité hémodynamique Critères biologiques de gravité: Anémie … sémiologie respiratoire Les étiologies Dépendent de l’âge, la notion de tabagisme, la durée de l’hémoptysie, les antécédents médico-chirurgicaux du patient. Les principales étiologies: Respiratoires: Cancer bronchique, Tuberculose pulmonaire, Dilatations des bronches, Causes infectieuses (kyste hydatique, aspergillome pulmonaire…) sémiologie respiratoire Cardiaques: Insuffisance cardiaque gauche Rétrécissement mitral Cardiopathie congénitale Vasculaires: Embolie pulmonaire Rupture d’un anévrysme artério-veineux Fistules artérioveineuses isolées ou multiples (maladie de Rendu-Osler) sémiologie respiratoire Troubles de l’hémostase. Iatrogène: Traumatisme thoracique (fracture de côtes) ou Gestes médicaux Corps étranger intra-bronchique Idiopathique: 15 % des cas sémiologie respiratoire CAT devant une hémoptysie sémiologie respiratoire
