Evaluación y Manejo Inicial PDF - ATLS

EVALUACIÓN Y MANEJO 1 INICIAL la evaluación inicial debe ser repetida para identificar cualquier posible deterioro en el estado del paciente que indique la necesidad de una intervención adicional. Objectives 4 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial C uando los médicos tr...

EVALUACIÓN Y MANEJO 1 INICIAL la evaluación inicial debe ser repetida para identificar cualquier posible deterioro en el estado del paciente que indique la necesidad de una intervención adicional. Objectives 4 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial C uando los médicos tratan lesiones en pacientes traumatizados, rápidamente evalúan e implementan medidas para preservar la vida del paciente. Dado que el tiempo es crucial, es esencial aplicar en forma sistematizada un abordaje que sea seguro y efectivo. Este abordaje es conocido como “evaluación inicial” e incluye los siguientes elementos: Preparación Triage Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata reanimación de pacientes con lesiones que amenazan la vida Anexos a la revisión primaria y reanimación n FIGURA 1-1 Fase Prehospitalaria: Durante esta fase, el personal Consideración de la necesidad de traslado del paciente enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el control del sangrado externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los transporte al lugar más adecuado y más cercano, de preferencia un pies e historia del paciente) centro de trauma verificado. Anexos a la revisión secundaria Post-reanimación, monitoreo y reevaluación continua está idealmente diseñado para notificar al hospital receptor Tratamiento definitivo antes que el paciente sea trasladado de la escena. Esto permitirá la movilización de los miembros del equipo de trauma de tal manera que el personal y los recursos estén La revisión primaria y secundaria son repetidas presentes en el departamento de urgencias al momento de frecuentemente para identificar algún cambio en el estado la llegada del paciente. del paciente que indique la necesidad de una intervención Durante la fase prehospitalaria, la atención enfatiza el adicional. La secuencia de manejo presentada en este capítulo mantenimiento de la vía aérea, el control de sangrado re"eja una progresión lineal o longitudinal de los eventos. La externo y el shock, la inmovilización del paciente y su progresión longitudinal en el proceso de evaluación permite inmediato traslado al centro más cercano, preferentemente a los médicos una oportunidad de analizar mentalmente el un centro de trauma verificado. El personal prehospitalario verdadero proceso de reanimación en trauma. debe hacer todo para minimizar el tiempo en la escena, Los principios ATLS® brindan una guía para la evaluación y un concepto que se muestra en el Esquema de Decisión reanimación en pacientes traumatizados. El discernimiento de Triage en el Lugar del Incidente (n FIGURA 1-2) y en la permitirá determinar cuáles procedimientos son necesarios aplicación móvil MyATLS. para cada paciente en particular como también para Se enfatiza la obtención y presentación de información aquellos que no lo requieren. necesaria para realizar el triage en el hospital, incluyendo el tiempo desde la lesión, los eventos relacionados con la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo !" e!a " a% ió( de trauma puede sugerir el grado de lesión, así como las lesiones específicas que deben ser evaluadas y tratadas en el paciente. La preparación para la atención de pacientes traumatizados El Comité de Soporte Vital en Trauma Prehospitalario ocurre en dos situaciones clínicas distintas: en el lugar de la Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias del incidente y en el hospital. En el primero, durante la Médicas, en cooperación con el Comité de Trauma (COT) del fase prehospitalaria, los eventos son coordinados con los Colegio Americano de Cirujanos (ACS), ha desarrollado el médicos receptores en el hospital. En el segundo, durante curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). El PHTLS es la fase hospitalaria, la preparación apunta a facilitar una similar al curso ATLS en su formato, aunque está enfocado reanimación rápida. en la atención prehospitalaria de pacientes traumatizados. El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la capacidad de acceder en línea al asesoramiento médico (es f"se preh(sp)*"l"r)" decir, el control médico directo) puede facilitar y mejorar el tratamiento inicial en el lugar del incidente. Las revisiones La coordinación con los organismos y el personal periódicas multidisciplinarias de la atención del paciente prehospitalario puede acelerar el tratamiento en el lugar a través de un programa de mejora en la calidad, es un del incidente. (n FIGURA 1-1). El sistema prehospitalario componente esencial del programa de trauma de cada hospital.  PREPARACIÓN 5 Esquema de Decisión de Triage en el Lugar del Incidente Valoración de Signos Vitales y Nivel de Conciencia Puntuación de la Escala de Coma de Glasgow ≤13 Presión sistólica 12 pulgadas (30 cm) en el lugar del acompañante; ˚> 18 pulgadas (45 cm) en cualquier lado ˚Eyección (parcial o completa) del vehículo ˚Muerte de un pasajero en el mismo compartimento ˚Datos telemétricos del vehículo consistentes con alto riesgo de lesión Etapa 3 Automóvil vs. peatón/ciclista arrojado, atropellado o con impacto significativo (> 20 mph; 32 km/h) Colisión en motocicleta >20 mph NO Evaluar pacientes Trasladar a un centro de trauma u hospital con la capacidad de realizar una especiales o consideraciones completa y pronta evaluación y manejo inicial de las lesiones potencialmente del sistema severas. Considerar consultar con el encargado médico. Adultos Mayores ˚El riesgo de lesión/muerte aumenta a partir de los 55 años ˚Presión Sistólica < 110 puede ser shock en pacientes mayores a 65 años ˚Lesiones de bajo impacto (por ejemplo, caída de propia altura) SÍ puede resultar en una lesión severa Niños ˚Preferentemente hacer el triage a un centro de trauma con capacidades pediátricas Uso de anticoagulantes o trastornos de coagulación ˚Pacientes con trauma de cráneo tienen un alto riesgo de Etapa 4 deteriorarse rápidamente Quemaduras ˚Sin mecanismo de trauma, triage a centro de quemados ˚Con mecanismo de trauma, triage a centro de trauma Embarazo >20 semanas A criterio del paramédico Transportar de acuerdo con el protocolo Cuando exista duda, trasportar a centro de trauma n FIGURA 1-2 Esquema de Decisión de Triage en el Lugar del Incidente 6 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial f"se h(sp)*"l"r)" La planificación previa al arribo de los pacientes traumatizados es esencial (ver Lista de Verificación Previo a la Alerta en la aplicación móvil MyATLS.). El traspaso por parte del personal prehospitalario al personal hospitalario debería ser un proceso "uido, dirigido por el líder del equipo de trauma, asegurando que toda la información importante esté disponible para todo el equipo. Los aspectos críticos de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes: Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes traumatizados. Equipo de vía aérea adecuado y operativo (por ejemplo, laringoscopios y tubos endotraqueales). n FIGURA 1-3 Los miembros del equipo de trauma están Deben estar organizados, probados y entrenados para utilizar protecciones estándar que incluyen estratégicamente almacenados para su fácil acceso. máscaras faciales, protección ocular, batas impermeables y guantes Soluciones cristaloides intravenosas tibias cuando están expuestos al contacto con fluidos corporales. deben estar disponibles en forma inmediata para infusión, como también los sistemas de monitoreo apropiados. El triage también incluye la selección de los pacientes en la escena para determinar el hospital receptor Un protocolo para disponer de asistencia médica apropiado. La activación del equipo de trauma puede ser adicional, como también asegurar la respuesta de considerada para pacientes severamente lesionados. El laboratorio y personal de radiología. personal prehospitalario y sus directores médicos son Acuerdos de traslado con centros de trauma responsables de asegurar que el paciente indicado llegue verificados deben ser previamente establecidos al hospital apropiado. Por ejemplo, trasladar un paciente y operacionales. (Ver ACS COT Recursos para el con un trauma severo a un hospital en lugar de un centro Tratamiento Óptimo de Pacientes Lesionados, 2014). de trauma, es inapropiado cuando el centro de trauma está disponible (ver n FIGURA 1-2). Las escalas de trauma prehospitalario son útiles para identificar a los pacientes Debido a los problemas de seguridad para enfermedades severamente lesionados que ameritan ser trasladados a transmisibles, particularmente hepatitis y SIDA, los Centros un centro de trauma (ver Escalas de Trauma: Revisado y para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y Pediátrico). otros organismos recomiendan enfáticamente el uso Las situaciones de triage son categorizadas como de de protección estándar (por ejemplo, máscaras faciales, múltiples víctimas o con saldo masivo de víctimas. protección ocular, batas impermeables y guantes) al estar en contacto con "uidos corporales (n FIGURA 1-3). El ACS COT considera esas precauciones como indispensables para ),c).e,*es c(, /0l*)ples 12c*)/"s todo el personal de salud. Las precauciones estándar son también requerimientos de la Administración de Seguridad Los incidentes con múltiples víctimas son aquellos en y Salud (OSHA) en EE. UU. donde el número de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden la capacidad de brindar atención. En esta situación, los pacientes con lesiones que amenazan la vida )" i a* e y aquellos con lesiones múltiples sistemas son atendidos primero. El triage involucra la selección de pacientes basada en los recursos requeridos para el tratamiento y los recursos e1e,*(s c(, s"l.( /"s)1(.e 12c*)/"s disponibles. La secuencia de tratamiento está basada en las prioridades del ABC (vía aérea con control de la En los eventos con saldo masivo de víctimas, el número columna cervical, respiración y circulación con control de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la de la hemorragia). Otros factores que pueden afectar el capacidad del hospital y del personal. En estos casos los triage y la prioridad en la atención incluyen la severidad pacientes con la mejor probabilidad de sobrevida, que de las lesiones, la probabilidad de sobrevida y los recursos requieran el menor tiempo posible de atención por el disponibles. personal, equipamiento y recursos son los atendidos  REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 7 primero. (Ver Apéndice D: Manejo de Desastres y Preparación por el riesgo de muerte, el planteo de tratamiento se basa para Emergencias). en tratar primero la mayor amenaza. Recuerde que las prioridades de evaluación y procedimientos del manejo en este capítulo son "e+i,ió( !"i-a"ia %.( presentadas en orden secuencial según su importancia "ea(i-a%ió( ,i-/0)1(ea y para asegurar claridad; en la práctica, estos pasos son frecuentemente llevados a cabo en forma simultánea por un equipo de profesionales en la salud (ver Trabajo en Los pacientes son evaluados y sus prioridades de Equipo, en la página 19 y el Apéndice E). atención se establecen basadas en su lesión, los signos vitales y el mecanismo del trauma. Las prioridades de tratamiento siguen un orden lógico y secuencial basadas /",*e,)/)e,*(.e l" 12" "3re" c(, en la evaluación general del paciente. Los signos vitales res*r)cc)4,.el /(1)/)e,*(.e l" del paciente deben ser obtenidos en una forma rápida y c(l5/," cer1)c"l eficiente. El manejo consiste en una revisión primaria rápida con reanimación simultánea de las funciones Basado en la evaluación inicial, el primer objetivo es vitales, una revisión secundaria detallada y el inicio del determinar la permeabilidad de la vía aérea. Esta rápida tratamiento definitivo (ver el Video Manejo y Evaluación evaluación en busca de signos de obstrucción de la vía aérea Inicial en la aplicación móvil MyATLS). incluye: búsqueda de cuerpos extraños; identificación de La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en fracturas faciales, mandibulares y/o traqueal/laríngea, como trauma e identifica las amenazas para la vida siguiendo la también otras causas que puedan obstruir la vía aérea; se secuencia: debe aspirar para sacar la sangre acumulada o secreciones que pueden causar una obstrucción. Comience las maniobras Vía Aérea con restricción de movimiento de la para el manejo de la vía aérea concomitantemente con la columna cervical restricción de movimiento de la columna cervical. B (Breathing) respiración y ventilación Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la Circulación con control de la hemorragia vía aérea probablemente no está amenazada al menos de inmediato; sin embargo, es prudente una reevaluación Déficit (evaluación del estado neurológico) periódica de su permeabilidad. Asimismo, los pacientes Exposición / control del ambiente con traumatismo de cráneo severo que presentan nivel de conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow (ECG) de Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D 8 o menor suelen requerir el establecimiento de una vía aérea en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) segura (por ejemplo, un tubo endotraqueal que está asegurado al identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé y con el balón in"ado). (El ECG se explica y demuestra con su nombre y preguntando qué le sucedió. Una respuesta detalle en el Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico y en la apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de aplicación móvil MyATLS). La maniobra de tracción mandibular la vía aérea (por ejemplo, capacidad para hablar en forma o elevación del mentón por lo general es suficiente como clara), la respiración no está severamente comprometida intervención inicial. Si el paciente se encuentra inconsciente (por ejemplo, la habilidad de generar movimiento de aire y no tiene re"ejo de vómito, una vía aérea orofaríngea puede para hablar), y el nivel de conciencia no está marcadamente ser útil temporariamente. Establezca una vía aérea definitiva deprimido (por ejemplo, está suficientemente alerta para si existe alguna duda que el paciente no puede mantener la poder describir lo que le sucedió). La falta de una respuesta integridad de su vía aérea. adecuada a estas preguntas sugiere anormalidades en el A, El hallazgo de una respuesta motora no intencional B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes. sugiere enfáticamente la necesidad de una vía aérea Durante la revisión primaria, las amenazas para la definitiva. En el manejo de la vía aérea de los pacientes vida son identificadas y tratadas con una secuencia pediátricos es necesario conocer las particularidades de prioritaria basada en los efectos de las lesiones sobre la la anatomía referente a la posición y tamaño de la laringe, fisiología del paciente dado que, en principio, no es posible como también disponer del equipamiento adecuado (ver identificar lesiones anatómicas específicas. Por ejemplo, Capítulo 10: Trauma Pediátrico). el compromiso de la vía aérea puede ocurrir: secundario Mientras se evalúa y se maneja la vía aérea, se debe evitar el a un traumatismo de cráneo, porque las lesiones han movimiento excesivo de la columna cervical. Basado en desencadenado shock, o por lesión directa sobre la vía el mecanismo de trauma, sospechar que existe una lesión aérea. Sin importar la causa de la lesión que origine el de la médula espinal. El examen neurológico por sí solo no compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el excluye el diagnóstico de una lesión de la médula espinal manejo de la vía aérea: despejar la vía aérea, aspirar cervical. La columna debe ser protegida de movimientos secreciones, administrar oxígeno y abrir y asegurar la vía excesivos para prevenir una progresión del déficit. La aérea. Dado que la prioridad secuencial está determinada columna cervical es protegida con un collar cervical. Cuando 8 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial !e0i*"., !"e+e(%ió( 0a)e()e, Falla de equipo Pruebe el equipo regularmente. Asegúrese de disponer de equipo adicional y contar con pilas de repuesto. n FIGURA 1-4 Técnica de restricción del movimiento de Intubación Identifique paciente con anatomía la columna cervical. Cuando se retira el collar cervical, un fallida de vía aérea dificultosa. miembro del equipo de trauma estabiliza la cabeza y el cuello del paciente. Identifique al miembro más experimentado y hábil en manejo de vía aérea de su equipo. es necesario manejar la vía aérea, se abre el collar cervical y Asegúrese de tener el equipo un miembro del equipo de trauma restringe manualmente apropiado disponible para rescatar el movimiento de la columna cervical (n FIGURA 1-4). Si bien debe hacerse todo esfuerzo en reconocer el intento de vía aérea fallido. rápidamente el compromiso de la vía aérea y establecer Esté preparado para hacer una vía una vía aérea definitiva, es igual de importante reconocer aérea quirúrgica. el potencial de una pérdida progresiva de la vía aérea. La reevaluación frecuente de permeabilidad de la vía aérea Pérdida Reconozca el estado dinámico de la es esencial para identificar y tratar pacientes que están progresiva de vía aérea. perdiendo su capacidad de mantener una vía aérea adecuada. vía aérea Reconozca las lesiones que pueden Establezca una vía aérea quirúrgica si la intubación está provocar pérdida progresiva de vía contraindicada o no puede ser llevada a cabo. aérea. Reevalúe signos de deterioro de la vía aérea. resp)r"c)4, 6 1e,*)l"c)4, La permeabilidad de vía aérea sola no asegura una adecuada ventilación. El intercambio gaseoso adecuado es indispensable para maximizar oxigenación y eliminación Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno de dióxido de carbono. La ventilación requiere de un suplementario. Si el paciente no está intubado, el correcto funcionamiento de los pulmones, la pared torácica oxígeno debe administrarse por un sistema de máscara- y del diafragma; por eso, los médicos tratantes deben reservorio para lograr una oxigenación óptima. Use un rápidamente evaluar y examinar cada componente. oxímetro de pulso para monitorear adecuadamente Para evaluar adecuadamente la distensión venosa la saturación de oxihemoglobina. El neumotórax yugular, la posición de la tráquea y la excursión de la o hemotórax simple, las fracturas costales, el tórax pared torácica, exponga el cuello y el tórax del paciente. inestable y la contusión pulmonar pueden comprometer Verifique el ingreso gaseoso a los pulmones mediante la la ventilación en menor grado y generalmente son auscultación. La inspección visual y la palpación pueden detectados en el examen secundario. Un neumotórax detectar lesiones de la pared torácica que pueden estar simple puede transformarse en un neumotórax a tensión comprometiendo la ventilación. La percusión del tórax cuando el paciente es intubado y se le aplica ventilación también puede identificar anormalidades, pero durante a presión positiva, si no se tuvo antes la precaución de una reanimación en un ambiente ruidoso, esta evaluación descomprimirlo con un tubo de drenaje torácico. puede ser imprecisa. El manejo de vía aérea y ventilación se describe luego en Las lesiones que comprometen significativamente la detalle en el Capítulo 2. ventilación incluyen: el neumotórax a tensión, el hemotórax masivo y las laceraciones traqueales o bronquiales. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria c)rc5l"c)4, c(, c(,*r(l.e l" y frecuentemente requieren un tratamiento inmediato he/(rr"7)" para asegurar una ventilación efectiva. Debido a que un neumotórax a tensión compromete aguda y dramáticamente El compromiso circulatorio en un paciente traumatizado tanto la ventilación como la circulación, la descompresión puede ocurrir por una variedad de lesiones. El volumen torácica debe ser inmediata cuando hay una sospecha sanguíneo, gasto cardíaco y la tasa de sangrado son factores durante la evaluación clínica. circulatorios importantes que deben ser considerados.  REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 9 Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco dispositivo de inmovilización de la pelvis y/o férulas en las extremidades. El manejo definitivo puede requerir La hemorragia es la causa predominante de muertes tratamiento quirúrgico o radiología intervencionista y prevenibles en trauma. Identificarla, un rápido control estabilización de la pelvis o de las extremidades. Realice de la hemorragia e iniciar la reanimación son pasos una interconsulta quirúrgica o inicie procedimientos de críticos en la evaluación y el manejo de estos pacientes. traslado tempranamente para estos pacientes. Una vez que se excluye un neumotórax a tensión como El control definitivo de la hemorragia es esencial, causa de shock, considere que la hipotensión que ocurre acompañado de una adecuada reposición del volumen posterior a la lesión se debe a una pérdida sanguínea hasta intravascular. Se debe establecer un acceso venoso; que se demuestre lo contrario. Es esencial la evaluación típicamente, se colocan % catéteres periféricos de alto rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente calibre, para administrar líquidos, sangre y plasma. Se deben traumatizado. Los elementos de observación clínica que obtener muestras sanguíneas para estudios hematológicos nos brindan importante información en segundos son el básicos, incluyendo una prueba de embarazo a toda mujer nivel de conciencia, la perfusión cutánea y el pulso. en edad fértil, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. Para evaluar la presencia y grado de shock, se determinan gases Nivel de Conciencia—Cuando el volumen en sangre arterial y/o nivel de lactato. Cuando los accesos circulante se reduce, la perfusión cerebral se ve periféricos no se pueden establecer, un acceso intraóseo, profundamente comprometida, y esto acarrea una acceso venoso central o una venotomía quirúrgica pueden alteración en el nivel de conciencia. utilizarse, dependiendo de las lesiones del paciente y la Perfusión de la Piel—Este signo puede ser de destreza del médico. utilidad en la evaluación de un traumatizado La reposición agresiva y continua de volumen no es un hipotenso. Un paciente con la piel rosada, sustituto para el control definitivo de la hemorragia. El especialmente en la cara y extremidades, shock asociado al trauma es mayormente hipovolémico raramente tiene una hipovolemia crítica en su origen. En esos casos, inicie terapia con líquidos después de la lesión. Al contrario, un paciente cristaloides endovenosos (EV). Todas las soluciones EV hipovolémico puede tener la piel de la cara gris y deben ser entibiadas, almacenadas en un ambiente de &' (C las extremidades pálidas. a )0 (C, o administradas a través de sistemas calentadores de soluciones endovenosas. Un bolo de + L de una solución Pulso—Un pulso rápido y filiforme es típicamente isotónica puede ser requerido para obtener una respuesta un signo de hipovolemia. Palpe el pulso central apropiada en un paciente adulto. Si no respondiera a esta (por ejemplo, arteria femoral o carótida) carga inicial de cristaloides, el paciente debería recibir una bilateralmente para evaluar su calidad, frecuencia transfusión de sangre. Los líquidos deben administrarse y regularidad. La ausencia de pulsos centrales juiciosamente, ya que una reanimación agresiva antes del que no pueden ser atribuibles a factores locales control de la hemorragia ha demostrado incrementar la implica la necesidad de acciones inmediatas de morbimortalidad. reanimación. Los traumatizados severos poseen un riesgo de desarrollar coagulopatía, que puede ser agravada por las medidas de reanimación. Esta condición potencialmente establece Hemorragia un ciclo de sangrado continuo y más reanimación, que puede ser mitigado con el uso de protocolos de transfusión Identifique el origen de la hemorragia, como externa o masiva con productos de la sangre administrados en interna. La hemorragia externa se identifica y controla en proporciones bajas predefinidas (ver Capítulo (: Shock). Un la revisión primaria. La pérdida sanguínea externa, que estudio, que evaluó pacientes traumatizados que recibieron es rápida, se maneja por compresión manual directa de la cristaloides en el departamento de urgencias, encontró herida. Los torniquetes son efectivos en exsanguinación que la reanimación con más de +,, L de cristaloides de masiva de una extremidad, pero conllevan el riesgo de daño forma independiente aumentó la probabilidad de muerte. isquémico a esa extremidad. Use torniquete únicamente Algunos pacientes traumatizados severos llegan ya con una cuando la compresión directa no es efectiva y corre peligro coagulopatía establecida, lo que ha impulsado a algunas la vida del paciente. La aplicación de una pinza a ciegas instituciones a administrar ácido tranexámico en forma puede provocar daño a nervios y venas. preventiva a pacientes severamente lesionados. Estudios Las mayores áreas de hemorragia interna son el tórax, militares europeos y norteamericanos demostraron abdomen, retroperitoneo, pelvis y los huesos largos. El una mejora en sobrevida cuando se administró ácido origen del sangrado suele ser identificado por el examen tranexámico dentro de las & horas de la lesión. Cuando se físico e imágenes (por ejemplo, la radiografía de tórax, de administra en bolo en el lugar del incidente, se administra pelvis, evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST), o una nueva infusión 8 horas más tarde en el hospital (ver lavado peritoneal diagnóstico (LPD)). El manejo inmediato Documento Prehospitalario: Guía para el Uso de Ácido puede incluir descompresión torácica, aplicación de un Tranexámico en Pacientes Traumatizados). 10 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial.3f)c)* ,e5r(l47)c( 8e1"l5"c)4, temperatura corporal a la normalidad. La temperatura ,e5r(l47)c"9 corporal del paciente es una prioridad mayor que el confort del personal de salud y la temperatura ambiente del área de Una evaluación neurológica rápida establece el nivel de reanimación debe aumentarse para minimizar la pérdida conciencia del paciente y el tamaño y reactividad de las de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador pupilas; identifica la presencia de signos de lateralización de líquidos de alto "ujo para calentar cristaloides a &- (C. motora; y determina el nivel de lesión medular, si estuviera Cuando no está disponible un calentador de líquidos, puede presente. usarse un microondas para calentar los líquidos cristaloides, La Escala de Coma de Glasgow (ECG) es un método rápido, pero nunca se debe usar para calentar productos sanguíneos. simple y objetivo para determinar el nivel de conciencia. La puntuación motora de la ECG se correlaciona con la evolución posterior. Un descenso en el nivel de conciencia puede !e0i*"., !"e+e(%ió( indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión 0a)e()e, cerebral, o puede deberse a una lesión cerebral directa. Un nivel alterado de conciencia indica la necesidad de una Hipotermia puede Asegure un ambiente cálido. reevaluación inmediata de la oxigenación, ventilación y estar presente al Utilice mantas calientes. perfusión del paciente. Hipoglucemia, alcohol, narcóticos y ingreso Caliente los líquidos previos otras drogas también pueden alterar el nivel de conciencia. a su administración. Salvo que se demuestre lo contrario, siempre sospeche que los cambios en el nivel de conciencia son el resultado Hipotermia puede Control rápido de la de lesión del sistema nervioso central. Recuerde que la desarrollarse hemorragia. intoxicación por drogas o alcohol puede acompañar a la después del ingreso Caliente los líquidos antes de lesión cerebral traumática. administrarlos. La lesión cerebral primaria es consecuencia del efecto Asegure un ambiente cálido. estructural de la lesión del cerebro. La prevención de lesión Utilice mantas calientes. cerebral secundaria al mantener una adecuada oxigenación y perfusión es el objetivo primordial del manejo inicial. Debido a que la evidencia de lesión cerebral puede estar ausente o ser mínima al momento de la evaluación inicial, es muy importante repetir el examen. Los pacientes con a(e 2., a 0 a "e+i,ió( evidencia de lesión cerebral deberían atenderse en una !"i-a"ia %.( "e a(i-a%ió( institución que tenga el personal y los recursos necesarios para anticiparse y manejar los requerimientos de estos pacientes. Cuando los recursos para atender a estos pacientes Los anexos usados durante la revisión primaria incluyen no estén disponibles, deben iniciarse los procedimientos monitoreo electrocardiográfico, oximetría de pulso, de traslado tan pronto como se identifica esta condición. capnografía (CO%), frecuencia respiratoria, y gases en Siempre solicite una consulta con un neurocirujano cuando sangre arterial (ABG). Adicionalmente, se puede colocar detecte una lesión cerebral. una sonda vesical para monitorizar el gasto urinario y para evaluar hematuria. La sonda gástrica descomprime la distensión gástrica y evidencia el sangrado. Otros e:p(s)c)4, 6 c(,*r(l.el "/;)e,*e exámenes de utilidad incluyen lactato en sangre, radiografías (por ejemplo, de tórax y pelvis), FAST, FAST Durante la revisión primaria, desnude completamente extendido (eFAST), y LPD. al paciente, por lo general cortando su vestimenta para Los parámetros fisiológicos, como presión arterial, facilitar un examen y evaluación minuciosos. Completada frecuencia cardíaca, presión de pulso, frecuencia la evaluación, cubra al paciente con mantas calientes o con respiratoria, valores del ABG, temperatura corporal un dispositivo de calor externo, para prevenir que él o ella y gasto urinario son determinaciones evaluables que desarrollen hipotermia en el área de recepción de trauma. re"ejan cuán adecuada es la reanimación. Los valores Entibie los líquidos intravenosos antes de infundirlos y de estos parámetros deben ser obtenidos cuanto antes, mantenga el ambiente calido. La hipotermia puede estar ya sea durante o luego de completada la revisión presente cuando el paciente llega o puede desarrollarse primaria, y deben ser reevaluados periódicamente. rápidamente en el departamento de urgencias si el paciente no está cubierto y recibe una administración rápida de soluciones a temperatura ambiente y/o sangre refrigerada. /(,)*(re( elec*r(c"r.)(7ráf)c( Ya que la hipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes traumatizados, tome medidas Es importante el monitoreo electrocardiográfico (ECG) agresivas para prevenir la pérdida de calor y restaure la de todos los pacientes traumatizados. Las arritmias  ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN 11 –incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación Además de proveer información sobre la adecuada auricular, contracciones ventriculares prematuras y oxigenación y ventilación, los gases en sangre arterial cambios en el segmento ST– pueden indicar contusión proveen información sobre el estado ácido base. En el cardíaca. La actividad eléctrica sin pulso (AESP) puede escenario de trauma, bajos niveles de pH y exceso de base indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y/o indican shock; por eso, siguiendo la tendencia de estos hipovolemia profunda. Cuando están presentes bradicardia, valores puede re"ejar mejoría en la reanimación. conducción aberrante y contracciones prematuras, deben sospecharse inmediatamente hipoxia e hipoperfusión. La hipotermia extrema también provoca arritmias. s(,." 1es)c"l 6 s(,." 7ás*r)c" La colocación de sonda vesical y sonda gástrica tiene lugar (:)/e*r2".e p5ls( durante o inmediatamente después de terminada la revisión primaria. La oximetría de pulso es un anexo valioso para el monitoreo de la oxigenación en pacientes lesionados. Se coloca un Sonda Vesical pequeño sensor en el dedo de la mano, pie, lóbulo de la oreja o algún otro lugar conveniente. La mayoría de los dispositivos El gasto urinario es un indicador sensible del estado brindan frecuencia del pulso y oximetría continuas. La de volumen del paciente y re"eja la perfusión renal. El absorción relativa de la luz por la oxihemoglobina (HbO) monitoreo más adecuado del gasto urinario se logra y desoxihemoglobina es evaluada midiendo la cantidad con la colocación de una sonda vesical permanente. de luz roja e infrarroja que emergen de los tejidos al ser Adicionalmente, debe tomarse una muestra de orina para atravesados por los rayos de luz, los que son procesados laboratorio de rutina. Está contraindicada la cateterización por el dispositivo, e interpretados como determinado nivel vesical a través de la uretra en aquellos pacientes de quienes de saturación de oxígeno. La oximetría de pulso no mide se sospecha una lesión de uretra. Se debe sospechar una la presión parcial de oxígeno ni la del dióxido de carbono. lesión de uretra en presencia de sangre en el meato o La medición cuantitativa de estos parámetros se toma al equimosis perineal. inicio y se repite periódicamente para establecer tendencias. En igual sentido, no inserte un catéter vesical sin antes Adicionalmente, la saturación de hemoglobina del examinar el perineo y los genitales. Cuando sospeche una oxímetro de pulso se debe comparar con el valor obtenido lesión de uretra, confirme la integridad uretral realizando de gases en sangre arterial. Su inconsistencia indica que una uretrografía retrógrada antes de insertar una sonda. una de ellas es errónea. Algunas veces anormalidades anatómicas (por ejemplo, estrechez de la uretra o hipertrofia prostática) no permiten la colocación de una sonda vesical, a pesar de utilizar frec5e,c)" resp)r"*(r)", c"p,(7r"f2" una técnica apropiada. Médicos que no son especialistas 6 /e.)c)4,.e 7"ses e, s",7re "r*er)"l deben evitar manipulación excesiva de la uretra y el uso de instrumentos especializados. Consulte a un urólogo La frecuencia respiratoria, la capnografía y la medición tempranamente. de gases en sangre arterial se utilizan para monitorizar si los patrones respiratorios del paciente son adecuados. Sonda Gástrica La ventilación puede monitorearse usando los niveles de dióxido de carbono al final de la espiración. El dióxido de Una sonda gástrica está indicada para descomprimir una carbono al final de la espiración puede detectarse usando dilatación gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y colorimetría, capnometría o capnografía, técnicas no evaluar la presencia de hemorragia digestiva por trauma. La invasivas de monitoreo que nos pueden dar información descompresión gástrica disminuye el riesgo de aspiración, sobre la ventilación, la circulación y el metabolismo del pero no la evita totalmente. El contenido gástrico espeso y paciente. Debido a que los tubos endotraqueales pueden semisólido no puede aspirarse por la sonda, y la colocación desplazarse cada vez que el paciente sea movido, la de la sonda puede inducir el vómito. La sonda es efectiva capnografía puede ser usada para confirmar intubación solamente si está colocada en la posición correcta y de la vía aérea (versus del esófago). Sin embargo, la conectada a una apropiada fuente de aspiración. capnografía no confirma la correcta posición del tubo Sangre en el aspirado gástrico puede indicar sangre dentro de la tráquea (ver Capítulo 2: Manejo de la Vía de origen orofaríngea (por ejemplo, tragada), inserción Aérea y la Ventilación). La presión de dióxido de carbono traumática o lesión real proveniente del tubo digestivo al final de la espiración también puede utilizarse para un superior. Si tiene certeza o sospecha de fractura de la control estricto de la ventilación, evitando hipoventilación lámina cribiforme del etmoides, coloque la sonda en forma o hiperventilación. Esta re"eja el gasto cardíaco y se utiliza orogástrica, para prevenir su pasaje dentro del cráneo. En para predecir el retorno a la circulación espontánea durante esta situación, cualquier instrumentación nasofaríngea es la reanimación cardiopulmonar (RCP). peligrosa, y se recomienda una vía oral. 12 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial Se debería consultar a un cirujano antes de llevar a cabo !e0i*"., !"e+e(%ió( este procedimiento en la mayoría de las circunstancias. 0a)e()e, Adicionalmente, la obesidad y el gas intestinal pueden entorpecer las imágenes obtenidas por FAST. El hallazgo La colocación de Esté preparado para rotar al de sangre intraabdominal indica la necesidad de cirugía en sonda gástrica paciente. pacientes con inestabilidad hemodinámica. La presencia de puede inducir Tenga aspiración disponible. sangre por FAST o LPD en el paciente hemodinámicamente vómitos compensado requiere la presencia de un cirujano, ya que un cambio en la estabilidad hemodinámica puede indicar La lectura del Oxímetro por encima del la necesidad de una intervención quirúrgica. oxímetro puede manguito de presión. no ser exacta Confirme hallazgos con gases en sangre arterial. %.(,i3e" a" 0 a (e%e,i3a3 3e )" a,0 a3. 3e0 !a%ie()e e:á/e,es r".)(l47)c(s 6 es*5.)(s Durante la revisión primaria y la reanimación, el médico.)"7,4s*)c(s que hace la revisión frecuentemente obtiene suficiente información para determinar la necesidad de trasladar al Use los exámenes radiológicos juiciosamente, y no demore paciente a otra institución para su tratamiento definitivo. la reanimación o traslado del paciente para tratamiento El proceso de traslado puede ser iniciado inmediatamente definitivo, en aquellos que requieran un nivel de mayor por personal administrativo bajo directivas del líder del complejidad. Las radiografías de tórax anteroposterior (AP) y equipo de trauma, mientras otras medidas de evaluación y de pelvis suelen brindar suficiente información para guiar la reanimación adicionales se llevan a cabo simultáneamente. reanimación en pacientes con trauma cerrado. La radiografía Es importante no demorar el traslado con evaluaciones de tórax puede mostrar lesiones potencialmente letales diagnósticas más profundas. Solamente haga las pruebas que requieran tratamiento o mayor investigación y la de que mejoren la reanimación y estabilización para asegurar pelvis puede evidenciar fracturas de pelvis que indiquen un traslado seguro del paciente. Una vez que la decisión la necesidad de transfusión temprana. Estas radiografías de traslado ha sido tomada, la comunicación entre el se pueden tomar en el área de reanimación con un equipo médico que refiere y el que recibe al paciente es esencial. La portátil, pero no cuando van a interrumpir el proceso de n FIGURA 1-6 muestra un paciente monitoreado durante reanimación (n FIGURA 1-5). Debe obtener radiografías un traslado crítico. diagnósticas esenciales, inclusive en pacientes embarazadas. FAST, eFAST y LPD son herramientas diagnósticas útiles para la detección rápida de sangrado intraabdominal, neumotórax y hemotórax. Su uso depende de la habilidad y experiencia del profesional médico. El LPD puede ser un reto realizarlo en pacientes que están embarazadas, que han tenido laparotomías previas, o aquellos que son obesos. n FIGURA 1-5 Los estudios radiográ"cos son anexos importantes a n FIGURA 1-6 El monitoreo continuo también es necesario la revisión primaria. cuando se realiza el traslado dentro de la institución.  REVISIÓN SECUNDARIA 13 !.40 a% i.(e , e ,!e% i a 0e , difíciles y arriesgados. Estudios diagnósticos como FAST, LPD y TAC son también más complicados. Adicionalmente, muchos obesos tienen patología cardiorrespiratoria, que Los grupos de pacientes que requieren consideraciones limita su capacidad de compensación a la lesión y al estrés. especiales son los niños, las embarazadas, los ancianos, La reanimación rápida con líquidos puede exacerbar sus los pacientes obesos y los atletas. Las prioridades en la comorbilidades subyacentes. atención de estos pacientes son las mismas que para todos Debido a su excelente estado físico, los atletas no los pacientes traumatizados, pero estos individuos tienen manifiestan signos tempranos de shock, como taquicardia respuestas fisiológicas que no siguen los patrones esperados y taquipnea. También pueden tener presión sistólica y y tienen diferencias anatómicas que requieren un equipo diastólica normalmente bajas. o consideraciones especiales. Los pacientes pediátricos tienen una anatomía y fisiología particular. Las cantidades de sangre, " e + i,ió( ,e%/(3a " i a líquidos y medicación varían según el tamaño del niño. Adicionalmente, difieren los patrones de lesión y el grado y velocidad de la pérdida de calor. Los niños tienen La revisión secundaria no empieza hasta que la revisión típicamente una gran reserva fisiológica y suelen mostrar primaria (ABCDE) haya finalizado, los esfuerzos de pocos signos de hipovolemia, aun después de una pérdida reanimación están en marcha y se haya demostrado de volumen considerable. Cuando ocurre el deterioro, el mejoramiento en las funciones vitales. Cuando hay es precipitado y catastrófico. Los tópicos específicos de personal adicional disponible, parte de la revisión trauma en pacientes pediátricos se discuten en el Capítulo secundaria puede iniciarse mientras el otro profesional 10: Trauma Pediátrico. conduce la revisión primaria. Este método no debe, bajo Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo ningún concepto, interferir con el desarrollo de la revisión pueden modificar la respuesta de la paciente a la lesión. primaria, que tiene la más alta prioridad. El reconocimiento precoz del embarazo por palpación del La revisión secundaria es una evaluación de cabeza abdomen de un útero grávido y pruebas de laboratorio a pies del paciente traumatizado, es decir, una historia (por ejemplo, gonadotrofina coriónica humana [hCG]), así y examen físico completo, incluyendo reevaluación de como la evaluación precoz del feto, son importantes para todos los signos vitales. Cada región del cuerpo se examina la supervivencia materna y fetal. Los tópicos específicos por completo. La posibilidad de no reconocer una lesión relacionados con pacientes embarazadas se discuten en el o no apreciar la importancia de una lesión es elevada, Capítulo 12: Trauma en el Embarazo y Violencia Doméstica. especialmente en un paciente inconsciente o inestable. Si bien las enfermedades cardiovasculares y el cáncer son (Ver el video de Revisión Secundaria en la aplicación móvil las principales causas de muerte en los adultos mayores, MyATLS). el trauma es también una causa en aumento en esta población. La reanimación de adultos mayores merece ciertas consideraciones. El proceso de envejecimiento h)s*(r)" disminuye la reserva fisiológica de estos pacientes, y las enfermedades cardíacas, respiratorias y metabólicas Toda evaluación médica completa incluye una historia crónicas pueden alterar su capacidad de responder a del mecanismo de lesión. Muchas veces, esta historia no la injuria en la misma forma que lo hacen pacientes puede ser obtenida del paciente que ha recibido el trauma. jóvenes. Las comorbilidades como diabetes, insuficiencia Por eso, el personal prehospitalario o los familiares deben cardíaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedad proporcionar la información. La historia AMPLiA es una pulmonar obstructiva y restrictiva, coagulopatía, regla mnemotécnica para este fin: enfermedades hepáticas y enfermedad vascular periférica son más comunes en pacientes ancianos y pueden Alergias afectar adversamente su recuperación tras una lesión. Medicamentos que actualmente utiliza Adicionalmente, el uso prolongado de medicamentos puede alterar la respuesta fisiológica habitual a la lesión Patología pasada/Embarazo y suele conducir a sobre-reanimación o sub-reanimación Libación/última comida en esta población. A pesar de estos hechos, la mayoría de Ambiente relacionado con la lesión/Eventos los pacientes ancianos traumatizados se recuperan cuando reciben la atención adecuada. Los temas específicos de adultos mayores con trauma se discuten en el Capítulo El estado del paciente está ampliamente in"uenciado por 11: Trauma Geriátrico. el mecanismo de lesión. El conocimiento del mecanismo de Los pacientes obesos plantean un particular desafío en lesión puede ampliar la comprensión del estado fisiológico el escenario de trauma, ya que su anatomía puede hacer del paciente y proveer pistas para anticipar lesiones. Algunas que procedimientos como intubación se conviertan en lesiones pueden predecirse basándose en la dirección y 14 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial TABLA "-" MECANISMOS DE LESIÓN Y PATRONES DE LESIÓN SOSPECHADOS MECANISMO DE PATRÓN DE LESIÓN MECANISMO DE PATRÓN DE LESIÓN LESIÓN SOSPECHADO LESIÓN SOSPECHADO TRAUMA CERRADO Impacto frontal, Fractura columna cervical Impacto posterior, Lesión columna cervical colisión vehicular Tórax inestable anterior colisión vehicular Traumatismo craneoencefálico Contusión cardíaca Lesión cervical de tejidos blandos Volante doblado Neumotórax Marca de las rodillas Ruptura traumática de aorta Laceración esplénica o Eyección de La eyección del vehículo impide en el tablero hepática vehículo una predicción significativa de Parabrisas estrellado Fractura/luxación posterior de los patrones de lesión, pero cadera y/o rodilla ubica al paciente en mayor riesgo Traumatismo craneoencefálico para todos los mecanismos de Fracturas faciales lesión Impacto lateral, Esguince cervical contralateral Vehículo impacta Traumatismo craneoencefálico colisión vehicular Traumatismo craneoencefálico contra peatón Ruptura traumática de aorta Fractura columna cervical Lesiones abdominales viscerales Tórax inestable lateral Fracturas de extremidades Neumotórax inferiores Ruptura traumática de aorta Ruptura diafragmática Caída de altura Traumatismo craneoencefálico Laceración esplénica/hepática Trauma axial de columna y/o renal, dependiendo del lado Lesiones abdominales viscerales de impacto Fractura de pelvis o acetábulo Fractura de pelvis o acetábulo Fractura bilateral de extremidades inferiores (incluyendo fracturas de calcáneo) TRAUMA PENETRANTE LESIÓN TÉRMICA Herida por arma blanca Quemaduras Escara circunferencial en Tórax anterior Taponamiento cardíaco si es térmicas extremidad o tórax dentro del “área cardíaca” Trauma oculto (mecanismo de Hemotórax quemadura/medio de escape) Neumotórax Hemoneumotórax Toracoabdominal Lesión al diafragma Quemaduras Arritmia cardíaca izquierdo izquierdo/lesión al bazo/ eléctricas Mionecrosis/síndrome Abdomen hemoneumotórax compartimental Posible lesión visceral abdominal si hay penetración peritoneal Herida por arma de Quemaduras por Intoxicación por monóxido de fuego Alta probabilidad de lesión inhalación carbono Tronco Trayectoria del proyectil/ Edema de vía aérea proyectiles retenidos ayudan a Edema pulmonar predecir la lesión Extremidad Lesión neurovascular Fracturas Síndrome compartimental  REVISIÓN SECUNDARIA 15 cantidad de energía asociadas con el mecanismo de lesión puede ser obtenida del personal prehospitalario. Las lesiones (n TABLA 1-1). Los patrones de lesión presentan variaciones térmicas se tratan con mayor detalle en el Capítulo ): Lesiones según los grupos etarios y actividades. Térmicas y Apéndice B: Lesiones por Hipotermia y por Calor. Las lesiones pueden dividirse en dos grandes categorías: trauma cerrado o penetrante (ver Biomecánica de las Ambiente Tóxico Lesiones). Otros tipos de lesiones de los cuales se debe obtener información del incidente incluyen lesiones El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación térmicas y aquellas causadas por ambientes tóxicos. es importante de obtener por dos razones principales: estos agentes pueden producir una variedad de disfunciones Trauma Cerrado orgánicas pulmonares, cardíacas e internas en los pacientes lesionados, y pueden presentar un riesgo para el personal El trauma cerrado suele ser consecuencia de colisiones médico. Frecuentemente, el único método de preparación de automóviles, caídas y otras lesiones relacionadas con del médico para tratar a un paciente con antecedentes de el transporte, la recreación y el empleo. También puede exposición a un ambiente tóxico es entender los principios ser causado por violencia interpersonal. La información generales de manejo de tales condiciones y establecer importante que se debe obtener de las colisiones vehiculares contacto inmediato con el Centro Regional de Control de incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación Envenenamientos. El Apéndice D: Manejo de Desastres y del volante, la presencia y activación de las bolsas de aire Preparación para Emergencias provee información adicional (airbags), la dirección del impacto, los daños al automóvil sobre ambientes tóxicos. en términos de deformación o intrusión en la cabina y la posición del paciente en el vehículo. La eyección del pasajero del vehículo aumenta considerablemente la e:"/e, f2s)c( posibilidad de lesiones graves. Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la Trauma Penetrante secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello y columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, perineo / En el trauma penetrante, los factores que determinan el tipo recto / vagina, sistema musculoesquelético y sistema y la extensión de la lesión y su subsiguiente manejo incluyen neurológico. la región del cuerpo lesionada, los órganos situados en el trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Cabeza Por lo tanto, en las víctimas por arma de fuego, la velocidad, el calibre, la trayectoria presunta de la bala y la distancia La revisión secundaria comienza con la evaluación de la desde el arma de fuego a la herida pueden proporcionar cabeza para identificar todas las lesiones neurológicas pistas importantes con respecto a la magnitud de la lesión. relacionadas y cualquier otra lesión significativa. Se debe (Ver Biomecánica de las Lesiones). examinar todo el cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas (ver Lesión Térmica Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). Debido a que el edema alrededor de los ojos puede más Las quemaduras son un tipo significativo de trauma que tarde impedir un examen minucioso, los ojos deben ser puede ocurrir solo o asociado con un trauma cerrado y/o reevaluados para determinar: penetrante resultante de, por ejemplo, incendio en un automóvil, una explosión, caída de escombros o el intento Agudeza visual de un paciente de escapar de un incendio. Las lesiones Tamaño pupilar por inhalación y el envenenamiento por monóxido de Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo carbono a menudo complican las quemaduras. Información sobre las circunstancias de la lesión por quemaduras puede Lesión penetrante aumentar el índice de sospecha de lesiones por inhalación o Lentes de contacto (retirar antes que ocurra el exposición tóxica por combustión de plásticos y productos edema) químicos. Luxación del cristalino La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada contra la pérdida de calor produce lesiones por frío locales o Atrapamiento ocular generalizadas. Pérdidas significativas de calor pueden ocurrir a temperaturas moderadas (+, (C a %0 (C) debido a ropa Los médicos pueden realizar un examen rápido de la mojada, disminución de la actividad y/o la vasodilatación agudeza visual de ambos ojos pidiendo al paciente que causada por el alcohol o las drogas que comprometen la lea un material impreso, como la tabla portátil de Snellen capacidad del paciente para conservar calor. Esta información o palabras impresas en cualquier equipo. La motilidad 16 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial ocular debe evaluarse para excluir el atrapamiento de ser restringida. La ausencia de déficits neurológicos no los músculos extraoculares debido a fracturas orbitarias. excluye lesiones en la columna cervical, y esta lesión Estos procedimientos frecuentemente identifican lesiones debe sospecharse hasta que sea realizada la evaluación oculares que no son aparentes. El Apéndice A: Trauma Ocular completa de la columna cervical. La evaluación puede proporciona información adicional detallada sobre lesiones incluir radiografías y/o tomografías, las cuales deben oculares. ser revisadas por un médico con experiencia en la detección radiográfica de fracturas de la columna cervical. Estructuras Maxilofaciales La evaluación radiográfica puede no ser requerida en pacientes que cumplan con los siguientes parámetros: El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las National Emergency X-Radiography Utilization Study estructuras óseas, la evaluación de la oclusión, el examen (NEXUS), Low-Risk Criteria (NLC) o Canadian C-Spine intraoral y la evaluación de los tejidos blandos. Rule (CCR). (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral El trauma maxilofacial que no está asociado con y Médula Espinal). obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y ser tratado únicamente después que el paciente esté auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical, estabilizado y que las lesiones que amenacen la vida enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea y fractura hayan sido controladas. Bajo el criterio de los especialistas laríngea pueden ser descubiertos con un examen detallado. apropiados, el manejo definitivo puede demorarse sin Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas comprometer el tratamiento. Los pacientes con fracturas en la búsqueda de soplos. Un signo común de una lesión de la parte media de la cara también pueden tener una potencial es la marca de cinturón de seguridad. La mayoría fractura de la lámina cribiforme. Para estos pacientes, de las lesiones vasculares cervicales significativas son el la intubación gástrica debe realizarse por vía oral. (Ver resultado de una lesión penetrante; sin embargo, la fuerza Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). contusa al cuello o una lesión por tracción causada por una restricción del arnés del hombro puede causar una lesión a la íntima, disección arterial y trombosis. Una lesión !e0i*"., !"e+e(%ió( contusa a la carótida puede manifestarse con un paciente 0a)e()e, en estado de coma o sin ningún hallazgo neurológico. Se puede requerir una angio-TAC, angiografía o ecografía El edema facial en Realice un examen doppler para excluir la posibilidad de una lesión vascular cervical significativa cuando el mecanismo de lesión sugiere pacientes con lesión ocular antes que se esta posibilidad. masiva de la cara puede desarrolle edema. La protección de una lesión potencialmente inestable de impedir un examen ocular Minimice el desarrollo la columna cervical es imprescindible para los pacientes de edema mediante la completo. que llevan puesto cualquier tipo de casco de protección, y elevación de la cabecera se debe tener mucho cuidado al retirar el casco. El retiro de la cama (posición de del casco se describe en el Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea Trendelenburg invertida y la Ventilación. cuando hay sospecha de Las lesiones penetrantes en el cuello pueden causar lesión de la médula) daños a varios órganos. Las heridas que se extienden a través del platisma no deben ser exploradas manualmente, Algunas fracturas Mantenga un índice alto o manipuladas con instrumentos o tratadas por maxilofaciales como de sospecha y obtenga individuos en el departamento de urgencias que no fracturas nasales, fracturas estudios por imágenes están entrenados para manejar tales lesiones. Se indica no desplazadas del cuando sea necesario. la consulta quirúrgica para su evaluación y manejo. El cigomático y fracturas Reevalúe hallazgo de hemorragia arterial activa, hematoma en del borde orbital pueden frecuentemente a los expansión, soplo arterial o compromiso de la vía aérea ser difíciles de identificar pacientes. suele requerir una evaluación quirúrgica. La parálisis tempranamente en el inexplicable o aislada de una extremidad superior debe proceso de evaluación elevar la sospecha de una lesión proximal nerviosa y debe documentarse con precisión. Cuello y Columna Cervical Tórax En los pacientes con trauma maxilofacial o craneoencefálico La evaluación visual del tórax, tanto anterior como se debe presuponer que tienen lesiones de la columna posterior, puede identificar el neumotórax abierto y un cervical (ejemplo, fracturas y/o lesiones en los ligamentos). tórax inestable significativo. Una evaluación completa Adicionalmente, la movilidad de la columna cervical debe de la pared torácica requiere la palpación de toda la  REVISIÓN SECUNDARIA 17 caja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas y Perineo, Recto y Vagina el esternón. La compresión esternal puede ser dolorosa si el esternón está fracturado o si existe separación El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, condrocostal. Las contusiones y los hematomas de la hematomas, laceraciones y sangrado uretral. (Ver Capítulo pared torácica alertarán al médico sobre la posibilidad de 5: Trauma Abdominal y Pélvico). lesiones ocultas. Una lesión significativa en el tórax puede Se puede realizar un examen rectal para evaluar manifestarse con dolor, disnea e hipoxia. La evaluación la presencia de sangre dentro de la luz del intestino, la incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter. del tórax y una radiografía de tórax. La auscultación es El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con realizada en la parte superior de la pared anterior del riesgo de lesión genital. El médico debe evaluar la presencia tórax para neumotórax y en las bases posteriores para de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales. hemotórax. Aunque los resultados de la auscultación sean Además, deben realizarse pruebas de embarazo en todas difíciles de evaluar en un ambiente ruidoso, pueden ser las mujeres en edad fértil. extremadamente útiles. Los sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del pulso pueden indicar Sistema Musculoesquelético un taponamiento cardíaco. Además, este y el neumotórax a tensión son sugeridos por la presencia de venas Las extremidades deben ser inspeccionadas en distendidas del cuello, aunque la hipovolemia asociada busca de contusiones y deformidades. La palpación puede minimizar o eliminar este hallazgo. La percusión del tórax demuestra hiperresonancia. Una radiografía de tórax o eFAST puede confirmar la presencia de un !e0i*"., !"e+e(%ió( hemotórax o un neumotórax simple. Las fracturas costales 0a)e()e, pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en una radiografía. Un mediastino ensanchado y otros signos Las fracturas La colocación de una faja pélvica radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica. (Ver pélvicas pueden o una sabana puede limitar la Capítulo 4: Trauma Torácico). producir pérdida de sangre causada por grandes fracturas de la pelvis. Abdomen y Pelvis pérdidas de No manipule repetida o sangre vigorosamente la pelvis en Las lesiones abdominales deben ser identificadas y pacientes con fracturas, ya que los tratadas agresivamente. Identificar la lesión específica coágulos pueden desprenderse y es menos importante que determinar si se requiere de aumentar la pérdida de sangre. una intervención quirúrgica. Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal Las fracturas Obtenga imágenes de cualquier significativa. La observación minuciosa y la reevaluación y lesiones de área de sospecha. frecuente del abdomen, preferentemente por el mismo extremidades son Realice frecuentes reevaluaciones observador, son importantes en el manejo del traumatismo particularmente para identificar cualquier hinchazón abdominal cerrado o contuso, porque con el tiempo los hallazgos abdominales pueden cambiar. La participación difíciles de o equimosis en desarrollo. temprana de un cirujano es esencial. diagnosticar Sepa que los hallazgos sutiles Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la en pacientes en pacientes con lesiones identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el con lesiones craneoencefalicas, tales como pubis, los labios o el escroto. El dolor a la palpación del anillo craneoencefalicas limitación de movimiento de una pélvico es un hallazgo importante en pacientes lúcidos. o de médula extremidad o de la respuesta al Adicionalmente, la evaluación de los pulsos periféricos espinal estímulo de un área, pueden ser las puede identificar las lesiones vasculares. únicas pistas sobre la presencia de Los pacientes con antecedentes de hipotensión una lesión. inexplicable, lesiones neurológicas, sensorio alterado secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales Desarrollo Mantenga un alto nivel de sospecha equívocos deben considerarse candidatos para un lavado de síndrome y reconozca las lesiones con un peritoneal diagnóstico, ecografía abdominal o, si los compartimental alto riesgo de desarrollar síndrome hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de abdomen. compartimental (por ejemplo, Las fracturas de la pelvis o de las costillas torácicas inferiores fracturas de huesos largos, lesiones también pueden dificultar la exploración diagnóstica por aplastamiento, isquemia precisa del abdomen, porque la palpación abdominal puede prolongada y lesiones térmicas provocar dolor en estas áreas. (Ver Capítulo 5: Trauma circunferenciales). Abdominal y Pélvico). 18 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial de los huesos, el examen sensorial y la presencia de un neurocirujano o un ortopedista es necesaria si se detecta movimientos anormales ayudan a la identificación una lesión en la médula espinal. (Ver Capítulo 7: Trauma de fracturas ocultas. de Columna Vertebral y Médula Espinal). Pueden existir lesiones significativas en las extremidades sin que las fracturas sean evidentes durante el examen físico o en los estudios radiológicos. Las rupturas de ligamentos a(e 2., a 0 a "e+i,ió( producen inestabilidad articular. Las lesiones de la unidad del músculo-tendón interfieren con el movimiento activo ,e%/(3a"ia de las estructuras afectadas. La sensación de deterioro y/o pérdida de fuerza de contracción muscular voluntaria puede Las pruebas de diagnóstico especiales deben ser realizadas ser causada por lesión o isquemia al nervio, incluyendo durante la revisión secundaria para identificar lesiones aquella causada por un síndrome compartimental. específicas. Estas incluyen radiografías adicionales de El examen musculoesquelético no está completo sin un la columna y de las extremidades; TAC de cráneo, tórax, examen del dorso del paciente. Si no se realiza el examen del abdomen y columna vertebral; urografía de contraste dorso del paciente, pueden omitirse lesiones significativas. y angiografía; ecografía transesofágica; broncoscopía; (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral y Médula esofagoscopía; y otros procedimientos diagnósticos Espinal y Capítulo ,: Trauma Musculoesquelético). (n.FIGURA 1-7). Durante la revisión secundaria, se puede obtener una Sistema Neurológico imagen completa de la columna cervical y toracolumbar si no compromete la atención del paciente y el mecanismo Un examen neurológico completo incluye la evaluación de lesión sugiere la posibilidad de lesión de la columna motora y sensorial de las extremidades, así como la vertebral. Muchos Centros de Trauma optan por realizar reevaluación del nivel de conciencia del paciente y el una TAC en vez de radiografías simples para detectar tamaño y la respuesta pupilar. La Escala de Coma de Glasgow lesiones en la columna vertebral. Se debe restringir el (ECG) facilita la detección de los cambios tempranos y las movimiento de la columna vertebral hasta que se haya tendencias en el estado neurológico del paciente. excluido una lesión de la misma. Se debe obtener una Se requiere realizar una consulta temprana con radiografía de tórax en proyección AP y radiografías un neurocirujano para los pacientes con una lesión adicionales pertinentes al sitio o sitios de sospecha de craneoencefálica. Hay que monitorear a estos pacientes lesión. A menudo, estos procedimientos requieren el frecuentemente por la posibilidad de deterioro en el nivel traslado del paciente a otras áreas del hospital, donde el de conciencia y cambios en el examen neurológico, ya equipo y el personal para manejar contingencias que ponen que estos hallazgos pueden re"ejar el empeoramiento en peligro la vida pueden no estar disponibles. Por lo tanto, de una lesión intracraneal. Si un paciente con una lesión estas pruebas especializadas no deben realizarse hasta que craneoencefálica se deteriora neurológicamente, reevalúe la el paciente haya sido cuidadosamente examinado y su oxigenación, la adecuación de la ventilación y la perfusión estado hemodinámico haya sido normalizado. Las lesiones del cerebro (es decir, el ABCDE). Puede ser necesaria una desapercibidas se pueden minimizar manteniendo un intervención quirúrgica intracraneal o medidas para reducir alto índice de sospecha y proporcionando monitoreo la presión intracraneal. El neurocirujano decidirá si las continuo del estado del paciente durante la realización lesiones como los hematomas epidurales y subdurales de pruebas adicionales. requieren evacuación, y si las fracturas depresivas del cráneo requieren intervención quirúrgica. (Ver Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). Las fracturas de la columna vertebral torácica y lumbar y/o las lesiones neurológicas deben ser consideradas sobre la base de los hallazgos del examen físico y del mecanismo de lesión. Otras lesiones pueden enmascarar los hallazgos del examen físico causado por las lesiones medulares, pudiendo permanecer sin ser detectadas a menos que el médico obtenga las radiografías adecuadas. Cualquier evidencia de pérdida de sensación, parálisis o debilidad sugiere una lesión importante en la columna vertebral o en el sistema nervioso periférico. El déficit neurológico debe ser documentado cuando se identifique, incluso cuando sea necesario el traslado a otra institución o médico para un cuidado especializado. La protección de la médula espinal n FIGURA 1-7 Pruebas diagnósticas especializadas pueden ser se requiere en todo momento hasta que se excluya una realizadas durante el examen secundario para identi"car lesiones lesión en la columna vertebral. La consulta temprana con especí"cas.  TRABAJO EN EQUIPO 19 " ee +a 0/a% ió( "e*i,)"., 6 %.(,i3e" a%i.(e, 0e*a0e, Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados constantemente para asegurar que nuevas alteraciones no Las consideraciones legales específicas, incluyendo pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro registros, consentimiento terapéutico y pruebas forenses, en los hallazgos previamente observados. A medida que las son relevantes para quienes trabajan en ATLS. lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros problemas igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos graves pueden llegar a ser evidentes, lo que puede afectar re7)s*r(s significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto índice de sospecha facilita el diagnóstico y manejo temprano. El mantenimiento meticuloso de registros es crucial La monitorización continua de los signos vitales, la durante la evaluación y el manejo del paciente, saturación de oxígeno y la diuresis es esencial. Para los incluyendo la documentación de los tiempos de todos pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una los eventos. A menudo, más de un médico atiende al diuresis de 0,5 ml/kg/h. En los pacientes pediátricos que paciente y los registros precisos son esenciales para que tienen más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele los profesionales subsiguientes evalúen el estado clínico y ser adecuada. Los análisis periódicos de gases en sangre las necesidades del paciente. El registro exacto durante la arterial y el monitoreo de la concentración final de CO% reanimación puede ser facilitado asignando a un miembro son útiles en algunos pacientes. del equipo de trauma la responsabilidad principal de El alivio del dolor severo es una parte importante del registrar y cotejar con precisión toda la información tratamiento para los pacientes traumatizados. Muchas lesiones, sobre la atención del paciente. Los problemas médico- especialmente lesiones musculoesqueléticas, producen dolor legales surgen con frecuencia, y los registros precisos y ansiedad en pacientes conscientes. La analgesia eficaz suele son útiles para todas las personas involucradas. Los requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía informes cronológicos con hojas de flujo ayudan a los intravenosa (se deben evitar las inyecciones intramusculares). médicos asistentes y consultores a evaluar rápidamente Estos fármacos se usan juiciosamente y en pequeñas dosis para los cambios en la condición del paciente. Ver Hoja de lograr el nivel deseado de comodidad y alivio de la ansiedad Flujo de Trauma y Capítulo 1(: Traslado para Cuidados del paciente, evitando el deterioro respiratorio o la depresión Definitivos. mental y los cambios hemodinámicos. c(,se,*)/)e,*( *er"p35*)c( %/i3a 3., 3e5i(i)i +., El consentimiento terapéutico, o consentimiento informado, se solicita antes del tratamiento, si es posible. Cuando las necesidades de tratamiento del paciente En emergencias que amenazan la vida, a menudo no es excedan la capacidad de la institución que lo recibió, posible obtenerlo. En estos casos, primero dé la atención debe considerarse su traslado. Esta decisión requiere necesaria, y obtenga el consentimiento formal más tarde. una evaluación detallada de las lesiones del paciente y el conocimiento de las capacidades de la institución, incluyendo equipo, recursos y personal. e1).e,c)" f(re,se Las guías de traslados interhospitalarios ayudan a determinar qué pacientes requieren ser atendidos en la institución con Si se sospecha actividad delictiva conjuntamente con la mayor capacidad en la atención en trauma (ver Recursos la lesión del paciente, el personal que lo atiende debe de ACS COT para el Cuidado Óptimo del Paciente Lesionado, preservar la evidencia. Todos los artículos, como ropa 2014). Estas directrices toman en cuenta el estado fisiológico y proyectiles, se guardan para el personal policial. Las del paciente, lesiones anatómicas evidentes, mecanismos de determinaciones en laboratorio de concentraciones lesión, enfermedades concurrentes y otros factores que pueden de alcohol en la sangre y otras drogas pueden ser alterar el pronóstico del paciente. El personal del departamento particularmente pertinentes y tener implicaciones de urgencias y el personal quirúrgico utilizarán estas pautas legales sustanciales. para determinar si el paciente requiere ser trasladado a un Centro de Trauma o al hospital apropiado más cercano capaz de proporcionar la atención más especializada. Se elige el )"a4a7. e( e8/i!. hospital local que sea el más apropiado y cercano, basado en sus capacidades generales para cuidar al paciente lesionado. El tema de traslado se describe con mayor detalle en el Capítulo En muchos centros, los pacientes de trauma son evaluados 13: Traslado para Cuidados Definitivos. por un equipo cuyo tamaño y composición varían de 20 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial institución a institución (n. FIGURA 1-8). El equipo de médicas, asegurando que ningún miembro del equipo trauma, típicamente incluye un líder de equipo, encargado comienza a trabajar en el paciente a menos que las amenazas de la vía aérea, enfermera de trauma y técnico de trauma para la vida sean evidentes. Un acrónimo útil para gestionar así como varios residentes y estudiantes de medicina. La este paso es MIST (por sus siglas en inglés): especialidad del líder del equipo de trauma y el encargado de la vía aérea dependen de la práctica local, pero deberían Mecanismo (y la hora) de la lesión tener un fuerte conocimiento práctico de los principios Injuries (Lesiones) halladas y sospechadas ATLS. Para tener un desempeño efectivo, cada equipo de Síntomas y signos trauma debe tener un miembro que sirve como líder del Tratamiento iniciado equipo. El líder del equipo supervisa, comprueba y dirige la evaluación; idealmente, él o ella no está directamente A medida que avanza la evaluación ABC, es vital que cada involucrado en la evaluación en sí. El líder del equipo miembro sepa lo que los otros han encontrado y/o están no es necesariamente la persona presente con mayor haciendo. Este proceso se facilita verbalizando cada acción antigüedad, aunque debe estar entrenado en ATLS y los y cada hallazgo en voz alta sin que más de un miembro hable fundamentos del manejo del equipo médico. El líder al mismo tiempo. Las peticiones y órdenes no se expresan del equipo supervisa la preparación para la llegada del en términos generales, sino que se dirigen a un individuo, paciente para asegurar una transición adecuada desde por su nombre. Ese individuo entonces repite la petición/ el entorno prehospitalario al hospital. Él o ella asigna orden y luego confirma su terminación y, si corresponde, roles y tareas a los miembros del equipo, asegurando que su resultado. cada participante tenga la capacitación necesaria para El líder del equipo verifica el progreso de la evaluación, cumplir la función asignada. Las siguientes son algunas resume periódicamente los hallazgos y el estado del paciente de las funciones posibles, dependiendo del tamaño y la y llama a consultores según sea necesario. También ordena composición del equipo: exámenes adicionales y, cuando es apropiado, sugiere/dirige el traslado del paciente. Examinar al paciente, incluyendo evaluación y A lo largo del proceso se espera que todos los miembros manejo de la vía aérea del equipo hagan comentarios, preguntas y ofrezcan sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos los Desnudar y exponer al paciente demás miembros del equipo deben prestar atención y luego Colocar equipos de monitoreo seguir las instrucciones del líder del equipo. Obtener acceso intravenoso y extraer sangre Cuando el paciente ha dejado el departamento de urgencias, el líder del equipo lleva a cabo una reunión de Registrar la actividad de reanimación “Revisión después de la acción”. En esta reunión, el equipo aborda aspectos técnicos y emocionales de la reanimación A la llegada del paciente, el jefe del equipo hospitalario e identifica oportunidades para mejorar el desempeño del supervisa la entrega del personal del servicio de emergencias equipo. Todos los capítulos subsiguientes contienen una sección especial al final de cada capítulo titulada “Trabajo en equipo”. Esta sección resalta aspectos específicos del equipo de trauma que está relacionado con el capítulo. El tema del trabajo en equipo también se explora en detalle en el Apéndice E: ATLS y Manejo los Recursos del Equipo de Trauma. " e ,/-e( 3e0 % a !9)/0. +. La secuencia correcta de prioridades para la evaluación de un paciente con lesiones múltiples es la preparación; triage; revisión primaria con reanimación; anexos a la revisión primaria y reanimación; considerar la necesidad de traslado del paciente; revisión secundaria; n FIGURA 1-8 En muchos centros, los pacientes traumatizados son anexos a la revisión secundaria; reevaluación; y evaluados por un equipo. Para tener un desempeño efectivo, cada atención definitiva considerando nuevamente la equipo tiene un miembro que sirve como líder del equipo. necesidad de traslado.  BIBLIOGRAFÍA 21 %. Los principios de la revisión primaria y secundaria y las -. Lee C, Bernard A, Fryman L, et al. Imaging may delay directrices y técnicas en las fases inicial de reanimación transfer of rural trauma victims: a survey of referring y del tratamiento definitivo se aplican a todos los physicians. J Trauma %00-;/,:+&,-–+&/&. pacientes con lesiones múltiples. +0. Leeper WR, Leepr TJ, Yogt K, et al. The role of trauma team lea