Module Soins Infirmiers de Base II PDF

Royaume du Maroc ‫اململكة املغربية‬ Ministère de la Santé Institut Supérieurdes ‫وزارة الصحة‬ Professions ‫املعهد العايل ملهن التمريض‬ Infirmières et...

Royaume du Maroc ‫اململكة املغربية‬ Ministère de la Santé Institut Supérieurdes ‫وزارة الصحة‬ Professions ‫املعهد العايل ملهن التمريض‬ Infirmières et Santé Techniques de ‫وتقنيات الصحة‬ de Casablanca ‫للدارالبيضاء‬ Module soins infirmiers de base II filière soins infirmiers Traitement et stérilisation des dispositifs médicaux Mme OUJEMLI WAFAA SOMMAIRE Volet théorique : I. Introduction II. Définitions des concepts III. Procédés physiques 1- La stérilisation par vapeur d’eau: autoclave 2- La stérilisation par chaleur sèche : poupinel IV. Procédés chimiques 1- Stérilisation par oxyde d’éthylène 2- Stérilisation au protoxyde d’hydrogène : gaz Plasma 3- Stérilisation par rayonnement ionisant Volet pratique I. Introduction II. Différents étapes du traitement des instruments et matériel médico- chirurgcale A- intérêt B- Description des différentes phases : 1- Décontamination 2- Nettoyage 3- Désinfection 4- Rinçage 5- Séchage lubrification 6-Emballage et conditionnement III. la désinfection du matériel thermosensible IV. Les moyens de contrôle de stérilisation 1- Tests physiques 2- Tests chimiques 3- Tests bactériologiques  I- INTRODUCTION Les risques infectieux liés aux soins : Les interventions chirurgicales : Le risque d'infection de plaie opératoire Les actes invasifs : sondage urinaire, le cathétérisme veineux, la ponction, l’intubation- ventilation, la cœlioscopie Les insuffisances dans l'organisation des soins : ▪ Hygiène des mains défectueuse ▪ Désinfection insuffisante ▪ Asepsie insuffisante ▪ Stérilisation inefficace I- Définitions des concepts : L’infection nosocomiale : C’est une infection contractée par le patient dans un établissement de soins et qui était absente lors de son admission. L'asepsie et l'antisepsie constituent l'ensemble des méthodes et des techniques mises en œuvre pour protéger l'organisme contre les microbes, surtout lors d'interventions chirurgicales. Asepsie : L'asepsie est une méthode préventive qui consiste à empêcher la contamination d'une zone ou d'une surface par des micro-organismes étrangers (bactéries, parasites...). Ce concept émerge de la théorie de Pasteur selon laquelle les micro-organismes existent dans l'environnement, les poussières, l'air, le sol, pouvant entraîner des maladies infectieuses lorsqu'ils contaminent le corps humain Aujourd'hui, les médecins l'utilisent même avant de toucher un patient afin de ne pas attraper leur maladie et pour des raisons d'hygiène L'asepsie est rigoureusement respectée lors des interventions médicales et chirurgicales, y compris en petite chirurgie (injections, perfusions, ponctions). 1 Antisepsie : L'antisepsie est une méthode effectuée à base de produits antiseptiques, permettant d'éliminer de manière transitoire l'ensemble des micro-organismes présents sur le corps. L'antisepsie a permis de réduire de manière très significative le nombre de décès dus à des infections, que ce soit suite à des opérations ou suite à des accouchements. Différence entre asepsie et antisepsie : L'asepsie est une méthode préventive par laquelle on détruit tous les germes qui peuvent entrer en contact avec le champ opératoire. L'antisepsie est une méthode curative qui consiste à riposter à une infection déjà installée Détergent : Produit destiné à éliminer les souillures, les salissures et les impuretés d'une surface solide, lisse ou, plus ou moins poreuse. La détersion est un élément d'hygiène fondamental, puisqu'il permet d'éliminer une grande partie des bactéries présentes en particulier sur la peau, murs, les sols et sur le matériel médical. Aseptique : Etat d’une surface ou d’un volume dépourvu temporairement de micro-organismes nocif. Antiseptique : Préparation ayant la propriété d’éliminer ou de tuer des bactéries, champignons et des virus qui agissent au niveau des tissus vivants tels que la peau, la muqueuse ou les plaies. Nous pouvons classer les antiseptiques selon leur spectre d'activité : * les antiseptiques majeurs sont les bactéricides à large spectre, par exemple les halogènes (Bétadine, Dakin) et l'alcool (Alcool) * les antiseptiques intermédiaires sont les bactéricides à spectre étroit 2 * les antiseptiques mineurs sont les bactériostatiques à spectre étroit, comme l'acide (acide borique), les dérives métalliques (nitrate d'argent, sulfate de cuivre). Principaux antiseptiques : Alcool, Teinture d’iode / alcool iode, Mercurochrome, Ether sulfurique, Eau oxygénée, Solution de dakin, Permanganate de potassium, Hypochlorite de soude ou eau de javel, Formol et Bétadine… Désinfectant : Un désinfectant désigne une substance capable de détruire ou inactiver des agents infectants tels que des micro-organismes. Il agit surtout comme biocide ou antibactérien de surfaces abiotiques. Plusieurs sortes de désinfectants et d’antiseptiques se vendent dans le commerce, mais des facteurs sont à considérer dans leur choix. Le désinfectant doit tuer les germes pathogènes dans un laps de temps raisonnable ; Le désinfectant ne doit pas endommager le matériel ; Le désinfectant ne doit pas attaquer la peau ; Les antiseptiques et les désinfectants : Ce sont des substances destinées soit à détruire les germes déjà présents (bactéricide) soit à arrêter leur développement (bactériostatique). Antiseptiques lorsqu’ils sont appliqués à la thérapeutique humaine ou animale. Désinfectants lorsqu’ils sont utilisés en hygiène pour le matériel et les locaux. Contaminant : Corps de nature physique ou chimique (solides, liquide, gazeux) ou biologique (microorganismes) responsable de la contamination. Contamination : La contamination est la pénétration dans un organisme vivant par des substances (appelées contaminants) qui altèrent les réactions biologiques ayant lieu dans cet organisme. 3 On distingue : -La contamination toxique (intoxication) dans laquelle ces contaminants sont des produits toxiques non vivants (agents physiques ou chimiques). -La bio-contamination dans laquelle ces contaminants sont des micro-organismes pathogènes. Dans un sens plus général, la contamination peut concerner un agent contaminant de nature physique, chimique ou biologique qui contamine non pas un organisme vivant mais l'environnement. Décontamination : Une décontamination signifie ainsi l'élimination des contaminants dangereux des personnes, des objets ou des zones non protégées. Elle consiste généralement en un trempage de l’instrumentation dans des produits enzymatiques qui permettent de détacher et de détruire une partie des micro-organismes présents sur l’instrumentation. Pré-désinfection : La pré-désinfection est le premier traitement à effectuer si nécessaire sur les objets et matériels souillés dans le but de diminuer la population de micro-organismes et de faciliter le nettoyage ultérieur. Nettoyage : Action, par moyen mécanique, chimique, thermique, permettant de débarrasser les DM des dépôts organiques et d’abaisser le taux de contamination par divers micro-organismes Désinfection : Selon l’AFNOR, la désinfection est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer les micro-organismes portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. 4 Il existe deux méthodes de désinfection : ▪ La désinfection par spray : elle peut se faire en présence humaine mais en l'absence du patient. ▪ La désinfection par voie aérienne : elle se fait quand il n'y a aucune présence humaine car le produit pulvérisé n'est pas dirigé. Elle se fait par aérosolisation avec un appareil automatique. Les produits généralement utilisés pour la désinfection des dispositifs médicaux sont le glutaraldéhyde à 2%, le dioxyde de chlore et l’acide péracétique qui est le plus efficace sur les ATNC. Dispositif médical: Instrument, appareil, équipement, machine, dispositif, implant, dont le fabricant prévoit qu'il soit utilisé seul ou en association chez l’homme à des fins médicales et dont l’action principale voulue dans ou sur le corps humain Stérilisation : Selon l’AFNOR, la stérilisation est la « mise en œuvre d'un ensemble de méthodes et de moyens visant à éliminer tous les micro-organismes vivants, de quelque nature que ce soit, portés par un objet parfaitement nettoyé ». La stérilisation supprime tout germe, bactérie ou virus et elle consiste à obtenir une réduction de l’ordre de 1 000 000 à 1 du nombre de germes présents sur un DM et elle doit être précédée d’un lavage du matériel à utiliser. Il existe plusieurs méthodes de stérilisation, elles sont choisies en fonction du matériel qui constitue l'objet qui va être stérilisé. Bactéricides : Produits ou procédé ayant la propriété de tuer les bactéries dans des conditions d'emploi définies. 5 Bactériostatique : Produits ou procédé ayant la propriété d'inhiber momentanément la multiplication des bactéries dans des conditions d'emploi définies. C'est aussi un terme qualifiant un antibiotique qui ne tue pas le microbe mais l'empêche de se reproduire. Les bactériostases stoppent le développement, la reproduction des bactéries et empêchent leur prolifération sans les tuer, au contraire des bactéricides. II- Procédés physiques et chimiques de la stérilisation : Il existe plusieurs moyens physiques de stérilisation, les plus connus sont la stérilisation par la chaleur qui comprend la stérilisation à la chaleur sèche et la stérilisation à la chaleur humide, mais parmi ces moyens on trouve aussi les radiations (gamma ou micro-ondes). La stérilisation par les gaz : Oxyde d’éthylène, formaldéhyde et le gaz plasma. L’efficacité de chacune de ces méthodes de stérilisation dépend du nombre, du type et de la résistance des micro-organismes présents sur les objets à stériliser. Moyens physiques de stérilisation : Il existe plusieurs moyens physiques de stérilisation, les plus connus étant la chaleur sèche et la chaleur humide, mais parmi ces moyens on trouve aussi les radiations (gamma ou microondes). 1. Stérilisation par la chaleur sèche : 6 C’est une étuve, appelée aussi Poupinel, composée d’une enceinte calorifugée en acier inoxydable alimentée en chaleur par des résistances électriques et ventilée en circuit fermé pour assurer une bonne répartition de la chaleur. Il se compose de : - Thermomètre externe - Thermostat - Minuterie - Plateaux Principe : La stérilisation est obtenue par oxydation et dégradation des protéines bactériennes par l’oxygène de l’air porté à des températures de 160 à 180°C. Cette technique est appliquée à tous les DM thermostables comme l’instrumentation en métal chromé ou nickelé. Le temps et la température idéaux pour la stérilisation à la chaleur sèche sont de 160 °C pendant 2 h ou 170 °C (171,1 °C) pendant 1 h. Le dispositif doit être sec avant la stérilisation car l'eau pourrait interférer avec le processus. La chaleur sèche détruit les micro-organismes en provoquant une coagulation des protéines et elle est utilisée pour stériliser les instruments chirurgicaux et les pansements, pinces, plateaux, flacon de pince à servir, flacon de Redon… Durée d’utilisation : au moins 1h30min à 170° dans un four Poupinel. Durée de conservation de la stérilité : 24 à 48h seulement 7 Les phases du cycle de stérilisation : - Chauffage de l’air qui est l’agent stérilisant, - Plateau de stérilisation, - Refroidissement. C’est une technique à faible coût, utilisant un matériel simple. Avantage : accessible à tous car le coût est peu élevé. Inconvénients : Un temps de traitement long Un risque de formation de zones non stériles où la température n’atteint pas les valeurs préconisées. Le linge et le caoutchouc ne peuvent être traités par ce procédé et les instruments métalliques sont endommagés par la température élevée. Difficulté de contrôle (pas de diagramme d’enregistrement) Pas de fermeture sécurisée de la porte Procédé réservé à la stérilisation des instruments métalliques et des compresses. L’air est un mauvais conducteur de chaleur et les objets ne sont donc pas toujours portés à une température suffisante. Il a été clairement démontré que le four Poupinel est inefficace sur les prions (agent pathogène). La stérilisation par chaleur sèche est très rarement utilisée pour les dispositifs médicaux, en raison de la chaleur élevée nécessaire pour obtenir l’état stérile. En outre, les propriétés coagulantes et de carbonisation des protéines, rendant inactivables les prions, l’ont fait interdire dans certains pays pour la stérilisation des disposit ifs médicaux réutilisables dans les établissements de soins. Au Maroc, les Poupinels sont en voie de disparition et elles sont remplacées par des autoclaves à vapeur à petit volume, appelés autoclaves de paillasse, utilisés dans les unités de soins, les centres de santé et les cabinets dentaires. 8  2. Stérilisation par la vapeur d’eau (autoclave) : La stérilisation à la vapeur d’eau est la technique de référence la plus utilisée dans le monde et dans les établissements de soins au Maroc. La stérilisation à la vapeur a pour but d'éliminer tous les germes ou les contaminants en mettant l'objet en contact à une température 134 °C plus une surpression de 2,2 Bar pendant 18 min et cela sur la totalité de la surface à stériliser. Cette technique est appliquée à tous les dispositifs médicaux supportant la vapeur d’eau comme l’acier inox, le textile, la verrerie, le caoutchouc,… C’est une méthode simple à utiliser, très efficace, rapide, économique et non polluante. Le stérilisateur à vapeur d’eau appelé aussi autoclave composé souvent d’une cuve de stérilisation en inox avec simple ou double parois et double ouverture, un générateur de vapeur, une pompe à vide et le système de commande. Les types d’autoclaves : Les différents organes d’un stérilisateur : Générateur de vapeur : un cylindre en acier inoxydable permettant d'éviter la corrosion interne de la cuve par l’agressivité et la corrosivité de la vapeur La chambre de stérilisation : Elle est fabriquée en acier oxydable de haute qualité pour résister à la corrosion tout au long de la durée d’utilisation du stérilisateur. Sa forme est cylindrique pour les petits stérilisateurs (appareils de « paillasse » ou de laboratoire) ou parallélépipédique pour les grands stérilisateurs. 9 Le dispositif de fermeture : Sur les grands stérilisateurs, les portes sont automatiques Pour les appareils à double voie, une sécurité empêche l’ouverture simultanée des deux portes. La cuve : double paroies en inox, il y circule en permanence de la vapeur d’eau, dès la mise en route de l’appareil. Cela évite le refroidissement de la chambre entre deux cycles. La pompe à vide : utilisée en pré-traitement et en post-traitement (dispositif de production de vide) Joint de porte : gonflé, poussé à l’air ou à la vapeur. Soupape : Protection de surpression dans la chambre. Enregistreur pression / température: autonome par rapport aux capteurs de régulation (option possible avec enregistrement des erreurs, horaire, code utilisateur...). Éléments obligatoires : Un autoclave doit comporter un manomètre gradué pour lecture directe de la pression, un thermomètre à lecture directe, un thermomètre enregistreur et deux soupapes de sécurité qui s'actionnent si la pression est supérieure à 3 bars. Les paramètres de la stérilisation : - la température qui varie entre 121°C et 134°C selon la charge, - la pression qui est liée à la température, - la qualité de la vapeur d’eau qui doit être saturée, - l’absence de l’air 10 Un cycle complet dure environ 10 minutes à 134°C et à 2,1 bars (matériel le moins fragile : linge et instruments métalliques) et 18 minutes à 125°C et à 1,3 bars matériel en caoutchouc, porcelaine et matériel thermosensible (moteurs, bistouris électriques, tuyaux plastiques). La description du cycle de stérilisation : Le diagramme de la pression en fonction du temps illustre parfaitement les différentes phases d’un cycle de stérilisation : D P-T PS S F D : Début du cycle. P-T : Temps de prétraitement (alternance de vide / injection de vapeur) PS : Temps plateau de stérilisation S : Temps de séchage (évacuation + vide final) F : Fin du cycle (mise à pression atmosphérique). Principe : La stérilisation par la chaleur humide aboutit à une hydrolyse des protéines bactériennes par action conjuguée de la chaleur, de l’humidité et d’une pression élevée, qui permet d’atteindre des températures de vapeur d’eau saturante plus haute qu’à pression atmosphérique. L’autoclave doit donc être capable de supporter de fortes pressions. 11 En comparaison avec la chaleur sèche, la chaleur humide permet à une température plus basse, une élimination plus rapide des micro-organismes. On explique ces performances par le fait que l’eau est un meilleur conducteur de chaleur que l’air. Pratique : Applications : instruments chirurgicaux métalliques, compresses, mais surtout des matériaux plus fragiles comme le linge (champs, blouses), les bistouris électriques les moteurs pneumatiques et flexibles correspondants. Conditionnement : boîtes métalliques fenêtrées ou tambours dont on laisse les ouvertures libres pendant la stérilisation (permettant à la vapeur de pénétrer a contact des matériaux à stériliser) et dont on ferme les ouvertures en les sortant d l’autoclave, et les gaines spécialement conçues pour l’autoclave avec une face papier et une face plastique. Durée d’utilisation : elle est fonction de ce que l’on stérilise. Un cycle complet dure environ 25 minutes à 132°C et à 2 bars (matériel le moins fragile : linge et instruments métalliques) et 42 minutes à 121°C et à 1,2 bars (moteurs, bistouris électriques, tuyaux plastiques). Cette durée comprend la montée en pression de l’enceinte, puis la dépression qui assure le séchage. Durée de conservation de la stérilité : elle dépend du type de conditionnement : pour les gaines autoclaves : 3 mois en simple emballage, 12 mois en double emballage et pour les papiers crêpe : 3 mois en simple emballage et 8 mois en double emballage. Avantages : La chaleur humide a une excellente action sur les bactéries, spores, virus, champignons et même les ATNC : c’est la référence en terme de fiabilité. La rapidité de stérilisation et la possibilité de stériliser presque tout le matériel chirurgical : linge, bistouris électriques, drains en caoutchouc, moteurs pneumatiques… Pas de production de résidu toxique Inconvénients : Le prix d’achat (de 3000 euros à 20000 euros), ce dernier dépend du volume de la chambre de stérilisation, des fonctions de contrôle du cycle. Il faut de toute façon choisir un autoclave 12 qui effectue un séchage en fin de cycle : cette fonction permettant une fois la stérilisation achevée d’obtenir un matériel sec. Autorisation d’installation à demander à la préfecture. Mise à l’épreuve et réévaluation obligatoire dans un délai prescrit de 10 ans contrôlés par un organisme agréé (APAVE par exemple) Visite annuelle par ce même organisme. Sécurités sur les stérilisateurs suivant la norme EN 285 : - Le joint de porte ne peut se sortir tout seul de son logement. - Pas de départ de cycle si la porte n’est pas fermée et verrouillée. - Départ du cycle du coté septique uniquement. - Impossibilité d’ouvrir la porte pendant le cycle. - Impossibilité d’injection de vapeur dans la chambre si le joint n’a pas une pression suffisante pendant le cycle. - Impossibilité d’ouvrir les deux portes (septique et aseptique) en même temps. - Indication du coté aseptique et septique de la pression du récipient, des défauts, du verrouillage des portes, de la mise en service, de la fin du cycle. - Ouverture seulement du coté septique en cas d’erreur durant le cycle. Stérilisation par irradiation : 13 Les méthodes de stérilisation par irradiation comprennent l'exposition à la lumière ultraviolette ou les rayonnements ionisants à haute énergie, par exemple les rayons gamma, ou les électrons à grande vitesse. Par conséquent, les méthodes de stérilisation par irradiation englobent des formes de radiations ionisantes et non ionisantes. Les rayons X et les rayons gamma sont donc des formes de stérilisation par rayonnements ionisants. Le rayonnement UV est souvent utilisé dans les hôpitaux pour tuer les micro-organismes pendant et après les interventions chirurgicales pour prévenir la propagation des maladies et le faisceau d'électrons et les rayons gamma sont souvent utilisés pour stériliser les produits pharmaceutiques. Les radiations sont un moyen sûr et efficace de stérilisation des dispositifs médicaux, et ne nécessitent le contrôle que d’un seul paramètre : la dose de radiation. Le matériel est stérilisé sans être chauffé donc on peut stériliser du matériel thermosensible et elle peut être utilisée 24 heures après la stérilisation. Ce mode de stérilisation est utilisé uniquement en milieu industriel pour la stérilisation du matériel à usage unique en raison du coût et de la complexité de son utilisation et de sa lourde législation. Cette dernière s’applique à l’évaluation, au contrôle du procédé, au conditionnement et à l’étiquetage. Principe : Les radiations ionisantes constituées de photons ionisent les molécules présentes dans ou aux alentours des micro-organismes. Les molécules ainsi bombardées sont alors transformées en radicaux libres, ce sont ces derniers qui provoquent la dégradation des protéines et des acides nucléiques. Avantages : Cette méthode ne génère pas une chaleur excessive, on peut donc stériliser du matériel thermosensible. La technique de stérilisation par radiations ionisantes peut atteindre des temps de fonctionnement extrêmement courts. Inconvénients : La pénétration des rayons dans la charge est hétérogène, on ne peut utiliser cette technique que pour des objets homogènes, ou de faible épaisseur. 14  Quel que soit le type de radiation utilisé, il existe un effet bouclier important à prendre en compte (surtout pour les objets métalliques). Il existe beaucoup de limitations et de complexités dans l’utilisation des radiations ionisantes. Ce manque de souplesse de la méthode la contraint pour l’heure au domaine industriel. III- Moyens chimiques de stérilisation 1. Stérilisation par immersion à froid dans une solution antiseptique : On regroupe sous le terme de LCG (liquid chemical germicides) l’ensemble des solutions utilisées dans le but d’une désinfection parmi lesquelles : le glutaraldéhyde, le peroxyde d’hydrogène, le formaldéhyde, la chlorhexidine…. Il est primordial de noter que la plupart de ces LCG ne sont que des désinfectants de haut niveau. En pratique, seules les solutions composées de glutaraldéhyde et de chlorhexidine ont de réelles vertus stérilisantes. Applications : Une solution de glutaraldéhyde à 2% est adéquate pour la stérilisation des instruments chirurgicaux, ils sont alors complètement immergés pendant une heure. près, les instruments doivent être soigneusement rincés avant tout contact avec les tissus vivants. L’objet est ensuite séché (avec une compresse stérile par exemple), avant d’être utilisé, le plus rapidement possible après la stérilisation. Elles sont destinées à un matériel trop fragile pour être traité par les autres procédés de stérilisation : endoscopes ou arthroscopes (optiques, connectiques, caméras), exceptionnellement un instrument de chirurgie dont on a besoin en urgence. 15 Principe : Le glutaraldéhyde est un aldéhyde, qui est bactéricide, sporicide, fongicide, virucide. En pratique on réalise une immersion dans la solution de glutaraldéhyde et de chlorhexidine puis un rinçage au sérum physiologique stérile. Inconvénients : La solution doit être changée régulièrement, sous peine de dilution, voire de contamination. L’efficacité de la solution qu’il est difficile de mesurer (concentration du principe actif…). Toxicité : Les solutions de glutaraldéhyde sont irritantes, et peuvent engendrer des hypersensibilités chez des individus qui y sont régulièrement exposés. Des gants doivent être portés systématiquement, pour retirer les objets de bains de glutaraldéhyde. La toxicité par inhalation est rare, mais il est recommandé de travailler dans des lieux bien ventilés 2. Stérilisation par gaz Stérilisation par oxyde d’ethyléne : Principe : C’est un éther simple, cyclique, gazeux à température ambiante : il se liquéfie à 10,5°C et se solidifie à -111,3°C. Il est explosif et inflammable en mélange avec de l’air : un mélange contenant seulement 3% d’oxyde d’éthylène peut brûler Ce procédé est utilisé pour les matériaux thermosensibles qui ne peuvent être stérilisés qu’à basse température (appareils électriques, stéthoscopes ……) et qui ne supporte pas la stérilisation à la vapeur comme par exemple : 16 - Matières plastique - Instruments à matériaux composites qui seraient détériorés par la vapeur, - Matériaux fragiles et variés (vêtements, objets personnels des malades en aplasie..). - Ce gaz est souvent utilisé pour stériliser les instruments chirurgicaux, gants, seringues en plastique, aiguilles jetables, ensembles de tubes... Il existe néanmoins des matériaux ne pouvant être stérilisés par cette méthode ; en effet les plastiques irradiés contenant des polymères chlorés, le caoutchouc et le plastique peuvent être abîmés par des dépôts de condensation. Il faut enfin noter que les matériaux poreux fortement adsorbants nécessitent beaucoup plus de temps pour se détoxiquer en fin de cycle. Mode d’action : tuant les micro-organismes en interférant avec les protéines et les acides nucléiques il entraîne son blocage et donc l’incapacité de survie et de reproduction des bactéries. Les procédés de stérilisation par l'oxyde d'éthylène doivent être réservés au matériel médicochirurgical thermosensible (moins de 60°C), qui ne peut être stérilisé ni par autoclavage ni par la chaleur sèche. Les proportions utilisées étaient de 18% d’oxyde d’éthylène pour 82% de CFC et permettaient de relativement bien juguler le caractère explosif et inflammable de l’EtO. Néanmoins, la production de fréon a été stoppée pour des raisons environnementales et c’est le dioxyde de carbone qui l’a remplacé. Durée de stérilisation : Cette durée est très variable en fonction de l’appareillage utilisé, en outre le temps d’exposition au gaz nécessaire varie grandement en fonction de la température (12 heures à température ambiante, 2 heures lorsque les températures varient entre 52 et 58°C) Durée de conservation de la stérilité : longue. Produit à remplacer toutes les 3 à 4 semaines. Le temps de traitement du matériel est prolongé après la stérilisation, la désorption doit suivre obligatoirement un cycle de stérilisation pour éliminer toute concentration de gaz dont la durée varie en fonction du type et de la nature du matériel. Ce procédé ne doit être utilisé que si aucun moyen de stérilisation approprié n’existe et il ne 17 doit jamais être employé pour stériliser du matériel en urgence, car la stérilisation doit être suivie d’une désorption suffisante et contrôlée. La stérilisation à l’oxyde éthylène est peu répandue du fait de sa toxicité, du coût de l’appareillage et du temps nécessaire (il est à noter que face à la durée des cycles, il est souvent nécessaire de disposer de matériel de rechange, car un instrument ne peut être utilisé qu’une fois par jour lorsqu’on le stérilise par cette méthode). Avantages : - Procédé économique et simple. Il est fongicide, bactéricide et sporicide. - Permet la stérilisation de matériaux fragiles Inconvénients : - Cycles longs. - Appareillage coûteux. - Toxicité : L’oxyde d’éthylène est toxique et son utilisation est très réglementée. Une exposition prolongée à de faibles concentrations d’oxyde éthylène peut conduire à des déficits cognitifs, des pertes de sensation, des problèmes de reproduction, et une fréquence augmentée d’anomalies chromosomiques. La toxicité aiguë se manifeste par une irritation de la peau et des muqueuses, des nausées, des vomissements, et des migraines. La version liquide n’irrite pas immédiatement la peau mais provoque des brûlures retardées, se manifestant par de larges ampoules. Le gaz, à forte dose, agit comme un dépresseur du système nerveux central. - Forme gazeuse inflammable et mélange explosif avec l’air - Pénétration dans la matière nécessitant une période de désorption - Inefficace contre les ATNC. Il a été montré sur des animaux de laboratoire, que l’oxyde d’éthylène est cancérigène et mutagène: les femmes enceintes doivent éviter tout contact avec le gaz. En dernier lieu, cette méthode est considérée comme moins fiable que la chaleur humide, donc recommandée uniquement pour les objets ne pouvant être stérilisés en autoclave. 18  3. Stérilisation par le formaldéhyde : La stérilisation au moyen de la vapeur formaldéhyde est réservée au matériel thermosensible (dispositifs sensibles à la température), aux vêtements et aux matelas pour lequel la stérilisation à la vapeur sous pression n'est pas possible. Un autoclave à formol composé d’une enceinte et d’un système d’évacuation de l’air. Principe : Ce gaz, comme l’oxyde d’éthylène, permet de stériliser des matériaux ne supportant pas la chaleur, humide ou sèche, mais également ceux qui ne supportent pas l’immersion, comme les moteurs électriques. Il présente les mêmes inconvénients que l’oxyde d’éthylène, c’est-à-dire un temps de stérilisation important et une toxicité, les installations nécessaires étant, elles, plus simples. Les vapeurs de formol sont également considérées comme moins fiables que la vapeur d’eau en terme de stérilisation, et ne sont donc recommandées qu’en l’absence de solution alternative. Mode d’action : Le formol se présente sous forme de solution ou de gaz. Il agit par alkylation et dénaturation des protéines et des acides nucléiques, ce qui provoque la mort des microorganismes. 19 Les paramètres de la stérilisation : - la température entre 60°C et 75°C, - la durée du cycle qui est de 4 heures environ, - l’agent stérilisant est le formaldéhyde avec la vapeur d’eau. Comme pour l’oxyde d’éthylène, la multiplicité des paramètres à prendre en compte (concentration du gaz, température, humidité relative et temps de contact), contribue à rendre ce mode de stérilisation moins fiable que la chaleur humide. Avantage : Technique simple et peu coûteuse. Inconvénients : Formaldéhyde non efficace. Absence de conditionnement spécifique, pas de précision sur la durée de conservation maximale de l’état stérile. Pas de législation, donc pas de données sur les taux résiduels admis. Les vapeurs de formol sont irritantes : les boîtes doivent toujours être fermées. Les champs et les blouses en tissu ne peuvent être stérilisés par cette technique : les vapeurs de formol seraient libérées progressivement pendant l’intervention. L’utilisation du formol comme moyen de stérilisation est proscrite en médecine pour la stérilisation des dispositifs médicaux à destination chirurgicale. Il est en effet inefficace contre les ATNC, et peut même contribuer à fixer leur virulence résiduelle. L’émergence des ATNC (prions) très résistants est une limite à la plupart des techniques de stérilisation usuelles (seul l’autoclave est à ce jour reconnu efficace). Il présente les mêmes inconvénients que l’oxyde d’éthylène, c’est-à-dire un temps de stérilisation important et une toxicité. Toxicité : son odeur forte et sa toxicité contribuent à limiter son utilisation : La toxicité du formol est semblable à celle de l’oxyde d’éthylène : il est très irritant, notamment pour les yeux et les voies aériennes supérieures et a des effets mutagènes. Ce gaz, comme l’oxyde d’éthylène, permet de stériliser des matériaux ne supportant pas la chaleur, humide ou sèche. 20 Les principales limites des méthodes actuelles peuvent se résumer aux points suivants : La chaleur ne permet pas de stériliser tous les types d’appareil, notamment ceux thermosensibles qui prennent une place de plus en plus importante au fur et à mesure que la médecine progresse. Les techniques à basse température sont le plus souvent très toxiques pour les manipulateurs et le patient. Les techniques à froid sont généralement beaucoup plus longues que les techniques à haute température. L’émergence des ATNC (prions) très résistants est une limite à la plupart des techniques de stérilisation usuelles (seul l’autoclave est à ce jour reconnu efficace). 4. Stérilisation en gaze plasma : Cette technique est appliquée à tout dispositif médical thermosensible et hydrosensible qui ne peut être traité que par désinfection à froid (systèmes optiques, endoscopes, moteurs électriques, instruments électroniques…). Les matières cellulosiques, les tissus, les liquides et les systèmes clos ne peuvent pas être stérilisés par ce procédé car les deux premiers absorbent le peroxyde d’hydrogène et le plasma ne peut pénétrer dans un système clos. Paramètres de la stérilisation : - la pression dans la chambre de stérilisation. - le temps de maintien (la durée du cycle est de 75mn environ) : la technique plasma ont des durées de cycles proches des procédés de stérilisation à haute température, soit un peu plus d’une heure. - la température entre 35°C et 45°C. 21 Le peroxyde d’hydrogène est concentré dans une cartouche sur laquelle se trouve un indicateur de fuite qui est placée dans l’enceinte de stérilisation, et ce n’est qu’une fois l’enceinte refermée et verrouillée que le gaz est libérée. Le processus de stérilisation s’effectuant à une pression inférieure à la pression atmosphérique, les fuites sont hautement improbables. A aucun moment l’utilisateur ne peut donc être en contact avec le produit. A la fin du cycle, tout le peroxyde d’hydrogène a été transformé en eau, oxygène et dioxyde de carbone. Dans les procédés de technologie plasma actuellement testés, on utilise le flux de post décharge, qui contient des molécules neutres actives et des UV. Dans cette zone de postdécharge, la température n’excède pas 50°C et les molécules présentes ne dégradent pas les matériaux à stériliser. Avantage: La technologie plasma présente donc l’avantage de ne laisser persister aucun résidu dangereux ou toxique. Inconvénients : Dans le cas des plasmas, le peroxyde d’hydrogène concentré utilisé est irritant pour la peau et peut causer de sérieuses blessures aux yeux par contact direct. Une fois vaporisé, il est irritant pour les yeux, le nez, la gorge et les poumons. Des procédés de sécurité ont donc été incorporés aux systèmes de stérilisation utilisant la technologie plasma afin d’éviter au manipulateur d’être en contact avec les produits actifs Deux appareils existent actuellement sur le marché : Plazlyte Sterrad 22  Dans le procédé Sterrad®, le cycle complet comprend cinq phases (vide, injection de peroxyde d’hydrogène, diffusion du gaz, activation, vidange) pour une durée de 75 minutes environ. Le procédé Plaszlyte® est comparable au procédé Sterrad®, tant dans la forme que dans la durée de son cycle, seul le mélange gazeux est différent. Critères de choix des modes de la stérilisation: - Efficacité du procédé - Absence de toxicité pour le manipulateur, le patient et l’environnement - Compatibilité avec les DM - Coût d’exploitation - Facilité d’installation et d’utilisation.… Mode de stérilisation le plus utilisé est la vapeur d’eau saturée à 134°G pendant 18 minutes I- DIFFERENTES ETAPES DU TRAITEMENT DES INSTRUMENTS ET MATERIEL MEDICOCHIRURGICAL : A-INTERET : Les étapes préliminaires à la stérilisation revêtent actuellement la même importance que le moyen de stérilisation (autoclave, poupinel….) Un nettoyage efficace à l’aide d’un détergent (savon liquide) est capable de réduire de 10 3 le nombre de germes présents sur le matériel souillé, lorsque le nettoyage est associé à une décontamination, une diminution de 10 8, du nombre de bactérie présent initialement, peut être atteinte. D’autre part en absence d’un nettoyage préalable du matériel contaminé, les germes peuvent diminuer l’action de procédé de stérilisation utilisé. De succès de l’opération de stérilisation ne peut donc être assuré, que si la qualité des étapes préliminaires est parfaite. 23  B- DESCRIPTION DES DIFFERENTES PHASES : 1- La décontamination : Après chaque utilisation, le matériel (instrument en verre, en métal en caoutchouc….) doit être décontaminé par immersion dans une solution décontaminante contenant des produits enzymatique qui permettent de détacher et de détruire une partie des micro-organismes présents sur l’instrumentation. Ce trempage est souvent effectué sur les lieux de l’utilisation de l’instrument (service) La décontamination se fait à l’hypochlorite de sodium à 0.5% pendant 10 mn seulement (corrosif pour le métal) L’hypochlorite de sodium à 0.5% = 1 part d’eau de javel à 12 % chlore pour 7 parts d’eau. Objectifs : Eliminer, tuer ou utiliser les micro-organismes d’une manière momentanée afin de : limiter la prolifération des germes éviter la contamination du personnel et de l’environnement par une action antibactérienne et antifongique réduire le nombre de micro-organismes présents empêcher la fixation des souillures pour faciliter le nettoyage du matériel favoriser le processus de stérilisation précautions à prendre : utiliser l’hypochlorite de sodium à 0.5% pendant 10mn seulement ne pas mélanger les produits ne pas ajouter de produits détergents 24  utiliser une eau à température inférieure à 30 % c respecter le temps et dosage du produit décontamination immerger complètement le matériel souillé 2- Le nettoyage (lavage) Plusieurs études sur les méthodes de stérilisation ont démontré que les matières organiques (sang, protéines) peuvent neutraliser l’effet de l’agent stérilisant même si le procédé est très efficace. Objectifs : éliminer les salissures en nettoyant le matériel le plus minutieusement possible, avant de le stériliser faciliter l’étape ultérieure de la désinfection et stérilisation réduire le nombre de micro-organismes présents initialement Exemple de produits de nettoyage : savonliquide Plusieurs méthodes de nettoyage : manuel à brosse dans un laveur décontaminateur procédé pratique pour le nettoyage à brosse douce : instruments utilisés déjà décontaminés 02 bacs : 1 avec eau tiède à 30° et l’autre avec eau tiède à 30 °+ détergent propre 01 plateau ou support avec torchon absorbant 01 brosse douce Des gants propres pour se protéger Se laver les mains et mettre des gants 25  Immerger le matériel dans la cuvette après avoir séparer les tranchants, piquant et fragiles Manipuler avec précaution Brosser les instruments dans l’eau savonneuse en les articulant, Frotter les stries et les charnières Rincer à l’eau claire 3 –La désinfection Objectifs : diminuer selon un niveau donné, la qualité de micro-organismes vivants. remplacer la stérilisation si elle n est pas possible par un manque de matériel ou peut de temps. Réalisation : Constituent à faire tremper l’instrumentation pendant 20 mn dans un produit chimique solution de formaldéhyde à 80 % ou de glutaraldéhyde ayant la propriété de réduire le nombre de micro-organismes. Le produit clinique le plus utilisé dans les cuites hospitalières est le « glutaraldéhyde ». 4 – Le Rinçage : Le rinçage à l’eau doit être abondant pour éliminer toute trace du produit utilisé (chimique). Le rinçage à l’eau courante est préférable à celui ou eau stagnante pour empêcher les germes de se redéposer sur les instruments L’eau utilisé doit être déminéralisée (prévenir la rouille, surface endommagée..) Le rinçage fait suite à l’étape de décontamination, de nettoyage et de désinfection par procédés cliniques. 5 Le séchage – lubrification « On ne stérilise bien que ce qui est propre et sec » Le séchage empêche la constitution d’un entretien d’un milieu favorable à une prolifération microbienne, il est réalisé à l’aide d’un chiffon sec, lisse type fil de coton. 26  Les cavités inaccessibles sont séchées à l’air médical, dans la mesure du possible. Lubrification : facilité le glissement des parties mobiles et de permettre la présentation de l’intégrité de l’instrument. Exemple de produit lubrifiant : huile paraffine vaseline 6- L’emballage ou le conditionnement : « Seul un matériel correctement conditionné pourra rester stérile après stérilisation » Avant le conditionnement, il faut vérifier systématiquement : - le tranchant, la déformation, la présence de rouille ou des tâches sur l’instrument - le vieillissement de l’instrument (à réformer) - l’absence de trous, de déchirure et de tâches indélé… sur le linge. - Les objets à stériliser doivent être en bon état. L’emballage « conditionnement » doit assurer une protection adéquate de l’état stérile du contenu après la stérilisation. L’assemblage des DM avec leur emballage (conteneur ou sachet ou feuille) et étiquetage. But : protéger les DM propres à stériliser, par un emballage adapté qui permet d’assurer la perméabilité de l’agent stérilisant, le maintien de la stérilité jusqu’à utilisation La date de péremption dépend de trois critères : a. Type d’emballage (Conteneur: 2 à 6 mois) b. Les moyens de stockage (Sachet: 2 à 3 mois) c. Lieu de stockage 27  III- La désinfection du matériel thermosensible (endoscopique) : Introduction Les Dispositifs Médicaux utilisés en endoscopie peuvent être stérilisables ou à défaut doivent subir une procédure de désinfection. Dans le cas où un endoscope doit être désinfecté, la procédure de traitement doit être adaptée en fonction de la cavité à explorer. Pour les endoscopes destinés à pénétrer dans une cavité stérile (arthroscopes, cystoscopes…) si la stérilisation est impossible, le matériel doit subir une procédure de désinfection de haut niveau. Les endoscopes pénétrant dans une cavité naturelle colonisée nécessitent une désinfection de niveau intermédiaire. III- L’endoscopie : L'exploration par endoscopie permet de visualiser l'intérieur des organes, un conduit naturel ou une cavité. L'examen est réalisé en utilisant un tube rigide ou plus fréquemment souple, muni de fibres optiques et d'une source lumineuse IV- But : L'endoscopie permet soit d'établir un diagnostic, soit de traiter une maladie.. L'endoscope est inséré par les voies naturelles : la bouche lorsqu'il s'agit d'explorer l'estomac ou les bronches, les narines pour les fosses nasales, les cordes vocales et les sinus, l'anus pour examiner le côlon. V- Types d’endoscopie : -L‘arthroscopie -La coloscopie - La rectoscopie -L’hystérescopie -La pleuroscopie.. 28  Les étapes de traitement : 1- Prétraitement: Il doit être fait dans la salle d’examen immédiatement dès la fin de l’acte endoscopique afin d’éviter le séchage des salissures sur le matériel. Il vise à éliminer les souillures visibles. Il faut essuyer la gaine externe avec une compresse ou un papier à usage unique rincer le canal opérateur par aspiration d’eau du réseau, rincer le canal air / eau en utilisant le piston d’insufflation forcée ou piston de nettoyage air / eau. 2- Nettoyage : 29 Sert à éliminer les salissures et donc à réduire simultanément le nombre de micro organismes présents sur le matériel. ✓ Il doit être réalisé le plus rapidement possible après l’examen. ✓ La température de l’eau doit être conforme aux recommandations du fabricant ✓ Le produit utilisé pour le nettoyage ne doit pas contenir d’aldéhyde. ✓ Le nettoyage doit être fait systématiquement après le pré-traitement et être précédé impérativement du test d’étanchéité. Celui ci sera réalisé en suivant les indications du fabricant. Les étapes du nettoyage : Démonter les pistons et les valves de l’endoscope Immerger l’endoscope dans un bain contenant une solution détergente Ecouvillonner soigneusement tous les canaux Pratiquer un brossage soigneux des optiques, valves et pistons irriguer l’ensemble des canaux avec la solution de nettoyage. 3- Rinçage intermédiaire : Le rinçage intermédiaire sert à éliminer les matières organiques ainsi que toute trace de produit détergent. Pour réaliser ce rinçage correctement, il faut : rincer l’extérieur et l’intérieur en irriguant soigneusement chaque canal avec au minimum 300 ml d’eau purger les canaux pour éviter de diluer ensuite le bain de désinfectant avec l’eau de rinçage. 4- Désinfection : Cette opération consiste à immerger complètement l’endoscope dans une solution désinfectante visant à détruire les microorganismes conventionnels Le bain de désinfection est préparé en tenant compte des recommandations du fabricant. La durée de conservation du bain de désinfectant dépend de la fréquence d’utilisation et des caractéristiques du produit. Un bain de désinfectant trouble ou souillé doit amener systématiquement à son renouvellement ainsi qu’à la révision des procédures de nettoyage et de rinçage intermédiaire. 30 Les étapes de la désinfection : - immerger totalement l’endoscope dans la solution désinfectante - irriguer l’ensemble des canaux de manière à chasser toutes les bulles d’air - laisser tremper l’endoscope dans le produit désinfectant. Le temps de contact est fonction de l’objectif poursuivi (désinfection de niveau intermédiaire ou de haut niveau) - purger ensuite tous les canaux pour éliminer tout surplus de produit désinfectant afin de faciliter le rinçage. 5- Rinçage terminal : Le rinçage se fait avec de l’eau du réseau pour l’endoscopie digestive non interventionnelle ou de l’eau bactériologiquement maîtrisée pour l’endoscopie broncho pulmonaire. L’eau de rinçage est contrôlée une fois par trimestre sur le plan physico chimique et micro biologique. Ce rinçage terminal doit être réalisé à l’intérieur et à l’extérieur de l’endoscope en faisant circuler au minimum 300 ml d’eau dans chaque canal, pour éliminer toute trace de produit désinfectant. En cas de réutilisation immédiate, l’endoscope est prêt à resservir après un essuyage. Cet essuyage sera pratiqué en fonction du type de cavité qui va être explorée. Il est fait avec : - un champ propre pour une cavité colonisée, - un champ stérile dans le cas d’une cavité stérile. 6- Séchage avant stockage : C’est une étape obligatoire afin d'éliminer toute trace d’humidité qui pourrait favoriser le développement des microorganismes en milieu humide. ❑ Sécher l’extérieur de l’endoscope avec un champ stérile (cavité stérile) ou propre (cavité colonisée). ❑ Sécher l’intérieur avec de l’air médical filtré et détendu, la pression doit être égale ou inférieure à 1 bar pour ne pas endommager l’appareil. 7- Stockage : Doit préserver le dispositif de toute recontamination en respectant la structure de l’appareil. Le Stockage de l’endoscope destiné à une cavité colonisée (vertical ou horizontale) sur une étagère ou dans un tiroir, dans un meuble fermé. Stockage de 31 l’endoscope destiné à une cavité stérile dans un champ stérile et /ou rangé dans une boite auto clavée et placé à l’abri de toute contamination. 8- Réutilisation de l’endoscope après stockage : En cas de stockage de plus de 12 heures, on doit procéder à une désinfection de l’appareil avant utilisation. Endoscope destiné à une cavité colonisée Dans ce cas, seule une action bactéricide est préconisée par immersion dans un bain désinfectant.. Endoscope destiné à une cavité stérile Le temps de trempage doit être égal à celui nécessaire à la sporicidie en fonction du produit. IV- Les moyens de contrôle de la stérilisation : Les indicateurs de passage sont des indicateurs physico-chimiques de stérilisation qui sont placés sur chaque emballage de matériel à stériliser et qui peuvent être lus immédiatement après la stérilisation. Ces indicateurs ne prouvent pas que le contenu de l'emballage est stérile, mais bien que le matériel a été soumis à un cycle de stérilisation. On contrôle la stérilisation en utilisant trois sortes de tests : 32  1) Contrôle au moyen de moniteurs physiques : Il existe des systèmes de sondes embarquées, autonome, à placer dans l’autoclave, permettant le contrôles périodiques des paramètres de l’équipement. Les thermomètres (sonde Pt 100, thermocouple), les manomètres, les minuteries et les imprimantes graphiques ou alpha-numériques donnent des indications sur le fonctionnement du stérilisateur et permettent l’enregistrement et le traitement des paramètres physiques d’un cycle de stérilisation. Ils permettent entre autre d’assurer : L’acquisition des valeurs de température, pression et temps, à vide ou en charge pour tout cycle de stérilisation Le test de pénétration de vapeur « Bowie Dick » La visualisation des gaz non condensables Le test de fuite La traçabilité totale de tout cycle par un archivage automatique des données… 2) Contrôle au moyen d'indicateurs chimiques : 33 Ces indicateurs indiquent, en changeant de couleur que les objets considérés ont bien subi un cycle de stérilisation et que, pendant le processus, les paramètres nécessaires étaient présents. Ils sont capables d'intégrer et de donner immédiatement des indications sur un ou plusieurs paramètres physiques : température, temps et présence de l'agent stérilisant (vapeur). Les tubes témoins contiennent une poudre colorée dont le point de fusion se situe à une température connue. Les rubans, pastilles ou étiquettes adhésives sont impressionnés d'une encre spéciale qui vire à une température donnée. L'encre témoin utilisée varie selon le mode de stérilisation : chaleur séche ou humide, oxyde d'éthylène L’indicateur change la couleur après le phase de stérilisation. Il montre seulement la validité du cycle et pas le qualité de la stérilisation. Les tests les plus utilisés sont les rubans adhésifs 3) Indicateurs biologiques de passage à l'autoclave : Le test biologique est utilisé pour l’épreuve de la qualité de la stérilisation et stérilisateurs. Si le test échoue cela il signifie que la machine n'est pas crédible et ne travaille pas comme il devrait Ils utilisent le degré de survie de certains spores non pathogènes. Ce test à la spore bactérienne est utilisé pour déterminer si les paramètres du cycle de stérilisation ont été suffisants pour tuer les micro-organismes. Cet indicateur biologique de la réussite de la stérilisation est efficace est devrait être utilisé systématiquement, à chaque autoclavage. 34 Contrôle de pénétration de la vapeur : Test de Bowie et Dick Ce test est réalisé avec des indicateurs physico-chimiques. Le cycle test Bowie-Dick préprogrammé est un cycle avec 3,5 minutes de plateau de stérilisation à 134°C. C’est un test de bonne pénétration de la vapeur qui doit être utilisé au début de chaque journée et après chaque intervention de l’équipe technique et dont le résultat positif dépend surtout de la qualité du vide crée dans le stérilisateur. Essai de BD non satisfaisant : Mauvaise extraction de l’air Fuite d’air pendant la phase d’extraction Présence de gaz non condensable dans l’alimentation de la vapeur d’eau Autres 4) Test d’étanchéité au vide : Ce test est réalisé en général chaque jour avant le test de Bowie-Dick. Il mesure pendant 10 minutes l’entrée d’air dans le stérilisateur mis en phase de vide, après arrêt de la pompe à vide. En cas de test négatif, l’entrée d’air dans le stérilisateur pourrait empêcher une bonne pénétration de la vapeur dans la charge ou présenter un risque de contamination de la charge pendant la phase de séchage. Les stérilisateurs récents sont munis d’une touche ou d’un programme de test automatique de fuite. 35 Quand doit-on effectuer ces tests ? Ces tests devraient être effectués dans les situations suivantes : - idéalement à chaque cycle de stérilisation - chaque semaine pour un contrôle de routine du bon fonctionnement d’un appareil - à chaque fois qu’un nouveau moyen d’emballage a été utilisé - à la première utilisation d’un nouveau stérilisateur - après le premier cycle de stérilisation d’un appareil réparé - après tout changement de méthode de stérilisation des instruments habituellement employée. 36